+ All Categories
Home > Documents > National Voter Registration Application Form for U.S ...

National Voter Registration Application Form for U.S ...

Date post: 02-Jan-2022
Category:
Upload: others
View: 2 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
26
រ�ួ�ិិ�យ OMB (រ ិ័យ�់�ង ិងថ ិ) ខ 3265-0015 ូ មះ��ះ �ោត�ុ �ង ូ មះ��ះ �ោត�ុ �ង រឋរប់ោ �យ រឋរប់ោ �យ ទមង់ប័ណ ិងរំ� ទមង់ប័ណ ិងរំ� �ប់ ពលរឋហរឋមរ ិ �ប់ ពលរឋហរឋមរ ិ
Transcript
Page 1: National Voter Registration Application Form for U.S ...

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

សូូមចុះះ�ឈ្មោះ�ះ �ឈ្មោះ��ឈ្មោះ�ោ តឈ្មោះ�កុ្នុ�ង សូូមចុះះ�ឈ្មោះ�ះ �ឈ្មោះ��ឈ្មោះ�ោ តឈ្មោះ�កុ្នុ�ង រដ្ឋឋរបសូ់អ្នោក្នុ ឈ្មោះ�យ រដ្ឋឋរបសូ់អ្នោក្នុ ឈ្មោះ�យ

ទម្រមង់ប័ណ្ណណ និិងការណែណ្ណនាំឈំ្មោះនិ�ទម្រមង់ប័ណ្ណណ និិងការណែណ្ណនាំឈំ្មោះនិ�

សូម្រ�ប់ ពលរដ្ឋឋសូហរដ្ឋឋអាឈ្មោះមរកិ្នុ សូម្រ�ប់ ពលរដ្ឋឋសូហរដ្ឋឋអាឈ្មោះមរកិ្នុ

Page 2: National Voter Registration Application Form for U.S ...

1ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

ការណែណ្ណនាំទូំឈ្មោះ�

អ្នោក្នុណែដ្ឋលអាចុះឈ្មោះម្របើពាក្នុយឈ្មោះសូោ ើសូះំឈ្មោះនិ�ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិដែដ្ឋលរសិ់បើ� ឬ មាន អាសិ័យដ្ឋាឋ នបើ�កុ�ងសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ អ្ននកអាចបើប្រ�ើប្រ�សិ់ពាកយបើសិន ើសិំ�បើ�កុ�ងកូនបើសិៀវបើ�បើនះបើដ្ឋើ�ី�៖• សូិ�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ�កុនុងរដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននក• សូិ�រាយការអ្ន�ព�ការ�្ តូរបើ ម្ ះបើៅកាន់ការយិាល័យ

ចះំបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តរ�ស់ិអ្ននក• សូិ�រាយការអ្ន�ព�ការ�្ តូរអាសិយដ្ឋាឋ នបើមាះបើៅកាន់

ការយិាលយ័ចះំបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តរ�ស់ិអ្ននក• សូិ�ចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណ�ក្សនបើយា�យ។

ក្នុរណ្ណីឈ្មោះលើក្នុណែលងសូិ�កំ�បើប្រ�ើពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះ ប្រ�សិិនបើ�ើ អ្ននករសិ់បើ�បើប្រ�សិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ និងដែដ្ឋនដ្ឋ�រ�សិ់សិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ និង�ិនមានល�បើ�ស្ថាា ន(ប្រសិ�ចា�) បើ�កុ�ងប្រ�បើ�សិបើនះ ឬ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកបើ�កុ�ង�ន្ទាា យបើយាធាបើប្រ�ប្រ�បើ�សិ។ សូិ�បើប្រ�ើពាកយបើសិន ើសិំ��ណណ ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍សិហព័នធ ដែដ្ឋលមានសិប្រមា�់ អ្ននក ព��ន្ទាា យបើយាធា ស្ថាា ន�ូតសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ ឬការយិាល័យកំងសិំល។

New Hampshire ស្ថាម នប្រៃន��ប្រក នុងនងិ��ប្រ�ជុំំ�ជុំននងឹ ��ួល យក�ប្រ�ង់ ដែ����បើនះដែត កុ�ង ករណ�មានសិ�បើណើច�បើពាះ អ្នវតតមានអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយបើ�ើើចូលនូវ�ប្រ�ងច់ះំបើ ម្ ះ។ឈ្មោះ� Dakotaខាងឈ្មោះ�ើង �ិន មានការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើ�។ឈ្មោះ�រដ្ឋធWyoming ចា�់�ិនអ្ននំញ្ញាា តឲ្យយបើ�ើើការចំះបើ ម្ ះបើ�ើយ។

