34
MORNING REPORT NIFAS 20 Oktober 2014 Farida-DM selma-DM Amalia-DM devy
| Date post: | 19-Nov-2015 |
| Category: |
Documents |
| Upload: | luthfi-akhyar-spirit |
| View: | 221 times |
| Download: | 0 times |
MORNING REPORT NIFAS PAGI 19 Oktober 2014
MORNING REPORTNIFAS 20 Oktober 2014DM Farida-DM selma-DM Amalia-DM devy
RAWAT GABUNG (RG)
Ny. Saima/33 th/12.15/19-10-2014
SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningKU:-KU: cukupKes: CMTD: 140/90 mmHgN: 84x/menitRR: 18 x/menitTax: 36,7oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC (-) A: BU (+) P: Timpano redup P: soepel tfu 2 jari dibawah pusatGen :fluxus (+), 35 ccEkstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP3004 post partus spontan manual aid H0Obs TTVObs Perdarahan
Ny. Imroatul/21 th/18-10-2014/10.00
SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningKU:-KU: BaikTD: 120/80 mmHgN: 82 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.4 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I=, BSC -A= BU + NP= TimpaniP = Soepel,tfu setinggi pusatGen: Fluksus + 25 ccEkstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1011 post Partus H0Mobilisasi
Ny. Lilik/35 Tahun/MRS 18 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningNyeri luka post operasiKU: BaikTD: 120/80 mmHgN: 72 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.4 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I=, BSC +A= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU teraba 1 jari dibawah pusat, UC baikGen: Fluksus +Ekstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP2002 H1 post SC atas indikasi Riwayat SC dan KPDPlanning TerapiInfus RL:D5 = 2:1Inj Cefotaksim 3x1 grInj Alinamin F 3x1Inj Vit C 3x1Inj Santagesic 3x1
Planning MonitoringObservasi TTVLab Darah Lengkap post SC
Ny. Zaenab/25 Tahun/MRS 17 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: CukupTD: 150/90 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.4 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I=, BSC +A= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU teraba 3 jari dibawah pusat, UC baikGen: Fluksus +Ekstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1001 H2 post SC atas indikasi PEB dan gagal induksiPlanning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1 grAsam Mefenamat 3x500 mg
Planning MonitoringObservasi TTV
Ny. Siti Nur Aini/18 Tahun/MRS 17 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: CukupTD: 120/70 mmHgN: 82 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.4 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I=, BSC +A= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU teraba setinggi pusat, UC baikGen: Fluksus +Ekstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1001 H2 post SC atas indikasi post termPlanning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1 grAsam Mefenamat 3x500 mg
Planning MonitoringObservasi TTV
Ny. Nindi/20 Tahun/MRS 14 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: CukupTD: 100/60 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.5 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I=, BSC +A= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU teraba setinggi pusat, UC baikGen: Fluksus +Ekstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1001 H3 post SC atas indikasi gagal induksi dengan riwayat oligohidroamnion Planning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1 grAs Mefenamat 3x500 mg
Planning MonitoringObservasi TTV
Ny. Farida/19 Tahun/MRS 17 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: cukupKes: CMTD: 100/70 mmHgN: 78x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC (+) A: BU (+) P: Timpani redup P: tfu 1 jari di bwh pusat, UC baik, luka operasi baik (darah-)Gen :fluxus (-) Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1011 post partus spontan H3Planning TerapiAs mefenamat 3x1Amoxicillin 3x1
Planning MonitoringObservasi TTV
Ny. Sumiati/42 Tahun/MRS 18 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: cukupKes: CMTD: 100/70 mmHgN: 78x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: cembung A: BU (+) P: Timpani redup P: TFU setinggi pusat, UC baikGen :fluxus (+) Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP2002 post partum dengan Vakum EkstraksiPlanning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1As. Mefenamat 3x500 mg
Planning MonitoringObservasi TTV
Ny. Siti Muawanah/18 Tahun/MRS 18 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: cukupKes: CMTD: 120/80 mmHgN: 68x/menitRR: 18x/menitTax: 36,7 oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC (-),cembung A: BU + P : timpani P: TFU 2 jari dibawah pusat,soepelGen: fluxus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1001 post partus spontan H0Planning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1As. Mefenamat 3x500 mg
