Responsabilità professionale medica I l fenomeno della malpractice o na- lasanità ha da tempo superato la fase e la connotazione della mera epidemia. Sviluppatosi all’inizio degli anni ’80 in Nord America, a seguito di un complesso di concause, di valenza culturale, sociale, strutturale ed econo- mica, proprie della società occidentale post-moderna, il fenomeno ha oggi de- finitivamente assunto le dimensioni e la gravità di una pandemia. La cui tra- sversale invasività non risparmia nazio- ni, assetti e regimi politico-istituzionali, classi sociali, contesti professionali, orientamenti culturali e ideologici. Tut- ti accomunati e alimentati dal propellen- te della rivendicazione del risarcimento del danno, asseritamente ingiusto, in quanto subìto per più o meno grave responsabilità colposa, soggettiva e/o oggettiva, di medici, di istituzioni e pro- fessionisti sanitari. Si tratta del compimento del plurise- colare percorso di emancipazione che vede il tramonto dell’affidamento del “paziente-infante” al “medico-padre”, un tempo esclusivo protagonista di atti prioritariamente guidati dal principium “primum non nocere”. Si tratta, pertan- to, del definitivo affermarsi del “mala- to-uomo”, nuovo ed esclusivo protago- nista del confronto-scontro con il medi- co e l’istituzione. Entrambi operatori tecnocrati della Sanità, chiamati a ga- rantire non solo mezzi, ma anche risul- tati. Tecnocrati erogatori di guarigione a oltranza delle malattie. Di pressoché tutte le malattie. Anzi, di costante be- nessere psico-fisico, garantibile in ra- gione della pluripotenza della scienza, divenuta nell’immaginario collettivo mito mediatico di infallibilità e di supre- mazia dell’uomo sulla natura, di domi- nio della ragione sul mistero della vita. Quando, in verità, nell’attuale e più avanzata era post-genomica dei “systems biology”, la scienza è solo cognizione e mezzo di mera probabilità (piuttosto che di certezza) e, spesso, di limitata possibilità di guarigione o di parziale terapia. Ove la pluriframmenta- zione specialistica del sapere e del sa- per fare di ciascuna disciplina si esauri- sce nell’inesauribile confronto delle ve- rità, di ragione e di fatto, proprie dell’at- tualità della società globale del rischio, ambientale e comportamentale. In cui la medicina clinico-terapeutica è “arte di mimesi scientifica”. Ovvero tutt’ora “arte”, anche se a fondamento scientifi- co e a crescente contenuto tecnologico. Arte nella quale la primaria responsabi- lità risiede nel rispetto del giuramento ippocratico del 3˚ millennio, del sapere e del saper fare e ancora del ricercare la verità, mediante identificazione e auto- denuncia alla comunità medica degli errori commessi nell’espletamento del- la propria opera e assistenza. Tali tematiche e molteplici altre a esse correlate soo state oggetto delle sessioni su “Medical Malpractice and Liability in Europe”, promosse e orga- nizzate dalla European Academy of Le- gal Medicine (Ealm), di concerto con la Società italiana di medicina legale (Simla), durante il convegno internazio- nale di Roma del 14-16 giugno. Esperti, rappresentativi dei mondi bio-medici e giuridici di 23 Paesi euro- pei, hanno acclarato per la prima volta in Europa la serie di evidenze esposte di seguito. Il fenomeno delle denunce e/o dei contenziosi, giudiziari ed extragiudizia- ri, per casi di presunta “malpractice o malasanità” ha registrato nel corso del- l’ultimo decennio una crescita variabile da un minimo valore percentuale a due cifre (>50%) in Gran Bretagna, Scandi- navia, Paesi baltici e dell’Est Europa, a un massimo valore percentuale a tre cifre (>200-500%) in Germania, Italia, Paesi iberici e dell’area mediterranea. Con la sola eccezione della Francia, ove la crescita del fenomeno ha subìto (unica in Europa) un’inversione di ten- denza, a seguito di esemplari e recenti innovazioni di sistema più avanti espo- ste (si veda il modello francese sintetiz- zato nel box a pag. 23). L’esponenziale crescita del fenomeno si è accompagna- ta a un proporzionale