រឈ្មោះបៀបពិនិិតយឈ្មោះមើលថាឈ្មោះតើអ្នោក្នុ�និសូិទធ ិចុះះ�ឈ្មោះ�ះ �ឈ្មោះ��ឈ្មោះ�ោ តឈ្មោះ�កុ្នុ�ងរដ្ឋឋរបសូ់អ្នោក្នុឬឈ្មោះទរដ្ឋឋន��ួយៗមានចា�់ផ្ទាា ល់ខួ្លួ �នអ្ន�ព�ថាបើតើនរណាអាចចំះបើ ម្ ះ និងបើ�ះបើ ន្ ត�ន។ ពិនិតយបើ�ើលព័ត៌មាន កុ�ងរដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកបើ�កុ�ងការដែណន្ទា�រដ្ឋឋ។ រដ្ឋឋទាំ �ងអ្នសិ់តប្រ�តូវថា អ្ននកប្រតតូវដែតជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិព�ក�បើណើត ឬបើដ្ឋាយតូ�ន�យក�មបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ តសិហព័នធនិងបើ�ះបើ ន្ តរដ្ឋឋ។ ចា�់សិហព័នធក�ណត់ថាជាអ្ន�បើពើខ្លួំសិចា�់កុ�ងការទាំ�ទាំរជា ពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិបើដ្ឋាយ �ិនពិតបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ូលដ្ឋាឋ ន រដ្ឋឋ ឬសិហព័នធណា�ួយ។ អ្ននក �ិនអាច ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើលើសិព��ួយកដែនែង�នបើ�ើង។

រឈ្មោះបៀបនៃនិការបំឈ្មោះពញ ពាក្នុយឈ្មោះសូោ ើសូះំឈ្មោះនិ�សូិ�បើប្រ�ើការដែណន្ទា�សិប្រមា�់ពាកយបើសិន ើសិំ�និងការដែណន្ទា�រដ្ឋឋ បើដ្ឋើ�ី�ប្រ��់ អ្ននកអ្ន�ព�ការ��បើពញពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះ។• ជាដ្ឋ��ូង ប្រតតូវអានការដែណន្ទា�សិប្រមា�់ពាកយបើសិន ើសិំ�

។ ការដែណន្ទា�ទាំ�ងបើនះនឹង�តល់ឲ្យយ អ្ននកនូវព័ត៌មាន ចា��ច់ ដែដ្ឋល អ្ននំវតត ច�បើពាះ�នំសិ្សប្រគ�់គ្ន ដែដ្ឋលបើប្រ�ើប្រ�សិ់ពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះ។

• �ន្ទាា �់�ក ដែសិវែ ងរករដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកបើ�បើប្រកា�ការ ដែណន្ទា�រដ្ឋឋ។ ចូរបើប្រ�ើការដែណន្ទា�ទាំ�ងបើនះបើដ្ឋើ�ី���បើពញប្រ�អ្ន�ប់ើលខ្លួ 6 7 នងិ បើដ្ឋាយបើយាងបើៅការដែណន្ទា� ទាំ �ងបើនះសិប្រមា�ព់ត័ម៌ានអ្ន�ព�សិិ�ធរិ�ស់ិអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តនងិតប្រ�តូវការសិីថណា�ួយសិប្រមា�ប់្រ�អ្ន�ប់ើលខ្លួ 9។

ឈ្មោះ�ឈ្មោះពលណែដ្ឋលម្រតវូចុះះ�ឈ្មោះ�ះ �ឈ្មោះ��ឈ្មោះ�ោ តរដ្ឋឋន��ួយៗមានកាលក�ណត់សិប្រមា�់ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តផ្ទាា ល់ខួ្លួ �ន។ សូិ�ពិនិតយបើ�ើលកាលក�ណត់សិប្រមា�់រដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកបើ���ព័រចំងបើប្រកាយប្រៃនកូនបើសិៀវបើ�បើនះ។

