8/18/2019 Manual de Psicot. Cognitiva http://slidepdf.com/reader/full/manual-de-psicot-cognitiva 1/214 MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez INDICE Introducción PARTE I : TEORÍA Y FUNDAMENTOS 1. Antecedentes históricos 2. Los fundadores de la psicoterapia coniti!a" #llis y $ec% &. #le'entos teóricos centrales. #l análisis de la estructura de sinificado (. )sicoterapia coniti!a y otras orientaciones psicoterapéuticas. Se'e*anzas y diferencias. PARTE II : EL PROCESO TERAPÉUTICO +. )rocesos de ca',io y esta,ilidad -. ases enerales del proceso terapéutico PARTE III : LA RELACIÓN TERAPÉUTICA /. #le'entos ,ásicos de la relación terapéutica 0. La relación terapéutica co'o !a de ca',io coniti!o . 3odificaciones técnicas del plantea'iento terapéutico PARTE IV : APLICACIONES CLÍNICAS. ELEMENTOS BÁSICOS 14. 5rata'iento de la depresión no psicótica 11. 5rata'iento del duelo patolóico 12. 5rata'iento de los trastornos de ansiedad 1&. 5rastornos histéricos " 6eurosis histéricas 1(. 5rastorno hipocondraco " 6eurosis hipocondraca 1+. 5rata'iento de los trastornos psicoso'áticos. 3arco eneral 1-. 5rata'iento de las disfunciones se7uales 1/. 5erapia de pare*a 10. 5rastornos de la personalidad 1
24. 5rata'iento de la anore7ia ner!iosa y la ,uli'ia ner!iosa
21. 5rata'iento de los trastornos infanto9*u!eniles . 3arco eneral
PARTE V : OTROS ASPECTOS
22. :rientaciones teóricas en la psicoterapia coniti!a
2&. )sicofár'acos y psicoterapia coniti!a
2(. Concepciones erróneas so,re la psicoterapia coniti!a
BIBLOGRAFIA
INTRODUCCION
#sta o,ra fue conce,ida oriinal'ente a partir de un curso de introducción a la psicoterapiaconiti!a diriido a psicóloos y psi8uiatras 8ue se desarrolló en 12. Co'o en su concepciónoriinal; se destaca la di!isión de la o,ra en cinco partes" <1= teora y funda'entos; <2= el procesoterapéutico; <&=la relación terapéutica; <(= aplicaciones clnicas y <+= otros aspectos.
La parte teórica se dedica a la historia de la terapia coniti!a y al rol central del análisis de laestructura de sinificado en la concepción coniti!a de la psicoterapia.
#n los captulos dedicados al proceso terapéutico destaca'os co'o se entiende el ca',io y laesta,ilidad desde un punto de !ista coniti!o> y las fases enerales por las 8ue transcurre laterapia.
Respecto a la relación terapéutica; destacá,a'os ya en 12; la i'portancia del ca',ioconiti!o a tra!és de la relación terapéutica> aspecto 8ue se ha !enido afianzado en 'anuales deterapia coniti!a posteriores <p.e Safran ? Seal=.
La parte dedicada a las aplicaciones clnicas se dedica a e7poner la terapia coniti!a a docetrastornos frecuentes en la clnica; co'o los trastornos de ansiedad; la es8uizofrenia; trastornosse7uales; etc.
La @lti'a parte de la o,ra presenta las principales orientaciones de la psicoterapia coniti!a; larelación entre psicofár'acos y psicoterapia coniti!a y las concepciones erróneas so,re lapsicoterapia coniti!a.
La o,ra esta conce,ida co'o un 'anual para psicóloos clnicos y psi8uiatras interesados en elenfo8ue coniti!o de la psicoterapia.
PARTE I : TEORÍA Y FUNDAMENTOS
I. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
ORÍGENES FILOSÓFICOS
Los orenes 'ás re'otos de la psicoterapia coniti!a pro!ienen de la filosofa estoica <&+4 a.C
al 104 d.C= y la filosofa reliiosa oriental ,udista y taosta.
La filosofa estoica fundada por el rieo enón considera,a indispensa,le la ciencia para diriirla !ida; a tra!és del e*ercicio de la !irtud. #sta @lti'a era el ,ien supre'o; pues su práctica lle!a,aa la felicidad. )ara alcanzar esta 'eta de,an de o,ernarse los estados e'ocionales e7tre'os <laspasiones= a tra!és del autodo'inio. #stas consideraciones fueron defendidas en la ética estoicariea <enón de Citio; Crisipo y #picteto= y la ro'ana <3arco Aurelio; Séneca y Cicerón=. Buizásfue #picteto 8uién 'ás desarrolló la idea de co'o se producan las pasiones y de co'o se podando'inar. #n su o,ra #nchiridon afir'a 8ue los ho',res se pertur,an 'ás por la !isión u opinión8ue tienen de los aconteci'ientos 8ue por estos 'is'os. )or lo tanto; opiniones 'ás correctaspodan ree'plazar a las 'ás incorrectas y producir as un ca',io e'ocional <,ásica'ente la'is'a idea 8ue reproduce A. #llis !einti@n silos después=.
#n :riente Dauta'a <$uda= allá por el +-- a.C procla'a,a sus principios de su reliión atea" eldo'inio del sufri'iento fsico y e'ocional a tra!és del do'inio de las pasiones hu'anas; 8ue lle!aa un estado de insensi,ilidad e indeter'inación total; el 6ir!ana <desnudez; e7tinción=. #l ,udis'oafir'a 8ue la realidad es construida por el pensa'iento; por los *uicios !alorati!os; 8ue pueden serpasionales y enerar sufri'iento.
)ode'os seuir rastreando el curso filosófico de concepciones 8ue resalta,an el aspecto de la
oranización coniti!a de la e7periencia hu'ana; y el papel de la conición en la e'oción yconducta . As; en los e'piristas inleses del silo EFII <Gu'e; Loc%e; .$acon= se resaltannociones co'o 8ue las e'ociones deri!an de las asociaciones de ideas; y 8ue para lorar un nue!oconoci'iento hay 8ue li,rarse de los pre*uicios; es decir de conceptos erróneos preesta,lecidos.
#n los silos EFIII y EIE dentro de la corriente idealista ale'ana; autores 8ue resaltan el papelde la conición <sinificados; pensa'ientos..= son principal'ente Hant <1/2(9104(= y Faihiner<10+&91&&=. Hant en su Crtica de la razón pura <1/01= descri,e la naturaleza del conoci'ientono co'o 'ero deri!ado de una capacidad innata hu'ana <idea defendida por los racionalistasco'o escartes=; ni co'o si'ple producto de las asociaciones sensoriales <co'o defendan lose'piristas inleses=. l re@ne los dos aspectos anteriores en una nue!a sntesis 8ue intentaresol!er los pro,le'as creados a la e7plicación de la énesis del conoci'iento. l aru'enta 8ue elconoci'iento; por lo tanto los sinificados personales de la e7periencia hu'ana; son construidospor la 'ente hu'ana. Se@n Kalhsh <1-0=; Hant introduce el concepto de es8ue'a coniti!o"una construcción 'ental de la e7periencia 8ue refle*a al 'is'o tie'po el 'undo real de los o,*etosy hechos sie'pre ca',iantes y la lóica su,yacente de las cateoras 8ue la 'ente i'pone a lae7periencia. Incluso el filósofo ale'án; llea a descri,ir la enfer'edad 'ental co'o el resultado deno adecuar el sentido pri!ado; de los sinificados racionales co'partidos social'ente. Sine',aro será el neo%antiano G. Faihiner 8uien 'as desarrolle la idea de la realidad construida porlos es8ue'as. )ara este autor la conducta está uiada por 'etas y uiones ficticios <construccionessi',ólicas personales=; 8ue tienen por finalidad aseurar la !ida hu'ana. 5odas estas ideastendrán una influencia decisi!a so,re Alfred Adler; y a tra!és de este so,re la futura y posteriorpsicoterapia coniti!a.
?a en el silo EE la corriente feno'enolóica <Gusserl= y la e7istencial <Geiddeer= destacaranel papel de la e7periencia su,*eti!a en el conoci'iento y la e7istencia; resaltando el papel de laconciencia y los actos conscientes. )or otro lado $.Rusell <10/&91/1= destaca en su o,ra lacon8uista de la felicidad <1&4= el papel *uado por las creencias ad8uiridas en la pri'era infancia8ue se hacen inconscientes y a !eces pertur,an a las personas en su !ida 'as adulta co'oe7iencias irracionales; y co'o pueden ser sustituidas por creencias 'ás racionales ayudando as alindi!iduo a alcanzar sus 'etas <este autor ha tenido una influencia poderosa so,re el psicóloo A.#llis=. 6o hay 8ue ol!idar al filósofo espaol :rtea y Dasset <100&91++= 8ue en su o,ra Ideas ycreencias <1(4= y otras; desarrolla el te'a del ho',re co'o instalado en ideas y creencias enunas circunstancias históricas; desarrollando a tra!és de ellas una perspecti!a personal de suscircunstancias y !iéndose esa perspecti!a a su !ez afectada por esas circunstancias.
esde el á',ito de la linMstica; a finales de los aos sesenta; 6oa' Cho's%y le da un iroradical a la linMstica do'inada en su época por plantea'ientos conductistas de est'ulo9respuesta. esde su plantea'iento de la ra'ática enerati!a9transfor'ati!a desarrolla la idea de
8ue el lenua*e hu'ano posee un potencial creati!o 8ue le per'ite a partir de unos ele'entoslinMsticos finitos el producir y entender un n@'ero práctica'ente ili'itado de oraciones. Se@nCho's%y los hu'anos poseen un siste'a innato de relas del lenua*e; los uni!ersales linMsticos;8ue confor'an la estructura profunda del lenua*e; y 8ue 'ediante una serie de transfor'acionesproducen la estructura superficial del lenua*e; es decir las oraciones. #ste autor considera lalinMstica co'o una parte de la psicoloa coniti!a <Cho's%y; 1+-;1+/ y 1-+=.
:tro ca'po filosófico con repercusiones interesantes para la psicoterapia coniti!a es el de lafilosofa de la ciencia. #sta disciplina se interesa por los funda'entos del conoci'iento cientfico.Autores co'o Huhn <1-2=; H. )opper <1+=; La%atos <1/4= y 3aturana y Farela <104= plantean8ue toda in!estiación cientfica i'plica supuestos y e7pectati!as; co'o sesos atencionales;'uchas !eces tácitos <inconscientes o no for'ulados= 8ue uan la in!estiación y hasta el á',itoo rano interpretati!o de las teoras. 5a',ién se plantea 8ue la o,*eti!idad está le*os de ser aloreal; ya 8ue el conoci'iento no proresa por la acu'ulación de datos sensoriales sino por eldesarrollo y selección de paradi'as 'ás e7plicati!os. #n el fondo hay un cuestiona'iento radicalde 8ue el conoci'iento prorese funda'ental'ente por la teora. 5odo ello lle!a a unaepiste'oloa relati!ista y pro,a,ilstica antia,solutista de corte neta'ente coniti!o. #sta lneafilosófica ha tenido una fuerte influencia so,re la corriente constructi!ista de la psicoterapiaconiti!a <!er captulo 22=.
ORÍGENES PSICOLÓGICOS
A. Psico!"#isis:
#l concepto de terapia coniti!a tiene su orien dentro de la práctica clnica del psicoanálisis. #n12- el ale'án LunNitz crea este tér'ino para desinar una for'a de terapia psicoanalticareno!ada; 'uy parecida a la actual psicoterapia coniti!a de $ec%. :tros autores 8ue desde elpsicoanálisis han e*ercido una influencia so,re la psicoterapia coniti!a han sido" reud en su o,ra#l ?o y el #llo <12&= descri,e dos 'odos de funciona'iento 'ental; el )roceso pri'ario 8ueconcierne al funciona'iento 'ental inconsciente; uiado por el principio del placer; y 8ue concierne
a los 'ecanis'os de condensación y desplaza'iento; y el )roceso secundario de naturalezapreconsciente y consciente; y 8ue concierne a las funciones deno'inadas tradicional'ente co'oconiti!as <pensa'iento; 'e'oria; etc=; y 8ue son uiadas por el principio de realidad. )ara él; elseundo 'odo de funciona'iento deri!a del pri'ero; al i'poner la realidad e7terior restricciones ala consecución de los deseos. La psicoterapia coniti!a reto'ará reud la cuestión de 8ue al'aren de los procesos conscientes; racionales y refle7i!os e7isten otros procesos 'ásinconscientes; 'as e'ocionales y 'enos racionales 8ue 'uchas !eces operan al 'aren de losanteriores.
Siuiendo la tradición psicoanaltica; los autores 8ue 'ás han influido en la corriente coniti!ahan sido los pro!enientes del neopsicoanálisis o psicoanálisis cultural; so,re todo H. Gorney ySulli!an. La psicoanalista H. Gorney ha,la de la 5irana de los de,eras o e7iencias culturales y
fa'iliares internalizadas en las estructuras superyoicas; 8ue *uean un papel rele!ante en lasneurosis <A. #llis reto'a de Gorney este punto al ha,lar de Creencias Irracionales=. )ara Gorney<1+4=; esas e7iencias tendrán un carácter defensi!o ante la anustia ,ásica enerada por unconflicto entre los deseos inconscientes insatisfechos del nio y el te'or a ser rechazado ya,andonado. #sos e,eras tendran co'o función enca'inar los esfuerzos del indi!iduo a loraruna seuridad <neurótica; falsa= a costa de sus deseos. Sulli!an <1+&= desarrolla el concepto dedistorsión paratá7ica co'o un patrón interpersonal de relación con otros; 8ue enlo,apensa'ientos y e'ociones inadecuadas; deri!adas de e7periencias te'pranas disfuncionales conlos proenitores y otras fiuras rele!antes.
3ás cercano a los aos sesenta; otra lnea 'inoritaria dentro del psicoanálisis nortea'ericano;el psicoanálisis coniti!o; enfatiza la e7istencia de procesos y es8ue'as coniti!os inconscientesfor'ados en las etapas te'pranas de la !ida y 8ue al ser acti!ados eneran psicopatoloa.Incluso se ha,la del inconsciente co'o una estructura de sinificados al 'aren de la conciencia;concediendo 'enos i'portancia a 'oti!aciones de orden pura'ente ,iolóicas e instinti!as;
incluso reinterpretando ran parte de la 'etapsicoloa en tér'inos coniti!os. Autores en estalnea son" Arieti <1(/; 1++; 1-/; 1/0=; $oNl,y <1/1; 1/&; 104=; #rdelyi <1/(= y)eterfreund <el nortea'ericano; es funda'ental'ente coniti!o o casi9coniti!o <p.e la lla'adapsicoloa del yo=.
B. Psico#o$% i!&i'i&(#:
#s Alfred Adler <10/91&/= 8uién 'ás anticipó una psicoterapia coniti!a aya por los aos!einte de nuestro silo. #n su o,ra $re!es anotaciones so,re razón; inteliencia y de,ilidad'ental <Adler; 120= ; 8ue constituye un punto de infle7ión en su o,ra; desarrolla un 'odeloconiti!o de la psicopatoloa y la psicoterapia apartándose de los 'odelos 'oti!acionalesinstintuales de su época. #sta o,ra; *unto a las pu,licaciones de LunNitz; se pueden considerarco'o las o,ras pioneras de la psicoterapia coniti!a.
#l adleriano in%'eyer <10= resu'e los puntos teóricos centrales de la psicoloa indi!idual"19 5oda conducta tiene un propósito"
29 La conducta está reida por un patrón supraordenado de oranización de la e7perienciaconstituido en la infancia" el estilo de !ida.
&9 La conducta es el resultado de nuestras percepciones su,*eti!as.
(9 La psicoloa adleriana es una psicoloa coniti!a" rele!ancia de los sinificados; propósitos;creencias y 'etas personales.
+9 La persona es un oranis'o unificado cuya e7periencia y conducta está oranizada por 'etas.Se propone el holis'o co'o e7presión de 8ue toda conducta está interrelacionada entre si <de
a8u el tér'ino de psicoloa indi!idual del latn indi!iduu'" indi!idual e indi!isi,le=.
-9 Las 'etas de la conducta proporcionan su sinificado.
/9 La psicopatoloa supone un 'odo asocial; inconsciente y eocéntrico de perseuir las 'etaspersonales.
#n su o,ra; Adler <12(; 12/; 1&&= e'plea tér'inos co'o opinión; idea de ficción yes8ue'a apercepti!o; para referirse a creencias inconscientes aprendidas en la época infantil enuna deter'inada at'ósfera fa'iliar; 8ué son constituidas en las etapas pre!er,ales del desarrollo y8ue *unto a las opiniones secundarias <creencias ad8uiridas en la etapa de socialización y !er,aldel desarrollo= uan la conducta de todo indi!iduo. Cuando las opiniones pri'arias <es8ue'asApercepti!os= no son 'oduladas por adecuadas opiniones secundarias en el proceso desocialización; de,ido a fallos en la crianza y relación con los adultos; el indi!iduo se !e e!ocado ai'poner y perseuir sus 'etas inconscientes de 'odo rido y asocial; produciendo psicopatoloa.#sta concepción eneral fué recoida treinta aos después por el neopsicoanálisis; D. Helly; A. #llisy A. $ec%. Incluso alunos teóricos conte'poráneos han ha,lado de 8ue la psicoterapia coniti!aconstituye una reactualización de los plantea'ientos adlerianos <p.e 5itze; 1/> Shul'an; 10+ yord y Qr,an; 1-(=.
C. F*!o+*!o#o$% , Lo$o-*/i:
#l filósofo y fundador de la feno'enoloa; Gusserl define el o,*eto de estudio de la 'is'aco'o el estudio de los fenó'enos; entendiendo co'o tales a las e7periencias de la conciencia. #l'undo e7terior es representado en la conciencia. #sas representaciones su,*eti!as son el o,*eto deestudio del feno'enóloo. H. Jaspers <11&= introduce en psicopatoloa y psi8uiatra el 'étodo
eno'enolóico 8ue per'ite; se@n este autor; la descripción de las !i!encias su,*eti!as anó'alasdel enfer'o ps8uico. e esta 'anera un aspecto rele!ante de la conición; la corriente defenó'enos !i!enciales de la conciencia pasan a ser el o,*eti!o descripti!o funda'ental de estacorriente de pensa'ientos.
#n psicoterapia; los feno'enóloos e'plea,an el 'étodo e7istencial. Qn concepto central
utilizado en esta psicoterapia es el de #structura funda'ental del sinificado introducido porL.$insNaner <1(+= para referirse a la tendencia hu'ana a perci,ir sinificados en los hechos ytrascenderlos. #n esta lnea; F. ran%l <1+4= desarrolla la looterapia; for'a en 8ue la personare!isa su historia personal y el sentido dado a su e7istencia a tra!és del desarrollo de deter'inados!alores e7istenciales <creati!os o realizaciones personales; e7perienciales o encuentros con e!entosrele!antes y actitudinales o afronta'iento de hechos in'odifica,les=. La 'isión del terapeuta en lalooterapia será 8ue el paciente reconstruya sus sinificados a tra!és del proceso de to'a dedecisiones personales.
#n la década de los aos cincuenta; en #uropa; tene'os as a un nu'eroso rupo de filósofos;psicóloos y psi8uiatras interesados por aspectos coniti!os; co'o los fenó'enos de conciencia; los!alores y los sinificados.
D. Psico#o$% so'i0-ic:
#n la #uropa oriental; siuiendo la tradición paulo!iana de estudiar las ,ases neuro,iolóicas delfunciona'iento ps8uico; di!ersos in!estiadores y teóricos de las ciencias sociales y ,iolóicasestudian la énesis de las funciones ps8uicas superiores o coniti!as. #ntre ellos destacan elneuropsicóloo Luria; 8ue ya por los aos treinta; creó esta ciencia <la neuropsicoloa= y 8ue en losaos sesenta la desarrolló racias a la influencia teórica del psicóloo Fiost%i.
Las ,ases de la neuropsicoloa <Luria; 1-2; 1/&= son"
19 Las funciones ps8uicas superiores <coniti!as= se desarrollan a partir del conte7to social.
29 #l lenua*e pro!eniente del 'edio social per'ite conectar sectores funcionales del cere,ropre!ia'ente independientes y 8ue con su interación eneran siste'as funcionales nue!os.
&9 Rele!ancia de las cone7iones entre la corteza cere,ral y el siste'a l',ico en los procesose'ocionales y coniti!os.
E. Psico#o$% &*# /*!&i12* , -*/i &* co!&(c-:
A partir de los aos sesenta en el ca'po de la 'odificación de conducta; tanto en su !ertienteteórica tradicional <psicoloa del aprendiza*e= co'o en su !ertiente práctica clnica <terapia deconducta=; !an apareciendo de 'odo proresi!o una serie de o,*eciones a las li'itaciones del
paradi'a conductista tradicional"
19 Limitaciones de los modelos de aprendizaje basados en la contigüidad temporal de lascontingencias estímulo-estímulo y respuesta-estímulo, para explicar la adquisición y mantenimientode la conducta humana: <Rescorla; 1-0> 3ac%intosh; 1/( y $olles; 1/+=
1.a. enó'eno de resistencia a la e7tinción" #st'ulos condicionados repetiti!os; sin8ue aparezca el est'ulo incondicionado siuen produciendo respuestascondicionadas de ansiedad.
1.,. enó'eno de la disociación de respuesta" #sta es una crtica al fa'oso 'odelode los dos factores de 3oNrer <1+1= 8ue relaciona,a la intensidad de la respuestacondicionada de ansiedad con la respuesta 'otora de e!itación. Se encontraron
casos donde la reducción de la respuesta condicionada de ansiedad no produ*o laesperada reducción de la respuesta de e!itación.
1.c. atos si'ilares a los anteriores lle!aron a proponer 'odelos teóricosalternati!os de tipo coniti!o" el aprendiza*e co'o cuestión de predicción deest'ulos en el caso del condiciona'iento clásico y de atri,ución de controla,ilidad o
e7pectati!a de autoeficacia en el caso del condiciona'iento operante.
29 Limitaciones biológicas y diferencias de especie en cuanto a la generabilidad de las leyes delaprendizaje establecidas por el conductismo:2.1. #7istencia de una preparación ,iolóica en deter'inadas especies para ad8uirir deter'inados'iedos y no otros. <Seli'an; 1/1=.
2.2. iferencias en la capacidad; tipo y fenó'enos de aprendiza*e se@n diferenciasindi!iduales de personalidad. <#ysenc%; 1-4 y Dray; 1-(=.
2.&. #7istencia de conductas no aprendidas; propias de la especie <H. Lorenz;Gernstein...=.
&9 Limitaciones o sesgos de los procesos cognitios sobre el aprendizaje: )or e*e'plo <3ahoney;1/(=
&.1 #l fenó'eno de condiciona'iento se'ántico" #st'ulos no asociadosoriinal'ente al est'ulo incondicionado; pero relacionados si',ólica'ente con elest'ulo condicionado producen respuestas condicionadas de alta intensidad <p.e #.C Faca; #.I Shoc%; R.C Ansiedad electroder'al .. nue!o #. $uey=.
&.2. Aprendiza*e por 'odelado <$andura; 1/-=" A tra!és de la o,ser!aciónperceptual o infor'ación !er,al se pueden ad8uirir nue!as conductas sin esfuerzodirecto.
(9 Limitaciones clínicas de la terapia de conducta tradicional <Lazarus; 1/1="
(.1. Insuficiencia de los 'étodos de condiciona'iento para 'odificar trastornosconiti!os.
(.2. La terapia trata con frecuencia de correir conceptos erróneos de los pacientes;y la 'etodoloa operante ha prestado insuficientes estrateias para a,ordar estepro,le'a.
(.&. Qso forzado y reduccionista de los procesos superiores a tér'inos de est'ulo9respuestas9 consecuencias.
F. T*o% &* # /*so!#i&& &* G.3*##,.
Se puede considerar a D. Helly co'o un teórico y clnico 'uy adelantado a su época. Cuando enlos aos +4 y -4 las teoras predo'inantes en el terreno de la personalidad era la teora de losrasos o la teora del aprendiza*e; este autor; práctica'ente en una posición 'arinal de lapsicoloa; eneró una teora coniti!a del funciona'iento personal. #n sus o,ras La 5eora de loscontructos personales <1++= y 5eora de la personalidad <1--=; e7pone 8ue los hu'anos 'iranal 'undo y a ellos 'is'os; a tra!és de pautas o cateoras coniti!as; los constructospersonales. #stos constructos se utilizan para cateorizar los aconteci'ientos y representan lafor'a personal de interpretar y actuar en el 'undo. La terapia consiste en una re!isión de los
constructos e'pleados por el paciente 8ue se han con!ertido en disfuncionales y en ayudarle afor'ular nue!os constructos 'ás funcionales.
La psicoloa coniti!a; contraria'ente a lo 8ue co'@n'ente se suele crear no se oriinó en ladécada de los aos sesenta; sino 'ucho antes co'o disciplina de la psicoloa e7peri'ental y de lapsicoloa e!oluti!a.
#n la tradición e7peri'entalista destaca; especial'ente; el inlés .C. $artlett. #n su o,raRecordando de 1&2; desarrolla una e7plicación constructi!ista de la 'e'oria; concepción 8ue seanticipó casi cuarenta aos a las teoras de los es8ue'as coniti!os actuales. Las in!estiacionesde $artlett le lle!aron a 8ue rechazara el concepto de 'e'oria co'o depósito o al'acén ysu,rayara el concepto de 'e'oria co'o construcción. La construcción i'plica,a 8ue la 'e'oriautiliza es8ue'as para o,ser!ar y clasificar la infor'ación; por lo tanto co'o un proceso acti!o dereinterpretación. La sucesi!a reoranización de la e7periencia en es8ue'as per'ite el desarrollo dela 'e'oria y los e!entos recordados 8ue son reconstruidos de 'anera diferente en función de laa'pliación de los es8ue'as.
#n la tradición de la psicoloa e!oluti!a J.)iaet <10-9104= dedicó práctica'ente toda su
o,ra al estudio del desarrollo coniti!o; so,retodo del pensa'iento y la inteliencia. )ara )iaet elindi!iduo !á oranizando su e7periencia y conoci'iento en es8ue'as coniti!os 8ue a tra!és dedos procesos funda'entales <asi'ilación y aco'odación= se !á 'odificando. #l proceso dedesarrollo se inicia a partir de es8ue'as senso'otrices donde el conoci'iento está liado a laacción directa; y ter'ina en los es8ue'as de las operaciones for'ales donde se han loradoni!eles de a,stracción 'ás desliados de la e7periencia in'ediata.
#n los aos sesenta; racias al influ*o de la teora de la infor'ación; la teora de laco'unicación; la teora eneral de siste'as y so,retodo el desarrollo de los ordenadores; lapsicoloa en eneral se hace coniti!a <ha,ra 8ue decir con 'ás e7actitud se reconstruye co'oconiti!a; si tene'os en cuenta los antecedentes anterior'ente e7puestos=. Se conci,e al serhu'ano no co'o un 'ero reactor a los est'ulos a',ientales; sino co'o un constructor acti!o de
su e7periencia; un procesador acti!o de la infor'ación <6eisser; 1-/=.
#l nue!o 'odelo teórico coniti!o resultante es el 4Poc*s+i*!-o &* i!5o+ci6!4. Lascaractersticas enerales de este 'odelo son <3ahoney; 1/(=.
19 La conducta hu'ana está 'ediada por el procesa'iento de infor'ación del siste'a coniti!ohu'ano.
29 Se distinue entre procesos <operaciones 'entales i'plicadas en el funciona'iento coniti!o= yestructuras <caractersticas per'anentes del siste'a coniti!o=.
&9 Se proponen cuatro cateoras enerales de procesos coniti!os" atención <selecti!idad
asi'ilati!a de los est'ulos=; codificación <representación si',ólica de la infor'ación=;al'acena'iento <retención de la infor'ación y recuperación <utilización de la infor'aciónal'acenada=.
(9 Se destacan tres estructuras coniti!as" Receptor sensorial <reci,e la infor'ación interna ye7terna=; una 'e'oria a corto plazo <8ue ofrece una retención a corto plazo de la infor'aciónseleccionada= y una 'e'oria a laro plazo <8ue ofrece una retención per'anente de lainfor'ación=.
#n resu'en la persona no es un reactor al a',iente <conductis'o= o a fuerzas oranis'icas,iolóicas <'odelo psicodiná'ico=; sino un constructor acti!o de su e7periencia; con carácterintencional o propositi!o.
esde los aos setenta hasta la fecha actual han !enido proliferando la eneración 'asi!a denue!os 'odelos psicoterape@ticos. Dole'an <10-= llea a identificar 2+44 orientacionespsicoterapéuticas. #ste estado se ha de,ido funda'ental'ente a dos causas" la crisis de los'odelos teóricos predo'inantes <el psicoanaltico y el conductista; so,re todo= y el estudiosiste'ático de la eficacia de las distintas psicoterapias.
Con respecto a los 'odelos tradicional'ente predo'inantes se producen una serie de hechos"
A7 E! # oi*!-ci6! /sico!#%-ic:19 :l!ido teórico del factor e!oluti!o filoenético de las especies. La teora reudiana partiendo dearNin; reduce la e7plicación de la conducta a 'ecanis'os e7cesi!a'ente preconiti!os.<)eterfreund; 1/1=.
29 Qso de un lenua*e antropo'órfico y ho'uncular de la 'etapsicoloa" #llo; #o;Supereo .. <)eterfreund; 1/1=.
&9 Rechazo; a !eces !isceral; de una apro7i'ación cientfica; confundiendo la ciencia con unadefinición e'pirista de la 'is'a; co'o ,ase del rechazo. <)eterfreund; 1/1=.
(9 #ficacia co'parati!a'ente superior de terapias diná'icas ,re!es frente al psicoanálisistradicional> !iolando el principio del análisis prolonado <3alan; 1-&; 1/-=.
+9 Aceptación eneral de las o,ser!aciones clnicas de la o,ra freudiana; pero rechazando suinterpretación 'etapsicolóica y proponiendo co'o alternati!a un 'odelo 'as coniti!o parainterpretar estos datos <p.e. )eterfreund; 1/1> #rdelyi; 1/( y Arieti; 10+=.
B7 E! # oi*!-ci6! co!&(c-is-:
19 3odificación de la e7plicación unidireccional; a',ientalista de la conducta; por una e7plicación,idireccional; donde el su*eto coparticipa en producir su conducta. <$andura; 102=.
29 :l!ido; iual 8ue en el psicoanálisis; el factor filoenético9e!oluti!o y diferencias de especies.
&9 #ficacia diferenciada de las técnicas conductistas solo en alunos trastornos <p.e fo,ias;co'pulsiones...= y no en la eneralidad de ellos co'o se propona en una !isión e7cesi!a'enteopti'ista de este 'odelo. <ran%; 10+=.
(9 Incorporación proresi!a al 'odelo conductista a',ientalista de factores 'ediacionales de tipo,iolóico <p.e #ysenc%; 102= y coniti!as <3ahoney; 1/( y $andura; 102=.
19 Los conceptos coniti!os e7plican fenó'enos clnicos di!erentes; desde la interpretación hastael condiciona'iento; per'itiendo sal!ar las diferencias entre los l'ites teóricos.
29 #ntre los 'ecanis'os co'unes a todas las psicoterapias 8ue e7plican el ca',io destacan losrelacionales; y co'o a tra!és de una nue!a relación con el terapeuta se facilita la 'odificaciónconiti!a" acti!ación de e7pectati!as de ca',io; 'odificación de creencias disfuncionales ydesarrollo de ha,ilidades coniti!as9conductuales.
&9 La psicoloa coniti!a; a diferencia del psicoanálisis; el conductis'o y la psicoloa hu'anista;no está unida a una episte'oloa estrecha de la conducta hu'ana. 5iene un in'enso !alorheurstico para llenar los !acos teóricos y paradi'áticos.
(9 Los ele'entos relacionales; inconscientes y de aprendiza*e tienen perfecta ca,ida en el 'odeloconiti!o de 'anera interada y coherente.
#n resu'en se propone al 'odelo coniti!o co'o paradi'a interador. #ste 'odelo aportaraa la psicoterapia <C. )erris; 100="
19 Qna teora e!olucionista del aprendiza*e y la oranización de la e7periencia su,*eti!a; coherentecon el desarrollo filoenético y ontoénico del siste'a ner!ioso hu'ano.
29 Qna teora contrasta,le y !erifica,le cientfica'ente.
&9 Qn 'arco de confluencia de distintas orientaciones de la psicoterapia 8ue e7plican el ca',io y laesta,ilidad de la conducta en ,ase a procesos coniti!os
?. LOS FUNDADORES DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA: ELLIS Y BEC3
9 L T*/i Rcio!# E+o-i' &* E##is9 La 5erapia Coniti!a de $ec%
9 Se'e*anzas y iferencias entre la 5erapia de #llis y la de $ec%
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS:
Al,ert #llis <11&9 = <11&9 = reci,ió su ttulo de raduado de psicoloa en 1&( en el CityCollee de 6ue!a ?or%. 6ue!e aos 'ás tarde; en 1(& o,tu!o el ttulo de 3aster y en 1(/ elde octor; estos dos @lti'os en la Qni!ersidad de Colu',ia. ?a en 1(& ha,a co'enzado su la,orclnica en consultas pri!adas; tratando pro,le'as 'atri'oniales; fa'iliares y se7uales. Al pocotie'po e'pezó a interesarse por el psicoanálisis; y procuró instruirse en este tipo de psicoterapia;pasando & aos de análisis personal. #n esta época ocupó !arios caros y dedicaciones co'opsicóloo clnico en un centro de salud 'ental ane*o a un hospital estatal; fue ade'ás psicóloo
*efe del centro de dianóstico del departa'ento de 6ue!a ?or% de Instituciones y Aencias;
ta',ién fue profesor de las Qni!ersidades de Ruters y 6ue!a ?or%; pero pode'os decir 8ue la'ayor parte de su !ida la dedicó a la práctica pri!ada de la psicoterapia.
Su práctica pri!ada fue inicial'ente psicoanaltica; con énfasis en la teora de Haren Gorney.Re!isando los resultados de su tra,a*o; esti'ó 8ue el +4 de sus pacientes 'e*ora,an y el /4 delos pacientes neuróticos <cifras si'ilares al resto de los psicoanalistas=. )ero #llis no esta,asatisfecho con estas cifras ni con la teora psicoanaltica 8ue funda'enta,a su tra,a*o. Sus puntosde cuestiona'iento a esta teora se centra,an en la e7cesi!a pasi!idad del terapeuta y del pacientey la lentitud del procedi'iento. )ara ello acercó 'ás su la,or psicoterapéutica a un enfo8ueneofreudiano; o,teniendo un -& de 'e*ora en sus pacientes y un /4 en sus pacientesneuróticos. 5odo esto se ha,a conseuido con 'enos tie'po y 'enos entre!istas. )ero a@n as;o,ser!ó 8ue sus pacientes se solan estancar en la 'era co'prensión de su conducta <Inshits=
sin 8ue la 'odificasen necesaria'ente. #n este punto e'pezó a ,uscar 'étodos 'ás acti!os en lateora del aprendiza*e y las técnicas de condiciona'iento. Sus resultados 'e*oraron a@n 'ás. )erono esta,a toda!a satisfecho del todo. ué en 1++ cuando co'enzó a desarrollar su enfo8ueracional9e'oti!o de la psicoterapia. #n 1+0 pu,licó por pri'era !ez su fa'oso 'odelo A9$9C parala terapia; donde e7pona 8ue los trastornos e'ocionales deri!a,an de un continuoautodoctrina'iento en e7iencias irracionales. La terapia tena as co'o fin; no solo to'arconciencia de este autodoctrina'iento en creencias irracionales; sino ta',ién en su sustituciónacti!a por creencias 'ás racionales anti9e7ienciales y anti9a,solutistas y su puesta en prácticaconductual 'ediante tareas fuera de la consulta.
#ntre 1+4 y 1-+ pu,lica una serie de o,ras centradas preferencial'ente en el área se7ual<p.e se7o sin culpa; 1+0; Arte y 5écnica del A'or; 1-4 y La enciclopedia de la conducta
se7ual; 1-1=; 8ue le hicieron ocupar un luar rele!ante en este área. 5a',ién en 1-2 pu,lica supri'era o,ra rele!ante en el ca'po de la psicoterapia <Razón y #'oción en )sicoterapia= donde
e7pone e7tensa'ente su 'odelo de la terapia racional9e'oti!a. A partir de los sesenta; #llis sededicó a profundizar y a'pliar las aplicaciones clnicas de su 'odelo; pu,licando una ran cantidadde o,ras; 8ue tenan co'o e*e central con!ertirse en 'étodos de autoayuda.
Ahora !a'os a e7poner los principales conceptos de su o,ra <#llis; 1-2;101;10 y 14=.
<@ Pi!ci/#*s co!c*/-os -*6icos
A- METAS Y RACIONALIDAD:
Los ho',res son 'ás felices cuando se proponen 'etas y se esfuerzan por alcanzarlasracional'ente. Las principales 'etas hu'anas se pueden enlo,ar en"
a9 Super!i!encia.
,9 La felicidad. #sta @lti'a puede ser perseuida a tra!és de una o !arias de lassiuientes su,'etas"
9 Apro,ación o afecto.9 7ito y Co'petencia personal en di!ersos asuntos.9 $ienestar fsico; e'ocional o social.
#n este punto; #llis; destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia <siuiendo en ran'edida la tradición estoica= donde los hu'anos son seres propositi!os en ,usca de 'etaspersonales; 8ue constituyen a su !ez; las filosofas personales de cada cual.
B- COGNICIÓN Y PROCESOS PSICOLÓGICOS:
a9 )ensa'iento; afecto y conducta están interrelacionados; afectándose
'utua'ente.)ensa'iento
Afecto Conducta
,9 Los principales co'ponentes de la salud y los trastornos psicolóicos seencuentran a ni!el del pensa'iento; a ni!el coniti!o. #stos co'ponentesdeter'inantes son"
9 Las Creencias Irracionales <#7iencias= en los procesos de trastorno psicolóico.
9 Las Creencias Racionales <)referencias= en los procesos de salud psicolóica.
C-ÉNFASIS HUMANISTA-FILOSÓFICO DEL MODELO:
a9 Las personas; en cierto 'odo; sufren por defender filosofas !itales centradas enperseuir sus 'etas personales de 'odo e7iente; a,solutista e irracional.
,9 Las personas son 'ás felices; de 'odo eneral; cuando persiuen sus 'etas de'odo anti9e7iente; anti9a,solutista; preferencial'ente o de 'anera racional.
La 'ayora de las personas suelen 'antener un 'odelo atri,ucional o causal so,re su propiaconducta centrado en los e!entos e7ternos. )ode'os representar ese 'odelo"
#l 'odelo de la terapia racional9e'oti!a propone 8ue el proceso 8ue lle!a a producir laconducta ola salud o trastorno e'ocional es ,ien distinto; ya 8ue propone"
.istorsiones coniti!as o inferenciassituacionales deri!adas de las creencias
.Conductuales#7ternosPInternos
#n resu'en; no son los aconteci'ientos e7ternos por lo eneral <sal!o e!entos e7ternos ointernos e7tre'os" p.e terre'oto; dolor e7tre'o= los 8ue producen las consecuenciasconductuales; e'ocionales y coniti!as. 3ás ,ien el propio su*eto; aplicando su proceso de!aloración personal so,re esos e!entos; es 8uién en ulti'a instancia produce esas consecuenciasante esos e!entos.#l 8ue esos e!entos tenan una 'ayor o 'enor resonancia en sus consecuencias; es decirproduzcan estados e'ocionales pertur,adores e7tre'os e irracionales o racionales dependeráfunda'ental'ente de las actitudes !alorati!as <creencias= de ese su*eto particular.
#sos aconteci'ientos serán !alorados en tanto y en cuanto i'pli8uen a las 'etas personalesdel su*eto. Ahora ,ien esas 'etas podrán ser perseuidas de 'odo irracional; produciendo un
procesa'iento de la infor'ación a,solutista y consecuencias psicolóicas trastornantes; a ,iensiuiendo un procesa'iento de la infor'ación preferencial <Ca'pell;14= y consecuencias
e'ocionales saluda,les. #l 8ue predo'ine uno u otro procesa'iento de la infor'ación hará 8ueel perfil salud psicolóicaPtrastorno psicolóico !are en cada caso.
@ L !-(#*1 &* # s#(& , #s #-*cio!*s /sico#6$ics
#l trastorno psicolóico; co'o ya ha 8uedado e7puesto; deri!a de las CR##6CIAS
IRRACI:6AL#S. Qna creencia irracional se caracteriza por perseuir una 'eta personal de 'odoe7iente; a,solutista y no fle7i,le.
#llis <1-2; 101; 10 y 14= propone 8ue las tres principales creencias irracionales<CR##6CIAS IRRACI:6AL#S )RI3ARIAS= son"
a9 Referente a la 'eta de Apro,aciónPAfecto" 5eno 8ue conseuir el afecto o apro,ación de las personas i'portantes para 'i.
,9 Referente a la 'eta de 7itoPCo'petencia o Ga,ilidad personal" 5eno 8ue ser co'petente <o tener 'ucho é7ito=; no co'eter errores y conseuir 'is o,*eti!os.
c9 Referente a la 'eta de $ienestar" 5eno 8ue conseuir fácil'ente lo 8ue deseo <,ienes 'ateriales; e'ocionales o sociales= y nosufrir por ello.
#stas e7periencias entreco'illadas seran representaciones9'odelos de las tres principalescreencias irracionales 8ue hacen FQL6#RA$L# a las personas a padecer 5RAS5:R6: #3:CI:6ALen los aspectos i'plicados en esas 'etas.
Gay tres creencias irracionales; deri!adas de las pri'arias <CR##6CIAS S#CQ6ARIAS=; 8ue a!eces son pri'arias; 8ue constituiran el seundo esla,ón coniti!o del procesa'iento irracionalde la infor'ación"
a9 Referente al !alor a!ersi!o de la situación" 5R#3#6IS3:.#sto es horroroso; no puede ser tan 'alo co'o parece.
,9 Referente a la capacidad para afrontar la situación desarada,le" I6S:):R5A$ILIA. 6o puedo soportarlo; no puedo e7peri'entar nin@n 'alestar nunca.
c9 Referente a la !aloración de si 'is'o y otros a partir del aconteci'iento" C:6#6A. SoyP#sPSon...un E neati!o <p.e in@til; desraciado...= por8ue haoPhace9n alo inde,ido.
#n un tercer esla,ón coniti!o; y 'enos central para deter'inar las consecuencias e'ocionales;estaran las IS5:RSI:6#S C:D6I5IFAS o errores inferenciales del pensa'iento y 8ue seran
e!aluaciones coniti!as 'ás liadas a las situaciones especficas y no tan centradas co'o lascreencias irracionales. <Fer apartado referente al 'odelo de $ec%=.
La salud psicolóica; por su parte estara liada a las CR##6CIAS RACI:6AL#S. #llis; es el @nicoterapeuta coniti!o 8ue llea a distinuir entre consecuencias e'ocionales neati!as y apropiadaso patolóicas. #l hecho de e7peri'entar e'ociones neati!as no con!ierte ese estado en irracionalnecesaria'ente; ni la racionalidad de la terapia racional e'oti!a <R.#.5= puede ser confundida conun estado apático; fro o insensi,le del su*eto. Lo 8ue deter'ina si una e'oción neati!a es o nopatolóica es su ,ase coniti!a y el rado de 'alestar deri!ado de sus consecuencias. As en laR.#.5 se distinue entre"
1.TRISTEZA: eri!ada de la Creencia Racional" !"s malo haber sufrido esta p#rdida, pero no hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido!
9F#RSQS9
1.DEPRESIÓN: eri!ada de la Creencia Irracional" !$o debería haber sufrido esta p#rdida, y esterrible que sea así! . Si se cree responsa,le de la pérdida se condena" 6o soy ,ueno; y si la creefuera de control las condiciones de !ida son " !"s terrible!
2.INQUIETUD: eri!ada de la Creencia Racional" !"spero que eso no suceda y seria mala suertesi sucediera!
9F#RSQS9
2.ANSIEDAD: eri!ada de la Creencia Irracional" !"so no debería ocurrir, seria horrible si ocurre!
3.DOLOR: eri!ada de la Creencia Racional" !%refiero no hacer las cosas mal, intentar# hacerlasmejor,si no ocurre &mala suerte&!
9F#RSQS9
3.CULPA: eri!ada de la Creencia Irracional" !$o debo hacer las cosas mal y si las hago soy'alado(a!
4.DISGUSTO: eri!ada de la Creencia Racional" !$o me gusta lo que ha hecho, y me gustaría quenohubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas)!
9F#RSQS9
4.IRA: eri!ada de la Creencia Irracional" !$o debería haber hecho eso) $o lo soporto y es unmalado por ello)!
Las principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS seran"
@ R*5**!-*s # A/oci6!A5*c-o: !'e gustaría tener el afecto de las personas importantes para mi!)
@ R*5**!-*s # Éi-oCo+/*-*!ci o Hi#i&& /*so!#: !'e gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores!)
c@ R*5**!-* # Bi*!*s-: !'e gustaría conseguir f*cilmente lo que deseo!)
Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS seran"
@ R*5**!-*s # '#o '*si'o &* # si-(ci6!: EVALUAR LO NEGATIVO. !$o conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso!)
@ R*5**!-*s # c/ci&& &* 5o!- # si-(ci6! &*s$&#*: TOLERANCIA.!$o me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible!)
c@ R*5**!-*s # '#oci6! &* si +is+o , o-os *! *# *'*!-o: ACEPTACIÓN.!$o me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto como es, y si puedo lacambiar#!)
#stas creencias facilitaran la consecución de las 'etas personales; aun8ue no sie'pre; y al noproducirse dis'inuiran su i'pacto so,re el su*eto. La salud psicolóica sera todo a8uello 8ue
contri,uira a 8ue el su*eto consiuiera sus 'etas con 'ás pro,a,ilidad> es decir elautodoctrina'iento en las creencias racionales y su práctica conductual.
#llis <10= diferencia entre la ABQISICIT6 de las creencias irracionales y el 3A65#6I3I#65:de las 'is'as. Con el tér'ino ad8uisición hace referencia a los factores 8ue facilitan su apariciónen la!ida del su*eto. #stos seran"
@ T*!&*!ci i!!- &* #os (+!os # icio!#i&&: Los seres hu'anos tienen en sus cere,ros sectores precorticales productos de su e!olución
co'o especie 8ue facilitan la aparición de tendencias irracionales en su conducta.
@ His-oi &* /*!&i12*: Los seres hu'anos; so,retodo; en la época de socialización infantil; pueden aprender de su
e7periencia directa o de 'odelos socio9fa'iliares deter'inadas creencias irracionales.
5a',ién se destaca en este punto 8ue una persona puede ha,er aprendido creencias yconductas racionales 8ue le hacen tener una actitud preferencial o de deseo ante deter'inadoso,*eti!os; pero de,ido a su tendencia innatas puede con!ertirlas en creencias irracionales oe7iencias.
e otro lado con el ter'ino 'anteni'iento #llis se refiere a los factores 8ue e7plican la
per'anencia de las creencias irracionales una !ez ad8uiridas. Se destacan tres factores <#llis;10="
a9 $a*a tolerancia a la frustración" La persona; siuiendo sus e7iencias de ,ienestar;practica un hedonis'o a corto plazo <5eno 8ue estar ,ien yaU= 8ue le hacen noesforzarse por ca',iar <e,era ser 'ás fácil=.
,9 3ecanis'os de defensa psicolóicos" eri!ados de la ,a*a tolerancia a lafrustración y de la intolerancia al 'alestar.
c9 Snto'as secundarios" eri!ados ta',ién de la ,a*a tolerancia a la frustración yde la intolerancia al 'alestar. Constituyen pro,le'as secundarios y consisten en#S5AR )#R5QR$A:S ):R LA )#R5QR$ACIT6 <p.e ansiedad por estar ansioso"#stoy ansioso y node,era estarlo=.
#n resu'en se destaca el papel de la ,a*a tolerancia a la frustración deri!ado de una creenciairracional de ,ienestar e7iente o in'ediato.
@ T*o% &*# c+io -*/0(-ico:
#n la R.#.5 se distinue !arios focos y ni!eles de ca',io <#llis; 101; 10 y 14="#n cuanto a los focos del ca',io; estos pueden estar en"
a9 Aspectos situacionales o a',ientales i'plicados en el trastorno e'ocional <p.e facilitar a unfó,ico social un a',iente con personas no rechazantes y reforzantes de la conducta pro9social=.Sera un ca',io en el punto A del 'odelo A9$9C.
,9 Consecuencias e'ocionales; conductuales y coniti!as o sinto'áticas del trastorno e'ocional<p.e en el 'is'o fó,ico 'edicar su ansiedad; ensearle rela*ación para 'ane*ar su ansiedad;
autorreforzarse positi!a'ente sus loros sociales y e7ponerse radual'ente a las situacionese!itadas. Sera un ca',io en el punto C del 'odelo A9$9C.
c9 #n las e!aluaciones coniti!as del su*eto i'plicadas en el trastorno e'ocional. A8u sedistinuiran a su !ez dos focos"
c.1. istorsiones coniti!as o inferencias anti9e'pricas <p.e 3e !oy a poner 'uyner!ioso y no !oy a poder 8uedar'e en la situación=
c.2. Creencias irracionales <p.e. 6ecesito tener el afecto de la ente i'portante para'i... y no soporto 8ue 'e rechacen=.
Seran ca',ios en el punto $ del 'odelo A9$9C.
)ara #llis <101; 10 y 14= los tres focos pueden; y suelen producir 'odificacionese'ocionales; coniti!as y conductuales. ? de hecho los tres focos se suelen tra,a*ar con*unta'enteen una terapia del tipo R.#.5. )ero el foco 'ás rele!ante para el ca',io está en el punto $ del'odelo A9$9C; so,retodo en la 'odificación de creencias irracionales.
)or otro lado e7isten diferentes ni!eles en cuanto a la profundidad y enera,ilidad del ca',io.#stos ni!eles seran"
9 I6SGID5 6V 1" Bue el su*eto to'e conciencia de 8ue su trastorno deri!a de $ <Irracional= y nodirecta'ente de A.
9 I6SGID5 6V 2" Bue el su*eto to'e conciencia de co'o él 'is'o por autodoctrinación oautorrefuerzo 'antiene la creencia irracional.
9 I6SGID5 6V &" Bue el su*eto tra,a*e acti!a'ente la sustitución de las creencias irracionales porcreencias irracionales 'ediante taras intersesiones de tipo conductual; coniti!o y e'ocional.
La terapia R.#.5. en su'a; recorre secuencial'ente esos tres ni!eles> soliendo ser 'uy directi!a<aun8ue no sie'pre= en los pri'eros ni!eles y per'itiendo con!ertirse en un 'étodo deautoayuda; 'ás cercano al fin del tercer ni!el.
@ Pi!ci/#*s -0c!ics &* --+i*!-o *! # R.E.T.
#llis <10= clasifica las principales técnicas de la R#5 en función de los procesos coniti!os;e'ocionales y conductuales i'plicados en ellas"
A@ TÉCNICAS COGNITIVAS:
+- etección: Consiste en ,uscar las Creencias irracionales 8ue lle!an a las e'ociones y conductaspertur,adoras. )ara ello se suele utilizar autorreistros 8ue lle!an un listado de creenciasirracionales; per'itiendo su identificación <p.e el I$S= o un for'ato de autoPpreuntas para el'is'o fin.
- .efutación: Consiste en una serie de preuntas 8ue el terapeuta e'plea para contrastar lascreencias irracionales <y 8ue posterior'ente puede e'plear el paciente=. #stas suelen ser del tipo"WBué e!idencia tiene para 'antener 8ueX; Wónde está escrito 8ue eso es asX; W)or 8ué sera
/- iscriminación: #l terapeuta ensea al paciente; 'ediante e*e'plos; la diferencia entre lascreencias racionales o irracionales.
0- 1areas cognitias para casa: Se utilizan con profusión los autorreistros de e!entos con uas derefutación <p.e el I$S=; Cintas de casete con las sesiones donde se ha utilizado Refutación; Cintasde casetes so,re te'as enerales de R#5 y ,i,lioterapia R#5.
2- efinición: Se ensea a utilizar el lenua*e al paciente de 'anera 'ás racional y correcta <p.een !ez de decir 6o puedo; decir; 5oda!a no pude..=
3- 1#cnicas referenciales: Se ani'a al paciente ha hacer un listado de aspectos positi!os de unacaracterstica o conducta; para e!itar eneralizaciones polarizantes.
4- 1#cnicas de imaginación: Se utilizan; so,retodo; tres 'odalidades"<1= La I'ainación Racional #'oti!a <IR#= donde el paciente 'antiene la 'is'a i'aen del suceso
a!ersi!o <#le'ento A; del A$C= y 'odifica su respuesta e'ocional en C; desde una e'ocióninapropiada a otra apropiada; aprendiendo a descu,rir su ca',io de la creencia irracional.<2= La proyección en el tie'po" dl paciente se !e afrontando con é7ito e!entos pasados oesperados neati!os a pesar de su !aloración catastrofista.<&= Gipnosis" 5écnicas hipnosuesti!as en con*unción con frases racionales.
B@ TÉCNICAS EMOTIVAS:
19 Qso de la aceptación incondicional con el paciente" Se acepta al paciente a pesar de lo neati!a8ue sea su conducta co'o ,ase o 'odelo de su propia autoaceptación.
29 3étodos hu'orsticos" Con ellos se ani'a a los pacientes a descentrarse de su !isión
e7tre'ada'ente dra'ática de los hechos.
&9 Autodescu,ri'iento" #l terapeuta puede 'ostrar 8ue ellos ta',ién son hu'anos y han tenidopro,le'as si'ilares a los del paciente; para as fo'entar un acerca'iento y 'odelado superador;pero i'perfecto.
(9 Qso de 'odelado !icario" Se e'plea historias; leyendas; pará,olas; etc... para 'ostrar lascreencias irracionales y su 'odificación.
+9 In!ersión del rol racional" Se pide al paciente 8ue adopte el papel de representar el uso de lacreencia racional en una situación si'ulada y co'pro,ar as sus nue!os efectos.
-9 #*ercicio de ata8ue a la !erMenza" Se ani'a al cliente a co'portarse en p@,lico de for'a!oluntaria'ente !eronzosa; para tolerar as los efectos de ello. <p.e )edir ta,aco en una frutera=
/9 #*ercicio de rieso" Se ani'a al paciente a asu'ir riesos calculados <p.e ha,lar a !arias'u*eres para superar el 'iedo al rechazo=.
09 Repetición de frases racionales a 'odo de autoinstrucciones.
9 Construcción de canciones; redacciones; ensayos o poesas" Se ani'a al paciente a construirte7tos racionales y de distancia'iento hu'orstico de los irracionales.
19 5areas para casa del tipo e7posición a situaciones e!itadas.
29 5écnica de Buedarse all" Se ani'a al paciente a recordar hechos incó'odos co'o 'anera detolerarlos.
&9 #*ercicios de no de'orar tareas" Se ani'a al paciente a no de*ar tareas para 'aana para no
e!itar la inco'odidad.
(9 Qso de reco'pensas y castios" Se ani'a al paciente a reforzarse sus afronta'ientos racionalesy a castiarse sus conductas irracionales.
+9 #ntrena'iento en ha,ilidades sociales; especial'ente en aserti!idad.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BEC3
So,re 1+-; A. $ec% tra,a*a,a co'o clnico e in!estiador psicoanalista. Su interés esta,acentrado por entonces en reunir e!idencia e7peri'ental de 8ue en las depresiones encontraraele'entos de una hostilidad !uelta contra si 'is'o en los pacientes depresi!os tal co'o se
seua de las for'ulaciones freudianas. Los resultados o,tenidos no confir'aron esa hipótesis. #stole lle!ó a cuestionarse la teora psicoanaltica de la depresión y final'ente toda la estructura delpsicoanálisis.Los datos o,tenidos apunta,an 'ás ,ien a 8ue los pacientes depresi!os selecciona,anfocal'ente su !isión de sus pro,le'as presentándolos co'o 'uy neati!os. #sto unido a los larosanálisis de lospacientes depresi!os con la técnica psicoanaltica ha,itual; y con escasos resultados para tan altocosto; le hicieron a,andonar el ca'po del psicoanálisis. Su interés se centró desde entonces en losaspectos coniti!os de la psicopatoloa y de la psicoterapia.
#n 1-/ pu,licó La depresión 8ue puede considerarse su pri'era o,ra en la 8ue e7pone su'odelo coniti!o de la psicopatoloa y de la psicoterapia. Farios aos después pu,lica La terapia
coniti!a y los trastornos e'ocionales <1/-= donde e7tiende su enfo8ue terapéutico a otrostrastornos e'ocionales. )ero es su o,ra 5erapia coniti!a de la depresión <1/= la 8ue alcanzasu 'á7i'a difusión y reconoci'iento en el á',ito clnico. #n esta o,ra no solo e7pone lanaturaleza coniti!a deltrastorno depresi!o sino ta',ién la for'a prototpica de estructurar un caso en terapia coniti!a;as co'o descripciones detalladas de las técnicas de trata'iento. La o,ra referida llea as acon!ertirse en una especie de 'anual de terapia coniti!a. 3ás actual'ente el propio $ec% hadesarrollado su 'odelo a los trastornos por ansiedad <p.e esordenes por ansiedad y fo,ias" unaperspecti!a coniti!a <C.5= a otros desordenes di!ersos; co'o por e*e'plo" es8uizofrenia <)erris;100=; o,sesión9co'pulsión <Sal%o!s%is; 100=; trastornos de la personalidad <ree'an; 100=; trastornosali'enticios <3c)herson; 100=; trastornos de pare*a <$ec%; 100=...etc.
<@ Pi!ci/#*s co!c*/-os -*6icos
A@ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA:
La terapia coniti!a <C.5= es un siste'a de psicoterapia ,asado en una teora de lapsicopatoloa 8ue 'antiene 8ue 'antiene 8ue la percepción y la estructura de las e7periencias delindi!iduo deter'inan sus senti'ientos y conducta <$ec%; 1-/ y 1/-=. #l concepto de estructuraconiti!a suele reci,ir otros no',res co'o el de #SBQ#3A C:D6I5IF: y en el á',ito clnico el deSQ)Q#S5:S )#RS:6AL#S <$ec%; 1/=.
#8ui!alen ta',ién a las Creencias se@n la concepción de A. #llis <10 y 14=. Con todos
estos tér'inos e8ui!alentes nos referi'os a la estructura del pensa'iento de cada persona; a lospatrones coniti!os esta,les 'ediante los 8ue conceptualiza'os de for'a ideosincrática nuestra
e7periencia. Se refiere a una oranización conceptual a,stracta de !alores; creencias y 'etaspersonales; de las 8ue pode'os; o no; ser conscientes. Los es8ue'as pueden per'anecerinacti!os a lo laro del tie'po y ante situaciones desencadenantes o precipitantes <de ordenfsico; ,iolóico o social=; se acti!an y act@an a tra!és de situaciones concretas produciendodistorsiones coniti!as <procesa'iento coniti!o de la infor'ación distorsionado= y conicionesauto'áticas <o pensa'ientos neati!os; 8ueseran los contenidos de las distorsiones coniti!as=.
B@COGNICIÓN:
Se refiere a la !aloración de aconteci'ientos hecha por el indi!iduo y referida a e!entoste'porales pasados; actuales o esperados. Los pensa'ientos o i'áenes de los 8ue pode'os serconscientes o no #n el siste'a de coniciones de las personas pode'os diferenciar <$ec%; 101="
,.1.Q6 SIS5#3A C:D6I5IF: 3AQR:9Gace referencia al proceso de infor'ación real. Contiene losprocesos 8ue pode'os deno'inar co'o racionales y de resolución de pro,le'as a ,ase deconstratación de hipótesis o !erificación.
,.2. Q6 SIS5#3A C:D6I5IF: )RI3I5IF:9Gace referencia a lo anterior'ente e7puesto ,a*o eleprafe de Supuestos personales. #sta oranización coniti!a sera la predo'inante en lostrastornospsicopatolóicos. #sta for'a de pensa'iento es 'uy si'ilar a la concepción freudiana de losprocesos pri'arios y a la de )iaet de #ocentris'o y pri'eras etapas del desarrollo coniti!o.
C@DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los errores en el procesa'iento de la infor'ación deri!ados de los es8ue'as coniti!os osupuestos personales reci,e el no',re de distorsión coniti!a. $ásica'ente seran erroresconiti!os. $ec% <1-/ y 1/= identifica en la depresión no psicótica los siuientes"
c.1. I6#R#6CIA AR$I5RARIA" Se refiere al proceso de adelantar una deter'inada conclusión en
ausencia de la e!idencia 8ue la apoye o cuando la e!idencia es contraria.c.2. A$S5RACCIT6 S#L#C5IFA" Consiste en centrarse en un detalle e7trado fuera de conte7to;inorando otras caractericticas 'ás rele!antes de la situación; y !alorando toda la e7periencia en,ase a ese detalle.c.&. S:$R#D#6#RALIACIT6" Se refiere al proceso de ela,orar una conclusión eneral a partir deuno o !arios hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si.c.(. 3AEI3IACIT6 ? 3I6I3IACIT6" Se e!al@an los aconteci'ientos otorándole un pesoe7aerado o infra!alorado en ,ase a la e!idencia real.c.+. )#RS:6ALIACIT6" Se refiere a la tendencia e7cesi!a por la persona a atri,uiraconteci'ientos e7ternos co'o referidos a su persona; sin 8ue e7ista e!idencia para ello.c.-. )#6SA3I#65: IC:5T3IC: : ):LARIACIT6" Se refiere a la tendencia a clasificar lase7periencias en una o dos cateoras opuestas y e7tre'as saltándose la e!idencia de !aloraciones
y hechos inter'edios.
:tros autores han au'entado el repertorio de distorsiones coniti!as detectadas en distintosestados e'ocionales alterados <p.e 3c%ay; 101=. Lo esencial es destacar 8ue aun8ue alunasdistorsiones pueden ser especficas de deter'inados trastornos; lo nor'al es 8ue estén i'plicadosen di!ersos trastornos y estados e'ocionales alterados. Solo la oranización coniti!a esideosincrática y personal a cada indi!iduo; aun8ue pueden encontrarse se'e*anzas en susdistorsiones y Supuestos personales.
Los pensa'ientos auto'áticos seran los contenidos de esas distorsiones coniti!as deri!adasde la confluencia de la !aloración de los e!entos y los Supuestos personales. Las caractersticasenerales de los pensa'ientos auto'áticos son <3c%ay; 101="
19Son 'ensa*es especficos; a 'enudo parecen ta8uiráficos.29Son credos a pesar de ser irracionales y no ,asarse en e!idencia suficiente.&9Se !i!en co'o espontáneos o in!oluntarios; difciles de controlar.(95ienden a dra'atizar en sus contenidos la e7periencia.+9Suelen conlle!ar una FISIT6 # 5Y6#L" tienden a producir una deter'inadapercepción y !aloración de los e!entos. As tene'os"
+.a. Los indi!iduos ansiosos se preocupan por la anticipación de peliros. +.,. Los indi!iduos depri'idos se o,sesionan con sus pérdidas. +.c. La ente crónica'ente irritada se centra en la in*usta e inacepta,leconducta de otros...etc...
Qna representación ráfica del 'odelo podra 8uedar de la siuiente 'anera"
Los datos ,ásicos para la terapia coniti!a consisten principal'ente en las coniciones de lospacientes; funda'ental'ente a partir de los pensa'ientos auto'áticos <$ec%; 101=. Lospensa'ientos auto'áticos se suelen recoer de tres fuentes principales" <1= infor'es orales del'is'o paciente al e7presar las coniciones; e'ocionales y conductas 8ue e7peri'enta entre las
sesiones y referidos a deter'inadas áreas pro,le'áticas> <2= los pensa'ientos; senti'ientos yconductas e7peri'entados durante la terapia> y <&= el 'aterial introspecti!o o de autorreistroescrito por elpaciente co'o parte de las tareas terapéuticas asinadas entre las sesiones.
Qna !ez recoidos estos datos ,ásicos; el terapeuta en cola,oración con el paciente; puedenconceptualizarlo en tres ni!eles de a,stracción"
A9 #l sinificado 8ue el paciente da a su e7periencia de los hechos pasados; relacionados con susáreas pro,le'áticas. #stos datos se suelen o,tener a partir de preuntas del siuiente estilo"WCó'ointerpretaste la situación en 8ue te sentiste 'alX; WBué sinificó para ti el 8ue sucediera 7X.
$9 Los sinificados dados por el paciente a su e7periencia son arupados por el terapeuta enpatrones coniti!os. 5ipos co'unes <p.e creer 8ue de,e tener apoyo per'anente para afrontar lassituaciones; aplicar el rechazo a situaciones personales;etc=> <2= #n función del tipo de errorconiti!o o distorsión coniti!a <p.e. so,reeneralización; polarización; etc=> y <&= #n funcióndel rado de realidad y adaptación de las coniciones.
C9 Articular a 'odo de hipótesis los patrones coniti!os en Sinificados personales o #s8ue'asconiti!os su,yacentes y tácitos. #sta articulación per'itirá for'ular el n@cleo coniti!o a la ,asedelos pro,le'as del paciente y per'itirá su contrastación e'prica.
#n resu'en <$ec%; 1/=; el terapeuta traduce los snto'as del paciente en tér'inos desituaciones e!ocadores9pensa'ientos9 afectos9conductas i'plicadas co'o pri'er paso> después
detecta los pensa'ientos auto'áticos y su ,ase de distorsiones coniti!as y por @lti'o enerahipótesis so,re los Supuestos )ersonales su,yacentes; haciendo esto @lti'o en ,ase a lasdistorsiones coniti!as 'ás frecuentes; contenidos co'unes <p.e e'pleados en pala,ras cla!e oe7presiones del paciente=; co'o defiende el paciente una creencia y de 'o'entos asinto'áticos ofelices del paciente <donde se suele confir'ar el re!erso del Supuesto )ersonal.
@ A/#iccio!*s P"c-ics
La terapia coniti!a es un proceso de resolución de pro,le'as ,asado en una e7periencia deaprendiza*e. #l paciente; con la ayuda y cola,oración del terapeuta; aprende a descu,rir y 'odificarlas distorsiones coniti!as e ideas disfuncionales. La 'eta in'ediata; deno'inada en la C.5terapia a corto plazo consiste en 'odificar la predisposición siste'ática del pensa'iento aproducir ciertos sesos coniti!os <distorsiones coniti!as=. La 'eta final; deno'inada terapia alaro plazo consiste en 'odificar los supuestos coniti!os su,yacentes 8ue haran FQL6#RA$L# alsu*eto.
Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos"
A@ LA RELACIÓN TERAPEJTICA: #l terapeuta tiene una do,le función" co'o ua; ayudando al paciente a entender la 'anera en8ue las coniciones influyen en sus e'ociones y conductas disfuncionales> y co'o catalizador;ayudando a pro'o!er e7periencias correcti!as o nue!os aprendiza*es 8ue pro'ue!an a su !ezpensa'ientos y ha,ilidades 'ás adaptati!as. #l 'ane*o de ciertas ha,ilidades facilita lacola,oración; en especial el de la e'pata e'ocional y coniti!a <entender y refle*ar el co'o elpaciente parece !i!ir sus estados e'ocionales y su !isión de su situación=; la aceptación del cliente<no rechazarlo por suscaractersticas personales o tipo de pro,le'a presentado= y la sinceridad del terapeuta <pero concierta diplo'acia=. <$ec%; 1/=.
Qn punto i'portante es 8ue lo 8ue sucede en la relación entre terapeuta y paciente es
entendido co'o refle*o del interca',io coniti!o entre a',os. As los fenó'enos de Resistencia;5ransferencia y Contratransferencia seran resultado de las distorsiones coniti!as y Supuestospersonales y de otros factores <p.e falta de acuerdo so,re las 'etas de la terapia; i'posi,ilidad depro!eer racionalidad en el tipo de cuestiona'iento..etc= <$ec%; 1/=.
B@ ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Qna !ez conceptualizados los pro,le'as del paciente se enera se enera un plan detrata'iento con el fin de 'odificar las distorsiones coniti!as y los supuestos personales.
)ara ello el terapeuta se !ale tanto de técnicas coniti!as co'o conductuales. #stas técnicasson presentadas en las sesiones; se pide feed,ac% de su entendi'iento; se ensayan en consulta yse asinan co'o tarea para casa a un área pro,le'a seleccionada.
C@ TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:
La finalidad de las técnicas coniti!o9conductuales es proporcionar un 'edio de nue!ase7periencias correctoras 8ue 'odifi8uen las distorsiones coniti!as y supuestos personales.c.1. inalidad de las técnicas coniti!as" acilitar la e7ploración y detección de los pensa'ientosauto'áticos y supuestos personales. Qna !ez detectados co'pro,ar su !alidez.c.2. inalidad de las técnicas conductuales" )roporcionar e7periencias reales y directas paraco'pro,ar hipótesis coniti!as y desarrollar las nue!as ha,ilidades.
Con!iene sealar 8ue la C.5; en principio; es ecléctica en cuanto a las técnicas e'pleadas. Lorele!ante es re!isar y contrastar la !alidez; a 'odo de hipótesis; de las distorsiones y supuestos
A continuación presenta'os alunas técnicas e'pleadas con frecuencia en la C.5.
TÉCNICAS COGNITIVAS:1- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los su*etos son entrenados para o,ser!arla secuencia de sucesos e7ternos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones <pasadas ypresentes=
donde el su*eto ha e7peri'entado un ca',io de hu'or y se le ensea a enerar susinterpretaciones <pensa'ientos auto'áticos= y conductas a esa situación o e!ento. 5a',ién; a!eces se puedenrepresentar escenas pasadas 'ediante rol9playin; o discutir las e7pectati!as terapéuticas paradetectar los pensa'ientos auto'áticos.
La for'a ha,itual de recoer estos datos es 'ediante la utilización de autorreistros co'o tareaentre sesiones.
2-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITI!AS: A !eces es de ayuda ensear a lospacientes el tipo de errores coniti!os'ás frecuentes en su tipo de pro,le'a y co'o detectarlos yhacerle frente.
3- B"SQUEDA DE E!IDENCIA PARA COMPROBAR LA !ALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: )uede hacerse de diferentes 'aneras" <1= A partir de la e7periencia del su*eto sehace una recolección de e!idencias en pro y en contra de los pensa'ientos auto'áticos planteadosco'o hipótesis. <2= iseando un e7peri'ento para co'pro,ar una deter'inada hipótesis" elpaciente predice un resultado y se co'prue,a. <&= Qtilizar e!idencias contradictorias pro!enientesdel terapeuta u otros sinificati!os para hipótesis si'ilares a las del paciente. <(= Qso de preuntaspara descu,rir errores lóicos en las interpretaciones del paciente <sin duda el 'étodo 'ás usado=.)ara co'pro,ar los supuestos personales se usan 'étodos si'ilares.
4- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las for'ulaciones !aas del paciente so,re sus conicionesde,en de ser operacionalizadas lo 'ás clara'ente posi,le para su contrastación. )ara ello se le
preunta alpaciente 8ue refiera caractersticas o e*e'plos de sus for'ulaciones !aas e inespecficas.
#- REATRIBUCIÓN: #l paciente puede hacerse responsa,le de sucesos sin e!idencia suficiente;cayendo por lo co'@n en la culpa. Re!isando los posi,les factores 8ue pueden ha,er influido en lasituación de las 8ue se creen e7clusi!a'ente responsa,les; se ,uscan otros factores 8ue pudieroncontri,uir a ese suceso.
$- DESCENTRAMIENTO: #l paciente se puede creer el centro de la atención de otros; sintiéndosea!eronzado o suspicaz. 3ediante recoida de infor'ación pro!eniente de otros <p.e diseando une7peri'ento a 'odo de encuesta= puede co'pro,ar esa hipótesis.
%- DESCATASTROFIZACIÓN: #l paciente puede anticipar e!entos te'idos sin ,ase real yproducirle esto ansiedad. #l terapeuta puede realizar preuntas so,re la e7tensión y duración de lasconsecuencias predichas as co'o posi,ilidades de afronta'iento si sucedieran; ensanchando as la!isión del paciente.
&- USO DE IMGENES: #l terapeuta puede usar las i'áenes para 8ue el paciente 'odifi8ue susconiciones o desarrolle nue!as ha,ilidades. )or e*e'plo pueden ser utilizadas i'áenes donde elpaciente se !e afrontando deter'inadas situaciones; instruyéndose con coniciones 'ás realistas.
'- MANE(O DE SUPUESTOS PERSONALES:
<1= Qso de preuntas"
9 )reuntar si la asunción le parece razona,le; producti!a o de ayuda.9 )reuntar por la e!idencia para 'antenerla.
<2= Listar las !enta*as e incon!enientes de 'antener esa asunción.
<&= isear un e7peri'ento para co'pro,ar la !alidez de la sunción.
A continuación se presentan alunos e*e'plos del 35:: # LAS )R#DQ65AS; en alunas de lastécnicas coniti!as"
1. C:3)R#6SIT6 # SID6IICA:S AS:CIA:S A L:S )#6SA3I#65:S AQ5:3[5IC:S". WBué 8uiere decir con...X. W)or 8ué razón piensa o cree esoX. W)or 8ué es tan i'portante eso 8ue piensa para ud.X2. CQ#S5I:6A3I#65: # #FI#6CIAS". WBué prue,as tiene para creer esoX&. R#A5RI$QCIT6". W)ueden ha,er otras causas 8ue e7pli8uen ese sucesoX. WGa pensado usted en la posi,ilidad de 8ue influyera..X(. #EA3#6 # :)CI:6#S AL5#R6A5IFAS #I65#R)R#5ACIT6". W)uede ha,er e7plicaciones distintas para ese suceso; otras for'as de !erloX
. WSon posi,les otras interpretacionesX. WBué otras cosas pensó ante ese sucesoX. Fea'os las e!idencias para cada interpretación y susconsecuencias.+. #EA3#6 # C:6S#CQ#6CIAS A65ICI)AAS". WA 8ué le lle!a pensar esoX. WLe es de aluna utilidadX-. C:3)R:$AR L:S ##C5:S". Si ocurriera lo 8ue te'e; Wsera tan horri,leX. WSe podra hacer alo si ocurrieseX/. #EA3#6 # LAS F#65AJAS ? #SF#65AJAS". WBué !enta*as tiene 'antener ese pensa'iento; y 8ué des!enta*asX0. #SCALAR Q6 )R:$L#3A". W)odra'os acercarnos radual'ente a ese pro,le'aX. Gacer *erar8uas. CA3$I: # I3[D#6#S". W)odra'os afrontar esa situación preparándose con la i'ainación co'o paso pre!io al realX. 5écnicas de inoculación al estrés.14. #5IBQ#5AR LA IS5:RSIT6 C:D6I5IFA". e los errores coniti!os !istos; W8ué tipo de error sera esteX. WBué alternati!as podra'os encontrar a ese errorX11. AS:CIACIT6 DQIAA )ARA #6C:65RAR SID6IICA:S AS:CIA:S #65R# SI". W? si eso fuera as; entonces 8ue sinificara para ud.X12. IS5RACCIT6 C:D6I5IFA". W)odra'os pro,ar al@n 'étodo para des!iar su atenciónX. Qso de rela*ación; i'áenes inco'pati,les; recuerdos positi!os; etc.
1&. AQ5:I6S5RQCCI:6#S". W)oda'os pro,ar a ca',iar su diáloo internoX. Qso de autoinstrucciones.1(. FAL:RAR LAS )R:$A$ILIA#S # :CQRR#6CIA # Q6 #F#65: 5#3I:". WBué posi,ilidades hay de 8ue ocurra esoX. :tras !eces lo pensó; Wy 8ué ocurrió en realidadX1+. )R#F#6CIT6 C:D6I5IFA". W)odra'os co'pro,ar 8ué sucede en realidad si ud. no act@a co'o piensa 8ue de,era; y !eras; si eso es tan ra!e co'o creeX1-. R:L )LA?I6D". W)ode'os representar esa escena y !er 8ue pasos podra seuir; a 'odo de ua 'entalX1/. QS: # #E)#RI3#65:S )#RS:6AL#S"
. W)odra'os co'pro,ar esa idea; ideando una prue,a a 'odo de e7peri'entoX. Qso de técnicas conductuales
10. R#S:LQCIT6 # )R:$L#3AS". )odra'os pensar en !arias alternati!as a ese pro,le'a; !alorar cual podra ser 'ás !enta*osa;ponerla en práctica y co'pro,ar sus resultadosX
TÉCNICAS CONDUCTUALES
1- PROGRAMACIÓN DE ACTI!IDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para 8ue el pacientee*ecute una serie de acti!idades alternati!as a la conducta9pro,le'a <p.e acti!idad i'nástica enluar de ru'iar=
2- ESCALA DE DOMINIO)PLACER: #l paciente lle!a un reistro de las acti!idades 8ue realiza alo laro del da y !á anotando para cada una de ellas el do'inio 8ue tiene en su e*ecución y elplacer 8ue le proporciona <p.e utilizando escalas de 49+=. #sta infor'ación es utilizada para recoere!idencias de do'inio o para reprora'ar acti!idades 8ue proporcionan 'ás do'inio o placer.
3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para e*ecutaruna conducta dada; el terapeuta ela,ora con el paciente una *erar8ua de conductas inter'edias dedificultad hasta la conducta 'eta.
4- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: Se utiliza para 8ue el paciente aprenda a 'ane*ar con 'ásé7ito sus conflictos interpersonales y e7prese de 'odo no ofensi!o ni inhi,ido; sus derechos;peticiones yopiniones personales.
#- ENTRENAMIENTO EN RELA(ACIÓN: Se utiliza para 8ue el paciente aprenda a distraerse delas sensaciones de ansiedad y la inhi,a a tra!és de la distensión 'uscular.
$- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas 8ue el paciente ha !i!ido condificultad y 'ediante 'odelado y ensayo de otras conductas se !an introduciendo alternati!as parasu puesta en práctica.
%- E*POSICIÓN EN !I!O: #l paciente se enfrenta de 'odo 'ás o 'enos radual a lassituaciones te'idas sin e!itarlas; hasta 8ue desconfir'a sus e7pectati!as ate'orizantes y ter'inapor ha,ituarse a ellas.
esea'os presentar ta',ién un listado ,asado en la recopilación de 3cHay; a!is y anni<10+= de distorsiones coniti!as y su 'ane*o"
19 IL5RAJ#PA$S5RACCIT6 S#L#C5IFA <6o lo soporto; Gorroroso=A9 WBué ha ocurrido otras !ecesX. WReal'ente fué tan 'aloX$9 WSe puede hacer alo si !ol!iera a ocurrirX
29 ):LARIACIT6 <$ueno93alo; $lanco96ero=A9 W#ntre esos dos e7tre'os; podran e7istir puntos inter'ediosX$9 WGasta 8ué punto o porcenta*e eso es asXC9 WCon 8ué criterios o relas está 'idiendo estoX
&9 S:$R#D#6#RALIACIT6 <5odo; ninuno; sie'pre; nunca...=A9 WCuantas !eces a sucedido eso real'enteX$9 WBué prue,as tiene para sacar esas conclusionesXC9 Wonde está la prue,a de 8ue las cosas sean sie'pre asX
+9 FISIT6 CA5AS5RTICA <W? si ocurriera..X=A9 :tras !eces lo ha pensado; Wy 8ué ocurrió en realidadX$9 WBué posi,ilidades hay de 8ue ocurraX
-9 )#RS:6ALIACIT6 <Se refieren a 'i; Co'pararse con otros=A9 WBué consecuencias tiene co'pararse cuando sale perdiendoX. WLe
ayuda en aloX$9 WBué prue,as tiene para pensar esoXC9 WBué criterios está usandoX W#s razona,leX9 W)odra'os co'pro,ar si eso es asX
/9 ALACIA # C:65R:L <6o puedo hacer nada con esto; 5oda la responsa,ilidad es 'a=A9 WBué prue,as tiene para pensar esoX$9 W)ueden ha,er otros factores 8ue hayan influido en esoX
09 ALACIA # JQS5ICIA <lP#lla es in*ustoPa=A9 WBué prue,as tiene para 'antener ese criterioX$9 W5iene derecho esa persona a tener un punto de !ista diferente al suyoX
C9 W#n realidad usted no está tan solo deseando 8ue las cosas sean de otra 'aneraX
9 ALACIA # CA3$I: <Si esa persona o situación ca',iara; entonces yo entonces podra..=A9 WBué prue,as tiene para 'antener 8ue el ca',io dependa de esoX$9 Aun8ue eso no ca',iase; Wse podra hacer aloX
149 RA:6A3I#65: #3:CI:6AL <Si 'e siento 'al eso 8uiere decir 8ue soy un neurótico=A9 WBué pensó para sentirse asX. W)udo sentirse as a consecuencia de esa interpretación erróneaX$9 WSentirse as de 8ué 'odo prue,a de 8ue usted sea un EX
119 #5IBQ#5ACIT6 <SoyP#s un E; y tan solo un E=A9 W#sa calificación prue,a total'ente lo 8ue es ud. o esa personaX
$9 W#stá utilizando esa eti8ueta para calificar una conductaX WQna conducta descri,e total'ente auna personaXC9 W)ueden ha,er otros aspectos o conductas de esa persona 8ue no puedan ser calificados con esaeti8uetaX
129 CQL)A$ILIA <)or 'i culpa; )or su culpa=A9 WBué prue,as tieneX$9 W)udieron ha,er otros factores 8ue inter!inieran en ese sucesoXC9 Sentirse y creerse culpa,le; W8ué ca',ia de ese asuntoX
1&9 #$#RZAS <?o de,o; no de,o; lP#llos de,en..=A9 WBué prue,as tiene para 'antener 8ue eso tena 8ue ser as necesaria'enteX
$9 WReal'ente es tan ra!e 8ue eso no sea co'o de,eX. W)oda'os co'pro,arloXC9 W#stá usted 8uizás confundiendo sus deseos con sus e7ienciasX. #sa e7iencia; Wcó'o le estáper*udicandoX
1(9 ALACIA # RAT6 <5eno la razón y no 'e la dan=A9 a'e; para ud. W8ué es tener la razónX. W? ese criterio es razona,leX$9 W)uede tener el otro puntos de !ista diferenteX. WLos está escuchandoX
1+9 ALACIA # R#C:3)#6SA IFI6A <Aun8ue ahora sufra; el da de 'aana todo se solucionaráy yo tendré 'i reco'pensa=A9 WBué prue,as tiene para pensar 8ue la situación no pueda ser 'odificada yaX. WBué podrahacer yaX
$9 W)ensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasa*eroX
Co'o he'os apuntado anterior'ente; lo rele!ante de la C.5 es el proceso terapéutico <estepunto se desarrolla en el captulo + y captulo -=. #n eneral el proceso de la C.5 tiene tres frases"
a9 Conceptualización de los pro,le'as.