aumento dei costi della copertura dei sinistri, stimato in misura superiore al 200% dallo Europe- an Hospital and Healthcare Federation (Hope) Standing Committee. Aumenti dei costi di copertura dai quali derivano crescenti difficoltà di reperimento di compagnie assicuratrici, soprattutto per discipline chirurgiche a elevato mag- gior rischio (ginecologia, ortopedia e altre), nonché per i più complessi noso- comi ospedalieri, talora costretti a ricor- rere ad autotutela mediante adattamenti di bilancio, non certo favorevoli allo sviluppo migliorativo della qualità e della pluralità di offerta dei servizi sani- tari erogati. Di fronte a tale drammatica evoluzio- ne, l’Unione europea è rimasta fin qui pressoché inerte, sia sul piano legislati- vo sia su quello delle proposte di siste- mi operativi, volti alla conoscenza e alla soluzione dei problemi posti. Man- cano, sia a livello assicurativo che delle singole Nazioni, reporting systems de- dicati, capaci di monitorare il fenome- no. Mancano altresì normative, linee- guida, raccomandazioni o indicazioni comunitarie volte a evitare o, quanto- meno ridurre, la molteplicità degli asset- ti normativi e dei sistemi operativi na- zionali. Che oggi vedono la coesistenza di sistemi ancorati a modelli giuridici di common law o, più direttamente, riconducibili al diritto romano, quali quelli, rispettivamente, dei Paesi nordi- ci e della Gran Bretagna, dei Paesi mediterranei e dell’Europa centro- orientale. Modelli legislativo-giuridici diffor- mi, dai quali derivano diversificati siste- mi operativi di soluzione dei contenzio- si, su base giudiziale, penale-civile e/o amministrativa o, prevalentemente, ex- tragiudiziale. Nel novero dei Paesi che incentivano la soluzione extragiudizia- le si contano sistemi fondati su istituzio- ni centrali nazionali, articolate in rete interattiva con sedi periferiche, alle qua- li è affidato il compito di dirimere le controversie, di affermare o negare la responsabilità del medico e/o delle isti- tuzioni, di quantificare l’eventuale dan- no subito dal paziente, il cui risarcimen- to è affidato a compagnie assicuratrici o a precostituiti fondi risarcitori statali. Sono istituzioni come il General Medi- cal Council in Gran Bretagna, le sezio- ni nazionali e regionali dell’Ordine dei medici in Germania, l’Istituto e il Con- siglio nazionali di Medicina legale in Portogallo. Malgrado tali articolazioni operative, l’incentivazione al patrocinio gratuito offerto al paziente o ai suoi famigliari da molti studi legali, introdotto anche in Italia a seguito del Dl 233/2006 sulla liberalizzazione dei settori produttivi, ha favorito l’ulteriore crescita del fenome- no, dal quale è risparmiata solo la Fran- cia. Ove, dal 2002, il “rischio terapeuti- co” è per legge oggetto di indennizzo statale extragiudiziale, previa rapida va- lutazione delle “Commission régionale Errori, percorso unico nell’Ue MALPRACTICE/ Da un gruppo di esperti europei la proposta di linee guida comuni Il target è l’omogeneità delle valutazioni medico-legali negli Stati membri 22 19-25 luglio 2011 L AVORO/ P ROFESSIONE
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Responsabilità professionale medicaI l fenomeno della malpractice o na-lasanità ha da tempo superato lafase e la connotazione della mera
epidemia. Sviluppatosi all’inizio deglianni ’80 in Nord America, a seguito diun complesso di concause, di valenzaculturale, sociale, strutturale ed econo-mica, proprie della società occidentalepost-moderna, il fenomeno ha oggi de-finitivamente assunto le dimensioni ela gravità di una pandemia. La cui tra-sversale invasività non risparmia nazio-ni, assetti e regimi politico-istituzionali,classi sociali, contesti professionali,orientamenti culturali e ideologici. Tut-ti accomunati e alimentati dal propellen-te della rivendicazione del risarcimentodel danno, asseritamente ingiusto, inquanto subìto per più o meno graveresponsabilità colposa, soggettiva e/ooggettiva, di medici, di istituzioni e pro-fessionisti sanitari.