រឈ្មោះបៀប�ក្នុ់បញូ្ជូ�និពាក្នុយឈ្មោះសូោ ើសូះំរបសូ់អ្នោក្នុសូិ�បើ�ើើពាកយបើសិន ើសិំ�រ�សិ់អ្ននកបើៅកាន់ អាសិយដ្ឋាឋ នដែដ្ឋល�នរាយបើ�កុ�ងរដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកបើ�កុ�ងការដែណន្ទា�រដ្ឋឋ។ ឬក៏ �ញូ្ជូ�នពាកយបើសិន ើសិំ�បើដ្ឋាយផ្ទាា ល់បើៅកាន់ការយិាល័យចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តរ�ស់ិអ្ននក។ រដ្ឋឋដែដ្ឋលតប្រ�តូវឲ្យយ��ួល�ប្រ�ង់ដែ����ជាតិនឹង��ួលយកពាកយបើសិន ើសិំ�ថតច�ែងដែដ្ឋលបើ�ះពំ�ពបើចញព�រ�ូភាពកំ�ពយតូ រ�័រ តា���ហ�បើ�ៀងទាំត់ និងមានចំះហតាបើលខាបើដ្ឋាយអ្ននកដ្ឋាក់ពាកយបើសិន ើសិំ� និងបើ�ើើបើដ្ឋាយបើប្រស្ថា�សិ��ំប្រតជា�ួយអាសិយដ្ឋាឋ នប្រតឹ�ប្រតតូវ។

អ្នោក្នុឈ្មោះ��ឈ្មោះ�ោ តឈ្មោះលើក្នុដ្ឋំបូងណែដ្ឋលចុះះ�ឈ្មោះ�ះ �ឈ្មោះ�យឈ្មោះ�ើើតាមនៃម្របសូណ្ណីយ៍ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តសិប្រមា�់បើលើកដ្ឋ��ូង កុ�ងយំតាត ធិិការ�សិ់អ្ននក និងបើ�ើើពាកយបើសិន ើសិំ�ចំះបើ ម្ ះតា�ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ ចា�់សិហព័នធតប្រ�តូវឲ្យយ អ្ននក�ង្ហាា ញភស្ិ� តាង�ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណនូវការបើ�ះបើ ន្ តបើលើកដ្ឋ��ូងរ�សិ់អ្ននក។ ភស្ិ� តាង�ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណ រ�ួមាន៖• រ�ូថតអ្នតតសិញ្ញាា ណមានសិំពលភាពនិង�ច្នុ�ីនន ឬ• វក្ិ័យ�ប្រតបើប្រ�ើប្រ�សិ់បើភែ ើង�ឹក រ�យការណ៍ធិន្ទាគ្រ

ដែសិករដ្ឋាឋ ភិ�ល ដែសិក�ូទាំត់ឬឯកស្ថាររដ្ឋាឋ ភិ�ល �ច្��ីនន ដែដ្ឋលមានបើ ម្ ះ នងិអាសិយដ្ឋាឋ នរ�ស់ិអ្ននក។

អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តអាចបើលើកដែលងលកខខ្លួណឌ បើនះ ប្រ�សិិនបើ�ើបើគដ្ឋាក់ជូុំន ឯកស្ថារថតច�ែង អ្នតតសិញ្ញាា ណបើនះជា�ួយ�ប្រ�ង់ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ដ្ឋាក់ ឯកស្ថារថតច�ែង សូិ�ចា�នូវច�ណំចខាងបើប្រកា�៖• រដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកអាចមានតប្រ�តូវអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ដែនា�

បើ�ៀត ដែដ្ឋលអាចត�ណាងឲ្យយអ្ននក�ង្ហាា ញអ្នតតសិញ្ញាា ណបើ�កដែនែងបើ�ះបើ ន្ ត បើទាំះ��អ្ននក��បើពញតា� ភស្ិ�តាង�ញ្ញាា កអ់្នតតសិញ្ញាា ណសិហពន័ធកត �។

• សូិ�កំ�ដ្ឋាក់�ញ្ជូាតូ នឯកស្ថារបើដ្ឋើ�ជា�ួយនឹង ពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះ គឺដ្ឋាក់ដែតឯកស្ថារថតច�ែង�៉ំបើណាណ ះ។

ម្របសូិនិឈ្មោះបើអ្នោក្នុ�តល់ពាក្នុយឈ្មោះសូោ ើសូះំឈ្មោះនិ�ឈ្មោះ�ភ្នាោ ក្នុ់ងាររដ្ឋឋឬការយិាល័សាធារណ្ណៈប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ន�តលព់ាកយបើសិន ើសិំ�បើនះបើ�ភាន កង់្ហាររដ្ឋឋ ឬ

ការយិាលយ័ស្ថាធារណៈ បើន្ទាះវាគឺជាជុំបើប្រ�ើសិរ�ស់ិអ្ននក

កុ�ងការបើប្រ�ើពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកសិបើប្រ�ចបើប្រ�ើ

ពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះកុ�ងការចះំបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត អ្ននកអាច��បើពញវា

នងិ�ញូ្ជូ�នវាបើៅឲ្យយភាន កង់្ហាររដ្ឋឋ ឬការយិាលយ័ ស្ថាធារណៈ។ ពាកយ

បើសិន ើសំិ�នងឹប្រតតូវដ្ឋាក ់សិប្រមា� ់អ្ននក។ ឬ អ្ននកអាចយក

វាជា�ួយអ្ននកបើហើយបើ�ើើពាកយបើសិន ើសិំ�រ�ស់ិអ្ននកបើៅកាន ់អាសិយដ្ឋាឋ ន

ដែដ្ឋល�នរាយបើ�កុ�ងរដ្ឋឋរ�សិអ់្ននកបើ�កុ�ងការដែណន្ទា�រដ្ឋឋ។ អ្ននក

កអ៏ាចយកវា�កជា�ួយបើដ្ឋើ�ី��ញូ្ជូ�នបើដ្ឋាយផ្ទាា លប់ើៅការយិាលយ័

ចះំឈ្្បើមាះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត�ូលដ្ឋាឋ ន។

សិមាា ល៖់ បើ ម្ ះ និង��តា�ងប្រៃនភាន កង់្ហាររដ្ឋឋ ឬការយិាលយ័

ស្ថាធារណៈដែដ្ឋលអ្ននក�ន��ួលពាកយបើសិន ើសិំ�នងឹ បើ�ជាការសិមាា ត់

។ វានងឹ �និ �ង្ហាា ញបើ�បើលើពាកយបើសិន ើសិំ�រ�ស់ិអ្ននកបើ�ើយ។ ប្រ�សិិនបើ�ើ

អ្ននកសិបើប្រ�ច�និបើប្រ�ើពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះបើដ្ឋើ�ី�ចះំបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត

បើ� ការសិបើប្រ�ចចតិតបើ�កប៏ើ�ជាការសិមាា ត�់ងដែដ្ឋរ។ វានងឹ�និ

�ះ៉ពាល់ដ្ឋលប់ើសិវាដែដ្ឋលអ្ននក��ួលព�ភាន កង់្ហារឬការយិាលយ័បើ�។

Page 3: National Voter Registration Application Form for U.S ...

2ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

ការណែណ្ណនាំសំូម្រ�ប់ពាក្នុយឈ្មោះសូោ ើសូះំ។

�ំនបើពល��បើពញ �ប្រ�ង់ពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះ ចូរបើ�ែ ើយសិ�ណួរបើ�ដែ�នកខាងបើលើ�ប្រ�ង់ថាបើតើអ្ននកជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ ឬថាបើតើអ្ននកមានអាយំ18 ន្ �បើ�ប្រៃថា ឬ�ំនប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ តឬបើ�។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកបើ�ែ ើយថាបើ�ច�បើពាះសិ�ណួរទាំ�ងបើនះ អាច�ិនអាច បើប្រ�ើ�ប្រ�ង់បើនះបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ�។ បើទាំះជាយ៉ាងបើនះកត � ការដែណន្ទា�ជាក់លាក់រ�សិ់រដ្ឋឋអាច�តល់ឲ្យយ ព័ត៌មាន�ដែនា�អ្ន�ព�សិិ�ធិចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ��ំន អាយំ 18 ន្ �។

ម្របអ្នប់ទី 1 — ឈ្មោះ�ះ �សូិ�សិរបើសិរបើ ម្ ះបើពញរ�សិ់អ្ននកបើ�កុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះតា�ល�ដ្ឋា�់ ន្ទា�ខួ្លួ �ន ន្ទា�ប្រតកូល ន្ទា�កណាត ល។ �ិនប្រតតូវបើប្រ�ើបើ ម្ ះបើ�បើប្រ�ឬ បើ ម្ ះបើដ្ឋើ�បើ�ើយ។សិមាា ល់៖ ប្រ�សិិនបើ�ើពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះ�ិនដែ�នសិប្រមា�់ការ�្ �របើ ម្ ះបើ� សូិ�ប្រ��់ បើយើងកុ�ង ប្រ�អ្ន�់ A(បើ�កនែះ��ព័របើប្រកា�ប្រៃន�ប្រ�ង់) បើ ម្ ះបើពញរ�សិ់អ្ននក�ំនបើពល�្ �រវា។