Planning MonitoringObservasi TTV
Ny. Zunaida/28 Tahun/MRS 19 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: cukupKes: CMTD: 100/70 mmHgN: 78x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: cembung A: BU (+) P: Timpani redup P: TFU setinggi pusat, UC baikGen :fluxus (+) Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1001 post partus spontan H0Planning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1As. Mefenamat 3x500 mg
Planning MonitoringObservasi TTV
Ny. Heni/23 Tahun/MRS 19 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTelah lahir secara spontan induksi bayi laki laki BB 2950 PB 42 cm AS 7-8
Plasenta manual lengkap , KU: cukupKes: CMTD: 110/70 mmHgN: 78x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: cembung A: BU (+) P: Timpani redup P: TFU setinggi pusat, UC baikGen :fluxus (+) Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1001 post partus spontan H0 Planning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1As. Mefenamat 3x500 mg
Planning MonitoringObservasi TTV
RUANG OBSERVASI INTERMEDIET (ROI)
Ny. Faiqotur Risma/17 Tahun/MRS 17 Oktober 2014/SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: cukupTD: 110/70 mmHgN: 82 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.6 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= CembungA= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU belum terabaGen: Fluksus +, 50 ccEkstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasB20 dengan Abortus IncompletePlanning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1 gr
Planning MonitoringObservasi TTV
Planning DiagnostikPro USGKonsul VCT
Hasil Laboratorium Tanggal 17.10.2014Darah LengkapHb 12.4LED 20/39Leukosit 6.8Hematokrit 35.4Trombosit 219
Faal HatiSGOT 13SGPT 20Albumin 4.0GDS 83
Faal GinjalKreatinin Serum 0.6BUN 5Urea 10
Serologi-ImunologiHbs-Ag Kuantitatif: negatif
Hasil Laboratorium Tanggal 18.10.2014Darah LengkapHb 12.7Leukosit 13.2Hematokrit 37.9Trombosit 192
Ny. Umi Rofiah/24 Tahun/MRS 19 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningNyeri luka post operasiKU: cukupTD: 120/70 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.6 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= BSC +A= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU setinggi pusat, UC baikGen: Fluksus + sedikitEkstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1001 H1 post SC atas indikasi KPD>24 jamPlanning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1 grInj Alinamin F 3x1Inj Vit C 3x1Inj. Antrai 3x1-MSSAff DC
Hasil Lab (19/10/2014):Hb : 10,7Leuko: 31,1Hematokrit : 30,9Trombosit :403
Ny. Astutik/46 Tahun/MRS 17 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningpusingKU: cukupTD: 150/90 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.6 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= BSC +A= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU 2 jari di bawah pusat, UC baikGen: Fluksus +sedikitEkstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP2002 post partus spontan dengan induksi H1 +riw. Impending eklapmsiaPlanning Terapip/o Nifedipine 3x10mgAmoxicilline 3x1 tab
Ny. Suswati/46 Tahun/MRS 17 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningNyeri luka post operasiKU: cukupTD: 140/90 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.6 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= BSC +A= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU setinggi pusat, UC baikGen: Fluksus +Ekstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP7017 H2 post SC atas indikasi PER dan grandemultiparaPlanning Terapip/o Amoxicillin 3x1 tabAsam Mefenamat 3x500mgPlanning MonitoringObservasi TTV
NIFAS
Ny. Alif/38 Tahun/MRS 18 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningPerut terasa perihKU: cukupKes: CMTD: 120/70 mmHgN: 82 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.3 oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: FlatA: BU (+) NP: TimpaniP: soepelGen: fluksus (-)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasG1P0010 Amenorea dengan Observase KE Planning TerapiInfus RLInj Ranitidin 3x1
Planning MonitoringObservasi TTVObservasi lingkar perut
Pro USG
Ny. Maati/37 Tahun/MRS 15 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: CukupTD: 160/100 mmHgN: 78 x/menitRR: 23 x/menitT ax: 36.5 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I=, BSC -A= BU + NP= TimpaniP = SoepelGen: Fluksus +Ekstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP4004 H12 post partum dan bronkopneumoniaPlanning TerapiInfus RLCefadroxil 3x1As mefenamat 3x500 mgDexametason 3x1Levofloxacin 1 x 500 mg