Si tratta del compimento del plurise-colare percorso di emancipazione chevede il tramonto dell’affidamento del“paziente-infante” al “medico-padre”,un tempo esclusivo protagonista di attiprioritariamente guidati dal principium“primum non nocere”. Si tratta, pertan-to, del definitivo affermarsi del “mala-to-uomo”, nuovo ed esclusivo protago-nista del confronto-scontro con il medi-co e l’istituzione. Entrambi operatoritecnocrati della Sanità, chiamati a ga-rantire non solo mezzi, ma anche risul-tati. Tecnocrati erogatori di guarigionea oltranza delle malattie. Di pressochétutte le malattie. Anzi, di costante be-nessere psico-fisico, garantibile in ra-gione della pluripotenza della scienza,divenuta nell’immaginario collettivomito mediatico di infallibilità e di supre-mazia dell’uomo sulla natura, di domi-nio della ragione sul mistero della vita.Quando, in verità, nell’attuale e piùavanzata era post-genomica dei“systems biology”, la scienza è solocognizione e mezzo di mera probabilità(piuttosto che di certezza) e, spesso, dilimitata possibilità di guarigione o diparziale terapia. Ove la pluriframmenta-zione specialistica del sapere e del sa-per fare di ciascuna disciplina si esauri-sce nell’inesauribile confronto delle ve-rità, di ragione e di fatto, proprie dell’at-tualità della società globale del rischio,ambientale e comportamentale. In cuila medicina clinico-terapeutica è “artedi mimesi scientifica”. Ovvero tutt’ora“arte”, anche se a fondamento scientifi-co e a crescente contenuto tecnologico.Arte nella quale la primaria responsabi-lità risiede nel rispetto del giuramentoippocratico del 3˚ millennio, del saperee del saper fare e ancora del ricercare laverità, mediante identificazione e auto-denuncia alla comunità medica deglierrori commessi nell’espletamento del-la propria opera e assistenza.
Tali tematiche e molteplici altre aesse correlate soo state oggetto dellesessioni su “Medical Malpractice andLiability in Europe”, promosse e orga-nizzate dalla European Academy of Le-gal Medicine (Ealm), di concerto conla Società italiana di medicina legale(Simla), durante il convegno internazio-nale di Roma del 14-16 giugno.
Esperti, rappresentativi dei mondibio-medici e giuridici di 23 Paesi euro-pei, hanno acclarato per la prima voltain Europa la serie di evidenze espostedi seguito.
Il fenomeno delle denunce e/o deicontenziosi, giudiziari ed extragiudizia-ri, per casi di presunta “malpractice omalasanità” ha registrato nel corso del-l’ultimo decennio una crescita variabile
da un minimo valore percentuale a duecifre (>50%) in Gran Bretagna, Scandi-navia, Paesi baltici e dell’Est Europa, aun massimo valore percentuale a trecifre (>200-500%) in Germania, Italia,Paesi iberici e dell’area mediterranea.Con la sola eccezione della Francia,ove la crescita del fenomeno ha subìto(unica in Europa) un’inversione di ten-denza, a seguito di esemplari e recentiinnovazioni di sistema più avanti espo-ste (si veda il modello francese sintetiz-zato nel box a pag. 23). L’esponenzialecrescita del fenomeno si è accompagna-ta a un proporzionale aumento dei costidella copertura dei sinistri, stimato inmisura superiore al 200% dallo Europe-an Hospital and Healthcare Federation(Hope) Standing Committee. Aumentidei costi di copertura dai quali derivanocrescenti difficoltà di reperimento dicompagnie assicuratrici, soprattutto perdiscipline chirurgiche a elevato mag-gior rischio (ginecologia, ortopedia ealtre), nonché per i più complessi noso-comi ospedalieri, talora costretti a ricor-rere ad autotutela mediante adattamentidi bilancio, non certo favorevoli allosviluppo migliorativo della qualità edella pluralità di offerta dei servizi sani-tari erogati.
Di fronte a tale drammatica evoluzio-ne, l’Unione europea è rimasta fin quipressoché inerte, sia sul piano legislati-vo sia su quello delle proposte di siste-mi operativi, volti alla conoscenza ealla soluzione dei problemi posti. Man-cano, sia a livello assicurativo che dellesingole Nazioni, reporting systems de-dicati, capaci di monitorare il fenome-no. Mancano altresì normative, linee-guida, raccomandazioni o indicazionicomunitarie volte a evitare o, quanto-meno ridurre, la molteplicità degli asset-ti normativi e dei sistemi operativi na-zionali. Che oggi vedono la coesistenzadi sistemi ancorati a modelli giuridicidi common law o, più direttamente,riconducibili al diritto romano, qualiquelli, rispettivamente, dei Paesi nordi-ci e della Gran Bretagna, dei Paesimediterranei e dell’Europa centro-orientale.
Modelli legislativo-giuridici diffor-mi, dai quali derivano diversificati siste-mi operativi di soluzione dei contenzio-si, su base giudiziale, penale-civile e/oamministrativa o, prevalentemente, ex-tragiudiziale. Nel novero dei Paesi cheincentivano la soluzione extragiudizia-le si contano sistemi fondati su istituzio-ni centrali nazionali, articolate in reteinterattiva con sedi periferiche, alle qua-li è affidato il compito di dirimere lecontroversie, di affermare o negare laresponsabilità del medico e/o delle isti-tuzioni, di quantificare l’eventuale dan-no subito dal paziente, il cui risarcimen-to è affidato a compagnie assicuratricio a precostituiti fondi risarcitori statali.Sono istituzioni come il General Medi-cal Council in Gran Bretagna, le sezio-ni nazionali e regionali dell’Ordine deimedici in Germania, l’Istituto e il Con-siglio nazionali di Medicina legale inPortogallo.