ម្របអ្នប់ទី 2 អាសូយ�ឋ និលំឈ្មោះ�សាា និសូិ�សិរបើសិរអាសិ័យដ្ឋាឋ នល�បើ�ស្ថាា នរ�សិ់អ្ននកបើ�កុ�ង ប្រ�អ្ន�់បើនះ (អាសិ័យដ្ឋាឋ នប្រសិ�ចា�់)។ ចូរកំ� ដ្ឋាក ់អាសិ័យដ្ឋាឋ នប្រៃប្រ�សិណ�យ៍រ�ស់ិអ្ននកបើ���បើនះ ប្រ�សិិនបើ�ើវាខ្លួំសិព�អាសិ័យដ្ឋាឋ នល�បើ�ស្ថាា ន។ ចូរកំ� បើប្រ�ើ ប្រ�អ្ន�់ការយិាល័យប្រៃប្រ�សិណ�យ័ ឬ�ួ �វជុំន��បើដ្ឋាយគ្ម នបើលខ្លួប្រ�អ្ន�់បើ�ើយ។ បើយាងបើៅការដែណន្ទា�ជាក់លាក់រ�សិ់រដ្ឋឋសិប្រមា�់វធិានទាំក់�ងនឹង ការបើប្រ�ើប្រ�សិ់បើលខ្លួ�ួ �វ។

សិមាា ល់៖ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកប្រតតូវ�នចំះបើ ម្ ះព��ំន�ក �៉ំដែនត បើនះគឺជាបើលើក���ួយដែដ្ឋលអ្ននកចំះបើ ម្ ះព�កុ�ងអាសិយដ្ឋាឋ នកុ�ងប្រ�អ្ន�់�� 2 សូិ�ប្រ��់បើយើងបើ�កុ�ង ប្រ�អ្ន�់ B (បើ�ពាក់កណាត លខាងបើប្រកា��ប្រ�ង់) អាសិយដ្ឋាឋ នដែដ្ឋលអ្ននកប្រតតូវ�នចំះបើ ម្ ះព��ំន�ក។ សូិ�ប្រ��់បើយើងអាសិ័យដ្ឋាឋ នឲ្យយ�ន បើប្រចើនតា�ដែដ្ឋលអ្ននកចា�។

សិមាា ល់�ងដែដ្ឋរ៖ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននករសិ់បើ���ជុំន�� �៉ំដែនត�ិនមានអាសិយដ្ឋាឋ ន�ួ �វ ឬប្រ�សិិនបើ�ើគ្ម នអាសិ័យដ្ឋាឋ ន សូិ��ង្ហាា ញ��កដែនែងដែដ្ឋលអ្ននករស់ិបើ�បើដ្ឋាយបើប្រ�ើដែ�ន��កុ�ង ប្រ�អ្ន�់ C (បើ�ខាងបើប្រកា� �ប្រ�ង់បើនះ)។

ម្របអ្នប់ទី 3 អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក��ួលសិ��ំប្រតបើ�អាសិ័យដ្ឋាឋ នដែដ្ឋលបើ�្សងព� អាសិ័យដ្ឋាឋ នកុ�ងប្រ�អ្ន�់�� 2 ចូរដ្ឋាក់អាសិ័យដ្ឋាឋ នប្រៃប្រ�សិណ�យ ៍រ�ស់ិអ្ននកបើ�កុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន អាសិ័យដ្ឋាឋ នកុ�ងប្រ�អ្ន�់ 2 អ្ននក ប្រតតូវ សិរបើសិរកុ�ងប្រ�អ្ន�់�� 3 នូវអាសិយដ្ឋាឋ នដែដ្ឋលអ្ននកអាច��ួលបើដ្ឋាយការបើ�ើើបើនះ។

ម្របអ្នប់ទី 4 នៃ�ៃណែ��ោ កំ្នុំឈ្មោះណ្ណើតសូិ�សិរបើសិរប្រៃថាដែខ្លួ ន្ �ក�បើណើតរ�សិ់អ្ននកតា�ល�ដ្ឋា�់បើ�កុ�ង ប្រ�អ្ន�់បើនះ ដែខ្លួ ប្រៃថា ន្ �។ ប្រ�យ័តន�ិនប្រតតូវបើប្រ�ើកាល�របិើចេ�ប្រៃថាបើនះបើ�!

