MANEJO DO CHOQUE NO

PRONTO-SOCORRO

Marcos Alves Pavione

UTI e Cardiologia Pediátrica

O QUE É CHOQUE?

OFERTA

DEMANDA

Manegement of shock in children in the ED. Minerv Pediat 2009;61:23-37

QUAIS AS CAUSAS ? 1 – diminuição da oferta

2 – falha na bomba

3 – circulação: Vasodilatação Vasoconstricção Transporte:

↓ Hemoglobina ↓ Volemia

4 – aumento do consumo 5 – obstrução

COMO IDENTIFICO O CHOQUE?

COMPENSADO: Mecanismos de compensação:

TAQUICARDIATAQUIPNEIAVASOCONSTRICÇÃO (TEC < 3 s)OLIGÚRIA *CONFUSÃO MENTAL

DESCOMPENSADO: Aparecimento tardio

QUEDA DA PA

NÃO EXAMINAR COM FEBRE !

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA AVDN :

AtivoVerbalDor (punções)Nenhuma

Choro inconsolávelLetargia: choro fraco, perda de contato visual

com os pais

Avaliar no colo da mãe (pode parecer alerta durante o exame – estresse)

40 % de mortalidade

TRATAR NO PS OU NA UTI?

ÓBITO

INFLAMAÇÃO (SARA/SIRS)

METABOLISMO- ACIDOSE

- FALTA NUTRIENTESCOAGULAÇÃ

O (CIVD)

CHOQUE PERSISTENTEAGIR PRECOCEMENTE

Mortalidade:97 % > 5 a 10 %

MONITORIZAÇÃO SINAIS CLÍNICOS PULSO OXÍMETRO PA NÃO INVASIVA Monitor cardíaco (se FC)

NÃO É NECESSÁRIO CATETER CENTRAL NO INÍCIO DO TRATAMENTO!

Recomendações do American College of Critical Care Medicine

Crit Care Med 2009;37(2):666-88

8 segundos

ABC: VIAS AÉREAS DESOBSTRUA VIAS AÉREAS (MATA MAIS)

OFEREÇA OXIGÊNIO Independentemente da saturação!

QUANDO INTUBAR:

Falência respiratória

Não satura > 94% com venturi 50%

Rebaixamento de consciência

ABC: CIRCULAÇÃO FC:

Primeiro sinal> 220 lact ou 180 cça = ECGNormal em cça ruim é risco

PULSOS:Palpar um central (femoral) e um periférico

(pedioso) TEC (<3 seg)

PALPAR O FÍGADO!

NÃO SE ESQUEÇA DA PRESSÃO PRESSÃO ARTERIAL (MANGUITO!)

1 a 10 anos: > 70 mmHg + 2 (idade em anos)

<1 ano: > 70 RN: > 60> 10 anos: > 90 mmHg

AINDA NA CIRCULAÇÃO: 2 CATETERES DE GROSSO CALIBRE

PEGAR O PRIMEIRO RÁPIDO E O SEGUNDO DEPOIS

INTRAÓSSEA (não postergar seu uso!)

MAS DOUTOR, E OS EXAMES ??? DEXTRO

FÁCIL REALIZAÇÃO

RADIOGRAFIA DE TÓRAXSÓ APÓS ESTABILIZAÇÃO!!!

GASOMETRIA, HEMOGRAMA E ELETRÓLITOSTratar igual, independente da causa

FLUIDOTERAPIA INICIAL

SF 0,9% (não usar soro glicosado puro!)

20 ml/kg em 5 a 10 minutos (pressão!) Excessão: 10 ml/kg em 30 minutos no

choque cardiogênico e cetoacidose diabética

Vigilância quanto a crepitações e rebaixamento do fígado

CHOQUE HIPOVOLÊMICO Diarréia e Vômitos

20 ml/kg em 20 minutos Repetir 3 x em 1 hora

Se não houver melhora, iniciar inotrópico e encaminhar para UTI

Cuidado com o excesso de diagnóstico: Hidratação EV também pode ser danosa! Casos leves e moderados não necessitam exames laboratoriais

nem de volume rápido Rotavírus: não responde a antibióticos

Glicose na fase de reparação diminui vômitos!