Malgrado tali articolazioni operative,l’incentivazione al patrocinio gratuitoofferto al paziente o ai suoi famigliarida molti studi legali, introdotto anche inItalia a seguito del Dl 233/2006 sullaliberalizzazione dei settori produttivi, hafavorito l’ulteriore crescita del fenome-no, dal quale è risparmiata solo la Fran-cia. Ove, dal 2002, il “rischio terapeuti-co” è per legge oggetto di indennizzostatale extragiudiziale, previa rapida va-lutazione delle “Commission régionale
Errori, percorso unico nell’UeMALPRACTICE/ Da un gruppo di esperti europei la proposta di linee guida comuni
Il target è l’omogeneità delle valutazioni medico-legali negli Stati membri
22 19-25 luglio 2011LAVORO/PROFESSIONE
de conciliation et d’indemnisation desaccidents médicaux, affections iatrogè-nes et infections nosocomiales”. Com-missioni alle quali si devono la nettariduzione delle controversie legali e l’ac-cresciuta soddisfazione dei pazienti (siveda anche art. a pag. 7).
L’eterogeneità dei modelli legislati-vo-giuridici e dei sistemi operativi tro-va ovvio quanto ulteriore riscontro nel-la rilevante difformità delle criteriolo-gie di valutazione medico-legali, adotta-te nei diversi contesti nazionali. Addirit-tura nel novero della medesima Nazio-ne, come in Italia e Spagna, ove convi-vono diversificati criteri valutativi deri-vanti da difformi indirizzi di scuola elivelli di competenza del consulente in-caricato. Con la (fin qui) non evitataconseguenza di valutare un medesimocaso di ipotesi di malasanità e di corre-lata responsabilità, medica e/o istituzio-nale, in modo diverso, a seconda che ilpaziente abbia avuto la buona o la catti-
va sorte di riportare un danno da cureprestate in Francia, piuttosto che inGran Bretagna, Spagna o Italia.
Dunque, come spesso accaduto inaltri contesti disciplinari, la comunitàscientifica ha deciso (dando per primal’esempio) di porre iniziale rimedio al-le suddette eterogeneità lesive dei dirit-ti del malato, mediante l’innesco di unprocesso virtuoso volto al consenso eu-ropeo sulla metodologia di accertamen-to e sulla criteriologia di valutazionedel danno da malasanità, su personavivente e deceduta.
A tal fine chi scrive, in veste dipresidente pro-tempore della sovracita-ta Ealm, ha prescelto e coordinato unworking group di esperti europei (ripor-tati in calce) al quale si deve il consen-so su linee guida europee, articolate indocumento comprensivo di oltre 50 pa-gine di testo e di numerose flow chart,la cui sintesi estrema è riportata inestratto in questa pagina.
Lo stato dell’arte dei modelli e deisistemi legislativo-giuridico-operati-vi nazionali di ciascuno dei 23 Paesiesaminati, la trattatistica scientificagiuridica e bio-medica, i processi lo-gici e tecnici di verifica degli errorie/o delle inosservanze di doveroseregole di condotta medica e/o dellaloro valenza causale di danno al pa-ziente, saranno oggetto di pubblica-zione scientifica sintetica ed estesa,in veste di articolo e di monografia acura di una importante casa editricedi rilevanza a diffusione internaziona-le.
Dal compendio delle operazionimesse in atto con tale iniziativa euro-pea deriveranno indubbi vantaggi per ipazienti e loro famigliari, per i medici eper le istituzioni sanitarie, per i macrosi-stemi economici nazionali ove l’inci-denza di costi della malasanità assorberilevanti risorse.
Più in particolare, l’uniformità di va-
lutazione medico-legale in qualsiasiStato membro europeo, fondata solo sumetodologia e criteriologia rigorose econdivise, sarà incentrata sulla oggetti-vità dei dati scientifici desumibili datrattatistica e da pubblicistica “Eviden-ce based medicine”.
Il paziente e il medico vedranno ap-plicati in tutta Europa princìpi di siste-matica oggettivazione ed evidenza deidati. Con il conseguente esito che ildanno di ciascun paziente-utente euro-peo potrà essere accertato e valutatoallo stesso modo, a prescindere dallaNazione ove avrà ricevuto opera e assi-stenza sanitarie.