,9 Denerar alternati!as coniti!as9conductuales.c9 Deneralización de resultados y pre!ención de recadas.
5a',ién los 'is'os principios de la C.5 son aplicados a los o,stáculos suridos en la terapia<serán tratados de 'odo 'ás e7tenso en el captulo /=.
e 'odo resu'ido pode'os arupar estos o,stáculos de la siuiente 'anera"a9 eri!ados de la relación"a.1. )ro,le'as transferenciales y contratransferenciales.a.2. Adecuación del estilo terapéutico al tipo de paciente.
,9 eri!ados de las tareas para casa intersesiones"
,.1. )ro,le'as de co'prensión de la tarea.,.2. Aplicación errónea en la tarea.,.&. #7pectati!as y e!aluaciones erróneas so,re las tareas.
c9 eri!ados de la e!aluación de los proresos terapéuticos"c.1. Criterios de e!olución irrealistas.c.2. alta de acuerdo so,re o,*eti!os de inter!ención.
SEMEKANAS Y DIFERENCIAS ENTRE LA TERAPIA DE ELLIS Y BEC3
#n el siuiente cuadro resu'i'os este punto; siuiendo los plantea'ientos de #llis <14= y$ec% <1/=.
+A, SEME(ANZAS:
19 Relación entre pensa'iento9afecto9conducta.
29 )apel central de las coniciones en los trastornos psicolóicos y co'o o,*eti!o @lti'o del ca',ioterapéutico.
&9 Rele!ancia de un enfo8ue de aprendiza*e y autoayuda donde el paciente aprende ha,ilidadesconiti!as9conductuales para 'ane*ar sus dificultades.
(9 Rele!ancia de las tareas intersesiones.
+9 Rele!ancia de la relación terape@tica y del papel de las coniciones en ella.
+B, DIFERENCIAS:
R.E.T ELLIS7
C.T BEC371.Las creencias disfuncionales se con!ierten 1. Las creencias disfuncionales se
rápida'ente en el ,lanco terapéutico tra,a*an co'o @lti'o ,lancoterapéutico tras el 'ane*o de lasdistorsionesconiti!as
2. Se utiliza; so,retodo ;el 'étodo delde,ate racionalpara contrastar la !alidez delas creencias disfuncionales <con el apoyo detécnicas conductuales=
2. Se utiliza so,retodo; el 'étodo de!erificación de hipótesis; en ,ase a lae!idencia real; para contrastar lascreencias disfuncionales <con el apoyode técnicas conductuales=
&. La tendencia innata a la irracionalidad y la,a*a tolerancia a la frustración aconse*ancentrarse rápida'ente en las creenciasdisfuncionales
&. La dificultad en detectar las creenciasdisfuncionales reales del paciente; y nolas inducidas por el terapeuta;aconse*an un 'étodo inicial centrado
en las distorsiones coniti!as; parareunir datos so,re ellas
(. nfasis filosófico y hu'anista; *unto conel cientfico (. nfasis cientfico; aun8ue no
antihu'anista+. Rele!ancia de la autoaceptación frente alaauto!aloración
+. Autoe!aluación realista frente a ladistorsionada
-. Conceptos de ansiedad del eo yansiedad pertur,adora -. Conceptos de Supuestos pri'arios
y Supuestos secundarios o deri!ados
/. Concepto de snto'a secundario opertur,ación por la pertur,ación pri'aria /. Carece de ese concepto o si'ilar
0. iferencia entre e'ociones apropiadas einapropiadas
0. 5ra,a*a las e'ociones pertur,adoraspara el su*eto ysu ,ase coniti!a
. ELEMENTOS TEÓRICOS CENTRALES. EL ANÁLISIS DE LAS ESTRUCTURAS DESIGNIFICADO.
#n este captulo !a'os a e7poner los principales conceptos teóricos 8ue co'parten; en 'ayor o'enor 'edida; las distintas orientaciones terapéuticas coniti!as. )ara ello !a'os a prestarespecial atención al concepto de #structura de sinificado co'o ele'ento nuclear de lapsicoterapia coniti!a.
LA CAUSALIDAD CIRCULAR
5radicional'ente; los enfo8ues conductistas 'antu!ieron un enfo8ue unidireccional de lacausalidad conductual. Los deter'inantes de la conducta eran funda'ental'ente a',ientales yesta,an representados por las continencias de reforza'iento <p.e. S%inner; 1/(=. #sas 'is'ascontinencias a',ientales podan lle!ar a una for'a de conducta lla'ada conoci'iento donde elsu*eto aprenda a descri,ir relaciones funcionales entre la conducta y continencias> descripciones8ue podan ser o no reales.
e esta 'anera la conición era un repertorio conductual su*eto a las continencias dela',iente. )osterior'ente; el conductis'o se fué haciendo 'ás coniti!o; y el su*eto hu'anoe'pezó a ser !isto co'o un copartcipe en su conducta.
#ste era capaz de a,straer relas de relación de continencias 'ás allá de las relacionesin'ediata reales. Se co'ienza as a ha,lar de deter'inis'o recproco <$andura; 1/-=. Losfactores personales internos y la conducta se deter'inan recproca'ente. entro de los factorespersonales; el papel de las representaciones coniti!as de las continencias es un ele'ento cla!e.
La psicoterapia coniti!a ha 'antenido la relación e interdependencia entre la conición9afecto9
conducta <p.e Helly; 1--> $ec%; 1/> 3eichen,au'; 10 y #llis; 14=. e hecho; el papelotorado en la terapia coniti!a a las tareas intersesiones y los e7peri'entos personalesde'uestran suficiente'ente el rol de la acti!idad conductual para 'odificar las coniciones. A su!ez se destaca 8ue el ca',io coniti!o 'odifica la conducta. 5a',ién los ca',ios e'ocionales sonafectados y afectan al ca',io coniti!oPconductual <i.1=
VULNERABILIDAD PERSONAL Y ESUEMAS O SUPUESTOS PERSONALES
La relación anterior'ente descrita entre conición; afecto y conducta <fi.1= no es ar,itraria.#stá 'antenida por la estructura de sinificado de la persona. #n pala,ras de $ec% <1/-=" Lossinificados proporcionan ri8ueza a la !ida; ellos transfor'an un si'ple aconteci'iento en
e7periencia. La conducta de cada persona <en sentido a'plio; incluyendo; conición; afecto yacción= tiene un sinificado y está 'antenida por este.
La teora de la psicopatoloa o el trastorno e'ocional coniti!a 'antiene 8ue la percepción y laestructura de las e7periencias del indi!iduo deter'inan sus senti'ientos y conductas <$ec%; 1-/;1/-=. #sas estructuras oranizadas de la e7periencia confor'an los #SBQ#3AS : SQ)Q#S5:S)#RS:6AL#S. #stos se refieren a creencias ,ásicas 8ue predisponen al indi!iduo a una!ulnera,ilidad psicopatolóica. #stas creencias confor'an una especie de relas a,stractas 8ueuan la conducta del indi!iduo.
La psicoterapia coniti!a tiene co'o fin detectar y 'odificar esas relas para as hacer 'enos!ulnera,le al indi!iduo a padecer ese trastorno e'ocional. La estrateia de co'o conseuir esa
'odificación !aria en cada tipo de terapia coniti!a <p.e hipótesis a !erificar en la C.5 de $ec%;de,ateracional en la R.#.5 de #llis..=.
Los supuestos personales son aprendidos; y pueden deri!arse de e7periencias infantiles; relasfa'iliares o actitudes de los padres o; los co'paeros <$ec%; 1/-=. Sin e',aro tanto en la R.#.5co'o en la C.5 se ha prestado un escaso interés por la énesis de los es8ue'as coniti!ospsicopatolóicos. :tros autores <$oNl,y; 1/&> Duidano y Liotti; 10&> Kessler; 11> 5itze; 1/=han a,ordado con cierta e7tensión este te'a; dándole una di'ensión psicoe!oluti!a a lapsicoterapia coniti!a; de la 8ue careca. #n la fiura.2 se representa ráfica'ente este punto.
Cada persona tiene unas e7periencias del 'undo. Cada uno de nosotros perci,i'os lae7periencia de 'odo distinto> y la 'is'a e7periencia puede ser perci,ida de 'odo distinto endistintas ocasiones. La psicoloa coniti!a ha desarrollado distintas teoras para e7plicar estehecho. Lundh <100= recoe !arias aportaciones a este punto referido" )iaet <1+1= y 6eisser<1/-= ha,lan de 8ue cada persona tiene #s8ue'as para asi'ilar las e7periencias del 'undo.Helly <1++= ha,la de Constructos personales para referirse al 'is'o hecho. :tros psicóloosha,lan de #structuras 3entales <3andler; 1/+=; Redes Se'ánticas <Anderson y $oNer; 1/&=;#structuras de 3e'oria <)osner; 1/&=; Asociación de nodos en la 'e'oria a laro plazo<Shiffrin y Schneider; 1//=..todos; para referirseal hecho de 8ue los hu'anos; codifica'os; representa'os o conceptualiza'os nuestra e7periencia.#l n@cleo co'@n a todas estas teoras anteriores es la asunción ,ásica de 8ue a lo laro deldesarrollo y a partir de precondiciones ,iolóicas y de aprendiza*e; la persona desarrollaestructuras coniti!as 8ue canalizan su e7periencia del 'undo y de si 'is'as" Las estructuras desinificado.
La psicoloa coniti!a y la psicoterapia coniti!a han contri,uido fuerte'ente alresta,leci'iento del sinificado co'o cuestión central de la psicoloa y la psi8uiatra.
Seuire'os la definición de Lundh <100= so,re la definición de estructura de sinificado"A9 #n cierto 'odo; co'o localizadas en el cere,ro.
$9 Resultantes del desarrollo ,ioenético y del aprendiza*e.
C9 Constituida por los sinificados de la e7periencia oranizada del 'undo y de si 'is'o> por lo8ue son especficos e ideosincráticos <personales; propios de cada cual=.
La noción de 3#65# GQ3A6A se relacionara con la AC5IFACIT6 de estas #S5RQC5QRASC:D6I5IFAS; dando luar a #S5A:S )ASIF:S ? AC5IF:S <p.e. el conoci'iento; 'e'oria;percepción; afecto; conducta; deseos; etc=.
esde esta perspecti!a se entiende a la )SIC:)A5:L:DZA co'o resultante de una ISQ6CIT6# LAS #S5RQC5QRAS # SID6IICA: y a la )SIC:5#RA)IA co'o una la,or enca'inada a#SARR:LLAR #S5RQC5QRAS # SID6IICA:S Q6CI:6AL#S.
LAS TRES DIMENSIONES DEL SIGNIFICADO
entro de la psicoterapia coniti!a e7iste en la actualidad un intenso de,ate entre los lla'adosplantea'ientos coniti!os racionalistas y los plantea'ientos constructi!istas <3ahoney; 100=.Las diferencias funda'entales entre a',os enfo8ues se refieren al rol *uado por las e!idenciasreales de las interpretaciones personales <posi,les en los enfo8ue racionalistas; en los 8ue 3ahoneyincluira la R.#.5 y la C.5; e i'posi,le en el enfo8ue constructi!ista= y el rol de las coniciones<central en el enfo8ue racionalista y periférico al ciclo de e7periencia; en el constructi!ista=. Qn
e7a'en detenido de las !ersiones y !ariaciones actuales de a',os enfo8ues; sin e',aro; nospresenta un panora'a 'as con!erente 8ue di!erente; y pocas !eces tan polarizante ydicotó'ico co'o presenta 3ahoney.
Buizás la cla!e de tal di!erencia se refiera a la definición de #structura de sinificado paracada uno de los enfo8ues coniti!os.
6osotros co'parti'os la e7posición de Lundh <100= en este punto. )ara este; la hipótesis,ásicas es 8ue las estructuras de sinificado suponen tres di'ensiones de lo 8ue puede entendersepor sinificado"
A- DIMENSIÓN DE E*TENSIÓN: Se refiere a las cateoras e'pleadas por la persona para
oranizar representacional'ente su e7periencia. A esta di'ensión se le ha deno'inado desde elconductis'o co'o Deneralización de est'ulos <S%inner; 1&+=> )iaet <1&-= para referirse a
ella ha,la de #s8ue'as de eneralización por asi'ilación> $runer <1+/= de Cateorización yclasificación> y el concepto psicoanalista de 5ransferencia parece referirse a la 'is'a di'ensión.Helly <1--=; leslla'a Constructos.
Se refiere; en su'a; a 8ue el indi!iduo a tra!és de sus e7periencias !á desarrollando patrones
de percepción y conducta respecto a su relación con el 'undo. Las disfunciones en esta di'ensióndel sinificado se pueden de,er a"
a.1. La discri'inación perceptual y de afronta'iento de los e!entos es inadecuada <p.e. Qn su*etoreci,e una ,ro'a co'o una a'enaza intencionada hacia el=.
a.2. La cateorización <eneralización= en los e!entos es inadecuada <p.e. Qn su*eto reci,e una,ro'a co'o una a'enaza intencionada hacia él=.
a.&. Las cateorizaciones pueden ser conflicti!as o inco'pati,les <p.e. Los perros de )aulo!reci,an co'ida continente a un crculo y un shoc% eléctrico ante una elipse. #l crculo se fuease'e*ando a la elipse; produciendo un pro,le'a de discri'inación; un conflicto huida9
acerca'iento y una neurosis e7peri'ental; #l do,le !nculo; co'o relación patóena entre eles8uizofrénico y su fa'ilia; descrito por $atenson=.
B- DIMENSIÓN DE INTENCIÓN: Se refiere a los contenidos de las estructuras de sinificado. #nla literatura psicolóica se le ha deno'inado de !arias 'aneras" 5ol'an <1&2= ha,la de 'apasconiti!os; So%olo! <1+0= de 'odelos; Cho's%y <104= de Representaciones 'entales y $ec%<1/-= de Relas o Asunciones. Incluso desde el conductis'o <p.e S%inner; 1/(= se le halla'ado relación de continencias. #n eneral con esta di'ensión nos referi'os a las creencias orelas so,re co'o están relacionados los hechos <Qn plantea'iento conductista reciente 8uea,unda en este hecho es la for'ulación de Conductas reidas por las relas. S%inner; 1/(=.
#n esta di'ensión las disfunciones !endran eneradas; so,retodo; por pre'isas o creencias
erróneas; infle7i,les o e7tre'as. $ec% <1/-= ofrece el siuiente e*e'plo")re'isa 'ayor" Sin a'or no !alo nada <Asunción ,ásica=
)re'isa 'enor" Ray'ond no 'e 8uiere <#!ento !alorado=
Conclusión" ?o no !alo nada <Conclusión depresóena=
C- DIMENSIÓN DE !ALOR: Gace referencia al sinificado afecti!o. #nlo,ara a las actitudes;senti'ientos; y 'oti!ación ante la e7periencia. reud <144= les deno'ina caté7ia ; LeNin<1+1= les lla'a !alencia y S%inner <1+&= reforza'iento. Se refiere a la dirección y fuerza dela conducta; a las preferencias; necesidades y deseos del indi!iduo. Fa interrelacionada con lasdi'ensiones
e7tensionalesPintencionales del sinificado. $ec% <1/-= aru'enta 8ue la naturaleza de larespuesta e'ocional de la persona depende del in!esti'ento de !alor de los aconteci'ientos; desu cone7ión a su sinificado personal. e 'odo eneral"c.1. Las respuestas afecti!as depresi!as se relacionan con !aloraciones de pérdida <de refuerzo;de o,*etos=.
c.2. Las respuestas afecti!as ansiosas con !aloraciones de a'enaza <a los est'uloscondicionales; a los i'pulsos se7ualesParesi!os..=.
c.&. Las respuestas afecti!as de ira con !aloraciones de in*usticia..etc...
REPRESENTACIONES DIAGRAMÁTICAS DEL SISTEMA COGNITIVO HUMANO A continuación !a'os a representar ráfica'ente; en for'a de diara'as de flu*o de lainfor'ación; tres 'odelos del funciona'iento coniti!o hu'ano. #l pri'ero pro!iene de la
psicoloa coniti!a <Shiffrin y Schneider; 1//= y los otros dos son adaptaciones de los 'odelosclnicos de la terapia coniti!a <$ec%; 1/- y Le!enthal;10+=.
<@ EL MODELO COGNITIVO DEL PROCESAMIENTO CONTROLADO Y EL PROCESAMIENTOAUTOMÁTICO DE LA INFORMACIÓN Si55i! , Sc!*i&*9 <=7.
#ste 'odelo del procesa'iento de la infor'ación diferencia dos tipos enerales deprocesa'iento de la infor'ación"a9 )rocesa'iento auto'ático de la infor'ación" Se caracteriza pora.1. #s paralelo <opera so,re !arios canales si'ultáneos de infor'ación=a.2. #s 'uy rápido <'iliseundos=.a.&. Re8uiere un ,a*o esfuerzo atencional <no consciente=.
,9 )rocesa'iento controlado de la infor'ación" Se caracteriza por,.1. :pera en serie <solo atiende un canal de infor'ación a la !ez=.,.2. #s lento en sus operaciones.,.&. Re8uiere un alto esfuerzo atencional <consciente=.
Se supone un do,le tipo de proceso 'ental. Los procesos auto'áticos econo'izan losesfuerzos de la persona y facilitan la adaptación; frente a los procesos controlados 8ue re8uierenun altoesfuerzo y una lenta adaptación. #n ca',io los procesos auto'áticos una !ez desarrollados si soninadecuados respecto a su !alor funcional; son 'uy difciles de 'odificar; frente a los controlados8ue están 'as cercanos al feed,ac% de la realidad.
)ode'os adaptar este 'odelo al 'arco de la psicoterapia coniti!a. )or un lado pode'os'antener 8ue LA 3#3:RIA A LARD: )LA: contendra los #SBQ#3AS C:D6I5IF:S 8ue puedenser acti!ados por deter'inados aconteci'ientos y 'ediante un procesa'iento auto'ático de lainfor'ación producir un estado 'ental; este ya 'ás consciente; en la 3#3:RIA A C:R5: )LA:<i.&=
3#3:RIA A LARD: )LA:999999999999999999999999999999999999999 3#3:RIA A C:R5: )LA:.#s8ue'as coniti!os .#stado 'ental actual<Supuestos personales=SZ65:3ASAC:65#CI3I#65:
<i.&=
La anterior for'ulación ha sido adaptada por Lundh <100= para e7plicar la C.5 de $ec%. La C.5tendra una do,le finalidad"
A= 3odificar los estados 'entales resultantes; en relación a los pensa'ientos auto'áticos.
$= 3odificar los es8ue'as coniti!os a la ,ase.
?@ EL MODELO DE SÍNTESIS EMOCIONAL L*'*!-#9 <=>7
La finalidad de este 'odelo es producir un 'arco interati!o y e7plicati!o de la efecti!idadpotencial de distintas psicoterapias; en ,ase a un 'odelo coniti!o. Las ,ases de este 'odelo<i.(= son las siuientes"
a. La e7periencia e'ocional es influida poderosa'ente por el producto de un proceso sintéticopreatencional <no consciente= a tra!és del cual se construye a partir de ele'entos co'ponentes.
,. #sos ele'entos co'ponentes tácitos o inconscientes son",.1. #s8ue'as coniti!os e'ocionales de tipo pre!er,al y ad8uiridos en la infancia. <3e'oriae'ocional=.,.2. #s8ue'as coniti!os se'ánticos; 8ue contienen un rupo de relas i'plcitas de sinificado<3e'oria se'ántica=.,.&. )rocesos fisiolóicos.
Se postulan tres 'ecanis'os de ca',io ,ásicos; en los 8ue pueden entrar diferentesorientaciones y técnicas psicoterape@ticas y ,io'édicas.
< S%!-*sis &* (! */*i*!ci *+ocio!# &/--i': Se tratara de hacer consciente lasrelas se'ánticas tácitas y los es8ue'as e'ocionales ta',ién tácitos; y desconfir'arlos 'ediantenue!as e7periencias correctoras> o actuando so,re los procesos fisiolóicos a su ,ase <p.einter!enciones coniti!as; psicodiná'icas y psicofar'acolóicas=.
? D*si-(ci6! &* "i-os *+ocio!#*s #-*&os: A ni!el consciente se tra,a*a con eles8ue'a e'ocional acti!o <p.e psicoterapias coniti!as y conductuales=.
Mo&i5icci6! &*# /*!&i12* &*/*!&i*!-* &* *s-&o: Se trata de e!ocar el estado en 8uese ad8uirió el ha,ito e'ocional alterado <p.e catarsis; e7posición; hipnosis...etc=.
. ELEMENTOS TEÓRICOS CENTRALES. EL ANÁLISIS DE LAS ESTRUCTURAS DESIGNIFICADO.
#n este captulo !a'os a e7poner los principales conceptos teóricos 8ue co'parten; en 'ayor o'enor 'edida; las distintas orientaciones terapéuticas coniti!as. )ara ello !a'os a prestarespecial atención al concepto de #structura de sinificado co'o ele'ento nuclear de lapsicoterapia coniti!a.
5radicional'ente; los enfo8ues conductistas 'antu!ieron un enfo8ue unidireccional de lacausalidad conductual. Los deter'inantes de la conducta eran funda'ental'ente a',ientales yesta,an representados por las continencias de reforza'iento <p.e. S%inner; 1/(=. #sas 'is'ascontinencias a',ientales podan lle!ar a una for'a de conducta lla'ada conoci'iento donde elsu*eto aprenda a descri,ir relaciones funcionales entre la conducta y continencias> descripciones8ue podan ser o no reales.
e esta 'anera la conición era un repertorio conductual su*eto a las continencias dela',iente. )osterior'ente; el conductis'o se fué haciendo 'ás coniti!o; y el su*eto hu'anoe'pezó a ser !isto co'o un copartcipe en su conducta.
#ste era capaz de a,straer relas de relación de continencias 'ás allá de las relacionesin'ediata reales. Se co'ienza as a ha,lar de deter'inis'o recproco <$andura; 1/-=. Losfactores personales internos y la conducta se deter'inan recproca'ente. entro de los factorespersonales; el papel de las representaciones coniti!as de las continencias es un ele'ento cla!e.
La psicoterapia coniti!a ha 'antenido la relación e interdependencia entre la conición9afecto9conducta <p.e Helly; 1--> $ec%; 1/> 3eichen,au'; 10 y #llis; 14=. e hecho; el papel
otorado en la terapia coniti!a a las tareas intersesiones y los e7peri'entos personalesde'uestran suficiente'ente el rol de la acti!idad conductual para 'odificar las coniciones. A su!ez se destaca 8ue el ca',io coniti!o 'odifica la conducta. 5a',ién los ca',ios e'ocionales sonafectados y afectan al ca',io coniti!oPconductual <i.1=
VULNERABILIDAD PERSONAL Y ESUEMAS O SUPUESTOS PERSONALES
La relación anterior'ente descrita entre conición; afecto y conducta <fi.1= no es ar,itraria.#stá 'antenida por la estructura de sinificado de la persona. #n pala,ras de $ec% <1/-=" Lossinificados proporcionan ri8ueza a la !ida; ellos transfor'an un si'ple aconteci'iento ene7periencia. La conducta de cada persona <en sentido a'plio; incluyendo; conición; afecto y
acción= tiene un sinificado y está 'antenida por este.
La teora de la psicopatoloa o el trastorno e'ocional coniti!a 'antiene 8ue la percepción y laestructura de las e7periencias del indi!iduo deter'inan sus senti'ientos y conductas <$ec%; 1-/;1/-=. #sas estructuras oranizadas de la e7periencia confor'an los #SBQ#3AS : SQ)Q#S5:S)#RS:6AL#S. #stos se refieren a creencias ,ásicas 8ue predisponen al indi!iduo a una!ulnera,ilidad psicopatolóica. #stas creencias confor'an una especie de relas a,stractas 8ueuan la conducta del indi!iduo.
La psicoterapia coniti!a tiene co'o fin detectar y 'odificar esas relas para as hacer 'enos!ulnera,le al indi!iduo a padecer ese trastorno e'ocional. La estrateia de co'o conseuir esa'odificación !aria en cada tipo de terapia coniti!a <p.e hipótesis a !erificar en la C.5 de $ec%;
de,ateracional en la R.#.5 de #llis..=.
Los supuestos personales son aprendidos; y pueden deri!arse de e7periencias infantiles; relasfa'iliares o actitudes de los padres o; los co'paeros <$ec%; 1/-=. Sin e',aro tanto en la R.#.5co'o en la C.5 se ha prestado un escaso interés por la énesis de los es8ue'as coniti!ospsicopatolóicos. :tros autores <$oNl,y; 1/&> Duidano y Liotti; 10&> Kessler; 11> 5itze; 1/=han a,ordado con cierta e7tensión este te'a; dándole una di'ensión psicoe!oluti!a a lapsicoterapia coniti!a; de la 8ue careca. #n la fiura.2 se representa ráfica'ente este punto.
Cada persona tiene unas e7periencias del 'undo. Cada uno de nosotros perci,i'os lae7periencia de 'odo distinto> y la 'is'a e7periencia puede ser perci,ida de 'odo distinto endistintas ocasiones. La psicoloa coniti!a ha desarrollado distintas teoras para e7plicar estehecho. Lundh <100= recoe !arias aportaciones a este punto referido" )iaet <1+1= y 6eisser<1/-= ha,lan de 8ue cada persona tiene #s8ue'as para asi'ilar las e7periencias del 'undo.Helly <1++= ha,la de Constructos personales para referirse al 'is'o hecho. :tros psicóloosha,lan de #structuras 3entales <3andler; 1/+=; Redes Se'ánticas <Anderson y $oNer; 1/&=;
#structuras de 3e'oria <)osner; 1/&=; Asociación de nodos en la 'e'oria a laro plazo<Shiffrin y Schneider; 1//=..todos; para referirseal hecho de 8ue los hu'anos; codifica'os; representa'os o conceptualiza'os nuestra e7periencia.#l n@cleo co'@n a todas estas teoras anteriores es la asunción ,ásica de 8ue a lo laro deldesarrollo y a partir de precondiciones ,iolóicas y de aprendiza*e; la persona desarrollaestructuras coniti!as 8ue canalizan su e7periencia del 'undo y de si 'is'as" Las estructuras desinificado.
La psicoloa coniti!a y la psicoterapia coniti!a han contri,uido fuerte'ente alresta,leci'iento del sinificado co'o cuestión central de la psicoloa y la psi8uiatra.
Seuire'os la definición de Lundh <100= so,re la definición de estructura de sinificado"
A9 #n cierto 'odo; co'o localizadas en el cere,ro.
$9 Resultantes del desarrollo ,ioenético y del aprendiza*e.
C9 Constituida por los sinificados de la e7periencia oranizada del 'undo y de si 'is'o> por lo8ue son especficos e ideosincráticos <personales; propios de cada cual=.
La noción de 3#65# GQ3A6A se relacionara con la AC5IFACIT6 de estas #S5RQC5QRASC:D6I5IFAS; dando luar a #S5A:S )ASIF:S ? AC5IF:S <p.e. el conoci'iento; 'e'oria;percepción; afecto; conducta; deseos; etc=.
esde esta perspecti!a se entiende a la )SIC:)A5:L:DZA co'o resultante de una ISQ6CIT6
# LAS #S5RQC5QRAS # SID6IICA: y a la )SIC:5#RA)IA co'o una la,or enca'inada a#SARR:LLAR #S5RQC5QRAS # SID6IICA:S Q6CI:6AL#S.
LAS TRES DIMENSIONES DEL SIGNIFICADO
entro de la psicoterapia coniti!a e7iste en la actualidad un intenso de,ate entre los lla'adosplantea'ientos coniti!os racionalistas y los plantea'ientos constructi!istas <3ahoney; 100=.Las diferencias funda'entales entre a',os enfo8ues se refieren al rol *uado por las e!idenciasreales de las interpretaciones personales <posi,les en los enfo8ue racionalistas; en los 8ue 3ahoneyincluira la R.#.5 y la C.5; e i'posi,le en el enfo8ue constructi!ista= y el rol de las coniciones<central en el enfo8ue racionalista y periférico al ciclo de e7periencia; en el constructi!ista=. Qne7a'en detenido de las !ersiones y !ariaciones actuales de a',os enfo8ues; sin e',aro; nos
presenta un panora'a 'as con!erente 8ue di!erente; y pocas !eces tan polarizante ydicotó'ico co'o presenta 3ahoney.
Buizás la cla!e de tal di!erencia se refiera a la definición de #structura de sinificado paracada uno de los enfo8ues coniti!os.
6osotros co'parti'os la e7posición de Lundh <100= en este punto. )ara este; la hipótesis,ásicas es 8ue las estructuras de sinificado suponen tres di'ensiones de lo 8ue puede entendersepor sinificado"
A- DIMENSIÓN DE E*TENSIÓN: Se refiere a las cateoras e'pleadas por la persona paraoranizar representacional'ente su e7periencia. A esta di'ensión se le ha deno'inado desde elconductis'o co'o Deneralización de est'ulos <S%inner; 1&+=> )iaet <1&-= para referirse aella ha,la de #s8ue'as de eneralización por asi'ilación> $runer <1+/= de Cateorización yclasificación> y el concepto psicoanalista de 5ransferencia parece referirse a la 'is'a di'ensión.Helly <1--=; leslla'a Constructos.
Se refiere; en su'a; a 8ue el indi!iduo a tra!és de sus e7periencias !á desarrollando patronesde percepción y conducta respecto a su relación con el 'undo. Las disfunciones en esta di'ensióndel sinificado se pueden de,er a"
a.1. La discri'inación perceptual y de afronta'iento de los e!entos es inadecuada <p.e. Qn su*etoreci,e una ,ro'a co'o una a'enaza intencionada hacia el=.
a.2. La cateorización <eneralización= en los e!entos es inadecuada <p.e. Qn su*eto reci,e una,ro'a co'o una a'enaza intencionada hacia él=.
a.&. Las cateorizaciones pueden ser conflicti!as o inco'pati,les <p.e. Los perros de )aulo!reci,an co'ida continente a un crculo y un shoc% eléctrico ante una elipse. #l crculo se fuease'e*ando a la elipse; produciendo un pro,le'a de discri'inación; un conflicto huida9acerca'iento y una neurosis e7peri'ental; #l do,le !nculo; co'o relación patóena entre eles8uizofrénico y su fa'ilia; descrito por $atenson=.
B- DIMENSIÓN DE INTENCIÓN: Se refiere a los contenidos de las estructuras de sinificado. #nla literatura psicolóica se le ha deno'inado de !arias 'aneras" 5ol'an <1&2= ha,la de 'apasconiti!os; So%olo! <1+0= de 'odelos; Cho's%y <104= de Representaciones 'entales y $ec%<1/-= de Relas o Asunciones. Incluso desde el conductis'o <p.e S%inner; 1/(= se le halla'ado relación de continencias. #n eneral con esta di'ensión nos referi'os a las creencias orelas so,re co'o están relacionados los hechos <Qn plantea'iento conductista reciente 8uea,unda en este hecho es la for'ulación de Conductas reidas por las relas. S%inner; 1/(=.
#n esta di'ensión las disfunciones !endran eneradas; so,retodo; por pre'isas o creenciaserróneas; infle7i,les o e7tre'as. $ec% <1/-= ofrece el siuiente e*e'plo")re'isa 'ayor" Sin a'or no !alo nada <Asunción ,ásica=
)re'isa 'enor" Ray'ond no 'e 8uiere <#!ento !alorado=
Conclusión" ?o no !alo nada <Conclusión depresóena=
C- DIMENSIÓN DE !ALOR: Gace referencia al sinificado afecti!o. #nlo,ara a las actitudes;senti'ientos; y 'oti!ación ante la e7periencia. reud <144= les deno'ina caté7ia ; LeNin<1+1= les lla'a !alencia y S%inner <1+&= reforza'iento. Se refiere a la dirección y fuerza dela conducta; a las preferencias; necesidades y deseos del indi!iduo. Fa interrelacionada con lasdi'ensionese7tensionalesPintencionales del sinificado. $ec% <1/-= aru'enta 8ue la naturaleza de larespuesta e'ocional de la persona depende del in!esti'ento de !alor de los aconteci'ientos; de
su cone7ión a su sinificado personal. e 'odo eneral"
c.1. Las respuestas afecti!as depresi!as se relacionan con !aloraciones de pérdida <de refuerzo;de o,*etos=.
c.2. Las respuestas afecti!as ansiosas con !aloraciones de a'enaza <a los est'uloscondicionales; a los i'pulsos se7ualesParesi!os..=.
c.&. Las respuestas afecti!as de ira con !aloraciones de in*usticia..etc...
REPRESENTACIONES DIAGRAMÁTICAS DEL SISTEMA COGNITIVO HUMANO A continuación !a'os a representar ráfica'ente; en for'a de diara'as de flu*o de lainfor'ación; tres 'odelos del funciona'iento coniti!o hu'ano. #l pri'ero pro!iene de lapsicoloa coniti!a <Shiffrin y Schneider; 1//= y los otros dos son adaptaciones de los 'odelosclnicos de la terapia coniti!a <$ec%; 1/- y Le!enthal;10+=.
<@ EL MODELO COGNITIVO DEL PROCESAMIENTO CONTROLADO Y EL PROCESAMIENTOAUTOMÁTICO DE LA INFORMACIÓN Si55i! , Sc!*i&*9 <=7.
#ste 'odelo del procesa'iento de la infor'ación diferencia dos tipos enerales de
procesa'iento de la infor'ación"a9 )rocesa'iento auto'ático de la infor'ación" Se caracteriza pora.1. #s paralelo <opera so,re !arios canales si'ultáneos de infor'ación=a.2. #s 'uy rápido <'iliseundos=.a.&. Re8uiere un ,a*o esfuerzo atencional <no consciente=.
,9 )rocesa'iento controlado de la infor'ación" Se caracteriza por,.1. :pera en serie <solo atiende un canal de infor'ación a la !ez=.,.2. #s lento en sus operaciones.,.&. Re8uiere un alto esfuerzo atencional <consciente=.
Se supone un do,le tipo de proceso 'ental. Los procesos auto'áticos econo'izan los
esfuerzos de la persona y facilitan la adaptación; frente a los procesos controlados 8ue re8uierenun altoesfuerzo y una lenta adaptación. #n ca',io los procesos auto'áticos una !ez desarrollados si soninadecuados respecto a su !alor funcional; son 'uy difciles de 'odificar; frente a los controlados8ue están 'as cercanos al feed,ac% de la realidad.
)ode'os adaptar este 'odelo al 'arco de la psicoterapia coniti!a. )or un lado pode'os'antener 8ue LA 3#3:RIA A LARD: )LA: contendra los #SBQ#3AS C:D6I5IF:S 8ue puedenser acti!ados por deter'inados aconteci'ientos y 'ediante un procesa'iento auto'ático de lainfor'ación producir un estado 'ental; este ya 'ás consciente; en la 3#3:RIA A C:R5: )LA:<i.&=
3#3:RIA A LARD: )LA:999999999999999999999999999999999999999 3#3:RIA A C:R5: )LA:.#s8ue'as coniti!os .#stado 'ental actual<Supuestos personales=SZ65:3ASAC:65#CI3I#65:
<i.&=
La anterior for'ulación ha sido adaptada por Lundh <100= para e7plicar la C.5 de $ec%. La C.5tendra una do,le finalidad"
A= 3odificar los estados 'entales resultantes; en relación a los pensa'ientos auto'áticos.
La finalidad de este 'odelo es producir un 'arco interati!o y e7plicati!o de la efecti!idadpotencial de distintas psicoterapias; en ,ase a un 'odelo coniti!o. Las ,ases de este 'odelo
<i.(= son las siuientes"
a. La e7periencia e'ocional es influida poderosa'ente por el producto de un proceso sintéticopreatencional <no consciente= a tra!és del cual se construye a partir de ele'entos co'ponentes.
,. #sos ele'entos co'ponentes tácitos o inconscientes son",.1. #s8ue'as coniti!os e'ocionales de tipo pre!er,al y ad8uiridos en la infancia. <3e'oriae'ocional=.,.2. #s8ue'as coniti!os se'ánticos; 8ue contienen un rupo de relas i'plcitas de sinificado<3e'oria se'ántica=.,.&. )rocesos fisiolóicos.
Se postulan tres 'ecanis'os de ca',io ,ásicos; en los 8ue pueden entrar diferentesorientaciones y técnicas psicoterape@ticas y ,io'édicas.
< S%!-*sis &* (! */*i*!ci *+ocio!# &/--i': Se tratara de hacer consciente lasrelas se'ánticas tácitas y los es8ue'as e'ocionales ta',ién tácitos; y desconfir'arlos 'ediantenue!as e7periencias correctoras> o actuando so,re los procesos fisiolóicos a su ,ase <p.einter!enciones coniti!as; psicodiná'icas y psicofar'acolóicas=.
? D*si-(ci6! &* "i-os *+ocio!#*s #-*&os: A ni!el consciente se tra,a*a con eles8ue'a e'ocional acti!o <p.e psicoterapias coniti!as y conductuales=.
Mo&i5icci6! &*# /*!&i12* &*/*!&i*!-* &* *s-&o: Se trata de e!ocar el estado en 8ue
se ad8uirió el ha,ito e'ocional alterado <p.e catarsis; e7posición; hipnosis...etc=.
#n este captulo pretende'os e7poner los principales procesos coniti!os 8ue estaran a la ,asede la esta,ilidad de la conducta <no ca',io= y de su 'odificación <ca',io=. )ara ello nos !a'os a
ser!irprincipal'ente de las teoras coniti!as9constructi!istas de 3ahoney <102;10+= y de las teoraspsicoe!oluti!as y coniti!as de )iaet <1/+= y $oNl,y <104; 102; 10+=. As 'is'oe7pondre'os el indicador o,*eti!o del proreso terapéutico en la psicoterapia coniti!a.
EL PROCESO CONFIRMATORIO DE LOS ESUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS:
Se parte de la concepción de la 'ente co'o un siste'a 8ue enera o construye sinificados desu e7periencia a tra!és de relas de a,stracción. #sas relas de a,stracción eneran a su !ez unaserie de patrones clasificatorios de las e7periencias. #s decir; el siste'a 'ental <coniti!o= tiende ala ,@s8ueda del orden; a clasificar y dar sinificado a la e7periencia. #sto supone un sesocontinuo a la ,@s8ueda de ciertas conclusiones> una for'a de repetir el 'is'o es8ue'a de
conoci'iento o sinificado a pesar de la !aria,ilidad de la e7periencia <3ahoney; 102; 10+=. Sesupone 8ue este proceso es tácito o inconsciente; y supone una ,@s8ueda del orden y lacoherencia entre lo conocido y la nue!a e7periencia. #sto se lle!ara a ca,o 'ediante un'ecanis'o de retroali'entación positi!a <feedforNard= donde continua'ente el es8ue'aconiti!o selecciona la infor'ación para confir'ar los patrones de clasificación pre!ios. 6uestra'ente tendra una tendencia natural a proyectar lo conocido so,re la nue!a e7periencia.
)or otro lado; e7istira a un ni!el 'ás e7plcito o consciente; procesos 8ue per'itiran ,uscar loscontrastes o diferencias entre las e7periencias; la percepción de discrepancias. #sto se lle!ara aca,o'ediante un 'ecanis'o de retroali'entación neati!a <feed,ac%=. Se supone ta',ién 8ue losni!eles de conoci'iento tácitos <inconscientes= y e7plcitos <conscientes= interact@an; pero
otorando un papel 'ás preponderante al ni!el tácito. #ste proceso estara reulado; co'o ya ha8uedado e7puesto; por la ,@s8ueda de la coherencia y la percepción de discrepancias <i.-=
6IF#L 5[CI5:99999999999999999999999999999999999999999999 #E)#RI#6CIASIS5#3A C:D6I5IF: " $@s8ueda de coherencia <)roceso de orden=6IF#L #E)LICI5:9999999999999999999999999999999999999999 #E)#RI#6CIA)ercepción de las discrepancias <)roceso de contraste=<i.-=
)ara 3ahoney <102; 10+= y otros constructi!istas <p.e Duidano y Liotti; 10+=; las terapiasconiti!as tradicionales <p.e R.#.5 y C.5= se han centrado e7clusi!a'ente en el siste'a o ni!el
e7plcito; tra,a*ando con 'étodos e7cesi!a'ente racionales; y no teniendo en cuenta las for'as deconoci'iento prerracionales del ni!el tácito. 6osotros cree'os 8ue tal !aloración es errónea; yaun8ue e7isten alunas diferencias teóricas y prácticas; la terapia coniti!a tradicional <R.#.5 y C.5=si 8ue tra,a*a ese ni!el tácito; haciéndolo e7plcito. La distinción de $ec% <1-/; 1/-= entreterapia a corto y a laro plazo diferencia con claridad esos dos ni!eles y su interrelación <!ercaptulo 2 de este !olu'en=.
LOS PROCESOS DE ASIMILACIÓN Y ACOMODACIÓN
La 'is'a cuestión anterior'ente e7puesta de la esta,ilidad y el ca',io de las estructurasconiti!as fué desarrollada con antelación por J.)iaet. Al e7poner su teora del desarrollo coniti!oafir'a 8ue la inteliencia es un caso concreto de adaptación ,iolóica. Su función esencial es
estructurar el uni!erso co'o el oranis'o estructura el 'edio in'ediato <)iaet; 1/1; 1/+=. Lainteliencia sera ta',ién una for'a de e8uili,rio hacia la cual tiende todas las estructurasconiti!as. La adaptación para )iaet consiste en desarrollar dos procesos de tipo paralelo o
si'ultáneo" Asi'ilación y Aco'odación. La asi'ilación supone una incorporación de los o,*etos alos es8ue'as de conducta; a'oldar hechos de la realidad al patrón de la estructura o es8ue'aconiti!o de desarrollo.
La aco'odación i'plica la tendencia del oranis'o a ca',iar sus respuestas; y por lo tanto suses8ue'as; ante las de'andas a',ientales. Los e8uili,rios y dese8uili,rios entre los procesos
asi'ilati!os y aco'odati!os e7plicaran el desarrollo coniti!o; la esta,ilidad y ca',io de conducta.#sta teora piaetiana ha sido utilizada por Cottrau7 <14= para e7plicar la esta,ilidad y el ca',ioterapéutico <i./=
#l oranis'o trata la infor'ación <est'ulos= en función de los es8ue'as. Los es8ue'as soninconscientes; situados en la 'e'oria a laro plazo; y funcionan auto'ática'ente. Contienen
conoci'iento ad8uirido so,re el 'undo oranizado en constelaciones de infor'ación. )ueden seracti!ados por e'ociones 8ue son análoas a las 8ue en su 'o'ento oranizaron talesconstelaciones o patrones. 5a',ién; reulan; iual'ente los co'porta'ientos los confor'an<asi'ilación de la realidad al es8ue'a= o lo 'odifican <aco'odación del es8ue'a a la realidad=.
Asi'ilación y aco'odación representan dos procesos coniti!os 8ue per'iten pasar de lasestructuras profundas 8ue son los es8ue'as a las estructuras superficiales 8ue representan lose!entos coniti!os <pensa'ientos; i'áenes..=.
DISONANCIA ENTRE LA MEMORIA SEMÁNTICA Y LA MEMORIA EPISÓDICA
La teora del apeo <$oNl,y; 104; 102; 10+=; es la teora psicoe!oluti!a so,re los procesos
e'ocionales 8ue 'ás aceptación tiene actual'ente para los clnicos coniti!os. ? ello por dosrazones" partir de una teora coniti!a so,re los !nculos afecti!os y tener un respaldode'ostrati!o e7peri'ental suficiente.
La ran aportación de $oNl,y; ,asada en datos e7peri'entales; es la e7istencia de unanecesidad de !inculación pri'aria <no deri!ada de ninuna otra=. #sa disposición a los !nculosafecti!os con sus proenitores tendra una do,le función" función de protección <seuridadproporcionada por el adulto capaz de defender al nio de fuentes de peliro= y una función desocialización <desplazándose las relaciones iniciales con la 'adre a las personas 'ás pró7i'as y dea8u a otros rupos 'ás a'plios=. Sin e',aro en el desarrollo de esa disposición filoenética
*uea un papel rele!ante las respuestas 8ue los adultos !an a dar a las de'andas de !inculacióndel nio.
So,retodo; las e7periencias te'pranas con el adulto !an a *uar un rol rele!ante en lafor'ación de las pri'eras estructuras coniti!as <patolóicas o sanas=. #sas estructuras coniti!aste'pranas contendran el 3:#L: # Q6CI:6A3I#65: 6QCL#AR #L I6IFIQ: <#structuras,ásicas de sinificado=; el ni!el tácito del siste'a coniti!o referido por otros autores <p.e 3ahóney;102; 10+; y Duidano y Liotti; 10+=. #l 'odelo de funciona'iento aseura el desarrollo yfunciona'iento ,ásico de cuatro operaciones"
A= La e!aluación de la presencia de otra ente; nue!as presencias de relaciones con el nio. #n laépoca adulta; el n@cleo coniti!o de las e!aluaciones de las situaciones interpersonales<#FALQACIT6I65#R)#RS:6AL=.
$= Qna !isión positi!a de si 'is'o para afrontar dificultades nor'ales en el desarrollo y una !isiónde confianza y a'a,ilidad pro!eniente de los otros <AQ5:PG#5#R:9C:6IA6A=.
C= La realización de atri,uciones adecuadas de causas y sinificados de los hechos a partir delfunciona'iento con la fiura de apeo. <3:#L: : #S5IL: A5RI$QCI:6AL=.
= Qna reulación coniti!a adecuada con el entorno; a partir de un e8uili,rio de siste'asconductuales inco'pati,les <p.e la 'adre per'ite la autono'a y e7ploración del nio de suentorno; pero al 'is'o tie'po está atenta y dispuesta a ayudarle ante peliros o dificultadese7cesi!as para él= <S#DQRIA ? AQ5:6:3ZA=.
6u'erosos estudios <p.e AinsNorth; 1/0> 3ain; 10+> $oNl,y; 1/; 10+= de'uestran 8uelas influencias neati!as de la conducta 'aternal y de otros adultos sinificati!os para el nio;so,retodo las e7periencias infantiles te'pranas; alteran las cuatro operaciones del 'odelo defunciona'iento y eneran psicopatoloa.
$oNl,y <1/; 10+= 'antiene 8ue ciertas actitudes y estilos de co'unicación de los padreshace 8ue el nio de*e de procesar consciente'ente ciertas infor'aciones 8ue el ha o,ser!ado <p.e
intercurso se7ual entre sus padres> encuentros secretos e7tra'aritales> apro7i'acionesincestuosas hacia el nio> a,uso de alcohol y droas de los padres; intentos de suicidiopaterno..etc=. Los padres insisten al nio de 8ue solo construya aspectos lo 'enos neati!osposi,les del a',iente fa'iliar. #sto producira una IS:CIACIT6 coniti!a entre lo recordado y lodescrito. )artiendo de la di!isión de 5ul!in <1/2= so,re la di!isión de la 'e'oria a laro plazo enun al'acén episódico <de recuerdos auto,ioráficos= y un al'acén se'ántico <descripción eneralde los hechos y personas en for'a depreposiciones o relas=; $oNl,y ha,la de inconsistencia en los pacientes al descri,ir la relación consus padres <'e'oria se'ántica= y las i'plicaciones recordadas en relación a ellos <'e'oriaepisódica=. #sta inconsistencia tendra un carácter de defensa coniti!a al incorporar las relasprohi,iti!as de los padres; 8ue se hacen inconscientes; so,re la selección de las e7perienciasreales. #sto per'itira al nio 'antener una ilusión de !inculación en sus proenitores; pero le
predispondra a la patoloa. <i.0=
GIS5:RIA I6A65IL 5#3)RA6AR#S)#C5: A L:S FZ6CQL:SA#C5IF:S <1=99 A'nesia de la conciencia; defensa percepti!a IS:CIACIT6 #6 LA 3#3:RIAA LARD: )LA: <2=
#E)#RI#6CIAS 6#DA5IFASC:6 LAS IDQRAS # A)#D: 3#3:RIA S#3[65ICA PP 3#3:RIA#)ISTICA <1= A8uellas 8ue los padres .escripción de los .Recuerdos e7perien9no desean 8ue el nio e!entos; de si 'is'o ciales < a 'enudo
conozca <p.e acti!idad y de otros procesados de 'anerase7ual parental= inconsciente =
<2= A8uellas con la 8ue los padres han a'enazado al A)LICACIT6 AQ5:3[5ICA # I6C:6SCI#65#nio; de 'odo 8ue pensar A IF#RSAS SI5QACI:6#S <IS:CIACIT6en ellas se hace desarada,le 5RA6S#RIA A 6IF#L I65RAPI65#R)#RS:6AL<p.e a'enazas de a,andono o <(=rechazo por conductas aresi!aso independientes= FQL6#RA$ILIA )SIC:)A5:LTDICA <+=
<&= A8uellas con la 8ue los padresinducen !erMenza o culpa si
el nio la e7peri'enta <p.eacti!idad se7ual; acti!idade7ploratoria=
LOS INTERVALOS DE RECAÍDA COMO INDICADORES DEL PROCESO TERAPÉUTICO
#l indicador 'as o,*eti!o 8ue posee la terapia coniti!a para 'edir su efecti!idad son los
periodos asinto'áticos o intensidad sinto'atolóica; del cuadro clnico en cuestión; a lo laro deltie'podurante; y tras la inter!ención terape@tica. Inter!alos de recada sinto'atolóica 'ayoressupondran ca',ios coniti!os en"
19 Los crculos interacti!os pensa'iento9afecto9conducta.
29 istorsiones coniti!as o errores de procesa'iento de la infor'ación.
&9 #s8ue'as; Asunciones o Supuestos personales.
Recidi!as; o recadas 'ás frecuentes indicaran un ca',io 'as superficial e inesta,le con
incidencia 'ás superficial 8ue profunda <es decir 'as cerca del punto 1; arri,a reseado; 8ue delpunto &=.
)odra'os representar el curso ideal y pro,a,le de una terapia efecti!a siuiendo las fasesreseadas por )erris <100= en el trata'iento de la es8uizofrenia> y 8ue cree'os e7tensi,le alcurso eneral de la psicoterapia coniti!a"
< FASE DE EPENTANCIA: urante esta fase se intenta esta,lecer la relación terape@tica. #lpaciente oscila continua'ente entre la confianza y la desconfianza con conductas de apro7i'acióny e!itación. 5a',ién este prue,a al terapeuta con ciertas de'andas o incre'entossinto'atolóicos. #l terapeuta 'ás 8ue responder directa'ente a esas de'andas utiliza la e'patapara hacer sa,er al paciente 8ue le co'prende y no le rechaza.
? FASE DE OPTIMISMO IRREALISTA: #l paciente suele desarrollar un sentido de la honestidaddel terapeuta y paralela'ente unas e7pectati!as irrealistas so,re la resolución de sus pro,le'aspor el terapeuta <e7clusi!a'ente= y en un corto inter!alo de tie'po. #l terapeuta sit@a a8u lasocialización de la terapia <for'al'ente co'o es ha,itual en la R.#.5 o C.5 o 'ás infor'al'enteco'o en la terapia coniti!a de Kessler.= #ste e7plica los principios de la psicoterapia coniti!aco'o un proceso deaprendiza*e costoso y no e7ento de dificultades <encuadre=.
FASE DE ESPERANA Y ESFUERO CONSTRUCTIVO: #n ella se esta,lece el e'piris'ocola,orati!o y las tareas para casa. #l paciente aporta datos <p.e autorreistros=; el terapeutasuiere inter!enciones; el paciente las desarrolla y se re!isan sus resultados. #n esta fase losdese8uili,rios son frecuentes; especial'ente 'ientras 'as se tra,a*a cerca y con los Supuestospersonales.
FASE DE TERMINACIÓN: #n ella son frecuentes las recadas en la sinto'atoloa inicial; 'asintenso si el paciente ha desarrollado una concepción de dependencia del terapeuta. #l terapeutatra,a*a la separación de 'odo radual <p.e re!isiones a inter!alos 'ayores= y tra,a*a con elpaciente su preparación a las recadas y e7tensión o eneralización de sus nue!as ha,ilidades.
. FASES GENERALES DEL PROCESO TERAPÉUTICO
edicare'os este captulo al proceso terapéutico. Con ello nos referi'os a co'o desarrollar la
psicoterapia coniti!a para la consecución de sus o,*eti!os. Co'o 'odelo eneral escoere'os laC.5 de $ec% <1/-= por contar esta 'odalidad de terapia coniti!a con un respaldo cientfico y'etodolóico lo ,astante suficiente y rele!ante para ser!ir de 'odelo eneral. )ara ello !a'os a
seuir la for'a de proceder descrita por $ec% <1/-=; 3eichen,au' <100= y A. 3aldonado<14=. #n elcaptulo 0 y captulo descri,ire'os otras alternati!as.
#l proceso de la psicoterapia coniti!a <3eichen,au'; 100= supone recorrer tres etapasdiferenciadas"
1. )ri'era etapa" conceptualización del proceso y la o,ser!ación.. inalidad" #ntrenar al paciente para ser un 'e*or o,ser!ador de su conducta.. 3edios"a= Redefinir el pro,le'a presente" #n tér'inos de relación pensa'iento9 afecto9conducta <)9A9C=.
,= Reconceptualizar el proceso de inter!ención"9 3odificar los crculos !iciosos )9A9C 8ue 'antienen el pro,le'a.9 Gacer el su*eto 'enos !ulnera,le a ciertas situaciones y dis'inuir lasrecadas.
c= Recoida de datos y autoo,ser!ación"9 Conceptualizar los pro,le'as coniti!a'ente.
9 efinir etapas y o,*eti!os raduales de inter!ención.9 #leir un pro,le'a para la autoo,ser!ación" e7plicar al su*eto los autorreistros.
2. Seunda etapa" enerar alternati!as.
. inalidad" Ayudar al paciente a desarrollar pensa'ientos y conductas alternati!as adaptati!asinco'pati,les con los crculos !iciosos )9A9C anteriores y pro,le'áticos.
. 3edios"
a= Ca',io de conductas 'anifiestas" técnicas conductuales y coniti!as.,= Ca',io de la acti!idad autorreuladora <pensa'ientos y e'ociones=" técnicas conductuales y
coniti!as.c= Ca',io de estructuras coniti!as o creencias tácitas so,re el si 'is'o y el 'undo" técnicasconductuales y coniti!as.
&. 5ercera etapa" 'anteni'iento; eneralización y pre!ención de recadas.. inalidad" Consolidar; 'antener y eneralizar los ca',ios lorados y dis'inuir la pro,a,ilidad derecadas.
. 3edios"a= Atri,uir los loros terapéuticos al tra,a*o del paciente; so,re la ,ase de sus tareas para casa.<Atri,ución interna de los ca',ios=.
,= Identificar con antelación situaciones de alto rieso futuro y desarrollar ha,ilidades pre!enti!asde tipo coniti!o9conductual.
PRIMERA FASE: EVALUACIÓN9 CONCEPTUALIACIÓN Y SOCIALIACIÓN TERAPEJTICA
<@ OBKETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN:
Los o,*eti!os enerales de la C.5 <$ec%; 1/-; 3aldonado; 14= son"
<1= #licitar los pensa'ientos auto'áticos y sinificados asociados ideosincráticos.
<2= $uscar e!idencias para los pensa'ientos auto'áticos y sinificados personales.
<&= isear e7peri'entos conductuales para pro,ar la !alidez de los pensa'ientos auto'áticos ysinificados personales.
entro del conte7to de o,*eti!os de la C.5 el pri'er paso consiste en e!aluar los pro,le'as 8ueel paciente trae a consulta y conceptualizarlos en tér'inos coniti!os9conductuales. Los o,*eti!osenerales de la e!aluación y conceptualización seran"
1V eter'inar las áreas pro,le'áticas del su*eto en tér'inos de co'ponentes conductuales<Conductuales; #'ocionales; Coniti!os; 3oti!aciones y sicos=. #llo supone traducir lase7presiones de 'alestar sinto'ática a tér'inos conductuales. #sto se ha deno'inado en elca'po de la 'odificación de conducta con el tér'ino de Análisis toporáfico <p.e )aterson;1-/=.
2V eter'inar 8ué áreas relacionales afectan y se !en afectadas por los snto'as del su*eto; y elco'o están afectadas. #sto se suele hacer 'ediante el lla'ado Análisis funcional conductual <p.e.A.Dodoy; 11=.
&V Recoida de datos so,re la Gistoria del pro,le'a <esarrollo; actores precipitantes;
trata'ientos anteriores= y otros datos sociofa'iliares <antecedentes fa'iliares..=.
(V Conceptualización coniti!a de los pro,le'as. #ste punto es propio de la C.5; ya 8ue los tresanteriores son si'ilares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los pro,le'as searupan y clasifican en cateoras inferenciales coniti!as> funda'ental'ente en tér'inos dehipótesis so,re distorsiones coniti!as y supuestos personales.
?@ MÉTODOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN:
Los 'étodos de e!aluación e'pleados en la C.5 son di!ersos. Los 'ás e'pleados suelen ser laGIS5:RIA CLZ6ICA <coniti!a9conductual=; L:S AQ5:RR#DIS5R:S y los CQ#S5I:6ARI:S <tanto detipo coniti!o9conductual co'o psico'étricos=. La pri'aca de e'plear estos 'étodos <p.e en !ez
de la o,ser!ación directa= !iene dada por la rele!ancia de los aspectos su,*eti!os <coniti!os;e'ocionales= en este enfo8ue.
La historia clnica suele tener el siuiente for'ato" <A. 3aldonado; 14> Harataos; 11=<i.14=
@ His-oi c#%!ic / # C.T@ Fi$. <)7
<. DATOS DE FILIACIÓN <6o',re; edad; tra,a*o..etc=
9 5rata'ientos anteriores y otros trata'ientos actuales.
. OTROS PROBLEMAS <5ra,a*o; 'atri'onio..=
. HISTORIA FAMILIAR:
9 Antecedentes ps8uicos y fsicos. 5rata'ientos seuidos.9 Relaciones del paciente con sus fa'iliares y percepción 8ue tiene de ellos<carácter; apoyo..=.
. HISTORIA PERSONAL:
9 Conceptualizaciones del paciente <p.e atri,uciones; cateorizaciones=.9 Gistoria fa'iliar; social; la,oral; educacional y se7ual9afecti!a.
#n cuanto a los autorreistros; estos de,en ser adaptados al ni!el de co'prensión del paciente ysu ni!el e!oluti!o <p.e nios=. A8u presenta'os una adaptación del autorreistro for'ulado por
$ec% <1/-= <i.11=. 5a',ién es frecuente 8ue los clnicos adapten los autorreistros al tipo depro,le'a tratado <p.e o,sesiones; fo,ias; etc=.
<IDQRA 11= <Adaptación Ruiz.14=
SITUACIÓN YACONTECIMIENTO
ESTADOEMOCIONAL.Intensidad <4914=
PENSAMIENTOAUTOMÁTICO.Drado de creencia<4914=
CONDUCTA YRESULTADO
CAMBIO DEPENSAMIENTOAUTOMÁTICO.Drado de creencia<4914=
CAMBIO DECONDUCTA
NUEVOESTADOEMOCIONAL.Intensidad <494=
Los cuestionarios utilizados en la C.5 !an diriidos a recoer infor'ación de los crculosinteracti!os o !iciosos entre pensa'ientos9 afectos y conductas; la intensidad de estosco'ponentes y las distorsiones y supuestos coniti!os su,yacentes. A ni!el conductual se utilizanescalas co'o las de e!aluación de la aserti!idad; ha,ilidades sociales o autono'a personal; se@nel caso. A ni!el e'ocional se utilizan escalas para la 'edición de estados e'ocionales <co'o elin!entario de depresión de $ec%; la escala de ansiedad de un; etc=. A ni!el coniti!o sonfrecuentes los in!entarios de pensa'ientos auto'áticos; distorsiones coniti!as y Supuestos ocreencias. atos al respecto pueden consultarse de 'anera so,rada en las o,ras de R.ernández$allesteros <10/=. 6osotros !a'os areferir alunas escalas o cuestionarios coniti!os enerales usados con frecuencia.
<1= C(*s-io!io &* c**!cis icio!#*s &* E##is <adaptación de a!is; 3ac%ay y #shel'an;102=. Consiste en 144 ite's 8ue for'ulan creencias racionales e irracionales; oranizados al azary 8ue el su*eto punt@a en función del rado de acuerdo con los 'is'os. #l clnico punt@a lasarupaciones en las 14 creencias irracionales prototpicas referidas por #llis <1-2=; detectando las'as rele!antes.
<2= Esc# &* c-i-(&*s &is5(!cio!#*s &* Q*is+!. Consiste en &+ ite's 8ue arupan / tiposde creencias disfuncionales o supuestos personales; a se'e*anza de las referidas por $ec% <p.e1/-=. #l paciente punt@a el rado de acuerdo de los distintos ite's. #l clnico arupa laspuntuaciones enfunción de la puntuación total para cada creencia.
<&= C(*s-io!io &* /*!s+i*!-os !*$-i'os <A5B. Gollon y Hendall; 104=. Consiste en &4ite's donde el paciente punt@a la frecuencia en 8ue lo piensa en la actualidad. #l clnico los arupapor los contenidos tipos de pensa'ientos auto'áticos puntuados.
#n cuanto a las escalas o cuestionarios psico'étricos el 'ás usado es el 3.3.).I y !ersiones del'is'o <p.e $ec%; 1/-; Cottrau7; 11=. #ste cuestionario puede ser usado para inferencias
psicopatolóicas y para deter'inar áreas pro,le'áticas 8ue pueden ser e!aluadas 'asprecisa'entetras su detección <p.e utilizando escalas conductuales=.
Actual'ente los tests proyecti!os <p.e 5.A.5= están siendo reconsiderados co'o procedi'ientos@tiles para la recoida de datos coniti!os9conductuales; al per'itir 8ue el su*eto utilice 'asli,re'ente sus sinificados personales 8ue en prue,as 'as estandarizadas <p.e. 3eichen,au';1//> A!ila #spada; 100=.
@ EL FORMATO DE CONCEPTUALIACIÓN DE BEC3:
Qna !ez e!aluados los pro,le'as; el clnico coniti!o puede aruparlos en una especie de
ta7ono'a coniti!a; 8ue le !á a per'itir disear inter!enciones precisas. $ec%; utiliza en la C.5 elsiuiente for'ato de conceptualización de los pro,le'as" <i.12=
@CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS Fi$.<?7@
<. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al tipo dedistorsiones coniti!as 8ue aparecen en el su*eto9pro,le'a en cuestión.
?. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atri,uciones causales erróneas8ue 'antiene el su*eto so,re su conducta; la de los de'ás y los e!entos. Creenciascausales erróneas.
. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos; i'áenes yauto!aloraciones erróneas 8ue 'antiene el su*eto al descri,irse as 'is'o.
. EPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones erróneas oinadecuadas 8ue 'antiene el su*eto so,re lo 8ue puede esperar de los de'ás; elterapeuta o la terapia.
. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrateias de accióninadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el su*eto para resol!er suspro,le'as <p.e e!itación=.
. NECESIDADES DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS REALES: Se refiere acondiciones reales de deficiencia o inadecuación <p.e pro,le'as leales oeconó'icos y 8ue el terapeuta puede orientar para su resolución <p.e deri!ación aser!icios sociales; polica; etc=.
. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tácitas; asunciones orelas 8ue el su*eto utiliza para conceptualizar su realidad y as 'is'o; y 8ueconstituye el factor nuclear de !ulnera,ilidad personal.
>. ESUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados conel Supuesto Central del pro,le'a y 8ue se eneraron en épocas te'pranas de la!ida del su*eto.
:tra de las caractersticas diferentes de la C.5 de $ec% respecto a otras terapias es laprora'ación del contenido de las sesiones. La preparación de las lla'adas Aendas <p.eGarrison; 101= per'ite al terapeuta planificar cada sesión y al proceso terapéutico. Se de,e detener en cuenta 8ue la duración 'edia de la C.5 es de una 'edia de 14 a 24 sesiones deapro7i'ada'ente (+ 'inutos cada una <aun8ue en pro,le'as clnicos 'as se!eros co'o lostrastornos de personalidad y la es8uizofrenia se pueden e'plear 04 y 'ás sesiones> p.e )erris;100> ree'an; 100=.
#stas sesiones suelen tener una frecuencia se'anal de 'edia. La confección de la aenda delda suele ser co'entada con el paciente en los pri'eros 'inutos de la sesión; esta,leciendoa',os uncontenido apropiado para el tie'po disponi,le <$ec%; 1/> Garrison y $ec%; 102=. Fa'os apresentar uno de los reistros de 6otas terapéuticas usados para la recoida de infor'ación decada sesión<Garrison y $ec%; 102=" <i.1&=
@ NOTAS TERAPÉUTICAS @ Fi$.<7
)ACI#65#" #CGA" S#SIT6 6V
atos o,*eti!os <$I; #A; etc..="
)lan para esta sesión"
Aenda"
Su'ario narrati!o <Continuar por detrás si es necesario="
5areas para casa"
:tros datos <3edicación; contactos telefónicos; contactos colaterales; etc="
5a',ién presenta'os una adaptación de la estructura eneral de una sesión en la C.5 <i.1(= yde la prora'ación eneral de las sesiones <una a una= de una C.5 de 14 sesiones 'edia <i.1+=<$ec%; 1/-; 1/> Garrison y $ec%; 102> A. 3aldonado; 14="
@ ESTRUCTURA TÍPICA DE UNA SESIÓN C.T @ Fi$.<7
I. Fs* i!ici#:19 #sta,lecer el rapport" e'pezar y aca,ar positi!a'ente.29 #sta,lecer la aenda de tra,a*o con el paciente.&9 Falorar la e!olución de los pro,le'as <p.e $I=(9 )rora'ar n@'ero de sesiones <eneral'ente 14> si 8uedan pro,le'as por tratarse pueden prora'ar hasta 24=.+9 :,*eti!o" 6o son las 'e*oras transitorias; sino el au'ento de los inter!alos derecadas.
II. Fs* &* &*so##o:19 #7plicar tareas para casa. e'ostración de las 'is'as.29 #ducación en conceptos coniti!os aplicados a los pro,le'as.
&9 iscusión de 2 pro,le'as co'o 'á7i'o por sesión <focalización=.
III. Fs* -*+i!#:19 )rora'ar tra,a*o para casa" tareas co'o prue,as de realidad para lospensa'ientos auto'áticos y los sinificados asociados.29 Resu'en de la sesión" Se pide al paciente 8ue lo haa. Se le da feed,ac% alrespecto.
@ PROGRAMACIÓN POR SESIONES EN LA C.T @ Fi$.<7
N<:19 #7plicación al paciente de la relación pensa'iento9afecto9conducta. eed,ac%.
29 Aprendiza*e de la ho*a de autoo,ser!ación por el paciente.&9 #7plicación al paciente del proceso y o,*eti!os terapéuticos. eed,ac%.(9 5ra,a*o para casa" aplicación de la ho*a de autorreistro a un pro,le'a.+9 eed,ac% de co'prensión de la sesión.
N?:19 A tra!és de la ho*a de autoo,ser!ación introducir la diferencia entre pensa'ientoy realidad" prue,as de realidad.29 #7plicación de la focalización radual de los pro,le'as.&9 5areas para casa" Aadir en el autorreistro Correcto9Incorrecto para elpensa'iento auto'ático y tarea conductual raduada. eed,ac% resu'en de lasesión.
N:19 Analizar con el paciente los pro,le'as entre sesiones y prora'ar con él laaenda. ocalización en 2 pro,le'as por sesión co'o 'á7i'o.29 )edir e!idencias para pensa'ientos auto'áticos analizados.&9 Re!isión de tarea conductual. eed,ac% y ensayo conductual. Relación de la tareaconductual con la 'odificación de los pensa'ientos auto'áticos.(9 5areas para casa" Aadir a las prue,as de realidad para los pensa'ientosauto'áticos Correcto9Incorrectos; ahora o sie'pre y nue!as tareas conductualesraduadas. eed,ac% resu'en de la sesión.
N
19 inalizar con el paciente pro,le'as entre sesiones y prora'ar la aenda.29 Introducir la técnica de la do,le colu'na en el autorreistro <alternati!as a lospensa'ientos auto'áticos=. Se escoen 2 pensa'ientos auto'áticos de losreistrados por el paciente <preferente'ente los dos aparente'ente 'ás fáciles de'odificar inicial'ente=.&9 Re!isión de tarea conductual. Relación con la 'odificación de los pensa'ientosauto'áticos.(9 5areas para casa" o,le colu'na y nue!a tarea conductual raduada. eed,ac%resu'en de la sesión.
N9 Y : Si'ilar a la 6V(.
N>9 = Y <):19 Análisis de los Supuestos personales.
29 5areas para casa" #7peri'entos personales para co'pro,ar el rado de realidadde los supuestos personales. 5areas coniti!as conductuales. Re!isión y feed,ac%.
N<<9 <? , <: Sesiones de seui'iento. Se prora'an con inter!alos crecientesde tie'po <p.e & 'eses; - 'eses y 1 ao=. Se re!isa la e!olución; recadas ypre!ención.
@ SOCIALIACIÓN TERAPEJTICA:
#s frecuente en la C.5 utilizar la pri'era sesión para introducir al paciente en el 'odelo detra,a*o a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludi'os con la socialización terape@tica. So,reesta acti!idad se !a a construir la ,ase del e'piris'o cola,orati!o entre el paciente y elterapeuta. La aenda de la pri'era sesión contiene los siuientes puntos"
19 #7plicar la relación pensa'iento9afecto9conducta. )edir feed,ac% de co'prensión.
29 Qtilizar una secuencia personal del paciente de pensa'ientoPafectoPconducta de una situaciónanterior !i!ida con 'alestar por el paciente. Qtilizarla para apoyar la relación pensa'iento9afecto9
conducta y co'o pri'era hipótesis so,re distorsiones coniti!as y supuestos asociados<sinificados personales=. )edir feed,ac% de co'prensión.
&9 #7plicar la ho*a de autorreistro" A partir de la situación actual de consulta se le pide al paciente8ue enere sus pensa'ientos9afectos9 conductas presentes; a8u y ahora. #sta infor'ación sueleser rele!ante co'o infor'ación transferencial.
(9 #7plicar el proceso terapéutico" Afronta'iento o aprendiza*e de resolución de pro,le'as.#7plicar el proceso nor'al de las fluctuaciones o recadas y el proreso terapéutico co'o unau'ento de los inter!alos de recada. )edir feed,ac% de co'prensión.
+9 #7plicar tareas para casa" ocalizar un pro,le'a y reistrar su presentación con la ho*a deautorreistro. Incluir un e*e'plo.
-9 inalizar la sesión" :piniones; udas. Co'prensión. )edir al paciente 8ue resu'a la sesión.eed,ac%.
@ PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIÓN. MANEKO:
urante la pri'era sesión es frecuente 8ue se presenten uno o 'as de los tres pro,le'asreseados a continuación. #7pone'os estos pro,le'as y alunas estrateias para su 'ane*o"
1V #l paciente no identifica los pensa'ientos auto'áticos <?o no pienso nada cuando 'e sientoas= #l terapeuta puede usar un listado de pensa'ientos tpicos para ese tipo de pro,le'as <p.eAlunas personas 8ue he tratado; en situaciones si'ilares suelen pensar..; o un listado porescrito; cuestionario..etc= y preuntar al paciente a cuales se parece sus pensa'ientos.
2V #l paciente dice no poder identificar los pensa'ientos auto'áticos por8ue está 'uy trastornado<#stoy 'uy 'al y ahora no puedo pensar en nada= #l terapeuta puede utilizar la distracciónconiti!a <p.e rela*ación; concentrarse en un est'ulo de la ha,itación durante un rato; etc= y
cuando el paciente esté 'as cal'ado pedirle de nue!o esa infor'ación.
&V #l paciente 'anifiesta 8ue el reistrar los pensa'ientos auto'áticos le trastornará aun 'ás <Siyo to'o nota de esas cosas 'e pondré peor=. #l terapeuta puede usar aluna de las siuientesopciones"
a- 5uestionar: W)or 8ué se !a a poner peorX. Antes no los recoa y Wno le da,a !ueltasXb- 5uestionar: )uede 8ue ocurra lo 8ue usted dice. W)ode'os co'pro,ar si usted es un pacientede los 8ue al hacer esta tarea e'peora o no lo haceXc- 6ndicar: )odra usted recoer sus pensa'ientos 1 o 2 !eces al da y el resto cuando le asaltealuno usar aluna técnica de distracción <p.e rela*ación; parada y alternati!as de pensa'ientos;etc=.
SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS YCONDUCTUALES A LOS CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOSPERSONALES
Qna !ez 8ue el paciente ha entendido la ,ase del procedi'iento de autorreistro y la relaciónpensa'iento9afecto9conducta; el terapeuta puede co'enzar a tra,a*ar con éste la ,@s8ueda dealternati!as coniti!as9 conductuales a las interacciones pro,le'as; las distorsiones coniti!as y lossinificados personales su,yacentes <p.e !er captulo 2 de este !olu'en referente a la C.5=.6osotros !a'os a e7poner en este apartado una clasificación de las estrateias ,ásicas para laeneración de alternati!as coniti!as9 conductuales.
a)+) istinguir pensamiento de realidad 7situación8:<@ Uso &* si-(cio!*s i+$i!is: ).e !as por la calle; !es a un conocido y no te saluda. WBuépensarasX. WBué otras cosas podras ha,er pensadoX. 5a',ién puede utilizarse un listado desituaciones i'ainarias con distintas interpretaciones a las 'is'as y preuntar después por las
consecuencias e'ocionales y conductuales de cada interpretación.
?@ Uso &* si-(cio!*s /*so!#*s: )ensar en situaciones si'ilares a las analizadas pero condistinta respuesta e'ocional y conductual. )reuntar por pensa'ientos asociados. ).e W5e haocurrido antes alo parecido a esto; y sin e',aro te sentiste y actuaste de una 'anera 'ástran8uilaX. Si responde 8ue si; preuntarle" W? 8ué pensaste entoncesX.
@ Uso &* si-(cio!*s /*so!#*s /*o /*!s!&o *! o- /*so! c-(!&o !-* *## co!(! *s/(*s- *+ocio!# , co!&(c-(# +s &/--i': ).e piensa por un 'o'ento en unapersona 8ue ante esta situación se sintiera y actuara de la for'a E. WBué podra pensar para loraresoX. 5a',ién el terapeuta puede plantearle al paciente si al@n conocido ha pasado por unasituación si'ilar y reaccionó de una 'anera 'as adaptati!a; o realizar un rol9playin con el
paciente <).e ?o !oy a hacer de un a'io suyo; p.e Antonio; $ien..yo he !i!ido una situaciónparecida a la suya <se descri,e= y 'e he sentido E y actuando de la for'a E> y ahora le preunto;WBué 'e aconse*as para superar esta situaciónX.
@ Uso &* si-(cio!*s /*so!#*s i!&(ci*!&o '*#+*!-* o /o *sci-o (! #is-&o &*/*!s+i*!-os &i5**!-*s #os +!-*!i&os /o *# s(2*-o !-* *s si-(ci6!> y preuntandopor sus efectos posi,les; e'ocionales y conductuales.
espués de usar una o !arias de estas estrateias el terapeuta puede referirle al paciente co'oconclusión" Lo 8ue 8uiero 8ue !ea es lo siuiente" La situación es e7acta'ente la 'is'a; perocuando te !ienten los pensa'ientos E; tu te sientes E y act@as de la for'a E> y cuando te !ienenlos pensa'ientos ?; piensas de la for'a ?; tu te sientes ? act@as de la for'a ?. La diferencia está
en el pensa'iento; la situación; la realidad siue siendo la 'is'a. Ade'ás el tipo de pensa'iento8ue !iene a la ca,eza condiciona tanto la for'a en 8ue tu te sientes y act@as; en uno y otro caso<A. 3aldonado; 14=.
a)) 6dentificar el proceso de error o distorsión cognitia:
Se usan tanto situaciones personales co'o i'ainarias.19 )resenta'os al su*eto una lista de pensa'ientos tpicos en esas situaciones <p.e depresi!as;ansióenas..=. Le pedi'os al paciente 8ue eli*a en esas situaciones i'ainarias los pensa'ientos'as adaptati!os en función de sus consecuencias e'ocionales y conductuales; y le preunta'ospor 8ué ha seleccionado esos y no otros.29 So,re el autorreistro del su*eto intenta'os ir elicitando una lista de pensa'ientos a la 'is'a
situación; y entre ellos le pedi'os al su*eto 8ue seleccione los 'as adaptati!os en función de susconsecuencias e'ocionales y conductuales; y le preunta'os por 8ué eliió esos y no otros.
espués de usar estas estrateias; y si la selección ha sido real'ente adaptati!a locontrasta'os con su pensa'iento auto'ático oriinal y sus consecuencias e'ocionales yconductuales. #sto nos será de ran ayuda para prora'ar las tareas para casa <A. 3aldonado;14=.
a.& 9enerar pensamientos y conductas alternatias <!er captulo 2 referente a la C.5 y captulos deaplicaciones clnicas=.
?- M/00 ;5=/90 5= 7 95<=/ 5@96;:
,.1. P*-ici6! &* /(*s / +!-*!* #os /*!s+i*!-os (-o+"-icos o s(/(*s-os/*so!#*s <).e WBué prue,as tiene para creer 8ue ..X WGay aluna prue,a de lo contrarioX=
Fs*: Resu'en y prora'ación de tareas para casa"9 5areas indi!iduales.
9 5areas rupales <co'unes=.
TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: TERMINACIÓN9 SEGUIMIENTO YPREVENCIÓN DE RECAÍDAS
<@ PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIÓN DE LA TERAPIA:
$ec% <1/-= ha identificado una serie de dificultades 8ue suelen surir cuando el fin de laterapia está pró7i'o y la 'anera de 'ane*arlos"
A@ L /*oc(/ci6! &*# /ci*!-* *s/*c-o !o *s- 4co+/#*-+*!-* c(&o4. #l terapeutapuede utilizar en este caso !arias estrateias"a.1. #7plicar 8ue la salud 'ental no es un constructo dicotó'ico sino un continuo interado de!arios puntos. espués de'uestra con los datos de la e!olución del paciente co'o este haa!anzado dentro de ese continuo.a.2. 3ostrar al paciente 8ue el o,*eti!o de la terapia es aprender a resol!er 'as eficaz'ente lospro,le'as y no curarle; ni reestructurar la personalidad; ni e!itar todos los pro,le'as !italesposi,les. A continuación 'ostrar al paciente sus proresos al respecto.
B@ L /*oc(/ci6! &*# /ci*!-* *s/*c-o 4'o#'* *c* , */*i+*!- &* !(*'o *#/o#*+4. #l terapeuta a8u ta',ién puede utilizar aluna de las siuientes estrateias"
,.1. e!ol!er al paciente 8ue ello es posi,le; pero 8ue puede ser una oportunidad para aplicar loaprendido.,.2. 5ra,a*ar con el paciente; con antelación en ,ase a las distorsiones coniti!as y supuestospersonales 8ue tipo de situaciones podran hacerle recaer y ensayar coniti!a'ente <'ental'ente=8ue estrateias podra usar para su afronta'iento.
C@ T*+i!ci6! /*+-( &* # -*/i: #l terapeuta si puede pre!eer 8ue el paciente <por elfeed,ac% de las sesiones p.e= está deseando poner fin a la sesión puede a!eriuar las posi,lesrazones a la ,ase y afrontarlas. Son frecuentes"
c.1 Reacciones neati!as hacia el terapeuta <por8ue esté 'olesto o en desacuerdo con elterapeuta=. #l terapeuta puede elicitar; con tacto; las reacciones neati!as e intentar declarificarlas. Si el paciente a,andona puede ser @til una lla'ada telefónica o carta; in!itándole a!ol!er cuandodesee.
c.2. 3e*ora rápida de los snto'as. #s frecuente 8ue 'uchos pacientes al de*ar de e7peri'entar el'alestar de sus snto'as ya no se !ean 'oti!ados para continuar la terapia. #l terapeuta puede
a8u desaconse*ar la ter'inación al no ha,erse aun tra,a*ado los factores predisponentes; inclusoanticipar la posi,ilidad de una recada pró7i'a <para anar as fia,ilidad si sucede=. Si el pacientedecide; a pesar de lo anterior; a,andonar; iual'ente se le da la posi,ilidad de !ol!er cuandodesee.
c.& Ausencia de 'e*oras sinificati!as durante el trata'iento o recadas durante el 'is'o. #lterapeuta puede e7plicar 8ue las recadas son frecuentes durante el trata'iento; 8ue esterara'ente supone una 'e*ora lineal; y 8ue las recadas pueden ser apro!echadas para detectarpensa'ientos auto'áticos y sinificados rele!antes.
6osotros a este listado aadi'os otra serie de dificultades 8ue pueden aparecer relacionadascon la ter'inación de una terapia ,re!e; ,asándonos en la detección de estos pro,le'as; aun8ue
no en suinterpretación; por autores relacionados con la psicoterapia ,re!e psicodiná'ica <p.e 3alan; 1/>$raier; 104="
D@ E# /ci*!-* *s-" /*oc(/&o /o s* !&o!&o , -*!* 0# so#o (* 5o!- #s&i5ic(#-&*s 'i-#*s. #l terapeuta puede optar por una ter'inación radual; o detectar lasconiciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con susproresos personales y afronta'ientos autóno'os.
E@ E# /ci*!-* &*so## 5(*-*s s*!-i+i*!-os /osi-i'os ci *# -*/*(- -!s5**!ci/osi-i'7 o *# -*/*(- ci *# /ci*!-*9 !o &*s*!&o # -*+i!ci6! &* # -*/i. #neste caso el terapeuta puede ,uscar prue,as de realidad para esos senti'ientos y a,ordarlos con
el paciente si responden a distorsiones coniti!as. #n estos casos es desea,le 8ue el terapeutapreunte al paciente <o a si 'is'o= so,re 8ue ,ase ha desarrollado tales senti'ientos y clarificarsu ,ase coniti!a.
