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Marcapasos Marcapasos ResincronizadorResincronizador
Dr. E. Mayolo Hernández Dr. E. Mayolo Hernández Aguirre.Aguirre.
Profr. Titular: Enrique J. Díaz Greene.
Profr. Adjunto: Federico Rodríguez Weber.
Sistema de conducción cardíacoSistema de conducción cardíaco
Tomado de Design and Development of Medical Electronic Instrumentation (David Prutchi y Michael Norris)
Entidades en que se Entidades en que se recomienda uso de recomienda uso de
marcapasosmarcapasos Enfermedad del nódulo sinusal (ENS) Enfermedad del nódulo sinusal (ENS) Bloqueo auriculoventricular (BAV) Bloqueo auriculoventricular (BAV) Fibrilación o aleteo auricular con Fibrilación o aleteo auricular con
respuesta ventricular lenta (FA/Fl) respuesta ventricular lenta (FA/Fl) Bradicardia o bloqueo Bradicardia o bloqueo Fibrilación auricular (FA) Fibrilación auricular (FA) TCIV: trastorno de la conducción TCIV: trastorno de la conducción
intraventricular intraventricular Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003
En esencia un marcapasos consta de una En esencia un marcapasos consta de una fuente de energía eléctrica y circuitos fuente de energía eléctrica y circuitos electrónicos que, encapsulados electrónicos que, encapsulados herméticamente, forman lo que se conoce herméticamente, forman lo que se conoce como generador de impulso del marcapasos, como generador de impulso del marcapasos, y de un conductor como electrodos que y de un conductor como electrodos que conectan dicho generador con el corazón. El conectan dicho generador con el corazón. El sistema de electroestimulación incluye al sistema de electroestimulación incluye al paciente propiamente dicho, al generador de paciente propiamente dicho, al generador de impulsos y y a los electrodosimpulsos y y a los electrodos
Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003
La electricidad es el flujo de electrones en La electricidad es el flujo de electrones en un conductor, la fuerza que favorece el flujo un conductor, la fuerza que favorece el flujo de electrones es la fuerza electromotriz (E), de electrones es la fuerza electromotriz (E), que se mide en Voltios (V); el flujo de que se mide en Voltios (V); el flujo de corriente (Y) se expresa en amperios (A) y la corriente (Y) se expresa en amperios (A) y la resistencia al flujo se mide en ohmios (O)resistencia al flujo se mide en ohmios (O)
La energía se mide en julios o microjulios y La energía se mide en julios o microjulios y corresponde al producto del voltaje corresponde al producto del voltaje corriente y tiempocorriente y tiempo
Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003
Ley de Ohm E = V x V/ R x tLey de Ohm E = V x V/ R x t Si un sistema cuenta con los siguientes Si un sistema cuenta con los siguientes
parámetros fuerza electromotriz 5 V, parámetros fuerza electromotriz 5 V, resistencia 500 Ohmios, y duración del resistencia 500 Ohmios, y duración del estimulo 0.5mseg, la energía necesaria para estimulo 0.5mseg, la energía necesaria para estimular el corazón es de 25 microjuliosestimular el corazón es de 25 microjulios
Para obtener un umbral de estimulación se Para obtener un umbral de estimulación se calcula la menor energía (voltaje y tiempo) que calcula la menor energía (voltaje y tiempo) que pueda capturar el corazón en forma pueda capturar el corazón en forma consistenteconsistente
Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003
Censado:Censado: • • Es la capacidad del marcapasos para detectar una Es la capacidad del marcapasos para detectar una
señal eléctrica intrínseca, lo cual depende de la señal eléctrica intrínseca, lo cual depende de la amplitud, rango de onda y frecuencia de la señal.amplitud, rango de onda y frecuencia de la señal.• El valor de sensibilidad programado nos indica la • El valor de sensibilidad programado nos indica la señal intracardiaca mínima que puede ser censada señal intracardiaca mínima que puede ser censada por el marcapasos para iniciar la respuesta de éste por el marcapasos para iniciar la respuesta de éste (inhibirse o disparar).(inhibirse o disparar).
Inhibición:Inhibición:Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime debido al censado de un suceso espontáneo debido al censado de un suceso espontáneo intrínseco antes del final del periodo de censado intrínseco antes del final del periodo de censado (alerta).(alerta).Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular.Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular.
Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003
CapturaCaptura • • Es la despolarización y contracción resultante de las Es la despolarización y contracción resultante de las
aurículas o los ventrículos en respuesta a un estímulo del aurículas o los ventrículos en respuesta a un estímulo del marcapasos.marcapasos.• Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del • Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del marcapasos produce la despolarización correspondiente y la marcapasos produce la despolarización correspondiente y la contracción cardiaca resultante.contracción cardiaca resultante.
UmbralUmbral • • El umbral de estimulación es la cantidad mínima de energía El umbral de estimulación es la cantidad mínima de energía
eléctrica que produce de forma constante despolarización eléctrica que produce de forma constante despolarización cardiacacardiaca• Puede medirse en:• Puede medirse en:– Voltaje– Voltaje– Miliamperios – Miliamperios – Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos)– Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos)– Carga (microculombios)– Carga (microculombios)– Energía (microjulios)– Energía (microjulios)
Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003
Marcapasos 1960, externoMarcapasos 1960, externo
Fuente de Energía de Fuente de Energía de MarcapasosMarcapasos
Actual: Pilas de litio-yodo - Excelente Actual: Pilas de litio-yodo - Excelente densidad de carga por unidad de densidad de carga por unidad de peso y volumen.peso y volumen.
Capacidad de pilas de Marcapasos – Capacidad de pilas de Marcapasos – baja debido a su reducido tamañobaja debido a su reducido tamaño
Pilas de litio-yodo - alta impedancia Pilas de litio-yodo - alta impedancia de salidade salida
UNICAMERALES O BICAMERALESUNICAMERALES O BICAMERALES
ElectrodosElectrodos
endocardíacos (en la cavidad)endocardíacos (en la cavidad)
miocárdicos (en la pared)miocárdicos (en la pared)
epicárdicos (en la superficie)epicárdicos (en la superficie)
Ubicación de los electrodos Ubicación de los electrodos en el corazónen el corazón
Polaridad de Estímulo y Polaridad de Estímulo y SensadoSensado
Polaridad Polaridad CensadoCensado
Polaridad de Polaridad de estimulacióestimulaciónn
MonopolarMonopolar Censa entre Censa entre CASE y TIP CASE y TIP del del electrodoelectrodo
Estimula Estimula entre CASE entre CASE (+) y TIP (-) (+) y TIP (-) del del electrodoelectrodo
BipolarBipolar Censa entre Censa entre RING y TIP RING y TIP del del electrodoelectrodo
Estimula Estimula entre RING entre RING (+) y TIP (-)(+) y TIP (-)
del del electrodoelectrodo
Codigo de ElectrodoCodigo de Electrodo
II IIII IIIIII IVIV
Configuración Configuración del electrododel electrodo
Mecanismo de Mecanismo de fijaciónfijación
Material de Material de aislamientoaislamiento
Fármacos Fármacos liberadosliberados
U=unipolarU=unipolar A=activoA=activo P=poliuretanoP=poliuretano S=esteroideS=esteroide
B=bipolarB=bipolar P=pasivoP=pasivo S=goma S=goma silicónsilicón
N=no N=no esteroideesteroide
M=múltipleM=múltiple O=ningunoO=ninguno D=doble P+SD=doble P+S O=ningunoO=ninguno
Códificación de Modos de marcapasosCódificación de Modos de marcapasos(NASPE & BPEG Generic (NBG) Codes)(*)(NASPE & BPEG Generic (NBG) Codes)(*)
PosiciónPosición 11 22 33 44 55SignificadoSignificado Cámara(s) Cámara(s)
estimuladaestimuladaCámara(s) Cámara(s) sensadassensadas
Modo(s) Modo(s) de de respuestarespuesta
Funcion Funcion programabprogramablele
Funciones Funciones especialesespeciales
Letras Letras usadasusadas
A = aurículaA = aurícula A = aurículaA = aurícula I = inhibidoI = inhibido
R=revertidaR=revertida
P=programP=programableable
M=multiM=multi
programablprogramablee
B=salva deB=salva de
EstímulosEstímulos
N=frecuenciN=frecuenciaa
Normal de Normal de competicióncompetición
V = V = ventrículoventrículo
V = V = ventrículoventrículo
D = doble D = doble (inhibición y (inhibición y trigger)trigger)
C=comunicC=comunicanteante
S=respuestS=respuesta de a de exploraciónexploración
D = A y VD = A y V D = A y VD = A y V T = T = activadaactivada
0 u O = 0 u O = ningunaninguna