Planning MonitoringObservasi TTV
Ny. Indriyani/16 Tahun/MRS 18 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningPerut terasa nyeriKU: CukupTD: 110/60 mmHgN: 78 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.5 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= FlatA= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU belum terabaGen: vt pembukaan 1 cm, fluksus + , tidak teraba jaringanEkstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasG1P0000 UK Abortus iminensPlanning TerapiInfus RLPregnolin 2x1 tab
Planning MonitoringObservasi TTV
Planning DiagnostikUSG sudah tidak ada sisa jaringan
Ny. Nur Halimah/27 Tahun/MRS 18 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: CukupTD: 130/80 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.5 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= FlatA= BU + NP= TimpaniP = SoepelGen: Fluksus +Ekstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP2002 menometrorargi dan AnemiaInj ceftriaxone 2x1Kalnex 3x1 tabPamol 3x1 tabSulfat feros 2x1 tabTransfusi trombosit
Ny. Turina/26Tahun/MRS 19 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningPerut masih terasa nyeriKU: cukupKes: CMTD: 110/70mmHgN: 86 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5 oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: Luka operasi baikA: BU (+) N, DJJ -P: TimpaniP: soepel, TFUGen: vt (1 cm), stolsel (+), jaringan berselaput(+)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasG4P2012 Amenorhea 8-9 minggu dengan Abortus Incomplete Planning Terapip/o Amoxicillin 3x1As Mefenamat 3x500 mgMetergin 3x1
USG : Kesan AB incomplete Co Anastesi Acc OP
GYNEKOLOGI
Ny. Sudaya/69 Tahun/MRS 15 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningMasih terasa nyeri pada perut bagian bawahKU: cukupKes: CMTD: 120/80 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5 oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: Luka operasi baikA: BU (+) NP: TimpaniP: soepelGen: fluksus (-)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas- Drain 100 cc warna kuning kemerahanKista ovarii stadium 4 C post biopsi dan omentektomi H4 Planning TerapiInj Cefotaksim 3x1 grInj Kalnex 3x1As Mefenamat 3x500 mg
Planning MonitoringObservasi TTVObservasi volume drainage
Ny. Sulipah/42 Tahun/MRS 19 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningtidak ada keluhanKU: baikKes: CMTD: 120/70 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5 oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: cembungA: BU (+) NP: TimpaniP: soepelGen: fluksus (+)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasAUB ec ovulatory disfunction Planning TerapiPro curretage (20/10/2014)
Ny. Citra dewi /25 Tahun/MRS 19 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningPerut bagian bawah terasa nyeriKU: baikKes: CMTD: 110/70 mmHgN: 84 x/menitRR: 22 x/menitTax: 36,5 oCK/L: a/i/c/d: +/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: cembungA: BU (+) NP: TimpaniP: soepel, TFU 2 jari diatas simphisisGen: fluksus (+), jaringan hasil konseptus Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP2012 dengan abortus inkompletus
Terapi Infus RL Cefadroxil 3 x 1 Kalnex 3x`1
USG
KELAS II
Ny. Karti/36 Tahun/MRS 17 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningTidak ada keluhanKU: cukupKes: CMTD: 170/90 mmHgN: 92x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,7 oCK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC (+) A: BU (+) P: Timpani P: tfu setinggi pusat, UC baik, luka operasi baik (darah-)Gen :fluxus (+) 80 ccEkstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1132 Post SC H3 a/i superimposed PE + fetal distres + IUGR Planning TerapiInfus RLInj Cefotaksim 3x1 grAs Mefenamat 3x500 mgDopamet 3x500 mg
Planning MonitoringObservasi TTV
Kelas 1
Ny. Citra Amalia/23 Tahun/MRS 17 Oktober 2014/SubjectiveObjectiveAssesmentPlanningNyeri luka post operasiKU: BaikTD: 130/80 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitT ax: 36.2 CKes: Compos MentisK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: CorS1S2 tunggalPulmoVes+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I=, BSC +A= BU + NP= TimpaniP = Soepel, TFU teraba 2 jari dibawah pusat, UC baikGen: Fluksus +Ekstremitas:Akral Hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP1001 post SC H3 atas indikasi oligohidroamnionPlanning TerapiInfus RL:D5 = 2:1Inj Cefotaksim 3x1 grInj Alinamin F 3x1Inj Vit C 3x1Inj Antrain 3x1
Planning MonitoringObservasi TTV