?@ PREVENCIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO:
#l terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predeci,les y pró7i'as o ensayarposi,les situaciones de rieso potencial <p.e utilizando el rol9playin= relacionadas con los factoresde !ulnera,ilidad personal tra,a*ados <distorsiones y supuestos= y practicar con el pacientealternati!asconiti!as9conductuales. 5a',ién estas sesiones pueden ser ra,adas en casetes o apuntes parasu recuerdo <p.e #llis; 14=. Iual'ente un seui'iento posterapeutico radual puede ser!ir al
'is'o fin <por e*e'plo; a los & 'eses de la ter'inación; a los - 'eses y 1 ao=.
Fa'os a dedicar este captulo a descri,ir los ele'entos ,ásicos y necesarios de la relaciónterape@tica 8ue per'iten el ,uen desarrollo de la terapia. )ara ello nos !a'os a referir tanto a ladescripción 8ue hace $ec% <1/= co'o #llis <10= de estos ele'entos relacionales.
<@ CARACTERÍSTICAS DESEABLES DEL TERAPEUTA:
#n la C.5 <$ec%; 1/= se consideran co'o necesarias; pero no suficientes; 8ue el terapeutaposea tres co'petencias relacionales <Roers; 1+1=" Aceptación; #'pata y Autenticidad. )oraceptación se entiende el interés 'ostrado por el terapeuta hacia el paciente y su pro,le'ática.Interés 8ue no de,e de ser de'asiado efusi!o ni proteccionista. Gay 8ue sealar 8ue las 'uestrasde este interés terapéutico son interpretadas por el paciente; y 8ue el rado de aceptaciónperci,ida pesa 'ás 8ue la conducta del terapeuta al respecto. )ara detectar esas percepciones es@til utilizarpreuntas de feed,ac% diriidas al paciente; y utilizar sus respuestas para 'odular las e7presionesde aceptación <p.e WBué piensas y sientes so,re 'i for'a de relacionar'e contioX...WBué piensas8ue siento so,re tiX=. La e'pata se refiere a la ha,ilidad del terapeuta de entrar en el 'undo del
paciente y e7peri'entar coniti!a y afecti!a'ente el 'undo co'o lo hace este. #l terapeuta puedefacilitar esta la,or si de!uel!e al paciente e7presiones referentes a su 'odo de perci,ir los e!entosy sus estados e'ocionales asociados; haciéndolo en for'a de hipótesis a contrastar por el feed,ac%del paciente <p.e; Cuando usted se encuentra en una reunión y nadie le dirie la pala,ra parecepensar 8ue nadie se interesa real'ente por usted y entonces co'ienza a sentirse 'uy triste ysolitario; le ustara 8ue aluien to'ara la iniciati!a; pero nadie parece hacerlo...Wpodra ocurrirasX=. Incluso el terapeuta e'pático puede e!itar hacer *uicios peyorati!os so,re la conducta delpaciente y sus pro,le'as relacionales <p.e resistencias= si tiene la ha,ilidad de tener e'pata haciaestos pro,le'as.
)uede incluso desarrollar ensayos coniti!os so,re las actitudes y e'ociones del paciente <p.ei'ainándose asu'iendo actitudes y e'ociones si'ilares a la del paciente= y enerar as
alternati!as a las 'is'as. La @lti'a ha,ilidad; la autenticidad; se refiere a la fran8ueza delterapeuta con el paciente; para 8ue este tena una i'aen realistas de lo 8ue puede <y no puede=esperar so,re el terapeuta o la terapia. Sin e',aro es con!eniente 8ue esta fran8ueza seacon*uada con la diplo'acia y se 'anifieste en 'o'entos oportunos. Al iual 8ue las otras dosha,ilidades la percepción del paciente so,re ellas es él; principal deter'inante de su reacción; porlo 8ue las preuntas de feed,ac% son funda'entales para adecuarlas a cada caso concreto.
La R.#.5 <#llis; 10= co'parte; en eneral; los principios antes e7puestos con respecto a la C.5Ade'ás puntualiza otra serie de factores. Seala la con!eniencia de no 'ostrar una e7cesi!acordialidad hacia el paciente> ya 8ue aun8ue esto podra hacerle 'e*orar a corto plazo; reforzarasus creencias irracionales de apro,ación; dependencia y ,a*a tolerancia a la frustración. :tro factores 8ue los terapeutas es desea,le 8ue tenan una inclinación personal de tipo filosófica y coniti!a
para aplicar esta terapia de 'anera 'as conruente. Se apunta ta',ién a 8ue el terapeuta seacapaz de 'ane*ar; si aparecen <cosa frecuente= sus creencias irracionales de apro,ación; é7ito yauto!aloraciones respecto a las 'anifestaciones del paciente y la e!olución de este. #l hu'or esotracaracterstica desea,le> ya 8ue puede suponer un recurso antido'ático i'portante ante lae7cesi!a seriedad dada a !eces a la !isión de los pro,le'as y la terapia. ? co'o @lti'a ha,ilidadse apunta la fle7i,ilidad con la propia terapia; adecuándola al caso concreto> y no sie'preteniendo 8ue desarrollarla de for'a directi!a y con el 'is'o 'anual.
?@ LA INTERACCIÓN TERAPEJTICA:
La psicoterapia coniti!a considera 8ue hay & factores ,ásicos 8ue ayudan a 'antener la
A7 L co!5i!1 "sic: Se trata de la percepción del paciente 8ue !e la relación con el terapeutaco'o seura y no a'enazante y 8ue le per'ite e7presar sus dificultades con la esperanza deencontrar solución a sus dificultades. #l terapeuta sopesa su inter!ención <p.e elicitando feed,ac%del paciente= y a*usta su rol <directi!idad; for'alidad; l'ites..etc= a las respuestas del paciente. #neneral; en la pri'era fase del trata'iento; suele e'plear 'as la e'pata; aceptación yautenticidad; para as fo'entar la confianza ,ásica. #n una seunda fase se refuerza de 'odoproresi!o laautono'a del paciente <p.e planificando con él las aendas y tareas para casa; y usando lasatri,uciones internas a sus loros=.
B7 E# //o-: Se refiere en eneral; a un acuerdo de 'etas; o,*eti!os y procedi'ientosterapéuticos entre el paciente y el terapeuta. #s @til 8ue el terapeuta clarifi8ue las e7pectati!asterapéuticas 8ue el paciente trae a terapia> 8ue las contraste con el paciente si le pono si leparece poco razona,le o inadecuadas <p.e WCree usted 8ue su hi*o estará dispuesto a cola,orarcon'io en la terapia si usted le a'enaza con lo 8ue podra perder si no !ieneX=. 5a',ién elterapeuta se pone en la 'is'a onda del paciente a tra!és de la e'pata; aceptación yautenticidad <con la ayuda del feed,ac%=. #l e7plicar al paciente la duración del trata'iento; lafrecuencia de las sesiones; el proceso terapéutico y las fluctuaciones> y recoer sus respuestas alrespecto; puede facilitar el llear a un acuerdo 'ni'o so,reestos puntos; o no iniciar la terapia si el paciente trae un 'arco de tra,a*o e7cesi!a'enterestricti!o <p.e isch y cols. 10(=.
C7 L co#oci6! -*/*8-ic: #l terapeuta y el paciente for'an un e8uipo de tra,a*o 8uetiene co'o fin detectar los pensa'ientos neati!os; los supuestos personales y tra,a*ar su'odificación <e'piris'o cola,orati!o=.
Se e7plican al paciente las tareas a desarrollar <p.e 'ediante 'odelado directo o coniti!o=; seaplican co'o tareas para casa; se re!isan esas tareas en consulta; y proresi!a'ente el paciente!a teniendo un papel 'ás autóno'o en este proceso. #n la fase de socialización terape@tica seiniciaesta acti!idad <!er captulo -=.
@ LA COLABORACIÓN TERAPEJTICA:
Co'o aca,a'os de apuntar la psicoterapia coniti!a necesita de 8ue el paciente y el terapeutaconfor'an un e8uipo de tra,a*o. Fea'os ahora cuales son las tareas 8ue a',os tienen 8uedesarrollar <i.1/=. <$ec%; 1/=.
LA COLABORACIÓN TERAPEJTICA Fi$.<7
TRABAKO DEL PACIENTE TRABAKO DEL TERAPEUTA
193anifestar sus pensa'ientos;e'ociones y conductas referentes a susdificultades <datos ,rutos=
19#nsear al paciente la relación entrepensa'ientos9 afectos9conductas y co'oreistrar esas relaciones
29Reistrar e!entos 8ue proporcionenrelaciones entre pensa'ientos9afectos9conductas
29#nsear al paciente a 'odificar suspensa'ientos auto'áticos a tra!és deha,ilidades coniti!as9 conductuales.)rora'ar tareas para casa para supuesta en práctica
&9Aplicar tareas para casa de tipo
coniti!o9conductuales para contrastarsus pensa'ientos auto'áticos
&9Re!isar con el paciente esas tareas y
desarrollar sus ha,ilidades con ellas.Recoer datos so,re hipótesis de
pone ,a*o la dirección del terapeuta. )ara realizar esta inter!ención de 'odo prudente; antes seha de reca,ar infor'ación so,re las coniciones del paciente <so,retodo sus atri,uciones=.
esde el punto de !ista constructi!ista <p.e Duidano y Liotti; 10&= la resistencia es un procesonor'al 8ue se enera al ser re!isado los es8ue'as coniti!os tácitos; y un proceso 8ue hay 8uerespetar; 'as 8ue eli'inar si se pretende 8ue el ca',io sea proresi!o; en !ez de reresi!o. )ara
estos terapeutas coniti!os la resistencia se tra,a*a detectando las e'ociones y coniciones a su,ase y después rastreando histórica'ente sus orenes y el papel 8ue dese'pearon en otraépoca. Solo desde esta to'a de conciencia el paciente puede reoranizarlas en sus es8ue'asconiti!os; ysolo el; decidir so,re su utilidad.
#n resu'en tene'os dos estrateias para el 'ane*o de las resistencias"
A7Es--*$i &* +o&i5icci6!: Consiste en detectar las coniciones y conductas inadecuadas asu ,ase y ofrecer alternati!as para su 'odificación <el enfo8ue de la R.#.5 y la C.5=.
B7Es--*$i &* *s/*-o: Consiste en detectar; iual'ente; las coniciones y conductas a su ,ase
y ofrecer una e7plicación acepta,le para el su*eto de las 'is'as; de 'odo 8ue ca',ie su funciónsin necesidad de oponerse a ellas <p.e refor'ulándolas co'o positi!a o !iendo su rele!anciahistórica9funcional=.
A continuación; de 'odo es8ue'ático; ofrece'os los 'étodos de la R.#.5 <5.R.#= <#llis; 10&= yC.5 <Ray'i; 1/+> $ec%; 1/= para el 'ane*o estos pro,le'as <i.10 y i.1=.
II. LA RELACIÓN TERAPEJTICA
.ELEMENTOS BÁSICOS DE LA RELACIÓN TERAPEJTICA ?7 P"$i! A!-*io ...7
)R:$L#3AS ? S:LQCI:6#S C:6 LAS 5AR#AS )ARA CASA <$#CH; 1/=
ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES9 MANEKO COGNITIVO
A7 EKEMPLOS DE RAYMY7 <=7:
<. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL NARCISISTA7:9 3ane*o"a= #!itar la confrontación directa del concepto.,= Iniciar su re!isión solo cuando se han podido recoer una serie de incidentes de rechazo.
c= Juar do,le'ente diciéndole al paciente aclaraciones del tipo" )or supuesto t@ no eres
responsa,le de ha,er ad8uirido tal concepto erróneo...5u no te has 'i'ado a ti 'is'o; sino 8uehan sido otras personas 8uien te han 'i'ado.
?. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE LA INCAPACIDAD 4COMPLEKO DE INFERIORIDAD47:9 3ane*o"
a= Aclararle al paciente 8ue este concepto se ali'enta de dos fuentes" falta de ha,ilidadespersonales reales y a!ersión fo,ica9e!itati!a <'iedo= a afrontar ciertas tareas.,= Clarificar con el paciente cuales son sus déficits y a!ersiones; y tra,a*ar con ellos.c= 5ener en cuenta 8ue el paciente confunde el 6o puedo con el 6o 8uiero <a!ersi!o=.
B7 EKEMPLOS DE BEC3 <==7: <Adaptados de la depresión neurótica=
<. 4LA TERAPIA COGNITIVA SE BASA EN LA UTILIACIÓN DEL PENSAMIENTOPOSITIVO4:9 3ane*o"a= Los pensa'ientos positi!os no son necesaria'ente !álidos o correctos. Qna persona puedeenaarse a si 'is'a durante un tie'po con tales pensa'ientos; pero se desilusionará cuando
co'prue,e 8ue no son reales.,= La terapia coniti!a se ,asa en el uso del poder del pensa'iento realista; en el uso deha,ilidades para correir las distorsiones coniti!as> so,retodo 'ediante la co'pro,ación e'pricade estas distorsiones.
?. 4YO NO ESTOY DEPRIMIDO O ANSIOSO9 IRRITADO..ETC7 PORUE DISTORSIONE LAREALIDAD9 SINO PORUE LAS COSAS VAN REALMENTE MAL. CUALUIERA SE SENTIRÍAASÍ EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS49 3ane*o"a= #l terapeuta e7pone 8ue no sa,e cierta'ente si las cosas son tan 'alas co'o el paciente laspinta; pero 8ue 8uiere conocer antes los hechos para to'ar una postura.,= #l terapeuta ayuda a distinuir los pro,le'as reales de los pseudo pro,le'as> y en a',os
ayuda a 'ane*ar pensa'ientos catastrofistas y acciones de afronta'iento <p.e en!iar a una 'u*er8ue ha,a reci,ido 'alos tratos a una Asociación de defensa de 'u*eres 'altratadas=.c= 3ostrar ta',ién 8ue ente distinta responde de 'odo distinto ante situaciones si'ilares.
. 4SE UE ME INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO9 PERO NO PUEDOCAMBIAR MI PERSONALIDAD4
9 3ane*o"a= #n pri'er luar el terapeuta preunta al paciente por 8ué cree 8ue no puede ca',iar.,= #n eneral; el terapeuta e7pone al paciente 8ue no es necesario <o ni si8uiera posi,le= ca',iartoda su personalidad; sino solo alunos de sus 'odos de pensar y actuar ha,ituales.c= A continuación el terapeuta puede preuntar si el paciente ha ca',iado creencias y acciones en
el pasado <p.e alo 8ue decan sus padres; 'aestros..etc=; lle!ar o confeccionar una lista deconductas 'odificadas en su pasado; o de acciones difciles superadas.
. 4CREO LO UE USTED ME DICE EN EL PLANO INTELECTUAL9 PERO NO EN ELEMOCIONAL4:9 3ane*o"a= Infor'ar de la confusión e'oción9pensa'iento en el lenua*e.,= 5ener en cuenta 8ue el paciente puede 'antener dos posturas ante un te'a. #l paciente puedeentender lo 8ue le dice el terapeuta pero no lo cree <y por ello no 'odifica su e'oción al respecto=.c= 5ra,a*ar la 'odificación de creencias o supuestos personales.
. 4NO PUEDO MANEKAR MIS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS CUANDO ESTOY
ALTERADO4:9 3ane*o"a= ecirle 8ue espere a estar 'enos alterado y entonces tra,a*e la 'odificación de ).A. o...
,= Qtilice técnicas de distracción <p.e rela*ación; des!iar la atención; etc= y cuando esté 'astran8uilo 'odifi8ue sus ).A...oc= ecirle 8ue con la práctica lorará 'ayor ha,ilidad; e incluso prora'ar tareas de dificultadcreciente.
. 4YA UE NO ME GUSTA PENSAR EN MIS PENSAMIENTOS NEGATIVOS Y LOS TENGO9 ES
PORUE UIERO ESTAR ASÍ O SOY ASÍ4:9 3ane*o"a= 3ostrar 8ue los ).A son auto'áticos e in!oluntarios y no; producidos !oluntaria'ente.,= 3ostrar al paciente las des!enta*as de los ).A y si desea tenerlos.c= iferenciar entre há,itos y personalidad.
. 4UIERO UNA GARANTÍA DE UE ESTA TERAPIA CURARÁ MI TRASTORNO4:9 3ane*o"a= Infor'ar al paciente 8ue !i!i'os en un 'undo pro,le'ático y 8ue no e7isten arantasa,solutas para ninuna e'presa.,= Sin e',aro; co'entarle 8ue para o,tener resultados ,uenos el paciente tiene 8ue esforzarse ytra,a*ar en las tareas 8ue se le asinan.
c= Si el paciente 'antiene la creencia de 8ue él no tiene 8ue hacer nin@n tra,a*o y 8ue es elterapeuta 8uien de,e de sacarle de su estado> el terapeuta puede preuntar al paciente si en supasado superó pro,le'as de este 'odo; 8ue tipos de pro,le'as y con 8ué resultados> y ade'ás sieso le de!ol!ió al paciente la confianza en sus recursos personales.
>. 4LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PROBLEMAS SUPERFICIALES Y NO DE LOSSERIOS PROBLEMAS UE ME HACEN SENTIR ASÍ4:9 3ane*o"a= Reconsiderar las e7pectati!as terapéuticas del paciente.,= Cual8uier te'a 8ue sea i'portante para el paciente es o,*eto de discusión <).e los sueos; loste'as e7istenciales; las e7periencias infantiles..etc=.c= #l terapeuta en esos te'as; iual'ente tra,a*ará con las distorsiones coniti!as.
=. 4SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS ME HACEN SENTIR MAL9 LASDISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS ME HARÍAN SENTIR BIEN4:
9 3ane*o"a= #l terapeuta puede decir 8ue en la 'ana están presentes las distorsiones coniti!as positi!as.,= Se trata de tener un desarrollo del pensa'iento realista y e'prico.
<). 4LLEVO VINIENDO CUATRO SEMANAS A TERAPIA Y NO HE MEKORADO4:
9 3ane*o"a= Contrastar con el paciente si sus e7pectati!as son realistas.
,= Infor'arle del curso en zi9za de la e!olución y las recadas.
<<. 4NO PUEDE TRATAR MI TRASTORNO SIN VER TAMBIÉN A LA PERSONA . ELLA ES LACAUSA DE MI TRASTORNO4:9 3ane*o"a= #l terapeuta 'uestra 8ue las e'ociones e7tre'as dependen de los ).A y S.) 'as 8ue de lose!entos e7ternos.,= )ero puede ser @til entre!istarse con esa persona para incluirla co'o cola,oradora en la terapiao suerirle un 'arco terapéutico 'as a'plio <pare*a; fa'ilia=> en este @lti'o caso si esta noaccede; le dice a la persona 8ue ha pedido ayuda 8ue el pro,le'a se puede tra,a*ar; aun as.
<?. 4SOY MAS INTELIGENTE UE USTED9 COMO VA A PODER AYUDARME4:
9 3ane*o"a= #l terapeuta puede decirle a este paciente; 8ue es posi,le 8ue en 'uchas áreas sea 'as
,rillante 8ue el; pero 8ue el está especializado en el área terape@tica.,= Ade'ás si este paciente inicia un de,ate intelectual; el terapeuta puede cortarlo preuntándoledirecta'ente" W#sta acti!idad intelectualizante le ha ser!ido aluna !ez para resol!er suspro,le'as e'ocionalesX.
<. 4LA TERAPIA COGNITIVA NO DARÁ RESULTADO PUES MI TRASTORNO TIENE UNA
BASE BIOLÓGICA4:9 3ane*o"a= Contrastar al paciente con fracasos far'acolóicos anteriores. <Lóica'ente esta'os ha,landode casos donde los fár'acos no ocupan una posición preponderante o e7clusi!a=.,= Infor'ar al paciente de la idea trasnochada de separar 'ente y cuerpo> y 8ue la terapia produceun ca',io ,io8u'ico.
<. 4TENGO UE AFIRMAR MI INDEPENDENCIA NO PERMITIENDO UE EL TERAPEUTAHAGA SURGIR LO MEKOR DE MI4:9 3ane*o"a= #ste paciente suele nearse a realizar las tareas para casa o discute frecuente'ente con elterapeuta.
,= #l terapeuta dice al paciente" ?o no puedo o,liarle a creer o a hacer alo. Qsted es el @lti'oresponsa,le en cola,orar o no con'io. ?o puedo ayudarle a 'odificar alunas de sus creencias yconductas; desarrollando otras 'as adaptati!as; pero no puedo o,liarle a realizar este tra,a*o.c= Ade'ás al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia suerencias; opiniones..etc.
d= 5a',ién puede e7poner las des!enta*as de decir no a todo.
c7 EKEMPLOS DE BEC3 <=>>7: <Adaptados de la terapia de pare*as=
<. OPINIONES DERROTISTAS 4MI CÓNYUGE ES INCAPA DE CAMBIAR49 NADA PUEDEMEKORAR NUESTRA RELACIÓN4..ETC7:9 3ane*o"
a= Infor'ar al paciente 8ue si él efect@a alunos ca',ios puede pro'o!er ca',ios en el otro. Sepuede co'enzar redefiniendo los pro,le'as especficos; seleccionando los 'as suscepti,le deca',io y enerando alternati!as.,= Las opiniones derrotistas se ponen a prue,a en eneral; seleccionando pro,le'as especficossuscepti,le de ca',io y enerando alternati!as.c= La táctica eneral es di!idir la ran 'ontaa de pro,le'as en pro,le'as especficosa,orda,les> y poniendo los a,orda*es a prue,a co'o aru'ento e'prico contra la desesperanza.
?. OPINIONES DE AUTOKUSTIFICACIÓN 4ES NORMAL COMPORTARSE COMO YO494CUALUIERA EN MI LUGAR HARÍA LO MISMO4..ETC7:9 3ane*o"a= W#l hecho de 8ue su cónyue reaccione iual es una razón !álida para usted en el sentido de si
ca',ia aloX.,= Aluien de,e to'ar la iniciati!a del ca',io; y ,ien podra ser usted.
. ARGUMENTOS DE RECIPROCIDAD 4NO HARÉ NADA A MENOS UE LO HAGA TAMBIÉNMI CÓNYUGE49 4NO ES KUSTO UE YO HAGA TODO EL TRABAKO47:9 3ane*o"a= Qsted está a8u y elPella no. $ien podra iniciar usted el ca',io.,= 6o es necesario la necesario la presencia del cónyue para iniciar el ca',io.c= Si usted 'antiene esa idea de la e8uidad a toda costa; W8ué ,eneficios le encontrará de cara asu relaciónX.
. ARGUMENTO DE UE EL PROBLEMA ES EL CÓNYUGE 4MI CÓNYUGE ES IMPOSIBLE9
ESTÁ ENFERMO9 LOCO...49 4LA CULPA ES SUYA47:9 3ane*o"a= )edir prue,as para co'pro,ar el rado de !eracidad de esas opiniones.
,= #7plicar 8ue podra ser una ,uena solución entrenarse en inorar; al 'enos inicial'ente; lairracionalidad del cónyue y centrarse en lo 8ue podra hacerse para reducir el conflicto.c= Infor'ar de 8ue en las luchas encarnizadas ninuno 8uiere ceder; creyendo 8ue al hacerlo elotro ana !enta*a. 3ostrar la falacia de tal aru'ento; redefiniendo esa de,ilidad co'o una actitudfuerte ,asada en la ha,ilidad.
@ MÉTODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA @ E##is9 <=>7
<. DEFINICIÓN DE RESISTENCIA: La conducta del cliente 8ue el terapeuta califica deantiterapéutica. <? la del terapeuta=.
?. LA CAUSA DE LA RESISTENCIA: #n ran parte se de,e a las coniciones y creencias e7plcitaso i'plcitas del cliente. <? del terapeuta=.
. CREENCIAS IRRACIONALES COMUNES A LA RESISTENCIA:19 e,o ca',iar'e perfecta'ente; y soy un paciente inco'petente e incura,le sino lo hao as.29 #l terapeuta <y otros= de,en ayudar'e a ca',iar; y si no lo hace son personas desprecia,les.&9 #l ca',io de 'i 'is'o de,e ocurrir rápida y fácil'ente; y es horri,le e insoporta,le si no
ocurre as
6ota" Lo 'is'o respecto al terapeuta.
@ FORMAS COMUNES DE RESISTENCIA"+8 ."61"$56; ;L<;=L": Cuando los terapeutas 'antienen atri,uciones y haceninterpretaciones erróneas de la conducta de sus clientes 8ue estos no co'parten <).e #dipo; estaltinco'pleta...=; laresistencia es \La del terapeutaU.
8 ."61"$56; %>. <$ ';L "'%;."?;'6"$1> %;56"$1"-1".;%"<1;:. Se les asina un terapeuta 8ue no les usta por di!ersas razones <ideas polticas; edad;
'asculinidad; fe'inidad; etc=. #l terapeuta puede tra,a*ar con los pre*uicios antiterape@ticos y o <a'enudo; acertada'ente= concluir la relación.
/8 ."61"$56; %>. %".1<.=;56>$" 1.;$@"."$56;L":. Se ,uscarán las creencias irracionales su,yacentes y se de,atirán <).e 3i terapeuta de,e deresponder'e co'o lo haca 'i padre> de lo contrario no podré seuir la terapia=.
08 ."61"$56; %>. L; 5>$1.;1.;$@"."$56; "L 1".;%"<1;:. Los terapeutas pueden encontrar clientes 8ue no sean de su arado por di!ersas razones ycondenarles intolerante'ente por ello. #s aconse*a,le entonces 8ue detecten sus propias creenciasirracionales y las de,atan <).e #ste cliente act@a tan aresi!a'ente co'o 'i padre lo hizocon'io; \6o de,era actuar as; y \es una persona horri,le por actuar asU=.
28 ."61"$56; "=6; ; L; ;5161<" '>.;L61;- 5>$"$;1>.6; " L>1".;%"<1;:. 3uchos terapeutas condenan a los clientes y as 'is'os por di!ersas conductas; ,lo8ueando larelación <).e 3i cliente de,era tra,a*ar en terapia y no lo hace...anfarrónU> Goy 'e he enfadadocon el cliente y no de, hacerlo; \Soy un pedazo de neuroticazoU=.
38 ."61"$56; ."L;56>$;; ; %.>=L"'; " ;'>.- >6> "$1." 5L6"$1" A 1".;%"<1;. Alunas !eces terapeutas y clientes de'oran la ter'inación de las terapias <o la aceleran= de,idoal suri'iento de e7periencias afecti!as intensas de uno hacia el otro <8ue pueden estar ,asadasen datos reales co'o el atracti!o fsico y no necesaria'ente en restos de e7periencias infantiles=.Qn clientePterapeuta puede fo'entar as la resistencia para aseurar 8ue la terapia contin@e
48 ."61"$56; %>. '6"> ; ."B"L;.":. Alunos pacientes e7peri'entan a !eces deseos o senti'ientos \de'asiados conscientes paraellosU y te'en re!elarlo a sus terapeutas por !erMenza yPo te'or al rechazo <).e e,o de e!itar8ue el terapeuta se entere de 8ue teno deseos se7uales por 'i 'adre ; pues si lo hao 'erechazará y eso sera horri,le=.
C8 ."61"$56; %.>5""$1" " L; =;?; 1>L".;$56; ; L; @.<1.;56D$:. Alunos pacientes desean e!itar la ansiedad pertur,adora producida por el esfuerzo terapéuticopara 8uedarse con sus ,eneficios in'ediatos <).e 6o puedo soportar 8ue el ca',io sea tan costosoe incó'odo; las cosas de,eran ser 'as fáciles.
E8 ."61"$56; " L; 9;$;$56; "5<$;.6;:. Alunos pacientes o,tienen !enta*as de sus snto'as <p.e e!itar acudir a un tra,a*o desarada,lepor una parálisis histérica=. #sas anancias secundarias es esti'ulada por creencias irracionales;'as o 'enos conscientes co'o ?a 8ue el tra,a*o es 'alo; de,o de e!itarlo a toda costa y decirlodirecta'ente pues sera horri,le 8ue se enteraran de 'i opinión=.
. Alunos pacientes se resisten al tra,a*o terapéutico por8ue creen 8ue no tienen esperanza enca',iar y están desesperados por ello . 5an pronto co'o retroceden o recaen; aun8ue sea un poco<proceso co'@n en toda terapia= concluyen en sus creencias irracionales y se desesperan <).e #steretroceso prue,a 8ue no teno esperanzas; y 8ue nunca !enceré 'i depresión; \#sto no de,ió deocurrir; soy un depresi!o; podra suicidar'eU=.
++8 ."61"$56; '>16B;; %>. "L ;<1>5;169>:. Alunos pacientes se culpan de e7peri'entar ciertos senti'ientos o realizar ciertas conductas y\e7panU su culpa 'ediante sus snto'as <).e :dio a 'i her'ana;; eso es terri,le; 'erezco sufrir ytener esta depresión por ello=.
. Alunos pacientes tienen una e7aerada necesidad irracional de seuridad y certeza y prefierenlos l'ites i'puestos por el ca'po de acción de sus snto'as a e7peri'entar una inco'odidad'ayor ante el ca',io. :tros prefieren estar proteidos contra posi,les tra,a*os <).e un pro,le'ade ti'idez; donde la e!itación social pre!iene del fracaso en una relación afecti!a nti'a=.
+/8 ."61"$56; '>16B;; %>. >%>656>$6'> A ."="L6D$:
. Alunos pacientes se oponen o re,elan contra su terapeuta por8ue perci,en sus acciones co'ouna intro'isión en una intro'isión en su li,ertad. 3antienen Creencias Irracionales co'o" 5eno8ue e!itar 8ue el terapeuta <y otros= 'e dian lo 8ue teno 8ue hacer; pues 'e controlaran ypodran suceder cosas horri,les <co'o hu'illaciones o enaos=.
+08 ."61"$56; %>. "H%"51;16B; 1".;%I<165; "..D$"; > 616$1; ; L; 1".;%6;:. Alunos pacientes no re!elan sus e7pectati!as de trata'iento !erdaderas hasta a!anzado eltrata'iento; o alunos terapeutas no la detectan pre!ia'ente produciéndose resistencias en laterapia" ).e un paciente 8ue desea ser ayudado e7clusi!a'ente por 'edicación; ya 8ue no cree ono8uiere trata'iento psicolóico.
MÉTODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES UE SUBYACEN A LARESISTENCIA :
19 #5#C5AR #L A9$9C # LA R#SIS5#6CIA <#FALQACIT6=.
29 #$A5IR LAS $.I.&9 QSAR AQ5:AIR3ACI:6#S RACI:6AL#S.
c= Interpretar las resistencias terapéuticas del paciente en tér'inos 'oti!acionales <).e Qsted no8uiere...=; sin detectar su cone7ión en las distorsiones coniti!as y proponer alternati!as de'odificación <).e )arece 8ue usted cree por lo 8ue dice; 8ue si yo le suiero una alternati!a; y nosoluciona usted 'is'o el pro,le'a; eso de'ostrara 8ue usted es in@til> Wes asX...W8ue prue,as yen 8ue se ,asa usted para 'antener esa idea o creenciaX=.
$. A;5/9 7 6=6</ 6=/575;/7 ;0@0 6<=0 5 90<950:
a= Aceptar del paciente su afir'ación de 8ue él co'prende lo 8ue le deci'os sin !erificar su efectoreal aplicado por el paciente en su tra,a*o terapéutico <).a Si ya se 8ue 'is pro,le'as pro!ienende 'i creencia de 8ue necesito del apoyo de otros para afrontar 'is tareas...y el terapeuta *untocon el paciente no disean e7peri'entos para poner esta creencia o supuesto a prue,a=.,= Confundir errónea'ente senti'ientos con pensa'ientos <).e 3e siento fracasado en !ez de"3e creo un fracasado y 'e siento por ello depri'ido=. #ste error de los pacientes y terapeutas esta',ién e7tensi,le a teoras psicolóicas lo,ales.
a= I'portancia del e'piris'o cola,orati!o" 5ra,a*ar co el paciente en le detección y eneración dealternati!as a sus pro,le'as.,= I'portancia de las recadas co'o oportunidad para detectar pensa'ientos auto'áticos;supuestos personales y estrateias conductuales rele!antes.c= ar i'portancia a 8ue el paciente e7plore y descu,ra alternati!as a su sinificados personales dee!entos rele!antes; co'o por e*e'plo la ter'inación de la terapia; la pro7i'idad de su fin.d= I'portancia de la detección de distorsiones coniti!as y el aprendiza*e de alternati!as enestados de pertur,ación e'ocional> 'as 8ue en periodos asinto'áticos.
a= A tra!és de ellos se pueden proporcionar e7periencias correctoras o e7peri'entos personalespara 'odificar las coniciones disfuncionales.,= Qtilizar las técnicas conductuales co'o !as de 'odificación coniti!a a tra!és del entrena'ientoen co'petencias o e7periencias 8ue proporcionan e!idencia de 'odificación coniti!a.
a= 5ener en cuenta 8ue el paciente presenta pro,le'as; pero no es en si el pro,le'a.,= Inadecuación de utilizar el raso sin detectar su ,ase coniti!a9afecti!a9 conductual; 8ue ofrezcaposi,ilidades de ca',io.
12. A;/6/ 56@6/ =/5 57 ;65=/5:a= A 'enudo; alunos pacientes tienen una lara historia de fracaso terapéutico y es difcil tra,a*arcon ellos. Buizás en estos casos sea desea,le re,a*ar el ni!el; al 'enos inicial'ente de las 'etasterapéuticas.,= #s preferi,le en caso de no ca',io; a !eces re'itir al paciente a otro terapeuta; otro tipo deinter!ención <a !eces otro tipo de terapia= o pedir asesora'iento de un e7perto en nuestraorientación. #s decir e7plorar otras opciones no nos cierra las alternati!as.c= A !eces ta',ién es @til utilizar otras técnicas de otras psicoterapias <aun8ue sean e7plicadasconiti!a'ente=. Qn e*e'plo es el uso frecuente en terapia coniti!a de técnicas estratéicas;hipnosuesti!as; etc....<).e !er Lazarus" 5erapia 3ulti'odal
a= Si el paciente no 'e*ora es por8ue soy un 'al terapeuta.,= ?o he hecho 'ucho por el paciente y no 'e lo aradece.c= #ste paciente es un E <Raso o eti8ueta peyorati!a= y no de,e actuar as con'io.d= ?o soy el @lti'o responsa,le de la conducta del paciente.
a= )or 'antener creencias infle7i,les so,re el desarrollo sin dificultades de ellos co'o terapeutas;la terapia o los pacientes.,= )or uiarse infle7i,le'ente por creencias o supuestos en la linea de é7ito y fracaso.
1#. M=/5=59 = ;/6/ =0 0965=/ 9507>59 90?75@:a= #s desea,le especificar los pro,le'as y 8ue el paciente los !erifi8ue co'o tales.,= Adaptar las soluciones alternati!as al paciente; sus caractersticas y recursos; de 'odo fle7i,le.c= )oner a prue,a las alternati!as y si no funcionan ,uscar otras.
a= 6o estoy total'ente curado y aun necesito ayuda.,= Cuando ter'ine la terapia !ol!eré a tener estos pro,le'as; y yo necesito una aranta de 8ue noreaparecerán.c= 5ener en cuenta de 8ue a !eces una recada hacia el final de la terapia puede de,erse a 8ue elpaciente esta poniendo a prue,a sus ha,ilidades coniti!as; co'o prue,a de realidad.d= Qtilizar con el paciente el 8ue él resu'a la terapia y sus proresos y 8ue pro,le'as anticipapara prora'ar su pre!ención.e= )rora'ar; si es necesario sesiones de apoyo y seui'iento.
1%. N0 57099 70 550 5 /59@6=;6= 95@/9 5 7 /596:a= Qna 'e*ora rápida e inesperada de los snto'as" Se desaconse*a poner un fin pre'aturo a laterapia; sin ha,er 'odificado los supuestos personales 8ue hacen !ulnera,le a esa persona.
,= Reacciones neati!as hacia el terapeuta por el paciente" Si es posi,le se clarifican las e'ocionesy coniciones asociadas a esas reacciones yPo se a!isa al paciente de 8ue será ,ien reci,ido; si 'asadelante desea !ol!er a terapia.c= Ausencia de 'e*ora sinificati!a o recadas durante el trata'iento" Se tra,a*a el 'ane*o de lassituaciones de 'ayor rieso y la pre!ención9'ane*o de recadas.
1&. R5; 5 57 /9/@65=/0:
a= )oner en práctica lo aprendido co'o una oportunidad para ello. #l terapeuta aconse*a esto;antes 8ue una !uelta in'ediata a la terapia.,= )rora'ar sesiones de seui'iento.
B7 CONSIDERACIONES SEGJN ELLIS <=>7:
<7 F#- &* i#i&&*s &*# -*/*(- /:1.1. Inducir a los clientes la terapia correcta'ente.1.2. Correir e7pectati!as terapéuticas irreales; co'o p.e #l terapeuta 'e resol!erá 'ispro,le'as.1.&. #rrores en la e!aluación; y tra,a*ar pro,le'as ine7istentes.1.(. allar en de'ostrar la ,ase coniti!a de los pro,le'as.1.+. allar en de'ostrar la ,ase de los pro,le'as en las creencias irracionales <o supuestos oes8ue'as= y centrarse de'asiado en los pensa'ientos auto'áticos.1.-. Buedarse en el nV1 de inshit y no tra,a*ar el ca',io con tareas para casa y su re!isión.1./. 6o diferenciar pro,le'as pri'arios y secundarios.
1.0. Saltar en la 'is'a sesión de la refutación de la pertur,ación por inco'odidad <,a*a toleranciaa la frustración= a la refutación de pertur,aciones del yo <necesidad de apro,ación yPo co'petencia
p.e=.1.. 5ra,a*ar en un ni!el o estadio para en el 8ue el paciente no tiene aun ha,ilidad.
?7 C**!cis icio!#*s &*# -*/*(-:
2.1. 5eno 8ue tener é7ito con todos 'is pacientes todo el tie'po.
2.2. 5eno 8ue ser un terapeuta so,resaliente; 'e*or 8ue otros.2.&. 5eno 8ue ser 'uy respetado y 8uerido por todos 'is clientes.2.(. Los clientes tienen 8ue tra,a*ar lo 'is'o 8ue lo hao yo en la terapia.2.+. La terapia tiene 8ue ser!ir'e a 'i ta',ién 'ientras dure para resol!er 'is pro,le'as o paradi!ertir'e.
PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA
A. Ac*c &* si +is+o
1. 6o proreso. ?o no puedo ayudar al paciente. 6o soy lo ,astante ha,ilidoso.
2. #stoy de*ando 8ue el paciente e'peore> el paciente no reci,e por lo 8ue esta paando.
&. 6o a!anza'os con la rapidez suficiente. e,o de estar haciendo alo 'al. #l paciente de,eraestar 'e*or después de estas 12 se'anas. 6o lo loraré.
(. Se 8ue he dado con el pro,le'a. 5endré 8ue co'enzar de nue!o. #sta,a hiendo por un calle*ónsin salida.
+. #l paciente está proresando; pero no a causa de las técnicas coniti!as. #l pacientesi'ple'ente está respondiendo al apoyo. 6o está captando el análisis de los pensa'ientos.
-. #l paciente recaerá tan pronto co'o ter'ine la terapia. Real'ente no he alcanzado la raz deeste pro,le'a y no seré capaz de hacerlo.
/. :tros terapeutas seran 'as e7itosos y 'ás rápidos. #llos no tienen fallos.
0. #l paciente ya no estara depri'ido o ansioso si yo fuera 'ás co'petente.
14. 6o estoy teniendo é7ito. Fa de'asiado despacio.
11. <Cuando el paciente 'e critica o act@a airada'ente=" 6o de,o de estar 'ane*ando la relación
correcta'ente.
12. 6o teno nada 8ue ofrecer.
B. Ac*c &*# /ci*!-*.
1. La terapia coniti!a no es apropiada para este paciente. Los pro,le'as del paciente estánde'asiado instaurados profunda'ete; son de'asiados se!eros; de'asiado crónicos.
2. #ste paciente se 'e está resistiendo. 6o 8uiere 'e*orar. 6o 8uiere hacer lo 8ue yo le dio aelPella.
&. Lo 8ue el paciente te'e p.e perder el tra,a*o; etc; es real'ente alo te'i,le y élPella no seráncapaz de soportarlo si sucede.
+. #l paciente tiene de'asiados pro,le'as 8ue 'e*orar.
-. #l paciente es <es8uizofrénico; sociópata; trastorno del carácter; etc= y por consiuiente no podráser ayudado.
/. #l paciente tiene de'asiados pro,le'as para un enfo8ue centrado en el snto'a.
0. #l paciente está de'asiado enfer'o; los pro,le'as son reales y terri,les. #l paciente esresistente.
C. Ac*c &* # -*/i co$!i-i'
1. La terapia coniti!a no es suficiente'ente efecti!a; no funciona en realidad.
2. #sto es una terapia si'ple'ente de apoyo.
&. La terapia coniti!a solo tra,a*a pro,le'as superficiales y no profundos.
D. So#(cio!*s1. 6o atri,uir la responsa,ilidad ,ien al paciente; ,ien al terapeuta.Recuerde 8ue la terapia es un puzzle de factores; y usted de,e de 'antenerse en ,@s8ueda desoluciones. Intente una nue!a apro7i'ación o enfo8ue.2. 6o colo8ue se'ana a se'ana las e7pectati!as o 'etas de proreso.#spere se'anas ,uenas y se'anas 'alas. 6o conceptualice los ca',ios en for'a lineal; sino enfor'a escalonada o en zi9za. Colo8ue un punto de !ista y e!aluación a laro plazo <p.e diezse'anas=.&. )ida conse*o a otros terapeutas e7pertos o coleas.(. 6o conceptualice 12 se'anas <!einte sesiones= co'o el plazo de solución final o la cura. 5odoel 'undo tiene 'uchos supuestos disfuncionales 8ue pueden ponerse en 'archa; confor'eca',ien losaconteci'ientos. Las recadas representan la for'ación de nue!as coniciones o ,ien la acti!aciónde supuestos su'eridos. La terapia coniti!a no puede pre!enir este proceso hasta ahora" 6opode'osdeshacer o tra,a*ar coniciones hasta 8ue los e!entos las hayan acti!ado.+. Cuando todo ha fallado y todas las suerencias disponi,les han sido seuidas intente técnicas deotras terapias. )uede 'andar el paciente a otro terapeuta. La terapia coniti!a no es una panacea.La falta de é7ito no es una desracia.-. 6o e7iste una cosa co'o profunda'ente instaurado. Rechace otros es8ue'as te'poral'ente.#'plea una for'ulación de supuestos de una for'a 'as persuasi!as. Sea fle7i,le; acepte el estilodel paciente.
PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA BEC39 <==7
<. EL PACIENTE DICE UE NO SABE LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO:
. #l terapeuta co'prue,a si el paciente ha realizado aluna !ez reistros para acti!idadescotidianas <lista de co'pras; preparati!os; etc=; y si es as presenta las si'ilitudes.. )resentar el reistro co'o una ha,ilidad a aprender y su utilidad para el trata'iento.
. LA RELACIÓN TERAPEJTICA COMO VÍA DE CAMBIO COGNITIVO
#n el captulo 2 y capitulo - presenta'os los procedi'ientos terapéuticos 'ás clásicos de lapsicoterapia coniti!a <la R.#.5 y la C.5=. Considera'os 8ue la C.5 <$ec%; 1-/; 1/-; 1/; 102;10+= es la terapia coniti!a con un funda'ento e'prico y teórico 'e*or desarrollado. Sin
e',aro; pensa'os 8ue el conoci'iento de otras terapias coniti!as puede ayudar al clnicopráctico a desarrollar sus ha,ilidades y conoci'ientos. #n esta lnea considera'os el interés 8uepuede tener el 'ane*o de la relación terape@tica co'o !a de ca',io coniti!o <*unto yPo aparte delas tareas de re!isión coniti!a para casa=. #n concreto; co'parti'os la rele!ancia 8ue puede tenerpara la psicoterapia coniti!a los siuientes factores <y 8ue no han sido incluidos suficiente'enteen la R.#.5 y C.5="
19 Las coniciones tienen historias. Se eneran en un conte7to e7peri'ental y e!oluti!o <Saranson;1/> Kessler; 10-> $oNl,y; 1/1; 1/&; 104=.
29 5ienen fuerzas y rados de accesi,ilidad !aria,les <Saranson; 1/> Arieti; 1/0=. 5ienendificultades distintas para hacerse conscientes.
&9 Las coniciones pueden interactuar entre si; siendo a !eces conflicti!as entre ellas. <Saranson;1/> Kessler; 10-=.
(9 La relación entre las coniciones y los !nculos afecti!os <$oNl,y; 1/1; 1/&; 1/; 104=.
<. EL CONCEPTO DE COGNICIÓN INTERPERSONAL
5radicional'ente se ha asu'ido en psicoterapia 8ue la relación pacientePterapeutaproporciona,a una e7periencia e'ocional correcti!a <Ale7ander y rench; 1-+=. La psicoterapiaresultara un proceso de reeducación e'ocional 8ue facilitara la adaptación a la realidad. )ara ellotendra 8ue detectar los patrones de relación del paciente y ofrecer un conte7to de 'odificación.#sta !isión de la psicoterapia ha sido 'antenida funda'ental'ente por los clnicos psicodiná'icos<reud; 11/> 3alan; 10&=. Solo reciente'ente en la 'odificación de conducta se ha prestado unaatención suficiente a este punto; y funda'ental'ente por los terapeuta coniti!os constructi!istas<Duidano y Liotti; 10&> 3ahoney; 100= han ela,orado teoras referente al desarrollo; esta,ilidad yca',io de las estructuras coniti!as y su cone7ión e!oluti!a con los !nculos afecti!os te'pranos;co'o conte7to de for'ación. A pesar de ello; ni los clnicos coniti!os tradicionales <#llis; $ec%= ni
los constructi!istas han e'pleado de 'odo siste'ático y consciente la relación terape@tica co'o!a de ca',io coniti!o en si 'is'a.
Los clnicos de orientación psicodiná'ica9coniti!a <Arieti; 1/0> $oNl,y; 1/> Katchel; 1//=han resaltado la relación entre la conición y los !nculos afecti!os relacionales. #n concreto;Katchel <1//; 100; 11= ha desarrollado un 'odelo 8ue intenta interar la terapiapsicodiná'ica y la conductual 8ue contiene una serie de conceptos 8ue relaciona aspectosconiti!os y relacionales.
estaca'os los siuientes"
<@ S*#*c-i'i&& i!-*/*so!#: Selecciona'os a8uella ente con la 8ue interactua'os y e!ita'os
a a8uella 8ue pueda 'odificar nuestros há,itos y patrones personales. 5a',ién hace'os 8ue losde'ás se co'porten con nosotros de una 'anera deter'inada; siendo su conductaco'ple'entaria ala nuestra. #sta acti!idad está reida por es8ue'as coniti!os personales.
?@ P/*# &* #s */*i*!cis -*+/!s: Las e7periencias te'pranas son i'portantes para lafor'ación de los es8ue'as coniti!os; so,retodo cuando son reforzadas por e7perienciasposteriores; produciendo sesos en el desarrollo.
@ C+io: Las posi,ilidades de ca',io dependen en ran parte del conte7to social y relacionaldel indi!iduo> ya 8ue las nue!as situaciones de la !ida ofrecen la oportunidad de 'odificar lossesos del desarrollo; de re!isar los es8ue'as coniti!os.
$asándonos en los conceptos anteriores defini'os la conición interpersonal co'o el con*untooranizado de sinificados personales <a 'enudo tácitos= y e!aluaciones coniti!as 8ue se handesarrollado funda'ental'ente en las relaciones del nio con sus padres y otros sinificati!os; y8ue contiene los patrones de pensa'iento9afecto y conducta 8ue el indi!iduo despliea ensituaciones interpersonales o sociales. #sos patrones; a ni!el coniti!o se relacionan conatri,uciones; e7pectati!as y e!aluaciones respecto a si 'is'o y otros en situacionesinterpersonales. Las interacciones con otras personas suelen deri!ar de los es8ue'as coniti!oste'pranos. Aun8ue el indi!iduo aprende ha,ilidades sociales a lo laro de todo su desarrollo;tiende a repetir un es8ue'apre!io de relación 'ás pri'iti!o; so,retodo en situaciones 8ue suscitan una fuerte respuestae'ocional.
#n cierto 'odo la conición interpersonal sera paralela a los conceptos de sinificado personal;distorsiones coniti!as y pensa'ientos auto'áticos <$ec%; 1/= en situaciones de relación conotros.
?. LA TEORÍA DEL APEGO Y LOS VÍNCULOS AFECTIVOS
#n el captulo + e7pusi'os ,re!e'ente la teora del apeo de $oNl,y <1/=. A8u !ol!e'os a'encionarla en relación al ca',io coniti!o en función de la conición interpersonal. La teora delapeo puede proporcionar una ua de inter!ención psicoterapéutica. $oNl,y <1/= descri,e elproceso de e7ploración 8ue lle!ara a una inter!ención terape@tica" <i.24=.
@ EVALUACIÓN DE LOS VÍNCULOS AFECTIVOS@ Fi$.?)7
1. Considerar el patrón de co'porta'iento de apoyo del paciente a partir de". Lo 8ue refiere de co'o se relaciona con otros y consio 'is'o.. Co'o se relaciona con el terapeuta.
2. Recoer su historia personal; so,retodo lo referente a separaciones y encuentros con otros <por
e!entos sociales; educati!os; enfer'edades; falleci'ientos; etc= y co'o el paciente reaccionó aellos.
&. )restar especial atención a las discrepancias entre la descripción de los hechos y la personas<respecto a e!entos pasados= y sus recuerdos de esos e!entos> co'o ua de hipótesis dedisociación coniti!a.
. EL USO TERAPÉUTICO DE LA COGNICIÓN INTERPERSONAL
3antene'os 8ue nuestra definición de conición interpersonal enca*a perfecta'ente con lateora del apeo. Reca,a'os la propuesta psicoterapéutica definida por $oNl,y <1/= y larepresenta'os utilizando unos ráficos o triánulos si'ilares a los de 3alan <10&= para e7plicar
su psicoterapia ,re!e diná'ica. <i.21 y 22=. )ara e7plicar el proceso de la psicoterapia ,asada enla teora del apeo nos !aldre'os iual'ente de los conceptos de la C.5 <$ec%; 1/=.
@ EL PROCESO PSICOTERAPEJTICOS @ Fi$.?<7
+1, PROPORCIONAR AL PACIENTE UNA BASE SEGURA: FOMENTAR LA CONFIANZA.1V #!aluación9dianóstico.2V acilitar una ,uena relación terape@tica.&V Socializar al paciente en la terapia.
+2, AYUDAR AL PACIENTE A HACER AUTOE*PLORACIONES: TRANSFERENCIA SOBREOTROS.1V etección de crculos interacti!os de pensa'ientos9afectos9conductas en situaciones socialesactuales.
2V Gipótesis so,re Supuestos personales.&V etectar papeles o roles interpersonales deri!ados de los supuestos personales <p.econtrolador; e!itati!o; etc=.(V Alternati!as a pensa'ientos9afectos9conductas y supuestos personales a la ,ase de lasrelaciones interpersonales pro,le'áticas.
+3, AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE COMO CONSTRUYE LA RELACIÓNTERAPE"TICA: TRANSFERENCIA TERAPE"TICA.
1V etectar pensa'ientos9afectos9conductas i'plicados en la relación terapéuticas y Supuestospersonales a la ,ase.2V Alternati!as a pensa'ientos9afectos9conductas y supuestos personales disfuncionales a la ,asede pro,le'as de la relación con el terapeuta.
+4, AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE LA RELACIÓN ENTRE SUSRESPUESTAS A LAS SITUACIONES INTERPERSONALES TERAPÉUTICAS Y LASRELACIONES TEMPRANAS CON SUS FIGURAS DE APEGO.
1V )edir al paciente 8ue descri,a las relaciones actuales y pasadas con las fiuras fa'iliares 'asrele!antes; so,retodo en el periodo de la infancia y adolescencia.
2V Seuir el 'is'o patrón pero ahora relacionado con recuerdos <i'áenes= de esas relaciones.
&V Confrontar al paciente con inconruencias entre los infor'es descripti!os y de recuerdos.
(V Suerir al paciente hipótesis so,re esas inconruencias y pedirle 8ue sia e!ocando 'ásrecuerdos <p.e 'ediante el flu*o de conciencia; una especie de asociación li,re so,re un te'aprefi*ado> o 'ediante el uso de e!ocación de i'áenes; etc=.
+V Lorar e!ocaciones 8ue re@nan una 'ayor conruencia entre lo descrito y lo recordado.
-V Con el paciente; co'entar las i'plicaciones de esa nue!a conruencia de sinificados so,re lae!aluación de si 'is'o; los otros y su conducta interpersonal.
@LOS TRIÁNGULOS TERAPÉUTICOS@
Ti!$(#o co$!i-i'o Ti!$(#o &* #s *#cio!*s
<1= )9A9CP Situación actual <1= Si 'is'oP:tros
<2= istorsiones Coniti!as
<&= isociación desinificados personalesen la 'e'oria a laro
plazo
<2= 5erapeuta <&= iura de apeo
=. MODIFICACIONES TÉCNICAS DE PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
#n el ca'po de la 'odificación de conducta ha sido ha,itual 8ue el análisis funcional uiara laselección de la estrateia de trata'iento y las técnicas de inter!ención. 5a',ién se ha utilizadootros procedi'ientos co'o la estrateia de la conducta cla!e y la estrateia dianóstica <6elson;10(> 6elson y Gayes; 10-=. $ásica'ente el análisis funcional lle!a a ,uscar procedi'ientos 8ue'odifi8uen las !aria,les antecedentes esti'ulares y las !aria,les continentes de refuerzo. #llo
lle!ara a ,uscarestrateias y técnicas de 'odificación de dichas !aria,les <nor'al'ente a8uellas 8ue se han'ostrado efecti!as en estudios de in!estiación=. La estrateia de la conducta cla!e supone partir
de la interrelación entre pensa'iento9afecto9conducta en todo tipo de pro,le'as. 3as 8uecentrarse en la relación est'ulo9respuesta o respuesta9est'ulo <análisis funcional= se centra en larelación respuesta9respuesta. La selección de esta estrateia <la preferida por los terapeutasconiti!os= conlle!a co'enzar con uno de los puntos de interacción <pensa'iento; afecto oconducta= en función de la facilidad de 'odificación o el peso en el trastorno especfico. #l enfo8uedianóstico <o prescripti!o= conlle!a seleccionar el tipo de inter!ención en función del trata'ientoencontrado 'as efecti!o para ese trastorno <p.e e7posición para las fo,ias; terapia coniti!a para ladepresión reacti!a; etc=.
A.Dodoy <11= Seala una cuarta estrateia" la estrateia de la ua teórica. #sta suponea,ordar un trastorno en función del plantea'iento etiolóico del terapeuta <p.e ha,ilidades parao,tener refuerzos en la depresión; se@n la teora de LeNinsohn; 1/(> o 'odificación coniti!ase@n la teora de $ec%; 1/=. La conclusión eneral de estas cuatro estrateias de selección deltipo de inter!ención <A. Dodoy; 11= es 8ue en alunos casos será 'e*or e'plear una estrateia yen otros otras. Se propone por e*e'plo 8ue en los trastornos de etioloa ,iolóica <o consospechas de tenerla= se utilice una estrateia dianóstica. La estrateia de análisis funcional 'asadecuada a trastornos 'uy dependientes del a',iente e7terno y la estrateia de la conducta cla!een trastornos con 'as peso de factores personales. 5a',ién se aade el escoer trata'ientossuficiente'ente eficaces para cada tipo de trastorno se@n los datos de in!estiación al respecto.
esde la psicoterapia coniti!a se puede asu'ir todo el plantea'iento anterior; con la lóicaderi!ación teórica 8ue las cuatro estrateias propuestas son !as de 'odificación coniti!a; al'enospotencial'ente. Sin e',aro; la psicoterapia coniti!a supone prestar una especial atención a lascaractersticas sociales y personales de cada paciente. #n función de esas caractersticas elplantea'iento eneral <p.e R.#.5 o 5.C= de,erá ser 'odificado. )ero la realidad es otra. Apenas hayuna literatura coniti!a interada 8ue estudie la adecuación del trata'iento a cada personaconcreta y al á',ito oranizacional de inter!ención <p.e un ser!icio p@,lico sanitario=. Solo hayaluna literatura dispersa en este caso y a ella nos referire'os.
<. DIMENSIONES DE SELECCIÓN DE INTERVENCIONES COGNITIVAS
<@ RASGOS DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE:
Refiriéndose al trata'iento de la depresión; $ec% <10&= ha,la de !ariaciones técnicas en elprocedi'iento de la C.5 en función de dos caractersticas de personalidad de los pacientes"antoni'ia y dependencia social. Las personas con una alta autono'a personal se caracterizan porconductas diriidas a preser!ar su independencia; 'o!ilidad y derechos personales. 5ienen suspropios ,are'os para !alorar sus loros y reco'pensas y suelen ser pocos suscepti,les a conse*osde otros. )arecenser !ulnera,les a situaciones 8ue restrin*an o interfieran su autodeter'inación y conductasorientadas a la acción. )or otro lado las personas con una alta dependencia social suelen estar
interesadas en ,uscar relaciones nti'as con otros y esti'ulación social. )arecen !ulnera,le asituaciones 8ue interru'pan o a'enacen su apoyo social. #stas di'ensiones o rasos de lapersonalidad se referan a estructuras coniti!as y conductuales relati!a'ente esta,les. #n eltrata'iento de la depresión <yotros trastornos= el tener en cuenta estos rasos lle!ara al terapeuta a co'enzar susinter!enciones de 'odo diferente. Con los su*etos con alta puntuación en autono'a sera 'asaconse*a,le co'enzar con tareas conductuales raduales para au'entar su percepción deautodo'inio.
5a',ién el terapeuta de,e de dar un alto rado de participación a estos pacientes en tareasco'o la preparación de las aendas de la sesión; selección de tareas; etc. Iual'ente escon!eniente ir especificando con ellos las 'etas de cada paso del proceso terapéutico. Las tareasde introspección <p.e reistro de pensa'ientos auto'áticos= es con!eniente 8ue sean<posteradas.= hasta 8ue el su*eto incre'ente su autoesti'a; y solo ser utilizada en etapasposteriores. Con los pacientes con alta
puntuación en dependencia social parece 'as aconse*a,le 'as aconse*a,le 8ue el terapeuta'antena con ellos una relación sencilla y a,ierta <cercana a la a'istad= 'as 8ue una de tipotécnico y profesional. Suele ser @til co'enzar con tareas introspecti!as y de*ar para un pasoposterior lasacti!idades conductuales diriidas a incre'entar su propia seuridad y no dependencia e7cesi!a dela acepta,ilidad social.
esde otro punto de !ista las teoras psico,iolóicas de la personalidad <#ysen%; 1/4> Dray;1/&> Clonier; 10/= suponen distintas sensi,ilidades de reacti!idad personal a los e!entos. #n el'ane*o de la ansiedad; #ysenc% <1/0= 'anifiesta 8ue en los pacientes e7tro!ertidos fue la terapiacentrada en el cliente de Roers la 'as efecti!a; 'ientras 8ue con pacientes intro!ertidos lo fue laR.#.5 de #llis. #ysenc% relaciona esta diferencia con la teora de Dray <1/&= aru'entando 8ue lose7tro!ertidosson 'as suscepti,les al pre'io <y por lo tanto a las técnicas de e'pata; aceptación yconsideración positi!a de Roers= y los intro!ertidos al castio <y por lo tanto al de,ate y a la crticade sus creencias irracionales de la R.#.5=. #sto podra ser refor'ulado desde un punto de !istaconiti!odonde los pacientes e7tro!ertidos parecen !alorar 'ás la relación social <'as reforzante= y losintro!ertidos las tareas intelectuales de introspección. )odra entonces suerirse utilizar la C.5 de$ec%; o la terapia de !aloración coniti!a de Kessler con pacientes e7tro!ertidos; al ser terapias'as cola,orati!as> y la R.#.5 de #llis con pacientes intro!ertidos; al ser 'ás directi!a 8ue la C.5 ola terapia de Kessler.
)or su parte #llis <10=; ryden <14= y otros; ha,lan de tener en cuenta en la R.#.5 el estiloterapéutico. Aconse*an <1= e!itar un estilo de interacción de'asiado e'oti!o y a'ia,le conpacientes histéricos; <2= e!itar un estilo de'asiado intelectual con pacientes o,sesi!os9co'pulsi!osy <&= e!itar un estilo de'asiado directi!o con pacientes 8ue te'en ser autóno'os. Iual'ente seinteresan por detectar ciertas preferencias de los pacientes <la,orales; ho,,ys; héroesad'irados..etc= para adecuar su lenua*e a esos repertorios de refuerzo de sus pacientes.
?@ CARACTERÍSTICAS COGNITIVAS DE LOS PACIENTES:
Joyce93oniz <10+= ha criticado a las inter!enciones coniti!as por centrarse e7cesi!a'ente enlos contenidos coniti!os para sus inter!enciones. #se énfasis; en su opinión; ha riidificado lasinter!enciones al no tener en cuenta caractersticas estructurales de la conición <co'o el ni!el dedesarrollo e!oluti!o del razona'iento en un indi!iduo dado=. #sto ha hecho; 8ue sal!o e7cepcionespuntuales y 'uy enerales de la terapia infantil; se tra,a*e con los pacientes sin tener en cuentap.e su capacidad de razona'iento. #ste autor propone e!aluar esas capacidades coniti!as <p.e conla 'etodoloa piaetiana= y adecuar las inter!enciones a esos ni!eles de desarrollo alcanzado; en!ez de estandarizar 'ecánica'ente las inter!enciones. #l 'is'o in!estió y de'ostró 8ue lospacientes 8ue 'as ,eneficio o,tenan de las terapias estándar R.#.5 o C.5 eran a8uellos 8ue 'asaltos ni!eles de razona'iento for'al ha,an alcanzado <Joyce93oniz; 1/; 104=.
#n la 'is'a lnea piaetiana; I!ey <10-= ha propuesto 8ue la terapia i'plica <1= Identificar elestadio coniti!o9e!oluti!o en 8ue se encuentra el paciente; <2= acilitar el acopla'iento de lasinter!enciones terapéuticas al ni!el de desarrollo del paciente y <&= Qtilizar para cada estadio dedesarrollo la técnica 'ás apropiada. Lo 'is'o apunta I!ey para la selección del tipo de relacióncon el paciente. Con respecto a las técnicas aconse*a" utilizar técnicas de estructuración a',iental<,ioenerética; rela*ación; 'asa*e; etc= con personas con pro,le'as en su funciona'iento senso9'otor <pro,le'as con la sensi,ilidad fsica <pro,le'as con la sensi,ilidad fsica y senti'ientos=>técnicas de tipo conductual <entrena'iento aserti!o; control de est'ulos y refuerzos= con personascon pro,le'as en sus operaciones concretas <p.e há,itos indeseados en relación a est'ulosa',ientales=> técnicas introspecti!as <coniti!as; hu'anistas; diná'icas= con pro,le'as en lasoperaciones for'ales eocentris'o e infle7i,ilidad interpretati!a= y técnicas dialécticas <terapiafa'iliar terapias fe'inistas; psicoanálisis lacaniano= para indi!iduos con pro,le'as en surazona'iento dialéctico <contradicciones; parado*as; etc=.
La conruencia entre las e7pectati!as del terapeuta y del paciente se desarrolla en función delos !alores asu'idos por cada uno de ellos. A tra!és de los !alores se esta,lece una !inculaciónentre clase social y pronóstico de la psicoterapia <Ro*i 3enchaca; 10/=. Los !alores de la clase'edia; 8ue suele asu'ir el terapeuta; y los de la clase tra,a*adora son di!erentes; y producen
diferencias entre las e7pectati!as terapéuticas y dificultades en la relación y resultados de laterapia. #l terapeuta de,e de conocer estas diferencias para adecuar sus inter!enciones y nodetectar patoloa donde solo hay diferencias de !alores <)ope; 1/= <i.22=.
VALORES DE LA CLASE MEDIAVALORES DE LA CLASE TRABAKADORA
1. Autoconfianza" las oportunidades deproreso dependen del loro personal
1. Solidaridad rupal en el proreso"'ediante el loro personal no es posi,le
2. e'ora de la ratificación in'ediata;
en fa!or del loro o satisfacción futuros.#l ahorro y la in!ersión son 'étodos 8uefa!orecen la seuridad en el futuro
2. Rechazo en la de'ora en la ratificación;ya 8ue los inresos son de'asiado ,a*os
para ahorrar y aseurar el futuro
&. istri,ución responsa,le del tie'poco'o parte de la de'ora de laratificación in'ediata
&. La distri,ución responsa,le del tie'po;iual 8ue el ahorro está fuera de luar
(. Inhi,ición y control de la aresi!idadin'ediata. #ste tipo de control es
conruente con la de'ora de laratificación y la orientación al futuro
(. Indulencia ante la aresi!idad. #sta esuna for'a de a'pliar el control social.;especial'ente durante la adolescencia. Lai'pulsi!idad es conruente con el rechazo
de la de'ora de la ratificación y laorientación al presente
+. nfasis desde los pri'eros 'o'entosde la !ida en la co'unicación !er,alco'o 'edio de afir'ar lasdiferencias con los otros. #sto esconsistente con el control de losi'pulsos
+. )referencia por la acción y los i'pulsos'ás 8ue por la co'unicación
-. #lección de la introspección co'o'e*or 'edio para 'ane*ar los
pro,le'as 8ue son perci,idos co'o,ásica'ente internos
-. nfasis en el 'ane*o de las dificultades atra!és de las acciones so,re el a',iente
por8ue los pro,le'as e7ternos sonrelati!a'ente 'as intensos 8ue losconflictos internos
Lo anterior lle!a a pensar 8ue la psicoterapia; en eneral; está i',uida de los !alores de la clase'edia; de los !alores del li,eralis'o poltico y econó'ico. 5ener en cuenta este factor; puede hacerrefle7ionar al terapeuta so,re los !alores 8ue e7plcita'ente puede defender en la terapia; eintentar ser 'ás neutral al respecto <p.e Kessler; 10-=. #s 'ás; )ope <1/= aconse*a 8ue elterapeuta se aco'ode al códio de su cliente <8ue en la atención p@,lica suele ser in'ensa'enteel de la clase tra,a*adora 'ayoritaria'ente= utilizando"
19 #'pleo te'prano del encuadre terapéutico insistiendo en la i'portancia de la co'unicación
!er,al <socialización en la terapia coniti!a=.29 A*ustar la inter!ención !er,al del terapeuta al ni!el y estilo del paciente.
&9 Qsar procedi'ientos acti!os en !ez de pasi!os" ha,lando directa'ente; especfica y concreta <enla terapia coniti!a; usando tareas para casa especficas 'as 8ue solo introspección=.(9 Qso de preentre!istas para despe*ar e7pectati!as y seleccionar trata'ientos 'as cercanos a los!alores del paciente.+9 Qso del 'odelado para introducir las tareas terapéuticas; de 'odo frecuente.-9 Qso de paraprofesionales para au'entar la posi,ilidad de inter!ención efecti!a; por la cercana alpaciente en sus !alores.
6osotros 'antene'os 8ue para los pacientes 'enos sofisticados y 8ue podran cuadrar con laclasificación de )ope; una terapia coniti!a adecuada puede ser la 5erapia de #!aluación coniti!ade Kessler <10-; 10= al reunir 'uchas de las caractersticas 'encionadas so,re los !alores dela clase tra,a*adora <preferencia por la acción co'o 'edio de ca',io y no critica a priori de lae7presión e'ocional co'o irracional; p.e la aresi!idad> as co'o conte7tualización y relati!izaciónde los !alores en función de la situación social=.
@ OTRAS CARACTERÍSTICAS:
Qn factor i'portante para el trata'iento psicoterapéutico es la 'oti!ación para el trata'iento.
esde el punto de !ista coniti!o la 'oti!ación responde a las creencias del paciente so,re lo 8uele sucede y sus e7pectati!as de lo 8ue le podra !enir ,ien para ello <p.e 3eichen,au' y 5ur%;100=. #n el proceso de e!aluación es rele!ante recoer tanto las atri,uciones del paciente so,re lo8ue él considera pro,le'ático y sus e7pectati!as de trata'iento <lo 8ue ,usca para resol!er suspro,le'as=.
#sto hace 8ue el terapeuta !alore las posi,ilidades de 'odificación de esas atri,uciones ye7pectati!as; si las considera inadecuadas o deri!e al paciente a otro terapeuta o institución si lade'anda es distinta a trata'iento psicolóico. Considera'os 8ue no sie'pre es adecuado intentarde con!encer al paciente de 8ue lo suyo es un pro,le'a psicolóico y 8ue por lo tanto necesitatrata'iento psicolóico. #n nuestra e7periencia en un ser!icio p@,lico sanitario <S.A.S= es frecuente8ue los pacientes nos sean deri!ados por el 'édico de ca,ecera y 8ue 'uchos de ellos !enan a
terapia por indicación 'ás 8ue por percepción personal de un pro,le'a psicolóico9social 8uenecesita ser 'odificado. #n este caso co'o suiere )ope <1/-= el uso de preentre!istas puede seradecuado.Analizar las condiciones de la deri!ación <p.e WBuién le ha 'o!ido a !enirX; W)or 8ué ahoraX..etc=en estas preentre!iestas puede entonces ser un paso pre!io y necesario a iniciar la posi,lepsicoterapia coniti!a. :tros autores <p.e A. Lazarus; 10&= ha,la de #ntre!istas de inducción derol donde se le e7plica y 'odela al paciente en lo 8ue consistira su papel en la terapia y el delterapeuta <proceso si'ilar al de la socialización terape@tica de la C.5 de $ec%; pero en una etapae!aluati!a pre!ia= y decidir si el paciente desea o no co'enzar la la,or psicoterapéutica. #lpaciente 8ue acude a terapia diciendo 8ue el !iene a curarse suele entrar en la cateora <aun8ueno sie'pre= del paciente pasi!o; poco cola,orador y con una perspecti!a de resoluciónpsicofar'acolóica. 6o es e7trao 8ue este tipode pacientes tena frecuentes recadas y 8ue tra,a*ar con el resulte en e7tre'o difcil <Lazarus;10&=.
#n este @lti'o caso considera'os 8ue la inter!ención de paraprofesionales; la inter!enciónso,re el entorno del paciente <p.e otros fa'iliares 'as i'plicados= o las inter!enciones paradó*icas<p.e isch yCols. 10(= podra ser lo 'ás indicado. :tras opciones con estos pacientes puede ser el atenderparcial'ente sus de'andas iniciales <p.e 'edicación= y posterior'ente cuestionar sus atri,ucionesy e7pectati!as erróneas so,re su enfer'edad y trata'iento> aun8ue nosotros pensa'os 8ue las!aria,les de clase social y ni!el cultural pueden <y lo hacen a 'enudo= 8ue el paciente di!er*a de laidiosincracia psicoterapéutica.
:tro factor 8ue solo seala'os es 8ue la psicoterapia coniti!a con nios se suele desarrollarco'o terapia fa'iliar <aun8ue no sie'pre; ni e7clusi!a'ente=. Los defensores de la terapia R.#.5<p.e Gauc%; 101= 'antienen 8ue es 'as efecti!o tra,a*ar con los padres funda'ental'ente.
#llos aru'entan 8ue tra,a*ar a solas con el nio a 'enudo parte de una concepción erróneade considerar el trastorno e'ocional infantil co'o una enfer'edad ps8uica del nio. Consideran'as @til y correcto tra,a*ar con las conductas y creencias irracionales de los padres 8ue a 'enudo'antienen estos pro,le'as.
Qn @lti'o factor 8ue considera'os es el de la se!eridad psicopatolóica. )erris <100= considera
8ue a 'ayor se!eridad psicopatolóica <'ayor deterioro del funciona'iento personal crónico= 'asadecuado es darle un 'ayor peso a las ha,ilidades conductuales so,re las pura'entes coniti!as<p.e psicóticos crónicos defectuales=.
?. LA TERAPIA COGNITIVA DE QESSLER COMO MARCO GENERAL PARA CLIENTES MENOSSOFISTICADOS
Kessler <10-; 10; 14 y 11= desarrolló una for'a de psicoterapia coniti!a 8ue pretendecu,rir las li'itaciones de la R.#.5 y la C.5> sus fuentes. #sta for'a de terapia coniti!a se proponepara el trata'iento de los trastornos por ansiedad; depresión y trastornos de la personalidad> ypara otros trastornos en co',inación con otras técnicas conductuales. 6osotros !a'os a 'antener
la hipótesis 8ue esta for'a de terapia coniti!a puede ser una de las 'as adecuadas para tra,a*aren un 'edio p@,lico con pacientes de un ni!el cultural no superior a los estudios pri'arios y conescasa cultura psicolóica. Gace'os esta inferencia apoyados en nuestra e7periencia y en su ,a*oni!el de e7iencias de conoci'ientos psicolóicos para sus clientes potenciales. So'osconscientes de la con*etura for'ulada <8ue podra 'ostrarse errónea= pero a falta de estudios 8uede'uestren la superioridad de un tipo de terapia coniti!a so,re otra <sal!o en ciertas cateorasdianósticas; p.e depresión= escoe'os esta posi,ilidad. Ahora pasa'os a for'ular sus principales,ases"
<@ DESARROLLO HISTÓRICO:
La terapia de e!aluación coniti!a <C.#.5= deri!a tanto de la R.#.5 <#llis; 1-2=; co'o de la C.5
<1/=. )retende 'odificar las li'itaciones de estas terapias coniti!as. Con respecto a la R.#.5; sede,e tener las siuientes li'itaciones"A= 6o diferencia entre coniciones descripti!as <o,ser!aciones= y e!aluati!as <!aloraciones coni'plicación e'ocional=. #llis <10= asu'e posterior'ente esta diferencia.$= Las creencias irracionales <i'perati!as; de,eras= no sie'pre eneran trastorno e'ocional. 6ohay e!idencia suficiente de 8ue sie'pre lo haan.C= Rechazo del do'atis'o anti9reliioso de #llis. Se tra,a*a con los !alores reliiosos del pacientey no contra ellos.= 6o tiene en cuenta la historia e!oluti!a personal co'o !a de autoconoci'iento; ca',io yco'prensión del desarrollo de las creencias disfuncionales del paciente.#= Qtilización de 'étodos 'as cola,orati!os y no tan confrontati!os y discutidor co'o en laR.#.5> y 8ue pueden deteriorar la relación terape@tica con alunos pacientes.
La C.#.5 <Kessler; 10-; 10= se suele ase'e*ar 'as a la C.5 <$ec%; 1/=; pero ta',iéndetecta una serie de li'itaciones y diferencias con este 'odelo"
A= A la triada coniti!a de $ec% <1/= so,re contenidos coniti!os referentes al si 'is'o; 'undoy futuro; se aaden las coniciones so,re e!entos pasados. 3uchos de los esfuerzos de la C.#.5están diriidos a co'prender y 'odificar las !isiones de los pacientes so,re su historia personalpasada.
$= La C.#.5 se centra rápida'ente en la 'odificación de las relas personales de !ida <supuestospersonales en la C.5=. #l ni!el de los pensa'ientos auto'áticos solo se utiliza para acceder a esasrelas y no se tra,a*a su 'odificación pre!ia.
C= Iual 8ue la R.#.5; poca atención a la historia e!oluti!a personal.
= 6o utilización de los autorreistros tpicos de la 5.C.
?@ PRINCIPALES CONCEPTOS TEÓRICOS:
A7 R*$#s /*so!#*s &* 'i&: Las personas tienen uas personales para e!aluarse a si 'is'o;a los otros; los e!entos presentes; pasados; e7pectati!as futuras y uas para la acción. Las relas
personales a 'enudo son inconscientes. 6o son racionales ni irracionales sino 8ue eneranpro,le'as cuando se aplican con riidez o a conte7tos no @tiles. A 'enudo pueden entrar enconflicto entre si; enerando trastorno e'ocional.
B7 His-oi *'o#(-i' 5*!o+*!o#6$ic: #s crucial para e!aluar las relas personales puesproporcionan autoco'prensión y facilita tanto la relación terape@tica co'o la 'odifica,ilidad de lasrelas. A 'enudo estas relas deri!an de personas sinificati!as 8ue 'odelaron y orientaron laconducta del nio y 8ue ahora se han hecho ridas.
C7 É!5sis o#%s-ico: I'porta no solo 'odificar coniciones disfuncionales; sino 8ue el pacientetena una !isión 'as lo,al y autoco'prensi!a de la continuidad pasado9presente y pre!isionesfuturas en cuanto a sus relas personales.
D7 Fc-o*s io(%+icos: Los factores ,iolóicos son el sustrato de las relas personales. Cuandose detectan alteraciones ,io8u'icas o se sospecha 8ue un trastorno puede tener un fuerteco'ponente ,iolóico; el uso de 'edicación y otras 'edidas ,iolóicas son necesarias. #ldianóstico es una herra'ienta i'portante en esta la,or.
E7 Mo&*#o /sico#6$ico: Se acepta el 'odelo del episodio e'ocional de )lutchi% <100+= 8uedistinue los siuientes co'ponentes del episodio e'ocional"
#st'ulo interno o e7terno 9999999999999999O Conición <descripti!as; inferenciales; e!aluati!as=9999999999999999999O #'oción 99999999999O Acti!ación fisiolóica 999999999O I'pulsos para la acción999999999999999O Conducta 'anifiesta 999999999999999999O #fectos de la acción.
#ste 'odelo per'itira conceptualizar los pro,le'as del paciente en uno o en !arios esla,onesde la cadena e'ocional y ser!ir para ua de la inter!ención terape@tica.
@ EVALUACIÓN Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS: Kessler <10-; 10; 14; 11= utiliza con frecuencia los 'étodos de e!aluación de la terapia'ulti'odal <p.e Gistoria 'ulti'odal de !ida y los perfiles $.A.S.I.C.Co.S de Lazarus; 10&=. )ero lae!aluación tiene una orientación coniti!a> pues se trata de detectar las relas personalessu,yacentes.
)ara lorar la e!aluación 'ulti'odal; Kessler <10-= traduce sus co'ponentes a los del 'odelodel episodio e'ocional. #l for'ato de e!aluación 8uedara"
Gay 8ue anotar 8ue Kessler <10-= da 'ucha i'portancia a la e7presión de e'ociones y lasrelas 8ue la controlan; en la e!aluación y en los o,*eti!os terapéuticos. Deneral'ente; el ca',iore8uiere una cierta acti!ación e'ocional; y cuando esta no aparece puede estar inhi,ida pordeter'inadas relas personales.
@ OBKETIVOS DE LA TERAPIA:
<1= efinir y clarificar los o,*eti!os del paciente. Cuestionarlos si parecen irrealistas; y neociarnue!os o,*eti!os en este caso.
<2= 3odificación de snto'as o,*eti!os; a partir de la e!aluación 'ulti'odal.
<&= Consciencia y 'odificación de las Relas personales de !ida.
<(= Autoco'prensión e!oluti!a de la for'ación de las relas personales.
La C.#.5 no suele e'plear los autorreistros para reca,ar datos so,re coniciones especficas<pensa'ientos auto'áticos= sino 8ue al seleccionar con el paciente una deter'inada áreapro,le'ática; per'ite al paciente; en la sesión; ha,lar de sus preocupaciones actuales respecto aeseárea; y 'ediante la escucha coniti!a y preuntas especficas inferir las relas personales y su
conte7to e!oluti!o. La estructura tpica de una sesión C.#.5 nos puede aclarar 'e*or la for'a de operar de estosterapeutas <i. 2&=
@ ESTRUCTURA DE LA SESIÓN C.E.T Fi$.?7 @
FASE INICIAL:9 #!aluación 'ulti'odal" 'odelo del episodio e'ocional.9 Conceptualización de los pro,le'as.9 6eociación de o,*eti!os terapéuticos.
FASE MEDIA:1= #l terapeuta pide al paciente 8ue ha,le so,re sus preocupaciones del pro,le'aseleccionado.2= #l terapeuta preunta so,re las e'ociones detectadas para hayar las conicionesi'plicadas y los sinificados o relas personales asociados <desde el principio secentra en las Relas personales; 'as 8ue en los pensa'ientos auto'áticossituacionales" aun8ue cuenta con estos para llear hasta ellas=.&= #l terapeuta preunta para cuestionar las relas personales. Se trata defle7i,ilizarlas 'as 8ue de 'odificarlas radical'ente <eso se !e co'o 'uy difcil=.(= #l terapeuta utiliza preuntas para detectar la historia personal en 8ue sedesarrollaron tales relas; y as intentar au'entar la autoco'prensión de sudesarrollo para facilitar su 'odificación.
1= #l terapeuta y el paciente neocian un e7peri'ento personal para re!isar larela personal.2= Qtilizan el for'ato de resolución de pro,le'as" !arias alternati!as. Se escoe unay se co'prue,a.&= Re!isión de la tarea. eed,ac% so,re el proceso.
@ TÉCNICAS DE TRATAMIENTO MAS IMPORTANTES: La C.#.5 <Kessler; 10= no suele utilizar de 'odo prefi*ado deter'inadas técnicas y prefiereco'o la terapia 'ulti'odal <Lazarus; 10&= utilizar 'étodos prácticos sin i'portarle su orienteórico <eclecticis'o técnico=. 5a',ién parte de disear e7peri'entos conductuales co'o !a 'asi'portante <autode'ostrati!a para el paciente= de ca',io de las relas personales. #sose7peri'entos personales re8uieren de la creati!idad del terapeuta pues son especficos para cadapaciente> aun8ue en eneral se conci,en co'o 'étodos de e7posición y contraste de hipótesis ensituaciones deter'inadas <confir'ación o desconfir'ación de e7pectati!as predicti!as deri!adas delas relas personales=. Sin e',aro; Kessler <10= 'enciona una serie de técnicas
frecuente'ente utilizadas por los terapeutas C.#.5" A, TÉCNICAS COGNITI!AS:+- %>$". "$ %;L;=.; L; ."9L; %".>$;L " B6; 7.)%)B8:Se trata de for'ularle al paciente una e7presión !er,al de co'o podra ser su rela inconsciente. A!eces ,asta con esto para ad!ertir su infle7i,ilidad y enerar as el pri'er paso para su'odificación.
- <> " %."9<$1;: Se suele pedir la e!idencia para 'antener una rela; pero 'ás 8ue paracontrastar su irracionalidad <R.#.5=; o su falta de e!idencia real <C.5= se hace en sentido deco'pro,ar si funciona co'o predice <Wónde está la e!idencia de 8ue esa rela funcione co'odiceX.