Ped Emerg Care 2009;25(1):49-52

IS THIS CHILD DEHYDRATED?JAMA 2004;291:2746-54

Revisão: 1.603 artigos > 13 criteriosos

Avaliação clínica é difícilSuperestimação é comumDesidratação: CONJUNTO de sinais e

sintomas

Mais específicos: TEC <3s Alteração do Turgor Taquidispnéia

Primeiro grau: pelo menos 3 sinais/sintomas

Segundo grau: Pelo menos taquicardia

Sinais de baixa perfusão:Choque : só aqui é indicado 20 mL/kg

rápido

CHOQUE HEMORRÁGICO Acidentes (hemorragia visível)

20 ml/kg (2 vezes)Solicitar sangue urgente ao iniciar a

segunda expansão

RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA Trabalhos em feridos de guerra Diminuição da mortalidade Evitar hemodiluição

Esquema agressivo = 1:1:1Para cada CH, transfundir plasma e

plaquetas

Ressuscitation and transfusion principles for traumatic hemorragic

shock. Blood Reviews 2009;23:231-40

CHOQUE CARDIOGÊNICO 5 a 10 ml/kg em 30 minutos Repetir 2 ou 3 x ou até crepitar ou rebaixar

o fígado

Diurético: furosemida EV Inotrópicos precocemente

digoxina? Novas drogas: milrinone, levosimendan

Causa base: Arritmia Miocardite

Management of Cardiogenic Shock.

Curr Prob Cardiol 2009;34:330-49

CHOQUE SÉPTICO 60 ml/kg em 1 hora (até 200 ml/kg)

Objetivar normalização da FC < 180 até 1 ano < 150 acima de 1 ano

Pressão Arterial Sistólica * TEC > 3s

Dengue

*...let’s talk about BP. Crit Care Med 2009;37(12):3190-1

POR QUE TANTO SORO?

Carcillo et al. JAMA 1991;266:1242-5

É IMPORTANTE SABER SE O CHOQUE É QUENTE OU FRIO? FRIO

MAIS COMUM PULSOS DIMINUIDOS PERFUSÃO RUIM EXTREMIDADES FRIAS

QUENTE CÇAS MAIORES E ADULTOS PULSOS AMPLOS PERFUSÃO RÁPIDA PELE AVERMELHADA RESPONDE MELHOR A NORADRENALINA

INOTRÓPICOS NO PS?? Após ressuscitação volêmica em

crianças:

58% com DC e alta RVP

22% com DC e baixa RVP

20% com DC e baixa RVP

Ceneviva et al. Pediatrics 1998;102(2):e19

INOTRÓPICOS NO PS?? DOPAMINA: 5 MCG/KG/MINUTO

Primeira escolha

COMO PRESCREVER? Ampola: 50 mg/10mL

10 mL de dopamina + 160 mL de SF 0,9%correr a (peso em kg) mL/horamL/hora (BI) = microgotas/minuto (bureta)

Recomendações do American College of Critical Care Medicine

Crit Care Med 2009;37(2):666-88

CORTICÓIDE PODE? Púrpura Anafilático Não responde a inotrópico Uso crônico de corticóide

Hidrocortisona 2 mg/kg Dexametasona 0,15 mg/kg antes do ATB

Não utilizar EV sem necessidade (gene)

RN EM CHOQUE

10 ml/kg SF 0,9% em 1 hora

Acesso Umbilical UTIN precocemente PROSTAGLANDINAS

CHOQUE OBSTRUTIVO Pneumotórax Tamponamento

Tratar a causa base do choque:AntibióticosDrenagem de tóraxConter sangramento (cirurgia), etc.

“Aquele que salvou uma vida, salvou o mundo inteiro”

M. Sanhedrim