I.I. GENERALITESGENERALITES

II.II. RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

III.III. INDICATIONSINDICATIONS

IV.IV. TECHNIQUETECHNIQUE

V.V. INCIDENTS ET ACCIDENTSINCIDENTS ET ACCIDENTS

VI.VI. PERIODE POST OPERATOIREPERIODE POST OPERATOIRE

VII.VII. CONCLUSIONCONCLUSION

PLAN

I-GENERALITES :I-GENERALITES :

- La carotide externe est l’artère de la face et du cou- La carotide externe est l’artère de la face et du cou

- C’est un élément important dans la chirurgie cervico - C’est un élément important dans la chirurgie cervico facialefaciale

- Sa ligature se fait dans l’air du triangle de FARABEUF :- Sa ligature se fait dans l’air du triangle de FARABEUF :

XII en hautXII en haut

Veine jugulaire interne en arrière Veine jugulaire interne en arrière

Tronc thyro linguo pharyngo facial en basTronc thyro linguo pharyngo facial en bas

- Dans un but - Dans un but curatifcuratif (hémorragie survenant dans un (hémorragie survenant dans un territoire irrigué par la CE ) ou territoire irrigué par la CE ) ou préventifpréventif (dans les (dans les interventions ou l’hémostase est difficilement réalisée) interventions ou l’hémostase est difficilement réalisée)

II- RAPPEL ANATOMIQUEII- RAPPEL ANATOMIQUE ::

Elle est située à la partie Elle est située à la partie

supérieure de la gaine supérieure de la gaine vasculaire du cou faisant vasculaire du cou faisant suite à la carotide primitive suite à la carotide primitive après la bifurcation située à après la bifurcation située à hauteur de C4hauteur de C4

Elle donne 2 Elle donne 2 branches branches principales : principales :

- Artère temporale - Artère temporale superficielle superficielle -Artère maxillaire-Artère maxillaire interne interne

Elle donne des Elle donne des branches branches collatérales :collatérales :

1- thyroïdienne 1- thyroïdienne supérieure supérieure

2- linguale 2- linguale

3- 3- pharyngienne pharyngienne ascendanteascendante

4- faciale4- faciale

5- occipitale5- occipitale

6- 6- auriculaireauriculaire

7- parotidienne7- parotidienne

* Triangle de Farabeuf : * Triangle de Farabeuf : Limité par Limité par ::

-en haut le grand -en haut le grand hypoglosse.hypoglosse.

-En arrière la jugulaire -En arrière la jugulaire interne interne

-En bas le tronc thyro -En bas le tronc thyro linguo pharyngo facial.linguo pharyngo facial.

* reseaux des anastomoses * reseaux des anastomoses arterielles : arterielles :

- avec l’artère s/clavière - avec l’artère s/clavière

- avec l’atère thyr sup - avec l’atère thyr sup

- avec la CI - avec la CI

- avec la CE opposée - avec la CE opposée

III- INDICATIONS :III- INDICATIONS : La ligature de la CE permet d’arrêter ou de prévenir une La ligature de la CE permet d’arrêter ou de prévenir une

hémorragie survenant dans un territoire irrigué par l’une des hémorragie survenant dans un territoire irrigué par l’une des ses branches ses branches

1-Hémorragie spontanée1-Hémorragie spontanée : : consécutive à : consécutive à : - un cancer de la langue et du plancher buccal - un cancer de la langue et du plancher buccal

- un cancer de l’oropharynx et du larynx- un cancer de l’oropharynx et du larynx La ligature n’a parfois qu’un effet transitoire en raison de la La ligature n’a parfois qu’un effet transitoire en raison de la

richesse du réseau d’anastomose avec le coté opposérichesse du réseau d’anastomose avec le coté opposé2-Hémorragie provoquée par un acte chirurgical :2-Hémorragie provoquée par un acte chirurgical :

essentiellement lors de l’amygdalectomie, la blessure du essentiellement lors de l’amygdalectomie, la blessure du tronc de la CE au niveau du pôle inférieur de l’amygdale est tronc de la CE au niveau du pôle inférieur de l’amygdale est exceptionnelle mais on peut léser une artère tonsillaire, plus exceptionnelle mais on peut léser une artère tonsillaire, plus rarement la palatine ascendante ou la pharyngienne rarement la palatine ascendante ou la pharyngienne ascendante. La ligature de la CE est le dernier recours.ascendante. La ligature de la CE est le dernier recours.