/- .;1.";. L; J61>.6; @"$>'"$>LD965; " L; .)%)B: Se suele preuntar al paciente" Wedónde sacaste esa relaX <Wde 8ué e7perienciasX=..e iniciar as la for'ulación !i!ida por elpaciente de su historia e!oluti!a. #so suele producir un cierto distancia'iento de la rela al darsecuenta de 8ue pudo asu'irla de otros cuando era nio o *o!en y aun su capacidad de razona'ientoy pensa'iento crtico no se encontra,a desarrollada.
0- "K;L;. A 5>$@.>$1;. L; .)%)B 65."%;$1" A 5>$@L6516B;: Los !alores de laspersonas rara'ente están oranizados de for'a coherente y no discrepante. La persona ha podidoser socializada por instancias con !alores diferentes a lo laro de su desarrollo> y en deter'inadasocasiones estos !alores puede entrar en conflicto <p.e !alores de rendi'iento y dedicación la,oralrespecto a !alores de cuidado fa'iliar=. #l terapeuta insta al paciente a co'pro,ar co'o chocan
2- <> " ;$I5>1;, %;.=>L;, J<'>. A 65<6D$ " 1"'; "H61"$56;L": #lterapeuta puede usar fuentes de 'odelado !icario para e7presar e*e'plos de R.).F y su'odificación. 5a',ién puede discutir con el paciente te'as reliiosos o e7istenciales en relación alas R.).F.
3- %.>1"556D$ "$ "L 16"'%>: A 'enudo es @til 8ue el paciente se i'aine realizando una tarea
difcil en el futuro o el pasado para as lorar inicial'etne un 'odelado de co'o hacerla y dis'inuirsu dificultad perci,ida con antelación.
4- 1>'; " "566>$" A .">L<56D$ " %.>=L"';: Se suele e'plear para ,uscar diferentes'étodos de co'pro,ación de la R.5.F; eleir uno y ponerlo en práctica> y posterior'enteco'pro,ar sus efectos y si es necesario refor'ular otra alternati!a.
C- <> "L @""=;5M: Se utiliza para dar infor'ación de los proresos terapéuticos; discrepanciasy 'ane*o de la relación terape@tica <p.e el terapeuta preunta al paciente" WCó'o !e 'i actitudhacia ustedX; WCo'o cree 8ue yo 'e siento con ustedX; WBué cree 8ue pienso so,re ustedX=.
E- "5<5J; 5>9$616B;: #l terapeuta trata de detectar los sinificados asociados a las e7presiones
!er,ales del paciente; tanto por el uso frecuente de deter'inadas pala,ras; énfasis o ca',ios deentonación..etc..co'o por el uso de preuntas <p.e W? eso 8ué sinifica para ustedX=.
B, TÉCNICAS CONDUCTUALES:
+- <> " 1I5$65; 5>$<5161;: Se e'plea 'étodos de e7posición; rela*ación;entrena'iento aserti!o..etc; para trastornos 'uy definidos <p.e fó,ias; o,sesiones; etc=> pero eneneral y sal!o fir'e e!idencia de efecti!idad de un 'étodo deter'inado en un trastorno; no sesuelen e'plear técnicas prefi*adas.
- <> " "H%".6'"$1> %".>$;L" A .">L<56D$ " %.>=L"';: Se considera co'o el'edio 'ás potente de 'odificación de las R.).F> pues los 'edios !er,ales9coniti!os preparan el
insihtpre!io; pero por si solos son 'enos eficaces 8ue los conductuales. Se neocia con el pacientediferentes estrateias de re!isión de la R.).F> se elie un 'edio; se pone en práctica; se re!isan losresultados; y si no son satisfactorios se !uel!e a re!isar todo el proceso. Se considera a estastareas co'o e7periencias e'ocionales correctoras> las 'as potentes para la C.#.5.
@ LA RELACIÓN TERAPEJTICA:
La C.#.5 <Kessler; 10-; 10; 14; 11= utiliza profusa'ente el principio de aceptación conrespecto al paciente <R.#.5 y C.5= y utiliza continua'ente el feed,ac% para !erificar la 'archa de larelación <!er técnicas coniti!as= co'o hace $ec% <1/= en la C.5. Iual'ente utiliza el e'pleo dela e'pata coniti!a y afecti!a; aadiendo a !eces predicciones del terapeuta so,re co'o poda
reaccionar el paciente a deter'inadas situaciones <en función de su conoci'iento so,re las R.).F=.A !eces el terapeuta utiliza la autorre!elación para tener una i'aen 'as hu'ana ante el paciente.#sto no lo hace re!elando sus dificultades 'ás nti'as; pero si relatando dificultades o situacionessi'ilares !i!idas a las del paciente <nor'al'ente la autorre!elación 'oderada y en fases 'asa!anzadas de laterapia=. Iual'ente el terapeuta trata de adaptar su estilo al del paciente siendo 'ás acti!o conpacientes 8ue piden conse*o u orientación <si se considera la de'anda oportuna=; o 'ás pasi!o ycon rol de escucha si el paciente tiene una !isión 'as tradicional de la psicoterapia.
@ OBSTÁCULOS FRECUENTES EN EL PROGRESO DEL PACIENTE:
Suelen deri!ar de dos fuentes principales" el 'iedo al ca',io de las R.).F de,ido al há,ito de
'ane*ar el 'undo con ellas y el 'iedo a lo desconocido si no se usan> y en seundo luar por la
,a*a tolerancia a la frustración <#llis; 1-2= 8ue supone tolerar el 'alestar de su 'odificación y laco'odidad de seuir con ellas.
#l terapeuta para 'ane*ar estos o,stáculos utiliza ha,itual'ente aluno o !arios de lossiuientes 'étodos" persuasión !er,al <p.e W)uedes !er 8ué resultados o,tendrás siP o sinoPca',iasX; W5endra sentido para ti utilizar alo nue!oX=; reducción de opciones <enfo8ue de 6o
tienes elección. Gaz esto o sufre=; preparación o ensayo coniti!o9conductual <p.e proyección en eltie'po; 'odelado..= y adecuación del estilo al paciente concreto.
. LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVA COMO MARCO GENERAL PARA CLIENTESINFANTO@KUVENILES
La terapia fa'iliar racional e'oti!a <R.#.5.= ha sido propuesta por Gu,er y $aruth <11= co'o'arco interador entre las terapias coniti!as y sisté'icas. Gan ,asado esa interación partiendode la concepción de 8ue toda de'anda de asistencia es en realidad una de'anda fa'iliar. #lsiste'afa'iliar 'ediante su de'anda pretendera resta,lecer un e8uili,rio a'enazado. )or otro ladosuponen 8ue el ca',io; todo ca',io de un siste'a hu'ano; es funda'ental'ente coniti!o. Los
intentos de solución de lo pro,le'as por el siste'a fa'iliar están 'antenidos por relas ocreencias fa'iliares co'partidas; y son estas relas 8uienes tienen 8ue ser 'odificadas para noseuir 'anteniendo las 'is'as soluciones productoras del pro,le'a.
6osotros preferi'os partir de la realidad clnica" actual'ente no se ha de'ostrado lasuperioridad de la terapia fa'iliar so,re la terapia indi!idual co'o for'a de trata'iento ; sal!o enel trata'iento de la po,lación infanto9*u!enil <p.e Gauc%; 101=. #llis <10/= presenta una !ersiónde terapia fa'iliar; ,asada en la R.#.5; aun8ue no interadora con el enfo8ue sisté'ico; 8ue eldefiende co'o 'ás efecti!a con clientes difciles <C.=. #stos C. entraran en la cateora dedeficiencia 'ental uoránica; ,orderline y psicosis. ? especial'ente reco'ienda el uso de la R.#.5 fa'iliar en eltrata'iento de la po,lación infantoP*u!enil. La R.#.5 fa'iliar <#llis; 10/= ensea a os 'ie',ros de
la fa'ilia el co'o ellos han podido contri,uir al 'anteni'iento del pro,le'a <aun8ue no a su causainicial= y co'o aprender a resol!erlos o a 'e*orar la relación con los C..
A continuación presenta'os un es8ue'a del enfo8ue de la R.#.5. de Gu,er y $aruth <11=8ue considera'os 'as a!anzado 8ue el es8ue'a de trata'iento propuesto por #llis <10/=;aun8ue ,asado en a8uel. <i.2(=
EL MODELO TERAPÉUTICO DE LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVAT.F.R.E7DE HUBER Y BARUTH <==<7 Fi$.?7
1V Intera el enfo8ue sisté'ico de terapia fa'iliar con el coniti!o de la 5erapia Racional
e'oti!a.
2V #ste 'odelo9enfo8ue se centra en el ca',io de actitudes y creencias de los 'ie',rosde la fa'ilia. Ayuda a los 'ie',ros de la fa'ilia a descu,rir y ca',iar las Relasfa'iliares 8ue están en el n@cleo de las fa'ilias con disfunciones.
&V A$C de la terapia fa'iliar racional9e'oti!a"
. Cuando los 'ie',ros de una fa'ilia están en!ueltos en interacciones de pro,le'a9solución infructuosas; están e7peri'entando e'ociones yPo co'porta'ientosdese8uili,rados. #s el punto C del 'odelo A$C" La solución fracasada.
. #l pro,le'a 8ue se pretende resol!er confor'ara el punto A del 'odelo A$C.
. )ara ca',iar la co'ple'entariedad pro,le'as9soluciones fracasadas <Cone7ión A9C=hay 8ue enfrentarse al 'arco coniti!o 8ue le da sentido. #ste es el punto $ del 'odeloA$C" La creencia o rela fa'iliar.
(V La 5R# a,oa por una inter!ención terape@tica 8ue intente ca',iar $ a fin de ro'perla pauta lóica 8ue conecta el pro,le'a <A= y la solución fracasada <c=.
+V Cuando esa pauta se ha roto; la relación pro,le'a9solución se desconecta; con elefecto práctico de eli'inar el pro,le'a <y la solución=.
-V La 5R# sostiene 8ue cuando no se ,usca el ca',io de $; las consecuencias de losintentos de solución <C= retroali'entan el pro,le'a <A= de for'a 8ue se a'plifica lades!iación. Las interacciones pro,le'as9solución del tipo 'ás de lo 'is'o; pero peor.
/V #l concepto cla!e del ca',io es Lo nue!o sinificati!o; 8ue supone introducirfle7i,ilidad en las relas fa'iliares <creencias 'as racionales=; de 'odo 8ue ca',ien dosco'ple'entariedades recurrentes" pro,le'as9intentos erróneos de solución <A9C= yrelas fa'iliares infle7i,les o irracionales acerca del pro,le'a en <A=; es decir <$=.
@ EL PROCESO DE LA R.E.T.F T.F.R.E7 @
FASE <: IDENTIFICAR Y ACLARAR A:
1= Interacciones 8ue confor'an el pro,le'a". WBué pro,le'as le traen a8u hoyX.. W)or 8ué han ,uscado trata'iento ahoraX.
. W#n 8ué sentido es E <lo descrito co'o pro,le'a= para ustedesX.. WCo'o reaccionan ustedes hacia el <paciente identificado= cuando act@a de esa for'aX.
2= :,*eti!os terapéuticos". WCuáles serian sus o,*eti!os respecto a ese pro,le'aX. WCó'o le ustaran 8ue fueran las cosasX<efinición=.. We esos o,*eti!os cuales seran los prioritarios o principales <)rioridades=.. WCó'o podran reconocer; darse cuenta; 8ue nos esta'os acercando a ese o,*eti!o principalX<Gitos=.
FASE ?: ESTABLECER LA CONEIÓN A@C:. WBué han intentado hacer para solucionar ese pro,le'a y alcanzar su o,*eti!oX <Intentos de
solución=.. WCó'o se sienten ustedes cuando han intentado solucionarlo asX <Consecuencias e'ocionales=
FASE IDENTIFICAR B:. WBué piensan ustedes 8ue es a,soluta'ente necesario 8ue ocurra respecto a su situación9pro,le'aX. WBué piensan ustedes 8ue es horri,le; desastroso o catastrófico de su situación9pro,le'aX. WBué piensan ustedes 8ue es intolera,le e i'posi,le de soportar de su situación9pro,le'aX. WBué tipo de persona piensan ustedes 8ue son ustedes 'is'os o los otros en esta situación9pro,le'aX
+8 <so de preguntas:A9 $uscar e!idencias9Consistencia lóica9Claridad se'ántica.
. Wónde está la prue,a de...X
. We dónde se siue 8ue.....X
. W#s eso 'oti!o para.........X
$9 escatastroficar consecuencias anticipadas"
. WBué es lo 8ue esperáis 8ue ocurra 8ue sea tan terri,le 8ue ninuno de !osotros pueda soportarX
. W)odra e7plicar por 8ué sera eso lo peor 8ue podra ocurrir *a'asX
C9 Falorar el !alor hedonstico de las creencias irracionales". W3ientras ustedes crean eso co'o !an a conseuir su o,*eti!oX. WFale la pena 'antener su conducta ante ese pro,le'a solo por 8ue crean esoX
8 <so de m#todos did*cticos:
A9 #7plicar las diferencias y consecuencias de seuir una creencia racional o irracional.
$9 Qso de analoas y relatos para de,atir las creencias irracionales.C9 Qso de historias de otras fa'ilias o e7periencias personales del terapeuta para de,atir lascreencias irracionales.
/8 <so de la exageración de creencias irracionales: #7aerar la for'ulación de la creenciairracional; preuntar por sus consecuencias y co'pararlas con sus des!enta*as respecto a unafor'ulación de creencia racional.
08 <so del modelo icario:
A9 )resentar o pedir a la fa'ilia 8ue identifi8ue; a otras fa'ilias 8ue han pasado poraconteci'ientos <A= si'ilares y no han respondido de 'odo trastornante y preuntarle por sus
posi,les creencias <3ás @til ante A uni!ersales=.$9 Qso de rupos de autoayuda co'o contraste de creencias.
FASE : EKECUCIÓN DE LA PERSPECTIVA 4LO NUEVO SIGNIFICATIVO47 RACIONAL E:
1V Denerar soluciones alternati!as desde la perspecti!a racional.
2V Falorar las consecuencias pro,a,les de cada alternati!a propuesta.
&V )riorizar y seleccionar una alternati!a.
(V #specificar los 'edios y fines para su e*ecución.
+V #specificar su e*ecución y e*ecutarla <5areas para casa=.
FASE : FEEDBAC3 DE LA EKECUCIÓN F:
1V Ferificar los efectos y dificultades para la e*ecución.
2V Co'pro,ar si los resultados se adecuan a los hitos. Si es as ter'inar la terapia y si no es asreco'enzar proceso A9$9C99#9.
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@FORMATO TÍPICO PARA LA EVALUACIÓN EN TFRE:
. 6o',re del paciente identificado y 'ie',ros de la fa'ilia <holon sinificati!o o co'pro'etido=
. echa.
. atos del proceso"A"A9C"$""#""
FORMATO TÍPICO DE LA AGENDA DE LAS SESIONES:
1= ase del proceso en curso" #specificar APA9CP$PP#P
2= Resu'en de la sesión.
IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS
<). TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN NO PSICÓTICA
La psicoterapia coniti!a 8ue se ha 'ostrado eficaz en el trata'iento de la depresión es la5erapia coniti!a <C.5= de A.5. $ec% <1/=. Se ha 'ostrado eficaz en el trata'iento de lasdepresiones unipolares no psicóticas; so,retodo la depresión neurótica o disti'ia. #n lasdepresiones unipolares psicóticas y depresiones ,ipolares su e'pleo puede estar indicado *unto a la'edicación pertinente.$lac%,urn y Cottrau7 <100= han resu'ido una serie de estudios co'parati!os entre la C.5 y losantidepresi!os en el trata'iento de la depresión no psicótica. Las conclusiones eneralesde'uestran la superioridad de la C.5 so,re los antidepresi!os. La co',inación de C.5 yantidepresi!os no parece ser superior al e'pleo de C.5 sola.
<. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA DISTIMIA POR EL DSM@IV
A. #stado de áni'o depri'ido durante la 'ayor parte del da; durante al 'enos 2 aos
$. )resencia; 'ientras está depri'ido; de al 'enos dos <o 'ás=de los siuientes snto'as"
1.$a*a autoesti'a2.Apetito escaso o e7cesi!o&.Inso'nio o hiperso'nia(.#scasa concentración o dificultad para to'ar decisiones+.atia o poca enera-.Senti'ientos de pesi'is'o; desesperación o desesperanzaC. urante un periodo de 2 aos de la pertur,ación; nunca estu!o sin los snto'asde A y $ durante 'ás de 2 'eses seuidos. Sin un episodio depresi!o 'ayor durante los pri'eros dos aos del trastorno# . 6unca ha sufrido un episodio 'aniaco; 'i7to; hipo'aniaco> ni cu'ple los criteriospara la cicloti'ia. 6o ocurre e7clusi!a'ente durante el curso de un trastorno psicótico crónicoD. 6o se de,e a los efectos directos de una sustancia psicoacti!a o enfer'edad'édicaG. Los snto'as causan 'alestar o deterioro clinica'ente sinificati!o en elfunciona'iento Social; la,oral o en otras áreas i'portantes.
?. EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN: EL MODELO DE A.T. BEC3 <==7
$ásica'ente el 'odelo for'ulado por $ec% <1/= parte de la hipótesis de 8ue el su*etodepresi!o tiene unos es8ue'as coniti!os tácitos o inconscientes 8ue contienen una oranizaciónde sinificados personales <supuestos personales= 8ue le hacen !ulnera,le a deter'inadosaconteci'ientos <p.e pérdidas=. Los sinificados personales <Supuestos o relas personales= suelenser for'ulaciones infle7i,les referentes a deter'inadas 'etas !itales <p.e a'or; apro,ación;co'petencia personal;etc= y a su relación con ellas <auto!aloración=. #sos sinificados se acti!an en deter'inadascircunstancias <casi sie'pre relacionadas con la no confir'ación de esos sinificados por losaconteci'ientos=; haciendo 8ue el su*eto depresi!o procese errónea'ente la infor'ación<distorsionesconiti!as= e irru'pa en su conciencia una serie de pensa'ientos neati!os; in!oluntarios y casita8uiráficos <pensa'ientos auto'áticos= 8ue son credos por el paciente y 8ue le hacen adoptaruna !isión neati!a de si 'is'o; sus circunstancias y el desarrollo de los aconteci'ientos futuros<triada coniti!a=. Los pensa'ientos auto'áticos neati!os a su !ez interactuan con el estadoafecti!o resultante <depresi!o= y las conductas relacionadas <p.e e!itación; descenso de laacti!idad..=; siendo el resultado de esta interacción el cuadro depresi!o <i.2+=.
MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN FIG.?7
GIS5:RIA )#RS:6AL ? AC5:R#S $I:D#65IC:S <1=999#SBQ#3A C:D6I5IF: 5[CI5:<2=.Supuesto )ersonal<).e " )ara ser feliz necesito del afecto de un ho',re=
AQ5:3[5IC:S <(= ).e"<).e " Ruptura de la relación de pare*a= . Sin el yo no !alo nada<So,reeneralización=. 3i !ida no 'erece la pena <A,stracción selecti!a=
. Soy una fracasada <)olarización=. 6o soy lo suficiente'ente 'u*er para tener un ho',re <)ersonalización=
CIRCQL: I65#RAC5IF: R#SQL5A65# <+=)ensa'ientos <p.e autocrticas=99Afectos<p.e depresión e irrita,ilidad=9Conductas <p.ellanto y descenso de la acti!idad social=
$ec% <1/= identifica las siuientes distorsiones coniti!as en la depresión"<. I!5**!ci i-i: Se refiere al proceso de o,tener conclusiones en ausencia de e!idenciasuficiente 8ue la apoye o cuando la e!idencia es contraria a esa conclusión.
?. As-cci6! s*#*c-i': Consiste en centrarse en un detalle de la situación; inorando otros
aspectos de la situación <!isión t@nel= y lleando a una conclusión eneral a partir de ese detalle.
. So*$*!*#i1ci6!: Consiste en sacar una conclusión eneral y aplicarla a hechosparticulares 8ue son diferentes o no relacionarlos entre si.
. Mi+i1ci6! , +i!i+i1ci6!: Se trata de centrarse e7cesi!a'ente en los errores ydeficiencias personales y no tener lo suficiente'ente en cuenta <en proporción a los errores= losaciertos y ha,ilidades personales.
. P*so!#i1ci6!: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar aconteci'ientos e7ternos<nor'al'ente e!aluados co'o neati!os= co'o relacionados o referentes a el 'is'o sin 8uee7ista e!idencia suficiente para ello.
. P*!s+i*!-o &ico-6+ico o /o#i1ci6!: Se refiere a la tendencia a clasificar la e7perienciaen tér'inos e7tre'os y opuestos sin tener en cuenta la e!idencia de cateoras inter'edias. #lpaciente suele clasificarse en los e7tre'os neati!os <p.e incapaz frente a capaz=.
Iual'ente; $ec% <1/-= ha especificado aluno de los Supuestos personales 8ue suelenpredisponer o hacer !ulnera,le a las personas a la depresión"
1. )ara ser feliz; de,o tener é7ito en todo lo 8ue 'e propona.
2. )ara ser feliz; de,o o,tener la aceptación y apro,ación de todo el 'undo en todas las ocasiones.
&. Si co'eto un error; sinifica 8ue soy un inepto.
(. 6o puedo !i!ir sin ti.
+. Si aluien se 'uestra en desacuerdo con'io sinifica 8ue no le usto.
-. 3i !alor personal depende de lo 8ue otros piensen de 'i.
. OBKETIVOS TERAPÉUTICOS
La C.5 <$ec%; 1/= distinue tres o,*eti!os enerales en el trata'iento del sndro'edepresi!o"
1V 3odificación de los snto'as o,*eti!os. Consiste en tratar los co'ponentes coniti!os; afecti!os;'oti!acionales; conductuales y fisiolóicos 8ue confor'an el sndro'e. #n función de la urencia yacceso de 'odificación inicial; el terapeuta inicia su a,orda*e.
2V etección y 'odificación de los pensa'ientos auto'áticos; co'o productos de las distorsiones
coniti!as.
&V Identificación de los Supuestos personales; y 'odificación de los 'is'os.
#n resu'en; los o,*eti!os de trata'iento !an diriidos a la 'odificación del estado depresi!o;desde los factores 'as sinto'áticos <interrelaciones entre coniciones9afectos9conductas= a losfactores su,yacentes de tipo coniti!o <distorsiones y supuestos personales=.
#7pone'os ,re!e'ente; y de 'odo es8ue'ático; el a,orda*e de alunos snto'as o,*eti!os"
<. S%!-o+s 5*c-i'os:a8 1risteza: Gacer sentir autoco'pasión al paciente <ani'arle a e7presar sus e'ociones; relatarle
historias si'ilares a la suya= cuando tiene dificultad para e7presar sus e'ociones> utilizar lainducción de cólera con l'ites te'porales> uso de técnicas distractoras <p.e atención a est'ulose7ternos;uso de i'áenes o recuerdos positi!os=> utilización prudente del hu'or> li'itar la e7presión dedisforia <p.e aradeciendo la preocupación de otros pero 8ue está intentando no ha,lar de suspro,le'as; 8ue*arse o llorar solo en inter!alos prora'ados= y construir un piso ,a*o la tristeza<autoinstrucciones aserti!as de afronta'iento; prora'ar acti!idades inco'pati,les en esos'o'entos; ,@s8ueda alternati!a de soluciones; autoaceptación de la tristeza y descatastrofizarconsecuencias de estartriste=.
b8 %eriodos de llanto incontrolable: #ntrena'iento en distracción; autoinstrucciones aserti!as y
c8 entimientos de culpa: )reuntar al paciente por 8ué es responsa,le; e7a'inar criterios para suculpa y ,@s8ueda de otros factores a*enos al paciente 8ue e7plicaran ese hecho <reatri,ución=.5a',ién puede ser @til cuestionar por la utilidad; !enta*as y des!enta*as de la culpa.
d8entimientos de ergüenza: Qso de una poltica a,ierta <W#7isten cosas de las 8ue sea!eronzara en el pasado y ahora noX; W#7isten cosas de las 8ue otra persona se a!erMenza y
usted noX <o al contrario=. We 8ué dependeX. Qsar !enta*as9incon!enientes y reconoci'ientoaserti!o de errores; en !ez de ocultarlos.
e8 entimientos de cólera: rela*ación 'uscular <p.e 'and,ula; puos y a,do'en=; inoculación alestrés <uso co',inado de autoinstrucciones de autocontrol; rela*ación y uso de alternati!as=;e'patizar con el ofensor <p.e decirle" Feo 8ue estás en desacuerdo con'io; 'e ustaraescuchar tu punto de !ista= y rol9playin para considerar el punto de !ista a*eno <se representa laescena de ofensa y se hace adoptar al paciente el papel del ofensor=.
f8 entimientos de ansiedad: Jerar8uizar situaciones por rados de ansiedad inducida; para facilitarsu afronta'iento radual> uso de acti!idad fsica inco'pati,le <p.e ,otar una pelota; correr; etc=>entrena'iento en distracción> descatastrofizar los e!entos anticipados y te'idos <p.e !alorando su
pro,a,ilidad real y sus consecuencias anticipadas y su 'ane*o=> uso de la rela*ación yentrena'iento aserti!o <en el caso de ansiedad social=
?. S%!-o+s co$!i-i'os:
a8 6ndecisión: Falorar !enta*as e incon!enientes de las posi,les alternati!as> a,ordar el te'a de8ue a !eces las elecciones no son erróneas; sino solo distintas; y 8ue no e7iste la certeza a,soluta>co'pro,ar si el paciente estructura la situación sin 8ue perci,a anancias en sus decisiones ydelectarsi hay senti'ientos de culpa asociados a las opciones.
b8 %ercibir los problemas como abrumadores e insuperables: Jerar8uizar o raduar los pro,le'as y
focalizar el afronta'iento de uno en uno y listar los pro,le'as y esta,lecer prioridades.
c8 ;utocrítica: Co'pro,ar la e!idencia para la autocrtica> ponerse en el luar del paciente <p.eSupona 8ue yo hu,iese co'etido esos errores; W'e despreciara ud. por elloX=> !enta*as eincon!enientes> rol playin <p.e el terapeuta adopta el papel de aluien 8ue desea aprender unaha,ilidad 8ue posee el paciente> el paciente le !a instruyendo; el terapeuta se 'uestra autocrtico ypide la opinión del paciente al respecto=.
d8 %olarización 7!1odo-$ada!8: $uscar los aspectos positi!os de los hechos perci,idos co'ototal'ente neati!os> ,uscar rados entre los e7tre'os y diferenciar el fracaso en un aspecto delfracaso co'o persona lo,al.
e8 %roblemas de memoria y concentración: #*ecución radual de tareas 8ue proporcionen é7ito>uso de relas 'ne'otécnicas; ,uscar criterios para !alorar los errores y su ,ase real
f8 6deación suicida: Identificar el pro,le'a 8ue se pretende resol!er 'ediante el suicidio> Contratote'poral para a!eriuar 'oti!os> Listado con razones para !i!ir9'orir y ,@s8ueda de e!idencias>Resolución de pro,le'as> Inoculación al estrés> Anticipar posi,ilidad o recadas y plantearlas co'ooportunidad para la re!isión coniti!a.
. S%!-o+s co!&(c-(#*s:
a8 %asiidad, eitación e inercia: prora'ación de acti!idades raduales> detectar los pensa'ientossu,yacentes a la pasi!idad; e!itación e inercia y co'pro,ar su rado de realidad.
b8 ificultades para el manejo social: uso de tareas raduales de dificultad> ensayo y 'odeladoconductual y entrena'iento en aserti!idad y ha,ilidades sociales.
c8$ecesidades reales 7laborales, económicas)))8: iferenciar pro,le'as reales de distorsiones <en elcaso de 8ue parezca un pro,le'a no real= y resolución de pro,le'as en el caso de 8ue sea unpro,le'a real <p.e ,@s8ueda de alternati!as=.
. S%!-o+s 5isio#6$icos:
a8 ;lteraciones del sueNo: infor'ar so,re rit'os del sueo <p.e ca',ios con la edad=> rela*ación>control de est'ulos y há,itos de sueo> uso de rutinas predor'iciales y control de est'ulantes.
b8 ;lteraciones sexuales y del apetito: Qso de los focos raduales de esti'ulación sensorial>técnicas de 3aster y Jonshon para pro,le'as especficos> dietas; e*ercicio fsico> técnicas deautocontrol.
. Co!-*-o soci# &* #os s%!-o+s 5+i#i9 /*2..*-c7
a= Inter!enciones fa'iliares de apoyo.
,= Inter!enciones de pare*a de apoyo.
#l contar con este repertorio de técnicas prescripti!as per'ite al terapeuta un pri'er a,orda*ede los pro,le'as> 8ue puede ser 'oti!ante para 8ue el paciente tra,a*e posterior'ente los ni!elesconiti!os; o 8ue puede ser la @nica elección 8ue tena el terapeuta si el paciente tiene dificultadespara tra,a*ar con las distorsiones y sinificados personales <p.e uso de autorreistros=. #n elapartado de técnicas terapéuticas a,ordare'os alunas de las técnicas 'as especficas paraa,ordar el ni!el de los pensa'ientos auto'áticos y de los sinificados personales.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
La e!aluación de la depresión conlle!a la realización de una historia clnica eneral; el análisisfuncional9coniti!o y la e!aluación dianóstica correspondientes <p.e criterios S39III9R=. A8u nos!a'os a re'itir a los cuestionarios 'ás utilizados en la e!aluación de la depresión por losterapeutas coniti!os. La finalidad de estos cuestionarios es recoer infor'ación de los snto'as<p.e intensidad; frecuencia=; distorsiones coniti!as y supuestos personales; 8ue per'itan alterapeuta ela,orar unahipótesis eneral del caso. Los cuestionarios 'as usados son"
<7 I!'*!-io / # '#oci6! &* # &*/*si6! B.D.I7: #s un in!entario de 21 ite'sreferente a distintos snto'as depresi!os <con rele!ancia de los coniti!os= 8ue el terapeuta <for'aheteroaplicada= o el paciente <for'a autoaplicada= e!al@an. La puntuación lo,al per'ite alterapeuta esti'ar la intensidad de la depresión> y el análisis de los ite's; detectar los snto'as'ás frecuentes o for'ular hipótesis so,re su ,ase coniti!a. #ste in!entario se suele usar al iniciode cada sesión para conocer la e!olución de la intensidad del trastorno. <$I" In!entario dedepresión de $ec%; $ec%;1/0=.
?7 Esc# &* Ac-i-(&*s Dis5(!cio!#*s &* Q*iss+! , B*c; <=>7: Consta de &+ ite's 8uerepresentan / creencias disfuncionales. #l su*eto !alora el rado de acuerdo con los ite's. a unaidea de cuales creencias o supuestos pueden ser predo'inantes en el su*eto.
7 Esc# &* D*s*s/*!1 B*c;9 Q*iss+!9 L*s-* , T*#*9 <=7: Consta de 24 ite's.#l su*eto !alora si aplicados a él son !erdaderos o falsos. )er'ite e!aluar el rado de desesperanza;
es decir la actitud del su*eto hacia las e7pectati!as futuras> uno de los tres co'ponentes de latriada coniti!a.
7 Esc# &* /*!s+i*!-os s(ici&s B*c;9 <=>7: Consta de 2& ite's 8ue per'iten alterapeuta !alorar la actitud suicida del paciente.
. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN:
#l curso tpico de la C.5 en el trata'iento de la depresión ha sido descrito por $ec% <1/=. #n
el hipotético caso de 8ue el trata'iento durara 14 sesiones; la secuencia podra ser la siuiente"<Fer te'a -=.
@ SESIÓN N< A N?:
.Socialización terape@tica" Bue el paciente entienda la relación entre pensa'iento <e!aluacionesneati!as=9conducta <,a*o ni!el de acti!idad=9 estado e'ocional <depresión=.
. Bue el paciente aprenda a utilizar la ho*a de autoo,ser!ación.
. #!aluar el ni!el de acti!idad" autorreistro de acti!idades diarias en una se'ana; anotando cadahora la acti!idad realizada y el rado de do'inio <o dificultad= y arado <p.e utilizando una escala
de 49+ para do'inio y arado=.
. #7plicar el proceso de la terapia y el rol de las recadas.
@ SESIÓN N A N:
. Qtilización de técnicas coniti!as y conductuales para el 'ane*o del ni!el de acti!idad; estadoe'ocional depresi!o y pensa'ientos auto'áticos asociados.
. 5écnicas coniti!as ,asadas en la ,@s8ueda de e!idencias para los pensa'ientos auto'áticos.
. 5écnicas conductuales ,asadas en la prora'ación radual de acti!idades co'o !a de ca',io delos pensa'ientos auto'áticos.
@ SESIÓN N> A N<):
. Análisis de los Supuestos personales.
. 5areas conductuales co'o e7peri'entos personales para co'pro,ar la !alidez de los supuestospersonales.
@ SEGUIMIENTO:
. Sesión nV11 <p.e 'ensual=.
. Sesión nV12 <p.e tri'estral=.
. Sesión nV1& <p.e se'estral o anual=.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
.A TÉCNICAS CONDUCTUALES:
$ec% <1/; 10+= indica 8ue en las pri'eras fases de la terapia coniti!a y; en especial con los
pacientes 'as depri'idos; suele ser necesario 8ue se esta,lezca el ni!el de funciona'iento 8uetena el paciente antes de la depresión. #l ,a*o ni!el de acti!idad se relaciona con la auto!aloracióndel paciente <In@til; Incapaz..= y con el estado de áni'o depresi!o. Las técnicas conductuales
utilizadas en la C.5 tienen una do,le finalidad" <1V= )roducir un incre'ento en el ni!el de acti!idad;'odificando la apata; pasi!idad y falta de ratificación del paciente y <2V= facilitar la e!aluacióne'prica de sus pensa'ientos auto'áticos y sinificados asociados <inco'petencia; inutilidad;incontrola,ilidad=. Las principales técnicas conductuales utilizadas en el a,orda*e de la depresiónson"
1- ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS: #l terapeuta contrarresta la creencia del pacienteso,reeneralizada de incapacidad poniéndola a prue,a <W)odra'os co'pro,ar tu creencia de 8ueeres incapaz de...X. )ara ello; con el paciente; se esta,lecen o,*eti!os9tareas raduales;adecuandolas alni!el de funciona'iento del paciente e incre'entando de 'odo creciente su dificultad; a 'edida8ue proresa con ellas. #sto per'ite al paciente au'entar sus e7pectati!as de autoeficacia<$andura; 1/-=.
2- ENSAYO COGNITI!O: A !eces; el paciente necesita co'o paso pre!io a la realización de unatarea; el ser capaz de !erse afrontándolas. Se puede ensayar con el paciente; i'ainati!a'ente;los pasos i'plicados en una tarea. #so puede per'itir al paciente descatastrofizar o desdra'atizartareas perci,idas co'o 'uy dificultosas.
3- PROGRAMACIÓN DE ACTI!IDADES DIARIAS: #l terapeuta y el paciente prora'an tareasdiarias 8ue pueden posi,ilitar el au'ento de ratificaciones <refuerzos= para el paciente> o co'otareas distractoras de 'o'entos de 'alestar <p.e e*erciendo un control de est'ulos predeci,les yneati!os=.
4- TÉCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: #l paciente !alora el do'inio lorado en las acti!idadesprora'adas; as co'o el placer lorado con su realización <p.e escalas de 49+=. #sto puedeper'itir al terapeuta reprora'ar acti!idades con el paciente; de 'odo 8ue au'ente su do'inio oarado; o correir distorsiones coniti!as a la ,ase <p.e 'a7i'ización de tareas no do'inadas odesarada,les y 'ini'ización de tareas arada,les y do'inadas=.
#- E(ECUCIÓN DE ROLES: 3ediante el 'odelado y la in!ersión de papeles; el terapeuta puedeenerar puntos de !ista alternati!os a las coniciones disfuncionales y ha,ilidades de resolución depro,le'as.
$- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: Alunos pacientes depresi!os; de,ido a sus creenciasdisfuncionales; suelen inhi,ir sus conductas de defensa de sus derechos personales o suse7presiones de deseos y opiniones personales. #l terapeuta puede presentar esos derechos; pedirla opinión del paciente so,re si los lle!a a ca,o; !alorar las !enta*as de hacerlo; y el 'odo delle!arlo a ca,o.
.B. TÉCNICAS COGNITIVAS:
Las técnicas coniti!as tienen por finalidad <$ec%; 1/; 10+=" <1= #licitar los pensa'ientosauto'áticos 8ue e7presan las distorsiones coniti!as; <2= Co'pro,ar el rado de !alidez de lospensa'ientos auto'áticos; <&= Identificación del los supuestos personales y <(= Co'pro,ar la!alidez de los supuestos personales. <Fer captulo -=
1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: #l terapeuta e7plica al paciente elautorreistro <nor'al'ente se co'pone de tres partes" situación9pensa'iento9estado e'ocional>a !eces se aade ta',ién el ele'ento conductual cuando este co'ponente es rele!ante=. 5a',iéne7plica la relación pensa'iento9afecto9conducta y la i'portancia de detectar los pensa'ientosauto'áticos. Indica al paciente hacerlo en lo 'o'entos de pertur,ación e'ocional; y 'uestraco'o hacerlo <captulo - de esta o,ra=. <i.2-=
SI5QACIT6 999999999O 3i 'arido lleó a casa y no 'e ,esó#3:CIT6 999999999O 5risteza)#6SA3I#65: 999999999O 6o le i'porto nadaC:6QC5A 999999999O Llorar; callar'e y poner'e 'ás triste
C:6S#CQ#6CIAS 999999999O
2- TÉCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: So,re el autorreistro el paciente aprende a cuestionarsela e!idencia 8ue tiene para 'antener un deter'inado pensa'iento auto'ático y a enerarinterpretaciones 'ás realistas o @tiles. )ara ello se suele lle!ar un autorreistro con tres colu'nas"en la pri'era anota la situación desencadenante del senti'iento desarada,le; en la seunda lospensa'ientos auto'áticos relacionados con esa situación y esas e'ociones neati!as; y en latercera pensa'ientos alternati!os tras !alorar las e!idencias para los pensa'ientos auto'áticosanteriores. i.2/=
REGISTRO DE LA TRIPLE COLUMNA FIG.?7
SI5QACIT6 999999999999999999O 3i 'arido lleó a casa y no 'e ,esó
#3:CIT6 999999999999999999O 5risteza
)#6SA3I#65: I6ICIAL 999999999O 6o le i'porto nada
3:IICACIT6 )#6SA3I#65: 999999999O 6o teno prue,as de 8ue no le i'porte; hatenido atenciones..
C:6QC5A 9 C:6S#CQ#6CIAS 999999999O Con!ersar con él
3- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: urante la entre!ista con el pacienteo la re!isión de los autorreistros el terapeuta puede ela,orar hipótesis acerca de los Supuestospersonales su,yacentes al trastorno. Los 'edios 'as frecuente'ente usados son el escuchar co'oel paciente *ustifica su creencia en un deter'inado pensa'ientos auto'ático <p.e W)or 8ué razóncree esoX= o escuchando su respuesta a la i'portancia dada a un hecho <p.e W)or 8ué es eso tani'portante paraustedX=. Aplicándolo a los e*e'plos de la fi. 2/ y 20; podra ser"
T*/*(-7: W)or 8ué razón cree <o pensó= 8ue no le i'porta usted nada <al no ,esarla alllear=X.
+P;65=/5,: Si él 'e 8uisiera de !erdad estara 'ás pendiente de 'i.
T*/*(-7 W)or 8ué le i'portó; de esa 'anera; el 8ue no la ,esara al llear.
+P;65=/5,. ?o necesito; para estar feliz; 8ue tenan 'uestras de cario con'io.
4- COMPROBAR LA !ALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: #l terapeuta disea con elpaciente tareas conductuales; a 'odo de e7peri'entos personales; diriidas a co'pro,ar el radode !alidez de los supuestos personales. )or e*e'plo; con la paciente referida en el apartado
anterior se podra co'pro,ar si ella puede ser feliz <ha,iendo definido lo 'as clara'ente posi,lesu felicidad=; con acti!idades a*enas a las 'uestras afecti!as 8ue puede reci,ir de otros. :tras
'aneras de 'ane*ar este supuesto sera el listar sus !enta*as e incon!enientes y to'ar decisionesen función de ese listado; o co'pro,ar si las 'uestras de desacuerdo de otros producennecesaria'ente la infelicidad; etc.
9 Se presenta el caso de una adolescente con una disti'ia de intensidad 'oderada; tratada conpsicoterapia coniti!a <C.5; $ec%; 1/=.
.<. HISTORIA CLÍNICA:
<7 D-os &* i&*!-i5icci6!:. Chica de 1/ aos. Soltera. #studiante de C.:.Q. Residente en Y,eda <Jaén=. eri!ada por el 'édico de ca,ecera al #8uipo de Salud 3ental de Y,eda.
?7 Mo-i'o &* co!s(#-:
#stá triste; no de*a de llorar. 6o 8uiere salir de la casa. #l ao pasado hizo un trata'iento para
la o,esidad. esde entonces co'e 'uy poco. Al principio perdió 12 H; pero ahora los harecuperado y no los pierde <-+ %ilos=. 6o tiene trastornos 'enstruales. Le pide a la fa'ilia 8ue nola de*en sola por8ue tiene 'alos pensa'ientos. LLe!a as unos 24 das> aun8ue la tristeza latiene desde el ao pasado a raz de no conseuir perder peso. La tristeza actual la relaciona conha,er suspendido una asinatura.
7 Si!-o+-o#o$%:
. Coniti!a"9 )ensa'ientos so,re la 'uerte <#s 'e*or 'orirse=. 6o son intensos; ni !an aco'paados de unaclara intención suicida.9 Autocrticas" 3e !eo orda; #stoy 'uy 'al; Soy una in@til.
. Afecti!a"9 5risteza.9 Irrita,ilidad.9 Llanto.
. 3oti!acional"
9 )érdida de interés por acti!idades cotidianas <sociales; co'unicación con su fa'ilia; relacionessociales=.
. isiolóica"9 :,esidad 'oderada.9 )érdida de apetito.
. Conductual"9 #!itación de situaciones sociales <relaciones con a'istades=.
7 His-oi &*# /o#*+ , --+i*!-os !-*io*s:
. Se encuentra triste a raz de su fracaso para adelazar desde el aopasado.. #ste episodio a raz de sus notas 'alas en los estudios.
. Ga to'ado un psicofár'aco durante dos 'eses <5ofranil 2+" 49491= sin 8ue le haya sido deayuda. #l trata'iento fué prescrito por un psi8uiatra del #S3.
7 His-oi /*so!# , 5+i#i:. $uena relación con su her'ano <1( a. Ga ter'inado 0V de #D$=.. Su 'adre tratada de depresiones en la pri'a!era; hace 14 aos por un psi8uiatra. La 'adrerefiere 8ue todo lo 8ue tiene es 8ue 8uiere adelazar; la paciente responde 8ue eso es cierto;pero no es eso tan solo.. Aade la paciente 8ue con su 'adre nunca se ha entendido ,ien. Con su padre disiente en elte'a del ta,aco. Sie'pre ha intentado hacer lo 8ue ellos 8ueran; pero nunca he estado cerca<confianza= y no 'e i'porta,a.. 6o no!io. Ga estado saliendo con !arios; pero nunca ha durado la relación" Al principio te usta'ucho y cuando lo consiues; lo !es iual 8ue t@; y ya no 'e interesa. #lla cortó la @lti'arelación; de acuerdo con su pare*a.. 5eno anas de llorar todo el da; o sino 'e acuesto y es peor.. Ge lleado a un punto 8ue no'e i'porta,a nada; ni ropa; ni estudios.. As desde 8ue aca,ó el curso <el !erano pasado iual=. Cuando estoy entretenida 'e siento ,ien. )ienso en 8ue no he hecho nada; 8ue no sir!o para nada...lo 8ue hao ,ien es por8ue lo séhacer y no tiene i'portancia...I'portante sera hacer alo 8ue te hiciera sentir orullosa.. Se !e orda y rellenita; sin sentirse a usto con su cuerpo. La 'adre hace réi'en para adelazarcon el 'is'o endocrino.
. Su padre le dice 8ue lo 8ue tiene son tonteras y su 'adre le ani'a para 8ue sala; aun8ue ellano tiene anas.
7 C(*s-io!ios:. $I2( puntos. epresión 'oderada.
. Reistro de opiniones <3c%ay y cols.; 101=" )unt@a 'as alto en la idea de 5eno 8ue tener laapro,ación de la ente i'portante para 'i.
7 Di$!6s-ico:
. isti'ia.
.?. ANÁLISIS FUNCIONAL@COGNITIVO Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS
)#6SA3I#65:S <Fer anteriores=9999#S5A: #3:CI:6AL99C:6QC5AS.5risteza .#!itación de las relaciones sociales.Irrita,ilidad .)oca co'unicación con su.Llanto fa'ilia.)érdida de interés<estudio; relaciones..=
CONSECUENCIAS.Crticas del padre <Son tonteras=. Se siente inco'prendida.La 'adre le ani'a a salir; pero no tiene anas. Se siente incapaz.Autocrticas. Incapacidad
9 Conceptualización de los pro,le'as". Relas ridas de !aloración9auto!aloración de sus rendi'ientos <control de peso; estudios;relaciones sociales=.. epresión y e!itación social.
. Sesiones de inter!ención" /
SESIÓN N<:. $I1/ puntos.
. Se representa la conceptualización de los pro,le'as.
. Socialización terape@tica" Se e7plica la relación pensa'iento9afecto9 conducta y la finalidad de laterapia coniti!a.
. #7plicación de autorreistro" for'a de proceder.
. 5area para casa" Autorreistro focalizado en los perodos de tristeza.
SESIÓN N?:. $I1 puntos.. Análisis de autorreistro" #ti8uetación9polarización <Soy in@til y tonta= y So,reeneralización<6o puedo hacer nada ,ien=.. #7plicación del cuestionario de pensa'ientos auto'áticos. eed,ac% de co'prensión. Se aplica alautorreistro. <5ar.casa=
SESIÓN N. $I1 puntos.
. Análisis de autorreistro" So,reeneralizaciones <6o sir!o para nada; 6ada 'e sale ,ien; 3i'adre sie'pre está iual=.. Ide' tarea para casa.
SESIÓN N. $I24 puntos.
. Análisis de autorreistro" so,reeneralizaciones <ide' a anteriores= y a,stracción selecti!a Ppolarización <Suspender de'ostrara lo in@til 8ue soy=. Cuestionario9e!idencias.
. :tros pro,le'as" 6o conseuir adelazar de'uestra lo in@til 8ue es. Suspender ta',ién <pró7i'oe7a'en=. Cuestiona'iento.. Ide' tarea para casa.
SESIÓN N9 6o acude a la cita. Coincidió con el e7a'en.
SESIÓN N. $I10 puntos.. Análisis de autorreistros y e!idencias <ide' a anteriores=.. :tros te'as" 6o ha apro,ado las 'ate'áticas> cree 8ue 6o !ale para losestudios ni para nada. Reconoce 8ue no tiene prue,as para esa conclusión> y si en ca',ioe!idencias en contra <se le da ,ien otras asinaturas; tra,a*ar en casa; cuando se 'uestraafectuosa con su fa'ilia..etc=.
. :tros te'as" 6o ha apro,ado las 'ate'áticas> cree 8ue 6o !ale para los estudios ni para nada.Reconoce 8ue no tiene prue,as para esa conclusión> y si en ca',io e!idencias en contra <se le da,ien otras asinaturas; tra,a*ar en casa; cuando se 'uestra afectuosa con su fa'ilia..etc=.
. Introduzco el concepto de Rela personal <Supuesto personal= y la hipótesis de cual podra'antener ella <!er conceptualización y análisis funcional=. #lla afir'a de 8ue Gay 8ue tener un,aró'etro para !alorar si lo 8ue haces lo haces ,ien o 'al. Analiza'os ese ,aró'etro <rela;supuesto=> sus !enta*as; incon!enientes y e!idencias. #lla concluye"Suspender indicara 8ue tendra 8ue repetir y no ir'e a Dranada co'o 8uiero a estudiar en launi!ersidad; y eso sera desarada,le; pero eso no de'ostrara 8ue yo sera una in@til. A la 'is'aconclusión llea respecto al control de peso.
. 5area para casa"9 Seuir cuestiona'iento de pensa'ientos auto'áticos y rela asociada.9 Introduzco tareas conductuales". Iniciar e*ercicios <apuntarse a un i'nasio=. Reiniciar salidas con conocidos <p.e dos !eces en se'ana al 'enos una hora cada salida=; paraco'pro,ar do'inio9arado y reunir e!idencias so,re sus e7pectati!as de rechazo.
SESIÓN N:. $I puntos.
. #!olución fa!ora,le. #lla desconfir'a las e7pectati!as de rechazo <se 8ueda con los a'ios apesar de pensar 8ue le !an a rechazar; cosa 8ue no sucede=. Ade'ás a,orda'os el te'a co'o sihu,iese sido rechazada o criticada> diferencia ser rechazada de ser in@til.. #7peri'ento personal" W)ode'os co'pro,ar 8ué cosas !aloran tus a'ios co'o a'istad"aspecto fsico u otras caractersticasX. )reuntarle a !arios a'ios 8ue piensan de su aspecto y susnotas.
SESIÓN N>:. $I2 puntos.
. #n pérdida de apetito y peso <para ella positi!o=.
. Resultados del e7peri'ento" A ellos no les i'porta 'i aspecto fsico para ser 'is a'ios; 'ehan dicho 8ue eso es cuestión 'a. #llos tienen 'ás en cuenta otros aspectos <lealtad; sinceridad;etc=.. Anticipa'os posi,les situaciones de rieso <!ol!er a suspender; a anar peso; etc=. #lla diferenciafracasar en estos aspectos de su !alor personal.)ide el alta. Alta.
La descripción 'ás precisa de lo 8ue constituye una definición de duelo; se encuentra en la o,ra deS.reud <11/= lla'ada uelo y 'elancola.Aun8ue nosotros no co'parti'os su interpretación del duelo; si cree'os 8ue su descripción clnicaes 'uy precisa. reud; destaca co'o las caractersticas propias del duelo"
A. Reacción a la pérdida de un ser a'ado o de una a,stracción e8ui!alente <la patria; la li,ertad; el
ideal; etc=.
$. #l duelo es un afecto nor'al paralelo a la 'elancola <depresión=> e7cepto en una caracterstica"en el duelo no está afectado el a'or propio <autoesti'a=.
C. Conlle!a la con!icción del su*eto de ser castiado por una culpa co'etida por el.
Sin e',aro; lo anterior constituira las caractersticas de un duelo nor'al. #l duelo patolóico;ade'ás; tendra las siuientes caractersticas"
. #stado de estrés y depresión 8ue persiste tras un ao de la pérdida <la 'ayora de las !ecesreferidas a un ser 8uerido=. 5ras un ao de la pérdida el su*eto 'anifestara <Ra'say; 1//="
. #stado de áni'o depresi!o.
. Recuerdos intrusi!os referentes a las circunstancias de la pérdida; o sueos recurrentes respectoa la persona perdida.. Reacciones de estrés <inso'nio; ansiedad..etc=.
?. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO: EL MODELO DE BOQLBY <=>)7
#l 'odelo de $oNl,y <104= referente al duelo patolóico consta de tres rupos de !aria,lesesenciales" <1= Caractersticas personales de la persona 8ue sufrió la perdida; <2= #7perienciasinfantiles de la persona 8ue sufrió la pérdida y <&= )rocesa'iento coniti!o de la pérdida
<#la,oracióndel duelo=. Con respecto a las caractersticas personales; $oNl,y destaca 8ue hay tres rupos depersonas !ulnera,les a desarrollar duelos patolóicos" A8uellas 8ue esta,lecen relaciones afecti!ascaradas de ansiedad y a',i!alencia <apeo ansioso=> a8uellas 8ue esta,lecen sus relacionesafecti!as a tra!és de cuidar co'pulsi!a'ente a otros> y a8uellas 8ue afir'an de 'odo co'pulsi!o;su autosuficiencia e independencia respecto a los !nculos afecti!os. #stos tres rupos de personasante la pérdida del ser 8uerido reaccionan con culpa y autocrticas por el suceso> reacciónprolonada 8ue producira el duelo patolóico. #stas personas desarrollaron en su infancia unapeculiar 'anera de !incularse a sus cuidadores; de,ido a deter'inadas e7periencias. As; laspersonas con un apeo ansioso tu!ieron e7periencias con sus padres <o sustitutos= donde estos lea'enaza,an con el a,andono o suicidio; o ,ien con a'enazas 'ás sutiles co'o la retirada deafecto si no cu'plan sus e7iencias; o ,ien le referan lo detesta,le 8ue era el su*eto para sus
padres y lo 8ue les haca sufrir. #n ca',io las personas predispuestas a prodiar cuidadosco'pulsi!os; tu!ieron e7periencias por parte de sus padres en el sentido de 8ue estos le hacansentir responsa,les de su enfer'edad <padres enfer'os reales; o hipocondriacos= o ,ien deinducirles la o,liación de cuidarlos; o a',os aspectos con*unta'ente. )or @lti'o las personaspredispuestas a 'ostrar co'pulsi!a'ente autosuficiencia e independencia solieron reci,ir crticas ycastios por 'ostrar sus e'ociones o necesidades afecti!as. #stos tres rupos de personas;posterior'ente reproduciran relaciones si'ilares <p.e pare*a=> y reaccionaran a la pérdida conun intenso senti'iento de culpa.
Sin e',aro la cone7ión entre el hecho de la perdida; las e7periencias infantiles; lapredisposición personal; y la respuesta patolóica; es !inculada coniti!a'ente <!er captulo + deesta o,ra=. $oNl,y <104= defiende 8ue el su*eto ha desarrollado un disociación coniti!a entre lo
8ue el descri,e de co'o eran las relaciones con la persona perdida y lo 8ue él atri,uye co'o causade la pérdida <representado en la 'e'oria episódica=. #sta @lti'a infor'ación a 'enudo no es
accesi,le a la conciencia; y su procesa'iento suele ser inconsciente. La e7plicación 8ue da$oNl,y a este hecho es 8ue los padres de aluna 'anera presionaron para 8ue el chicoPa tu!ierauna ,uena i'aen de ellos; y esa presión introdu*o una rela coniti!a 8ue prohi,a re!isar elfunciona'iento real con ellos <8ue se reproduce de aluna 'anera con la persona perdida=.
Los terapeutas coniti!os9conductuales han adoptado la anterior for'ulación coniti!o9
diná'ica en eneral. #special'ente Ra'say <1//= han definido el duelo patolóico co'o unestado de estréspostrau'ático con e!itación de est'ulos internos y e7ternos 8ue puedan recordar la pérdida. #lsu*eto 'antendra un es8ue'a coniti!o liado a la rele!ancia de la persona pérdida y erroresconiti!os <'a7i'ización de recuerdos neati!os y 'ini'ización de recuerdos positi!os> !isióncatastrofista so,re lo 'al 8ue se pasa al recordar al difunto; y culpa por ha,erse conducidoPo ha,erde*ado de realizar ciertas tareas hacia el difunto> e incluso culpa por ha,er e7peri'entado ciertossenti'ientos neati!oshacia el difunto; en !ida=. #n la fiura nV20 representa'os de 'odo interado el 'odelo de$oNl,y9Ra'say.
MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO FIG. ?>7
#E)#RI#6CIAS 5#3)RA6AS C:6 LAS9999999999999999999999 FQL6#RA$ILIA )#RS:6ALD#6#RALPIDQRAS # A)#D: <1= R#LACI:6#S A#C5IFAS C:6 #L IQ65: # 5I): )A5:LTDIC:<2=.A'enazas parentales de a,andono o suicidio.)redisposición al apeo ansioso y a',i!alente.A'enazas de retirada de afecto si no se cu'plen las e7iencias parentales.)redisposición a prodiar cuidados co'pulsi!os autosuficiencia e independencia.)redisposición a afir'ar co'pulsi!a'ente.Bue*as parentales de sufri'iento 8ue enera el hi*o y el sacrificio por este .Inducción
parental a 8ue el hi*o cuide de la enfer'edad del padreP'adre o sea responsa,le de esta.Ridiculización; castio; y desapro,ación de las 'uestras de afecto y peticiones afecti!asdel hi*o
#SBQ#3AS C:D6I5IF:S 5[CI5:S <&=.isociación entre lo descrito de la relación <idealizada= y la relación real recordada condificultad.Sinificados referentes a la responsa,ilidad personal de ha,er sentido; realizado; o noha,er realizado; ciertas acciones y e'ociones hacia el difunto
IS5:RSI:6#S C:D6I5IFAS ? )#6SA3I#65:S AQ5:3[5IC:S <( =.3ini'ización de recuerdos neati!os; o al contrario; idealización de la relación<'a7i'ización=.3ini'ización de recuerdos positi!os o neati!os.Culpa.Fisión catastrófica respecto a re!isar la relación con el difunto <tra,a*o de ela,oracióndel duelo=
#F#65: <+= 9999999999999999999999999999999999999 CIRCQL: I65#RAC5IF: R#SQL5A65# <-=.)érdida del difunto)ensa'iento9Afectos9ConductasPConsecuencias
. OBKETIVOS TERAPÉUTICOS
Siuiendo la e7plicación 8ue da $oNl,y <104= a por8ué funciona la terapia del duelo;conclui'os & o,*eti!os de esta"
19 acilitar la e7presión de senti'ientos inhi,idos hacia el difunto.
29 acilitar la e7presión de las circunstancias 8ue condu*eron a la pérdida y el relato de lasrelaciones con el difunto.
&9 Lorar a partir de los dos puntos anteriores la acti!ación coniti!a de procesa'iento de
infor'aciones pre!ia'ente e7cluidas.
. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIÓN
#n eneral se e'plean los 'is'os 8ue en la e!aluación de la depresión <!er captulo 14=.
. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
#sta'os de acuerdo con Raphael <1//= es di!idir el proceso de la terapia del duelo patolóicoen tres fases"
1] Alentar al paciente a 8ue ha,le de las circunstancias 8ue condu*eron a la pérdida; su reacción aesta; y el papel 8ue cree 8ue dese'peó en la 'is'a <atri,uciones=.
2] Alentar al paciente a 8ue ha,le de la persona perdida y su historia relacional con ella; con todossus alti,a*os. Se puede utilizar apoyos fsicos <fotorafas y otros recuerdos= para esta la,or.
&] Qna !ez 8ue !a cediendo la idealización de la relación; se pueden e7a'inar las situacionesrelacionales 8ue produ*eron cólera; culpa; anhelo; o tristeza inhi,ida; e introducir alternati!as a suconceptualización <dira'os desde un punto de !ista 'ás reciente" reatri,uciones y construccionesalternati!as=.
#n eneral el terapeuta puede seuir esta secuencia. )ero Ra'say <1//= ha apuntado una
serie de técnicas 8ue pueden contri,uir al proceso de ela,oración del duelo 8ue apunta'os acontinuación.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
.A. TÉCNICAS CONDUCTUALES:
Su o,*eti!o ,ásico consiste en reducir la tendencia del su*eto a la e!itación de recuerdosdolorosos <e!entos; pensa'ientos; senti'ientos; etc= y situaciones ansióenas e7ternas> para 8ueas el su*eto pueda ha,ituarse a ellos; o procesarlos <ela,orarlos=.
1- PROGRAMACIÓN DE ACTI!IDADES DE DOMINIO-AGRADO: )or e*e'plo ree'plazar las
!isitas al ce'enterio por acti!idades potencial'ente arada,les.2- E*POSICIÓN SIMBÓLICA: )or e*e'plo ordenar una ha,itación co'o si el paciente !i!iera los'o'entos pre!ios a su propia 'uerte> o i'ainarse rodeado de los seres 8ueridos; despidiéndosede cada uno de ellos antes de 'orir.3- E*POSICIÓN Y PRE!ENCIÓN DE REPUESTAS DE E!ITACIÓN: Consiste en !er,alizar losrecuerdos !i!enciales en relación al difunto sin e!itar tal tarea. #n cierto 'odo la asociación li,reaplicada a esta tarea tendra la 'is'a función.4- LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la e7presión de senti'ientos positi!oso neati!os hacia la persona desaparecida; de for'a 'ás o 'enos dra'atizada.#- (UEGO DE ROLES: )sicodra'atizar o representar escenas rele!antes; y a 'enudo conflicti!as;respecto a la relación con el difunto; de 'odo 8ue se puedan e7peri'entar coniciones ye'ociones rele!ante y 8ue han sido e!itadas. Se puede e'plear el procedi'iento de la silla !aca
Su o,*eti!o es re!isar la !alidez de la coniciones y sinificados 8ue el su*eto da a lae7periencia de la pérdida> de 'odo 8ue pueda realizar atri,uciones 'as a*ustadas a la realidad yele!ar sus e7pectati!as de esperanzas a continuar su !ida sin el difunto.
1- DESCATASTROFIZAR: Se tra,a*a las pro,a,ilidades reales de 8ue sucedan e!entoscatastróficos si el su*eto afronta deter'inados recuerdos o situaciones. La e7posición apoya la
descatastrofización.
2- REATRIBUCIÓN: Se e7a'inan las e!idencias 8ue el su*eto tiene para su culpa y se re!isan lase!idencias para e7plicaciones alternati!as 'as plausi,les <nor'al'ente; atri,uciones e7ternasfrente a internas=.
3- AUTOACEPTACIÓN: Se tra,a*a con el su*eto sus e7iencias y autocrticas por ha,ere7peri'entado ciertos senti'ientos hacia el difunto <p.e aresi!os; odio; etc= y se diferencia entreestos y la persona lo,al.
. CASO CLÍNICO T*/*(-: R+s,9 <=7
escri,e el caso de una 'u*er de (4 aos cuya hi*a ha,a 'uerto dos aos y 'edio antes>después de su 'uerte; la paciente presentó inso'nio con despertar 'atutino; irrita,ilidad ypérdida de peso; pro,le'as 8ue no ha,an respondido a un trata'iento intensi!opsicofar'acolóico. #l trata'iento supuso cinco sesiones de e7posición en fantasa; suponiendo untotal de nue!e horas. Las sesiones consistan en 8ue la paciente i'aina,a la pérdida de su hi*a; la'anipulación de sus pertenencias y la !isita a luares 8ue le recorda,an su e7istencia. A los diez'eses de seui'iento la paciente se encontra,a 'uy 'e*orada; ha,iendo anado peso; ha,iendodesaparecido la 'ayor parte de la pena 'ór,ida; tra,a*a,a a *ornada co'pleta y se ha,a inscritoen di!ersos clu,es; incluso en uno para
*ó!enes. Gay 8ue apuntar 8ue *unto a esta acti!idad conductual" Ra'say tra,a*ó con la pacientesus 'onóloos interiores <pensa'ientos auto'áticos y sinificados asociados= referente a suresponsa,ilidad del e!ento y e7pectati!as futuras.
<?.<. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIADA
<. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIADA POR EL DSM@IV
A. Ansiedad y preocupación <e7pectati!a aprensi!a= e7cesi!as en torno a toda una serie deaconteci'ientos o acti!idades y 8ue tienen una duración de al 'enos seis 'eses.
$. Le es difcil al indi!iduo controlar la preocupación
C. Se dan al 'enos tres de los siuientes snto'as "9In8uietud o sentirse acti!ado9atiarse fácil'ente9ificultad para concentrarse o tener la 'ente en ,lanco9Irrita,ilidad95ensión 'uscular9)ertur,aciones del sueo <dificultad para dor'ir o sueo poco reparador=
. #l n@cleo de la ansiedad y la preocupación no se li'ita a otros trastornos del e*e I
# . La ansiedad; las preocupaciones o los snto'as fsicos producen un deterioro o 'alestari'portante en el funciona'iento social; la,oral o en otras áreas rele!antes
. #l trastorno no se de,e a los efectos fisiolóicos de una sustancia psicoacti!a o a unaenfer'edad 'édica
?. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIADA: EL MODELO DE BEC3<=>7
Se parte de la idea de 8ue el su*eto a lo laro de su desarrollo ha ad8uirido una serie dees8ue'as coniti!os referentes a las a'enazas 8ue se acti!an en ciertas situaciones. #saacti!ación pondra en 'archa distorsiones coniti!as y pensa'ientos auto'áticos referentes a
e7pectati!as; i'áenes a'enazantes; incapacidad perci,ida de afronta'iento <a ni!el coniti!o=;8ue producira a su !ez la acti!ación9 arousal e'ocional <a ni!el conductual=. $ec% <10+= refiere8ue la percepción del indi!iduo es incorrecta; estando ,asada en falsas pre'isas.
#sas percepciones se refieren a contenidos a'enazantes so,re peliros para los intereses delsu*eto y su incapacidad para afrontarlos. Los es8ue'as coniti!os su,yacentes suelen serideosincráticos; aun8ue son frecuentes los contenidos te'áticos referentes a a'enazas so,re lasrelaciones sociales; identidad personal; e*ecución9rendi'iento; autono'a y salud <Jarret y Rush;100=.
Las distorsiones coniti!as 8ue aparecen en el trastorno por ansiedad eneralizada son <$ec%;10+=.
<. I!5**!ci i-i@Visi6! c-s-65ic: Consiste en la anticipación o !aloracióncatastrófica; no ,asada en e!idencias suficientes; acerca de ciertos peliros anticipados 8ue seperci,en co'o 'uy a'enazantes por el su*eto.
?. Mi+i1ci6!: #l su*eto incre'enta las pro,a,ilidades del rieso de dao.
. Mi!i+i1ci6!: #l su*eto perci,e co'o 'uy dis'inuida su ha,ilidad para enfrentarse con lasa'enazas fsicas y sociales.
$ec% <10+= aade 8ue en los trastornos por ansiedad; pánico y fó,ias; la acti!ación coniti!ade los es8ue'as de a'enaza; producira una especie de ,ypass coniti!o" una especie de
e!itación; cortocircuito o dificultad para 8ue operara el pensa'iento racional del su*eto> el siste'apri'iti!o de procesa'iento de la infor'ación co'petira con el siste'a racional y e!olucionado deprocesa'iento. #sto e7plicara el tpico conflicto neurótico entre la razón y la irracionalidadperci,ida por elsu*eto en sus coniciones. #n la fiura nV2 representa'os el 'odelo.
1V Reducción de la frecuencia; intensidad y duración de la acti!ación autonó'icaPansiedad.
2V Reducción de la conducta de e!itación; huida o inhi,ición.
&V acilitación de la ad8uisición de ha,ilidades de afronta'iento yón de la ansiedad eneralizada.
(V Identificación y 'odificación de la ,ase coniti!a del trastorno" distorsiones coniti!as y#s8ue'as coniti!os <Supuestos personales= 8ue hacen !ulnera,le al su*eto a padecer ansiedad.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
#7isten 'ultitud de cuestionarios diriidos a la e!aluación de la ansiedad. 6osotros !a'os areferir aluno de ellos siuiendo las orientaciones de F. Conde Lopez y J.L. ranch Fal!erde <10(=.Loscuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sinto'atoloa de los trastornos de ansiedad.)ara la e!aluación de las distorsiones coniti!as y creencias personales se utilizan cuestionariossi'ilares a los de la e!aluación de otros trastornos <e.. !er captulo so,re el trata'iento de ladepresión=.
<7 Esc# *-*o/#ic& / # *'#(ci6! &* # !si*&& &* H+i#-o!: #stá co'puestapor 1( ite's; cada uno correspondiente a un con*unto de 'anifestaciones de la ansiedad. #le!aluador asina una puntuación de 4 a ( en función de la frecuencia e intensidad en lo 8ue sepresentan los snto'as.<Ga'ilton; 1+=.
?7 Esc# (-o/#ic& / # *'#(ci6! &* # !si*&& &* H+i#-o! Co!&* , F*!c9<=>7: Idéntica a la anterior; pero per'itiendo al paciente 8ue autoe!alue los snto'as.
7 Esc# &* !si*&& &* (!$ (!$9 <=<7: Co'puesta por 24 ite's con posi,ilidad depuntuación de 1 a (. #7iste una !ersión heteroaplicada y otra autoaplicada.
7 Esc# &* !si*&& +!i5i*s- &* T,#o T,#o9 <=7: Consta de +4 ite's 8ue el su*eto!alora co'o !erdadero o falso. 3ide la ansiedad9 raso; no el estado de ansiedad. Aun8ue noestá diseada para 'edir los ca',ios sinto'atolóicos; su puntuación lo,al se relaciona con losca',ios sinto'atolóicos.
7 Esc# &* !si*&&@&*/*si6! , '(#!*i#i&& Hss!,* , co#s9 <=><7: #stáco'puesta por -& ite's a los 8ue el paciente de,e de contestar si o no. #stos ite's punt@an entres escalas" <su,escala de ansiedad; su,escala de depresión y su,escala de !ulnera,ilidad a sufrirun trastorno e'ocional. La su,escala de depresión y su,escala de !ulnera,ilidad a sufrir untrastorno e'ocional. La su,escala de depresión correlaciona con el $..I <:.4= y la su,escala de!ulnera,ilidad con la escala 6 del #.).B de #ysenc%. #sta escala per'ite al e!aluador !ariasdi'ensiones 8ue pueden presentarse con*unta'ente en la clnica.
7 Esc# (-o/#ic& / # *'#(ci6! &* # &*/*si6!@!si*&& &* B*c;@ Pico-: Consiste en una escala 8ue aade 14 ite's a los 21 oriinales de la escala de $ec%. #stos 14 ite'srecoen infor'ación so,re snto'as de ansiedad. #s una escala autoaplicada. )uede ser @til parae!aluar cuadros ansioso9depresi!os.
. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
#l proceso de inter!ención siue una lnea si'ilar a la C.5 del trata'iento de la depresión<$ec%; 1/; 10+> Jarret y Rush; 100="
< Soci#i1ci6! &*# /ci*!-* *! *# +o&*#o co$!i-i'o &* # -*/i: Relación pensa'iento9afecto9conducta; papel de los pensa'ientos auto'áticos y terapia co'o aprendiza*e de alternati!asconiti!as y conductuales para el 'ane*o de la !ulnera,ilidad personal.
? E#ici-ci6! &* /*!s+i*!-os (-o+"-icos: Qso de autorreistros. #l terapeuta to'a notaso,re los sinificados asociados de 'odo 8ue pueda hipotetizar so,re los supuestos personales.
E'#(ci6! &* # '#i&*1 &* #os /*!s+i*!-os (-o+"-icos: e!idencias; alternati!as;consecuencias; e7peri'entos personales para predicciones a'enazantes y de no afronta'iento<p.e usando ha,ilidades conductuales.
Su función central está ,asada en la identificación de las percepciones a'enazantes y de noseuridad del su*eto> y una !ez identificadas <*unto a los sinificados asociados= al ofrecer un
'arco para su contraste e!idencial <prue,as de realidad=.
<@ CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS:#l terapeuta ensea al paciente a cuestionarse sus pensa'ientos catastrofistas" WBuépro,a,ilidades hay de 8ue ocurra esoX; W)odra hacerse alo si llease a ocurrirX; WCuanto duraranlos efectos; sera tan ra!eX; W:tras !eces lo pensó; y 8ué ocurrió en realidadX.
?@ USO DE LA IMAGINACIÓN: #l su*eto puede i'ainar situaciones a'enazantes y suafronta'iento a ella *unto con autoinstrucciones de autocontrol. 5a',ién se pueden *erar8uizar lassituaciones a'enazantes <p.e en for'a de desensi,ilización siste'ática=.
@ OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS: Fer captulo 2.
-.$. 5C6ICAS C:6QC5QAL#S"
Su función es proporcionar e!idencias al paciente 8ue 'odifi8uen sus e7pectati!as a'enazantesy su percepción de incapacidad de afronta'iento <es decir au'entan las e7pectati!as deautoeficacia=.
<@ TÉCNICAS DE RELAKACIÓN: Induce distracción coniti!a y ha,ilidad para la reducción de laacti!ación ansióena.
?@ ENTRENAMIENTO ASERTIVO: iriido a au'entar la ha,ilidad de autoafir'ación del su*eto y
la reducción de inhi,iciones conductuales.
@ TÉCNICAS DE EPOSICIÓN: Cuando es posi,le identificar situaciones respecti!as y frecuentesrelacionadas con la ansiedad; el su*eto puede aprender a enfrentarlas sin e!itarla <en !i!o yPo eni'ainación= de 'odo 8ue se ha,it@e a ellas y desconfir'e sus e7pectati!as.
. CASO CLÍNICO T*/*(-: S. A#io B-##*9 <=>=7 A&/-ci6!: K. R(i19 <==?7
.<. HISTORIA CLÍNICA:
1= atos de identificación personal". Go',re de &+ aos; soltero y catedrático de instituto en Falencia.
. )ide la consulta aconse*ado por un a'io 8ue ha,a estado en trata'iento por este terapeuta.
(= Gistoria del pro,le'a y trata'ientos anteriores"
. Ga reci,ido !arios trata'ientos" uno con un psicóloo <de orientación psicodiná'ica=; otros tres'ás; con tres psi8uiatras <ta',ién de orientación psicodiná'ica=; ade'ás de uno @lti'o con unneuropsi8uiatra> 8ue*ándose el paciente del alto coste de estas terapias; 8ue para él no le hanayudado a superar sus pro,le'as.
+= Gistoria personal y fa'iliar"
. esde pe8ueo tena 'iedo a ser lesionado; herido; aredido; a la 'uerte> en eneral a todoa8uello 8ue i'plicase alo tráico o !iolento. Relaciona el inicio de estos te'ores con la 'uerte deuna nia de su !ecindario. 5a',ién aade; a los / aos; se asustó 'ucho al presenciar una peleaentre dos personas adultas. esde entonces recuerda 8ue le pertur,an los ritos y las peleas.
. Su padre era un ho',re ,ozarrón; fuerte; 'uy enérico y do'inante. Drita,a por nada y; ante supresencia; el paciente se !ea anustiado. Su 'adre era co'o una so',ra> su'isa; nunca decanada. Su padre critica,a constante'ente el aire t'ido y retrado del paciente; y ninuna cosa 8uehaca este era de su arado. 6unca 'e puso la 'ano enci'a; pero fue la persona 'as cruel del'undo para 'i. 6o le usta,a co'o corra; co'o *ua,a al fut,ol y; 'ás tarde le disusta,a losli,ros 8ue lea e incluso la carrera 8ue esco. Su padre 'urió de accidente de circulación; cuandoel paciente esta,a en seundo de carrera; lo 8ue supuso para él una ran li,eración. Recuerda
ran parte de su !ida co'o una traedia; un encontrarse continua'ente; ansioso; irrita,le ydepri'ido.
. Acadé'ica'ente fue sie'pre ,rillante; aun8ue social'ente inhi,ido. Qn profesor 8ue para elpaciente; se pareca en su carácter al padre; le acusa,aanustia; so,retodo cuando reci,a alunacrtica por parte de a8uel.
. La !ida se7ual del paciente ha,a sido sie'pre escasa; sin 'ostrar 'ucho interés por este te'a.
. Actual'ente el paciente !i!e con su 'adre y sus relaciones sociales se re'iten a las acadé'icas.
-= ianóstico" 5rastorno por ansiedad eneralizado.
.?. ANÁLISIS FUNCIONAL@COGNITIVO Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
#l análisis funcional9coniti!o detectó 8ue la ansiedad del paciente se relaciona,a con tres tiposde situaciones" <1= crtica y rechazo <de!aluación personal=; <2= )eleas y aresión fsica y <&=Autoafir'ación o aserti!idad personal <'anifestaciones de opiniones y deseos personales ante
otros=.Con*unta'ente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensa'ientos auto'áticosrelacionados con la anticipación de desracias y catástrofes 8ue podan ocurrir <!isión catastrófica"3e !oy a 'orir un da de estos; !oy a estallar= y con la 'ini'ización del control de estassituaciones <esto es horri,le nunca 'e lo 8uitaré de enci'a; no auanto este horri,le nudo en elestó'ao...=. La hipótesis so,re el supuesto personal a la ,ase <nota" Ruz; 12= podra ser...6opuedo soportar 8ue la ente 'e criti8ue o sea aresi!a con'io.
.. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
. S*si6! !< !>
9 esdra'atización de la situación". #ntrena'iento en rela*ación y esensi,ilización siste'ática a las *erar8uas ela,oradas de las &situaciones9tipo del análisis funcional.
9 #!aluación del rado de suestiona,ilidad <positi!o=; entrena'iento en autohipnosis para el'ane*o del inso'nio.
9 )rora'ación de tareas de do'inio9arado para au'entar el repertorio de acti!idades delpaciente <se re'ita a tra,a*o9casa con la 'adre=.
. S*si6! !<? !):
9 Qso de técnicas distractoras" ca',io de pensa'ientos neati!osPparada de pensa'iento y uso de!isualización de escenas arada,les <entrena'iento en ra,ación de casete para casa=.
9 Co'pro,ación de predicciones catastrofistas" uso de técnicas coniti!as <so,retodo el contrastede hipótesis o e7peri'entos personales=. )or e*e'plo el paciente anticipa,a 8ue si reci,a unacrtica de un co'paero podran ocurrir desracias <!oy a estallar; no lo soportaré..etc=> el'is'o se e7pona a esas situaciones potenciales y co'pro,a,a la no e!idencia para suspredicciones.
9 Se tra,a*a con el paciente el entrena'iento aserti!o co'o for'a de 'a7i'izar sus ha,ilidades deafronta'iento social y co'o !a de 'odificar sus coniciones de incapacidad personal. Se utiliza elrol9playin; 'odelado; ensayo conductual <p.e co'o responder aserti!a'ente a las crticas= ytareas de puesta en práctica> con*unta'ente con los 'étodos coniti!os.
. R*s(#-&os:
9 Se realizó un seui'iento a los - 'eses y el ao. #sta persona co'unicó 8ue no ha,ae7peri'entado pro,le'as de ansiedad y 8ue las relaciones sociales y profesionales con sus coleasha,an 'e*orado 'uchsi'o.
<?.?. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: TRASTORNO POR ANGUSTIA7
<. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PÁNICO POR EL DSM@IV
A. Ata8ues de pánico inesperados y recurrentes. Al 'enos uno de ellos ha sido seuido por unperiodoiual o superior a un 'es de uno o 'ás de los siuientes snto'as "
a. pensa'ientos persistentes en relación con nue!os ata8ues,. preocupaciones so,re las i'plicaciones del ata8ue o de sus consecuencias <p.e ata8ue alcorazón=c. un ca',io sinificati!o en la conducta de,ido a los ata8ues de pánicod. Qn periodo discreto de intenso 'iedo o 'alestar en el 8ue al 'enos cuatro de los siuientessnto'as aparecen s@,ita'ente y alcanzan el 'á7i'o de intensidad en los diez 'inutossiuientes "1.)alpitaciones o ta8uicardias2.Sudoración&.5e',lor o estre'eci'iento(.Sensación de ahoo o falta de respiración <disnea=
+.Sensación de atraantarse-.olor o 'olestias en el pecho/.6áuseas o 'olestias a,do'inales0. 3areo; !értio; inesta,ilidad o des!aneci'iento. espersonalización14.3iedo a !ol!erse loco o perder el control11.3iedo a 'orir12. )arestesias <entu'eci'iento o sensaciones de hor'iueo=1&. #scalofros o sofocos
$. Ausencia de aorafo,ia
C. Los ata8ues no se de,en al consu'o de sustancias psicoacti!as o a una enfer'edad 'édica
. Los ata8ues de pánico no se e7plican 'e*or por otro trastorno 'ental
?. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: EL MODELO DE CLAR3 <=>>7
#l 'odelo coniti!o de Clar% <100= so,re el trastorno de pánico es funda'ental'ente un'odelo atri,ucional. #l paciente aplica a las sensaciones corporales e7peri'entadas un es8ue'aconiti!o so,re a'enazas potenciales <pérdida de control; infarto; ahoo; !ol!erse loco...etc=; de'odo 8ue distorsiona coniti!a'ente el !alor a'enazante de tales sensaciones <pensa'ientosauto'áticos catastrofistas=> esas interpretaciones catastrofistas au'entan el ni!el de ansiedad y
las sensaciones corporales iniciales; 8ue !uel!en a ser interpretados de 'odo catastrófico <crculo!icioso=; hasta 8ue !á au'entando la aprensión hasta un ni!el en 8ue se produce una
hiper!entilación un decre'ento delanhdrido car,ónico; au'ento del )G en sanre; 8ue desencadena el ata8ue de pánico. <i.&4=.
@MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO@ FIG.)7 @
GIS5:RIA # A)R#6IAJ# ? AC5:R#S $I:LTDIC:S <1=999999 #SBQ#3AS C:D6I5IF:S<2=.A'enazas " pérdida de control personal; infarto; ahoo; !ol!erse loco..etc
#S5Z3QL:S I65#R6:S ? #E5#R6:SAC5IFA:R#S <&=99999999999999999999999999999999999999 IS5:RSI:6#S C:D6I5IFAS <(=.Fisión catastrófica <aprensión del dao=. 3ini'ización " de su predicción y control
.Aprensión creciente a sensaciones.Incre'ento de sensaciones corporales asociadas
.Atención selecti!a a sensaciones .#!itación de situaciones corporales .Snto'as !eetati!os .Giper!entilación; reducción C:2;
au'ento del )G sanuneo
. OBKETIVOS TERAPÉUTICOS
Son si'ilares a los del trastorno de ansiedad eneralizado; pero adaptados a este trastorno<Jarret y Rush; 100="
1V Reducción de la frecuencia e intensidad de los ata8ues de pánico.
2V Reducción de las conductas de e!itación asociadas <si aparecen=.
&V Ad8uisición de ha,ilidades de afronta'iento y pre!ención de los ata8ues de pánico.
(V Identificación y 'odificación de las distorsiones y supuestos a'enazantes9catastrofistas.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Los cuestionarios 'as utilizados para la e!aluación del pánico suelen ser autorreistros 8ue
incluyen un listado de snto'as ha,ituales del pánico 8ue el su*eto punt@a co'o presentadas o nopresentadas yPo la intensidad con la 8ue aparecen. Al iual 8ue en la C.5 de otros trastornos estosreistros se co'pleta con el tipo de autorreistro tpico utilizado <situaciones9estado e'ocional9pensa'iento9conducta=. )or apuntar dos tipos de cuestionarios9autorreistros; 'enciona'os"
.Sudor < = .Ahoo < = .Ráfaas de calorPfro < =.3ie',ros dor'idos o con cos8uilleos < =
.3iedo a 'orir < =
.3iedo a !ol!erse loco < =
.3iedo a perder el control < =
.3iedo a" <escri,ir=
?7 Esc# / # *'#(ci6! &* 5ois9 /"!ico , !si*&& $*!*#i1& &* Co--( ,co#o&o*s <=>7: Lle!a una su,escala referida a los principales snto'as de pánico 8ue elpaciente e!al@a en intensidad de 4 a 0 y su presencia <SIP6:=.
. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
#l terapeuta suele recorrer una lista en su inter!ención 8ue !a desde la e7plicación al pacientede lo 8ue es un trastorno de pánico hasta la 'odificación de los sinificados catastrofistas ante lapresencia de los est'ulos elicitadores <Clar%; 100> 3aldonado; 14="
< E'#(ci6!: $ásica'ente consiste en detectar las respuestas de pánico <coniti!as; afecti!as;fisiolóicas y conductuales=; los est'ulos internos y e7ternos elicitadores y los pensa'ientosauto'áticos9sinificados asociados <p.e te'or a !ol!erse loco=.
Se suelen detectar tres tipos de pensa'ientos auto'áticos de tipo catastrofistas <3aldonado;14=". e !ulnera,ilidad <?o soy dé,il..=.
. e escalación <Qna !ez 8ue e'pieza !a a peor=.. e falta de control <6o puedo e!itarlo=.
? S* */#ic # s(2*-o #os c%c(#os 'iciosos &* s( -(* &* /"!ico /o!i*!&o *s/*ci#0!5sis *! #s co$!icio!*s c-s-o5is-s9 co!c*!-ci6! *! s*!scio!*s i!-*!s ,&*sco!-o# *s/i-oio. Suele ser @til inducir una pe8uea hiper!entilación <p.e 'edianterespiración rápida; auantar la respiración un 'inuto; usar los pensa'ientos neati!os..= para'ostrar lo e7plicado. Iual'ente suele ser @til presentar la diferencia entre psicosis y ata8ue depánico <ya 8ue es co'@n el te'or a la locura=.
A/*!&i12* &* -0c!ics co$!i-i's@co!&(c-(#*s para 'odificar los crculos !iciosos y su,ase coniti!a. #nsayo en consulta y práctica en casa <p.e casetes=" 5écnica ,ásica de )re!ención
coniti!a.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
.< TÉCNICAS COGNITIVAS:1- REATRIBUCIÓN DE SENSACIONES INTERNAS: #l su*eto aprende a ,uscar e7plicaciones 'ásrealistas a sus interpretaciones iniciales neati!as <p.e 6o se trata de un ata8ue cardiaco sino deun snto'a de ansiedad=.2- DESCATASTROFIZACIÓN: #l su*eto cuestiona sus predicciones neati!as en ,ase a lae!idencia <:tras !eces pensé 8ue 'e 'ora y no sucedió=.
.? TÉCNICAS CONDUCTUALES:1- DISTRACCIÓN: #ntrena'iento en rela*ación; !isualización de escenas arada,les; parada y
ca',io de pensa'iento; distracción con est'ulos e7ternos...2- FOCALIZACIÓN SENSORIAL: Aprender a prestar atención a sensaciones internas arada,les<p.e 'ediante rela*ación; 'editación; etc=.3- CONTROL RESPIRATORIO: #*ercicios raduales para au'entar la respiración a,do'inal.4- INDICACIONES EDUCATI!AS: )or e*e'plo las diez relas para enfrentarse al pánico de3atheNs y cols. <101=" 8uedarse en el luar; sentarse; respirar lenta'ente; autoinstruirsecal'a..etc.#- E*POSICIÓN: I'ainando las sensaciones internas elicitadoras; las coniciones y sinificadosasociados yPo incre'entando la alteración respiratoria <p.e respiración rápida o parada respiratoria!oluntaria=.
. La técnica ,ásica co',ina ele'entos coniti!os y conductuales y es la PREVENCIÓNCOGNITIVA:
1V Con los o*os cerrados se le induce al su*eto 8ue se i'aine sintiendo las sensaciones internaselicitadoras <p.e 'areo; ta8uicardia; etc= y e7ternas <p.e #star en la plaza=.2V Se aaden a esa i'ainación la autoinducción de coniciones neati!as personales <3e !a adar un infarto; Foy a 'orir; p.e=
&V Se puede incre'entar la tarea pidiéndole al su*eto 8ue a inter!alos reulares auante surespiración o la haa 'ás rápida.(V Se puede incluir al final autoinstrucciones de descatastrofización; retri,ución; control respiratorioy pre!ención de respuestas de escape.+V Se !a incre'entando radual'ente los pasos 1 a ( <inter!alos de e7posición te'porales= hasta8ue el su*eto los 'ane*a <dis'inuyendo su ansiedad e!aluati!a p.e en una escala de 4 a 144=.-V #l su*eto puede practicar en casa en 'o'entos de 'ayor cal'a <p.e casete=. Se tratafunda'ental'ente de prepararse a los ata8ues <de ha,ituarse y desconfir'ar los est'ulosinternos y e7ternos catastróficos e incontrola,les=./V Faloración de apoyo 'edica'entoso <p.e pri'eras fases=.
. CASO CLÍNICO T*/*(- K(! Kos0 R(i1 S"!c*19 <==)7
.<. HISTORIA CLÍNICA:
1= atos de identificación personal". 3u*er de 1+ aos. Soltera y estudiante de 2V $Q). Reside en Y,eda <Jaren=.
. eri!ada por el 'édico de ca,ecera al #.S.3.9Y,eda.
2= 3oti!o de consulta"
. esde hace 2 'eses se siente ner!iosa; con sensación de ahoo. Gace una se'ana !ol!ió a sentirsensación de ahoo y opresión en el pecho; ro'piendo a llorar en esa situación. Se despierta
,rusca'ente con los '@sculos contrados; estando ese 'o'ento i'posi,ilitada para 'o!erse;anustiándose 'ucho.
. Aade 8ue es 'uy sensi,le a las discusiones entre sus padres; y ade'ás se siente inferior a suher'ana en cuanto a los estudios. Sus padres la co'paran continua'ente con a8uella; sintiéndoseella iracunda por pensar 8ue la tratan in*usta'ente. )or otro lado; dice; 8ue los padres están 'uyocupados con su tra,a*o y no 'e hacen ni caso.
&= Sinto'atoloa"
. Coniti!a"9 Cree 8ue su fa'ilia le presta poca atención.
9 Aprehensión" e7pectati!a de 'orirse ante los ahoos <Fisión catastrófica=.
9 Se cree inferior a su her'ana <)ersonalización=9 )esadillas referente a la 'uerte y los 'uertos <conocidos; fa'iliares=
. Afecti!a"9 )eriodos de ira.9 Ansiedad constante.
9 )eriodos de tristeza; pasa*eros.9 Llanto ocasional.9 3iedo a la 'uerte y a 'orir.
. 3oti!acional"9 3iedo. #7pectati!as de 'orir.
. Conductual"9 Risa co'pulsi!a <por no llorar=.9 espertar asustada tras pesadillas.9 Llorar con dificultad.9 In8uietud 'otora.
9 #!ita ha,lar con su fa'ilia de sus pro,le'as.9 Repite curso. #sto no lo !e co'o pro,le'a.
. isiolóica"9 Sensación de ahoo espontánea.9 olor en el pecho.9 olor a,do'inal.9 In'o!ilidad 'uscular.9 isnea.9 espertar ,rusco9ansioso.9 )arestesias en 'anos y pies.
(= Gistoria del pro,le'a y trata'ientos anteriores"
. ice 8ue su pro,le'a co'enzó hace 2 'eses a raz de la 'uerte inesperada de un !ecino; *o!en;por infarto; 8ue ella conoca. #sto le hizo recordar la 'uerte de su a,uela por infarto; y ahco'enzaron sus ata8ues de ahoo. 5a',ién la tensión y discusiones 8ue tienen sus padres por eltra,a*o la ponen ner!iosa.. #l 'édico de ca,ecera le prescri,ió 5ran%i'azin y 3arcen; 'e*orando la paciente inicial'entehasta recaer nue!a'ente en los ahoos.
+= Gistoria personal y fa'iliar"
. #ste curso ha repetido 1V $Q) y le han suspendido 'ate'áticas.
3enar8ua a los 1& aos. 6o trata'ientos anteriores <ecepto el del 'édico de ca,ecera=. 6oantecedentes ps8uicos y fsicos rele!antes.
. Fi!e con los padres y her'ana" )adre (+ a. panadero. 3adre (+ a. a'a de casa y her'ana de 10a. 8uiere estudiar enfer'era en Dranada.Ylti'a'ente hay discusiones frecuentes entre los padres por 'oti!o de a'pliación de la panaderay astos relacionados.
-= ianóstico" 5rastorno por crisis de anustia <5. )ánico=.
.? ANÁLISIS FUNCIONAL@COGNITIVO Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
. Se conceptualizan dos pro,le'as"9 Crisis de anustia.
9 Relaciones fa'iliares" Celos de la her'ana y falta de afecto de los padres. #stado de ansiedadrelacionado.
. Se detectan co'o situaciones internas y e7ternas i'plicadas en las crisis de anustia"a= Recuerdos de ente conocida 8ue ha 'uerto de infarto.,= Interpretar las sensaciones de ansiedad co'o alar'a de 8ue se ahoa.
c= #7pectati!as de 8ue !aya a peor y no 'e*ore.
. Se detecta co'o situaciones e7ternas e internas de los pro,le'as relacionales y estado deansiedad eneral asociado"a= Co'paraciones de los padres respecto a la her'ana.,= )resenciar discusiones de los padres.c= Bue su 'adre le preunte con 8uién ha estado; 8ue ha hecho <Se cree !iilada y controlada=.d= 3i 'adre no 'e escucha y de,era hacerlo. 3e tiene en un puo.e= Soy un cero a la iz8uierda para 'is padres en co'paración a 'i her'ana.
. Gipótesis" Los pro,le'as parentales; las relaciones con ellos <no aserti!as=; los recuerdos de'uerte; su !aloración de in*usticia y personalización co'parati!a enera un estado de ansiedad
eneral; so,re la 8ue la paciente aplica un es8ue'a de a'enaza <5e'or a 'orir de infarto=produciendo las crisis de anustia.
.. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
Sesión nV1" Gistoria clnica y e!aluación de los pro,le'as.
Sesión nV2" e!olución de la hipótesis. #7plicación de la relación )9A9C y autorreistro. Rela*ación.
Sesión nV&" #7plicación de la Fisión Catastrófica y las interpretaciones o atri,uciones erróneas delas sensaciones corporales. )re!ención coniti!a co'o tarea ,ásica entre sesiones y autorreistrode la tarea.
Sesión nV( Análisis de proresos y seui'iento de efectos de pre!ención coniti!a.
Sesión nV+ a 1/" Ide' a nV( y 'ane*o de la personalización co'parati!a respecto a su her'ana;'ane*o de la ira y coniciones de in*usticia" ca',io de pensa'ientos auto'áticos y rolplayin9'odelado9ensayo conductual de di!ersas 'odalidades de conducta aserti!a <isco rayado;$anco de nie,la etc=.
R*s(#-&os: La crisis ha,an desaparecido; la paciente no las atri,ua a una enfer'edad cardiacasino a sus e7pectati!as erróneas; se crea capaz de 'ane*ar su ansiedad y se 'ostra,a 'ásaserti!a con su fa'ilia y otros.
<?.. TRATAMIENTO DE LA FOBIA ESPECIFICA
<. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA FOBIA ESPECIFICA POR EL DSM@IV
A. 3iedo nota,le y persistente 8ue es e7cesi!o o poco razona,le; pro!ocado por la presencia oanticipación de un o,*eto o situación especficos.
$. La e7posición al est'ulo fó,ico suele pro!ocar una respuesta de ansiedad; 8ue puede adoptar lafor'a de un ata8ue de pánico situacional'ente predispuesto o asociado
C. La persona reconoce 8ue el 'iedo es e7cesi!o o poco razona,le e relación al peliro o situaciónte'ida
. La situación fó,ica se e!itan o soportan con una ansiedad o 'alestar intenso
# . La e!itación o ansiedad fó,ica interfiere sinificati!a'enteel funciona'iento psicosocial
. #n los indi!iduos 'enores de 10 aos la duración es de al 'enos - 'eses.
D. La e!itación o ansiedad fó,ica y los ata8ues de pánico asociados no se e7plican 'e*or por otrotrastorno 'ental
?. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA ESPECIFICA: EL MODELO DE BEC3 <=>7
#l 'odelo coniti!o de las fo,ias <$ec% y #'ery; 10+> Cottrau7 y 3ollard; 100= postula 8ue laansiedad fó,ica está asociada con una predisposición en el procesa'iento de infor'ación referenteal peliro9a'enaza 8ue i'plica deter'inado o,*eto o situación. 6o es el o,*eto; e!ento o situaciónlo 8ue el su*eto te'e; sino la anticipación de las consecuencias 8ue puede tener la situación.
)or e*e'plo <$ec%; 10+= una paciente con fo,ia a los doctores y hospitales ha,a tenido unincidente trau'ático en el consultorio. Su 'édico ha,a practicado una incisión en su arantaantes de 8ue ella estu!iera co'pleta'ente anestesiada y su 'iedo a los hospitales esta,adirecta'ente relacionado con la creencia de 8ue; a pesar de estar ,a*o el cuidado del 'édico; ellapoda ha,er de*ado de respirar.
#s i'portante tener en cuenta las coniciones especficas asociadas con la anticipación de lasconsecuencias. La 'is'a situación fó,ica puede no e!ocar los 'is'os pensa'ientos e i'áenesen diferentes indi!iduos. #sa predisposición constituida por es8ue'as de peliro ante situacionesespecficas y pueden desarrollarse a partir de e7periencias trau'áticas; 'odelado social o 'iedospreparados filoenetica'ente <p.e Seli'an; 1/1=. #ste es8ue'a coniti!o se relacionara conuna serie de distorsiones coniti!as"
<@ I!5**!ci i-i@Visi6! c-s-65ic: #l su*eto anticipa la ocurrencia de hechosa'enazantes en una situación deter'inada; sin tener e!idencia para ello.
?@ So*$*!*#i1ci6!: #l su*eto a partir de una situación donde anticipa una a'enaza;relaciona otras situaciones si'ilares donde podra ocurrir a'enazas si'ilares; todo ello sine!idencia suficiente.
@ Mi+i1ci6!@Mi!i+i1ci6!: #l su*eto e7aera los peliros de la situación y 'inus!alora losele'entos de seuridad de la situación o su ha,ilidad para afrontarla.
@ P*so!#i1ci6!: #l su*eto se co'para con cuando no tena ese 'iedo y su e!itación actual odependencia de otros para superarlo; autocriticandose por ello. <3ás frecuente en las fo,iassociales 8ue en las si'ples.=.
#stos son"19 Lorar 8ue el su*eto de*e de e7peri'entar ansiedad ante la situación fónica.
29 Lorar 8ue el su*eto se e7pona a la situación e!itada y no la e!ite.
&9 Lorar 8ue el su*eto 'odifi8ue sus coniciones anticipatorias respecto a la situación fó,ica.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
3encionare'os solo & de los cuestionarios utilizados en la e!aluación de las fo,ias por
representar prototipos tpicos de los usados 'ás frecuente'ente"<7 E# c(*s-io!io &* +i*&os &* Qo#/* , L!$ <=7: Consta de 122 ite's referente adistintos o,*etos y situaciones potencial'ente fó,icas 8ue el su*eto e!al@a desde 1 <6inuna'olestia= a + <3uchsi'o=. #l terapeuta arupa las respuestas y conceptualiza los 'iedos a la ,ase.
?7 Esc# &* *'#(ci6! &* #s 5ois9 /"!ico , !si*&& $*!*#i1& &* Co--(<=>7: Contiene una su,escala referente a las fo,ias. #l su*eto anota sus dos principales fo,ias y!alora el rado de e!itación asociada a cada una de : <6o e7peri'ento nin@n 'alestar y *a'ás lae!ito= a 0<#7peri'ento un 'alestar e7tre'o y sie'pre la e!ito=.
7 T*s- &* *'i-ci6! co!&(c-(# B.A.T7 &* L!$ , L1oWic; <=7: #l terapeuta e7pone alsu*eto a la situación real fó,ica y anota en una escala de 4 a + el rado de e!itación.
. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
#n lineas enerales siue el 'is'o proceso 8ue la C.5 eneral. Sin e',aro; destaca'os lossiuientes puntos"
< E'#(ci6!: unda'ental'ente se trata de detectar el tipo de situación<es= fó,icas; el tipo deconducta de e!itación y el co'ponente coniti!o 'ediador <anticipaciones neati!as=; as co'o elrado de ansiedad asociado <co'ponentes situacionales9coniti!os9afecti!os9 conductuales=.
? Soci#i1ci6! &*# s(2*-o *! *# +o&*#o &* -2o: relación pensa'iento9 afecto9conducta;papel de las anticipaciones y conducta de e!itación co'o for'a de no contrastar sus predicciones.
P*/ # s(2*-o / *!5*!- #s si-(cio!*s *'i-&s y as poder 'odificar suspredicciones de anticipación de consecuencias neati!as y no control. )apel de los e7peri'entospersonales.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
.A. TÉCNICAS COGNITIVAS:
1- DISTRACCIÓN: )arada y ca',io de pensa'ientos neati!os; uso de tar*etas con listado derecuerdos positi!os o caractersticas positi!as del su*eto.
2- DESCATASTROFIZACIÓN: Ca',io de pensa'ientos neati!os; co'pro,ación de e!idencias y,@s8ueda de soluciones.
3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: #l terapeuta identifica los diáloos internos del su*eto antes9durante9después de enfrentarse a la situación fó,ica y su cone7ión con el afecto y conducta encada fase.#l terapeuta suuiere pasos alternati!os para 'odificar las coniciones9afectos9conductas
i'plicadas en las fases pre!ias9situaciónal y postsituacional y entrena al su*eto en esasalternati!as; para 8ue este después las practi8ues en ellas.
$ásica'ente consiste en la elección de autoinstrucciones pertinentes; respuesta de rela*ación ypre!ención de la respuesta de e!itación. Se suele co'enzar enfrentando las fases de 'odoi'ainati!o <p.e usando casetes en casa tras las consultas= y después directa'ente <la 'ayora delas !eces de'odo radual=.
4- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: #l terapeuta suele utilizar la lla'adaL#CGA #SC#6#65# para detectar los sinificados asociados a las anticipaciones neati!as <p.e5eno 'iedo a la oscuridad9 W? 8ué ocurrira si está en un luar oscuroX9 Se 'e corta la
respiración y te'o 'orir=. A !eces es @til RAS5R#AR el orien histórico de esos sinificados paraanar autoco'prensión y 'oti!ación para el ca',io.
.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:
1- ENTRENAMIENTO EN RELA(ACIÓN: Se ensea al su*eto a 'ane*ar y distraerse de suansiedad 'ediante el aprendiza*e de respuestas inco'pati,les con la ansiedad <distensión'uscular; respiración adecuada; etc=;
2- TÉCNICAS DE E*POSICIÓN: #s la técnica ,ásica para el 'ane*o de las fo,ias si'ples.Consiste en *erar8uizar las situaciones fó,icas y en e7poner al su*eto a ellas <radual'ente o no;i'ainati!a'ente yPo en !i!o= de 'odo 8ue se pre!enan las respuestas de e!itación y hasta 8uedis'inuya la ansiedad en ellas. esde un punto de !ista coniti!o se presentan co'oe7peri'entos personales para co'pro,ar las anticipaciones catastrofistas y de incontrola,ilidad.
dificultades para salir de casa y encontrarse con pá*aros. #lla no puede apro7i'arse a un pá*aro'enos de + 'etros de distancia; y solo puede pasar rápida'ente cerca de un pá*aro a 29& 'etros.
&= Sinto'atoloa"
. Coniti!a"
9 3onóloo interiores referidos a encontrarse con un pá*aro.9 Insoporta,ilidad !alorada del hecho anterior.
. Afecti!a"9 AnsiedadP'iedo a las situaciones de encuentro con los pá*aros.
. isiolóica"9 5e',lor.9 5a8uicardia.
. 3oti!acional"9 eseos de huida9e!itación.
. Conductual"9 #!itación. Buedarse en casa.
(= Gistoria del pro,le'a y trata'ientos anteriores"
. #lla sit@a el inicio de su trastorno cuando tena tres aos. #ntre sus antecedentes destacan 8uesus dos padres tenan depresiones. #lla ha tenido !arios intentos suicidas y !i!e en un a',ienteconyual pertur,ado. . A los & aos su 'adre fue inresada en un sanatorio por tu,erculosis. #llafue lle!ada a casa de su a,uela 8ue tena pollos. Sus pri'os la perseuan con plu'as de pá*aros;o ,ien e7cita,an los pollos contra ella. #lla atri,uye el inicio de su fo,ia a la separación de su 'adrey a esta situación !i!ida en casa de su a,uela.
. Con 1/ aos fue tratada de una e',olia ra!e con apendiceto'a.
. #l ao pasado fue tratada de su fo,ia con rela*ación de Schultz durante cuatro 'eses sinresultado aluno.
+= ianóstico" o,ia si'ple
.?. ANÁLISIS FUNCIONAL@COGNITIVO Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
. Las !aria,les i'plicadas en la fo,ia eran"
. Situacionales" encontrarse con pá*aros.. Coniti!as" e7pectati!as de dao <ser picada por los pá*aros= y a,stracción selecti!a de recuerdosinfantiles <separación de los padres y trau'a por los pá*aros9recuerdos infantiles=.. Afecti!as" ansiedad ante los pá*aros.. Conductuales" Reducción de la ansiedad por e!itación de situaciones de posi,le encuentro con lospá*aros.
.. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
S*si6! !<:. La situación fó,ica fue clasificada en una escala su,*eti!a de 'alestar ansiosa 8ue i!a de 4 a 144.A partir de esa escala se construyó una *erar8ua de est'ulos; de 'ayor a 'enor rado de
1449 Atra!esar una plaza con pá*aros.1449 Fer Los pá*aros; pelcula de A.Gitchcoc%.1449 5ocar una plu'a de pá*aro.1449 Fer un pá*aro a 'enos de + 'etros.049 Fer un pá*aro disecado./49 Leer una descripción ornitolóica./49 Fer un pá*aro en*aulado.+49 3irar una foto de un pá*aro.+49 Fer una plu'a de pá*aro a 1+924 c'.(49 Fer un pá*aro !olando.&49 Fer un pá*aro le*os en el cielo.249 Fer un pá*aro de plástico.149 :r la pala,ra pá*aro.
. Se e7plicó la relación situación9conición9afecto9conducta y la técnica de e7posición. Se procedióa efectuar una e7posición en i'ainación y después en !i!o.A9 #7posición radual en i'ainación" espués de + 'inutos de rela*ación la paciente participó en1+ 'inutos de e7posición en la i'ainación. os escenas sucesi!as se presentaron <i'ainar unaplu'a nera a +4 c' sin tocarla e i'ainar coiendo una plu'a y tocándola=.$9 Qna sesión de e7posición en !i!o desarrollada in'ediata'ente" e acuerdo con el paciente unaplu'a es situada a un 'etro cincuenta so,re la 'esa del terapeuta. Al principio la ansiedadsu,*eti!a es de + <escala de 4 a 0=. A los + 'inutos la ansiedad su,*eti!a era de 2.C9 Al final de la sesión el terapeuta y la paciente acordaron una tarea a do'icilio" reproducir lasesión en i'ainación; cada da hasta 8ue la ansiedad su,*eti!a decreciera al 'enos un +4.
6ota" Aun8ue el terapeuta ha,a construido una *erar8ua de 14 a 144; 8ue poda ha,er utilizado'uy radual'ente <esensi,ilización siste'ática=; optó final'ente por un 'étodo de e7posición;co'enzando por ni!eles altos de ansiedad su,*eti!a <eliiendo la situación de tocar una plu'a depá*aro=. #l resultado positi!o de la pri'era sesión le hizo seuir con esta técnica.
S*si6! !?:
. #7posición en i'ainación"9 Coer y tocar una plu'a.9 3eter la plu'a en su ,olso.9 Ansiedad inicial" +9 Ansiedad a los 14 'inutos" 2. #7posición en !i!o" tocar una plu'a.9 Se sit@a una plu'a a 2 'etros de la paciente. #lla de,e de apro7i'arse cada !ez 'ás a ella y'eterla en su ,olso. La ansiedad es 'uy ele!ada <-; de 4 a 0=; ella e7presa un senti'iento intensode repulsión; llora y rita. #ntonces ella cuenta un episodio infantil donde sus pri'os la perseuancon unas plu'as para hacerla llorar. #lla ta',ién te'e de 8ue el terapeuta le arro*e las plu'as<durante 24 'inutos=.
. 5area a do'icilio" Reproducir la sesión en i'ainación si'ple'ente.
S*si6! !:. #lla dice estar depri'ida y ner!iosa pero ta',ién ali!iada de tener acceso a la situación te'ida.#lla pasó a 14 '. de un papaayo en la ciudad. e nue!o la sesión consiste en una e7posición eni'ainación seuida de una en !i!o a tocar una plu'a y 'etida en el ,olso.. 5area para" 5ransportar la plu'a en su ,olso.
S*si6! ! !=: #7posición en !i!o consistente en tocar un pá*aro en*aulado.5areas de eneralización" Lle!ar una plu'a en su ,olso; atra!esar plazas p@,licas; tener un pá*aro
Pos-@c(:. La paciente es !ista un 'es después de la @lti'a sesión de trata'iento. Su pá*aro ha 'uerto. #llalle!a sie'pre una plu'a en su ,olso. #lla ahora no e!ita los pá*aros.. A los 0 'eses es nue!a'ente re!isada; tiene dos faisanes en su *ardn; !a al allinero. #lla ha!isto Los )á*aros de A. Gitchcoc%; pero detesta las pelculas de terror 8ue aprecia tanto su'arido.
.Se e!al@an psico'etrica'ente los resultados "
A5:S99999999999999999999)R#5#S59999999999999):S5#S5999999999999):S5CQRA A L:S - 3#S#S
.o,ia principal <490= 0 4 4
.)ánico 4 4 4
.Ansiedad eneral 2 4 4
.Cuestionarios de 'iedos9o,ia total 2- 2 4
9Ansiedad depresi!a 2 4 4
933)I <3ini'ult= 6or'al 6or'al 6or'al
<?.. TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
<. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA FOBIA SOCIAL POR EL DSM@IV
A. Qn te'or acusado a una o 'ás situaciones sociales o de actuación en p@,lico en las 8ue lapersona se !e e7puesta a ente desconocido o al posi,le escrutinio por parte de los de'ás. #lsu*eto te'e actuar de aluna 'anera <o 'ostrar snto'as de ansiedad= 8ue pueda se hu'illante oe',arazosa
$. La e7posición a la situación social pro!oca ansiedad; 8ue puede to'ar for'a de ata8ue depánicosituacional'ente deter'inado o asociado
C. La persona reconoce 8ue el te'or es e7cesi!o o poco razona,le
. Las situaciones sociales o de actuación en p@,lico se e!itan o soportan con ansiedad intensa
# . La e!itación a las situaciones sociales y la ansiedad o pánico asociado interfieren de 'anerasinificati!a en el funciona'iento psicosocial
. #n los indi!iduos 'enores de 1- aos la duración es de al 'enos - 'eses
D. #l te'or o e!itación social no se de,e ni se e7plica 'e*or por otro trastorno 'ental; consu'o desustancias psicoacti!as o enfer'edad 'édica
?. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL: EL MODELO DE BEC3 <=>7
#l su*eto ha,ra desarrollado es8ue'as coniti!os referentes a sinificados y !aloresa'enazantes so,re el hecho de ser desapro,ado; criticado o rechazado por su actuación en unasituación social. #sos es8ue'as se acti!aran en las situaciones sociales y produciran distorsionesconiti!as co'o"
A@ Visi6! c-s-65ic: #l su*eto 'a7i'iza y a,strae selecti!a'ente de 'odo anticipatorio el
peliro potencial de la situación social <p.e rechazo; crtica= sin tener e!idencia para esa predicción.
B@ Mi+i1ci6!: #l su*eto infra!alora u ol!ida sus estrateias de 'ane*o de las situacionessociales. 5a',ién puede infra!alorar su capacidad para ad8uirir deter'inadas ha,ilidades sociales.
D@ P*so!#i1ci6!: #l su*eto es especial'ente sensi,le a relacionar la conducta de otros; sine!idencia suficiente; con su conducta social perci,ida co'o inadecuada.
A su !ez estas distorsiones coniti!as interaccionaran con los crculos !iciosos sinto'áticos detipo fó,ico <i.&2=
@MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL@ FIG.?7
GIS5:RIA # A)R#6IAJ# ? AC5:R#S $I:LTDIC:S <1=99999 #SBQ#3AS C:D6I5IF:S<2=.A'enazas o te'or de ser desapro,ado; criticado; o rechazado por inco'petencia social opor actuar de deter'inada 'anera
SI5QACI:6#S S:CIAL#S AC5QAL#S AC5IFA:RAS <&=99999 IS5:RSI:6#S C:D6I5IFAS<(=.Fisión catastrófica.3a7i'ización del peliro.3ini'ización de la seuridad
Los o,*eti!os terapéuticos en la fo,ia social son"
1V= Lorar 8ue el su*eto se e7pona a las situaciones sociales e!itadas reduciendo o eli'inando sutendencia a e7peri'entar ansiedad y conductas de e!itación en las 'is'as.
2V= esarrollar en el su*eto co'petencias coniti!as9conductuales 8ue le per'itan afrontar lassituaciones sociales e!itadas.
&V= Gacer 'enos !ulnera,le al su*eto a las situaciones sociales; 'odificando su tendencia aprocesar de 'odo a'enazante las situaciones sociales y sus actitudes <es8ue'as= hacia las'is'as.
e este 'odo los o,*eti!os están referidos a los principales co'ponentes del pro,le'a fó,ico"el situaciónal9conductual> al coniti!o o !alorati!o y las ha,ilidades sociales de afronta'iento social
#stán diriidos a identificar y cuantificar los co'ponentes de la fo,ia social. Alunoscuestionarios se refieren a la identificación de situaciones fó,icas y el rado o intensidad deansiedad y e!itación e7peri'entadas en ellas; otros se dirien a detectar coniciones disfuncionalesi'plicadas en esas situaciones y por @lti'o otros tienen co'o fin !alorar el rado y tipo de
ha,ilidad social del su*eto en el 'ane*o de esas situaciones. Co'o 'uestra de cuestionariosreferidos a esas tres áreas 'enciona'os"
<7 Esc# &* Foi Soci# Li*oWi-19 <=>7: Contiene 2( ite's referidos a situaciones 8ueson frecuente'ente e!itadas por los fó,icos sociales. #l paciente las !aloras en dos di'ensiones"'iedo o ansiedad 8ue eneran <esde 46inuno a &Dra!e= y e!itación ante ellas <esde46unca la e!ito a &Sie'pre la e!ito=. Ade'ás los 2( ite's están di!ididos en dos cateoras"ansiedad de rendi'iento <realización de tareas en situaciones sociales; p.e; tra,a*ar siendoo,ser!ado; telefonear en p@,lico= y ansiedad social <relaciones sociales; p.e; ha,lar con personaspoco conocidas o ir a una reunión=. #sto per'ite al e!aluador o,tener cuatro su,!aloraciones"ansiedad social; ansiedad de rendi'iento; e!itación al rendi'iento y e!itación social.
?7 C(*s-io!ios &* i#i&&*s soci#*s &* M. s*$(9 <=>?7: Recoe 24 tipos desituaciones sociales 8ue son descritas a 'odo de relato co'o si el su*eto estu!iera i'plicado enella <p.e; Gay una fiesta usted entra con la intención de presentarse=. y se le da tres alternati!asde respuesta ellas; entre las 8ue el su*eto elie la 8ue 'e*or descri,a su for'a de actuar anteellas. #l e!aluador cateoriza las respuestas en tres apartados" conducta adecuada o aserti!a;inhi,ición conductual y conducta inadecuada <por ansiedad o inha,ilidad=. #sta cateorizaciónpuede ser!ir de ua para lainter!ención <p.e entrena'iento aserti!o en el caso de la inhi,ición; e7posición en el de ansiedad yentrena'iento de ha,ilidades sociales en el caso de inha,ilidad=.
7 C(*s-io!io &* /*!s+i*!-os *! si-(cio!*s soci#*s M. s*$(9 <=>?7: Consta de (+ite's referidos a pensa'ientos tpicos y disfuncionales en situaciones sociales <p.e; Siento 8ue 'e
o,ser!an; 3e !an a rechazar; etc=. #l su*eto e!al@a la frecuencia de su aparición <esde nada afrecuente'ente=.
7 Esc# &* s*-i'i&& &* R-(s: Consta de &4 ite's 8ue el paciente !alora desde 'uycaracterstico en 'i <&= a 'uy opuesto a 'is caractersticas. Se refiere a conductas donde elsu*eto tiene co'o o,*eti!o e7presar opiniones; peticiones o neación ante deter'inadas presionesde otros <p.e Ge dudado en concertar citas o aceptar citas por causa de 'i ti'idez; Cuando noes de 'i arado la co'ida 8ue 'e sir!en en un restaurante 'e 8ue*o al ca'arero=. <Rathus;1/1=.
7 C(*s-io!io &* s*-i'i&& &* BoW*s: #n la 'is'a lnea del anterior; pero cateorizandolas respuestas en tres apartados" situaciones donde el su*eto no se co'porta de for'a aserti!a;
personas con las 8ue no se co'porta de for'a aserti!a y o,*eti!os deseados en las situacionesdonde no se co'porta de for'a aserti!a. <$oNers; 1/-=
7 Lis- &* s(/osicio!*s -&icio!#*s *6!*s D'is , co#s.9 <=>?7: #s un listado deCreencias 8ue !iolan los derechos leti'os del indi!iduo a co'portarse aserti!a'ente <auto9afir'arse personal'ente=. #l terapeuta puede presentarla al su*eto para 8ue e!al@e sus creenciasen ellas. 5a',ién ese listado ad*unta su contraparte de Creencias en ellas. 5a',ién ese listadoad*unta su contraparte de Creencias aserti!as; 8ue pueden ser utilizadas co'o o,*eti!osterapéuticos.
7 Uso &* o#@/#,i!$: #l terapeuta puede pedir al paciente 8ue so,re una situación socialrepresentada en la consulta; e*ecuta en !i!o una deter'inada conducta <p.e 6earse a co'prar
ante un !endedor a do'icilio= y e!aluar as distintos aspectos de esa conducta. As 'is'o puedeutilizar escalas de !aloración para codificar distintos aspectos de esas conductas <p.e #scalas de!aloración de ha,ilidades sociales de Kil%inson y Canter; 102=.
Co'o en otros trastornos; el proceso siue una secuencia del siuiente tipo"
< E'#(ci6! , co!c*/-(#i1ci6! &* #os /o#*+s. #special atención al co'ponentesituacional; coniti!o y conductual" Situaciones sociales e!itadas; coniciones a'enazantes y de no
afronta'iento y conductas <aserti!a; inhi,ición; e!itación=.
? Soci#i1ci6! -*/*8-ic: #7plicación de la relación pensa'iento9afecto9 conducta; o,*eti!osde la terapia y procedi'iento de autorreistro.
Mo&i5icci6! &* #s i!-*ccio!*s /o#*+"-ics: ha,ilidades coniti!as y conductualespara ro'per o interferir el crculo !icioso.
1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES +SUPUESTOS PERSONALES,: Qtilizando losprincipios de la R.#.5. <#llis; 1-2= <Captulo 2= el terapeuta 'odela el co'o el paciente puedede,atir las creencias disfuncionales 8ue están a la ,ase de su trastorno <p.e; Creencia irracionaldetectada" 6ecesito de la apro,ación de la ente i'portante para 'i para ser feliz y Creenciassecundarias relacionadas" 6o puedo soportar 8ue la ente 'e desaprue,e; #s horri,le si la ente'e rechaza y Si la ente 'e rechaza yo no !alo
9 Cuestiona'iento" WBué ley o,lia a otra ente a dar'e la apro,ación 8ue espero de ellosX; WA8ue 'e e7pono si para funcionar personal'ente teno 8ue tener antes la apro,ación de aluienX;Wonde está la prue,a de 8ue cuando 'e rechazaron fue el fin del 'undoX; Wónde está escrito8ue 'i !alor dependa de la opinión de otrosX...etc.
9 Denerar alternati!as racionales" 3e ustara tener la apro,ación de la ente 8ue 'e i'portapero no 'e es a,soluta'ente necesaria; Si 'e rechazan es 'alo; pero no el fin del 'undo;Falorar'e por la opinión de otros o por un criterio es a,surdo pues es i'posi,le encontrar uncriterio total para 'edir a una persona; 'e*or es aceptar'e con 'is defectos y !irtudes e intentarca',iar 'is defectos; si puedo=
9 Alternati!as conductuales para desarrollar las creencias racionales" Arriesarse y e7ponerse asituaciones sociales y a posi,les crticas;entrena'iento aserti!o para afir'ar las propias opiniones ante otros; etc=.
2- B"SQUEDA DE E!IDENCIAS Y ALTERNATI!AS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS YSUPUESTOS PERSONALES:escatastrofización de consecuencias anticipadas <p.e WGasta 8ué punto sera de ra!e 8ue lerechazaranX. W)odra hacer alo si lleara a ocurrirX; WBué pro,a,ilidades reales hay de 8uesucedieran esas consecuenciasX; WCuánto duraran los efectos de esas consecuenciasX; Suelepensar 8ue !a aocurrir E; W? cuántas !eces ha ocurrido real'enteX=> $alance de !enta*as9 des!enta*as <)ensar esoWde 8ue le sir!eX=; Denerar pensa'ientos alternati!os cre,les <W)odra'os !er esa situación desde
otros puntos de !istaX=; )etición de e!idencias <WBué prue,as tiene para pensar esoX; W? 8uéprue,as en contraX=..etc. espués el terapeuta puede 'odelar estos 'étodos para 8ue los realiceel paciente <Fer captulo 2=. Los supuestos personales pueden ser puestos a prue,as 'ediante
e7peri'entos personales y otros 'étodos <).e W)oda'os co'pro,ar la !alidez de su relapersonal" )ara hacer alo teno 8ue tener el !isto ,ueno de la ente=.
3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: Fer captulo presente referente a la fo,ia si'ple
.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:
Su finalidad es proporcionar e7periencias correctoras a las coniciones disfuncionales ,ien'odificando las atri,uciones y e!aluaciones e inco'petencia social <6o se co'o 'ane*ar'e en lassituacionessociales; 3e pono ner!ioso y no se 8ue decir..= o desconfir'ando las e7pectati!as catastrofistasy la conducta de e!itación relacionada <6o puedo soportar 8ue 'e 'iren; Si 'e pono ner!ioso'e teno 8ue ir; Si 'e critican no podré soportarlo...=
1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Indicado so,re todo en casos donde elsu*eto no tiene ha,ilidades para afrontar situaciones sociales y 8ue refuerzan las coniciones deinco'petencia personal. #l terapeuta identifica las situaciones relacionadas donde el su*eto se'uestra inco'petente; la representa con el su*eto; y 'odela alternati!as 8ue !a reproduciendo el
paciente y le !a dando feed,ac% al respecto. #ste proceso puede potenciarse si en cada paso seidentifican las coniciones asociadas a la conducta inco'petente y las posi,les conicionesalternati!as al ensayo de nue!as ha,ilidades. #l rol9playin; el 'odelado; el ensayo conductual; lastécnicas coniti!as y autoinstruccionales y las tareas para casa suelen for'ar parte de unentrena'iento en ha,ilidades sociales coniti!o9 conductual.
2- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: #s un tipo de ha,ilidad social indicada en casos de inhi,iciónsocial <el su*eto sa,e co'o hacerlo pero lo e!ita por 'iedo a las consecuencias= y deinco'petencia social. Su finalidad @lti'a es 8ue el su*eto e7prese sus opiniones; deseos ysenti'ientos <positi!os y neati!os= de 'odo persistente; pero respetuoso con otros <no aresi!o=.A ni!el coniti!o se trata de descentrar la dependencia del su*eto a criterios de !aloracióne7ternos y autoafir'arse en los personales. )uede ser @til pre!io al entrena'iento aserti!o;
presentar las creencias 8ue 'antienen laconducta no aserti!a y las creencias 8ue apoyan los derechos personales; y re!isar con el pacientesus i'plicaciones. #sto puede e!itar 8ue la conducta aserti!a sea disonante a un !alor personal<p.e 8ue sie'pre hay 8ue anteponer los deseos a*enos a los personales=. <p.e. Cottrau7; 14>#llis; 10=.
3- E*POSICIÓN GRADUAL A SITUACIONES E!ITADAS: )ara 8ue el su*eto9paciente perci,a8ue su conducta social es efecti!a <e7pectati!a de autoeficacia y desconfir'e su conicióna'enazante; suele ser necesario 8ue se e7pona a las situaciones pre!ia'ente e!itadas. #lterapeuta puedeacordar tareas asinadas hacia acerca'ientos 'as o 'enos raduales a estas situaciones.
. CASO CLÍNICO T*/*(-: K(! K. R(i1 S"!c*19 <==)7
.<. HISTORIA CLÍNICA:
<7 D-os &* i&*!-i5icci6!:. Go',re de 1 aos soltero y estudiante de C.:.Q. Residente en Rus <Jaén=.. eri!ado por el 'édico de ca,ecera al #.S.3.9Y,eda.
?7 Mo-i'o &* co!s(#-:
. Buiero cortar definiti!a'ente con los pro,le'as 8ue he tenido sie'pre" inseuridad; ti'idez;'iedo a lle!ar una relación nor'al con la ente. 3e cuesta 'ucho tra,a*o conocer a una persona y
ha,lar en clase. Anota teno a'ios 'as esta,les y sinceros. e pe8uea 'e pea,an 'ucho losco'paeros de clase. Ge estado 'uy 'i'ado y so,reprote*ido por 'i fa'ilia; so,retodo por una
ta a,uela. 5eno un co'ple*o de inferioridad en cuanto a la ente; no 'e !aloro nada; pienso 8ueno !alo nada.
. Aade 8ue en su casa discute 'ucho con su padre por cual8uier te'a. 5ienen opiniones 'uyopuestas en casi todo. Le usta discutir so,re 8uien lle!a la razón en un te'a. #n clase le da 'iedoha,lar ante otros. Le cuesta ha,lar con las chicas y hacer nue!as a'istades. ice ser 'uy
desconfiado. 5oca en la ,anda 'unicipal del pue,lo y le ocurre lo 'is'o con sus co'paeros; no'e usta destacar; aade.
7 Si!-o+-o#o$%:
. Coniti!a"9 Lle!ar la razón en un te'a <alacia de razón=.9 )iensa 8ue le o,ser!an en clase <personalización=.9 6o !oy a sa,er responder; 'e pondré 'uy ner!ioso <Fisión catastrófica=.9 Soy poco enrollado con las chicas; no les !oy a ustar <#ti8uetación so,reeneralizadora eInferencia ar,itraria=.9 6o estoy a la altura de las circunstancias <A,stracción selecti!a=.
9 Autocrticas ru'iadoras" )oda ha,erlo hecho 'e*or
. Afecti!a"9 Irrita,le al discutir. Culpa posterior.9 Ansioso ante la e7posición en clase; chicas y desconocidos.
. 3oti!acional"9 Le ustara tener 'as facilidad para relacionarse social'ente.
. Conductual"9 ificultad para e7presarse social'ente.9 #!itación de ciertas situaciones sociales <p.e iniciar una con!ersación con una chica=.
9 iscutir para 8ue se le reconozca.
. isiolóica"9 5ensión 'uscular. Le tie',la la !oz. Le sudan las 'anos.
7 His-oi &*# /o#*+ , --+i*!-os !-*io*s:
. Su 'adre 8ue acude a la pri'era entre!ista infor'a 8ue su hi*o sie'pre ha tenido pro,le'aspara relacionarse. A los - aos cuando tena 8ue ir al coleio se pona 'uy ner!ioso; llora,a yde!ol!a lo co'ido. Los padres insistan hasta 8ue lora,a ir. Contin@a su 'adre infor'ando 8uedesde pe8ueo era 'uy t'ido; le pea,an 'ucho en clase; no le de*a,an en paz. Al co'enzar aestudiar 1V $Q) en Y,eda; sus co'paeros se rean de él. 6o 8uera ir al instituto; su 'adre ha,ló
con los profesores y se solucionó este pro,le'a.. Ga reci,ido & !eces trata'iento con psi8uiatras. A los / aos en trata'iento por terroresnocturnos; la seunda !ez a los 1( aos y la tercera a los 1- aos; siendo dianosticado deneurosis reacti!a. espués; de 'anera ocasional ha realizado aluna consulta a psi8uiatras.Actual'ente to'a 5epazepa' un co'pri'ido; cuando está 'ás ner!ioso; ayudándole alo atran8uilizarse <recetado por el 'édico de ca,ecera=. #l paciente aade" #n las consultas con lospsi8uiatras 'e da,an 'edicacióny 'e decan 8ue pusiera de 'i parte y razonara 'e*or las cosas. #so 'e ayuda,a poco; ya 'e lodecan 'is padres; y yo 'is'o.
7 His-oi /*so!# , 5+i#i:
. #',arazo nor'al; aun8ue el parto fue alo tardo. esarrollo fsico9 psico'otor nor'al.#scolarizado desde los - aos. Los estudios le !an ,ien en cuanto al rendi'iento <notas=. Se li,ró
del ser!icio 'ilitar por pro,le'as en la colu'na hasta hace poco ha lle!ado un corsé puesto <casiun ao y 'edio=. 6o tiene pare*a y no ha 'antenido hasta el 'o'ento relaciones se7uales.
. Con!i!e con sus padres. #l padre de (/ aos; tra,a*a en una fá,rica de coches. Su 'adre de (-aos; a'a de casa. 5iene dos her'anos; uno de 10 aos; !arón y 8ue tra,a*a en la !entaa',ulante; soltero. #l otro her'ano; de 0 aos; !arón; estudia &V #.D.$. La a,uela 'aterna suele
pasar el da ensu casa y la noche en su do'icilio. Qn to 'aterno a,stu!o en trata'iento psi8uiátrico pordepresión; hace dos aos. escri,e a su fa'ilia co'o 'uy ner!iosos.
7 Di$!6s-ico:. o,ia social.. Rasos de personalidad de e!itación <fó,ico=.
.? ANÁLISIS FUNCIONAL@COGNITIVO Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS:. Se detectaron dos pro,le'as " <1= Ansiedad y pro,le'as de aserti!idad en Situaciones sociales y<2= 5endencia a discutir para i'poner su razón. Relacionados con estas conductas se detectarondistintos aspectos coniti!os" <1= #!aluaciones inadecuadas de los hechos" 5eno 8ue e!itar
co'eter errores <e,eras9)erfeccionis'o=; 3i fa'ilia sie'pre 8uieren 8ue haa lo 8ue 'e dicen<So,reeneralización=; <2= Atri,uciones inadecuadas <3is pro,le'as se de,en a 'i intro!ersión yti'idez=; <&= #7pectati!as irrealistas" Si 'e preuntan no !oy a sa,er responder y 'e pondré 'uyner!ioso <Fisión catastrófica; So,reeneralización=; <(= Autoe!aluaciones inadecuadas" ?o tenola culpa de 'is pro,le'as; Soy poco enrrollado; no le !oy a ustar a la ente <+= Supuestospersonales<hipótesis=" 5eno 8ue hacer las cosas 'uy ,ien; y no co'eter errores para tener elreconoci'iento de los de'ás. #stos co'ponentes coniti!os interactua,an con su ansiedad social;no aserti!idad y tendencia a discutir; ira y culpa.
.. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
S*si6! !<:9 Gistoria clnica.9 Análisis funcional9coniti!o y conceptualización de los pro,le'as.S*si6! !?:9 )resentación del 'odelo A9$9C de la R.#.5 de #llis.9 etecta'os Creencia irracional del tipo 5eno 8ue ser 'uy co'petente y e!itar co'etererrores para ser apro,ado social'ente<Insiht nV1 de la R.#.5=.9 )resentación de los 'étodos de refutación. Reistro.9 5areas para casa" Reistro de e!entos <A= relacionados con 'iedos sociales y discusiones.etección de consecuencias e'ocionales y conductuales <C=. etección de creencias irracionales<$i=. Refutación <= y nue!as consecuencias e'oti!as9conductuales <#=. <)otenciar Insiht nV2 y
&=.S*si6! !19 Ga realizado la refutación con alunas dificultades" p.e.A9 Situación.#n la clase de literatura ha,lando so,re astroloa con unos co'paeros.
C9 #stado. 6er!ioso </=
$9 )ensa'ientosP#7iencias.Ansia de reconoci'iento por los de'ás. Afán de reco'pensa.
9 Cuestiona'iento.. WBué prue,as a fa!orX.9 6o 8uedar ,ien; poner'e ner!ioso; no 'e usta ser el centro de atención.
. WBué prue,as en contraX.9 5odos los de la clase ha,lan en p@,lico y no les pasa nada.
. WBué es lo peor si no se cu'pleX.9 3e !oy a sentir frustrado.29 #7plico 8ue se 8ueda a ni!el de los pensa'ientos iniciales y 8ue es con!eniente seuir
preuntando so,re ellos <p.e; WBué es lo peor si 'e frustroX; WBué o,lia a otros a 8ue 'ereconozcanX=. )arece entender el proceso <feed,ac%=. iferencia Cr.racPirrac.&9 #7plico técnica de e7posición y entrena'iento aserti!o. Realiza'os rol9 playin Co'oresponder a las crticas <isco reyado; $anco de 6ie,la=.(9 5areas para casa". Refutación coniti!a <9#=. 3is'o foco <A=.. #7posición en la i'ainación" #scena donde se ,urlan los chicos de él en clase. Gacerlo hastalorar un tie'po de autoe7posición de 24 'inutos <o,*eti!o=.. Aserti!idad" #n ( ocasiones ,uscar un te'a con un cierto desacuerdo con un a'io y usar ,ancode nie,la y disco rayado en !ez de discutir.
S*si6! !
19 Ga lle!ado a ca,o 'as correcta'ente la refutación R.#.5; con ,eneficios 'ayores so,re suansiedad interpersonal e ira. )or e*e'plo"A9 Situación#n el pu,; una chica 'e pidió 8ue 'e sentara con ella.
C9 #stado <4914=Inseuro <-=. Ansiedad <-=
$9 )ensa'ientosP#7iencias.e,o de caerle ,ien.
9 Cuestiona'iento.6o necesito caerle ,ien para continuar el da con otras satisfacciones. 6ada 'e e7ie 8ue tena8ue caerle ,ien a todo el 'undo.
#9 Resultado.
6er!ioso e inseuro <&=
99999999999999
A9 Situacióniscusión con 'i 'adre y padre en el salón de estar. 5arde.
C9 #stado <4914=
#nfado <0=.
$9 )ensa'ientosP#7iencias.
Reconoci'iento. 5ienen 8ue estar de acuerdo con'io.
9 Cuestiona'iento.
6o necesito real'ente 8ue 'e den la razón. )uedo encontrar otras satisfacciones.
29 Ga aplicado con é7ito la tarea aserti!a; aun8ue con un a'io no le ha resultado tan difcil. Lae7posición la ha realizado ( !eces sin pro,le'a aluno. Refuerzo su cola,oración.
&9)resento un listado de derechos personales. l identifica cuales suele defender y no hacerlo enotros casos9derechos. 5a',ién se presentan analoas de 8ue derechos tendra en el caso de 8uefuera Acusado de un cri'en <respuesta9tener un a,oado; poder aportar prue,as; 8ue se 'eescuche..=; Ser un nio <respuesta98ue no 'e dian las cosas con ,rus8uedad; poderdefender'e=; #star no!io <respuesta9consideración a 'i punto de !ista= y #ntre!ista de e'pleo<respuesta98ue se 'e e!al@e,ien=. #stá de acuerdo con los derechos identificados.
(9 5areas para casa"9 Seuir refutación R.#.5.9 Aserti!idad" ecirle alo positi!o a una chica <aspecto; ropa; etc=.
9 $i,lioterapia. 3.S'ith9 Cuando dio no; 'e siento culpa,le.
S*si6! ! : Ide' a las anteriores con tareas aserti!as 'ás difciles radual'ente <p.e in!itara un café a una co'paera de clase poco conocida; etc...=.9 Iual'ente co'ienza terapia de rupo; paralela; con dos chicas en nuestro ser!icio. #ste rupoestá diriido a la aserti!idad. Se e'plea rol9playin; 'odelado; ensayo conductual; R.#.5. y tareaspara casa. #sas dos chicas; iual'ente presentan pro,le'as de aserti!idad <un caso de pro,le'adepresi!o y aserti!idad; y un caso de trastorno por ansiedad9rasos de personalidad dependientes=.
S*si6! !> <: Se tra,a*a iual'ente con 'étodo C.5 <$ec%= para enfocar pro,le'arelacionado <Inseuridad. 3iedo al futuro=. Se desarrolla la lnea anterior.
R*s(#-&os
1= esaparición de los 'iedos a ha,lar en clase.2= esaparición de los te'ores a relaciones con las chicas.&= Reducción de las discusiones con su fa'ilia.(= 3odificación coniti!a"9 iferencia deseo de apro,ación de e7iencia de apro,ación.9 Acepta la i'posi,ilidad de una seuridad a,soluta respecto al futuro.Cuando lleuen los pro,le'as los enfrentaré; no !oy a adelantaraconteci'ientos.
<?.. TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA
<. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORAFOBIA POR EL DSM@IV
A. )resencia de aorafo,ia; definida por los siuientes criterios"1. Ansiedad al hallarse en luares o situaciones de los 8ue resulta difcil o e',arazoso escapar encaso de 8ue no haya ayuda disponi,le ante un ata8ue de pánico o snto'as si'ilares2. Se e!itan o soportan con ran ansiedad las situaciones aorafo,icas <p.e !ia*ar=o ansiedadanticipatoria a e7peri'entar un ata8ue de pánico; o solo se enfrentan con la presencia de co'paa&. La ansiedad o e!itación aorafó,ica no se e7plican 'e*or por otro trastorno 'ental
$. #l su*eto no cu'ple los criterios para el dianóstico de trastorno de pánico
C. La aorafo,ia no se de,e a los efectos de una sustancia psicoacti!a o a una enfer'edad 'édica
. Si se diera una enfer'edad 'édica; el criterio A so,repasa a los efectos de a8uella
?. MODELOS COGNITIVOS DE LA AGORAFOBIA: EL MODELO DE BEC3 <=>7 Y ELMODELO DE GUIDANO Y LIOTTI <=>7
)ara $ec% y #'ery <10+= el constructo coniti!o de la aorafo,ia se ,asa en la !ulnera,ilidadpersonal i'puesta por es8ue'as coniti!os 8ue contienen sinificados personales referentes a lapercepción del peliro interno y e7ternos <casi sie'pre relacionados con el te'or de perder elcontrol personal o la aparición de una enfer'edad auda y ,rusca 8ue a'enace la !ida= y otrosinificado personal relacionado con el anterior; referente a la necesidad de tener la seuridad yapoyo de otros por si sucede lo te'ido. Cuando el su*eto está solo; le*os de las personas 8ueproporcionan seuridad; o en luares de difcil acceso a fuentes de seuridad <p.e ascensores;tuneles; auto,uses en 'archa; etc= los es8ue'as coniti!os se acti!an; produciendo unprocesa'iento distorsionado de la infor'ación <Fisión catastrófica9anticipación de peliros para lasalud; trastorno 'ental o e'ocional; etc= y desarrollando conductas de e!itación a esas cla!essituacionales relacionadas por el su*eto con el peliro perci,ido y el no acceso a las fuentes de
seuridad. #ste trastorno tendra consecuencias so,re el paciente; co'o una pérdida de confianzaen si 'is'o por su dependencia de otros y '@ltiples autocrticas por su incapacidad perci,ida<auto!aloración neati!a=. As 'is'o apareceran conflictos coniti!os deri!ados;funda'ental'ente el 'iedo a la soledad y el ,alance dependencia9independencia <control= en lasrelaciones interpersonales. Iual'ente se apuntara 8ue los es8ue'as coniti!os aorafó,icosderi!aran de 'iedos infantiles.
#l 'odelo de Duidano y Liotti <10+= difiere del anterior en in!ertir el orden y *erar8ua de lasconiciones i'plicadas. )ara estos autores ha,ra dos ni!eles coniti!os" un ni!el coniti!o 'áse7plcito <consciente= referente a las atri,uciones causales 'antenidas por el su*eto so,re lo 8ue lesucede; y por las e7pectati!as referente a su estado. $ásica'ente se refiere a la idea del su*eto detener una enfer'edad 8ue puede irru'pir de 'odo ,rusco y de las consecuencias anticipadas de
su posi,le aparición <te'or a !ol!erse loco; sufrir un ata8ue cardiaco; etc=. Los sinificados ,ásicosidentificados por $ec% y #'ery <10+= son puestos a este ni!el. )or otro lado; ha,ra un ni!el 'ásprofundo o tácito <'ás inconsciente o a,stracto= 8ue contendran dos relas de acción ,ásicas parael su*eto. #stas relas supondran la o,liación 8ue tiene el su*eto de e!itar la soledad y lao,liación de 'antener el control de las situaciones. #l su*eto tendra pro,le'as para !er,alizar ydetectar esas relas <hacerlas conscientes= y atri,uira errónea'ente su ansiedad a padecer unaenfer'edad de aparición i'pre!isi,le. #l orien de las dificultades de pasar el conoci'iento tácito ae7plcito ha,ra 8ue ,uscarlo en la $oNl,y> !er captulo + y 0=. #l desarrollo de un apeo ansiosohacia los proenitores y la alteración de los !nculos afecti!os <separación; pérdida= se encontraraen el orien de la oranización coniti!a aorafó,ica.
e 'odo es8ue'ático reproduci'os a continuación los principales puntos del funciona'iento
coniti!o del aorafó,ico <i.&&= apuntados por $ec% y #'ery <10+= y Duidano y Liotti <10+=.
.Soledad" ausencia de un a',iente cercano; de una co'paa en 8uién poder confiar <p.e
estar solo en un luar p@,lico..=.Fisión catastrófica.3a7i'ización del peliro y 'ini'ización de la seuridad.Constricción al control personal o li,ertad de 'o!i'ientos <p.e atascos de tráfico;ascensores; luares concurridos; !ehculos de transporte p@,lico 8ue no se puedena,andonar cuando se desea..=
Al iual 8ue en otros trastornos fó,icos se tratara ,ásica'ente de"
1V Reducir o eli'inar las conductas de e!itación aorafó,ica <e!itación de deter'inadas situacionesy necesidad de ,@s8ueda de seuridad o co'paa para su afronta'iento= y la ansiedad asociadasa ellas.
2V Ad8uisición por el paciente de ha,ilidades coniti!o9conductuales para el afronta'iento de lassituaciones fó,icas.
&V 3odificación de la ,ase coniti!a 8ue hace !ulnera,le al su*eto al trastorno aorafó,ico<distorsiones y es8ue'as coniti!os= 'ediante técnicas coniti!as9conductuales.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Referi'os alunos e*e'plos de cuestionarios usados para la e!aluación del pro,le'aaorafó,ico"
<7 Esc# &* *'#(ci6! &* # 5oi9 /"!ico , !si*&& &i5(s Co--(9 <==)7: Contieneuna su,escala 8ue per'ite e!aluar el co'ponente de pánico del trastorno <Fer apartado deltrastorno de pánico=.
?7 Esc# &* co$!icio!*s $o5oics C+#*s , co#s. <=>7: #l paciente !alora en unaescala de 1 <Ja'as aparece ese pensa'iento= a + <5odo el tie'po pienso en eso= la frecuencia deaparición de un listado de 1( tipos de coniciones aorafo,icas frecuentes <p.e ?o !oy ades'ayar'e; 3e !oy a !ol!er loco; ?o !oy a actuar de 'anera ridcula=.
7 A-(*s &* /"!ico: icha de !aloración de snto'as <Sal%o!s%is; 10=" #s un listado de 20
ite's referentes a snto'as tpico de la crisis de anustia. #l paciente !alora la intensidad perci,idade los 'is'os <esde 49 6ada 'olesto a (93uy 'olesto o intenso=.
. PROCESO DE INTERVENCIÓN
Qtiliza'os el 'odelo de $ec% y #'ery <10+= y Duidano y Liotti <10+= para presentar elproceso de inter!ención. Los tres pri'eros pasos seran co'unes a a',os 'odelos; y los dos@lti'os al 'odelo de Duidano y Liotti <10+="
< E'#(ci6! , co!c*/-(#i1ci6! &* #os /o#*+s. A tra!és del análisis funcionalPconiti!ose detectaran las situaciones e!itadas9coniciones i'plicadas y estrateias de e!itación yseuridad e'pleadas> as co'o una *erar8ua de situaciones internas y e7ternas y rado de
ansiedad asociado.
? Soci#i1ci6! -*/*8-ic: e7plicación al paciente de la terapia; relación pensa'iento9afecto9conducta y autorreistro.
A#-*!-i's co$!i-i's co!&(c-(#*s c%c(#os 'iciosos9 &is-osio!*s , S(/(*s-os/*so!#*s. )ractica a tra!és de tareas para casa.
D*-*cci6! &* #s *$#s -"ci-s: 3ediante tres procedi'ientos9efinición de conte7tointerpersonal donde surieron los pri'eros snto'as; ,uscar patrones coniti!os9afecti!os9conductuales coherentes con el ni!el e7plcito <atri,uciones erróneas= y análisis coniti!o<sinificado= de las resistencias
presentadas a las inter!enciones coniti!o9conductuales.
A#-*!-i's co$!i-i's@co!&(c-(#*s #s *$#s -"ci-s.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
)ode'os arupar las técnicas de inter!ención se@n se diri*an a la 'odificación de los ata8uesde pánico o a la 'odificación de la conducta de e!itación aorafó,ica <Cottrau7; 14="
.<. MANEKO DE LOS ATAUES DE PÁNICO:
A, TÉCNICAS CONDUCTUALES:
+- "$1."$;'6"$1> "$ ."L;?;56D$: Se dirie a la reducción de estados de ansiedad de fondo <noa la anustia de pánico=. Se suelen e'plear los 'étodos de Jaco,son <rela*ación proresi!a'uscular= oSchultz <rela*ación autóena=. Se entrena al paciente en las secuencias de rela*ación y este puedepracticarlas en casa <p.e usando casete=.
- ."9<L;56D$ ."%6.;1>.6;: Se ensea al su*eto a ralentizar su respiración a 0914 ciclosrespiratorios por 'inuto; reulándola con la ayuda de un 'etróno'o. e,e ser una respiraciónsuperficial para no au'entar la alcalosis; 8ue ara!ara los snto'as. Qna !ez 8ue el su*eto aaprendido a 'ane*ar la respiración del 'odo descrito se le induce a producir una hiper!entilación
!oluntaria <p.e respiración rápida; auante respiratorio; etc= y a controlarla 'ediante la reulaciónrespiratoria. e esta 'anera el su*eto posee una técnica de inoculación.
/- 1I5$65; B;9;L": Se suele utilizar el refle*o ,aro9sinusiano de Falsa!a. Se pide al paciente8ue produzca una hiperpresión a,do'inal de tres a cinco seundos. #sto se realiza hinchando el!ientre; lo 8ue produce una reducción rápida de la frecuencia cardiaca. Se puede repetir unadocena de !eces esta 'anio,ra. #s utilizada *unto a la e7posición en !i!o *unto a la reulaciónrespiratoria en pacientes con te'ores cardiacos.
B, TÉCNICAS COGNITI!AS:
+- @L"5J; "5"$"$1": A partir del pensa'iento auto'ático <e7pectati!a de a'enaza o !isióncatastrófica= el su*eto se !a preuntando por las consecuencias hasta llear al supuesto personalsu,yacente. Qna !ez detectado se puede poner a prue,a <p.e; )ensa'iento auto'ático" Foy aperder el control 9 Consecuencia" WBué pasara si ocurrieraX 9 Respuesta" Sera considerado unloco por la ente y 'i fa'ilia 9 Consecuencia" WBué pasara si ocurrieraX 9 Respuesta" Seraconsiderado un loco por la ente y 'i fa'ilia 9 Consecuencia" WBué pasara si ocurrieraX 9Respuesta<)ostuladoPSupuesto=" ?o de,o tener el control de las situaciones y e!itarlas para 8ue no 'e de unata8ue de pánico; sea internado y desapro,ado por la ente 8ue 'e conoce=.
- "H%>656D$ "$ L; 6';96$;56D$ '; ."1.6=<56D$ A 65<6D$ 5>9$616B;:Se puede realizar una secuencia del tipo" + 'inutos de rela*ación 9 + 'inutos de e7posición en lai'ainación 9 + 'inutos de hiper!entilación y retri,ución de las sensaciones 9 1+ 'inutos derespiración por reulación respiratoria y 9 14 'inutos de discusión so,re el proceso y su uso co'otarea pre!enti!a <p.e casete= <)R#F#6CIT6 C:D6I5IFA=.
.?. MANEKO DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIÓN AGORAFÓBICA:
Se *erar8uizan las situaciones e!itadas y se e'plea la e7posición con ellas <p.e pri'ero en lai'ainación; después en !i!o=> seutiliza a !eces en co',inación con la inoculación al estrés.
. CASO CLÍNICO T*/*(-: A.T. B*c;9 <=>7 A&/-ci6!: K. R(i19 <==?7.
.<. HISTORIA CLÍNICA:
<7 D-os &* i&*!-i5icci6!:. Go',re soltero de 2 aos. )arado desde hace un ao. Residente en una ciudad de 6ue!aInlaterra <#.#.Q.Q=.
?7 Mo-i'o &* co!s(#-: Se siente ner!ioso y triste. )asa casi todos los das en casa; !iendo la tele!isión; fu'ando ytratando de eludir confrontaciones con su her'ana; 8uien se@n refiere el paciente; do'ina la casacon sus ra,ietas; su conducta i'pre!isi,le y de'andas e7aeradas. #l principal 'iedo del paciente
es !o'itar después de co'er; crear confusión y enfurecer a su her'ana. #sto ha hecho 8ue hayarestrinido sus co'idas; perdido peso y e!ite co'er con los 'ie',ros de su fa'ilia desde hacecinco 'eses. Su 'iedo a !o'itar delante de otros le lle!a a li'itar seria'ente su !ida social;!iendo solo a sus !ecinos y no concertando ninuna cita. 5a',ién tiene 'iedo a ale*arse de casa yperderse; lo 8ue le ha lle!ado a restrinir cada !ez 'ás la distancia a la 8ue es capaz de 'o!ersedesde su casa.
7 Si!-o+-o#o$%:
. Coniti!a"9 )ensa'ientos referentes a perder el control y !o'itar ante otros; y 8ue estos se enfaden.9 )ensa'ientos referentes a ale*arse de casa y perderse.
9 alta de decisión.9 Ferse incapaz de tra,a*ar 'ientras tena ansiedad.
9 5e'or a ser a,ordado se7ual'ente en p@,lico 'ientras la ente le 'ira,a" 5e'or a peticionesse7uales pro!enientes de 'u*eres.
. Afecti!a"9 Ansiedad. <predo'ina la ansiedad=9 5risteza.
. 3oti!acional"9 eseos de e!itación ante situaciones donde cree 8ue puede !o'itar o ser a,ordado se7ual'ente.
. isiolóica"9 )érdida de peso <le!e=.9 5ensión 'uscular eneral.
. Conductual"9 #!itación de 'anifestaciones aserti!as ante los fa'iliares y e7traos.9 Conductas fó,icas <ale*arse de casa p.e=
7 His-oi &*# /o#*+ , --+i*!-os !-*io*s:
. Ga estado en trata'iento con tres terapeutas anterior'ente a causa de su ansiedad. #l pasadoao ha,a estado 'edicado con Eana7; el'ane y Lla!il; sin rele!ancia para su tristeza y ansiedad.. Su historia de ansiedad se re'onta a su infancia y ha,a estado hospitalizado cinco !eces desdesu niez por estó'ao ner!ioso. urante una hospitalización; se@n cuenta el paciente; se lere'o!an trozos de co'ida en el intestino. Su anustia le ha,a i'pedido co'er ante otros;tra,a*ar y !ia*ar le*os de casa.
7 His-oi /*so!# , 5+i#i:. Fi!e con sus padres y una her'ana 'ayor.. Su her'ana tiene una conducta histérica do'inando la casa con sus ra,ietas; conducta
i'pre!isi,le y de'andas irracionales. #l paciente te'e hacerla enfadar si !o'ita co'iendo anteella.. #l paciente descri,e a sus padres co'o so,reprotectores; no le de*a,an pasar la noche cona'ios o parientes; co'o a los otros nios; y le disuadieron; ya de *o!en; de la idea de ca',iarse asu propio piso a !i!ir; de,ido a su falta de 'ue,les; diciéndole si no puedes hacer las cosasco'pleta'ente ,ien; no las haas.
7 Di$!6s-ico:
. 5rastorno aorafó,ico.
.?. ANÁLISIS FUNCIONAL@COGNITIVO Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
Las pri'eras sesiones se centraron en la o,tención de una lista de pro,le'as; infor'ando alpaciente so,re la ansiedad; y realizando análisis coniti!os y funcionales de las situacionese!ocadoras de ansiedad. La lista de pro,le'as o,tenida en la pri'era sesión inclua" a= ser incapazde co'er a causa de la ansiedad; ,= falta de decisión; c= e!itación de ,ares; restaurantes; fiestas ysalidas a co'prar; d= ser incapaz de tra,a*ar a causa de la ansiedad. Ga,a pensa'ientosauto'áticos asociados con esos pro,le'as. #l pensa'iento asociado con ser incapaz de co'er era"5eno náuseas; !o'itaré y 'ontaré un escándalo. #n tér'inos de falta de decisión era yorenuncio cuando 'e siento fatal. La e!itación de ,ares; restaurantes y si'ilares se de,a a la ideade !o'itar delante de otros; haciendo 8ue se enfaden y; co'o consecuencia; 'arinándole> asco'o !erse a,ordado se7ual'ente por una 'u*er 'ientras otros le 'ira,an. Su pensa'iento acerca de ser incapaz de tra,a*ar eran del tipo no puedo hacer un tra,a*o ,ien <perfecto= hasta 8ue
'e haya li,erado de la ansiedad y esta,an relacionados con 'ensa*es de la 'adre acerca de 8uesi no poda hacer alo ,ien 8ue no lo hiciera.
Pi+*s s*sio!*s #l pri'er pro,le'a 8ue se a,ordó fue el de la co'ida. Se enseó al paciente a reistrar suspensa'ientos antes de co'er; estos eran eneral'ente predicciones neati!as <'i her'ana !a a!enir y estará enfadada=. 5a',ién se le instruyó para co'er cuando estu!iera ha',riento;
'asticando cada ,ocado 8uince !eces; y de*ando el tenedor en el plato a fin de frenar su rápidainesta de co'ida. e esta 'anera; él tra,a*ó conductual'ente para reducir la pro,a,ilidad de'olestar; y coniti!a'ente para co'pro,ar las predicciones neati!as. 5a',ién se le infor'ó de ladiferencia entre los snto'as oránicos y los snto'as de ansiedad; a fin de 8ue él conociera ladiferencia; y no confundir las e'ociones co'o seal de enfer'edad oránica. #sto le ayudó areducir sus predicciones neati!as.
La naturaleza !olicional de los !ó'itos del paciente; se pusieron de 'anifiesto al e7plorar con élel sinificado de este acto. l deca" Ge estado enfer'o toda 'i !ida y todo el 'undo 'e deca8ue pasa,a alo 'alo con'io.. para pro,ar 8ue esto era fsico; para 'ostrar 8ue esta,a enfer'o;yo !o'ita,a.
Se instruyó al paciente en 'aneras alternati!as de lorar ali!io de la ansiedad incluyendo eldecirse a s 'is'o #sto no puede llear 'ás le*os; respirar despacio y distraerse de lassensaciones fsicas. Sustituyó los e*ercicios de rela*ación por la actitud de ,ro'ear. Co'o de'ostróco'petencia en las tareas raduadas asinadas; cada !ez e!ita,a 'enos situaciones y confia,a'enos en estas conductas. 5a',ién 8uedó claro 8ue el paciente e!ita,a las acti!idades 8ue suspadres escoan para él. #l entrena'iento en aserción en las @lti'as sesiones le ayudó a la hora deto'ar sus propias decisiones y lle!arlas a ca,o sin utilizar el papel y las conductas de enfer'edad.
Actuar contraria'ente al es8ue'a yo soy una persona enfer'a fue una poderosaherra'ienta. )ara ayudarle a hacerlo se le pidió 8ue usara autoinstrucciones <estoy ,ro'eando;no teno 8ue !o'itar=; 8ue listara las !eces en 8ue no se co'porta,a co'o una persona enfer'a<e*. realizando tra,a*illos; cuidando de s 'is'o; o,ser!ando los ni!eles de ansiedad y !iendo sus
fluctuaciones clasificando sus náuseas co'o sino de ansiedad y no de enfer'edad fsica=. Se leasinaron ta',ién tareas diseadas radual'ente para incre'entar su acti!idad fuera de casa <e*.aceptando tra,a*os de carpintera entre sus !ecinos; to'ando un café en un ,ar del ,arrio=;re,a*ando su e!itación aorafó,ica <e*. incre'entando las distancias en los !ia*es=; y dis'inuyendosu falta de decisión 'ediante la realización de tareas de 'anera ase8ui,le <e*. 'atricularse en uncoleio de la co'unidad; lla'ando para concertar una cita=.
Su falta de decisión se trató ta',ién en las sesiones tra,a*ando con sus pensa'ientosauto'áticos no puedo hacer nada hasta 8ue no 'e encuentre ,ien. #ste pensa'iento le lle!a,a ae!itar el lla'ar al encarado de la escuela para concertar una entre!ista. #n la sesión de terapia éltelefoneo a otro coterapeuta 8ue actua,a co'o si fuera el encarado del coleio de 'anera 'uycre,le. Antes de este rol9playin se le pidió al paciente 8ue e!aluara su ansiedad en una 'edida de
4 a 144 <sealó /4=; 8ue se fi*ara en sus pensa'ientos <estaré de'asiado ner!ioso para ha,lar=;y 8ue predi*era su é7ito de 4 a 144. espués del rol9playin; e!aluó tanto la credi,ilidad delcoterapeuta en su papel de encarado del coleio <le dio un 144= y su ansiedad durante el rol9playin <le dio un 24=.
#sta co',inación de técnicas coniti!as y conductuales le ayudó a dis'inuir su ansiedad enesta situación práctica y le per'itió contactar con el encarado escolar y asistir al coleio a lase'ana siuiente.
U#-i+s s*sio!*s
Las @lti'as sesiones se centraron en la independencia y autono'a de su fa'ilia. #ra capaz de
repetir coniti!a e i'ainati!a'ente escenas con su her'ana en las 8ue se repeta en cada intentode discusión de,es tener razón. #l tra,a*o en aserti!idad co'enzó con sus pensa'ientos acercade
actuaciones por si 'is'o <no es arada,le enfrentarse con un 'ie',ro de la fa'ilia= ycontinuando con el cuestiona'iento de la asunción de 8ue ser aserti!o es per*udicial; ta',iénlistando las !enta*as y des!enta*as de actuar en interés propio ante la fa'ilia; y la repeticiónconductual <ensayos aserti!os=. #ncontró @til lle!ar dos tar*etas. #n una esta,a el pensa'ientoauto'ático 'a'a dice 8ue no lo haré ,ien con la respuesta adaptati!a las opiniones no sonhechos en el re!erso. #n la otra tar*eta esta,a el 'ensa*e 'is padres e7aera,an lo peliroso8ue es el 'undo.
R*s(#-&os #l paciente de*ó de to'ar #la!il y al'ane en la cuarta sesión de terapia coniti!a y rara'enteto'a,a Eana7 <psicofár'acos con no',re co'ercial en ##QQ=. Actual'ente le !a 'uy ,ien en elcoleio; co'e tran8uila'ente en la cafetera de la escuela; conduce hasta ella; y se relaciona consus co'paeros. Contin@a poniendo a prue,a sus predicciones neati!as y tiene una ,uena actitudhacia la aceptación del rieso" #s la @nica 'anera de hacer proresos.
<?.. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO@COMPULSIVO
<. PAUTAS DIAGNOSTICAS DEL TRASTORNO OBSESIVO@COMPULSIVO POR EL DSM@IV
A. )resencia de o,sesiones definidas por"1.)ensa'ientos; i'pulsos o i'áenes recurrentes y persistentes 8ue se e7peri'entan co'ointrusase inapropiadas y 8ue causan nota,le ansiedad o 'olestia2.Los pensa'ientos; i'pulsos o i'áenes no son @nica'ente preocupaciones e7cesi!as so,repro,le'as de la !ida real&.La persona intenta de neutralizar esos pensa'ientos; i'pulsos o i'áenes con al@n otropensa'iento o acción(.La persona reconoce 8ue los pensa'ientos; i'pulsos o i'áenes son productos de su propia'ente; no i'puestos desde fuera co'o en la inserción del pensa'iento
Las co'pulsiones se definen por "1.Conductas <p.e la!arse las 'anos; ordenar; co'pro,ar= o actos 'entales <p.e orar; contar; repetirpala,ras en silencio= repetiti!os 8ue la persona se siente e'pu*ada a realizar en respuesta a unao,sesión o de acuerdo con relas 8ue de,e aplicar de for'a rida2.Las conductas o actos 'entales intentan reducir o e!itar un aconteci'iento te'ido; pero sone7cesi!os o no conectados realista'ente con ese te'or
$ .La persona reconoce 8ue las o,sesiones o co'pulsiones son e7cesi!as o poco razona,le
C .Las o,sesiones y co'pulsiones interfieren de 'anera sinificati!a en el funciona'ientopsicosocial
.Si hay otro trastorno del e*e I; las o,sesiones y co'pulsiones no se e7plican por el 'is'o y lee7ceden
# .Las o,sesiones y co'pulsiones no se de,en a los efectos de una sustancia psicoacti!a oenfer'edad 'édica
?. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO OBSESIVO@ COMPULSIVO: EL MODELO DESAL3OVS3IS Y QARRIC3 <=>>7
#l su*eto a lo laro de su desarrollo aprende una serie de es8ue'as coniti!os relacionados conrelas referentes a la conducta correcta y a la responsa,ilidad. #stos es8ue'as se acti!an a partirde ciertos e!entos crticos o especficos con ellos relacionados; 8ue lle!an a 8ue el su*eto desarrolle
una o,sesión nor'al acerca de su responsa,ilidad en esos e!entos <preocupaciones; ru'iaciones8ue al persistir disparan una serie de pensa'ientos auto'áticos neati!os <relacionados ta',ién
con la responsa,ilidad=. #sos pensa'ientos neati!os intenta de ser neutralizados por el su*eto;produciendo co'o resultado las o,sesiones yPo co'pulsiones <i.&(=.
@MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO OBSESIVO@COMPULSIVO FIG.7@
GIS5:RIA )#RS:6AL ?
AC5:R#S $I:LTDIC:S<1=9999999999999999999999999999999999 #SBQ#3AS C:D6I5IF:S <2=.)ro,le'as y castios por no tener .Relas estrictas la conducta correcta o 'oralidadsuficiente cuidado con lo 8ue se hace .Relas estrictas so,re la conducta yresponsa,ilidad
CZRCQL:S I65#RAC5IF:S R#SQL5A65#S)ensa'iento9999999999999999999AfectoPActi!ación fisiolóica9999999999999999999Conducta.CulpaPResponsa,ilidad .Ansiedad .Conducta de e!itación .5rastorno del sueo .RitualesPCo'pulsiones
.6#Q5RALIACIT6 .Ca',io en funciones corporales .:$S#SI:6#S .epresión; etc9Rituales coniti!osPRu'iacionesP#tc
. OBKETIVOS TERAPÉUTICOS
Los o,*eti!os de la psicoterapia coniti!a respecto a las o,sesiones9co'pulsiones son"
1V Reducir o eli'inar la intensidadPfrecuencia de los snto'as o,sesi!os yPo co'pulsi!os y el
'alestar asociados a ellos.
2V esarrollar en el su*eto una serie de ha,ilidades coniti!as9conductuales para 8ue este afrontesus o,sesiones9co'pulsiones.
&V 3odificación o fle7i,ilización de las relas ridas so,re la 'oralidad y responsa,ilidadsu,yacentes y 8ue hacen !ulnera,le al su*eto a este trastorno <es8ue'a coniti!o=.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Referi'os alunos e*e'plos"
<7 I!'*!-io &* co!&(c-s os*si'o@co+/(#si's # M(&s#*, MOCI Ho&$so! ,Rc+!9 <=7: Contiene &4 ite's 8ue el su*eto contesta en función de su presencia o ausencia<siPno=. )er'ite una puntuación lo,al; y por cuatro su,escalas referentes a los cuatro tipos deo,sesiones9 co'pulsiones 'ás frecuentes" co'pro,ación; la!ado; duda y lentitud.
?7 Lis- &* c*(*s &* c-i'i&& co+/(#si' CAC Pi#/o--9 <=7: 5iene una escala decuatro puntos para cada ite's; y se refiere e7clusi!a'ente a conductas co'pulsi!as.
7 I!'*!-io &* os*sio!*s &* L*,-o! Coo/*9 <=)7: Contiene - ite's. )er'ite e!aluarlos snto'as o,sesi!os y la presencia de rasos o,sesi!os de personalidad.
Se@n Sal%o!s%is y Karric% <100= y A. 3aldonado <14= el proceso terapéutico de laso,sesiones co'pulsiones seuira las siuientes fases"
< E'#(ci6! , co!c*/-(#i1ci6! &* #os /o#*+s:+)+8 "aluación de las obsesiones:A9 Cla!es e7ternas9:,*etos o situaciones productoras de 'alestar.
$9 Cla!es internas9. I'áenes; pensa'ientos o i'pulsos 'olestos.. Sensaciones corporales de 'alestar. Ansiedad.C9 Consecuencias anticipadas de las cla!es internasPe7ternas". A'enaza perci,ida.= uerza del siste'a de pensa'iento" rado de certeza su,*eti!a de 8ue lo 8ue se te'e sucederá.#= #!aluación de posi,le estado depresi!o asociado.
+)8 "aluación del sistema de eitación conductual:A= #la,oración de una lista e7hausti!a de rituales y el rado de ansiedad 8ue eneran o eli'inancada uno de ellos <*erar8ua de rituales=.$= etectar conductas de e!itación pasi!a" conductas 8ue el su*eto desarrolla para e!itar la
aparición de un dao.C= etectar las relaciones entre las cla!es de 'iedo y las conductas de e!itación" Las a'enazas odaos 8ue cree e!itar con las 'is'as.