E=controlE=control
externoexterno
0 u O = 0 u O = ningunaninguna
0 u O = 0 u O = ningunaninguna
1. Estimulación auricular1. Estimulación auricular AOO.- estimulación auricular asincrónicaAOO.- estimulación auricular asincrónica AAI.- estimulación auricular inhibida (act. auri)AAI.- estimulación auricular inhibida (act. auri) AAT.- estimulación auricular provocada (act auri)AAT.- estimulación auricular provocada (act auri)
2. Estimulación ventricular2. Estimulación ventricular VOO.- estimulación ventricular asincronica (continua)VOO.- estimulación ventricular asincronica (continua) VVI.- estimulación ventricular inhibida (act vent)VVI.- estimulación ventricular inhibida (act vent) VVT.- estimulación ventricular provocada (act vent)VVT.- estimulación ventricular provocada (act vent) VAT.- estimulación ventricular provocada por la VAT.- estimulación ventricular provocada por la
actividad auricular e inhibida por la actividad ventricularactividad auricular e inhibida por la actividad ventricular
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3.Estimulo auriculoventricular 3.Estimulo auriculoventricular secuencialsecuencial DOO.- estimulación AV secuencial asincrónica (continua)DOO.- estimulación AV secuencial asincrónica (continua) DVI.- estimulación AV secuencial inhibida (act vent)DVI.- estimulación AV secuencial inhibida (act vent) DDD.- estimulación AV secuencial de doble demanda DDD.- estimulación AV secuencial de doble demanda
auricular y ventricular (estimulación auricular inhibida auricular y ventricular (estimulación auricular inhibida por al act auricular; estimulación ventricular provocada por al act auricular; estimulación ventricular provocada por la act auricular e inhibida por la act ventricularpor la act auricular e inhibida por la act ventricular
VDD.- estimulación ventricular al detectar actividad VDD.- estimulación ventricular al detectar actividad auricular; inhibida cuando hay actividad ventricularauricular; inhibida cuando hay actividad ventricular
DDI.- estimulación secuencial inhibida por actividad DDI.- estimulación secuencial inhibida por actividad auricular y ventricularauricular y ventricular
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Ventajas de cada Modo Ventajas de cada Modo ModoModo Casos en que Casos en que
puede ser puede ser aconsejableaconsejable
VentajasVentajas
VVIVVI Fibrilación auricularFibrilación auricular EconómicoEconómico
DDDDDD Nódo sinusal sanoNódo sinusal sano Mejor desde el punto Mejor desde el punto de vista de vista hemodinámicohemodinámico
VDDVDD Nódo sinusal sanoNódo sinusal sano Permite uso de un Permite uso de un solo catétersolo catéter
DDIDDI Episodios de flutter Episodios de flutter o fibrilación auricularo fibrilación auricular
No tiene riesgo de No tiene riesgo de seguir una señal A seguir una señal A de alta frecuenciade alta frecuencia
DVIDVI Episodios de flutter Episodios de flutter o fibrilación o fibrilación auricular, sensado A auricular, sensado A defectuosodefectuoso
No tiene riesgo de No tiene riesgo de seguir una señal A seguir una señal A de alta frecuenciade alta frecuencia
Selección de modo: Selección de modo:
Auricular v/s VentricularAuricular v/s Ventricular
No se ha demostrado diferencia en la sobrevida No se ha demostrado diferencia en la sobrevida de los pacientes con enfermedad del nódde los pacientes con enfermedad del nódo o sinusal.sinusal.
Disminuye el desarrollo de fibrilación auricular y Disminuye el desarrollo de fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos.fenómenos tromboembólicos.
Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.vida.
Mejora el Mejora el gastogasto cardíaco sobre todo en los cardíaco sobre todo en los pacientes con disfunción ventricular.pacientes con disfunción ventricular.
Estimulación auricularEstimulación auricular(AAI o AAIR)(AAI o AAIR)
Ventajas:Ventajas:Costo Costo
Menor número de cablesMenor número de cables
Secuencia de activaciónSecuencia de activación
normal de los ventrículosnormal de los ventrículos
Desventajas:Desventajas:Eventual desarrolloEventual desarrollo
bloqueo de AV. bloqueo de AV.