3-Plaie traumatique :3-Plaie traumatique : de la région cervicalede la région cervicale4-Prévention de l’hémorragie :4-Prévention de l’hémorragie : lors d’une intervention ou lors d’une intervention ou

l’hémostase est difficile à réaliser ; la ligature est effectuée l’hémostase est difficile à réaliser ; la ligature est effectuée dans le premier temps opératoire. Classiquement, on la dans le premier temps opératoire. Classiquement, on la réalise dans :réalise dans :

- l’exérèse de la langue en monobloc- l’exérèse de la langue en monobloc - les pharyngéctomies latérales- les pharyngéctomies latérales - les résections du maxillaire- les résections du maxillaire - les fibromes nasopharyngiens- les fibromes nasopharyngiens5-Dans certains cas :5-Dans certains cas : la ligature s’accompagne de la la ligature s’accompagne de la

résection d’un segment de l’artère : résection d’un segment de l’artère : - dans l’évidement ganglionnaire du cou lorsque l’artère est - dans l’évidement ganglionnaire du cou lorsque l’artère est

englobée dans la masse néoplasique englobée dans la masse néoplasique - lors de la parotidectomie totale où elle est enlevée sur tout - lors de la parotidectomie totale où elle est enlevée sur tout

son trajet intra glandulaireson trajet intra glandulaire6-Injection intra carotidienne :6-Injection intra carotidienne : de produits carcinolytiques : de produits carcinolytiques :

on pratique la ligature de l’artère en aval de la collatérale qui on pratique la ligature de l’artère en aval de la collatérale qui irrigue le territoire de la lésion néoplasique que l’on veut irrigue le territoire de la lésion néoplasique que l’on veut traitertraiter

7-Epistaxis grave :7-Epistaxis grave : exceptionnel exceptionnel

IV- TECHNIQUE :IV- TECHNIQUE :

1- Préparation du malade :1- Préparation du malade :Dans le cadre de l’urgence pour juguler une hémorragie, le Dans le cadre de l’urgence pour juguler une hémorragie, le

bilan se résume au groupage et à l’épreuve de compatibilité bilan se résume au groupage et à l’épreuve de compatibilité sur lame pour installer très vite une transfusion qui sera sur lame pour installer très vite une transfusion qui sera poursuivie pendant et après l’interventionpoursuivie pendant et après l’intervention

Si la ligature constitue le premier temps d’une intervention Si la ligature constitue le premier temps d’une intervention programmée, bilan pré opératoire complet y compris programmée, bilan pré opératoire complet y compris l’artériographiel’artériographie

2- Matériel :2- Matériel :Les instruments sont ceux de la boite à partie molle auxquels Les instruments sont ceux de la boite à partie molle auxquels

on rajoute :on rajoute :- 2 écarteurs de Beekmann- 2 écarteurs de Beekmann- Pinces coudées longues dites pinces passe fil- Pinces coudées longues dites pinces passe fil- Décolleur à cloison - Décolleur à cloison - Clamps vasculaires- Clamps vasculaires- Les fils : catgut en bobine, résorbable et non résorbables- Les fils : catgut en bobine, résorbable et non résorbables

3- Position du malade :3- Position du malade : Décubitus dorsal, tête en hyperextention (billot sous l’épaule)Décubitus dorsal, tête en hyperextention (billot sous l’épaule)Tête tournée du coté opposé à la ligature mais sans excèsTête tournée du coté opposé à la ligature mais sans excèsL’opérateur se place du coté à opéré, l’aide en faceL’opérateur se place du coté à opéré, l’aide en face4- Anesthésie :4- Anesthésie :En cas d’urgence : anesthésie locale (infiltration à la En cas d’urgence : anesthésie locale (infiltration à la

xylocaine dans les plans superficiels et profonds)xylocaine dans les plans superficiels et profonds)Dans les autres cas : anesthésie générale complétée à la Dans les autres cas : anesthésie générale complétée à la

xylocaine lorsqu’on aborde la région carotidienne.xylocaine lorsqu’on aborde la région carotidienne.

5- Intervention proprement dite :5- Intervention proprement dite :Incision cutanée :Incision cutanée : arciforme dans un pli du cou partant de la arciforme dans un pli du cou partant de la

région sous lobulaire au bord inférieur de la corne région sous lobulaire au bord inférieur de la corne supérieure du cartilage thyroïdesupérieure du cartilage thyroïde

- Section du tissu cellulaire sous cutané et du peaucier du cou- Section du tissu cellulaire sous cutané et du peaucier du cou- Section de la veine jugulaire externe entre deux ligatures sur - Section de la veine jugulaire externe entre deux ligatures sur

le bord antérieur du stérno cleido mastoïdien en faisant le bord antérieur du stérno cleido mastoïdien en faisant attention au nerf auriculaire situé en arrière de la VJEattention au nerf auriculaire situé en arrière de la VJE

- A la fin de ce temps opératoire, le bord antérieur du SCM doit - A la fin de ce temps opératoire, le bord antérieur du SCM doit être visible sur toute la longueur de l’incision être visible sur toute la longueur de l’incision

- Le peaucier du cou est écarté de chaque coté de l’incision - Le peaucier du cou est écarté de chaque coté de l’incision avec les pinces de Kocheravec les pinces de Kocher

Exposition de la gaine carotidienne :Exposition de la gaine carotidienne :- Le SCM est écarté vers l’arrière grâce à un écarteur de - Le SCM est écarté vers l’arrière grâce à un écarteur de