? Soci#i1ci6! -*/*8-ic: Se le e7plica al su*eto la relación entre el pensa'iento <o,sesiones y e7pectati!a a'enazante ote'or=; la conducta <rituales yPo otras conductas de e!itación= y el estado e'ocional <p.eansiedad=> los o,*eti!os de la terapia; el procedi'iento eneral y el autorreistro.
#l autorreistro tpico suele distinuir cuatro ele'entos" <1= Los pensa'ientos intrusi!os<o,sesiones=; <2= los pensa'ientos neati!os su,yacentes o e7pectati!as de a'enaza <5e'ores=;<&= la conducta de e!itación pasi!a y <(= los rituales. )or e*e'plo"
C:6QC5A # .e*ar las !entanas a,iertas#FI5ACIT6 .Le!antar'e y cerrar + !eces la espita del as 'uy despacio)ASIFAPRI5QAL
I!-*'*!ci6!: #l trata'iento 'edio suele constar de unas 1+ sesiones. Se pueden distinuir dos fases en el'is'o"
@;" 6$1"$6B;: Lo ideal es tener & sesiones por se'ana de (+ 'inutos a & horas de duración>donde se e'plea la e7posición en !i!o o encu,ierta. #l periodo suele durar & se'anas < sesiones=.@;" " ";..>LL>: Se contin@a con un trata'iento se'anal; preferi,le'ente en un for'ato
rupal; para trastornos secundarios <- sesiones=. #stas sesiones se dedicaran a 'odificar el estilode !ida rido del su*eto; tras desaparecer los snto'as; a tra,a*ar otros pro,le'as asociados y a'antener los loros <e7posiciones a nue!os pro,le'as=.
Siendo el co'ponente funda'ental del trata'iento la e7posición; ca,ra preuntarse" WBuéaporta la terapia coniti!a a las técnicas conductuales <e7posición9pre!ención de respuestas=X. Larespuesta seria <A. 3aldonado; 14="
1V La postulación de un siste'a coniti!o su,yacente a las o,sesiones9 co'pulsiones; 8uee7plicaran su desarrollo y la !ulnera,ilidad del su*eto a padecer este trastorno.
2V acilitar el e'pleo de las técnicas conductuales.&V 5ra,a*ar las resistencias al trata'iento.(V 5rata'iento de estados depresi!os asociados o ideación.+V acilitar la ree!aluación coniti!a de las predicciones de a'enaza.-V 3odificación de los supuestos personales 'as co'unes <p.e responsa,ilidad; seuridad..=/V 5ra,a*ar con las o,sesiones puras.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
.A. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAKO CON OBSESIONES:
1- CUESTIONAMIENTO LAS PROBABILIDADES DEL TEMOR: #l su*eto suele confundir la
posi,ilidad <posi,le en eneral= con la pro,a,ilidad <,a*a=. #l terapeuta e7plica la diferencia y lautiliza <WBué pro,a,ilidad hay de 8ue eso ocurraX; Lo piensa 'uchas !eces; Wy cuantas ocurrióX=.#l su*eto se hace la 'is'a preunta co'o tarea.2- CONSECUENCIAS DE MANTENER EL TEMOR: WLe ayuda en aloX; Le da 'uchai'portancia; Wy la tiene real'enteX.3- TÉCNICAS DISTRACTORAS: Se ensea al su*eto a parar sus o,sesiones y pensar en otrascosas <p.e parada de pensa'iento y uso de tar*etas con pensa'ientos o i'áenes alternati!as=.4- REATRIBUCIÓN DE LA CULPA: WSera el @nico responsa,leX; W)odran ha,er otros factores8ue inter!inieranX.#- REESTRUCTURAR LAS RAZONES DEFENSI!AS DE RESISTENCIA A LA INTER!ENCIÓNTERAPE"TICA: )or e*e'plo; uso de !enta*as e incon!enientes.%- EMPLEO DE LA FLECHA DESCENDENTE PARA DETECTAR SUPUESTOS PERSONALES <Fer
apartado de la aorafo,ia=.&- E*POSICIÓN Y PRE!ENCIÓN DE RESPUESTAS: Se utiliza la e7posición encu,ierta relatandoescenas relacionadas con los co'ponentes o,sesi!os <se puede utilizar la infor'ación de losautorreistros=. Se hace 8ue el su*eto adopte una postura rela*ada y se !a descri,iendo la escena.Cada + 'inutos puede preuntársele por el ni!el de ansiedad <p.e de 4 a 14=. Inter!alos dee7posición inferiores a &4 'inutos y 'ás. Se puede ra,ar la sesión de e7posición co'o tarea paracasa. La pre!ención i'plica no e!itar la escena. #s la técnica esencial a e'plear con laso,sesiones.
.B. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAKO CON COMPULSIONES:
1- IDEM A LO ANTERIOR CON OBSESIONES Y........
2- PRE!ENCIÓN DE RESPUESTA: #n las situaciones 8ue elicitan los rituales; pre!enir larespuesta; i'pidiendo el ritual. Se anota los ni!eles de ansiedad su,*eti!a> p.e cada + 'inutos.Iual'ente los inter!alos superiores a &4 'inutos son los 'ás efecti!os para lorar una 'ayorha,ituación de laansiedad asociada.3- IMPEDIR LAS E!ITACIONES PASI!AS: Se siue el 'is'o procedi'iento anterior.4- NORMAS TPICAS PARA LA PRE!ENCIÓN DE RESPUESTAS:(.1. C:3)R:$A:R#S" solo se per'ite una preunta o co'pro,ación.(.2. Li'piadores" solo se per'ite durante el trata'iento; una ducha se'anal y un la!ado de'anos corto; antes de cada co'ida.
.C. MANEKO DE DIFICULTADES FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO:
1- NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES: Se pide al su*eto 8ue e7pli8ue 0/= los 'oti!os<razones= y estas se reestructuran <p.e petición de e!idencias; ,alance de !enta*as9des!enta*as;
etc= o se corta el trata'iento en un punto de ter'inado <p.e si el su*eto tiene otras prioridades=.2- SUSTITUCIÓN DE SNTOMAS: Lo 'ás co'@n es la aparición de nue!as conductas dee!itación pasi!as. #stas suelen ser" <1= )edir randes seuridades al terapeuta; <2= Alarar lassesiones co'o 'edida de aseura'iento; <&= Aparición de nue!as conductas pasi!as. #l terapeutapuede indicar 8ue esas 'anio,ras responden a un incre'ento de la necesidad de seuridad y lasdes!enta*as de responder a ellas. Iual'ente puede reestructurar las razones asociadas a esas'anio,ras.3- APARICIÓN DE NUE!AS OBSESIONES: Se presta atención a una reacti!ación de lossupuestos personales. Lo indicado es tra,a*ar en la 'odificación de los 'is'os.4- SISTEMA FAMILIAR ALTERADO EN RELACIÓN AL PROBLEMA: Se tra,a*a paralela'entecon la pare*a o fa'ilia.#- SU(ETO ASINTOMTICO PERO CON ESTILO DE !IDA RIGIDIFICADO: Se tra,a*a conincre'entos raduales de 'odificación de acti!idades <p.e acti!idades de do'inio arado;reestructuración del tie'po ocio9tra,a*o; etc..=.
.D. TRABAKANDO CON LAS DISTORSIONES Y LOS SUPUESTOS PERSONALES:
1- SUPUESTOS PERSONALES TPICOS: #s co'@n a estos su*etos la ,@s8ueda de la seuridad y
responsa,ilidad a,solutas. Qn siste'a de pensa'iento sin l'ites y fin en su alcance. La finalidaddel terapeuta es ensear al su*eto"a= I'posi,ilidad de seuridad a,soluta so,re cual8uier aconteci'iento futuro.
,= La i'producti!idad e inutilidad de la culpa; as co'o el e'pleo de la reatri,ución causal en todoacto no intencionado.
2- MA*IMIZACIÓN CATASTROFISTA: #l su*eto da una e7cesi!a i'portancia a pensa'ientosparticulares y después cae en la tra'pa coniti!a de ,uscar su orien <).e Se 'e pasa por laca,eza 'atar a 'i hi*o; \6o puede serU...W)or 8ué pensaré estoX. )odra ser...Wo podra ser por...X.#l terapeuta infor'a al su*eto 8ue la 'ente contiene corrientes de estos tipos de pensa'ientos;8ue es alo natural 8ue aparezcan aluna !ez; y 8ue no tiene sentido ,uscar su orien.
&9)R:#CZAS AQ5:CQ3)LI:RAS" #l su*eto está a las e7pectati!as de posi,les a'enazas. Co'oocurren aconteci'ientos desarada,les; de hecho> el su*eto reafir'a su actitud de estarpendientes de ellos. #l terapeuta e7plica al crculo y seala 8ue la alternati!a es aceptar lainseuridad futura.
.E. CAMPO DE APLICACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA:
1- FACILITACIÓN DE LA E*POSICIÓN Y PRE!ENCIÓN DE RESPUESTAS: Se e'plea una seriede técnicas coniti!as para e7plicar al paciente su pro,le'a <p.e relación pensa'iento9afecto9conducta= y facilitar as 8ue ro'pa los crculos !iciosos 'ediante la e7posición9pre!ención derespuestas.
2- E*POSICIÓN CON PACIENTES CON IDEAS SOBRE!ALORADAS: )ri'ero se detectan laspredicciones coniti!as del paciente y se contratan con la tarea de e7posición9pre!ención de RS <A'odo de e7peri'ento personal=.
3- FACILITACIÓN Y REE!ALUACIÓN DURANTE LA E*POSICIÓN: urante la e7posición lospensa'ientos intrusi!os !an siendo cuestionados.
4- TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN ASOCIADAS <Fer captulosso,re estos te'as=.
#- TRABA(O CON LOS ESQUEMAS COGNITI!OS: Se e'plea so,retodo la reatri,ución causal ylas alternati!as coniti!as <predicti!as; interpretati!as=
$- FACILITACIÓN DEL TRABA(O CON RUMIACIONES: Se e'plea la )R#F#6CIT6 C:D6I5IFA.Se pro!ocan !oluntaria'ente las ru'iaciones; utilizando una *erar8ua de 'enor a 'ayor 'alestarasociado; y el su*eto !a cuestionando los pensa'ientos auto'áticos asociados y e'pleandoalternati!as conductuales <p.e pre!ención de RS=. Se e'plea la flecha descendente. )or e*e'plo"
CADENA DE RUMIACIONES@ANSIEDAD ASOCIADA )@<)7 ALTERNATIVAS
. Se e7pone el caso de una paciente <'édico= con ru'iadores o,sesi!as referente a su te'or a laconta'inación radiacti!a. <Ruiz; 11=
5e'ores o,sesi!os <lecha descendente=999999999999999999999999999999 Alternati!as1. Los ali'entos del super'ercado están 1. La cantidad de radiación es 'ni'a<&= conta'inadosal pasar por la célula fotoeléctrica <+=
.WBué pasara su fuese asX
2. Respuesta" )odra conta'inar a 'i fa'ilia<-= 2. Gasta ahora no teno prue,as de esto<2=
.WBué pasara si fuese asX
&. Respuesta" )odrian enfer'ar y tener &. Ide' a anterior. Lo pienso pero no ocurre<2= 8uehospitalizarse <0=
.WBué pasara si fuese asX
(. Respuesta" )odrian 'orir<914= (. Ide' <2=
.WBué pasara si fuese asX
+. Respuesta" ?o seria la responsa,le. Soy +. ?o no puedo hacer'e caro de do'inar todos'édico y de,o de cuidar de la salud de 'i los aconteci'ientos; ni eso es posi,le. 3i fa'ilia. Si nolo hao fallo a 'i fa'ilia<14= no es un rupo de cros <(=
6ota" La paciente estudió 'edicina para co'placer a su padre; a ella no le usta,a
. CASO CLÍNICO
.<. HISTORIA CLÍNICA:
<7 D-os &* i&*!-i5icci6!:
. 3u*er de 2& aos. Confeccionista. Soltera" Reside en Y,eda <Jaen=.
. eri!ada por el 'édico de ca,ecera para trata'iento en el #S39Y,eda.
?7 Mo-i'o &* co!s(#-:
. esde 8ue han co'enzado las relaciones con su pare*a actual; hace dos 'eses se planteacontinua'ente dudas de si lo 8uiere real'ente. Gace unos das se enteró de 8ue su no!io padecaata8ues epilépticos; au'entando sus dudas.
ice 8uerer a su no!io; pero 8ue le !ienen a la ca,eza dudas 8ue le ator'entan continua'entey 8ue considera a,surdas <Se le !a a caer el pelo; Se !a a poner ordo=. )roli*a; tiene 8ue
contarlo todo para 8uedarse tran8uila e'anda al@n conse*o por nuestra parte; por 8ue 'etran8uiliza. In8uietud interna; ansiedad. Se 'e ha 'etido la 'ana de la uapura y la féura.
Cuando está con su no!io co'para el aspecto fsico de este y el suyo propio con el de otros. A!eces co'o dos personas; una 8uiere pensar en eso y otra no 3uchas !eces teno 'olestias en laca,eza cuando pienso en eso.
7 Si!-o+-o#o$%:
. Coniti!a"9 I'áenes de la ca,eza del no!io con poco pelo.9 I'áenes de su no!io cal!o; con ,arria y ella poco fotoénica en una foto de a',os.9 Ru'iación; casi todo el da; Si tu!iera 'as pelo.9 Le i'porta el aspecto fsico; pero !e a,surdo pensar en esas cosas casi todo el da.
. Afecti!a"9 5risteza. )eor cuando tiene la idea repetiti!a.9 Ansiedad en relación a la ru'iación.9 Culpa por desear 8ue el no!io fuera 'ás uapo.
. 3oti!acional"
9 Fe a,surdo pensar en sus ru'iaciones y desea no hacerlo; sin conseuirlo.
. isiolóica"9 Qlcera.9 Dastralia.9 atia en piernas.
. Conductual"9 )reunta 'ucho a su fa'ilia si lo 8ue le pasa es nor'al. #llos le tran8uilizan pasa*era'ente;diciéndole 8ue no.9 iscordias con sus padres. Son 'uy antiuados. )or e*e'plo; no 8uieren 8ue sala con el fuerade Y,eda.
9 )ro,le'as con su *efe por rei!indicaciones sindicales.
7 His-oi &*# /o#*+ , --+i*!-os !-*io*s:
. Anterior'ente tu!o un no!io <hace + aos= con el 8ue decidió ro'per las relaciones al enterarsede 8ue era dia,ético. Qna a'ia le di*o 8ue !i!ir con una persona dia,ética era 'uy difcil. #llae7peri'entó una intensa ansiedad pensando en lo 8ue poda pasar. La ansiedad fue tan intensa 8uerecurrió al ser!icio de urencias a',ulatorio. A pesar de este 'iedo ella continuó las relaciones;pero al decirle un da su pare*a 8ue ha,a tenido una ,a*ada de az@car; se despertó en ella unao,sesión de 8ue poda ocurrirle alo 'alo a su pare*a y encerrándose en casa sin 8uerer !erle.5ena un conflictodecisional" )or un lado lo 8uera por el otro pensa,a 8ue no 8uera estar as <con un dia,ético=
toda la !ida.
Le di*o a su pare*a 8ue 8uera cortar y los 'oti!os de ello. Su pare*a no enca*ó ,ien estadecisión; aun8ue la ruptura se produ*o. #lla se sintió culpa,le y depri'ida por esta decisión. Apartir de este 'o'ento estu!o cuatro aos en trata'iento con di!ersa 'edicación antidepresi!ahasta ser deri!ada a nuestro ser!icio.
. 5rata'iento anterior con psi8uiatra pri!ado con 'edicación. #l ao pasado en trata'iento ennuestro ser!icio por pro,le'a depresi!o9 o,sesi!o; reci,iendo trata'iento por una co'paerapsicóloa. Losresultados de este periodo le lle!aron a recuperarse de su estado depresi!o y a dis'inuir laintensidad de sus o,sesiones. )osterior'ente; el caso lo continué por redistri,ución interna de la
. 5rata'iento far'acolóico anterior; en nuestro ser!icio; *unto al psicolóico; con" Anafranil /+<1P29491P2=; Gializan <19191=. Al iniciar la consulta actual sin 'edicación.
7 His-oi /*so!# , 5+i#i:
. #',arazo parto y desarrollo psico'otor nor'al. #scolarizada desde los cinco a los 8uince aos.
5er'inó #D$ y for'ación profesional de secretariado con ,uenas notas. 3enar8ua a los 12 aos.. 5iene no!io desde hace dos 'eses. Su no!io es !ia*ante y está en un puesto la,oral fi*o. $uenasrelaciones de pare*a e7ceptuando las o,sesiones=. Antes tu!o otra pare*a <!er historia delpro,le'a=.. )adece ulcera de estó'ao.. Fi!e con sus padres. #l padre de ++ aos; al,ail. 6o ha tenidoantecedentes so'áticos o 'entales rele!antes. Su 'adre de +1 aos; a'a de casa; sinantecedentes rele!antes; aun8ue alo ner!iosa. 5iene dos her'anos" una her'ana de 20 aos;casada y 8ue !i!e en Y,eda y un her'ano de 1& aos 8ue estudia $Q) y !i!e con ellos. 5a',ién!i!e con ellos su a,uelo 'aterno. iscusiones ocasionales con sus padres por costu',resrespecto al no!iazo" los considera 'uy antiuados.. 5ra,a*a en una fá,rica de confección. Ga solido representar a las tra,a*adoras en sus
rei!indicaciones la,orales; lo 8ue le ha lle!ado a tener ciertos pro,le'as con su *efe.7 Di$!6s-ico: 5rastorno o,sesi!o. 6o co'ponente co'pulsi!o.
.?. ANÁLISIS FUNCIONAL@COGNITIVO Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
.#n relación al pro,le'a o,sesi!o se detectó"9 Gistoria personal" ruptura con la pare*a anterior con atri,ución interna y total de hecho; !aloradoco'o in'oral <culpa=. A',. fa'iliar 'oralista.
9 Situaciones desencadenantes frecuentes de las o,sesiones" <1= #7ternas" despertarse por las'aanas; descansos en el tra,a*o; después de las co'idas; !er al no!io tras el da anterior; !er a
aluien ordo yPo cal!o. <2= Internas" pensar en el futuro de la relación de pare*a.
9 istorsiones coniti!as y pensa'ientos auto'áticos" Se !a a poner ordo. Si se pone ordo yopodra de*ar de 8uererlo <Fisión catastrófica=. ? si 'e ocurre otra !ez lo 'is'o; y le de*o <co'oal otro= <Fisión catastrófica=. 6o de,era pensar en eso <e,eraPCulpa=. Si 'iro a otrosho',res; Weso 8uiere decir 8ue puede no 8uerer a 'i no!ioX <)olarización9 Inferencia ar,itraria93a7i'ización=.
9 #s8ue'as coniti!osPSupuestos personales <Gipotetizados a partir de la flecha descendentedesde los pensa'ientos auto'áticos> p.e W8ué pasara si él se pusiera ordo y t@ le de*arasX="
. 5eno 8ue estar 'uy seura de 8ue no 'e !an a suceder cosas 'alas. Será horroroso 8ue
sucediesen. Si suceden es por 'i culpa. 5eno 8ue estar 'uy atenta a los conse*os de peliros 8ue'e dicen otros.
.. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
S*si6! !< , !?:9 Gistoria clnica. Análisis funcional9coniti!o y conceptualización de pro,le'as.9 #7plicación de co'o funciona el pro,le'a" Ideas o,sesi!as9Lucha contra ellas para ol!idarla9Reducción pasa*era9Ideas o,sesi!as 'as fuertes y te'ores asociados <pensa'ientos auto'áticos=.9 #7plicación de e7posición; 'odalidad A'pliación <Lazarus; 104=" Cuando le !ena la ideao,sesi!a i'anese; en !ez de e!itarla; 8ue la ,arria de su no!io siue creciendo; se ro'pe lacorrea; ocupa una ha,itación; re!ienta las paredes;..ocupa el uni!erso. Se realiza un ensayo;
S*si6! !:9 Refiere encontrarse 'e*or con la a'pliación.9 A,orda'os catastrofis'o y culpa por ha,er de*ado a su pare*a anterior. Qtiliza'osdesdra'atización y retri,ución de culpa.9 6ue!o ensayo en consulta de a'pliación.9 5areas para casa" a'pliación; retri,ución de culpa para recuerdos pasados.
S*si6! !:
9 Se siue encontrando 'e*or con la a'pliación. 3enos o,sesiones.9 3enores ni!eles de ansiedad en autorreistros tras a'pliación.
S*si6! !:9 Ide' a sesión anterior.9 5area para casa" a'pliación en presencia del no!io.
S*si6! !:9 6o acude a la cita.
S*si6! !:9 Refiere ha,erse encontrado ,ien con la a'pliación. )ero después se incre'entan las o,sesionestras !er a su no!io una papada.9 Relato de historia anterior con la otra pare*a. 5e'a de la culpa y te'or a la desapro,ación.Reintroduzco retri,ución. 5.casaa'pliación y retri,ución .
S*si6! !>:9 #!olución fa!ora,le.9 )reocupada con 8ue su no!io no entienda la tarea asinada. Confeccionó una carta para esteroándole su cola,oración.9 :tros te'as" 5e'or a la desapro,ación <crticas de su no!io por su relación anterior y de sus
padres por sus salidas fuera de sus nor'as. Qtiliza'os I'ainación9Racional9#'oti!a" I'ainar laescena de crtica; respuesta de ansiedad intensa; detectar coniciones> ide' de i'ainar escenapero respondiendo solo con preocupación; detectar coniciones.istinui'os catastrofización porser desapro,ada de 'alestar por lo 'is'o <en la lnea R.#.5 de #llis=.9 5. casaA'pliación; retri,ución e I'ainación racional e'oti!a. <I.R.#=
9 Inclui'os técnicas distractoras tras a'pliación.
S*si6! !<<:9 Dra,a'os est'ulos y pensa'ientos o,sesi!os para e7posición en casete.9 5. casa:,sesiones espontáneas9a'pliación; preparación9e7posición prora'ada en casete.Retri,ución e I.R.#.
S*si6! !<?:9 Ide' a anterior.
S*si6! !<:9 Recada. Recuerdos de cuando su no!io esta,a 'as rueso.
9 Introducción de flecha descendente y cuestiona'iento <desde los te'ores catastrofistas a laIdea de seuridad a,solutaPculpa=.
9 Aparecen inso'nio de conciliación" indico control de est'ulos <si tarda 'as de 1+ 'inutos enconciliar el sueo; salirse de la ha,itación; leer no !ol!er hasta tener sueo=.
S*si6! !<:9 )ersiste la recada. esesperanza respecto a la e!olución de su pro,le'a. Qtiliza'os datos dee!olución anterior. )roceso de recadaPInter!alos 'ayores; ahora.
9 Se le prescri,e Adofen 19494 <apoyo=.9 5. casaIde'.
S*si6! !<:9 #!olución fa!ora,le.9 Soy capaz de estar cerca de 'i e7no!io sin tener ansiedad.9 A,orda'os Supuesto personal. I'posi,ilidad de seuridad total.
9 5. casaIde'. Re!isión en un 'es. Ga de*ado la 'edicación.
S*si6! !<:9 #!olución 'uy fa!ora,le. 5an solo en un 'es un da e7peri'entó un liero 'alestar.9 esea el alta. Cree poder 'ane*ar su pro,le'a.9 Repasa'os posi,les situaciones de rieso <p.e ruptura de pare*a=; ella acepta la inseuridad co'oparte de la relación y la corresponsa,ilidad 'as 8ue la responsa,ilidad @nica. Alta.
<.TRASTORNOS HISTÉRICOS: NEUROSIS HISTÉRICAS
#ste captulo es el 'as especulati!o de esta o,ra. )ráctica'ente en la literatura de lapsicoterapia coniti!a el a,orda*e de la histeria es ine7istente. Solo aparecen ciertas referencias al
trastorno de personalidad histérico y su trata'iento <ree'an; 100=. 5radicional'ente las teorasetiolóicas de la histeria se han arupado en tres perspecti!as<J. Falle*o; 11=" La pri'eraperspecti!a teórica es laoránica9,iolóica. Janet <102= postula,a 8ue los snto'as histéricos deri!a,an de una de,ilidaddel tono de la conciencia. #sta de,ilidad lle!a,a a un estrecha'iento del ca'po de la conciencia yla atención y a una dificultad para interar y sintetizar los fenó'enos psicolóicos. A partir de ladécada de los aos /4 aparecen teoras psico,iolóicas co'o la de #ysenc% <1/4= 8ue relaciona lahisteria con la !ulnera,ilidad personal. Los su*etos histéricos tendran un ni!el 'edio deneuroticis'o y un alto ni!el de e7tra!ersión. Ade'ás su e7tro!ersión estara relacionada con unni!el ,a*o de acti!ación cortical y su neuroticis'o con un alto ni!el de acti!ación !eetati!a. #llohara 8ue condicionara respuestas 'otoras y sensoriales con un ,a*o ni!el de conciencia. #n la'is'a lnea Clonier <1/0= ha,la de hipoacti!ación cortical y falta de inhi,ición del siste'a
!eetati!o y es8ueléticoP'uscular. ?a en los aos 04; aparece una perspecti!a 'asneurofisiolóica. lor9 Genry <101= ha,la de una disfunción del he'isferio do'inante 8ue lle!araa una dificultad de co'prensión de las sealesendóenas so'áticas9'otoras y su interación. Lader <102= se refiere a una alteración de lasensi,ilidad del receptor a ni!el de esti'ulación so'atosensorial; y Dastó <10-= a una acti!idad;posi,le; de tipo neuronal prefor'ada parietoli',ica.
La seunda perspecti!a es la psicoanaltica <reud; 10+; 14+=. Inicial'ente reud <reud y$reuer; 10+= haca deri!ar los snto'as histéricos de un hecho trau'ático <co'un'ente se7ual= yel desplaza'iento corporal de sus efectos. )osterior'ente <14+= ca',ió su teora e hizo deri!arlos snto'as histéricos del conflicto edpico en el conte7to del desarrollo psicose7ual. #l snto'ahistérico sera una solución de co'pro'iso entre el deseo y lo prohi,ido. A tra!és del snto'a el
su*eto lora una satisfacción parcial de su depri'e inconsciente'ente las pulsiones se7uales> partede esas pulsiones se escinden; por un lado se representan en ideas inconscientes escindidas<a'nesia=; y a ni!el 'as consciente transfor'ados en sus contrarios <el deseo se7ual se con!ierte
en repunancia se7ual=. )or otro lado parte de esas pulsiones o afectos se desplazan a ni!elso'ático; produciendo snto'as so'áticos.
La tercera perspecti!a es la conductista 8ue ,asa el desarrollo de los snto'as histéricos a partirde e7periencias de tensión a!ersi!a <trau'as; conflictos 'antenidos; etc= 8ue producen respuestascondicionadas distinta a la ansiedad <aun8ue ta',ién puede condicionarse esta=. #l hecho de 8ue
se produzca condiciona'ientos de respuestas 'otoras y sensoriales <de tipo inhi,itorio co'oa'nesia; sordera; ceuera; etc= es e7plicado aleando al 'odelo de #ysenc% <,a*a acti!acióncortical9 alta acti!ación !eetati!aP'otora=. :tras teoras conductistas son la de Qll'an y Hrasner<1-; 1/+= y 3artin <1/0=. #stos autores destacan el papel del aprendiza*e social; el conte7tosociocultural y el papel del refuerzo en el 'anteni'iento de los snto'as. #l su*eto estara; por loeneral; insertado en un a',iente sociocultural de tipo 'oralista y se!ero en cuanto a laratificación <refuerzo= de ciertas conductas placenteras <p.e acti!idad se7ual=. Al 'is'o tie'poeste a',iente reforzara 'as fácil'entelas conductas relacionadas con 'anifestaciones fsico9so'áticas. #l su*eto a partir de ciertaesti'ulación 8ue enera tensión <p.e restricción del placer se7ual y a',iente 8ue enerarananancia de refuerzo; desarrollara conductas histéricas 'antenidas por reforza'iento <atención;si'pata;e!itación de responsa,ilidades difciles=. 3artin ade'ás; aadira 'ecanis'os centrales <coniti!os=8ue facilitaran la concentración de la atención y el ,lo8ue de fuentes e7ternas de esti'ulación atra!és de la inhi,ición del corte7 so,re las !as ner!iosas ascendentes. 6osotros presenta'os un'odelo coniti!o pura'ente especulati!o; en parte ,asado en los anteriores <'ecanis'osfisiolóicos; estructura de la personalidad acción del entorno..=; pero distinto de todos ellos; al,asarse en las estructuras coniti!as de sinificado personal.
<. CLASIFICACIÓN DE LA HISTERIA POR EL DSM@IV
#l S39IF eli'ina el tér'ino histeria y se refiere a estos trastornos arupandolos en dosrandes rupos " los trastornos disociati!os y los trastornos so'ato'orfos.
Los trastornos disociati!os arupan a seis cateoras " <1= A'nesia disociati!a <incapacidad pararecordar infor'ación personal i'portante eneral'ente de naturaleza trau'ática=; <2=uadisociati!a <!ia*e inesperado le*os de casa con a'nesia posterior de lo ocurrido= ; <&=5rastornodisociati!o de identidad <presencia de dos o 'ás personalidades distintas 8ue to'an el control dela conducta=; <(=5rastorno de despersonalización <e7periencias de sentirse separado de los propiosprocesos 'entales o corporales co'o o,ser!ador e7terno= ; <+=5rastorno disociati!o noespecificado <Danser; 5rance; )osesión..= y <-= :tros trastornos con co'ponentes disociati!os<5rastorno so'ato'orfo; 5rastorno por estrés postrau'ático y 5rastorno por estrés audo=
Los trastornos so'ato'orfos arupan a siete cateoras " <1=5rastorno porso'atización<presencia de 'uchos snto'as fsicos sin e7plicación 'édica 8ue se inicia antes de los&4 aos y dura !arios aos= ; <2=5rastorno so'atofor'e indiferenciado; <&=5rastorno de con!ersión
<presencia de snto'as o déficits sensoriales o 'otores sin e7plicación 'édica=; <(=5rastorno pordolor <presencia de dolor crónico no e7plicado 'édica'ente= ; <+=La Gipocondra presencia deinterpretaciones poco realistas de snto'as corporales 8ue enera en el paciente un te'orpersistente a tener una enfer'edad=; <-=5rastorno corporal dis'órfico <preocupación por undefecto i'ainado o e7aerado de la apariencia fsica= y </=5rastorno so'ato'orfo no especificado.
?. UN MODELO COGNITIVO DE LA HISTERIA:
Qn 'odelo coniti!o de un trastorno psicopatolóico de,e de postular un es8ue'a coniti!o de!ulnera,ilidad personal <estructura de sinificados=; unos e!entos 8ue acti!an tal es8ue'a; unasdeter'inadas distorsiones coniti!as y un crculo interacti!o9!icioso entre los snto'as. 5a',iénpuede incorporar una e7plicación histórica9personal del desarrollo de tales es8ue'as. 6osotros
6u'erosos autores descri,en el su*eto histérico co'o con un estilo coniti!o centrado en la,@s8ueda de apro,ación intensa y con poca capacidad de introspección <3illon; 1-=; con ,a*acapacidad ante la frustración y orientado a la ,@s8ueda de apro,ación e7terna <ree'an; 100=;i'pulsi!o; reacti!o a la esti'ulación social; y suscepti,le a la reco'pensa in'ediata <#ysenc%;1/4> Dray; 1/4=. Ahora ,ien; todos estos autores se refieren a la personalidad histérica 'as8ue al trastorno histérico. ? casi todos los 'encionados relacionan la personalidad histérica con una!ulnera,ilidad hacia el trastorno histérico. 6osotros defende'os dicha cone7ión y postula'os 8uelos Supuestos personales a la ,ase del trastorno histérico son si'ilares a los del trastorno depersonalidad histérico. La diferencia entre un cuadro y otro estara 'atizada por la presencia dee!entos especficos en la !ida del su*eto 8ue eneraran pro,le'as o estados especficosrelacionados con cuadros de ansiedad yPo depresión; 8ue daran luar a un trastorno histérico enuna personalidad con rasos histéricos.
Los supuestos personales a la ,ase de la histeria seran funda'ental'ente de dos tipos<utilizando las definiciones de #llis; 1-2="19 6ecesito de la apro,ación de la ente i'portante en 'i !ida; de su afecto; a'or y cario<6#C#SIA A#C5IFA=.29 Las condiciones en las 8ue !i!o de,en de estar dispuestas para 8ue consia práctica'ente lo8ue 8uiero. <$AJA 5:L#RA6CIA A LA RQS5RACIT6=.
)ostula'os ade'ás 8ue dichos sinificados estaran 'ás liados <aun8ue no e7clusi!a'ente= alrol fe'enino tradicional. ichos supuestos estaran articulados y relacionados de 'odo 8ue laa'enaza al apoyo afecti!o producira una intensa frustración; pero esta no sera directa'entee7presada al frustrador por te'or a perder definiti!a'ente su apoyo sin el 8ue el su*eto se !eincapaz de funcionar. Iual'ente la frustración ante ciertos e!entos !itales; lle!ara al su*eto aco'pensar estos pro,le'as a tra!és de la ,@s8ueda de afecto; 'as 8ue a afrontar esasdificultades.
B. Dis-osio!*s co$!i-i's:
$ásica'ente postula'os la predo'inancia de"+1, A?/9;;6= 575;/6>: #l su*eto procesara solo la infor'ación tendente a la ,@s8ueda deapoyo afecti!o y de*ara de prestar atención a toda la infor'ación carada de neati!idad<frustradora=.
+2, !66= ;//96;: #l su*eto anticipara de 'odo erróneo las posi,les a'enazas a susintereses afecti!os.
+3, P07968;6=)S0?95<5=59768;6=: #l su*eto 'antendra una actitud de dependenciaafecti!a hacia una o !arias fiuras sin las cuales se creera incapaz de afrontar deter'inadasdificultades.
C. E'*!-os /*ci/i-!-*s c-(#*s
Seran so,retodo de tipo relacional <desarrelos afecti!os9 conyuales=; aun8ue podranaparecer e!entos frustrantes di!ersos <pro,le'as econó'icos; condiciones !itales enerales; etc=.
D. HISTORIA DE APRENDIAKE TEMPRANO Y FACTORES BIOLÓGICOS
Los factores 8ue podran estar i'plicados seran"
<1=3odelado de reci,ir atención9afecto a tra!és de conductas teatrales y dra'atizadoras <incluidas8ue*as fsicas=.
<2=Refuerzo e7cesi!o de conductas de atracti!o y encanto.
<&=3odelos parentales a'a,les; pero no fir'es en nor'as de conducta> o puniti!os con lasconductas de de'anda afecti!a y reco'pensantes con las conductas de enfer'edad.
<(=actores ,iolóicos" acti!ación cortical ,a*a; hiperacti!ación !eetati!aP'otora; neuroticis'o9e7tro!ersión; i'pulsi!idad9suscepti,ilidad a la reco'pensa.
<+=Gistoria de refuerzo de la conducta de 'odo in'ediato y con poca de'ora.
<1= Reducir la frecuencia; intensidad y duración de los snto'as disociati!os y con!ersi!os.
<2= acilitar 8ue el su*eto e7prese aserti!a'ente sus deseos sin necesidad de recurrir a lossnto'as co'o for'a de afronta'iento de dificultades.
<&= 3odificar o fle7i,ilizar la ,ase coniti!a del trastorno" Au'entar el rado de conoci'iento delsu*eto de su funciona'iento ps8uico <insiht=. de 'odo 8ue perci,a la relación pensa'iento9afecto9conducta; co'o contri,uyen sus distorsiones y supuestos al trastorno> y facilitar alternati!asa estos.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
)ráctica'ente los cuestionarios e7istentes para la e!aluación de la histeria se centran enperfiles psicopatolóicos o rasos de personalidad. #ntre los 'ás usados están"
<7 M.M.P.I: #s un in!entario de +-- ite's for'ulados de 'anera autorreferencial; 8ue el su*etoe!al@a co'o !erdadero o falso; aplicado a él. Las puntuaciones son ,are'adas en 14 escalasclnicas y otras adicionales per'itiendo la interpretación de un perfil psicopatolóico. Los perfiles oco',inaciones de las escalas 1929&; en for'a de F <1 y & 'ayor 8ue 2= correlacionan con cuadrosneuróticos de tipo histérico. A este perfil se le suele lla'ar la F de con!ersión <Draha'; 10/=.
?7 E.P..A: #s un cuestionario de 2 ite's referidos a cuatro di'ensiones de la personalidad"6euroticis'o; #7tra!ersión; )sicoticis'o y Sinceridad. #l su*eto responde a los ite's en función desi presenta esos pro,le'as <siPno=. Las puntuaciones son ,are'adas. #n eneral; las puntuaciones'edias9altas en 6euroticis'o en co',inación con puntuaciones altas en #7tra!ersión es tpica desu*etos histéricos. <#ysenc%; 102=.
7 C(*s-io!io &* /*so!#i&& &* Qi##o($,9 <=?7: Kolpe utiliza este cuestionario paraseleccionar las técnicas de inter!ención en la histeria. #l cuestionario recoe 2+ ite's referentes adistintos 'iedos o dificultades 8ue el su*eto e!al@a co'o presentes o no presentes. Se o,tiene unapuntuación total <ndice de neuroticis'o=. Lo rele!ante es 8ue las respuestas son arupadas enreacciones neuróticas con respuesta de ansiedad si predo'inan las pri'eras; y de tipo de3étodos de tipo hipnosuesti!o yPo 'étodos de condiciona'iento operante y respondiente de
respuestas 'otoras9sensoriales si predo'inan las seundas <Kolpe; 1+=.
. PROCESO DE INTERVENCIÓN
Seuira; los 'is'os pasos 8ue en el a,orda*e de otros trastornos> pero prestando atención aalunos puntos"
< E'#(ci6! , co!c*/-(#i1ci6! &* #os /o#*+s: Se ela,orara una historia clnicaco'pleta; prestando atención a e!entos estresantes pasados y actuales en relación al pro,le'a> yade'ás una historia personal lo 'ás detallada posi,le del desarrollo del su*eto y co'o este laconceptualiza. #sto nos puede per'itir la defección de patrones conductuales repetiti!os de
afronta'iento de dificultades. La historia relacional9afecti!a <fa'ilia; pare*a..= suele darinfor'ación del estos patrones y de su ,ase coniti!a.
As 'is'o el co'o el su*eto e7presa sus deseos hacia otros <inhi,ición ante la desapro,ación orechazo; utilización de los snto'as de 'odo inconsciente=; puede ser rele!ante para un foco deinter!ención. #n resu'en la cateorización de los snto'as; su cone7ión funcional a ciertos e!entos<análisis funcional=; la ,ase coniti!a i'plicada y el estilo personal de 'ane*o de dificultadespasadas y actuales <a 'enudo relacionales= suelen ser puntos necesarios en la e!aluación9conceptualización.
? Soci#i1ci6! -*/*8-ic: Suele ser necesario el a,ordar pre!ia'ente e7pectati!as detrata'iento pasi!o con el paciente <Qsted 'e dará alo para curar'e= y presentar la terapia
co'o un tra,a*o 'utuo. Iual'ente de,ido a la ,a*a frustración de estos pacientes y susde'andas afecti!as es desea,le 8ue el terapeuta rad@e sus inter!enciones en dificultad creciente<p.e pri'ero si'ple'ente escuchar con e'pata; seundo au'entar el rado de i'plicación delpaciente co'enzando p.e con reistros si'ples y después cada !ez 'as co'ple*os; etc=. #si'portante 8ue terapeuta y paciente a,orden el te'a de las e7pectati!as y roles terapéuticos y las!enta*as9des!enta*as de los roles pasi!os y acti!os. As 'is'o el terapeuta de,e tener en cuentalas frecuentes recadas sinto'áticas de estos pacientes 8ue a 'enudo encu,ren de'andasafecti!as <atención; tie'po;..= hacia el terapeuta y otros. #n estos casos es desea,le 8ue elterapeuta sea e'pático con la ,ase de esas fluctuaciones <p.e ayudando al paciente a detectar lose!entos9e'ociones y coniciones i'plicadas= y tra,a*en un enfo8ue de resolución de pro,le'asespecficos. Suelen ser 'o'entos difciles para el terapeuta <\?a 'e tiene hartoU= y este puedereaccionar contratransferencial'ente 8uitándose al paciente de enci'a. )or lo de'ás el terapeuta
e7plicara la relación entre pensa'iento <p.e 6ecesito del cario de los de'ás=9afecto <p.e 'iedoal rechazo=9conducta o,*eti!os de la terapia. #s i'portante presentar los pro,le'as no co'o si alsu*eto las realizara de 'odo pre'editado; sino co'o há,itos o reacciones auto'áticas
<inconscientes=; ya 8ue el su*eto suele tener una historia de descalificaciones pre!ias <histérico;'anipulador; etc= y ser 'uy sensi,le a ellas.
I!-*'*!ci6!: #l enfo8ue de #llis <10= puede representar los pasos necesarios en estepunto" <1= Insiht nV1 <conciencia de la relación aconteci'ientos9conición9consecuencias=; <2=Insiht nV& <tra,a*o coniti!o9conductual para 'odificar el pro,le'a=. #l estilo terapéutico 'as
aconse*a,le suele ser se'idirecti!o <p.e Kessler; 10-> captulo de este !olu'en=.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
$.A. TÉCNICAS COGNITI!AS:
<@ AUTORREGISTRO Y MODELOS ANALÓGICOS: Qn o,*eti!o i'portante de la terapia es 8ue elsu*eto ane en capacidad introspecti!a y perci,a la cone7ión entre sus snto'as; e!entos yconiciones. #l uso de autorreistros de dificultad creciente <p.e co'enzando por uno 8ue reco*a lasituación de aparición del snto'a= y el e'pleo de analoas <p.e Qna persona 8ue estáreaccionando ante una crtica con depresión y otra; o la 'is'a; reaccionando ante la 'is'a crticasin depresión..Wde 8ue
dependeraX=.
?@ EMPLEO DEL RELATO DE LA HISTORIA PERSONAL: #l terapeuta puede pedir al paciente8ue sa8ue sus conclusiones <sinificados= de distintos e!entos y después preuntar por las razonespara ello <al iual 8ue hara con e!entos recientes=. espués el terapeuta puede de!ol!er alpaciente en 'odo de hipótesis <interpretaciones coniti!as= la cone7ión de e!entos9coniciones9reacciones. #l o,*eti!o sera anar en el rado de conciencia del pro,le'a.
@ CUESTIONAMIENTO DE COGNICIONES: Se pueden utilizar los 'étodos de petición dee!idencias y consecuencias de las coniciones prototpicas <p.e" Wónde está la prue,a de 8ueusted no puede hacer nada sin la apro,ación de otrosX; Wónde está la prue,a de 8ue ese rechazofue el fin de su !idaX; W)odra'os poner a prue,a esa creenciaX..etc=.
@ USO DE LA AUTOOBSERVACIÓN: #l paciente puede lle!ar un reistro de loros personales8ue pueden ser utilizados co'o prue,a de autono'a personal.
@ PRESENTACIÓN DE LOS DERECHOS PERSONALES ASERTIVOS Y CUESTIONAMIENTOSOBRE LOS MISMOS: )uede ser @til presentar la lista de derechos aserti!os y pedir al su*eto 8uereistre su presentación o neación en distintas situaciones> y después pensar alternati!as para sudesarrollo; si el su*eto está con!encido de ellos. Si no lo está se puede a,ordar con el ,alance deconsecuencias de las creencias aserti!as y las no aserti!as.
@ MÉTODOS HIPNOSUGESTIVOS: Su e'pleo puede ayudar al su*eto a recuperar infor'acionesa,stradas selecti!a'ente por intolerancia perci,ida y afrontar su 'ane*o au'entando sus
e7pectati!as de autoeficacia <tolerancia y 'ane*o=.
$.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES Y OTRAS ESTRATEGIAS:
<@ TÉCNICAS DE CONTRACONDICIONAMIENTO SENSORIAL: Se utiliza para snto'asinhi,itorios <p.e ceuera; sordera..etc=. Se suele utilizar un est'ulo a!ersi!o <p.e shoc% eléctrico=aplicado al órano sano 8ue actuara co'o est'ulo incondicionado <#.I= y un est'ulocondicionado al órano inhi,ido <#.C=; se repite el procedi'iento hasta 8ue el su*eto reacciona conuna respuesta del órano inhi,ido. )or e*e'plo en un su*eto con ceuera del o*o iz8uierdo; se leaplicó una luz de un deter'inado color so,re el o*o cieo y esta era seuida de un soplo 'olestoso,re el o*o sano> se le presentó el procedi'iento co'o un 'edio de recuperar la !ista> cuandoella e'pezó a referir 8ue !ea la luz con el o*o cieo; ceso el soplo <Kolpe; 1+=.
?@ TÉCNICAS DE EPOSICIÓN: Cuando el su*eto presenta respuestas de ansiedad estas puedenser tra,a*adas por e7posición o desensi,ilización siste'ática.
@ USO DEL CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y EL REFUERO SOCIAL: Las personas en elentorno del paciente pueden ser entrenadas en reforzar diferencial'ente las conductas adaptati!ase inorar o e7tinuir las desasaptati!as.
@ ENTRENAMIENTO ASERTIVO: #l paciente suele tender a inhi,ir la e7presión de desacuerdosrespecto a otros; en especial de 8uien perci,e 'as necesidad de apro,ación. Afianzar 8ue e7prese'ás fácil'ente sus desacuerdos y deseos puede reducir su tendencia a hacerlo a tra!és de lossnto'as.
@ ENTRENAMIENTO EMPÁTICO: #l paciente tiende ta',ién a estar 'uy pendiente de susnecesidades afecti!as <de 'odo eocentrista=> el 8ue aprenda a discri'inar los senti'ientos ydeseos de otros puede ale*arlo de esta tendencia. #l reistro de situaciones donde se escucho laopinión de otros puede ser!ir a este fin.
@ TERAPIA FAMILIAR O DE PAREKA: recuente'ente el pro,le'a puede ir interrelacionado con
una relación de pare*a o fa'ilia. Los snto'as pueden estar cu'pliendo una función en estossiste'as; y a !eces <aun8ue no necesaria'ente sie'pre= es desea,le a,ordar el pro,le'a con elpaciente y su entorno.
. CASO CLÍNICO
.< HISTORIA CLÍNICA:
<7 D-os &* i&*!-i5icci6!:. 3u*er de (4 aos. Casada y a'a de casa. 6i!el socioeconó'ico ,a*o. Reside en Y,eda <Jaren=.. eri!ada por el 'édico de ca,ecera al #S39Y,eda.
?7 Mo-i'o &* co!s(#-:
. ice ha,er tenido en la se'ana pasada dos crisis. #stas crisis consisten en cansancio !isual;!isión ,orrosa; sensación corporal de 'alestar eneral; escalofros; deseos de acostarse. Ade'ás a!eces; se@n le cuenta las personas presentes durante las 'is'as <a !eces le dan a solas= ellapierde elconoci'iento y se pone pálida. Aade 8ue cuando se pone as se acuerda de la situación de sushi*os. espués de estas crisis ella no recuerda nada del 'o'ento en 8ue pierde el conoci'iento.urante las 'is'as no aparecen accidentes o cadas con trau'atis'os ni snto'as tpicos de lascrisis co'iciales de tipo epiléptico <aura; descontrol de esfnteres cadas con fracturas..etc=. #n estase'ana ta',ién ha tenido dos crisis si'ilares. Sus fa'iliares lla'aron a urencias del centro desalud; y le realizaron dos !isitas do'iciliarias; sin 8ue fuera necesario el inreso.
7 Si!-o+-o#o$%:) 5ognitia:95e'or a 8ue le pase alo a sus hi*os <uno con retraso 'ental y el otro encarcelado=.95e'or a cuando su hi*o ter'ine la condena y recaia en otros delitos.9)reocupaciones por la situación econó'ica de la fa'ilia. 3arido parado.9Bue*as de pérdida de 'e'oria <Foy a un sitio; y después no 'e acuerdo a 8ue i!a=.
) ;fectia:9 5risteza.9 Ansiedad.
) 'otiacional:9 )érdida de interés eneral por las acti!idades cotidianas.
9 )érdida del disfrute de la acti!idad se7ual <la paciente nunca disfrutó de esta acti!idad= <este datose recoe en 'itad del trata'iento; al principio se niea=.
) @isiológica:9 5e',lor de 'anos.9 Cefaleas.
9 Inso'nio de conciliación.9 is'inución del apetito.9 )érdida de peso <+ Hilos en dos 'eses=.9 Infección urinaria. lu*o sanuinolento.9 atia ante las tareas de la casa.
) 5onductual:9 Crisis de 'areo; con pérdida del conoci'iento y a'nesia posterior.9 Refiere ,uena relación de pare*a <después referirá lo contrario=.9 Se descri,e co'o 'uy socia,le y a,ierta a la ente.
7 His-oi &*# /o#*+ , --+i*!-os !-*io*s:
. Las crisis se presentan desde hace 24 aos. Co'enzaron a raz del naci'iento de su tercer hi*o.Le di*eron 8ue tena un soplo de corazón y 8ue la tenan 8ue operar a !ida o 'uerte. #l nioestu!o a punto de 'orir; casi perdió la !ista <8ue después recuperó=. 5a',ién el nio nació conretraso 'ental; se@n refiere. A los + aos de edad nue!a operación> ella se nota,a anustiada ycon crisis si'ilares a las actuales. Gace 1 ao; estas crisis au'entaron en frecuencia e intensidad araz del encarcela'iento de otro hi*o por acusación de ro,o.
. Gace unos aos; no recuerda con precisión; en trata'iento psi8uiátrico con psicofár'acos;notando una liera 'e*ora. #l 'édico de ca,ecera le ha prescrito; antes de deri!arla; Faliu' +"49491 y Anafranil 2+" 19191. #sta 'edicación le ayuda a dor'ir pero no con las crisis.
7 His-oi /*so!# , 5+i#i:
. La paciente !i!e con su 'arido de (+ aos; ahora en paro desde hace & 'eses; sin co,rar nada.5iene + hi*os. #l 'ayor de 2+ aos; !arón y casado> !i!e en Y,eda; y tra,a*a en un taller decoches. espués nación otro nio 8ue 'urió a los + 'eses. #l seundo hi*o !i!o; !arón de 24 aos;es solteroy con retraso 'ental y psico'otor; fue operado dos !eces de corazón. Fi!e con los padres. )or este'oti!o le dan una pensión de 21.444 ptas. #l tercer hi*o; !arón de 10 aos; soltero" está en lacárcel desde hace un ao> tiene una sentencia de + aos. espués de nacer este hi*o tu!o un partopre'aturo a los / 'eses; naciendo un nio 'uerto. #l cuarto hi*o !i!o; está escolarizado; !arón de1& aos </V #D$=. )osterior'ente tu!o un nue!o a,orto. #l @lti'o hi*o !i!o es una nia de 0 aos8ue está en &V #D$. espués de nacer la nia !ol!ió a tener otro a,orto. #n resu'en tiene + hi*os
y cuatro 'ás fallecieron. Co'o usted !erá he pasado 'ucho con los hi*os.
. Gace / aos inter!enida de liadura de tro'pas. #n cuanto a los antecedentes fa'iliares su padrefue operado de próstata y de parálisis intestinal hace / 'eses. Su 'adre es hipertensa. La pacientees la tercera de tres her'anos. 5iene un so,rino con retraso 'ental le!e.
. Aun8ue la paciente descri,e su relación de pare*a; inicial'ente co'o no pro,le'ática; 'asadelante durante el trata'iento descri,irá pro,le'as conyuales; 'arido ,e,edor ocasional; nodisfrute de las relaciones se7uales <y 'uy pro,a,le cone7ión entre esto; los e',arazos ypro,le'as con los hi*os=.
9 5rastorno por so'atización <5rastorno de $ri8uet=.9 Rasos histriónicos de personalidad.
.?. ANÁLISIS FUNCIONAL@COGNITIVO Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
. Se conceptualizaron inicial'ente dos pro,le'as" <1= crisis psicóenas y <2= estado depresi!o
reacti!o; en relación a la te'ática de los hi*os.
. Las situaciones desencadenantes detectadas eran internas y e7ternas" <1= acordarse o pensar enla situación de sus hi*os y <2= reci,ir noticias desarada,les respecto a ellos <enfer'edades;restricción de per'isos carcelarios; etc=.
. Coniti!a'ente los pensa'ientos auto'áticos eran de tipo catastrofista <3i hi*o se puede 'orir;Se !an a 8uedar desa'parados= y a,stracciones selecti!as de insoporta,ilidad <6o puedo !ersufrir a 'is hi*os 8ue a !eces precedan a los des'ayos> W)ara no !er; sa,erX=. Co'o sinificadosasociados a estos pensa'ientos apareca" Si 'is hi*os están 'al yo no puedo estar ,ien. 6opuedo soportar 8ue estén 'al> sinificados 8ue se con!ierten en la hipótesis so,re el supuestopersonal su,yacente.
. )osterior'ente; al re!elar ella los pro,le'as conyuales aparecieron sinificados asociados a lafalta de apoyo afecti!o <en parte real; pero catastrofizados por la paciente=.
.. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
S*si6! !<:9 Se realiza la Gistoria clnica y el análisis funcional9coniti!o inicial.9 Se prescri,e por co'paero psi8uiatra; a 'i petición; 5ofranil 2+ <19191= y 3arcen +4 <49491=.
S*si6! !?:9 Refiere nue!a crisis con pérdida de conciencia y a'nesia posterior. Se@n le refieren deca
tonteras del tipo traed'e la 'esa 8ue 'e la co'o. 6o presencia de cadas y fracturas en lacrisis.9 #7plicó relación pensa'iento9afecto9conducta co'o 'anera de entender las crisis para poder'ane*arlas.
S*si6! !:9 6inuna crisis.9 #l reistro 'uestra F. Catastrófica <\)uedo 'orir'e y de*ar solos a 'is hi*osU= y a,stracciónselecti!a <\6o puedo soportar 8ue les pase nada a 'is hi*osU=. Se detecta el sinificado asociado"6o puedo soportar 8ue 'is hi*os estén 'al; si ellos están 'al yo no puedo estar ,ien.9 #nsayo conductual de I'ainación9racional e'oti!a" Fer a los hi*os co'o están ahora <retrasado9encarcelado=; responder con desesperación !ersus tristeza ; diferencia coniti!a.
9 5area para casa" reistro; e I.R.#.
S*si6! !:9 Refiere tres nue!as crisis; pero 'enos intensa sin pérdida de conoci'iento.9 6o ha realizado I.R.# pues al hacerlo le sure la i'aen de su hi*o entre re*as y se le nu,la la!ista con sensación de 'areo <un dato funcional interesante=.9 Repasa'os reistro" coniciones idénticas a las anteriores; introduzco descatastrofización. 5.Casa; ca',io de pensa'iento; pensa'ientos alternati!os.
S*si6! !:9 Refiere ha,er estado depri'ida sin anas de hacer nada; incluido el reistro y ca',io depensa'ientos auto'áticos.
9 )reunto por estado de áni'o en la consulta; refiere desáni'o en relación a pro,le'aseconó'icos <no se co'o !oy a pasar el 'es= y a co'o contactar con su hi*o encarcelado <no se
co'o 'andarle ropa nue!a=. )lanteó 8ue enere'os alternati!as y seleccione'os una para cadapro,le'a en función de su rado de resolución; encontrando alternati!as posi,les <contactotelefónico; entre!ista para ,@s8ueda de e'pleo de li'piadora; etc=.9 5. Casa" entrena'iento en rela*ación <cita con A5S y psicóloa=; ca',io de pensa'ientoauto'ático y puesta en práctica de resolución de pro,le'as.
S*si6! !:9 Refiere crisis en relación a dificultad para contactar con su hi*o encarcelado; pero le encontrósolución. 6o pérdida de conoci'iento.9 ificultad para realizar ca',io de pensa'ientos> ela,ora'os un listado alternati!o y tar*eta deautoinstrucciones con ellos para practicar con rela*ación en los 'o'entos de crisis. 5. Casa> loanterior.
S*si6! !:9 ificultad para la tarea de autoinstrucciones; se le nu,la la !ista; aun8ue no se ha 'areado.Dra,a'os el 'étodo para facilitar la práctica.9 )ido ##D para descartar oranicidad. #lla está de acuerdo.
S*si6! !>:9 6o acude a la cita.
S*si6! !=:9 Confundió la cita anterior con esta.9 Ga tenido & crisis; no sa,e en relación a 8ue. 6o ha realizado las tareas. Le preunto 8ue reacciónespera de 'i por ello; 'e dice 8ue enfado> analiza'os esta predicción 8ue ella encuentra sine!idencia <dato transferencial=.9 #!aluó suestiona,ilidad <)rue,as de riidez y ,alanceo=. Se confir'a alta suestiona,ilidad.Gipnosis en reser!a [email protected] Insisto en idénticas tareas para casa a pesar de la tendencia a e!itar lo 'olesto <diferenciandoa!ersión de i'posi,ilidad=.
S*si6! !<):9 Lla'a para ca',iar la cita. 5iene 8ue hacer un !ia*e a !er el hi*o.
S*si6! !<<:9 5rae ##D. 6or'al en su trazado. Se lo co'unico.9 6o he tenido crisis.9 Las tareas las ha realizado ante 'o'entos de ansiedad con ,uen resultado.9 Relata historia de crisis a partir de la pri'era operación de su hi*o. Sinificado asociado" 6opuedo soportar 8ue les pase nada a 'is hi*os; después !erifica 8ue en realidad a soportado,astante 'alestar. Continua'os historia personal> a los 1+ aos se casó; #lla ade'ás de *o!en seseparó 'ucho tie'po de sus padres; de*ó los estudios y estu!o tra,a*ando en una casa a*ena.
Sinificado asociado" 3uchas responsa,ilidades sin estar preparada. 5. CasaZde' a anteriores.Ahora solo to'a !aliu' ocasional'ente.
S*si6! !<?:9 6inuna crisis. Aplica ocasional'ente las tareas.
S*si6! !<:9 Refiere 'olestias cer!icales. 6o crisis. Sinificado asociado a las 'olestias" Soy *o!en y no !alopara nada. Cuestiona'os esta so,reeneralización.9 Le cuestionó so,re su !ida se7ual. 3e responde" 6o teno nin@n interés por el se7o. Lo haopor co'placer a 'i 'arido. )ara 'i no es pro,le'a.9 Zde' tareas. Aconse*o re!isión 'édica para posi,le pro,le'a cer!ical.
9 #n el cuestionario de Killouh,y punt@a 'as alto en reacciones distintas a la ansiedad> lo 8uepodra e7plicar la inefecti!idad de la e7posición.9 Acuerdo con las coterapeutas procedi'iento de autohipnosis para la paciente <$ar,er; 100=consistente en inducirle <y después ella as 'is'a= una serie de suestiones referentes a apretar elpuo do'inante al iniciarse la crisis y inducirse su desaparición.
S*sio!*s !? , ?:9 #ufórica. Aplica la autohipnosis con é7ito. Cuando !a a perder el conoci'iento la aplica>desapareciendo rápida'ente todos los snto'as. 6inuna crisis. 6o to'a 'edicación aluna. Sesiente ani'ada y con anas de tra,a*ar. Aade 8ue a pesar de 8ue sus hi*os se encuentran 'al yconpro,le'as a ella no le afecta tanto co'o para no poder soportarlo y 'arearse. Se está sacando elcarnet de conducir por8ue le usta. La rela*ación <autohipnosis= y el trato 8ue 'e han dadoustedes 'e han ayudado a superar 'is crisis y 'i tristeza. 5a',ién 'anifiesta 8ue ahora es 'ascapaz de 'anifestar desacuerdos ante otros.
S*si6! !? ? +*s*s &*s/(0s7:9 Sin crisis. 3e encuentro 'uy ,ien. Ge encontrado un tra,a*o.
R*5#*io!*s. No-s:<1= )apel de la relación terape@tica" 6o rechazo de la paciente a pesar de su escasa cola,oracióncon las inter!enciones. W3odelo indirecto de soportarla a pesar de su dificultadX.<2= )apel del insiht entre los snto'as9situación9conición.<&= )apel de la suesti,ilidad de la paciente" 5écnica autohipnótica.
<.TRASTORNO HIPOCONDRIACO: NEUROSIS HIPOCONDRIACA
<. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA HIPOCONDRÍA POR EL DSM@ IV
A. )reocupación por el te'or de tener una enfer'edad ra!e en ,ase a la interpretación erróneade la persona; de sus snto'as corporales
$. La preocupación persiste a pesar de las e!aluaciones y pala,ras tran8uilizadoras de los 'édicos
C. La creencia de tener una enfer'edad ra!e no tiene un carácter delirante <p.e tno. delirante detipo so'ático= y no se li'ita a preocupaciones concretas so,re la apariencia <tno. dis'órfico=
. Las preocupaciones eneran un deterioro psicosocial sinitificati!o
# . #l trastorno dura al 'enos - 'eses
. La preocupación no se e7plica 'e*or por otro trastorno 'ental
?. MODELO COGNITIVO DE LA HIPOCONDRÍA: EL MODELO DE 3ELLNER <==<7
$ásica'ente el 'odelo de Hellner <11= parte de la idea de 8ue el su*eto ha desarrollado unes8ue'a coniti!o so,re la creencia de tener una enfer'edad fsica o la posi,ilidad de desarrollarlaa partir de ciertos indicios fsicos. #ste es8ue'a se ha,ra for'ado a partir de un conte7tosociofa'iliar donde el paciente ha,ra sido e7puesto a 'odelos fa'iliares con enfer'edades yha,ra realizado un aprendiza*e por o,ser!ación <i'itación identificati!a=. 5a',ién podra ha,erestado e7puesto a distintos factores yatroénicos co'o el loro de refuerzos <atención; e!itación deresponsa,ilidades; etc= de 'odo inad!ertido por su entorno <sanitarios; fa'ilia..= a partir de
dianósticos erróneos so,re enfer'edades detectadas. Iual'ente el su*eto al estar e7puesto aenfer'edades propias o a*enas podra ha,er realizado un aprendiza*e de percepción selecti!a;prestando atención a los sinos de ca',io fsico y atri,uyendo esos ca',ios a enfer'edad fsica.
#se es8ue'a coniti!o sera acti!ado por deter'inadas sensaciones internas <procesoscorporales nor'ales co'o ca',ios fisiolóicos asociados con la diestión; respiración; cansanciofsico; etc> procesos patolóicos 'enores co'o cefaleas de tensión; dispepsia; retorti*onesa,do'inales; etc> !ariaciones e'ocionales co'o ansiedad; tristeza; ira; etc; y est'ulos e7ternosco'o noticias o infor'aciones so,re enfer'edad y te'as relacionados=. La acti!ación producira unprocesa'iento selecti!o de la infor'ación <a,stracción selecti!a= centrándose en las sealesinternas y e7ternas displacenteras y focalizando la atención en ellas y realizando interpretacionesde a'enaza so,re ellas <!isión catastrófica" te'or a las consecuencias del 'alestar=.
#l resultado sera una sensación de 'alestar personal real; atri,uido por el su*eto a unaenfer'edad. #l crculo !icioso resultante sera" el paciente o,ser!a una sensación corporal<percepción selecti!a=; interpreta errónea'ente a esta co'o sino de enfer'edad; se dispara otrospensa'ientos9te'ores referentes a las consecuencias de la enfer'edad; 'uerte..; se produce unau'ento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada; realiza una conducta de ,@s8uedade seuridad <che8ueos; tran8uilización= 8ue produce un efecto de tran8uilidad pasa*era. <i.&-=.
<2= Reducir los snto'as y sensaciones de 'alestar fsico.
<&= Reducir la ansiedad yPo depresión asociada.
<(= 3e*orar la co'prensión de los snto'as por el paciente.
<+= 3odificar la ,ase coniti!a" Creencia de 8ue se está enfer'o; atención selecti!a a ca',ioscorporales e interpretaciones a'enazantes liadas a ca',ios corporales nor'ales o pasa*eros.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN 3enciona'os co'o e*e'plos rele!antes"<7 E# c(*s-io!io &* +i*&os &* Qo#/* , L!$ <=7: Consta de 122 ite's referentes adi!ersas situaciones 8ue el su*eto e!al@a en función del rado de a!ersión 8ue le despierta.Contiene ite's referentes a la enfer'edad; la 'uerte; y si'ilares. )uede ser @til para detectarconstelaciones de te'ores.
?7 Esc# &* Ac-i-(&*s so* # *!5*+*&& IAS 3*##!*9 <=>9 <=>7: Consta de nue!eescalas; cada una con tres ite's9cuestiones 8ue son !aloradas de 4 a ( <esde no se presenta
nunca 9hasta9se presenta todo el tie'po=. #l 'á7i'o de puntuación por cada escala es de 12puntos. Las escalas !aloran" <1= )reocupación acerca de la enfer'edad; <2= )reocupaciones a cercadel dolor; <&= Gá,itos de salud; <(= Creencias hipocondriacas; <+= 5anatofo,ia o 'iedo a la 'uerte;<-= 5rastornos fó,icos; </=)reocupaciones corporales; <0=5rata'ientos e7peri'entados y <= #fectode los snto'as.
. PROCESO DE INTERVENCIÓN
Los pasos a seuir seran"
<. E'#(ci6! , co!c*/-(#i1ci6! &* #os /o#*+s: Consistira en una detallada historiaclnica; análisis funcional coniti!o y conceptualización de los pro,le'as. unda'ental'ente se
tratara de detectar los te'ores a la enfer'edad del paciente; su orien histórico <conte7topersonal;trata'ientos anteriores=; las coniciones asociadas <creencias; atri,uciones; e7pectati!asde a'enaza=; estados e'ocionales relacionados <ansiedad; depresión..= y estrateias de seuridaddel paciente <e!itaciones fó,icas consecuentes=; as co'o las repercusiones interpersonales<atención; e!itación de acti!idades desarada,les; conflictos conyuales; etc=. #n eneral; lasnue!as escalas sealadas por Hellner <10-; 10/= en el I.A.S pueden ser!ir co'o puntos dereferencia para conceptualizar parte de los pro,le'as presentados.
?. Soci#i1ci6! -*/*8-ic: #l terapeuta presentara un 'odelo de co'o funciona el trastorno<relación pensa'iento9afectoPsensación9conducta= entendi,le para el ni!el del paciente. Serai'portante 8ue el terapeuta no presentara el pro,le'a co'o usted no tiene nada; solo son
i'ainaciones suyas; sino 8ue partiera de la idea de 8ue el paciente e7peri'enta un 'alestar real;tan real co'o 8uien sufre una enfer'edad fsica. Qna conceptualización alternati!a podra ser"Qsted tiene real'ente una enfer'edad; esa enfer'edad consiste ,ásica'ente en tener unasensi,ilidad'uy rande a los ca',ios 8ue se producen en su cuerpo y 'ostrar al paciente en !i!o; co'o sepodra desarrollar el pro,le'a <!er técnicas de infor'ación=. #l resto del proceso continua con eluso del autorreistro co'o !a de apoyo a esta reconceptualización.
. I!-*'*!ci6!: 5erapeuta y paciente eneran alternati!as a los crculos !iciosos i'plicados y su,ase coniti!a; en ,ase a los o,*eti!os del trata'iento.
<@ EPLORACIÓN FUNCIONAL@COGNITIVA O PSICOLÓGICA:a9 Se e7plica al paciente repetiti!a'ente los crculos !iciosos" ca',ios corporales99999O atenciónconcentrada99999Ote'or a la enfer'edad99999O incre'ento de 'alestar corporal.
,9 etectar las secuencias <p.e autorreistros=" snto'as o indicios corporales99999O pensa'ientosauto'áticos <F. catastrófica; atri,uciones=99999O incre'ento de 'alestar corporal y e'ociones
neati!as99999O Conductas de tran8uilización pasa*eras.
?@ TÉCNICAS DE INFORMACIÓN RECONCEPTUALIACIÓN COGNITIVA7:a9 ecirle al paciente 8ue solo una pe8uea parte de los snto'as so'áticos 8ue la entee7peri'enta tiene una causa oránica; y 8ue suelen tener un ,uen pronóstico.
,9 #7plicar crculos !iciosos" snto'a99999O interpretación errónea99999O incre'ento del snto'a.
c9 #7plicar co'o ha podido el paciente aprender y 'antener sus snto'as a partir de los datos dela historia clnica y el análisis funcional9coniti!o. Se e7plicaran las influencias de los 'odelos oe7periencias !i!idas; el papel del aprendiza*e de prestar atención> y co'o e*e'plos en !i!o sepodra pedir al paciente 8ue se concentre en co'o nota la presión del asiento so,re su trasero; la
lenua so,re la ,oca; el cinturón o el collar so,re la zona de contacto respecti!a; etc=. :trose*e'plos 'ás si',ólicos podran ser" Afinador de pianos 8ue ha aprendido a identificar ti',res detonos 'uy finos y si'ilares.
@ ACEPTACIÓN Y CORDIALIDAD:
Se acepta el sufri'iento e7peri'entado por el paciente co'o un 'alestar real; pero no de suscausas i'putadas a oranicidad. #s decir se le co'unica 8ue sufre un trastorno real; de tipopsicolóico donde su e7periencia personal <aprendiza*e= y lo 8ue piensa son las causas del 'is'o.
@ USO DE LA RETRIBUCIÓN DEL MALESTAR Y DESCATASTROFIACIÓN:
Se eneran pensa'ientos alternati!os 'as realistas a los ca',ios corporales sufridos;desdra'atización de sus predicciones en ,ase a la e!idencia; distracción..etc.
@ TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD YO DEPRESIÓN ASOCIADA: Fer captulos al respecto.
@ EPLORACIONES FÍSICAS:
Cola,orar con el 'édico del paciente de 'odo 8ue las e7ploraciones fsicas 8ue realice este;sean seuidas de recuerdos del crculo aceptando el 'alestar del paciente co'o enfer'edad ysufri'iento real <pero de orien psicolóico=. Si aparecen enfer'edades fsicas en el enfer'o;diferenciar las enfer'edades fsicas de las ps8uicas.
@ EPOSICIÓN A LOS TEMORES FÓBICOS A LA MUERTE YO ENFERMEDAD:
9 Fer técnicas de e7posición en las fo,ias.9 Farias for'as de e7posición". Qso de *erar8uas de te'ores <en !i!oPi'aen=.. Repetición descripti!a de e!entos desencadenantes <catarsis=.. )esar diriido" relato de pérdidas9'uertes o,ser!adas.. #7posición a tópicos so,re la enfer'edad <dianósticos; p.e=.
>@ MANEKO DE LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS DE MALESTAR:
Se suele e'plear técnicas distractoras co'o el e*ercicio fsico; rela*ación o ,iofeed,ac%.
<. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS. MARCO GENERAL
<. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS UE AFECTAN AL ESTADOFÍSICO POR EL DSM@IV
A. )resencia de est'ulos a',ientales psicolóica'ente sinificati!os 8ue se encuentran
te'poral'ente relacionados con la iniciación o e7acer,ación de la enfer'edad fsica.
$. La enfer'edad fsica tiene; o ,ien una patoloa fsica de'ostra,le <p.e artritis reu'átide=; o,ienun proceso patofisiolóico conocido <p.e 'iraas o !ó'itos=
C. La enfer'edad no es de,ida a un trastorno so'atofor'e
Los trastornos psicoso'áticos 'as frecuentes son <). Lorente; 10&= "
295rastornos respiratorios" As'a ,ron8uial e Giper!entilación&95rastornos he'áticos y linfáticos(95rastornos astrointestinales" Dastritis crónica; Qlcera péptica; Colitis ulcerosa; #strei'iento;Giperacidez; )iloras'o; Cardialia y Colón irrita,le+95rastornos endocrinos" Gipertiroidis'o; Gipotiroidis'o y ia,etes-95rastornos de los óranos de los sentidos/95rastornos osteo'usculares " 5orticolis y Cefaleas tensionales
?. UN MODELO COGNITIVO@BIOLÓGICO DEL ESTRÉS: EL MODELO DE VALDES Y FLORES<=>7
#l 'odelo de Faldés y lores <10+= es un 'odelo para e7plicar los efectos del estrés so,re la
persona <entre ellos los trastornos psicoso'áticos=. #stá 'uy influido <aun8ue no e7clusi!a'ente=por la teora coniti!as del estrés de R.S. Lazarus <10(; 10-=.
Los co'ponentes del 'odelo <i.&/= son"<7 A$*!-*s /o-*!ci#+*!-* *s-*s!-*s: Se entiende por estrés a una acti!ación del oranis'o'ás rápida 8ue su respuesta de adaptación atenuadora; producida por la e!aluación coniti!a deuna situación 8ue es !alorada co'o a'enazadora. Los aentes estresantes pueden ser tantoaconteci'ientos !itales <'atri'onio; falleci'iento de un fa'iliar; despido; etc= co'o situaciones detensión crónica <pro,le'as la,orales; conyuales; etc=.
?7 E/*i*!ci /s&: Se trata de la historia de aprendiza*e de la persona en un conte7tosociofa'iliar deter'inado. Influira en el ,aa*e del indi!iduo so,re sus oportunidades y carenciaspara desarrollar deter'inados sinificado personales <coniciones= y ha,ilidades de resolución depro,le'as <estrateias copin=.
7 E'#(ci6! co$!i-i': $ásica'ente el su*eto e!aluara el !alor a'enazante de losaconteci'ientos <e!aluación pri'aria= y la for'a de a,ordarlo; en cuyo paso entrara tanto lasestrateias conductuales a desarrollar <aresi!a; e!itación9inhi,ición; huida= co'o las defensasconiti!as 8ue ree!aluan la situación <p.e neación=.
5odo este proceso sera en su 'ayor parte auto'ático e inconsciente <sinificados y procesostácitos=. Las estrateias conductuales y las defensas coniti!as seran la e!aluación secundaria.5odos estos procesos coniti!os se referiran a e!aluaciones <a partir de creencias=; atri,uciones<causales; de control..=; e7pectati!as <predicciones..= y estrateias de resolución de pro,le'as.
7 R*cci6! 5isio#6$ic: #staran i'plicadas la acti!ación de tres siste'as ,iolóicos" #l siste'ade acti!ación autonó'ica <funda'ental'ente la corteza cere,ral; la for'ación reticular y elsiste'a si'pático adrenal=; el siste'a neuroendocrino <corte7; hipotála'o; siste'a hipofisario9suprarrenal= y el siste'a in'unolóico.
7 Es--*$is co!&(c-(#*s: #staran relacionadas con la e!aluación coniti!a y supondran el
desplieue de acti!idades conductuales <,@s8ueda de apoyo social; conductas de resolución depro,le'as di!ersas; conductas sustituti!as co'o co'er; dor'ir; ,e,er; fu'ar; etc=.
7 Co!&(c- +#s!: Supondran conductas o estrateias !itales <estilos de !ida= inadecuados oper*udiciales para la salud fsica y e'ocional. #l patrón de tipo A y el incu'pli'iento detrata'ientos se pueden cataloar en este apartado.
7 Dis5(!ci6!@*!5*+*&&: Sera el resultado patofisiolóico de todo el proceso anterior. A8uestaran los snto'as y sinos de las enfer'edades psicoso'áticas.
@ MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS FIG.7@
#S5RA5#DIAS C:6QC5QAL#S <+=.Conductas adaptati!as.Conductas sustituti!as no adaptati!as
C:6QC5A 3ALSA6A <-=
.)atrón A.6o cu'pli'iento de prescripciones
ISQ6CIT6P#6#R3#A </=
. OBKETIVOS TERAPÉUTICOS
Los o,*eti!os enerales de la terapia estarán en función de las distintas disfunciones i'plicadasen el proceso psicoso'ático <i.&/=. )ara cada co'ponente disfuncional se propondran una seriede inter!enciones"
?. D*sco!oci+i*!-o &*# &*so##o &*# /oc*so /sicoso+"-ico: Clarifica las cone7iones entrela e7periencia pasada y el trastorno <historia personal e historia del pro,le'a=.
. Mo&i5icci6! &* co$!icio!*s &is5(!cio!#*s: detección y 'odificación de coniciones ysinificados asociados <R.#.5 de #llis; C.5 de $ec% Resolución de pro,le'as de Doldfried y ^urilla; etc=.
. R*&(cci6! &* # c-i'ci6! 5isio#6$ic &is5(!cio!#: 5écnicas respondientes <rela*ación;e7posición..=; técnicas operantes <,iofeed,ac%= y 'edicación e inter!enciones so'áticas.
. Es--*$is co!&(c-(#*s &*5ici-is o &is5(!cio!#*s: técnicas coniti!as <entrena'ientoen detección y 'odificación de coniciones disfuncionales; entrena'iento en autoinstrucción;inoculación al estrés y resolución de pro,le'as=; técnicas conductuales enerales <p.eautoo,ser!ación yautocontrol= y técnicas de entrena'iento en ha,ilidades sociales y aserti!idad.
. Mo&i5icci6! &* co!&(c-s +#s!s: técnicas de autocontrol conductual <autoo,ser!ación;control de est'ulos y control de continencias=.
. M!*2o si!-o+"-ico &*# -s-o!o /sicoso+"-ico: psicofár'acos y otras inter!enciones'édicas.
Lóica'ente; los o,*eti!os de,eran de deri!ar del análisis 'édico y del análisis psicolóico<análisis funcional9coniti!o= del trastorno en cuestión.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
escri,i'os ,re!e'ente alunos de los cuestionarios reseados por Faldes y lores <10+=utilizados en el estudio del estrés y los trastornos psicoso'áticos"
<7 Loc(s &* co!-o# Po#i!o , Vi##+is9 <=>7: a infor'ación so,re el estilo atri,ucionaldel su*eto; so,re si este sit@a el control en función de su conducta o factores incontrola,les<internos o e7ternos=. )uede ser @til para disear una inter!ención 8ue tena co'o fin un ca',ioatri,ucional.
?7 A#*i-i+i Gc% Es-*'* , N(X*19 <=>7: a infor'ación so,re un estilo coniti!oconsistente en una dificultad para traducir las e'ociones a tér'inos !er,ales. )uede ser @til paradisear inter!enciones diriidas a la clarificación de e'ociones.
7 P*c*/ci6! &* /o,o soci# Co!&* , F*!c9 <=>7: Infor'a so,re el apoyo 8ue creetener el su*eto para afrontar sus dificultades. Qna ,a*a percepción de este apoyo; puede suerirestrateias enca'inadas a au'entarlo.
7 E.P.. E,s*!c;9 <=7: Infor'a so,re distintos rasos de la personalidad <neuroticis'o;e7tra!ersión; psicoticis'o y sinceridad=. )uede ser utilizado en el diseo de la inter!ención <!er'as adelante orientación de $eech; 102=.
7 P-6! &* co!&(c- A V#&*s , F#o*s9 <=>?7: Se refiere a un patrón esta,le de conductacaracterizado por una continua acti!idad conductual <so,retodo la,oral=; alta acti!ación autonó'icay unas actitudes coniti!as ,asadas en la co'petiti!idad; el é7ito y el loro. Los su*etos conpuntuaciones altas en esta escala suelen tener 'as propensión a sufrir trastornos psicoso'áticos yso'áticos <so,retodo trastornos cardio!asculares=. La infor'ación de altas puntuaciones puedeser!ir para disear inter!enciones orientadas a fle7i,ilizar estos patrones.
<7 E'#(ci6! , co!c*/-(#i1ci6! &* #os /o#*+s: Aparte del análisis funcionalPconiti!o yla historia clnica; es necesario contar con la cola,oración e infor'ación del 'édico o especialista<8ue suele ser el deri!ante en la 'ayora de los casos=. Los puntos de la e!aluación; suelen ser losrecoidos en el 'odelo> so,retodo los referentes a las estrateias de afronta'ientos anteestresores identificados pre!ia'ente <situaciones o e!entos desencadenantes; puntuales ocrónicos=. #stas estrateias se suelen referir a la e!aluación pri'aria <pensa'ientos auto'áticos ysinificados asociados9 #!aluaciones; atri,uciones so,re su estado y e7pectati!as de resolución= ye!aluaciones secundarias <estrateias conductuales desarrolladas para 'ane*ar las fuentes deestrés y la 'is'a enfer'edad=.
5a',ién es i'portante e!aluar la presencia de trastornos e'ocionales asociados <ansiedad;depresión=; e iual'ente contar con el dianóstico y trata'ientos 'édicos realizados. :tros datospueden ser recoidos a tra!és de diferentes cuestionarios <!er punto anterior del captulo=.
?7 Soci#i1ci6! -*/*8-ic: Qna dificultad frecuente en el trata'iento de estos pacientes es8ue ellos !an a definir; eneral'ente; su trastorno co'o pura'ente fsico> lo 8ue !a a producirinicial'ente unas ,a*as e7pectati!as y 'oti!ación para el trata'iento. Qna dificultad aadida<so,retodo en los su*etos con patrón A de conducta= es su alta reactancia a un trata'iento
directi!o <co'o suele ser la terapia coniti!a; en eneral=; ya 8ue !an a perci,ir su li,ertadpersonal co'o a'enaza. #stas dificultades pueden ser a,ordadas planteando la terapia co'o unproceso de in!estiación diriido a co'pro,ar la influencia de los factores e'ocionales so,re sutrastorno <aceptando los factores fsicos= y planteando cada paso co'o una suerencia 8ue elpaciente de,e de aceptar pre!ia'ente a su realización por nuestra parte <).e W)odra'os ha,larde co'o son sus relaciones de pare*aX=. #l resto de esta fase se desarrollara en la 'is'a lnea8ue en otros trastornos <e7plicación de la relación pensa'iento9afecto9conducta; autorreistro..=.
7 I!-*'*!ci6!: iriida a desarrollar ha,ilidades de afronta'iento del estrés de tipo conductual<8ue au'entaran las e7pectati!as de autoeficacia y ha,ilidades coniti!as diriidas a 'odificar lase!aluaciones de a'enaza; y los sinificados personales disfuncionales.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Fa'os a presentar dos estrateias enerales para a,ordar los pro,le'as psicoso'áticos. Lapri'era <$eech; 102= está 'as relacionada con orientaciones particulares de inter!ención se@nla predo'inancia de ciertos factores personales yPo a',ientales. La seunda <$uceta; 100=parece adecuarse 'ás especfica'ente al patrón A de conducta.
19 Si predo'ina el neuroticis'o <p.e detectado por el #.).B=; los o,*eti!os del trata'iento seran"a9 Reducir el arousal neuro!eetati!o" e'pleo de rela*ación yPo psicofár'acos.,9 #li'inar la ansiedad a est'ulos a',ientales especficos" técnicas de e7posición; aserti!as y
coniti!as.