Desarrollo de fibrilaciónDesarrollo de fibrilación
auricular.auricular.
Menor duración de losMenor duración de los
electrodos auriculareselectrodos auriculares
Menor seguridad con elMenor seguridad con el
uso de antiarritmícos.uso de antiarritmícos.
Modo VVI o VVIRModo VVI o VVIR
Es el modo de estimulación mas Es el modo de estimulación mas utilizadoutilizado
Son sensibles a la despolarización Son sensibles a la despolarización autónoma del corazónautónoma del corazón
Esta modalidad incorpora la detección Esta modalidad incorpora la detección de señales en el canal ventricular y la de señales en el canal ventricular y la actividad ventricular captada, inhibe actividad ventricular captada, inhibe la salida del marcapasosla salida del marcapasos
Marcapasos de demanda Marcapasos de demanda bicamerales DDDbicamerales DDD
Su empleo es mas universal cada dia porque Su empleo es mas universal cada dia porque es la estimulación mas fisiológica de que se es la estimulación mas fisiológica de que se disponedispone
Su funcionamiento depende de la situación Su funcionamiento depende de la situación clínica del pacienteclínica del paciente
Mantiene la sincronía normal entre la sístole Mantiene la sincronía normal entre la sístole auricular y ventricularauricular y ventricular
Simula la actividad eléctrica habitual del Simula la actividad eléctrica habitual del corazoncorazon
Costos, Complejidad del sistema, 2 cables de Costos, Complejidad del sistema, 2 cables de electrodoselectrodos
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VDDVDD
Elección de pacientes:Elección de pacientes: Bloqueo AVBloqueo AV Anatomía cardiaca normal. Anatomía cardiaca normal. Función del nódFunción del nódoo sinusal normal. sinusal normal. Sin riesgo de desarrollar arritmias Sin riesgo de desarrollar arritmias
auriculares o de necesidad a futuro de uso auriculares o de necesidad a futuro de uso antiarrítmicos con efecto sobre nódulo antiarrítmicos con efecto sobre nódulo sinusal.sinusal.
Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003
Estimulación modo: VDDEstimulación modo: VDD
Ventajas:Ventajas:
Un sólo electrodoUn sólo electrodo
CostoCosto
Buenos resultadosBuenos resultados
también entambién en
niños.niños.
Desventajas:Desventajas:
Variable señalVariable señal
auricular.auricular.
Distancia fija entre losDistancia fija entre los
ElectrodosElectrodos
Requiere corazónRequiere corazón
normalnormal
Indicaciones:Indicaciones:
Clase I:Clase I:
1.-Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado a 1.-Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado a bradicardia sintomática.bradicardia sintomática.
2.-Disfunción del nód2.-Disfunción del nódoo sinusal sintomática. sinusal sintomática.
3.-Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer 3.-Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado post cirugía cardiaca ( 7 días).grado post cirugía cardiaca ( 7 días).
44.-Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia..-Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia.
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Indicaciones:Indicaciones:
Clase IIaClase IIa
1.-1.-Síndrome de taqui-bradicardia que requiere uso de Síndrome de taqui-bradicardia que requiere uso de antiarritmico otro que digital.antiarritmico otro que digital.
22.-Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2 : 1 o bloqueo .-Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2 : 1 o bloqueo AV completo.AV completo.
33.-Bradicardia sinusal asintomática < 35 lpm. En paciente .-Bradicardia sinusal asintomática < 35 lpm. En paciente con cardiopatía congénita.con cardiopatía congénita.
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IndicacionesIndicaciones::
Clase IIbClase IIb1.- Bloqueo AV post operatorio que revierte 1.- Bloqueo AV post operatorio que revierte
con bloqueo bifascicular.con bloqueo bifascicular.2.- Bloqueo AV congénito asintomático sin 2.- Bloqueo AV congénito asintomático sin
disfunción ventricular.disfunción ventricular.3.-Bradicardia sinusal asintomática en 3.-Bradicardia sinusal asintomática en
adolescentes < 35 lpm. o pausa < 3 seg.adolescentes < 35 lpm. o pausa < 3 seg.
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Marcapasos resincronizadorMarcapasos resincronizador