FarabeufFarabeuf- Ouverture de la face profonde de la gaine carotidienne sur - Ouverture de la face profonde de la gaine carotidienne sur

toute la hauteur de l’incisiontoute la hauteur de l’incision- Mise en place d’un ou de deux écarteurs de Beekmann - Mise en place d’un ou de deux écarteurs de Beekmann

Identification :Identification : -Recherche des deux autres cotés du triangle antérieur du cou -Recherche des deux autres cotés du triangle antérieur du cou

(ventre postérieur du digastrique en haut, ventre antérieur de (ventre postérieur du digastrique en haut, ventre antérieur de l’omohyoidien en bas)l’omohyoidien en bas)

-Dans l’air de ce triangle, rechercher les éléments du triangle de -Dans l’air de ce triangle, rechercher les éléments du triangle de Farabeuf (TTLPF en bas, VJI en arrière, XII en haut)Farabeuf (TTLPF en bas, VJI en arrière, XII en haut)

-Au centre de ce triangle, on fait saillir la grande corne de l’os -Au centre de ce triangle, on fait saillir la grande corne de l’os hyoïde par une contre pression pratiquée sur la grande corne du hyoïde par une contre pression pratiquée sur la grande corne du coté opposé, la saillie osseuse montre la carotide externe entre coté opposé, la saillie osseuse montre la carotide externe entre la thyroïdienne supérieure et la linguale la thyroïdienne supérieure et la linguale

Ligature :Ligature :-Dénudation de l’artère par -Dénudation de l’artère par

dissection sous adventicielle dissection sous adventicielle après avoir infiltré à la xylocaine après avoir infiltré à la xylocaine la région du sinus carotidienla région du sinus carotidien

-Avant la ligature, s’assurer qu’il -Avant la ligature, s’assurer qu’il s’agit bien de la carotide externe s’agit bien de la carotide externe en sachant que la carotide interne en sachant que la carotide interne ne donne pas de branches ne donne pas de branches collatérales au niveau du coucollatérales au niveau du cou

-Grâce au passe fil , on place entre -Grâce au passe fil , on place entre l’émergence de la thyroïdienne l’émergence de la thyroïdienne supérieure et de la linguale une supérieure et de la linguale une ligature au fil de soie ou fil ligature au fil de soie ou fil monobrin N°3monobrin N°3

Fermeture :Fermeture : se fait en deux plans :se fait en deux plans : Catgut N°3 pour le plan profond Catgut N°3 pour le plan profond Fil non résorbable pour le plan Fil non résorbable pour le plan

superficielsuperficiel

VI- INCIDENTS ET ACCIDENTS :VI- INCIDENTS ET ACCIDENTS : Difficulté à la découverte et à l’identification de la CE par Difficulté à la découverte et à l’identification de la CE par

adénopathie ou formation cancéreuseadénopathie ou formation cancéreuse Faute grave : ligature au dessous de la thyroïdienne Faute grave : ligature au dessous de la thyroïdienne

supérieure (au niveau de la bifurcation carotidienne) : supérieure (au niveau de la bifurcation carotidienne) : accidents thrombotiques ( zone de turbulence + ligature → accidents thrombotiques ( zone de turbulence + ligature → thrombose)thrombose)

Accidents d’hyperréactivité qui peuvent être mortels ou Accidents d’hyperréactivité qui peuvent être mortels ou disparaître après infiltration du sinus carotidien disparaître après infiltration du sinus carotidien

VII-PERIODE POST OPERATOIRE :VII-PERIODE POST OPERATOIRE :Soins post opératoires : antibiothérapie jusqu’à l’ablation des fils Soins post opératoires : antibiothérapie jusqu’à l’ablation des fils Surveillance de la plaieSurveillance de la plaie Complication post opératoire : complications encéphaliques Complication post opératoire : complications encéphaliques

tardives quelques semaines ou mois après l’intervention : tardives quelques semaines ou mois après l’intervention : vertige, céphalée, hydrocéphalie résiduelle. Des cas mortels vertige, céphalée, hydrocéphalie résiduelle. Des cas mortels ont été signalésont été signalés

VIII- CONCLUSION :VIII- CONCLUSION :

C’est un geste de sauvetage ou à action préventive, la C’est un geste de sauvetage ou à action préventive, la ligature de la carotide externe constitue un acte que tout ligature de la carotide externe constitue un acte que tout chirurgien cervico facial doit connaître, car il peut être chirurgien cervico facial doit connaître, car il peut être amené à le réaliser dans des conditions parfois amené à le réaliser dans des conditions parfois dramatiques, conditions qui exigent une précision et une dramatiques, conditions qui exigent une précision et une rapidité d’exécution que seule une parfaite connaissance rapidité d’exécution que seule une parfaite connaissance de l’intervention permet d’obtenir.de l’intervention permet d’obtenir.