29 #l su*eto reacciona so,retodo a situaciones estresantes reales"a9 Inter!enciones so,re las situaciones estresantes" por e*e'plo; terapia de pare*a.,9 istri,ución del tie'po ocio9tra,a*o" Se recoe infor'ación respecto al tipo de acti!idad la,oraly de ocio. espués en for'a de resolución de pro,le'as se discuten alternati!as para ahorraresfuerzos la,orales y au'entar el tie'po de ocio <p.e; econo'a de esfuerzos> deleación defunciones; introducción de pausas o descansos=.
&9 Si aparece so,retodo una personalidad tipo9A <co'petiti!idad; i'paciencia 'etas ridas y altasde producti!idad...="a9 Insiht racional" 5o'a de conciencia de las ano'alas.
,9 Contrato de rea*uste acti!idades" distri,ución del tie'po; reducción aun8ue sea liera.
do'inó; a !eces <co'enta= sin!enir a cuento le pea un porrazo a la 'esa; tira las fichas; se le!anta y se !a.
7 Si!-o+-o#o$%:. Coniti!a"9 )ensa'ientos referentes al trato in*usto reci,ido por un conocido; antiuo a'io <\6o 'e lo
'erecaU; \3e !enaréU=.9 Autocrticas <\6o puedo hacer nadaU; \5eno 8ue hacerle paarU=.. Afecti!a"9 Irrita,ilidad.9 Senti'ientos de indefensión respecto a su ofensor.. Conductual"9 Conducta e7plosi!a ocasional <tirar y olpear o,*etos=.. 3oti!acional"9 eseos de !enanza de su ofensor.. isiolóica"9 6euroder'atitis <hinchazón y picazón corporal=.5ensión 'uscular <'and,ula9estó'ao9,razos=.9 Inso'nio de conciliación.
7 His-oi &*# /o#*+ , --+i*!-os !-*io*s:. #l pro,le'a de los picores e'pezó hace unos + 'eses a raz de un conflicto tenido con un a'iorespecto a unas o,ras en un terreno. #ste a'io le denunció al *uzado; siendo para el pacienteeste hecho inesperado y sorprendente. #l trato de ha,larlo con a8uel; pero este se nea,a. #stapersona; co'enta; tiene influencias en el *uzado de la localidad y él no puede hacer nada.
A raz de este e!ento; el paciente tena erupciones y picazón por el cuerpo. #l 'édico le deri!óal der'atóloo con el 8ue ha seuido trata'iento hasta el 'o'ento. #ste le ha dicho 8ue supicazón se de,e ta',ién a ner!ios; y por eso !iene a8u <aun8ue ta',ién contin@a el trata'ientoder'atolóico=. 3e ha 'andado 'uchos productos; pero esto no se 'e 8uita.
7 His-oi 5+i#i , /*so!#:. #stá casado. Su 'u*er de +1 aos; a'a de casa. 5iene dos hi*os !arones; a',os casados.. 6o antecedentes fa'iliares de trastorno ps8uico o fsico rele!antes.. Respecto a sus padres; su padre sie'pre ha tenido 'ucho enio; y su 'adre es 'ás tran8uila.. #l paciente co'enzó a tra,a*ar 'uy *o!en en el ca'po> él ha conseuido a tra!és de los aos'ontar una pe8uea e'presa arcola 8ue le es renta,le econó'ica'ente.. Respecto a pro,le'as fa'iliares; solo tiene ahora 'ás discusiones con su 'u*er; por cual8uiercosa 'e irrito.
7 Di$!6s-ico". actores psicolóicos 8ue afectan al estado fsico" neuroder'atitis.
.?. ANÁLISIS FUNCIONALCOGNITIVO Y CONCEPTUALIACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
. Se efectuó un análisis funcionalPconiti!o siuiendo el 'odelo de entre!ista A9$9C de #llis <#llis;10=. Los aconteci'ientos detectados <A= fueron" <1= )ensar en el a'io <ofensor= y el tratoreci,ido de este; <2= #star con los a'ios y 8ue le !ean tran8uilo y <&= #star con la 'u*er y 8uele !ea tran8uilo. Las consecuencias e'ocionales y conductuales detectadas fueron <C=" <1=Irrita,ilidad; <2= Conducta e7plosi!a con o,*etos; <&= Inso'nio y <(= Au'ento de los picores. Lasconiciones9creencias irracionales detectadas entre el punto A y el C <punto $=; fueron" <1= \Losde'ás tienen 8ue !er lo enfadado 8ue estoyU; <2= \5eno 8ue hacerle paar lo 8ue 'e ha hechoU y<&= \6o soy ho',re si no lo haoU.
Se realizaron distintos análisis funcionales9coniti!os de los pro,le'as; detectando a partir delrelato del paciente de sus enfados; los aconteci'ientos disparadores y sus pensa'ientos; lautilización de la cadena inferencial <3oore; 1/+= para detectar creencias irracionales presentes;por e*e'plo <59 5erapeuta; )9)aciente="
59 WCo'o te sentasX.
)9 Irritado.59 WIrritado por 8uéX.)9 ?o no puedo estar tran8uilo <Creencia irracional de Insoporta,ilidad=...teno 8ue hacer alo.59 WBué cree 8ue tiene 8ue hacerX.)9 Fenar'e de él.59 W? si no lo haceX.)9 \6o sera un ho',reU <otra creencia irracional=.
Se le hizo notar el paciente co'o su ira deri!a,a de sus e7iencias irracionales al repetirse'ental'ente esos i'perati!os; y alunas sesiones se ra,a,an para 8ue el paciente las escucharaen casa. #n nin@n 'o'ento se utilizaron los autorreistros y las tareas de de,ate coniti!o atra!és del
autorreistro; co'o suele ser ha,itual en la R.#.5. )aralela'ente se entrenó al paciente en 'ane*ar sus snto'as a tra!és del entrena'iento enrela*ación <distensión 'and,ula; estó'ao y puos= para 8ue lo practicara en casa <casete= antesde irse a dor'ir. Los resultados de este periodo fueron un decre'ento de los snto'as <dor'a'e*or; se irrita,a en 'enos ocasiones; y los picores ha,an cedido en intensidad=. Ade'ás lassesiones seuan orientadas hacia la relación conición9afecto distinuiendo sus deseos de suse7iencias <preferenciasde no tener un trato in*usto y la consecuencia del di*usto= ; de la e7iencia de *usticia y laautocondena por no lorarla=.
U#-i+s s*sio!*s
Se continuaron ra,ando las sesiones para escucharla en casa y ade'ás se utilizó un nue!oprocedi'iento 8ue co',ina,a el 'étodo técnico de terapia estal de la silla !aca y el de,ateconiti!o <F. Fiadel; 10/="
1V #l paciente se coloca,a sentado ante una silla !aca donde se situa,a un co*n 8ue representa,aal ofensor <y otras !eces a sus a'ios ante las partidas de do'inó; o a su 'u*er=.
2V #l terapeuta calenta,a al paciente diciéndole cosas del estilo siuiente" #l te ha denunciado;hay 8ue !er lo 8ue te ha hecho...? deca 8ue era tu a'ioU <y si'ilares=.
&V Cuando se perci,a tensión en el paciente; se le preunta,a" WBué deseas hacerleX; WBué
deseas decirleX.
(V #l terapeuta co'pro,a,a los resultados" #l paciente sola coer el co*n con !iolenciaapretándolo fuerte'ente y deca e7presiones del estilo" \5e !oy a 'atar ca,rónU; \5e !oy a ro'perla caraU <y si'ilares=.
+V #n este punto se inicia,a un de,ate con el paciente; utilizando preuntas del estilo" <1=WRe'ediara esto el pro,le'aX; <2= WBué pasara si le pearaX; <&= WSi le peara 8uerra decir 8ueeres 'as ho',re; 'as !aliente; 8ue tienes 'as hue!os..X.
Con cierta dificultad el paciente fue refiriendo 8ue podra 8uedar satisfecho al 'o'ento; pero8ue eso le traera 'as pro,le'as 8ue ,eneficio. #l punto de la ho',ra fue especial'ente el 'as
difcil de'odificar; aun8ue él ter'inó por cuestionar 8ue su !alor co'o persona estu!iera en función de
de'ostrar <a otros y a si 'is'o= su 'alestar. #stas sesiones se fueron ra,ando para escucharlaen casa. #l paciente refera 8ue la escucha,a en el casete de su coche; en casa antes de dor'ir yen otros 'o'entos del da.
Cada !ez 'ás refera las tonteras 8ue se ha,a estado e7iiendo. Incluso su fa'ilia ha,a odola cinta; por casualidad; y le ha,a referido 8ue entendan el co'o él se trastorna,a a si 'is'o y le
reforza,a en su práctica.
R*s(#-&os Al ca,o de & 'eses del inicio del trata'iento ha,an desaparecido la neuroder'atitis; lase7plosiones aresi!as y el inso'nio. Farios 'eses después los resultados se 'antenan. #l pacientecada !ez 8ue escucha,a la cinta o la recorda,a sola rerse de las cosas 8ue se ha,a e7iido.
<. TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEUALES
<.CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SEUALES Y DE LA IDENTIDAD SEUAL
<. TRASTORNOS SEUALES:
1.1.5rastornos del deseo se7ual"1.eseo se7ual hipoacti!o2.5rastorno por a!ersión al se7o
1.2. 5rastornos de la e7citación se7ual"195rastorno de la e7citación se7ual en la 'u*er295rastorno de la erección en el !arón
1.5rastorno de la identidad se7ual2.5rastorno de la identidad se7ual no especificado
.TRASTORNO SEUAL NO ESPECIFICADO
#l presente captulo se dedica al trata'iento de los trastornos se7uales del rupo 1 'encionado
:tros autores han realizado una clasificación de las disfunciones se7uales 'as e7tensa yor'enorizada 8ue la del S39IF. La clasificación de Carro,les <10+= es un e*e'plo de ello"
<. Dis5(!cio!*s *#cio!&s co! *# cic#o /sico5isio#6$ico &* # *s/(*s- s*(#:1.1. ase del deseo se7ual" Go',res y 'u*eres.. Gipose7ualidad.. Giperse7ualidad.1.2. ase de e7citación se7ual". ificultad de la erección <i'potencia= <Go',res=.. ificultad de la e7citación <3u*eres=.. Fainis'o <3u*eres=.
1.&. ase del oras'o se7ual". Ausencia de eyaculación <Go',res=.. #yaculación retardada <Go',res=.. #yaculación precoz <Go',res=.. Ausencia de oras'o <3u*eres=.. :ras'o pre'aturo <3u*eres=.. :ras'o retardado <3u*eres=.1.(. ase de resolución se7ual" Go',res.. Resolución retardada.1.+. olores se7uales" ispareunia.. olor en el pene <Go',res=.. olor en la reión enital <Go',res=.
. olor durante la penetración <3u*eres=.. olor durante el coito <3u*eres=.
?. UN MODELO COGNITIVO@RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEUALES
Gasta la década de los aos /4 de nuestro silo los 'odelos teóricos 'as influyentes en elca'po se7olóico fueron el psicodiná'ico <p.e Haplan ; 1/(= el psicofisiolóico <p.e 3asters yJohshon; 1/4= y el conductual <p.e Kolpe y Lazarus; 1--=. A 'edida 8ue la psicoloa clnica y lapsicoloa e7peri'ental se !ol!an 'as coniti!as; los 'odelos terapéuticos en el ca'po se7olóicoincorpora,an el peso de las !aria,les coniti!as co'o factor influyente en las disfunciones se7uales<p.e #llis; 1-4; 1/+> Lazarus; 104=.
Actual'ente en el ca'po de la 'odificación de conducta y la se7oloa se considera 8ue los
factores coniti!os tienen una i'portancia capital en las disfunciones se7uales <p.e; Carro,les;10+> Lopiccolo y ried'an; 10> Kolfe y Kalen; 14> Cottrau7; 14=. Lopiccolo y ried'an
<10= proponen un 'odelo interador de terapia se7ual centrado en cuatro causas;interrelacionadas; para e7plicar las disfunciones se7uales"
7 L is-oi &* /*!&i12*: #7periencias de la niez y adolescencia <actitudes y conductasneati!as de los proenitores y otras fiuras sinificati!as hacia la se7ualidad=; 'odelos o fuentesde infor'ación deficitarias; restricti!as o inadecuadas.
7 Fc-o*s 5%sicos: )resencia de enfer'edades fsicas <'ás de tipo crónica y neurolóica= y usode droas o 'edica'entos.
c7 Fc-o*s &* *#ci6!: )apel del snto'a en la relación lo,al de la pare*a. A 'enudo elsnto'a es !isto solo co'o un ele'ento pertur,ador; pero ta',ién suele tener un propósito @til enel 'anteni'iento de la estructura de la relación de pare*a <teora de siste'as=.
&7 Fc-o*s co$!i-i'os: )apel del ni!el de conoci'iento del indi!iduo so,re la se7ualidad> yso,retodo de sus actitudes; creencias y pensa'ientos en la disfunción se7ual. La ansiedad dedese'peo se7ual <'as frecuentes en los ho',res= deri!a de la creencia irracional de e,o deser enor'e'ente se7ual para ser un ho',re de !erdad y la ansiedad fe'enina en la relación
se7ual suele deri!ar de la creencia irracional de e,o de satisfacer a 'i co'paero para tener suapro,ación.
Iual'ente Kolfe y Kalen <14= han cuestionado los 'odelos anteriores en el ca'po de la'odificación de conducta por estar e7cesi!a'ente centrados en el ciclo de la respuesta se7ual <aliual 8ue el S39IF= y en el entrena'iento de ha,ilidades conductuales9se7uales.
#stas autoras 'antienen 8ue la e7periencia se7ual positi!a es el resultado de alo 'ás 8ue una,uena técnica se7ual> los ,lo8ueos e'ocionales deri!ados de las coniciones disfuncionales y su'ane*o suelen ser el principal foco de la disfunción se7ual. 5a',ién estas autoras plantean 8ue lasprincipales coniciones i'plicadas en las disfunciones se7uales son" <1= #rrores perceptuales<distorsiones coniti!as= y <2= #rrores e!aluati!os <creencias irracionales o supuestos personales
disfuncionales=. Con respecto a las distorsiones coniti!as; adoptando el listado de $ec% <1/=;destacan"
<. As-cci6! s*#*c-i': 6o !eo tensión en 'is '@sculos..Supono 8ue no estoy e7citado.?. I!5**!ci i-i: 3i co'paero no 'e ha dicho 8ue le ha ustado; entonces es 8ue no leha ustado.. So*$*!*#i1ci6!: 6o he conseuido una erección. 6unca lo loraré.. Po#i1ci6!: Si no teno un oras'o; entonces no soy un ho',re de !erdad.
Los errores e!aluati!os se suelen relacionar con las principales creencias irracionales osupuestos disfuncionales y sus consecuencias de autoe!aluación neati!a y dra'atización de lasituación9pro,le'a. )or e*e'plo"
1. 5eno 8ue tener 'ucho é7ito en 'is relaciones se7uales. 5eno 8ue lorar tener una ,uenarelación se7ual. e lo contrario sera insoporta,le y yo no sera un ho',rePuna 'u*er..de !erdad.
2. 5eno 8ue conseuir la apro,ación se7ual de 'i co'paeroPa> ya 8ue de lo contrario yo nopodra soportarlo y no sera una persona con !alor.
&. 6o de,era tener dificultades se7uales *a'ás. Si las teno 'i !ida es horrorosa y yoPo 'ico'paero soyPes detesta,le.
<Adaptaciones; a partir de #llis; 10=.
Representa'os en la fiura nV&0 los factores 'encionados anterior'ente"
.3odelos parentales de relación .Actitudes " Si 'is'oP)are*aPSe7oy otros 'odelos educati!os.Actitudes del entorno hacia el se7o.:portunidades infor'ati!as.#7periencias personales
AC:65#CI3I#65:S AC5QAL#S AC5IFA:R#S <&=99999 IS5:RSI:6#S C:D6I5IFAS <(=.Conte7to relacional eneral .A,stracción selecti!a.Situaciones de relación se7ual .Inferencia ar,itraria.)resencia de enfer'edades o uso .So,reeneralizaciónde droas .)olarización
. OBKETIVOS TERAPÉUTICOS
#n relación a los autores anterior'ente 'encionados los o,*eti!os de la psicoterapia coniti!a<o coniti!a9conductual= en el trata'iento de las disfunciones se7uales seran"
1V 3odificación del trastorno disfuncional; de 'odo 8ue se lore una conducta se7ual satisfactoriapara la pare*a.
2V Cola,oración <cuando sea posi,le= y participación de los 'ie',ros de la pare*a en eltrata'iento.
&V Infor'ación se7ual so,re aspectos deficitarios o erróneos.
(V 3odificación de actitudes y coniciones disfuncionales 8ue inter!ienen en el trastorno.
+V esarrollo de ha,ilidades relacionales y se7uales coherentes con las nue!as actitudes yconiciones funcionales; de 'odo 8ue au'ente la satisfacción se7ual 'utua.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
3enciona'os los recoidos por Carro,les <10+= so,re distintas áreas de e!aluación"
<7 I!5o+ci6! s*(#:. In!entario de conoci'ientos se7uales <3cGuh; 1++; 1-/=.. Cuestionario de infor'ación se7ual <Carro,les; 10+=.. Cuestionario para la e!aluación de 'itos y falacias se7uales <Carro,les 10+=.
?7 Ac-i-(&*s *s/*c-o # s*o:. In!entario de 'iedos se7uales <Annon; 1/+=.. In!entario de placer se7ual <Annon; 1/+=.. In!entario de actitudes respecto al se7o <#ysenc%; 1/4=.
7 Co!&(c- s*(#:. )erfil de respuesta se7ual <)ion; 1/+=.
. In!entario de interacción se7ual <Lopiccolo y Steer; 1/(=.
. In!entario de a*uste se7ual <Stuart; Stuart; 3aurice y Szasz; 1/+=.
7 RELACIONES Y AKUSTE MARITALES:. #scala de a*uste 'arital <Loc%e y Kallace; 1+=.. In!entario de relaciones de pare*a <Stuart y Stuart; 10&=.
Sin e',aro considera'os la entre!ista clnica <con los autorreistros= co'o los 'edios 'ásco'pletos de e!aluación.
)resenta'os ta',ién los principales puntos de e!aluación de las disfunciones se7uales; se@nCarro,les <10+="
ENTRE!ISTAS DE E!ALUACIÓN +C990?75 1'&#,:
1, E>7;6= 6=6;67: 6or'al'ente entre!ista con*unta con la pare*a.<1= escripción del pro,le'a.<2= actores oránicos.
<&= )resencia de trastorno psicopatolóico asociado.<(= 6i!el de 'oti!ación y co'pro'iso de cada 'ie',ro de la pare*a para la terapia.
2, H6/096 57: 6or'al'ente entre!ista indi!idual para cada 'ie',ro.1. Gistoria del pro,le'a"1.1. Infancia y 'edio fa'iliar". A',iente fa'iliar.. or'ación reliiosa.. Actitudes de los adultos y otros sinificati!os respecto al se7o.. #7periencias se7uales te'pranas.
1.2. )u,ertad y adolescencia"
. #ducación e infor'ación se7ual.
. )ri'eras e7periencias se7uales <sueos; fantasas; 'astur,ación; oras'o; e7periencias se7ualescon el se7o contrario o el propio..=.
1.&. Relaciones se7uales con su actual pare*a". )ri'eras e7periencias.. #7periencias posteriores.
2. Conducta se7ual actual"2.1. Actitudes y creencias respecto al se7o.2.2. Conducta se7ual". Acti!idad se7ual distinta al coito.
. )osi,les relaciones e7tra'aritales.
. Co'unicación se7ual entre la pare*a.
. Relaciones de pare*a en eneral.
. #stilo de !ida de cada 'ie',ro.2.&. ificultad o pro,le'as se7uales". escripción del pro,le'a" situación9estado e'ocional9pensa'ientos9conducta9respuestafisiolóica9consecuencias.. Aparición y curso del pro,le'a.. Atri,ución so,re orien y 'anteni'iento del pro,le'a.. In!entos pre!ios de solución.2.(. #7pectati!as y 'etas de trata'iento.2.+. 3oti!ación para el trata'iento.
La pri'era entre!ista eneral suele realizarse con la pare*a con*unta'ente y recoe los puntosseala dos por Carro,les <10+=. #sta pri'era entre!ista sir!e funda'ental'ente para detectar la
'oti!ación de la pare*a <W8uién de'andaX; W8uién !iene a consultaX.
Iual'ente se de,e de definir si el trastorno es pri'ario o secundario; as co'o la posi,lerelación con un trastorno oránico <es aconse*a,le el pertinente infor'e 'édico al respecto=<Cottrau7; 14=. La historia se7ual; los autoinfor'es <cuestionarios=; los autorreistros; lao,ser!ación <nor'al'ente por la pare*a= y los reistros psicofisiolóicos <p.e plesti'orafapeneana= ser!irán para realizar el análisis funcional9coniti!o del pro,le'a. #n este apartado es @tilcontar con la infor'ación siuiente"<1= Gistoria del pro,le'a; <2= Gistoria personal y de la pare*a; <&= unción del pro,le'a en larelación de pare*a; <(= Aspectos coniti!os del pro,le'a <infor'ación se7ual; distorsionesconiti!as y Creencias disfuncionales= y <+= Intentos de solución pre!ios y efectos de los 'is'os.
?7 Soci#i1ci6! -*/*8-ic:
Se les e7plica a los 'ie',ros de la pare*a; la necesidad de contar con a',os en la terapia<aun8ue se puede tra,a*ar con un solo 'ie',ro; al iual 8ue en terapia de pare*a= ya 8ue elpro,le'a y sus soluciones incu',e a a',os 'ie',ros. Se presenta las lneas y o,*eti!osenerales del trata'iento; se discuten9feed,ac% las dudas; y se e7plica los autos <8ue suelen ser'ás conductuales; inicial'ente=. Los datos del análisis funcionalPconiti!o nos ser!irán para 'arcarlos o,*eti!os y las inter!enciones del prora'a de trata'iento.
7 I!-*'*!ci6!:
Las estructuras de las sesiones suelen tener el siuiente for'ato" <adaptado de ried'an y
Goan; 10(=.
1. AGENDA DE LA SESIÓN:1= #7ploración de la ,ase coniti!a9conductual de un pro,le'a seleccionado" relación pensa'iento9afecto9conductaPSupuestos personales.
2= )resentación; discusión y de'ostración de alternati!as a los pro,le'as"2.1. Infor'ación se7ual correcti!a <pelculas; li,ros; folletos...etc=.2.2. Inter!enciones coniti!as <!er captulo 2 de esta o,ra=.2.&. Inter!enciones conductuales.
&= Re!isión de tareas anteriores" indi!iduales y con*untas.
2. TAREAS PARA CASA:1= )ara cada 'ie',ro de la pare*a <indi!idual=" por e*e'plo; entrena'iento 'astur,atorio para elho',re y e7ploración enital para la 'u*er> detección de pensa'ientos auto'áticos si apareceansiedad ante la realización de cada tarea.2= 5areas con*untas para la pare*a <pare*a=" por e*e'plo :C: sensorial nV2 > y reistro con*untode pensa'ientos auto'áticos si aparece ansiedad de e*ecución u otras e'ociones pertur,adoras.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Las inter!enciones ,ásicas en la terapia se7ual <Carro,les; 10+; Cottrau7; 14 y Lopiccolo y
1= Responsa,ilidad 'utua co'partida por a',os 'ie',ros de la pare*a.2= Infor'ación y educación se7ual.&= Ca',io de actitudes neati!as hacia el se7o; si 'is'o y el co'paeroPa.(= #ntrena'iento en ha,ilidades sociales y de co'unicación.+= #li'inación de la ansiedad ante la relación se7ual.-= Indicaciones o entrena'iento de ha,ilidades se7uales especficas./= 5rata'iento pre!io; si aparece un trastorno psicopatolóico <no sie'pre aparece=; o una relaciónde pare*a pertur,ada; 'as eneral.0= 5rata'iento de trastornos so'áticos asociados.
Arupando las técnicas de inter!ención 'as usadas para las distintas disfunciones se7uales<Lopiccolo y ried'an; 10 y Cottrau7; 14=; tene'os"
<@ DISFUNCIÓN ERÉCTIL IMPOTENCIA7: )ri'ero de,e ser descartada una causa oránica.espués se inicia un prora'a de desensi,ilización a la ansiedad de rendi'iento 8ue sueleco'enzar con un oco sensorial I <esti'ulación se7ual; o caricias corporales sin la zona enital; encola,oración con la pare*a=. Se contin@a con un foco sensorial II; incluyendo los enitales; sindedicarle e7cesi!o tie'po; y estando prohi,ido el coito y el oras'o. Se contin@a instruyendo a la
'u*er para esti'ular el pene y de*ar de esti'ularlo cuando aparece una 'ni'a erección;repitiendo el proceso !arias !eces. A continuación la 'u*er se coloca so,re el ho',re e introduce elpene flácido en su !aina. espués el @lti'o paso; se per'ite el 'o!i'iento cada !ez 'ás!ioroso del ho',re o la 'u*er hasta la erección y oras'o. Cada paso suele durar entre una y!arias se'anas.
#n cada paso se suele incluir el reistro de coniciones <pensa'ientos auto'áticos= para su'odificación; por cada 'ie',ro y por la pare*a. La finalidad de todo el procedi'iento es eli'inar laansiedad de dese'peo <\5eno 8ue hacerlo 'uy ,ien; es horroroso si falloU=.
?@ EYACULACIÓN PRECO: Se utiliza la técnica de presión; parada y repetición <3asters yJohnson; 1/4=. La 'u*er esti'ula el pene del ho',re hasta 8ue la eyaculación es in'inente;
repitiendo el proceso !arias !eces> cuando falta poco para la eyaculación se retira la esti'ulación<parada= o,ien puede ser utilizada la presión <presionar el pene *usto de,a*o del lande o en la ,ase=. #lo,*eti!o es e7peri'entar esti'ulación se7ual; sin 8ue ocurra la eyaculación> si esta ocurreaccidental'ente se de,e de retirar la presión. Iual'ente se puede incluir los focos I <caricias sinzona enital= y oco II <caricias con zonas enitales=; y el proceso es si'ilar 8ue en el pro,le'a deerección. 5a',ién se tra,a*an las coniciones asociadas.
@ EYACULACIÓN INHIBIDA: Se co'ienza con e*ercicios de oco I e interca',io y e7presionesaserti!as de preferencias personales de esti'ulación se7ual. 5a',ién se e'plean los e*ercicios deHeel <incre'ento de la tensión del cuerpo echando los dedos de los pies hacia atrás; apretando lospuos; contracción de los '@sculos 8ue rodean los enitales echando la ca,eza hacia atrás;
respirar profunda'ente; 'o!er la pel!is hacia delante y 'o!erse rit'ica'ente=. #n pri'er luar elho',rede,e de eyacular 'ediante la 'astur,ación <puede utilizar fantasas o desensi,ilizacióni'ainati!a=; después en presencia de su pare*a y por @lti'o con penetración !ainal. espués el'o'ento de la penetración puede ir retrasando lenta'ente y au'entando la acti!idad se7uale7tracoital. Iual'ente se tra,a*an los aspectos coniti!os <ansiedad de dese'peo=.
@ PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUKER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA PRIMARIA. #l prora'a suele tener dos randes pasos" pri'ero el entrena'iento en 'astur,atorio yseundo la participación de la pare*a. #l prora'a eneral consta de nue!e pasos <Lopiccolo yLo,itz; 1/2=" <1= #7plicación de la anato'a enital fe'enina con e7a'en !isual de los óranosse7ualescon ayuda de un espe*o; <2= y <&= la 'u*er e7plora sus enitales y localiza las áreas sensiti!as deplacer> <(= y <+= esti'ulación enital 'ediante literatura erótica y fotorafas pornoráficas> ysi'ulación <rol9playin= el oras'o; <-= Introducir un !i,rador si es necesario; </= a <=
Introducciónde la pare*a" pri'ero el ho',re presencia co'o la 'u*er se produce el oras'o; después él se loproduce y después realizan el coito; a 'enudo utilizando co'o puente la 'astur,ación. Si la 'u*ertiene un ran rechazo a la 'astur,ación; se suele co'enzar produciéndola con la pare*a> pore*e'plo utilizando los ocos sensoriales I y II.
@ PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUKER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA SECUNDARIA. #l pro,le'a suele ser en eneral; si'ilar al anterior. Se co',inan con inter!enciones coniti!as.
@ VAGINISMO: Se co'ienza con la utilización de dilatadores de ta'ao radual; yposterior'ente con los ocos sensoriales I y II con la pare*a. Ide' en cuanto a inter!encionesconiti!as.
@ BAKO DESEO SEUAL: #l trata'iento suele ser preferente'ente coniti!o. )ri'ero se ,usca la,ase coniti!a del pro,le'a <insiht= por e*e'plo detección de coniciones asociadas a 'alestare'ocional> y después se tra,a*a en alternati!as a las 'is'as <técnicas coniti!as9 conductuales=;co'o por e*e'plo desarrollo de ha,ilidades de co'unicación; e7presión de senti'ientos yresolución de pro,le'as. 5a',ién se suele au'entar el repertorio de esti'ulación se7ual con los
ocos sensoriales I y II.
>@ TRABAKANDO LAS RESISTENCIAS A LAS TAREAS: #s con!eniente detectar las coniciones ala ,ase" ,a*a 'oti!ación; 'iedo al fracaso o e7pectati!as neati!as respecto a ca',ios en larelación si la tarea funciona. Se puede tra,a*ar estos pro,le'as de !arias 'aneras" <1= to'arconciencia de las coniciones y ofrecer alternati!as; <2= pedir a la pare*a 8ue ellos deter'inen lospasos o prescripciones; <&= saltar etapas en los pasos; las 'as rechazadas y <(= inter!enir en otrosaspectos de la relación; pre!ia'ente.
<. TERAPIA DE PAREKA
<. DOS MODELOS COGNITIVOS DE LAS DISFUNCIONES DE LA RELACIÓN DE PAREKA: EL
MODELO DE ELLIS <=>7 Y EL MODELO DE BEC3 <=>>7.
A7 EL MODELO DE ELLIS <=>7:
#ste 'odelo distinue entre insatisfacción de pare*a <I.)= y pertur,ación de pare*a. <).)=. Qno oa',os 'ie',ros de la pare*a; a partir de ciertas e7periencias personales <'odelos fa'iliares desus padres co'o pare*a; otros 'odelos sociales; historia de relaciones de pare*a anteriores; etc=desarrolla una serie de e7pectati!as no realistas so,re co'o tiene 8ue funcionar una pare*a<3I5:S= yPo ,ien lle!a a la relación sus propias caractersticas personales; 8ue pueden serinco'pati,les con las del otro'ie',ro. #ste proceso producira el resultado coniti!o9e'ocional de eseos no satisfechos eInsatisfacción de pare*a <I.)= A partir de esta insatisfacción uno o a',os 'ie',ros de la pare*a
pueden producir una pertur,ación de la relación de pare*a <).)=> esto se desarrollara al !alorar elestado de insatisfacción anterior de 'odo irracional <creencias irracionales i'plicadas seran" <1=#7iencia de trato *usto" 5u no de,eras actuar co'o lo haces por8ue está 'al o a'enazas 'iautoesti'a y <2= Catastrofis'o" Si se e7presan las cosas 8ue 'e insatisfacen de la relaciónpuede ocurrir alo horri,le y no de,o hacerlo. A',as creencias irracionales produciran un estadode pertur,ación de la pare*a <).)=; en concreto la pri'era lle!ara a una respuesta e'ocional de iraintensa y conducta a!ersi!a hacia el otro 'ie',ro <'enos ratificación o refuerzo; 'as conductade castio= y la seunda creencia irracional producira una respuesta e'ocional de ansiedad ote'or intenso y una conducta inhi,ida <no aserti!a=. <Fer i.&=. #l resultado final de todo elproceso sera 8ue la conducta de cada 'ie',ro producira un feed,ac% 8ue es distorsionadoconiti!a'ente por el otro en función de sus propias creencias irracionales.
La relación de pare*a suele pasar por dos fases enerales" <1= #na'ora'iento" en eneral setrata de una relación nti'a sin apenas pro,le'as prácticos; donde se acti!an una serie decreencias y e7pectati!as ro'ánticas <3I5:S; fase de Idealización de la relación= y <2=Cotidianidad" se producira una frustración de e7pectati!as y creencias ro'ánticas <esilusión=;irru'piran una serie de pro,le'as prácticos <hi*os; finanzas; to'a de decisiones; etc= y seacti!aran el )acto 'atri'onial <)erspecti!as personales; supuestos personales o es8ue'asconiti!os latentes> 8ue 'ientras 'ás eocéntricos sean; 'as disfunción !an a enerar=. #stoses8ue'as coniti!os suelen irar en torno a dos contenidos te'áticos" <1= Interés afecti!o y <2=Faloración personal. Se ha,ran desarrollado a partir de 'odelos fa'iliares <relaciones parentales=y otras e7periencias <p.e historia de pare*a=. La conducta de cada 'ie',ro de la pare*a lo podraacti!ar; y esa acti!ación producira una serie de distorsiones coniti!as 8ue lle!ara a una serie decrculos !iciosos de estilos personales de relación infle7i,les; so,retodo en tres áreas"co'unicación; e7presión afecti!a y resolución de pro,le'as. <Fer i.(4=.
.3odelos fa'iliares.#ocentris'o " Interés afecti!o PFaloración personal
.Identificación con los 'odelos
.Gistoria de la pare*a
R#LACIT6 AC5QAL # )AR#JA C:3:C:6JQ65: # AC:65#CI3I#65:SAC5IFA:R#S <&=999999999999999999999999999999999999 IS5:RSI:6#S C:D6I5IFAS <(=.Conducta de cada conyuue .A,stracción selecti!a.ases de la relación" .)olarización9#na'ora'iento .So,reeneralización; etc..Inti'idad sin pro,le'as prácticos.
Idealización93itos9Cotidianidadrustración de e7pectati!as y creenciasro'ánticas <desilusión=. Irrupción depro,le'as prácticos <hi*os; finanzas; to'ade decisiones..= Acti!ación del siste'apri'iti!o de sinificados" )acto 'atri'onialo perspecti!as personalesCZRCQL:S I65#RAC5IF:S ISQ6CI:6AL#S" #S5IL:S )#RS:6AL#S # R#LACIT6RZDI:S <+=.Co'unicación.#7presión afecti!a.Resolución de pro,le'as
SQJ#5:91 " Aconteci'iento9999999999 )ensa'iento auto'áticoPSinificado personal9999#'oción y conducta
SQJ#5:92 " #'oción y conducta 9999 )ensa'iento auto'áticoPSinificado personal999Aconteci'iento
?. OBKETIVOS TERAPÉUTICOS
5eniendo en cuenta los dos 'odelos anteriores los o,*eti!os seran"
1V 3antener una alianza de tra,a*o con la pare*a; procurando la participación de a',os cónyues<aun8ue ta',ién se puede tra,a*ar con uno solo de ellos=.
2V Au'entar el ni!el de satisfacción de la relación; produciendo 'odificaciones en sus conductas deco'unicación; e7presión afecti!a y resolución de pro,le'as.
&V Bue los 'ie',ros de la pare*a to'en conciencia de co'o se trastornan e'ocional'ente ypertur,an la relación al 'antener una serie de coniciones disfuncionales> y tra,a*en en su'odificación. #llis <10/= indica 8ue si hay pertur,ación de pare*a <).)= de,e de ser el pri'er focode inter!ención; y no la insatisfacción> ya 8ue difcil'ente la pare*a cola,orará en au'entar elinterca',io satisfactorio se antes no eli'ina su fuerte pertur,ación e'ocional. $ec% <100= en
cierto 'odo indica lo 'is'o> siaparece una alta hostilidad en la pare*a; este de,e ser el pri'er foco de la terapia.
#l principal instru'ento de e!aluación es la historia clnica de pare*a <!er nuestra propuesta dehistoria; ,asada en $ec%; 100=. Ade'ás e7isten 'ultitud de instru'entos <cuestionarios= para lae!aluación de distintos aspectos de la relación> de los 8ue indica'os solo alunos e*e'plos"
<7 I&*s c*c &* # *#ci6! co! s( /*2 B*c;9 <=>>7: So,re 1+ ite's el su*eto e!al@a elrado de acuerdo con distintas creencias 8ue las personas sostienen so,re co'o tiene 8uerelacionarse una pare*a.
?7 Po#*+s &* co+(!icci6! B*c;9 <=>>7: Consta de dos su,escalas> la pri'era se refiereal estilo de co'unicación y se refiere a la for'a 8ue el su*eto perci,e su propia conducta y la desu pare*a en cuanto a la 'anera de co'unicarse> la seunda su,escala se refiere a pro,le'asps8uicos en la co'unicación y se relaciona con las consecuencias e'ocionales y conductualesperci,idas de la conducta co'unicati!a de la pare*a.
7 Po#*+s &* *#c. B*c;9 <=>>7: #l su*eto !alora so,re ( áreas de la relación <to'a dedecisiones; finanzas; relaciones se7uales y tie'po li,re= el rado de acuerdo perci,ido entre élPella
y su pare*a.
7 Co!'iccio!*s c*c &*# c+io B*c;9 <=>>7: Recoe ( áreas 8ue suelen producirresistencia al ca',io de las relación o participación en la terapia <opiniones" derrotistas;auto*ustificadoras; aru'entos de reciprocidad y culpar al cónyue co'o causante del pro,le'a=.#l su*eto punt@a el rado de acuerdo con una serie de opiniones.
7 E/*sio!*s &* +o B*c;9 <=>>7: Recoe ( tipos de pensa'ientos neati!os <udas so,resi 'is'o; dudas so,re el cónyue; de,eras y neati!idad=. #l su*eto e!al@a la frecuencia con la8ue se presentan.
7 C(*s-io!io &* s-is5cci6! +i-# L1(s9 <=>7: So,re 11 ite's el su*eto e!al@a su
rado de satisfacción perci,ida en la relación de pare*a. a una puntuación total so,re el rado depertur,ación 'edio; y el análisis 'as 'inucioso de sus ite's per'ite e!aluar distintos aspectospro,le'áticos dela pare*a. #s @til por su ,re!edad; entre otros aspectos.
>7 C(*s-io!io &* "*s &* co+/-ii#i&&@i!co+/-ii#i&& C. S*-9 <=>)7: So,re unalista de &0 áreas de relación de pare*a; el su*eto e!al@a su rado de satisfacción.
=7 C(*s-io!io &* i!-*c+io &* co!&(c- *! # /*2 C. S*-9 <=>)7: So,re + áreasde relación <co'idas y co'pras; tareas do'ésticas; se7o y afecto; cuidado de los hi*os yfinanzas Pecono'a=; el su*eto e!al@a el rado de satisfacción y deseo de ca',io.
@ HISTORIA CLÍNICA PARA LA EVALUACIÓN DE PAREKAS RUI9 <==<7 @
1. #SCRI)CIT6 # )Q65:S $IL#S ? Q#R5#S # LA R#LACIT6"1. escripción de pro,le'as. Atri,ución. :,*eti!os de ca',io.2. escripción de áreas positi!as. Atri,ución.
2. #S5IL:S )#RS:6AL#S"1. escripción de los 'ayores pro,le'as de co'unicación. Atri,ución. :,*eti!os deca',io.2. escripción de 'ayores pro,le'as de e7presión de afecto. Atri,ución. :,*eti!osde ca',io.&. Co'o intentan resol!er los pro,le'as descritos en el punto 1 <puntos dé,iles=.Atri,ución. :,*eti!os de ca',io.
(. escripción de 'ayores pro,le'as en la relación se7ual. Atri,ución. :,*eti!os deca',io.
&. )#RS)#C5IFAS )#RS:6AL#S"1. escripción de la pare*a. 3ayores !irtudes y defectos.2. Caractersticas del co'paero ideal.
&. :piniones de co'o de,e desarrollarse un 'atri'onio. Roles.
(. #E)#RI#6CIAS )#RS:6AL#S"1. Relación 'atri'onial de los padres. )ro,le'as. Roles. Con 8uien se identifica 'ás;y en 8ue aspectos.2. Gistoria de pare*a. #7pectati!as y esilusiones.
19 )ro,le'as de co'unicación.29 Gostilidad.&9 Resistencias a la terapia.(9 Intentos de alianzas.
/. CQ#S5I:6ARI:S.
. PROCESO DE INTERVENCIÓN
6os centra'os ahora en el procedi'iento seuido por $ec% <100="
< FASE: #!aluación de los pro,le'as y conceptualización de los 'is'os. Se recoen las
siuientes áreas" pro,le'as enerales; e7pectati!as terapéuticas; estilo co'unicati!o; estilo dee7presión de afecto; 'edios de resolución de pro,le'as; e7periencias personales y perspecti!aspersonales<!er historia clnica; Ruiz; 11=.
? FASE:2.1. Si solo cola,ora un cónyue en la terapia"1V Ca',io de perspecti!a personal" inter!ención preferente'ente coniti!a> 'odificación depensa'ientos auto'áticos y sinificados disfuncionales.2V Ca',io de conductas personales" estilo de co'unicación; e7presión de afecto y resolución depro,le'as> técnicas conductuales.
2.2. Si cola,ora la pare*a <si a',os se presentan en las sesiones; aun8ue aluno sea reticente a laterapia="
< A5o!- #s *sis-*!cis # c+io &*-*c-&s: #s frecuente 8ue uno o a',os 'ie',ros'antenan creencias ridas de co'o de,e efectuarse el ca',io; o e7pectati!as neati!as so,re el'is'o <e7pectati!as derrotistas; auto*ustificación" el co'porta'iento de uno es nor'al para lasituación; aru'entos de reciprocidad ridos" 6o haré nada a 'enos 8ue co'ience 'i cónyue yculpar al otro" A 'i no 'e pasa nada; el otro es el pro,le'a=. #l terapeuta utiliza dos técnicasconiti!as enerales para afrontar estos pro,le'as" <1= #l terapeuta da infor'ación de las posi,lesanancias de 'odificar esas actitudes y <2= )uede realizar un ,alance de las !enta*as <pocas=frente a las des!enta*as <'uchas= de 'antener esas actitudes. )ide feed,ac% a la pare*a so,re ello.
? T2 #os !i'*#*s &* os-i#i&& *#*'&os si /*c*!: urante las sesiones o fuera deellas la pare*a puede 'antener un interca',io e7tre'ada'ente a!ersi!o <!oces; interrupciones
continuas; insultos..etc=. Antes de a,ordar otros pro,le'as; es necesario dis'inuir o eli'inar estahostilidad; pues con ella se hace i'producti!o otros focos terapéuticos <#llis; 10/; defiende el'is'o aru'ento al centrarse pri'ero en la pertur,ación si aparece=. #l terapeuta puede realizarsesiones por separado si la hostilidad es 'uy alta; ta',ién 'uestra a cada cónyue la relaciónconición9afecto9conducta en la ira; y el 'ane*o de la ira personal <ca',io de pensa'ientosauto'áticos; ,alance de !enta*asP des!enta*as y alternati!as aserti!as a la petición de deseos= y ladel cónyue <enfo8ue aserti!o; cortar y suerir otras oportunidades 'as tran8uilas para e7ponerdiferencias; etc=. Iual'ente se pueden tra,a*ar sesiones de desahoo con a',os cónyues.#stas @lti'as consisten en seleccionar un luar y horario para e7poner diferencias; nor'as para nocortar al otro; y co'o cortar si su,e el tono.
FASE: 3ane*o de pro,le'as enerales y áreas afectadas.
1V Se suele co'enzar por un seui'iento con*unto de conductas positi!as perci,idas en el otrocónyue; de 'odo 8ue au'ente los puntos positi!os de la relación <no se 'ini'icen frente a la'a7i'ización de las dificultades=.
2V ependiendo de las áreas afectadas"
a8 5omunicación: Se 'odelan 'odos de escuchar a la pare*a de 'odo e'pático; co'o e7presardesacuerdos y neociar soluciones. Se prora'an tareas al respecto con la pare*a y <a !eces=ta',ién indi!idual'ente.
b8 "xpresión afectia: A cada 'ie',ro se le pide 8ue reco*a <p.e autorreistro= aspectos perci,idos8ue le han sido ratificantes por parte de su cónyue. #l terapeuta con esta infor'ación; puede'odelar alternati!as de co'o e7presar esas satisfacciones; y suiere tareas para casa al respecto.
c8 >tros problemas generales: Se esta,lecen sesiones de conciliación <si'ilares a la resolución depro,le'as= se ensayan y se practican co'o tareas para casa.
FASE: MODIFICACIÓN DE PERSPECTIVAS PERSONALES.1V #l terapeuta 'uestra la relación pensa'iento9afecto9conducta y co'o reistrar estos e!entos.Fa suiriendo alternati!as para su práctica; con cada cónyue.2V #l terapeuta presenta hipótesis so,re los supuestos personales y suiere a cada cónyuee7peri'entos personales para ponerlos a prue,a.&V Iual'ente cual8uier dificultad> resistencia; en las fases anteriores puede ser a,ordadaconiti!a'ente <!er fase nV2=.
. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
6os ,asa'os en el listado propuesto por $ec% <100="
<7 NUEVE OPCIONES PARA MANEKAR LA HOSTILIDAD:<.<. Hos-i#i&& /*so!#: etección de pensa'ientos auto'áticos> Fenta*as y des!enta*as de'antener ese pensa'iento auto'ático y alternati!as raciona,les a los 'is'os. 3odelado dee7presiones aserti!as de 'alestar personal.
<.?. M!*2o &* # os-i#i&& &*# c6!,($*: <1= Aclarar el pro,le'a" 6o contestar a las ofensas eintentar aclarar los 'oti!os. #scuchar> <2= Cal'ar a cónyue <ecirle 8ue se está eno*ando; 8ue as no pode'os entenderle e in!itarle a sentarse y a e7presarse 'ás cal'ada'ente> <&= Concentrarseensolucionar el pro,le'a" des!iarse del contraata8ue y centrarse en enerar soluciones> <(= istraerla atención de la pare*a" ca',iar de te'a y cuando esté 'as cal'ado; !ol!er al te'a> <+=)rora'ar sesiones de desahoo <!er 'ás adelante= y <-= e*ar el luar y decir 8ue solo se seuirá
un 'o'ento de 'as cal'a <@lti'a opción; ira e7tre'a o pelirosa=. Se ensayan alternati!as y seco'prue,an.
?7 SESIONES DE DESAHOGO: Se esta,lece un luar y horario preciso donde cada cónyuee7presa durante un tie'po li'itado de ante'ano; y por turno; sin ser interru'pido; una serie de8ue*as de for'a no ofensi!a y e7presando sus senti'ientos respecto a una situación dada. Se
puedenesta,lecer pausas si au'enta la ira. Si se hacen 'as de dos pausas se aconse*a suspender lasesión para otra ocasión.
7 ESCUCHA EMPÁTICA: Se esta,lece un luar y horario preciso donde cada cónyue por turnose7pone un pro,le'as durante un tie'po deter'inado> el otro de,e de escucharle sin interru'pirley de!ol!erle al final de ese turno de 'odo resu'ido lo 8ue ha captado del pro,le'a; el e7ponentele da feed,ac% so,re el rado de entendi'iento; se repite el proceso hasta un feed,ac%satisfactorio; y co'ienza el turno del otro. #l terapeuta puede 'odelar el proceso.
7 NORMAS DE ETIUETA COLOUIAL: #l terapeuta presenta y 'odela pautas para esta,leceruna con!ersación 'ás arada,le y eficaz. Son las siuientes" <1= sintonizar el canal del cónyue <si
el otro desea apoyo y co'prensión e'ocional o solucionesPconse*o práctico=; <2= ar seales deescuchar <!er,ales y no !er,ales=; <&= no interru'pir <retenerse de e7presar las opinionespersonales hasta 8ue no aca,e el otro=; <(= or'ular preuntas con ha,ilidad <p.e al iniciar unacon!ersación pedir laopinión del cónyue so,re un te'a> e!itar preuntas Wpor 8ué..X=; <+= e'plear el tacto ydiplo'acia <no co'enzar te'as espinosos de 'anera i'pre!ista sin pedir antes per'iso alcónyue=. 5odas estas nor'as se suelen utilizar ante con!ersaciones ocasionales> ya 8ue son 'asinefecti!as ra el 'ane*o de la hostilidad alta; donde es preferi,le el uso de las nue!e opciones.
7 RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: Se trata de 'odelar con la pare*a la definición operacional yconcreta de pro,le'as; enerar alternati!as posi,les y seleccionar una poniéndola en práctica;!alorando sus resultados e iniciado el proceso nue!a'ente si no se considera satisfactorio.
7 SEGUIMIENTO DE ASPECTOS POSITIVOS: Cada cónyue lle!a un reistro de acti!idades8ue ha realizado su pare*a y le ha resultado arada,le. Se esta,lece un tie'po para interca',iarinfor'ación de estos reistros y se 'anifiestan peticiones o aradeci'ientos.
7 SESIONES DE CONCILIACIÓN: Se esta,lece un tie'po y luar donde cada cónyue ha,la deun pro,le'a por turno; el 8ue escucha asu'e un papel de in!estiador y hace preuntas tendentesa o,tener infor'ación <p.e pedir e*e'plos ante una 8ue*a !aa o eneral=> y ade'ás hace unresu'en de las 8ue*as del otro; dándole pri'ero feed,ac% de entendi'iento> después le toca alotro; para finalizar con un proceso de resolución de pro,le'as.
>7 TÉCNICAS DE TIPO COGNITIVO: Co'ple'entan el listado anterior. Se suelen usar en una
fase a!anzada de la terapia; o en 'o'entos de resistencia u hostilidad. $ásica'ente no difieren dela,orda*e de otros trastornos" detección de pensa'ientos auto'áticos; co'pro,ación e'pricay eneración de alternati!as 'ás racionales. #7peri'entos personales con los supuestospersonales.
<>. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
<. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EL DSM@IV
A. )atrón per'anente de conducta y e7periencia interna 8ue se des!a nota,le'ente de lase7pectati!as culturales y 8ue se 'anifiesta en al 'enos dos de las siuientes áreas" conición;afecti!idad; funciona'iento interpersonal y control de i'pulsos
1. 5rastorno pasi!o9aresi!o de la personalidad2. 5rastorno depresi!o de la personalidad&. 5rastorno autodestricti!o de la personalidad(. 5rastorno sádico de la personalidad
?. UN MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: EL MODELO DEFREEMAN <=>>7
La personalidad y los trastornos de personalidad se conceptualizan co'o oranizaciones dees8ue'as coniti!os liados a deter'inados patrones de conducta. #stos es8ue'as coniti!os sonoranizaciones indi!iduales e idiosincrásicas de relas so,re la !ida; las relaciones con otros y elautoconcepto; 8ue se han for'ado a lo laro del desarrollo.
Los es8ue'as per'anecen inacti!os hasta 8ue ciertos e!entos lo acti!an <p.e situacionesestresantes; nue!as fases y ca',ios en el desarrollo psicoe!oluti!o; ciertas condiciones !itales..=
presentando el su*eto ciertos patrones de conducta.
Las e7periencias te'pranas infantiles confor'aran el conte7to de for'ación de estoses8ue'as; so,retodo los 'ensa*es y refuerzos pro!enientes de los otros sinificati!os> ade'ás; entér'inos piaetianos estos es8ue'as tendran una alta capacidad de asi'ilación <interpretar loshechos en función de los sinificados pre!ios= y una ,a*a capacidad de aco'odación <'odificar lossinificados en función de los hechos=. #sto resultara en 8ue el su*eto está con!encido de lacredi,ilidad de sussinificados <eosintónicos=. eter'inadas e7periencias infantiles influiran en la tendenciaasi'ilati!a <eocéntrica= de los es8ue'as; de 'odo 8ue el su*eto tendra dificultades paradesarrollar es8ue'as 'ás aco'odati!os de tipo alternati!o a lo laro de su e!olución personal.#sta caracterstica
distinuira a los trastornos de personalidad <es8ue'as asi'ilati!os= de otros trastornos <p.edepresión= donde pueden coe7istir es8ue'as asi'ilati!os y aco'odati!os <aun8ue predo'inenlos pri'eros durante el trastorno=. #n la fiura nV(1 se presenta un listado de los es8ue'asconiti!os tpicos de los trastornos de la personalidad.
ESUEMAS COGNITIVOS TÍPICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD A. F**+!9<=>>7
<7 T. P. PARANOIDE:
19 La ente tiene intención de daar'e.29 Si confo en la ente; tendrán !enta*a so,re 'i.
&9 La ente intenta fastidiar'e o irritar'e.(9 ?o no estoy 'al; ellos están 'al.+9 Si aluien 'e insulta; de,o castiarlo.-9 Gay 8ue estar sie'pre en uardia; preparado para lo peor./9 5ransiir es rendirse.09 5eno 8ue e!itar la inti'idad; ya 8ue estar cerca de aluien i'plica 8ue 'e encuentren 'ispuntos dé,iles y 'e haan dao.9 Si estoy alerta tendré el poder y ellos no podrán daar'e.
?7 T.P. ESUIOIDE:
19 W)or 8ué de,o estar cerca de la enteX.
29 I'porta poco estar cerca de otros.&9 ?o soy 'i 'e*or a'io.
(9 5eno 8ue estar tran8uilo; y e!itar e7poner'e a e'ociones e',arazosas e innecesarias.+9 #l se7o está ,ien pero solo para li,erarse.
7 T.P. ESUIOTIPICO:<Fer es8ue'as de la es8uizofrenia=
7 T.P. ANTISOCIAL:19 Las nor'as de otros son 'alas.29 Solo los tontos siuen las nor'as.&9 Las nor'as tienen 8ue eli'inarse.(9 \3irad'e" soy el 'e*orU.+9 Lo pri'ero para 'i es el placer.-9 Si otros sufren por 'i conducta es su pro,le'a./9 \5iene 8ue ser ahora; sino 'e frustraréU.09 5eno 8ue tener cual8uier cosa 8ue desee.9 ?o soy 'uy listo en casi todo.
7 T.P. HISTRIÓNICO:
19 Las apariencias son 'uy i'portantes.29 La ente *uza por las apariencias e7ternas.&9 ?o de,o tener la atención de la ente i'portante para 'i.(9 3i !ida nunca de,e frustrar'e.+9 ?o de,o tener sie'pre lo 8ue 8uiero.-9 Las e'ociones hay 8ue e7presarlas rápida y directa'ente./9 #l atracti!o es lo 'as i'portante de 'i 'is'o.
7 T.P. BORDERLINE:
19 #stoy 'uy inseuro de 'i 'is'o.
29 5iendo a a,andonar'e.&9 3i dolor es tan intenso 8ue yo no puedo soportarlo.(9 3i cólera do'ina 'i conducta; no puedo controlarla.+9 3is senti'ientos 'e arrollan no puedo con ellos.-9 #lP#lla es 'uy araciado y 'uy ,ueno o 'uy desraciado o 'alo./9 Cuando sea des,ordado; yo de,o de escapar <p.e en el suicidio=.
7 T.P. NARCISISTA"
19 ?o teno 'i ca'ino en cada interacción.29 6adie de,e frustrar 'i ,@s8ueda de placer y status.&9 ?o soy 'ás especial 8ue lo de'ás.
(9 ?o sola'ente 8uiero 8ue la ente dia lo especial 8ue soy.+9 ?o de,o de ad'irar'e.-9 Qna !ez 8ue deseo alo; de,o tenerlo.
>7 T.P. DEPENDIENTE:
19 6o puedo funcionar sin el apoyo de otros.29 6o puedo !i!ir sin el apoyo y conse*os de otros.&9 #s pro,a,le 8ue 'e e8ui!o8ue si hao las cosas solo(9 #stoy aca,ado si otros 'e a,andonan.+9 6ecesito tener ente cerca.-9 Si estoy solo puedo sufrir dao.
19 Gay 8ue tener relas se!eras en la !ida.29 Gay 8ue tener en cuenta los detalles; ya 8ue ello reduce los errores.&9 Qna persona se define por lo 8ue hace.(9 e,o ser el 'e*or en cada tarea 8ue e'prenda.
+9 Las relas de,en seuirse sin alteración.-9 6unca se de,en tirar las cosas 8ue tenan al@n !alor./9 Las e'ociones de,en ser controladas.
<)7 T.P. PASIVO@AGRESIVO:
19 Solo 'e usta tener lo 8ue yo 8uiero.29 La ente es 'uy e7iente con'io.&9 :tros no !aloran 'i tra,a*o y 'i !alor.(9 La ente es autoritaria e in*usta con'io.+9 3e e7ien solo 'ucho tra,a*o.-9 Solo 'e opono cuando 'e 'eten prisas y son e7ientes con 'i tra,a*o.
/9 6o puedo e7presar 'i cólera directa'ente.09 5eno 8ue e!itar 'i cólera ya 8ue eso es peliroso.9 Cual8uiera puede de*ar las cosas para otro da.149 Cual8uiera puede darte la espalda.
<<7 T.P. EVITACIÓN:
19 5eno 8ue tener afecto.29 e,o de parecer tonto cuando la ente 'e 'ira.&9 #l 'undo es un luar peliroso.(9 ?o teno 8ue tener el apoyo de otros para estar seuro.+9 Aislarse es 'e*or 8ue e7ponerse al dao 8ue pueda hacerte otros.
-9 5oda crtica es 'ala y condena,le./9 5eno 8ue tener arantas a,solutas de 8ue !oy a ser aceptado por la ente.
. OBKETIVOS TERAPÉUTICOS:
Se@n ree'an <100= los o,*eti!os de trata'iento con los trastornos de la personalidad son"
1V 5ra,a*ar los snto'as presentes <p.e depresión o ansiedad= asociados. Se suelen e'plear de 14a 24 sesiones durante 2 a + 'eses.
2V 5ra,a*ar con los es8ue'as coniti!os liados al trastorno de personalidad. Se suelen e'plear de(4 a 04 sesiones durante 12 a 24 'eses <1 a 2 aos=.
. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN:
Anterior'ente los trastornos de personalidad no solan ser siste'ática'ente e!aluados y sesupedita,an a la presencia de un sndro'e do'inante. La tendencia de los 'anuales S39III yS39III9R; as co'o el creciente interés clnico por estos trastornos <p.e 3illon; 101= ha influidoen el desarrollo de nue!os instru'entos de e!aluación o la aplicación de otros ya e7istentes a lae!aluación de este ca'po. Jaco,s,er y cols. <10= 'encionan co'o instru'entosfrecuente'ente utilizados"
<7 E!-*'is- c#%!ic *s-(c-(& SCID@II S/i-1* , Qi##i+s9 <=>7: Consta de unautoinfor'e con preuntas de e!aluación referentes a todos los criterios de trastornos depersonalidad del S39III9R.
?7 E+*! &* #os -s-o!os &* # /*so!#i&& PDE Lo!$*9 <=>7: Consta de unaentre!ista de una a dos horas 8ue incluye &20 ite's. Cada sección co'ienza por preuntasa,iertas y se contin@an con preuntas 'ás concretas so,re los rasos de personalidad.
7 E!-*'is- *s-(c-(& / #os -s-o!os &* /*so!#i&& s*$8! *# DSM@III SIDPP5o#9 <=>7: Consiste en 1-4 preuntas so,re distintas áreas de funciona'iento personal; 8ue se
codifican en los criterios S39III de trastorno de personalidad.
7 P*$(!-s &* # *!-*'is- so* # /*so!#i&& PI Qi&i$*9 <=>7: Consta de 01ite's 8ue son codificados en las cateoras S39III de los trastornos de personalidad.
7 Esc# &* *'#(ci6! &* # /*so!#i&& PAS T,* , A#*!&*9 <==7: #!al@a 2(rasos de la personalidad en escalas de puntos de ra!edad.
7 C(*s-io!io c#%!ico +(#-ii# &* Mi##o! Mi##o!9 <=><7: Co',ina snto'aspsicopatolóicos y nue!e escalas dianósticas de trastornos de la personalidad.
Mc3i!#*,9 <=7: #7isten !ersiones y escalas dianósticas diriidas a e!aluar los trastornos de lapersonalidad.
. PROCESO DE INTERVENCIÓN
Las fases sealadas por ree'an <100= son"
1V #!aluar y conceptualizar lo pro,le'as del paciente.
2V esarrollar las prioridades del plan de trata'iento.
&V #ducación y socialización del paciente en el 'odelo de tra,a*o coniti!o <relación pensa'iento9afecto9conducta; reistro; etc=.
(V Cola,oración con el paciente en el aprendiza*e y uso de técnicas coniti!as y conductuales.
Las dificultades en el a,orda*e de estos trastornos suele estar relacionada con la ,a*acola,oración 8ue suelen presentar estor su*etos de cara a la terapia; ya 8ue suelen acudir a ella ainstancias de terceros <nor'al'ente por las repercusiones relacionales del trastorno=. )or estacausa tra,a*ar co'o o,*eti!o el loro de la cola,oración suele ser esencial; aun8ue plaado dedificultades. Cuando el su*eto presenta al@n pro,le'a asociado <p.e depresión; ansiedad; otrossnto'as= de tipo eodistónico <'olesto para él y con necesidad de ser ca',iado= se de,e deco'enzar por
este punto co'o puente para a,ordar los es8ue'as coniti!os del trastorno de personalidad; yco'o !a para lorar una ,ase 'oti!acional.
5a',ién suele ser necesario 8ue el terapeuta tena insiht de sus propios es8ue'asconiti!os personales; y los haya tra,a*ado si resultan disfuncionales. ree'an <100= pone une*e'plo sinificati!o" Qn terapeuta a,orda,a con su super!isor las dificultades 8ue tena con unpaciente con un trastorno o,sesi!o de la personalidad. Al preuntarle el super!isor por los o,*eti!os8ue él se ha,a 'arcado en la terapia de este paciente> el terapeuta afir'ó 8ue su o,*eti!o eraeli'inar los es8ue'asperfeccionistas del paciente> e!idente'ente los propios es8ue'as perfeccionistas del terapeutaenera,an dificultad en la terapia y la podan con!ertir en i'producti!a. #l tra,a*o con loses8ue'as coniti!os consiste en"
A= Lorar una finalidad"a= Bue el paciente identifi8ue !arias relas 8ue aplica a aspectos de su !ida 8ue le hacen
!ulnera,le <insiht=.,= Bue el paciente desarrolle alternati!as coniti!as9conductuales esas relas.$= 5ener en cuenta !arias opciones de tra,a*o con los es8ue'as"
< OPCIÓN: REESTRUCTURACIÓN DE ESUEMAS. I'plica sustituir las relas por otras nue!as.Suele ser un o,*eti!o 'uy difcil; costoso y laro <aos; p.e co'o en el proceso psicoanaltico=. #s
un o,*eti!o 'uy cuestiona,le.? OPCIÓN: MODIFICACIÓN DE ESUEMAS. I'plica 'odificar alunos aspectos situacionalesde la rela <p.e en el su*eto paranoico su respuesta ante ente y situaciones especficas=. OPCIÓN: REINTERPRETACIÓN DE ESUEMAS. I'plica la co'prensión por el paciente<insiht= de co'o ciertas relas interfieren en deter'inados aspectos de su !ida.
A, T;=6; ;0<=6/6>:
<@ COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS DEL PACIENTE: ).e WBué 8uiere decir con 8ue no da la talla se7ual'enteX. Se utiliza para especificarpensa'ientos enerales y !aos.
?@ CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA: Se usa para ,uscar e!idencias para retar el'anteni'iento de pensa'ientos y creencias <p.e W8ué prue,as tiene usted para 'antener 8uenadie le 8uiereX=.
@ RETRIBUCIÓN: Se utiliza para 'odificar las atri,uciones9 interpretaciones 8ue el pacienteutiliza <p.e Wpueden ha,er otras causas 8ue e7pli8uen el accidente de auto'ó!il; aparte de 8ueusted piense 8ue fue de,ido a usted.
@ EAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS: Se usa para 8ue el paciente se de cuenta 8ue losaconteci'ientos pueden ser interpretados desde otras conductas de afronta'iento a ciertassituaciones <p.e su a'io se cruzó con usted y no le ha,ló; usted pensó 8ue de,a de estardisustado
y no le saludó; Wse pudo de,er a otras causas; pudo usted co'pro,arloX; Wcó'oX=.
@ EAMEN DE VENTAKAS Y DESVENTAKAS DEL MANTENIMIENTO DE UNA CREENCIA: <).eusted piensa 8ue puede ocurrirle alo desarada,le; co'o perder el control y daar a sus seres8ueridos" ,ien haa'os una ista de las !enta*as e incon!enientes de 'antener esta creencia=.
@ ESCALAS: Se utiliza co'o un 'odo de dar alternati!as a una e7periencia 8ue se perci,e co'olo,al y catastrófica <p.e usted dice 8ue tiene 'ucho 'iedo de e7poner su punto de !ista ante losde'ás" haa'os una escala de situaciones de 'enos a 'as dificultad donde colo8ue'osradual'ente esta dificultad=.
@ USO DEL CAMBIO DE IMÁGENES: )or e*e'plo el paciente 'antiene i'áenes de contenido
catastrófico relacionadas con su ansiedad. #l terapeuta ayuda al paciente a 'ane*ar situaciones conel afronta'iento radual con rela*ación y autoinstrucciones inco'pati,les las conicionesderrotistas.
>@ ETIUETADO DE DISTORSIONES COGNITIVAS: #l paciente después de identificar supensa'iento relacionado con el 'alestar lo eti8ueta co'o un 'odo de separación e'ocional del'is'o <p.e W? si 'eda un ata8ueX..\?a estoy otra !ez catastrofizando las cosasU=.
=@ ASOCIACIÓN GUIADA: #l terapeuta !a e7plorando los sinificados asociados a un deter'inadopensa'iento o creencia <p.e )" )uedo suspender 'ate'áticas; 5" W? entonces 8ue pasaraX; )" 6opasara de curso..; 5" W? entoncesX; )" Soy un fracasado=.
<)@ DISTRACCIÓN COGNITIVA: #s 'uy @til para los pro,le'as de ansiedad. Se induce alpaciente a utilizar pensa'ientos; i'áenes; sensaciones y conductas inco'pati,les con lasansiosas <p.e rela*ación= ro'piendo sus crculos !iciosos.
<<@ AUTOINSTRUCCIONES: Se utiliza para ree'plazar los autodialóos inadecuados odeficitarios de los pacientes <p.e en un paciente i'pulsi!o; $ien lo pri'ero 8ue haré es...=.
B, T;=6; ;0=;/75:
<@ PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES Se utiliza para 8ue el paciente e*ecute una serie deacti!idades alternati!as en el tie'po <p.e acti!idades i'násticas en la situación de soledad dondeel paciente suele llorar=.
?@ ESCALA DE DOMINIO Y PLACER: #l paciente lle!a un reistro de las acti!idades 8ue realiza alo laro de un da y !a anotando hasta 8ue punto las do'ina y 8ue rado de placer le proporciona.#sta infor'ación es utilizada tanto para la 'odificación de creencias erróneas co'o para laprora'ación de conductas ratificantes.
@ ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene ciertas dificultades parae*ecutar una conducta dada; el terapeuta ela,ora con él conductas raduales de 'enor dificultad enacerca'iento hacia esa conducta final <en secuencias de 'odo 8ue la superación de un paso haa'ás accesi,le el siuiente=.
@ ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para 8ue el paciente aprenda 'odos alternati!os deresolución de conflictos interpersonales de 'odo 8ue e7prese sus deseos; derechos; opiniones;senti'ientos..respetándose a si 'is'o y a su interlocutor.
@ ENTRENAMIENTO EN RELAKACIÓN: Se utiliza co'o técnica para 8ue el paciente aprenda acontrolar sus sensaciones de ansiedad. )uede incluir técnicas de 'editación; yoa..etc..
@ DISTRACCIÓN CONDUCTUAL: Se utiliza para prora'ar acti!idades inco'pati,les con lasconductas pro,le'as <p.e al paciente inso'ne se le indica 8ue no per'anezca 'as de 14 'inutosen la ca'a sin dor'ir; 8ue sala de la ha,itación y se pona a leer en !ez de 8uedarse en la ca'adándole !ueltas a los pro,le'as del da=.
@ REPASO CONDUCTUALROL PLAYING: #l paciente con el terapeuta recrean escenas 8ue elpaciente ha !i!ido reciente'ente con dificultades; adoptan papeles y !an introduciendo'odificaciones en ella hasta llear a unas conductas 'ás adecuadas.
>7 EPOSICIÓN IN VIVO: #l paciente afronta las situaciones 8ue le producen 'iedo y 8ue estee!ita; hasta 8ue en su presencia de*a de sentir 'iedo.
=7 PSICODRAMATIACION : #l paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadassinificati!as donde se han enerado sus sinificados personales disfuncionales; de 'odo 8ue seacti!en su secuencia interpersonal9coniti!a9e'ocional; y se eneren alternati!as ta',iénrepresentadas.
Joe es un chico de 2& aos; en!iado a terapia ,a*o la condición de li,ertad condicional oficial.Co'enzó a tener dificultades i'portantes con la escuela y las autoridades alrededor de los 1+aos. Aun8ue supuesta'ente tendra 8ue !enir al centro terapéutico dos !eces en se'ana; lo suelehacer!iniendo unas tres !eces al 'es. Continua'ente presenta e7cusas para sus faltas a las citas>e7cusas 8ue son 'uy si'ples e inenuas; por e*e'plo" )ara !enir hasta a8u desde 'i ciudad
necesito un ca'ión; y hace dos das 8ue no pasa ninuno cerca de casa. #stoy esperando aco'prar'e uno.Cuando se le preunta 8ue cuando espera co'prarse el ca'ión; responde 8ue no lo sa,e. Joe tieneuna lara historia de e7cusas de este tipo para no acudir reular'ente a las sesiones pre!istas.Ade'ás cuando el terapeuta intenta e!aluar el rado de realidad de estas razones e7puestas; Joereacciona ofendiéndose; pues dice 8ue no le cree" Si tu no confas en 'i; Wcó'o puedesayudar'eX.
#l trata'iento con Joe se focaliza en construir conductas prosociales; en construir unsupereo. #l terapeuta se 'antiene a'a,le; pero fir'e no aceptando las e7cusas constantes deJoe. $usca continua'ente 8ue Joe acepte su responsa,ilidad en los hechos. 5a',ién desafa susdistorsionesconiti!as y le alerta so,re las consecuencias disfuncionales de sus es8ue'as coniti!os. e esta'anera Joe co'ienza a !er su conducta aparente'ente co'ple*a e inteliente desde una nue!aperspecti!a donde aparece co'o transparente e infantil. Ade'ás el terapeuta hace sa,er; y selo indica <seala= cuando aparece; co'o él 'uestra una conducta teatral cuando estáe7tre'ada'ente ansioso. #sta conducta hace aparecer a Joe co'o tonto o despistado; co'o una'áscara para ocultar su ansiedad. Joe !a aceptando estos aspectos.
Actual'ente Joe no presenta pro,le'as rele!antes. l ha !uelto a la escuela o,teniendo un altodiplo'a y contin@a en un prora'a escalar de dos aos. Qn seui'iento de 2 aos 'uestra 8ueJoe se encuentra li,re de pro,le'as leales.
<=. TRATAMIENTO DE LA ESUIOFRENIA
<.PAUTAS DIAGNOSTICAS RESUMIDAS DE LA ESUIOFRENIA POR EL DSM@IV
A. )resencia de 2 a + snto'as psicóticos <es suficiente ideas delirantes o alucinaciones auditi!as8ue co'entan=
$. isfunción respecto al ni!el pre!io en el funciona'iento psicosocial
C. uración de al 'enos - 'eses de los snto'as o 1 'es de la fase acti!a
. #7clusión de trastorno es8uizoafecti!o o de trastorno de áni'o
#. #7clusión de consu'o de sustancias o enfer'edad 'édica
D. #7clusión de relación con el trastorno eneralizado del desarrollo.
?. ORIENTACIONES GENERALES Actual'ente e7isten tres randes lneas u orientaciones coniti!as en el a,orda*e de laes8uizofrenia"
<7 L -*/i /sico#6$ic i!-*$& I.P.T B*!!* , co#s. <=>)9 <==< Ro&* , co#s.<=>>7: )arte de la idea 8ue en el trastorno es8uizofrénico ha,ra una relación entre unos déficitsconiti!os y las disfunciones de la conducta social; produciendo un crculo !icioso entre a',osco'ponentes.Los déficits coniti!os presentados estaran relacionados con disfunciones del procesa'iento de lainfor'ación de tipo atencional <atención= y codificación de la infor'ación <representación=> a su!ez esas disfunciones lle!aran a producir otros déficit coniti!os 'ás co'ple*os en el proceso defor'ación de conceptos y recuperación de la infor'ación <'e'oria=. #stos déficits co'ple*os a su!ez interaccionaran con los procesos atencionales y de representación. #n resu'en a ni!elconiti!o
ha,ra un crculo !icioso de interacción entre funciones coniti!as ele'entales <atención;representación= y funciones coniti!as co'ple*as <for'ación de conceptos; 'e'oria=. #stoconfor'ara el crculo !icioso de tipo I <coniti!o=.
)or otro lado tendra'os el crculo !icioso de tipo II <coniti!o9 social=" el déficit coniti!oderi!ado del crculoPtipo I i'pedira 8ue el su*eto ad8uiriera ha,ilidades de afronta'iento social
adecuadas; lo 8ue lle!ara a una alta !ulnera,ilidad a los estresores sociales; dis'inuyendo sucapacidad de afronta'iento eneral; 8ue a su !ez afectara a los déficits coniti!os.
#l prora'a terapéutico 8ue siue este 'odelo se co'pondra de + su,prora'as diriidos adis'inuir los déficits coniti!os y de ha,ilidades sociales caractersticos de la es8uizofrenia. La I.).5se presentara en un for'ato rupal de cinco a siete pacientes; con tres sesiones por se'ana; cadauna de &4 a -4 'inutos de duración; durante un periodo de tres 'eses <&- sesiones=. Los cincoSu,prora'as se realizaran de for'a secuencial co'enzando por el su,prora'a deiferenciación coniti!a <discri'inación de cateoras esti'ulares" no',res; for'as eo'étricas;colores; das de la se'ana> for'ación de conceptos" sinóni'os y antóni'os; *erar8ua deconceptos; etc> recuperación de infor'ación 'ediante 2+&= estrateias 'ne'otécnicas..etc=>seuira el su,prora'a de )ercepción Social <a partir de deter'inadas representaciones de
escenas sociales por un actor; los pacientes tendran 8ue discri'inar !arios estados e'ocionales einterpretarlos; as co'o su conducta; posterior'ente el rupo !alorara el rado de adecuación ala realidad de esas conductas representadas> se discutiran las interpretaciones personales en ,asea las e!idencias reales para ellas=> el tercer su,prora'a lla'ado Co'unicación !er,al;consistira ,ásica'ente en el ensayo9'odelado de !arias escenas donde se entrena a los pacientesa discri'inar y hacer peticiones !er,ales adecuadas en situaciones sociales <p.e co'o desarrollaruna con!ersación=> el cuarto su,prora'a; lla'ado Ga,ilidades sociales consiste en el 'odeladoensayo y práctica de deter'inadas ha,ilidades sociales <p.e peticiones aserti!as; pedir infor'ación;etc=> y el @lti'o su,prora'a; lla'adoResolución de pro,le'as interpersonales; desarrolla las ha,ilidades sociales en el terreno deresolución de conflictos relacionales <p.e aserti!idad; 'ane*o de desacuerdos; etc=.
#n las iuras (1 y (2 resu'i'os los puntos ,ásicos de la I.).5.
9IDQRA (1. L:S CZRCQL:S I65#RAC5IF:S # LA #SBQI:R#6IA9
#s un prora'a diseado para la reha,ilitación del paciente psicótico es8uizofrénico 8ue cu,reel paso del paciente desde el hospital psi8uiátrico a la !ida social independiente; pasando porestructurasinter'edias.
Los prora'as son secuenciales y se presentan en 'ódulos de entrena'iento de ha,ilidadessociales; en rupos de +9- pacientes. Los pacientes cuentan con 'anuales 8ue cu,ren el 'óduloparticular> las sesiones se ra,an en !ideo para ser estudiadas por el rupo> y el *ueo de roles;ensayo; 'odelado y refuerzo se usan con profusión. 3ódulos co'unes a estos prora'as son"ha,ilidades de con!ersación; preparación de un relato; ,@s8ueda de e'pleo; estión de fondoseconó'icos; utilización de la 'edicación; estión de crisis a do'icilio; participación en acti!idadesdel hospital; participación en acti!idades de estructuras inter'edias <p.e pisos proteidos= y !idasocial independiente. #l tra,a*o en los distintos 'ódulos puede lle!ar desde 'eses a aos; y setra,a*a de for'a secuencial; contando con los recursos hu'anos de las distintas estructurassanitarias y con los recursos hu'anos de las distintas estructuras sanitarias y con la participación<se es posi,le= del entorno socio9fa'iliar.
Aun8ue no se e'plea las técnicas coniti!as directa'ente; los autores de estos prora'asdefienden 8ue a tra!és del entrena'iento de ha,ilidades sociales se producen 'odificacionesconiti!as <!er 'odelo I.).5=.
7 T*/i co$!i-i' &* # *s(i1o5*!i C.T P*is9 <=>>7
Se tra,a*a desde el 'odelo coniti!o desarrollado por $ec% <1/= aplicado a la es8uizofrenia.Se suele tra,a*ar indi!idual'ente yPo en rupos pe8ueos de pacientes. La estructura de lassesiones no difiere; en principio de la apuntada por $ec% <1/=. Su frecuencia y 'odificaciones desu contenido depende si se trata de pacientes 8ue están con!i!iendo o no con su fa'ilia. #npacientes 8ue con!i!en con su fa'ilia es i'portante contactar con el entorno fa'iliar co'o
cola,orar de la terapia> y la frecuencia de las sesiones suele ser 'enor 8ue con pacientes 8ue no!i!en con fa'iliares. #l rol de estos fa'iliares en la terapia suele estar relacionado con elseui'iento del prora'a terape@tica; y ta',ién con el 'ane*o de crisis y conflictos. Iual'ente elterapeuta puede considerar oportuno;se@n el caso; realizar inter!enciones fa'iliares <terapia coniti!a fa'iliar=.
La finalidad de la C.5 con es8uizofrénicos es dis'inuir o 'odificar los Supuestos personalesdesadaptati!os y las distorsiones coniti!as deri!adas de ellos; a tra!és del esta,leci'iento de unacola,oración <con el paciente yPo fa'ilia= y el uso de las técnicas coniti!as ha,ituales y lastécnicasconductuales <so,retodo el entrena'iento de ha,ilidades sociales=. #n resu'en inter!encionesindi!iduales; fa'iliares y rupales pueden ser utilizadas en este enfo8ue.
Resu'iendo las tres orientaciones presentadas" La I.).5 se ,asa en un 'odelo deprocesa'iento de la infor'ación y co'petencias sociales> el rupo de Q.C.L.A en la teora delaprendiza*e social y la C.5 en un 'odelo se'ántico9conductual.
EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS <=>>7
#l concepto central de este 'odelo so,re la es8uizofrenia es el de Fulnera,ilidad personalco'o facilitador del trastorno; y resultado de la interacción de factores psico9,io9sociales. #sosfactores seran"
B7 Soci#*sR*#cio!#*s: actores culturales; Relaciones afecti!as te'pranas con losproenitores <apeo9desapeo=; posi,ilidades a',ientales y e!entos estresantes !itales.
C7 Psico#6$icos: )redisposición a errores en el siste'a de procesa'iento de la infor'ación.
La !ulnera,ilidad personal resultante de la interacción de esos factores supondra tres tipos dedéficits <Kin; 1/(="a= istorsiones coniti!as.,= Conductas 'aladaptati!as.c= éficits en las ha,ilidades sociales.
#n cuanto a los factores coniti!os apareceran Sinificados personales relacionados condeficiencias personales perci,idas y con el tipo de relación con fa'iliares sinificati!os. Lasdistorsiones coniti!as 'ás frecuentes en la es8uizofrenia seran"
<7 I&*!-i5icci6! /*&ic-i' Ai*-i9 <=>9 <=9 <=7: #l su*eto o,tiene conclusiones desus e7periencias en ,ase a las relaciones de predicado; en especial las conclusiones personales
<inferencias=. La persona no psicótica o,tiene estas conclusiones solo aceptando la identidad delsu*eto <lóica aristotélica=. )or e*e'plo; un es8uizofrénico podra razonar"9 $utraueo es un *uador de fut,ol.9 ?o *ueo al fut,ol.9 ?o soy $utraueo.
?7 A-i(cio!*s /*ci/i-&s &* si$!i5ic&o: #l su*eto es8uizofrénico tiene una ,a*a tolerancia ala a',iMedad; y en las situaciones confusas o,tiene interpretaciones ar,itrarias <inferenciasar,itrarias= con ran rapidez; siendo esta la ,ase de las ideas delirantes <en especial de las ideas dereferencia=.
7 So*i!c#(si6! *$oc0!-ic C+*o!9 <=> Li&19 <=7: #s la tendencia del su*eto aresponder a diferencias situaciones incluyéndolas en un 'is'o concepto o patrón coniti!o<so,reeneralización=. #n concreto se trata del pensa'iento eocéntrico <)iaet= donde elpaciente relaciona los aconteci'ientos del 'undo co'o referidos a él 'is'o <personalización=. Sele ha deno'inado ta',ién co'o o'nipotencia del pensa'iento y sensación de o'nipotencia.
7 Co!5(si6! &* c(ss , si$!i5ic&os Kco9 <=>?7: Se le deno'ina ta',ién co'opersonalización <$ec%; 1/= y proyección. Cuando el su*eto se enfrenta a un aconteci'ientoe7terno no!edoso 8ue de,e e7plicarse; utiliza una interpretación relacionada con su autoconcepto.)or e*e'plo un su*eto es8uizofrénico reci,e un rechazo de una chica al pedirle ,ailar en unadiscoteca; y entonces él cree 8ue se de,e a su poco atracti!o personal; sin pensar en otrase7plicaciones alternati!as.
7 D*si+o#i1ci6! S*#*s9 <=?7: #l su*eto se cree literal'ente el sinificado de las'etáforas; concretizándolas; cosificándolas. )or esto se desaconse*a en la terapia el uso de las'etáforas con estos su*etos.
7 Co!c*-i1ci6! , /*c*/-(#i1ci6! &* co!c*/-os Ai*-i9 <==7: Se refiere a la tendenciade trasladar los conceptos a,stractos a perceptos. #ste proceso es si'ilar al proceso onrico; se@n
Arieti; donde el pensa'iento paleolóico <identificación predicati!a= se traslada a ni!el de i'aen!isual. #sto producira co'o resultado las e7periencias alucinatorias.