Il sistema sanitario, beneficiando dichiari riferimenti a un percorso di verifi-ca codificato, converrà su una più rapi-da convergenza delle posizioni conflig-genti.
E ancor di più, il sistema potrà me-glio alimentare il perfezionamento del-la prevenzione e di clinical risk mana-
gement degli eventi avversi e delle di-sfunzioni generanti malasanità.
Gli ulteriori e auspicati sviluppi del-l’iniziativa scientifica di consenso, ap-pena conclusasi a Roma, dovrebberoconsistere nella creazione di un organoistituzionale di “Reporting System”, alquale conferire il ruolo di proporre spe-cifiche direttive di indirizzo dell’Unio-ne europea, volte alla razionalizzazionee uniformazione dei sistemi operativi,preventivi e valutativi della malpracticee della “medical liability” in tutti i Pae-si europei.
Per l’Italia valga l’auspicio che larecente promulgazione del decreto leg-ge 28/2010, in tema di mediazione civi-le obbligatoria, contribuisca ad accele-rare il percorso virtuoso di nuovi siste-mi operativi idonei all’inversione delfenomeno, come accaduto in Francia,in ragione degli efficaci provvedimentistatuali colà adottati.
S. Davide Ferrara, Università di Padova (Italia), estensore e primofirmatario di questo servizio - Paolo Arbarello, Università “Sapienza” diRoma (Italia) - Eric Baccino, Università di Montpellier (Francia) -Rafael Boscolo-Berto, Università di Padova (Italia) - Thomas Baja-nowski, Università di Essen (Germania) - Maria Castellano, Universi-tà di Granada (Spagna) - Ricardo De Angel, Università di Deusto(Spagna) - Paola Frati, Università “Sapienza” di Roma (Italia) - Al-vydas Pauliukevicius, State Forensic Medicine Service di Vilnius (Litua-nia) - Pietrantonio Ricci, Università Magna Graecia di Catanzaro(Italia) - Peter Vanezis, Università Queen Mary di Londra (GranBretagna) - Nuno Duarte Vieira, Università di Coimbra (Portogallo) -Guido Viel, Università di Padova (Italia) - Enrique Villanueva,Università di Granada
Numero di casi per anno
Come funziona
IL MODELLO PORTOGHESE
Numero di casi per anno
Come funziona
IL MODELLO FRANCESE
Modello prevalentemente incentrato sulla soluzione dei con-tenziosi per via giudiziale. Il fulcro medico-legale è rappre-
sentato dall’Istituto nazionale di Medicina legale, organizzato sutre sedi principali (Lisbona, Coimbra e Porto). Esiste un Consiglionazionale medico-legale formato da rappresentanti regionali degliOrdini dei medici, professori universitari di Giurisprudenza eMedicina, specialisti rinomati, delegati delle sezioni dell’Istitutonazionale di Medicina legale. Questo organo può essere consulta-to solo dal ministero della Giustizia, dal Consiglio supremo dellaMagistratura, dal Procuratore generale e dal presidente dell’Istitu-to nazionale di Medicina legale.
Come funziona
IL MODELLO TEDESCO
Modello misto frutto dell’introduzione di una nuova norma(04/03/2002) che prevede: sussistenza di responsabilità
medica solo in caso di condotta colposa (fault); il libero accessodel paziente ai file relativi alla propria salute; il querelante devedimostrare la colpa, il nesso di causalità e il danno sofferto;l’istituzione della Crci (Commission régionale de conciliation etd’indemnisation des accidents médicaux, affections iatrogèneset infections nosocomiales) per le compensazioni relative aeventi avversi segnalati, che non siano riconducibili alla malattiadi base, alle pre-esistenze patologiche, a colpa per errore medi-co (no fault).
Nei Paesi di lingua tedesca (Austria, Germania, Svizzera) i contenzio-si possono essere affrontati per via giudiziale o extra-giudiziale.
Nei casi extra-giudiziali la gestione è affidata a specifici panel di espertipresso le Sezioni regionali dell’Ordine dei medici, in ossequio a unoStatuto approvato dai singoli ministeri della Salute. Il panel, formato damedici esperti in varie discipline, nominati dagli Ordini, presta la propriaopera gratis a quanti lo richiedano, secondo un principio di adesionevolontaria delle parti all’esame del caso, esperito sulla base della soladocumentazione scritta che non contiene dati testimoniali. Il panelrilascia un parere scritto non vincolante e, in caso di esito non soddisfa-cente, il danneggiato può adire in seconda istanza alla giustizia ordinaria.