)erris <100= concluye 8ue el tipo de procesa'iento distorsionado ,ásico del es8uizofrénico esel )rocesa'iento #océntrico de la infor'ación. #l eocentris'o siue los principios del procesopri'ario <reud; 10+; 144> $. Hlein y 6oy; 1/-=" con*unción y representación de e7periencias yfenó'enos internos al su*eto. #n el es8uizofrénico rie este tipo de procesa'iento pri'iti!o de lainfor'ación; sin 8ue el proceso secundario <contrastación del feed,ac% pro!eniente del 'undoe7terno= tena suficiente fuerza para 'odificarlo.
#n la fiura (& representa'os el 'odelo de )erris <100=.
@EL MODELO DE PERRIS <=>>7. FIGURA N A&/-ci6! R(i19 <==?7@
#n relación al 'odelo de )erris <100= y los otros dos 'odelos presentados <I.).5> $renner;104 y 'odelo de la uni!ersidad de Q.C.L.A> Li,er'an; 101=; pode'os hacer la siuienterelación"
1= Reducción de los snto'as y sus repercusiones psico9,io9sociales 'ediante la utilización derecursos 'édicos <psicofar'acolóicos=; psicolóicos <psicoterapia indi!idual yPo fa'iliar= y sociales<recursosco'unitarios todos ellos de 'anera interada.
2= Reducción yPo 'odificación de los supuestos personales disfuncionales y las distorsionesconiti!as a la ,ase del déficit coniti!o del su*eto.
&= esarrollo de ha,ilidades y co'petencias sociales 8ue per'itan al su*eto una !ida 'ás interadasocial'ente y 'ás autóno'a.
(= #n resu'en; se trata de dis'inuir la !ulnera,ilidad del su*eto 'ediante inter!encionessociofa'iliares <reducción de los e!entos !itales estresantes y repercusiones sociales y fa'iliares=;,io'édicas <psicofar'acolóica= y psicolóicas <coniti!o9conductuales=.
. PROCESO DE INTERVENCIÓN
#n eneral se siuen los plantea'ientos de la C.5 <$ec%; 1/=; pero )erris <100= destacaade'ás"
1= #l terapeuta parte de la concepción de 8ue la es8uizofrenia es el resultado de deficiencias en elprocesa'iento de la infor'ación 8ue tienen su etioloa en las interacciones de factores ,iolóicosy a',ientales. Las relaciones infantiles del nio con su 'adre <en especial los pri'eros seis 'eses
de !ida después del naci'iento= son 'uy rele!antes para el desarrollo coniti!o9afecti!o de lapersona.Los trastornos de la relación de apeo <$oNl,y; 1-> Reda; 10-= entre el nio y sus proenitorespuede hacer !ulnera,le al su*eto a distorsiones del procesa'iento de infor'ación.
2= #s necesario realizar una historia detallada so,re la ,iorafa y circunstancias !itales del su*eto;ya 8ue esto sir!e co'o 'arco e7plicati!o de las e7periencias psicóticas e introduce continuidad;donde aparente'ente no la hay <en la lnea de inco'prensi,ilidad de Jaspers=.
&= La utilización de la e'pata es central para esta,lecer la relación terape@tica. #sta consiste enco'prender el estado psicolóico del paciente <de sus coniciones y afectos= a lo laro de laterapia.
(= #l terapeuta adopta un papel de 'aestro 8ue socializa al paciente en los principios de la terapiay desarrolla una relación de cola,oración con el paciente <e'piris'o cola,orati!o=.
+= La 'edicación se utiliza en las dosis adecuadas; pero 'ni'as; de 'odo 8ue no se eli'inentotal'ente los snto'as> ya 8ue su e7periencia es necesaria para la terapia <acti!ación desinificados=. #l terapeuta infor'a al paciente de la necesidad del neuroléptico a dosis ,a*as; de'odo 8ue el su*eto esté en un estado psicolóico donde pueda utilizar sus recursos de contraste desinificados <prue,as de realidad=. osis altas de 'edicación i'pedirán el ciclo de contraste eincluso producir cronicidad y recadas frecuentes.
-= Las relaciones con los fa'iliares durante la terapia se realiza si el paciente con!i!e con esta. Seinfor'a al paciente de 8ue se tendrán sesiones con la fa'ilia. Se suele di!idir la sesión en dospartes una con solo los fa'iliares sinificati!os y otra con estos y el paciente> si el paciente es 'uysuspicaz a la presencia de los fa'iliares se tendrán sesiones por separado. A la fa'ilia se le sueleorientar so,re pautas de cola,oración en la terapia <coterapeutas; 'ane*o de la 'edicación;'ane*o de crisis; e7presión no hostil de afectos; etc..=.
/= Las sesiones con el paciente no de,en durar 'as de &4 'inutos; ya 8ue estos pacientes tienendificultades para sostener la atención 'ás de ese tie'po.
0= La estructura de la sesión no difiere; en eneral de la C.5 de $ec%. #s necesario tener en cuenta8ue los pacientes 'ás crónicos y con snto'as deficitarios <neati!os= suelen responder 'e*or ainter!enciones 'ás conductuales <!er 'odelo de Q.C.L.A=.
= Las técnicas conductuales 'ás usadas son el entrena'iento en ha,ilidades sociales y deautono'a personal> as co'o la resolución de pro,le'as y las autoinstrucciones. Las técnicasconiti!as son las apuntadas por $ec% <1/=. A estas técnicas se unen procedi'ientos educati!ose infor'ati!os diriidos a la fa'ilia so,re distintos aspectos del trata'iento y la reha,ilitación.5a',ién el entrena'iento de ha,ilidades sociales puede adoptar un for'ato rupal <incluyendoha,ilidades coniti!as= de -9/ pacientes.
14= #l proceso terapéutico con estos pacientes suele pasar por !arias fases" e7pectancia <oscilaciónentre confianza9desconfianza; se intenta esta,lecer una relación terape@tica; y el terapeuta utilizala e'pata=; opti'is'o irrealista <el paciente desarrolla e7pectati!as irrealistas so,re la solución acorto plazo de sus pro,le'as> el terapeuta utiliza la socialización terape@tica=; esperanza yesfuerzo constructi!o <dese8uili,rios sinto'atolóicos frecuentes> el terapeuta utiliza el e'piris'ocola,orati!o9contraste de hipótesis o sinificados y las tareas para casa= y la fase de ter'inación <recadas;resistencia a la separación; !isión del terapeuta co'o ,uena y ran 'adre> el terapeuta tra,a*alas coniciones y conductas a la ,ase de estos pro,le'as=.
11= Los pacientes adecuados para la C.5 <)erris; 100= tendran las siuientes caractersticas"
. 109&+ aos.. A',os se7os.
. ianóstico de es8uizofrenia <S39IF o CI#914=.
. ianóstico de trastorno de la personalidad ra!e.
. Se e7cluyen"9 )acientes con lesión cere,ral.9 Qso prolonado de alcohol o droas.9 Sndro'e es8uizoafecti!o.. )articipación !oluntarias en la terapia.
6osotros aadira'os 8ue la C.5 presentada por )erris <100= parece estar indicada parapacientes psicóticos *ó!enes y adultos <109&+ aos= con sinto'atoloa de tipo producti!o; y 8ueresponden ,ien; en eneral; a la utilización co',inada de psicofár'acos y psicoterapia. #nresu'en su*etos adultos9*ó!enes con es8uizofrenia tipo I.
As 'is'o para la es8uizofrenia tipo II <defectual; deficitaria=; la respuesta a los neurolépticoses 'as po,re y la necesidad de prora'as de reha,ilitación psicosocial 'as necesaria. #n estecaso el 'odelo Q.C.L.A o I.).5 de psicoterapia parece el 'ás indicado; al 'enos durante unapri'era y lara fase de desaparición posi,le de los snto'as deficitarios.
12= Los 'étodos coniti!os enerales para el 'ane*o de los snto'as y estructuras delirantes yalucinaciones consisten en"a= Reconstrucción de e7periencias infanto9*u!eniles en cone7ión a los sinificados relacionados conestas e7periencias; y co'pro,ación por confrontación con la realidad <$ec%; 1+2=.
,= Aprendiza*e del paciente de lo 8ue es una actitud referencial y concretización y cone7ión conhistoria personal <Arieti; 1-2=.
?). TRATAMIENTO DE LA ANOREIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA
<. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANOREIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA POR ELDSM@IV
<. A!o*i !*'ios:A. Rechazo a 'antener un peso corporal nor'al 'ni'o$. Qn te'or intenso a anar peso o !ol!erse o,esaPoC. istorsión de la i'aen corporal o de la percepción del peso
. A'enorrea durante al 'enos tres ciclos 'enstruales consecuti!os
5ipo restricti!o " urante el episodio de anore7ia ner!iosa; la persona no realiza ha,itual'ente laconducta de atracarse o purarse
5ipo atracarsePpurarse " urante el episodio de anore7ia ner!iosa; la persona realizaha,itual'ente la conducta de atracarse o purarse
?. B(#i+i !*'ios:
A. Atracones recurrentes; caracterizados por dos de los snto'as siuientes "1.Inesta de ali'ento; en un corto espacio de tie'po; en cantidad superior a la 8ue co'era la'ayora de la ente .2.Sensación de pérdida de control so,re la conducta de co'er durante el episodio de inesta !oraz
$. Conducta co'pensatoria inapropiada para e!itar la anancia de peso; co'o pro!ocarse el!ó'ito; usar e7cesi!a'ente los la7antes; diuréicos; ene'as; u otros fár'acos> ayuno o e*ercicioe7cesi!o
C. Los atracones y las conductas co'pensatorias inapropiadas; ocurren co'o pro'edio; al 'enosdos !eces a la se'ana durante tres 'eses
. istorsión de la i'aen corporal
#. La pertur,ación no ocurre e7clusi!a'ente durante los episodios de anore7ia ner!iosa
5ipo purante " urante el episodio de ,uli'ia la persona se pro!oca el !ó'ito; usa e7ceso dela7antes; diuréticos o ene'as
5ipo no purante " urante el episodio de ,uli'ia ner!iosa; la persona usa otras conductasco'pensatorias inapropiadas; co'o el ayuno o e*ercicio e7cesi!o
?. MODELOS COGNITIVOS DE LA ANOREIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA: LOSMODELOS DE CALVO SAGARDOY <=>>7 Y MCPHERSON <=>>7.
#sta autora considera 8ue actual'ente los 'odelos de la anore7ia conceptualizan a estetrastorno co'o una solución ,iolóica al conflicto de 'aduración de la pu,ertad> ade'ás una seriede factores personales produciran una cierta !ulnera,ilidad a este trastorno <rasos o,sesi!os;,a*a autoesti'a; déficit en ha,ilidades sociales con 'alestar en las relaciones interpersonales;dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones interocepti!as=.
Ade'ás se distinuiran dos tipos o rupos de anoré7icas" <1= a8uellas 8ue realizan unarestricción de la dieta <dietistas=; 8ue suelen tener rasos o,sesi!os; ,a*a autoesti'a; aisla'ientosocial y escasa e7periencia social <intro!ertidas neuróticas de #ysenc%= y <2= las 8ue tienenepisodios de co'ida co'pulsi!a <,ul'icas=; 8ue se caracterizan por inesta,ilidad e'ocional;i'pulsi!idad; 'ayor incidencia de uso de alcohol y droas y 'ayor intensidad de enfer'edad'ental y pro,le'as sociofa'iliares<e7tra!ersión; neuroticis'o y sociopata de #ysenc%=.
#l 'odelo concreto propuesto con*ua los paradi'as conductuales del aprendiza*e y elconiti!o para e7plicar el inicio y 'anteni'iento del trastorno. #l aprendiza*e social facilitara 8ue'ediante los 'odelos sociales la chica o,ser!ara el refuerzo dado a un 'odelo de 'u*er delada
8ue se asocia con la co'petencia y el é7ito social> ade'ás dicha e7posición social interactuara confactores predisponentes ad8uiridos en las etapas infantiles <sinificados o creencias perfeccionistas;,a*a tolerancia a la frustración e inco'petencia social=> de 'odo 8ue al llear los ca',ios de la
pu,ertad; lachica se encontrara con pocos recursos de afronta'iento; recurriendo al hipercontrol corporalco'o for'a de afronta'iento 8ue le proporciona refuerzo coniti!o y senti'ientos de control;co'petencia e identidad> 'ediante la e!itación del peso <refuerzo neati!o=. A su !ez la presiónfa'iliar para 8ue recupere peso au'entara su tendencia opuesta a controlar su peso; al perci,iresto co'o una a'enaza a su estilo de afronta'iento y refuerzos consiuientes. #l estilo deafronta'iento conlle!ara una serie de distorsiones coniti!as; destacándose el pensa'ientodicotó'ico o polarización <p.e Ge au'entado de peso; estoy orda=; la so,reeneralización <Geanado peso; *a'ás 'e podrécontrolar= y el hipercontrol coniti!o <5eno 8ue !iilar constante'ente 'i peso para e!itarpro,le'as=. Fer fiura nV((.
#ste autor parte de la pre'isa ,ásica de 8ue la ,uli'ia es una consecuencia de deter'inadasdistorsiones coniti!as deri!adas de creencias y !alores acerca de la i'aen corporal y el peso. Lafalta de autocontrol de la dieta 8ue aparece en la paciente ,ul'ica <y en las anoré7icas conpro,le'as ,ul'icos= se relacionara con una necesidad e7tre'a de autocontrol de estas personas
en deter'inadas áreas <rendi'iento escolar; control corporal; etc=. La creencia o supuesto ,ásicosera del tipo" #l peso y la i'aen corporal son funda'entales para la auto!aloración y laaceptación social. Con esta creencia se interrelacionaran una serie de distorsiones coniti!as;destacándose"
1= )ensa'iento dicotó'ico <)olarización=" i!ide la realidad en cateoras e7tre'as y opuestas sinrados inter'edios> p.e Dordo frente a flaco.
&= )ersonalización" Relaciona los aconteci'ientos con la propia conducta o co'o referidos a si'is'a sin ,ase real <p.e en una chica inhá,il social'ente 8ue cree" 3e rechazan por 'iaspecto=.
+= So,reesti'ación de la i'aen corporal" Se perci,en 'ás rueso de lo 8ue son.
-= Auto!aloración lo,al y eneralizada" Se esti'an y !aloran lo,al'ente en co'paración conentandares sociales e7tre'os <p.e Si no teno el cuerpo de una 'odelo no !alo nada=.
#l descontrol de la inesta y la restricción de la dieta 8ue se producen en for'a de ciclos serelacionara con las anteriores distorsiones coniti!as 8ue interaccionaran con las necesidades,iolóicas de ha',re en conflicto; produciéndose esos descontroles y la !uelta a los intentos decontrol restriniendo la dieta. Ade'ás co'o estas personas carecen de 'e*ores estrateias deafronta'iento; tanto la necesidad de ha',re co'o otras fuentes de estrés <p.e situacionessociales= actuaran co'o seales predictoras de a'enaza produciendo un estado de ansiedad 8ueactuara
co'o distracción coniti!a y co'o refuerzo neati!o reduciendo la ansiedad. #l 'ecanis'o del!ó'ito autoinducido respondera al 'is'o proceso descrito.
#n resu'en los dos 'odelos presentados se ,asan en la i'portancia del 'odelado social de lai'aen corporal; !ulnera,ilidad personal <sinificados en relación al peso y al é7ito social; coninco'petencia social=; distorsiones coniti!as y papel del refuerzo co'o feed,ac% de afronta'ientode unas estrateias personales 'uy li'itadas. #l 'odelo de 3c)herson lo presenta'os en la fiuranV(+.
193odelos sociales 8ue refuerzan laasociación de cuerpo delado y é7ito 19Sinificados personales so,re"
9)esoPI'aen corporal9)erfeccionis'o97itoPAuto!aloración9$a*a tolerancia a la frustración
29Aprendiza*es te'pranos 29Inco'petencia social<so,re el rendi'iento y el é7ito=
CA3$I:S )SIC:$I:L:DIC:S #6 LA #5A)A #F:LQ5IFA # LA )Q$#R5A; #S5IL: # AR:65A3I#65:)#RS:6AL<(=C:3: SI5QACI:6#S # AC5IFACIT6 <&=9999999999999999919istorsiones coniti!as "polarización; eneralización; e hipercontrol
293ane*o del cuerpo y la i'aen co'o fuente de refuerzos <positi!os por lorar reducciones de peso> yneati!os por e!itación del peso=
&9 6o facilitación de las relaciones sociales
. 3ayor independencia fa'iliar
. #7posición a e!entos sociales
. Ca',ios fsicos9se7uales
. Ca',ios psicolóicos9se7uales
SZ65:3AS A6:R#EIC:SP)R#SIT6 A3ILIAR <+=.Los intentos de control fa'iliar au'entan la tendencia al contracontrol de la paciente por reducción delpeso9inesta
GIS5:RIA )SIC:#F:LQ5IFA # #SARR:LL: <1=999999 FQL6#RA$ILIA )#RS:6AL <2=.esarrollo psicose7ual .éficits en ha,ilidades sociales.6ue!as tareas de rol .Actitudes perfeccionistas.Falores culturales so,re la i'aen y el cuerpo .Sinificados so,re
pesoPi'aenPauto!aloración
SI5QACI:6#S AC5QAL#S AC5IFA:RAS <&=9999999999999999 A6SI#A <(=.#stresores audos o crónicos de tipo social; an'ico;etc..Sensación de ha',re
#S5RA5#DIAS # AR:65A3I#65: <+=.escontrol de la inesta.Qso de la7antes; !ó'itos; etc
##C5:S9C:6S#CQ#6CIAS <-=.Corto9plazo" Reducción de la ansiedad; distracción del estrés; control ilusorio
.Laro plazo " Incre'ento del 'alestar; culpa; disforia; etc
. OBKETIVOS TERAPÉUTICOS
#n función de los 'odelos anterior'ente presentados pode'os e7traer o,*eti!os terapéuticosco'unes para a',os trastornos"
19 esarrollar actitudesPcreencias realistas acerca de la i'aen corporal y el peso.
29 #sta,lecer un patrón nor'al de peso.
&9 Reducción del descontrol en la inesta; !ó'itos y a,usos de la7antes.(9 3e*orar el funciona'iento personal eneral" autoaceptación; afronta'iento de la ansiedad yfunciona'iento social.
+9 #sta,lecer la 'oti!ación para el trata'iento.
. ESCALAS DE EVALUACIÓN
urante el trata'iento el 'edio de e!aluación 'as @til es el autorreistro de coniciones9afecto9conducta en relación a !arios aspectos del trastorno <control de peso; inesta descontrolada;!ó'itos; uso de la7antes..etc=. 3enciona'os alunos de los cuestionarios y tests 'as utilizados en
la e!aluación de la anore7ia y ,uli'ia ner!iosa"
1= 5est de actitudes ante la co'ida <Dasner y Darfin%el; 1/=.2= #scala de refreno <Ger'an y 3ac%; 1/+=.&= Cuestionario de los tres factores ante la co'ida <Stun%ard y 3essic%; 10+=.(= Cuestionario de utch de la conducta de co'er <Fan Strien; 10-=.+= In!entario de desordenes de la co'ida <Darner; 10&=" #sta @lti'o recoe infor'ación so,redistorsiones coniti!as.-= #scala de Slade <Slade; 1/&=.
#l proceso de inter!ención contraria con tres etapas enerales"
<7 Es-#*ci+i*!-o &* # co#oci6! &*# /ci*!-*: Se tratara de identificar los te'as 8ueson pro,le'áticos para la paciente <p.e estrei'iento; plenitud ástrica..= y por otra 8ue ad'itanun incre'ento de peso controlado <pesadas siste'áticas en condiciones de control; conincre'entos so,re la lnea ,asal=. #n esta fase se !alora la capacidad de la paciente para realizar el
trata'iento; siendo necesario el inreso si no se re@nen las condiciones 'ni'as para elincre'ento o hay un rieso !ital considera,le.
?7 No+#i1ci6! &* co+i& , /*so: $ásica'ente se tratara de esta,lecer con la fa'ilia y lapaciente <trata'iento a',ulatorio= o con el personal 'édico; enfer'era y otros <si el trata'ientoes hospitalario= un prora'a de condiciona'iento operante ,asado en el reforza'iento diferencial"e7tinción de conductas de pérdida de peso; !ó'itos; uso de la7antes; etc..y refuerzo de for'asadecuadas de co'er; inesta incre'entada de ali'entos y anancia de peso. #n caso dehospitalización se esta,lece un contrato conductual co'o condición del alta por anancia de unpeso 'ni'o.
'ios s/*c-os:/)+) .eglas o supuestos rígidos sobre el aspecto físico, el peso y la autoaloración personal, y lasdistorsiones cognitias deriadas: Se aplica a la paciente la relación pensa'iento9afecto9conducta;el autorreistro y la 'odificación de pensa'ientos auto'áticos y puesta a prue,a de los supuestosdisfuncionales.
/)) @obia a engordar y el miedo al descontrol: Las técnicas coniti!as se co'ple'entan conprocedi'ientos de e7posición9desensi,ilizaicón a distintas *erar8uas de ansiedad <pesoincre'entado; aspecto fsico rueso; etc=.
&.&. Crisis ,ul'icas" Se e'plean estrateias de autocontrol <autorreistros de episodios de co'idacontrolada; antecedentes y consecuencias y resolución de pro,le'as= y e7posición proresi!a a los
ali'entos pelirosos con pre!ención de la respuesta co'pulsi!a de inesta <p.e e7posición inicialen diapositi!as y posterior en !i!o=. 3ane*o de pensa'ientos auto'áticos asociados a las crisis,ul'icas.
/)0) 6nteracción social e inhibición asertia: Se e7ploran las coniciones a la ,ase de la inhi,ición yte'ores aserti!os> se eneran alternati!as coniti!as y si es el caso se 'odelan; ensayan ypractican conductas aserti!as alternati!as.
/)2) #ficits de la autopercepción del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporal yamenazas ligadas a sensaciones genitales-sexuales: Se co'ienza por entrena'iento en rela*ación8ue produce una distensión de la tensión corporal y un incre'ento del cuerpo sentido co'o fuentede sensaciones placenteras; después se contin@a con la detección de e'ociones y pensa'ientos
auto'áticos liados a deter'inadas sensaciones corporales y con alternati!as a esas conicionesdisfuncionales; alternati!as 8ue son reforzadas y autorreforzadas.
/)3) 6nteracción familiar: Se ,asa en ensear a los fa'iliares los principios del reforza'ientodiferencial <e7tinción de conductas disfuncionales y refuerzo de las conductas adaptati!as=>ta',ién se tra,a*an aspectos relacionados con la ansiedad de la fa'ilia <p.e te'or a laindependencia de la chica= 'ediante reestructuración coniti!a y en el caso de conflicto conyualse indica terapia de pare*a para los padres.
/)4) ;poyo al equipo terap#utico: Cuando se tra,a*a en el 'edio hospitalario o a',ulatorio con une8uipo de terapeuta9coterapeutas es necesario 'antener la cohesión del rupo ante la inter!encióny 'ane*ar sus ansiedades y te'ores <p.e cuando el rieso a la 'uerte es 'ayor o no se produce el
incre'ento de peso al rit'o deseado= 'ediante la escucha de sus preocupaciones9pro,le'as;
#s un for'ato de terapia coniti!aPconductual 8ue consta de 24 sesiones; distri,uidas en tres
fases de trata'iento"
<7 Es-#*ci+i*!-o &* # *#ci6! , soci#i1ci6! -*/*8-ic: Se intentara esta,lecer larelación escuchando las 8ue*as del paciente; transfor'ando esas 8ue*as en una conceptualizaciónde sus pro,le'as y realizando el análisis funcional9coniti!o pertinente. #l terapeuta e7plicara el'ecanis'oinadecuado e ineficaz a 'edio9laro plazo del uso de la7antes y !ó'itos co'o 'étodos de controlde la ansiedad. 5a',ién intenta conseuir la cooperación de fa'iliares y a'ios en el trata'iento.#7plica el autorreistro y a tra!és de este e7a'ina la función de la inesta descontrolada; los!ó'itos y el uso de la7antes. )osterior'ente introduce el te'a de un patrón reular de co'ida ypeso <controles; incre'entos raduales..=.
?7 G*!*ci6! &* #-*!-i's co$!i-i's@ co!&(c-(#*s: Se contin@a el seui'iento delpatrón reular de peso y co'ida; reduciendo las restricciones en la dieta de for'a radual.)aralela'ente se !an identificando las fuentes de estrés 8ue conlle!an al descontrol de la inesta<p.e situaciones de defensa aserti!a o relación social=; as co'o los pensa'ientos auto'áticos;sinificados personales y conductas asociadas; y se eneran; ensayan y practican alternati!as<tareas para casa=. Se prestaespecial atención a la identificación y 'odificación de los supuestos personales so,re la i'aen y elpeso. Las alternati!as coniti!as9conductuales 'as utilizadas son"
9 Identificación y 'odificación de distorsiones coniti!as y supuestos personales" #n la lnea de laC.5 <$ec%; 1/=.9 )re!ención de riesos y recadas" Siue el 'odelo de 3arlatt <102= de las conductas adicti!as.
9 #sta,leci'iento radual de un patrón de co'idas con un plan diario de dieta a inerir.9 #7posición radual encu,ierta a la i'aen rechazada.9 #ntrena'iento aserti!o ante situaciones sociales !i!idas con ansiedad.9 Cola,oración de fa'iliares y a'ios" entrena'iento en el uso del refuerzo diferencial.
7 P*'*!ci6! &* *c%&s , s*$(i+i*!-o: Se detectan las posi,les situaciones de rieso y seensayan alternati!as de 'odo anticipado <pre!ención coniti!a= y se realiza un seui'iento coninter!alos cada !ez 'ayores entre las consultas para atri,uir los loros al paciente.
?<. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS INFANTOKUVENILES. MARCO GENERAL
<. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTOKUVENILES POR EL DSM@IV
@ Ts-o!os $*!*#i1&os &*# &*so##o+.1. Autista+.2. e Rett+.&. esinterati!o infantil+.(. e Asperer+.+. 6o especificado <incluye autis'o atpico=
@ Ts-o!os /o &05ici-s &* -*!ci6! , co+/o-+i*!-o /*-(&o-.1. )or déficit de atención con hiperacti!idad
-.2. éficit de atención no especificado-.&. isocial-.(. 6eati!ista desafiante-.+. Co'porta'iento pertur,ador no especificado
@ Ts-o!os &* # i!$*s-i6! , co!&(c- #i+*!-i &* # i!5!ci o !iX*1/.1. )ica/.2. Ru'iación/.&. Inesta ali'entaria de la infancia o niez
>@ Ts-o!os /o -ics :0.1. e La 5ourette
0.2. 5ics 'otores o !ocales crónicos0.&. 5ics transitorios0.(. 5ics no especificados
=@ Ts-o!os &* # *#i+i!ci6! :.1. #ncopresis <no de,ida a enfer'edad 'édica=.2. #nuresis <no de,ida a enfer'edad 'édica=
<)@ O-os -s-o!os &* # i!5!ci9 !iX*1 o &o#*sc*!ci :14.1. Ansiedad de separación14.2. 3utis'o selecti!o < o electi!o=14.&. Reacti!o a la !inculación de la infancia o la niez
?. UN MODELO COGNITIVO DE LA TERAPIA EN EL CAMPO INFANTO@KUVENIL: LA TERAPIAFAMILIAR RACIONAL EMOTIVA QOULF9 <=> HUBER Y BARUTH9 <==<7
#n el captulo 0 de esta o,ra ya e7pusi'os el 'odelo terapéutico de Gu,er y $aruth <11=referente a la terapia fa'iliar racional e'oti!a <5R#=> ahora ,re!e'ente e7pondre'os suaplicación al ca'po infanto9 *u!enil de la clnica.
Koulf <10&= aplica este 'odelo coniti!o9fa'iliar a e7plicar y tratar los pro,le'as infantiles" #l
nioPa !a desarrollándose psicoe!oluti!a'ente en el conte7to de una fa'ilia con su propia historiay ciclos de funciona'iento. #l su,siste'a parental tiene co'o o,*eti!o psicosocial el facilitar el
8ue sean funcionales; 8ue se conecten a creencias racionales y 8ue persian o,*eti!os fa'iliaresadaptati!os.
. EVALUACIÓN EN LA TFRE
#l principal instru'ento de e!aluación es la entre!ista fa'iliar <ya presenta'os un 'odelo en el
captulo 0=. A8u aadi'os alunas suerencias de Koulf <10&= para la for'ulación de hipótesispor elterapeuta en for'a de preuntas"
<1= W#stán de acuerdo los padres en la for'a en la 8ue intentan resol!er el pro,le'aX.<2= WCó'o pueden las soluciones ya intentadas estar reforzando los pro,le'as del nio en !ez desolucionarlosX.<&= W#l nio pro,le'a tiene una cantidad de poder inusual en la fa'iliaX.<(= WSe co'portan los padres aserti!a'ente con su hi*o; poniéndole l'ites claros a sus acciones yresponsa,ilidadesX.<+= W5ienen los 'ie',ros de la fa'ilia al@n pro,le'a práctico <econó'ico; salud fsica...= 8uepudiera interferir con el pro,le'a presentadoX.
<-= WBué creencias irracionales están 'anteniendo las reacciones e'ocionales de cada 'ie',ro ylas soluciones fallidas intentadasX.</= WCó'o se culpan irracional'ente los padres y el nioPa si 'is'os y a los otrosX WCó'o'antiene esto el pro,le'aX.<0= atos de o,ser!ación en las entre!istas"9 WCó'o se sientan en la salaX WCó'o se 'iran entre siX.9 WBuién responde pri'eroX.9 W)arece un padre 'as i'plicado 8ue el otro con el nio sinto'áticoX.9 WBuién ha,la a 8uién en la fa'iliaX.9 WBué tono de !oz utilizan entre si y con 8uiénX.<= #7pectati!as ante la terapia"9 Bué trata'iento esperan <p.e a 'enudo desean terapia indi!idual para el nioPa=.9 Bué razones aru'entan para esas e7pectati!as.<14= Reacciones ante las tareas" resistencias.9 ificultades.9 etección de coniciones su,yacentes.
. EL PROCESO DE LA TFRE
La terapia fa'iliar racional e'oti!a en el trata'iento de pro,le'as infantiles suele enerarse atra!és de - pasos consecuti!os <Koulf; 10&= 8ue descri,i'os"
< N*$ocici6! &* # 5o+ , 5*c(*!ci &*# --+i*!-o:. #n función de la hipótesis del caso el terapeuta suele presentar la con!eniencia de las siuientes
for'as de inter!ención fa'iliar"a9 5erapia 'i7ta" Qn 'o'ento con el nio solo; otro con los padres solos y otro con el nio y lospadres <u otros sinificati!os=.,9 5erapia con*unta" con el nio y los padres toda la sesión.
. Si los padres <uno o a',os= de'andan terapia indi!idual para el nio; el terapeuta preunta porlas razones de ello y trata de detectar las coniciones su,yacentes. Qna !ez detectadas elterapeuta puede to'ar !arias opciones"a9 e,atir las coniciones irracionales y resistenciales a la participación parental en la terapia.,9 )edir la cola,oración de los padres co'o personas influyentes en ayudarle a li,erar al nio desus pro,le'as; sin de,atir las posi,les coniciones irracionales; rodeando la resistencia.c9 6o co'enzar la terapia; neándose aserti!a'ente a ello; e7poniendo sus razones <si los padres
se 'antienen en su rechazo=.d9 Aadi'os 8ue en caso de adolescentes 8ue se niean a !enir a consulta; se puede ofrecertra,a*ar con los padres a solas si estos están preocupados.
5a',ién se puede preparar las seales con el nio e infor'arle de 8ue será ratificado sie*ecuta la acti!idad en esas situaciones <p.e estudiar una hora en el dor'itorio realizando Ee*ercicios=.
8 '>"L;> A %;.1656%;56D$ 6.696;: Se suele e'plear para ensear ha,ilidades co'ple*as<p.e aptitudes ra'aticales; lenua*e..etc= y el enfrenta'iento de 'iedos situacionales. Qn 'odelo
e*ecuta la conducta apropiada a la situación; el nio le o,ser!a; y seuida'ente i'ita su conducta>reforzándole el 'odelo por su e*ecución. Si la conducta a realizar es co'ple*a o 'uy dificultosa sepuede deslosar en pe8ueos pasos 'ás fáciles. #s i'portante 8ue el 'odelo sea atrayente para elnio.
/8 '>L";'6"$1>: Se utiliza para incre'entar la frecuencia de una conducta 8ue el nio no harealizado antes. La conducta a e*ecutar se deslosa en pasos sucesi!os hacia la conducta final. Seco'ienza por la conducta9paso 'as pró7i'o a la conducta final; reforzando su e*ecución <8uepuede ser inducida por 'odelado o instiación fsica= y después hacia atrás se !an introduciendootras secuencias 'ás le*anas de la conducta ter'inal o final> reforzando cada paso. Si cada pasono se ter'ina e7itosa'ente se !uel!e al anterior o se introduce uno inter'edio.
08 6$1.<556>$" B".=;L" A ;A<; @O65;: Se utiliza cuando el nio está pocofa'iliarizado o ha,ituado a e*ecutar una conducta; aun8ue esta sea reforzada. $ásica'ente setrata de uiar al chico!er,al'ente y fsica'ente para 8ue e*ecute deter'inadas conductas. Se suele utilizarco',inada'ente con el 'odelado y el 'oldea'iento. Se refuerzan el cu'pli'iento de lasinstrucciones> 8ue pueden introducirse de 'anera creciente en su dificultad.
28 5>$1.;1> " 5>$16$9"$56;: Se trata de un acuerdo esta,lecido entre el nio y elterapeuta; o entre este y sus padres donde se esta,lecen clara y concisa'ente la cantidad; tipo ysituación de realización de deter'inadas conductas por parte del nio yPo sus padres y el tipo derefuerzo 8ue o,tendrá por dicha acti!idad e*ecutada. #s con!eniente reforzar las e*ecuciones de'odo in'ediato y realizar contratos de dificultad crecientes; 'a7i'izando las posi,ilidades de
é7ito. Suele ser 'ásaplica,le a casos no ra!es de deterioro conductual <en retraso 'ental; pro,le'as de conducta ynios pe8ueos no es aplica,le eneral'ente; utilizándose otras 'edidas=.
B, OB(ETI!O: REDUCIR LA CONDUCTA E*CESI!A
38 "H16$56D$: Se trata de no presentar el refuerzo 8ue seua co'@n'ente a una conductaconsiderada co'o disfuncional. #s preciso conocer los refuerzos de tales conductas. #s unprocedi'iento lento; aun8ue efecti!o> y suele causar al principio un ,re!e incre'ento de laconducta en e7tinción.
48 ."@<".G> 6@"."$56;L " >1.; 5>$<51; 7.>8: Se trata de reforzar diferencial'ente laconducta del nio; de 'odo 8ue la conducta disfuncional se inora no reforzándola 'ientras 8ue serefuerzan otras conductas alternati!as. Fariantes de este procedi'iento son" <1= #ntrena'iento eno'isión" se refuerza al nio después de de*ar de e'itir la conducta disfuncional durante un tie'poprefi*ado anterior'ente; <2= #ntrena'iento en respuestas inco'pati,les" se refuerzan conductas8ue son fsica'ente inco'pati,les con la conducta disfuncional <p.e 'asticar frente a ritar=; <&=Refuerzo de conductas de ,a*a frecuencia" se refuerza la conducta disfuncional cuando se presentasolo con una ,a*a frecuencia.
C8 5;169> @O65> A ."%.6'"$; B".=;L": Se presenta de 'anera continente un est'uloa!ersi!o a la conducta disfuncional; o ,ien se retira un reforzador presente de 'anera continentea esa conducta. Se indica su uso co'o @lti'o recurso; proteiendo los derechos del nio <no
castio a,usi!o ni e7clusi!o=> y se indica su uso solo cuando se co',ina con el refuerzo deconductas alternati!as.
E8 5>1" " ."%<"1;: Se utilizan dentro de un prora'a de contrato de continencias y sueleconlle!ar una pérdida de reforzadores acu'ulados o eli'inación de pri!ileios si no se cu'plenciertos re8uisitos.
+F8 16"'%> @<".;: #s una for'a de castio donde el nio es retirado de la situación donde esreforzado por un corto inter!alo de tie'po y de 'anera in'ediata a la presentación de la conducta
disfuncional.
++8 >=."5>.."56D$: Consiste en una repri'enda; una descripción de la conducta indesea,le ola e7presión de una rela de conducta 8ue después es seuido de una práctica restituti!a<realización repetiti!a de la conducta funcional= o una práctica restituti!a <realización repetiti!ade la conducta funcional= o una práctica positi!a <realizar acti!idades inco'pati,les con laconducta disfuncional co'o por e*e'plo apretar los puos frente a tirarse de los pelos=.
C, NOTAS SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES:
Los procedi'ientos conductuales descritos se han 'ostrado efecti!os> pero para conseuir susresultados han de ser aplicados. )recisa'ente los pro,le'as suridos en su aplicación suelen ser
definidos co'o falta de 'oti!ación y son tratados desde una perspecti!a conductual reforzandola cola,oración. esde nuestra óptica estos pro,le'as suelen estar relacionados con conicionesdisfuncionales; a 'enudo co'partidas fa'iliar'ente <o institucional'ente=; por lo 8ue de,en sera,ordadas para 8ue puedan ser aplica,les las nue!as soluciones conductuales. Solo en los casosdonde el pro,le'a se 'antena por una insatisfacción o desinfor'ación fa'iliar; las técnicasconductuales pueden ser efecti!as aplicadas directa'ente> en los casos de pertur,ación fa'iliar;el terapeuta encontrará 'uy difcil su aplicación si no se tra,a*an con*unta'ente el aspectoconiti!o9interaccional <fa'iliar; institucional..=.
V. OTROS ASPECTOS
??. ORIENTACIONES TEÓRICAS EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA
Se proponen seis orientaciones teóricas actuales en la psicoterapia coniti!a" <1= 5erapiaconiti!a conductual; <2= 5erapia coniti!a9 diná'ica; <&= 5erapia coniti!a9hu'anista; <(= 5erapiaconiti!a9procesual; <+= 5erapia coniti!a9sisté'ica y <-= 5erapia coniti!a9constructi!ista.
<. TERAPIA COGNITIVA@CONDUCTUAL
)arte de la tradición de la 'odificación de conducta y la i'portancia de los procesos deaprendiza*e hu'ano. La conducta hu'ana sera aprendida; pero ese aprendiza*e no consiste en un!nculo asociati!o entre est'ulos y respuestas o respuestas9consecuencias <conductis'o= sino enlafor'ación de relaciones de sinificado personales; es8ue'as coniti!os o relas. Iual'ente los
aspectos coniti!os; afecti!os y conductuales están interrelacionados; de 'odo 8ue un ca',io enuno de ellos afecta a los otros dos co'ponentes. #n esa relación 'utua las estructuras desinificado<es8ue'as coniti!os= tendran un peso funda'ental; pues ellas representan la oranizaciónideosincrática 8ue tiene cada persona so,re lo 8ue sinifica su e7periencia; los otros y el si 'is'o.
#sas estructuras de sinificado reularan los procesos de pensa'iento; e'oción y conducta; ysu interrelación. $ásica'ente; los hu'anos tendran dos randes siste'as estructurales desinificados personales" un siste'a racional o refle7i!o <constituido por procedi'ientos refle7i!os yde análisis de pro,le'as; y ta',ién por sus preferencias personales= y un siste'a pri'iti!o oirracional <constituido por sinificados tácitos ad8uiridos en otras etapas psicoe!oluti!as anteriores;y 8ue ahora se 'uestran ridos y disfuncionales=. Cuando los sinificados tácitos se acti!an por
di!ersas circunstancias pueden co'petir co el siste'a refle7i!o y anarle en preponderancia;
produciendo crculos !iciosos ridos y repetiti!os de interacciones pensa'iento9afecto9conducta;de psicopatoloa.
La terapia consistira en 8ue el paciente to'ara conciencia de co'o sus sinificadosdisfuncionales o irracionales están sesando su e7periencia y produciéndole trastorno e'ocional. #lsiuiente paso <a !eces paralelo y proresi!o= consistira en poner a prue,a esos sinificados
disfuncionales para co'pro,ar su !alidez actual o su a*uste funcional. #sto se hara ,ásica'ente'ediante procedi'ientos coniti!os <análisis de distorsiones coniti!as y sinificados asociados yeneración de alternati!as= yconductuales <ensayo real de alternati!as o puesta a prue,a de las predicciones deri!adas de lossinificados disfuncionales=.
)ode'os distinuir dos enfo8ues enerales dentro de la orientación coniti!a9conductual<3eichen,au'; 10=" <1= 5erapias coniti!as se'ánticas y <2= 5eora del aprendiza*e social<actual'ente deno'inada co'o socioconiti!a=.
<7 T*/is co$!i-i's s*+"!-ics: Representadas funda'ental'ente por la 5erapia Racional#'oti!a <R.#.5= de #llis y la 5erapia coniti!a <C.5= de $ec%. #n el captulo 2 de esta o,ra se
recoen sus pre'isas ,ásicas.
?7 T*o% &*# /*!&i12* soci# T*o% socioco$!i-i'7: Representada so,retodo por$andura <10(; 14= . Su teora trata de con*uar la i'portancia de los factores a',ientales<conductis'o= y personales <coniti!is'o= en la deter'inación de la conducta en el conte7to delaprendiza*e social.Los principales conceptos de la teora del aprendiza*e social son"
1, D5/59@6=6@0 95;90;0 /96;0: La conducta; los factores coniti!os y las influenciasa',ientales operan co'o deter'inantes unidos y recprocos 8ue deter'inan el co'porta'iento<pensa'iento; afecto; conducta= de la persona. #l peso de cada factor !ara para cada
co'porta'iento y persona dada; as co'o para cada circunstancia.
2, L0 @=0 95=5= ;0@09/@65=/0 5= = ;0=/5/0 0;67 @56=/5 /95 /605 55965=;6 5 95=68K5: condiciona'iento clásico <relación de aconteci'ientos entre si>predicciones=> condiciona'iento operante <relación de un 'odelo o,ser!ado y los resultados=.#stas for'as de aprendiza*e están 'ediadas coniti!a'ente; las personas aprenden relacionesentre e!entos y resultados; y esas relaciones son representadas 'ental'ente 'ediante relas ocreencias personales.
Iual'ente esas e7periencias de aprendiza*e pueden ser distorsionadas por relas pre!ias; de'odo 8ue las representaciones no se correspondan con la realidad. Los aprendiza*es hu'anos'ás co'ple*os y sinificati!os dependeran del aprendiza*e 'ediante 'odelos> ese aprendiza*e
estarareulado coniti!a'ente <atención; 'e'oria; codificación; etc= en su ad8uisición; aun8ue sue*ecución dependera 'ás de cla!es a',ientales <refuerzo; castio; etc=.
3, L /596 ;0=6/5 ?6;@5=/5 5= 9009;60=9 = 95=68K5 ;0995;/6>0. #se aprendiza*e correcti!o está 'ediado coniti!a'ente> pero la 'odificación coniti!a sefacilita 'ucho 'ás cuando se proporciona al paciente e7periencias de ha,ilidad co'o resultado dedo'inio deacti!idades; 8ue cuando la terapia se 8ueda solo a ni!el de interca',io !er,al. Cual8uierprocedi'iento psicoterapéutico trata de 'odificar las e7pectati!as del su*eto respecto a su propiaeficacia personal <e7pectati!as de autoeficacia" creencia del su*eto de 8ue puede efectuar ca',ioscon é7ito 'ediante deter'inadas conductas=. $andura <10(= clasifica los procedi'ientos
terapéuticos en función del rado en 8ue pueden lorar 'odificaciones en las e7pectati!as deautoeficacia" los 'enos potentes para producir estas 'odificaciones seran los procedi'ientos depersuasión !er,al <interpretati!os; suestiones; de,ate !er,al; etc=; alo 'as eficaces seran los
procedi'ientos ,asados en producir acti!ación e'ocional <e7posición; desensi,ilización=> y los 'áseficaces seran los procedi'ientos,asados en el aprendiza*e !icario <'odelado=; y so,retodo los ,asados en el loro de e*ecución<'odelado participante; e7posición en !i!o; ensayo real de conducta; etc=. 3ediante el 'odelado yla participación acti!a del su*eto se loran los ca',ios coniti!os 'ás rápidos y eficaces. esdeeste punto de !ista no se rechazan los otros procedi'ientos <8ue suelen ser co'ple'entarios de laterapia=; pero si se 'atizan su contri,ución real al ca',io.
?. TERAPIA COGNITIVA@DINÁMICA
Los autores 'ás sinificati!os de este enfo8ue son" Arieti; )eterfreund y $oNl,y. 5odos ellosparten de la práctica clnica del psicoanálisis y de sus li'itaciones teóricas. #ncuentran 8ue la teoraconiti!a es 'ás a,arcadora en su poder e7plicati!o y 'ás coherente con los datos dein!estiación. #l antecedente 'ás re'oto de esta lnea de pensa'iento es LunNitz; psicoanalistaale'án; 8ue en sus o,ras Lehr,uch der psycho,ioloie <1&&= y #r%ennistherapie <1++P104=enfatiza una apro7i'ación coniti!a a la psicoterapia. #l terapeuta; 'etafórica'ente ha,lando;sera co'o un ua de 'ontais'o para el paciente <rol educador=> el paciente sufrirae'ocional'ente de,ido a 8ue ha,ra desarrollado concepciones o creencias erróneas en su etapa
infantil en relación con sus proenitores; y 8ue son ahora inconscientes y acti!as> y el terape@taasinara acti!idades entre las sesiones para la corrección de estas concepciones erróneas <tareaspara casa=.
#l desarrollo de esta corriente coincide con las crticas y a,andono de la terapia psicoanaltica de#llis y $ec%; los principales fundadores de la terapia coniti!a. Se enera un conte7to de disidenciacon el psicoanálisis ortodo7o freudiano alrededor de los aos +4 de este silo; 8ue en los aos /4da luar a una escuela de psicoloa diná'ica <paralela a la psicoloa del yo y el neopsicoanalisis=lla'ada #scuela coniti!a9!olicional <Arieti; 1/( y 10&="
a= Rechazo; 'as o 'enos e7tre'o; de la 'etapsicoloa freudiana.,= Aceptación de la rele!ancia de ciertos factores clnicos de la práctica psicoanaltica <historia
personal; factores inconscientes; transferencia y contratransferencia...=.c= Qtilización de las teoras y lenua*e de la psicoloa coniti!a y del procesa'iento de lainfor'ación co'o una apro7i'ación 'ás cientfica a la psicopatoloa y la psicoterapia.
)or otro lado Arieti <104= afir'a 8ue el a7io'a ,ásico de los psicoanalistas coniti!os es 8ueen el ser hu'ano e7istiran pocos conflictos si este no fuera capaz de pensar; de for'ular ideas; deasi'ilarlas; de hacerlas parte de si 'is'o; de enfrentarlas y co'pararlas; de distorsionarlas; deatri,uirlas a otros y; final'ente de repri'irlas. 5anto $oNl,y <1/= co'o Arieti <104= concedenun papel capital a las e7periencia infantiles en el desarrollo de la psicopatoloa. Las e7perienciasneati!as con los proenitores produciran conflicto coniti!o inconsciente 8ue sera repetido endeter'inadas situaciones interpersonales <transferencia=. La terapia consistira ,ásica'ente en<$oNl,y; 1/="
1V #sta,lecer la cone7ión adecuada entre los snto'as y su fuente oriinal" e7periencias infantiles ylas repercusiones de estas en la for'ación de creencias inconscientes.
2V Ayudar al paciente a to'ar conciencia del conte7to e7periencial ,a*o el 8ue se for'aron esascreencias inconscientes.
&V Ayudar al paciente a descu,rir co'o aplica de 'odo erróneo estas creencias a distintassituaciones <transferencia hacia otros y el terape@ta a partir de la e7periencia con sus proenitores=y per'itir 8ue el paciente e7peri'ente alternati!as a esas concepciones erróneas.
#stos autores 'antendran 8ue las concepciones de sus coleas coniti!os9se'ánticos so,re
los sinificados personales responderan a ni!eles coniti!os 'as preconscientes> y ellosdefenderan ni!eles 'ás inconscientes 8ue estaran a la ,ase de la psicopatoloa. )or e*e'plo" la
ansiedad ayuda y crónica sera una respuesta a la creencia inconsciente de tipo a'enazante de 8uela e7presión de ciertos deseos personales conlle!a auto'ática'ente el a,andono afecti!o de lospadres yPu otrossinificati!os> y la depresión crónica respondera a 8ue la persona cree 8ue ha,ra sido a,andona,adeli,erada'ente co'o un castio de la persona fallecida <se está ha,lando en realidad del dueloco'plicado=.
:tros plantea'ientos coniti!os9diná'icos se refieren en el captulo 1.
. TERAPIA COGNITIVA@HUMANISTA
Aun8ue #llis <10= relaciona la R.#.5 con un enfo8ue hu'anista de la psicoterapia; un análisisdetenido de sus plantea'ientos la sit@an 'ás ,ien co'o terapia coniti!a9conductual; aun8ueasu'a 'ucho de los plantea'ientos hu'anistas de la psicoterapia.
Qn plantea'iento coniti!o9hu'anista 'ás desarrollado puede encontrarse en $ohart <102;14 y 11=. esde esta perspecti!a se considera al ser hu'ano co'o propósiti!o y constructoracti!o de su e7periencia> e7periencia 8ue !a siendo 'odificada en función de su !ia,ilidad. La
psicopatoloa sera ,ásica'ente el producto de procesos disfuncionales de tipo coniti!o derelación del su*eto consio 'is'o. Los pro,le'as psicolóicos seran el resultado de estrateiasdisfuncionales desolución de pro,le'as aplicadas a pro,le'as !itales. #sas estrateias seran disfuncionales por8ueel indi!iduo es incapaz de aprender del feed,ac% procedente de sus encuentros fallidos con lassituaciones pro,le'as. #se fallo en el feed,ac% e7periencial sera consecuencia no de un fallopercepti!o o distorsión coniti!a; sino de 8ue el su*eto es incapaz de darse cuenta de 8ue perci,e'al y de correir esa percepción. #sa incapacidad de darse cuenta del feed,ac% erróneo se produceco'o un desarrollo i'producti!o de relaciones con uno 'is'o <8ue refle*a en for'asi'producti!as de afrontar los pro,le'as=. #sas for'as i'producti!as seran" co'o a'enazantessin ninuna anancia; lo 8ue hara 8ue no las atendiera y no aprendiera de ellas y <2= Relaciones deuno consio 'is'o"
no aceptación del 'alestar sentido o de las deficiencias para afrontarlo.
#l plantea'iento terapéutico i'plicara 8ue el terape@ta ha de ser paciente con su cliente ytolerar el; 'alestar presentado; los ,lo8ueos y recadas> y !e los de una for'a aceptante 'as 8ueeli'inarlos cuando aparecen in'ediata'ente; ya 8ue el análisis de estas e7periencias per'itecorreir los errores en el feed,ac% e7periencial. )or otro lado no es necesario 8ue la terapia eli'inelos pro,le'as o 'odifi8ue los es8ue'as coniti!os nucleares para producir ca',ios rele!antes.Ciertos ca',ios en es8ue'as coniti!os periféricos pueden ser suficientes y 'uy rele!antes <p.e eltra,a*o de autoaceptación de ciertas caractersticas personales; tendencias; rasos o es8ue'asnucleares=.
. TERAPIA COGNITIVA@PROCESUAL
#ste enfo8ue estara directa'ente relacionado con la psicoloa del procesa'iento de lainfor'ación. $ásica'ente parte de la idea de 8ue la psicopatoloa respondera 'as a procesos uoperaciones 'entales disfuncionales de procesa'iento de la infor'ación 8ue a sus contenidosconiti!os. #sta corriente ha tenido relati!a'ente pocas aplicaciones clnicas; e7ceptuando alunosele'entos terapéuticos de trastornos psicóticos en adultos y nios y el ca'po de la deficiencia'ental y otros trastornos neuropsicolóicos. <Fer captulo 1=. #ste enfo8ue pretende ser el!erdadero representante coniti!o 8ue relaciona la psicoloa teórica9 e7peri'ental delprocesa'iento de la infor'ación y el ca'po clnico. Sin e',aro la psicoterapia coniti!a y lapsicoloa coniti!a no se puede reducir a este enfo8ue <3ahoney; 1/(=.
. TERAPIA COGNITIVA@SISTEMÁTICA
#7isten dos randes lneas 8ue relacionan los enfo8ues coniti!os y sisté'icos"
<7 L -*/i 5+i#i cio!# *+o-i' TFRE7: #llis <1/0= presentó un for'ato de terapiaR.#.5 aplica,le al rupo fa'iliar 8ue funda'ental'ente seua las lneas coniti!as9conductualesde su enfo8ue terapéutico.
$ásica'ente este enfo8ue consista en detectar el aconteci'iento pertur,ador para la fa'ilia<A=; las respuestas e'ocionales y conductuales de cada 'ie',ro ante el 'is'o de tipo irracional o
pertur,ador <C= y las creencias irracionales <$= 8ue podan estar 'anteniendo cada 'ie',ro paracontri,uir al pro,le'a co'@n. Qna !ez detectada la secuencia A9$9C; se de,atan <= las creenciasirracionales y se enera,an alternati!as coniti!as; e'oti!as y conductuales a las 'is'as <#=.
)osterior'ente 6ina Koulf <10&= no solo aplicó la R.#.5 en terapia fa'iliar sino 8ue co',inóeste enfo8ue con el sisté'ico en el trata'iento de pro,le'as infanto9*u!eniles. #sta autoraconceptualiza 8ue una de las tareas de la fa'ilia <los padres funda'ental'ente= es lle!ar a ca,o latarea de facilitar el desarrollo de la personalidad e inserción social del nio. )ara ello el su,siste'aparental tiene 8ue funcionar de 'odo cooperador y ser capaces de 'odificar las relas ye7pectati!as a 'edida 8ue el nio !a creciendo. Ade'ás han de ser capaces de 'antener lasfronteras; l'ites y responsa,ilidades de cada su,siste'a fa'iliar. Cuando aparece un nioidentificado co'o paciente identificado en la consulta casi sie'pre casi sie'pre es un producto de
una o !arias alteraciones en los puntos yfunciones fa'iliares antes 'encionados. A su !ez esas alteraciones funcionales y oranizacionalesde la fa'ilia son el resultado de la creencias irracionales 'antenidas por cada uno de los 'ie',rosde la fa'ilia. A 'enudo las creencias 'as irracionales 8ue afectan al funciona'iento fa'iliarsuelen ser co'partidas por los 'ie',ros de este siste'a <p.e #l otro de,e solucionar estepro,le'a=. #l; terape@ta detecta estas creencias y sus repercusiones so,re los intentos de soluciónfallidos; las presenta a las fa'ilias co'o hipótesis y suiere tareas o acti!idades fuera de la sesiónpara su 'odificación. 6or'al'ente aparecen resistencias antes estas tareas.
Le*os de ser esto un ran incon!eniente se con!ierte el la !a principal para detectar lascreencias irracionales 'ás ,ásicas y preparar alternati!as a las 'is'as. Gu,er y $aruth <11= handesarrollado a@n 'ás este 'odelo; e7tendiéndolo a la terapia en eneral; y no solo al ca'poinfanto9*u!enil<!er captulo = <aun8ue en esta o,ra se reco'ienda su uso en este ca'po en especial=.
?7 E!5o(* sis-0+ico co!s-(c-i'is-: Relaciona los enfo8ues sisté'icos y constructi!istas dela psicoterapia. Sus representantes funda'entales son los italianos $oscolo y Cecchin <10/=. Lafinalidad de la terapia es co'prender la historia 8ue cuenta la fa'ilia en relación a la conductadefinida co'o pro,le'a; y las pre'isas y 'itos fa'iliares 8ue han contri,uido a tal definición oeti8uetación <construcción=. #l terapeuta a ,ase de preuntas circulares a la fa'ilia !a detectandolas circunstancias históricas 8ue deter'inaron tal eti8uetación y las creencias o 'itos fa'iliares8ue le sir!en de ,ase. Qna !ez realizada esta tarea se !a presentando una hipótesis alternati!a 8uecuestiona los 'itos y per'ite reconstruir la historia y las conductas eti8uetadas co'o pro,le'a defor'a alternati!a. Goff'an <100= en la 'is'a lnea sintetiza este enfo8ue apuntando 8ue el focoinicial de la terapia sisté'ica se centró en las pautas interaccionales <conductuales= y 8ue se ha idodesplazando hacia los sinificados co'partidos de la fa'ilia <coniciones; 'itos; creencias;construcciones=. ei7as y Filleas <14= resu'en espléndida'ente este enfo8ue en el conte7to delos enfo8ues constructi!istas.
. TERAPIA COGNITIVA@CONSTRUCTIVISTA
ei7as y Filleas <14= recoen los funda'entos de este enfo8ue y el tipo de psicoterapia 8ueproponen. #l autor oriinario de esta corriente sera D. Helly y su psicoloa de los constructospersonales <Helly; 1++=; y los representantes 'as destacados actual'ente seran 6ei'eyer <en lalnea de Helly=; Duidano y Liotti <relacionados con el enfo8ue coniti!o9 se'ántico= y 3ahoney.$ásica'ente estas teoras tienen un alto interés episte'olóico <teora del conoci'iento= ycuestionan el estatus de lo 8ue deno'ina'os co'o real.
#l ser hu'ano construye continua'ente su realidad; co'o un cientfico for'ula hipótesisso,re su e7periencia en for'a de constructos <representaciones coniti!as oranizadas de lae7periencia= y utiliza estos constructos co'o for'a de 'ane*ar las e7periencias !enideras. Secuestiona la !alidez de las teoras coniti!as 8ue defienden la e7istencia de un siste'a racionalconiti!o y otro siste'a irracional o pri'iti!o; pues suelen 'antener el principio de realidad co'ofor'a de !erificar lashipótesis deri!adas del siste'a pri'iti!o> cuando ese principio de realidad ta',ién es unaconstrucción personal yPo social particular 'as 8ue un hecho trascendente e independiente delsu*eto. Lo real pues sera inaprensi,le e inconosci,le independiente'ente del su*eto 8ue sie'preestáconstruyendo su realidad presionando 'ás o 'enos por deter'inados rupos socio9fa'iliares y'o'entos históricos.
La psicopatoloa sera el producto de inconruencias en los siste'as de construcción personal oen su inutilidad para predecir los hechos e7perienciales.
Constructos ridos o de'asiado la7os i'pediran 8ue el su*eto re!isara adecuada'ente suse7periencias <ciclo de e7periencia=> el terape@ta ayudara al su*eto a reoranizar sus constructos de
'odo 8ue estos puedan seuir siendo @tiles en su re!isión e7periencial. Las tareas del terape@taseran" <1= detectar el siste'a de constructos i'plicados en el pro,le'a y su oranización <p.ela7o; rido..=; <2= deter'inar el ,lo8ueo del ciclo de e7periencia; en 8ue punto se ha producido<anticipación; i'plicación; encuentro; !alidación y re!isión= y <&= ayudar a su cliente a realizar unare!isión del siste'a de constructos 8ue sea 'as funcional para este.
?. PSICOFÁRMACOS Y PSICOTERAPIA COGNITIVA
<. CONTRIBUCIÓN DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA AL SEGUIMIENTO DE LASPRESCRIPCIONES MÉDICAS
Se calcula 8ue alrededor del +4 de los pacientes no siuen correcta'ente las indicaciones del
'édico <)endetlon y cols. 10&=. Co'o rela eneral; un tercio de los pacientes sie'pre pareceto'ar la 'edicación co'o se le prescri,e; otro tercio lo hace a !eces y el tercio restante casi nuncalo hace de la 'anera prescrita <)odell y Dary; 1/-=. #n enfer'edades crónicas yPo ra!es elrieso se incre'enta al no seuir las pautas indicadas.
#n el terreno psicopatolóico el cu'pli'iento de las prescripciones psicofar'acolóicas puedeser un factor i'portante en la ,uena e!olución o esta,ilidad de alunos trastornos co'o loscuadros psicóticos es8uizofrénicos y ,ipolares; las depresiones 'oderadas o ra!es y alunostrastornos de ansiedad.
esde el enfo8ue coniti!o de las psicoterapia se ha prestado atención a la i'portancia 8uetiene para la salud el seui'iento de los trata'ientos. e hecho; una parte de las inter!enciones se
dedica a re!isar con el paciente el cu'pli'iento de las tareas para casa y los pro,le'as suridos alrespecto <p.e $ec%; 1/> #llis; 10=. Ade'ás se ha e7plorado los pro,le'as 8ue contri,uyen a lafalta de cu'pli'iento de las prescripciones psicofar'acolóicas <$ec%; 1/= y del seui'iento delostrata'ientos terapéuticos en eneral <3eichen,au' y 5ur%; 11=.
$ec% <1/= identifica una serie de creencias y distorsiones coniti!as 8ue contri,uyen a la faltade o,ser!ancia de las prescripciones psicofar'acolóicas en el paciente depresi!o> y 8ue cree'ose7tensi,les a otros pacientes. #stas distorsiones se aruparan de la siuiente for'a"
A= Coniciones acerca de la 'edicación antes de e'pezar a to'arla"
. Si no to'o la 'edicación; sinifica 8ue no estoy loco.
. 6o podré soportar los efectos secundarios.
. 6unca podré a,andonar la 'edicación si e'piezo a to'arla.
. 6o hay nada 8ue necesite hacer; e7cepto to'ar la 'edicina.
. Solo necesito to'ar la 'edicina en los das 'alos.
$= Coniciones acerca de la 'edicación 'ientras se está to'ando"
. espués de !arios das <o se'anas= no he 'e*orado; eso sinifica 8ue la 'edicina no sir!e.
. e,era sentir'e total'ente ,ien.
. Las 'edicinas resol!erán todos 'is pro,le'as.
. Las 'edicinas no resol!erán todos 'is pro,le'as; Wentonces para 8ué 'e sir!enX.
. 6o puedo soportar los 'areos; ni otros efectos secundarios.
. 3e hace sentir co'o un autó'ata.
#stás coniciones suelen lle!ar a un a,andono de las prescripciones far'acolóicas; y pueden
lle!ar e'pare*adas procesos de recada. Aun8ue la falta de o,ser!ancia puede estar relacionadacon efectos relacionales <conición interpersonal=; so,retodo en trata'ientos estructurados <encuyo caso ha,ra 8ue e7plorar este área=; lo co'@n es 8ue estén relacionadas con conicionesespecficas acerca del fár'aco; la enfer'edad y las e7pectati!as de trata'iento> co'o las referidasanterior'ente. Iual'ente; $ec% <1/= da una serie se pautas enerales para au'entar lapro,a,ilidadde seui'iento de las prescripciones far'acolóicas"
?@ U-i#i1 -0c!ics co$!i-i's:1V. etectar o e!ocar las coniciones acerca de la prescripción.
2V. etectar los sinificados o creencias relacionados con esas coniciones.&V. )roporcionar infor'ación para contrarrestarla.
@ U-i#i1 /*$(!-s (* /(*&*! & 4/is-s4 so* #s &is-osio!*s co$!i-i's:. WGa to'ado anterior'ente esta 'edicaciónX.. WCuáles fueron sus e7periencias con ellaX <si responde 8ue antes la to'ó=.. WBué cree 8ue !a a suceder co'o consecuencia de to'ar esta 'edicaciónX.. WCó'o ha lleado a pensar esoX.
5a',ién 3eichen,au' y 5ur% <11= utilizan 'étodos de e7ploración coniti!a para au'entarel rado de seui'iento de las prescripciones. Incluso apuntan 8ue entre!istas 'uy cortas diriidasarealizar estas e7ploraciones tienen un efecto positi!o. A8uellos profesionales de la salud <p.e'édicos; enfer'eros; psicóloos; etc= 8ue se 8ue*an de no tener tie'po 'aterial para realizarlaras entre!istas; se pueden ,eneficiar <y a sus pacientes= de realizar !arias preuntas9cuestionesde !arios 'inutos de duración; diriidas a la e7ploración de las ideas y e7pectati!as de lospacientes.
1V )er'itir 8ue el paciente cuente su historia con sus propias pala,ras al principio de la entre!ista.#l terape@ta escucha el sinificado o 'odelo causal 8ue tiene el paciente so,re su enfer'edad;las preocupaciones y te'ores al respecto; y las e7pectati!as 8ue tiene este so,re el trata'iento yel rol del terape@ta.
2V #l terape@ta sondea 'ás detenida'ente so,re el 'odelo e7plicati!o del paciente so,re su
enfer'edad. )reuntas oportunas al respecto pueden ser del tipo". WA 8ué atri,uye usted este pro,le'aX.. WCó'o e'pezóX.. WCó'o le afectaX.
&V Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfer'edad. )or e*e'plo". WBué le preocupa so,re esta enfer'edadX.. W)or 8ué le preocupa esoX.
(V Sondear las e7pectati!as del paciente so,re el trata'iento"
. WGa seuido usted antes otros trata'ientos para este pro,le'aX. WBué resultados o,tu!oX. WBué
opina de ellosX.. WGay alo 8ue le ustara conocer respecto a su enfer'edadX.. WLe preocupa alo respecto a seuir este trata'ientoX <so,re una prescripción realizada=.
#n resu'en; los ele'entos de la entre!ista coniti!a podran 8uedar de for'a ,re!e"
1= WBué pro,le'a le trae hasta a8uX.
2= WA 8ué atri,uye 8ue se haya presentado este pro,le'aX.
&= WBué es lo 8ue 'ás le preocupa de este pro,le'aX.
(= WGay alo 8ue le preocupe respecto al trata'iento de este pro,le'aX.
?. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO VERSUS TRATAMIENTO COGNITIVO
eter'inados estudios de'uestran 8ue el trata'iento psicofar'acolóico produce'odificaciones coniti!as en los estados depresi!os <)olaino; $arcelo y 3aldonado; 11=" seproducen 'e*oras enlas atri,uciones de indefensión y en la autoesti'a <aun8ue sin llear a ni!eles ópti'os=> seproduce una nor'alización de los snto'as afecti!os9 so'áticos después del trata'ientofar'acolóico; pero suelen persistir las distorsiones coniti!as y los snto'as coniti!os <8ueprecisa'ente seranlos factores teóricos de !ulnera,ilidad personal=. )or lo tanto se cuestiona en el fondo; 8ue eltrata'iento psicofar'acolóico solo sea real'ente efecti!o en el trata'iento de las depresiones<no psicóticas=. )or otro lado la psicoterapia coniti!a sin ser co',inada con psicofár'acos; sueleserinefecti!a en el trata'iento de las lla'adas depresiones 'ayores <psicóticas y no psicóticas=; ya8ue el paciente necesitara un cierto rado de sintona afecti!a y coniti!a para realizar el tra,a*opsicoterapéutico <3aldonado $uitrao; 100=. Ade'ás; a pesar de 8ue alunos in!estiadores<$lac%,urn y Cottrau7; 100= encuentran 8ue la terapia coniti!a a solas es 'as eficaz; en eneral;en el trata'iento de la depresión no psicótica; 8ue los psicofár'acos; e incluso iual de efecti!a8ue cuando se co',inan psicofár'acos y terapia coniti!a> pensa'os 8ue en alunos casos lae7periencia de 'e*ora sinto'ática; puede ser 'oti!ante para continuar el tra,a*o coniti!o.
Con respecto a los trastornos de ansiedad <Cottrau7; 14= se reco'ienda utilizar losantidepresi!os en casos de pacientes aorafó,icos depri'idos y en caso de presencia de ata8uesde pánico persistentes e intensos después de seis se'anas de utilizar la e7posición; sin 8ue
re'itan.#n las fo,ias sociales el trata'iento psicoterapéutico es 'ás eficaz 8ue el far'acolóico; pero enalunos pacientes resistentes a la e7posición puede ser @til; en una pri'era fase; la utilización deantidepresi!os I3A: <fenelzina= y fár'acos ,lo8ueantes ,eta en pacientes 8ue presentanepisodios de ansiedad ocasionales y predeci,les <Lie,oNitz; 10/=.
#n el trata'iento de la fo,ia si'ple el trata'iento 'ás eficaz es la e7posición; aun8ue tenercierta utilidad el uso de las ,enzodiacepinas <p.e !aliu'= para reducir la ansiedad anticipatoria a lasituación; los ,eta,lo8ueantes ,eta para reducir la respuesta autonó'ica y la fenelzina parapacientes con descaras autonó'icas episódicas <yer; 10/=.
Con respecto a los ata8ues de pánico no está suficiente'ente de'ostrado la superioridad de lospsicofár'acos so,re la psicoterapia coniti!a; y !ice!ersa> el trata'iento co',inado parece el 'aseficaz. #n este caso se utilizan los antidepresi!os <i'ipra'ina; fenelzina= o unatriazolo,enzodiazepina; el alprazola' <Dor'an; 10/=.
#n el trata'iento de la ansiedad eneralizada; la terapia coniti!a parece superior altrata'iento psicofar'acolóico; aun8ue el alunos casos es @til co',inar la terapia coniti!a con
las ,enzodiacepinas <Cottrau7; 14=.
#l a,orda*e 'ás eficaz en el caso del trata'iento de las o,sesiones9co'pulsiones es laco',inación de terapia coniti!a9conductual con antidepresi!os <so,retodo la clori'ipra'ina=;siendo esta co',inación 'ás eficaz 8ue la terapia coniti!a conductual sola; so,retodo enpacientes o,sesi!os con co'ponente depresi!o <co',inación 8ue es frecuente=<Cottrau7; 14=.
#n el trata'iento de la es8uizofrenia se de,e contar sie'pre con la utilización de lospsicofár'acos neurolépticos. #l a,orda*e coniti!o necesita 8ue el paciente tena un 'ni'o decontacto con la realidad para ser posi,le y 8ue esté li,re de sinto'atoloa auda <)erris; 100=.Se@n Haplan y Sadoc% <14= el trata'iento de la es8uizofrenia tipo I <sinto'atoloa positi!a=
suele re8uerir la utilización de los neurolépticos> y la es8uizofrenia tipo II <sinto'atoloa neati!a;defectual= suele responder 'e*or a prora'as de tipo reha,ilitador <p.e prora'as de Li,er'an;10= y escasa'ente a los neurolépticos.
#n el trata'iento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofár'acos; e7cepto las,enzodiacepinas a dosis ,a*as en alunas ocasiones. #n el caso de 8ue el duelo sea co'plicado; eltrata'iento es idéntico al a,orda*e de otros cuadros depresi!os; en co',inación con unenfo8ue coniti!o9conductual de pesar diriido.
Las neurosis histéricas <disociati!as; con!ersi!as= suelen responder 'al al trata'ientopsicofar'acolóico solo> aun8ue los snto'as asociados de tipo ansioso o depresi!os pueden'e*orar con ellos. #n caso de depresión atpica con snto'as histéricos <disforia histeroide de Kest
yally= suele ser eficaz e'plear el I3A: de tipo sulfato de fenelcina <Falle*o Ruilo,a; 11=. #sreco'enda,le e'plear los psicofár'acos al 'ni'o posi,le <de,ido a su posi,le utilización;,eneficios secundarios; etc=> y el trata'iento 'ás eficaz suele co',inar 'étodos hipnosuesti!os;inter!enciones fa'iliares y psicofár'acos; en caso de si to'as ansioso9 depresi!os 'uy fuertes<Chinchilla 3oreno; 10> Falle*o Ruilo,a; 11=.
#n alunos casos de histeria disociati!a; puede ser @til la utilización del pentotal sódico pararecuperar infor'ación ol!idada <Haplan y cols. 14=.
#n el caso de trastornos de tipo hipocondriaco y de tipo psicoso'ático es reco'enda,le utilizarlas ,enzodiacepinas y los antidepresi!os si aparecen snto'as ansioso9depresi!os rele!antes. #n
estoscasos; en eneral; es preferi,le sin e',aro; e!itar el uso de psicofár'acos; aun8ue en casos en
8ue aparezcan se puede e'plear un antidepresi!o de tipo secati!o con pocos efectos secundarios;y en caso de snto'as de ansiedad se puede recurrir a una ,enzodiacepina <Chinchilla 3oreno;10=; aun8ue el cuadro de fondo es 'as responsi!o a trata'ientos co',inados de psicoterapia ypsicofár'acos <Saiz Ruiz e I,aez Cuadrado; 12=.
#l trata'iento de los pro,le'as de pare*a y trastornos se7uales suele responder a la terapia de
pare*a y terapia se7ual; no siendo efecti!o los psicofár'acos para estos pro,le'as; sal!o 8ue esténrelacionados con otros cuadros psicopatolóicos paralelos <psicosis; depresión; trastornos deansiedad..=.
#l a,orda*e de los trastornos de personalidad suele conlle!ar un enfo8ue co',inado depsicoterapia y fár'acos> siendo estos @lti'os @tiles para alunos snto'as asociados <depresión;ansiedad=. e,ido a la alta dificultad para 8ue estos pacientes inicien una psicoterapia; a !eces solose i'plican en un trata'iento psicofar'acolóico; 8ue puede ser utilizado co'o puente paraa,ordar otros aspectos no sinto'áticos con psicoterapia <Falle*o Ruilo,a; 12=.
Los trastornos de ali'entación <anore7ia; ,uli'ia= suelen ser a,ordados desde una perspecti!a'ultidisciplinar co',iando a,orda*es 'édicos y psicolóicos. #n los casos e7tre'os de deterioro
fsico hay 8ue recurrir a inter!enciones 'édicas especficas; as co'o a prora'as operantes decontrol a',iental; y casi sie'pre a la hospitalización. Qna !ez conseuida cierta esta,ilidad deestos cuadros el seui'iento de los 'is'os se suele hacer con psicoterapia coniti!a9conductual ycon re!isiones'édicas periódicas. La inter!ención en el área fa'iliar <y terapia fa'iliar; con o sin terapiaindi!idual= suele ser necesaria <Cottrau7; 14=; as co'o la utilización de fár'acos antidepresi!osyPo ansiolticos en caso de 8ue estos snto'as sean persistentes y audos.
#n el ca'po de los trastornos infanto9*u!eniles se suele reco'endar 'antener el uso de lospsicofár'acos al 'ni'o; ya 8ue la 'ayora de ellos responden ,ien a plantea'ientospsicoterape@ticos de tipo fa'iliar. Solo en casos ra!es de trastornos de la conducta <p.ehiperacti!idad= se suele
utilizar psicofár'acos <p.e el 'etilfenidato=; as co'o en casos ra!es de depresión infanto9*u!enil<antidepresi!os=; casos ra!es de trastornos de ansiedad <ansiolticos o psicosis infantiles<neurolépticos=. A pesar de esto; los trata'ientos psicofar'acolóicos; en eneral; sin el apoyo,ásico de una terapia psicolóica <casi sie'pre de tipo fa'iliar; contando con los padres delchicoPa= suelen ser inefecti!os.
#n resu'en los psicofár'acos suelen ser 'ás @tiles para el a,orda*e de snto'as audos eincapacitantes <snto'as positi!os; producti!os= 8ue la psicoterapia coniti!a> 'ientras 8ue estasuele ser 'as @til para a,ordar los factores de !ulnera,ilidad 8ue hacen 8ue el trastorno se'antena a lolaro del tie'po. Sin e',aro en 'uchos casos no se puede a,ordar esa !ulnera,ilidad sin antesno ha,er recurrido a los psicofár'acos para superar cierta ,arrera sinto'atolóica.
?. CONCEPCIONES ERRÓNEAS SOBRE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA
#n la literatura teórica e in!estiadora psi8uiátrica y psicolóica es frecuente encontrar unaserie de afir'aciones so,re los funda'entos de la psicoterapia coniti!a realizados por personas no!inculadas a este ca'po; y 8ue constituyen !ersiones distorsionadas y erróneas so,re la 'is'a.e 'anera 'uy resu'ida presenta'os las concepciones erróneas 'as frecuentes y las respuestasdadas a estas.
Las principales concepciones erróneas so,re la psicoterapia coniti!a son"
<@ 4I$!o # i!5#(*!ci &*# +i*!-* , &* # co!&(c-4. )odra'os relacionar esta crtica con
otras 2 'ás" La terapia coniti!a consiste en el uso de procedi'ientos de condiciona'iento opersuasión !er,al <e7clusi!a'ente= y la terapia coniti!a consiste en la detección y 'odificación
de pensa'ientos auto'áticos <e7clusi!a'ente=. )odra'os deno'inar a la fuente de estas crticasco'o )osición conductista; tecnicista y reduccionista.
?@ 4I$!o # 5*c-i'i&&4. Se relaciona con otras & crticas 'as" La terapia coniti!a es unarefundición del poder persuasi!o del pensa'iento positi!o; La terapia coniti!a des!aloriza elpapel de las e'ociones; 8ue hacen de la !ida alo rico y !i,rante. #s alo pura'ente cere,ral y
La terapia coniti!a es un proceso de inter!ención racional y racionalizadora. )odria'osdeno'inar a esta fuente co'o )osición superhu'anista;ro'anticista y afecti!a.
@ 4I$!o #o io#6$ico4. Le deno'ina'os )osición ,ioloista y reduccionista.
No-: So'os conscientes de 8ue la deno'inación de las posiciones crticas aparecen co'oeti8uetaciones so,reeneralizadas; pero a8u la e'plea'os solo co'o crticas enerales <pero noa,solutas=.
<. RESPUESTA A LA CONCEPCIÓN CONDUCTISTA9 TECNICISTA Y REDUCCIONISTA
. $ec% <1/="
1= 5ra,a*ando en el 'arco del 'odelo coniti!o; el terapeuta for'ula el 'étodo terapéutico deacuerdo con las necesidades especficas del paciente en un 'o'ento dado.
2= #l terapeuta diferencia proceso y procedi'ientos. Se puede realizar ca',ios coniti!os 'ediantetécnicas hu'anistas; psicodiná'icas o conductistas; y otras inter!enciones.
&= #l uso de técnicas conductuales puede fa!orecer el ca',io coniti!o> por e*e'plo 'ediante la'odificación de e7pectati!as de autoeficacia y contraste de hipótesis <prue,as de realidad;refuerzo de predicciones=.
(= La terapia coniti!a no consiste sola'ente en la detección y 'odificación de pensa'ientosauto'áticos; sino ta',ién en la detección y 'odificación de los sinificados personales <supuestos;es8ue'as= 8ue hacen !ulnera,le al paciente.
?. RESPUESTA A LA CONCEPCIÓN SUPERHUMANISTA9 ROMANTICISTA Y AFECTIVA
. $ec% <1/=; Rai'y <10+= y Lundh <100="
1= Los pensa'ientos positi!os y persuasi!os no son necesaria'ente !álidos o correctos. Qnapersona puede enaarse as 'is'a durante un tie'po con pensa'ientos positi!os so,re una ,asepoco realista.
2= Los pensa'ientos positi!os lle!an a senti'ientos positi!os solo cuando la persona estácon!encida de 8ue son ciertos.
&= #l enfo8ue coniti!o se confunde frecuente'ente con el racionalis'o y la racionalización. Losprocesos coniti!os sin e',aro; pueden ser racionales o e'oti!os <siste'a pri'iti!o deprocesa'iento de la infor'ación=.
(= La e7periencia e'ocional suele ser e'patizada por el terapeuta> y ade'ás las fluctuaciones
e'ocionales !an unidas a ca',ios coniti!os. #s esencial discri'inar las e'ociones para llear alni!el coniti!o.
+= Conición y e'oción están 'ezcladas en la naturaleza. Se suelen separar cuando nos referi'osa procesos coniti!os racionales o a procesos coniti!os e'ocionales.
. RESPUESTA A LA CONCEPCIÓN PSICODINÁMICA
. $ec% <1/=; 3ahoney <10+= y Cottrau7 <14="
1= La terapia coniti!a da i'portancia a ali!iar los snto'as del paciente; transfor'ándolos enpro,le'as resolu,les. A !eces han de posponerse pro,le'as 'as enerales para ali!iar pro,le'as'as sinto'áticos <p.e casos de urencia y 'or,ilidad 'ayor=.
2= #l o,*eti!o final de la terapia coniti!a es la detección y 'odificación de las distorsiones yes8ue'as coniti!os 8ue hacen !ulnera,le al paciente <o,*eti!o estructural=. #n la 'ayora de loscasos los pacientes no son conscientes de co'o distorsionan sus e7periencias ni de las pre'isas8uesustentan para ello.
&= La 'ayora de los procesos coniti!os relacionados con las alteraciones e'ocionales son
auto'áticos; es decir in!oluntarios y de tipo inconsciente y preconsciente.
(= La noción de es8ue'a coniti!o per'ite a,ordar el pro,le'a de lo inconsciente <desde otraperspecti!a distinta a la psicoanaltica.
Los e!entos psicolóicos suelen ser por lo eneral preconsciente <pensa'ientos auto'áticos;estados e'ocionales; alunas conductas= y los es8ue'as coniti!os inconscientes. La acti!ación delos es8ue'as coniti!os produce estados e'ocionales y pensa'ientos auto'áticos preconscientes;inorando el su*eto su ,ase de estructura de sinificado.
+= La concepción coniti!a de los procesos inconscientes se relaciona con la oranización de lasestructuras de sinificado personal. #7isten estructuras difcil'ente accesi,les y !er,aliza,les para
el su*eto; pero 8ue sin e',aro uan su e7periencia consciente. #sas estructuras soninconscientes al tener un rado de a,stracción 'uy alto. Suelen estar relacionadas con for'as derepresentación 'ental de tipo pre!er,al <p.e i'áenes= y han podido ser ad8uirida en épocasinfantiles donde aun nopredo'ina,a el pensa'iento operati!o y racional.
. RESPUESTA A LA CONCEPCIÓN BIOLOGISTA Y REDUCCIONISTA
. $ec% <1/; 10&="
1= La idea de di!idir los fenó'enos psicolóicos y ,iolóicos en dos realidades distintas estrasnochada.
2= Los procedi'ientos psicolóicos pueden ser considerados co'o operaciones o acciones 8ueproducen 'odificaciones ,iolóicas.
&= Los siste'as ,iolóicos y psicolóicos son perspecti!as diferentes del 'is'o fenó'enoneuroconiti!o9interaccional. Qna perspecti!a utiliza 'as un 'edio de ca',io fsico9'aterial<,iolóico= y el otro un 'edio de ca',io 'ás interacti!o <psicolóico=.
BIBLIOGRAFÍA
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