ម្របអ្នប់ទី 5 ឈ្មោះល�ទូរសូ័ពទរដ្ឋឋជាបើប្រចើនបើសិន ើសិំ�បើលខ្លួ�ូរសិ័ពារ�ស់ិអ្ននក កុ�ងករណ� ដែដ្ឋលមាន សិ�ណួរអ្ន�ព�ពាកយបើសិន ើសិំ�រ�សិ់អ្ននក។ បើទាំះជាយ៉ាងបើនះកត � អ្ននក�ិនប្រតតូវ��បើពញបើ�កុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះបើ�។

ម្របអ្នប់ទី 6 ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណចា�់សិហព័នធតប្រ�តូវថា រដ្ឋឋប្រតតូវប្រ��ូលបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណប្រៃនអ្ននកចំះបើ ម្ ះមាន ក់ៗ។ អ្ននកប្រតតូវបើយាងបើៅការដែណន្ទា�ជាក់លាក់រ�សិ់រដ្ឋឋសិប្រមា�់ច�ណំច 6 ទាំក់�ងនឹងព័ត៌មានអ្ន�ព�បើលខ្លួណាដែដ្ឋល�ន��ួលសិប្រមា�់រដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកគ្ម នបើលខ្លួ�ណណបើ�ើក�រ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា� ចូរ�ង្ហាា ញបើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ និងបើលខ្លួប្រតតូវ�ញូ្ជូ�នបើៅឲ្យយអ្ននក បើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។

ម្របអ្នប់ទី 7 �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុសបើ�កុ�ងរដ្ឋឋខ្លួែ ះ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។ បើដ្ឋើ�ី�ដ្ឋឹងថារដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកតប្រ�តូវ លកខខ្លួណឌ បើនះ សូិ�បើ�ើលច�ណំច 7 បើ�កុ�ងការដែណន្ទា�បើ�កុ�ងរដ្ឋឋរ�ស់ិអ្ននក។

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណៈ�ក្ស ចូរសិរបើសិរបើ�កុ�ងប្រ�អ្ន�់នូវបើ ម្ ះបើពញ ប្រៃនគណៈ�ក្សដែដ្ឋលជាជុំបើប្រ�ើសិរ�សិ់អ្ននក។

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនចង់ចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណៈ�ក្សណា�ួយបើ� ចូរសិរបើសិរ “គ្ម ន�ក្ស” ឬ�ំកប្រ�អ្ន�់បើ���បើនរ។ សូិ�កំ�សិរបើសិរពាកយ “ឯករាជុំយ” ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់មានន័យថា “គ្ម ន�ក្ស” ព�បើប្រពាះវាអាចប្រច�នុ �ជា�ួយបើ ម្ ះគណៈ�ក្សបើ�កុ�ងរដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននក។សិមាា ល់៖ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណៈ�ក្សបើ� អ្ននកបើ�ដែតអាចបើ�ះបើ ន្ ត�ូបើៅនិងបើដ្ឋាយគ្ម ន�ក្សពួក (គ្ម ន�ក)នូវការ�៉បើ ន្ ត�ឋ�។

ម្របអ្នប់ទី 8 សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិរដ្ឋឋ�ួយច�នួន តូចបើសិន ើសិំ��ញ្ញាា ក់អ្ន�ព�ស្ថាសិន៍ឬប្រក នុ�ជុំនជាត ិបើដ្ឋើ�ី�ប្រគ�់ប្រគងបើៅតា�ចា�់សិត �ព�សិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តសិហព័នធ។ បើដ្ឋើ�ី�ដ្ឋឹងថារដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកបើសិន ើសិំ�រកព័ត៌មានបើនះឬអ្នត់ សូិ�បើ�ើលច�ណំច 8 បើ�កុ�ងការដែណន្ទា�បើ�កុ�ងរដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើរដ្ឋឋរ�ស់ិអ្ននកតប្រ�តូវដូ្ឋបើចនះ ចូរសិរបើសិរបើ�កុ�ងប្រ�អ្ន�់�� 8 នូវជុំបើប្រ�ើសិដែដ្ឋលព�ពណ៌ន្ទាលអ ���ំតព�អ្ននកនូវតារាងខាងបើប្រកា�៖• ពលរដ្ឋឋឥណាឌ អាបើ�រកិ ឬ ជុំនជាតិបើដ្ឋើ�អាឡាស្្ថារ• ពលរដ្ឋឋអាសិំ� ឬបើកាះ�៉សិំ�ហវែ ិក• ជុំនជាតិដែសិីកបើ ម្ �ិនដែ�ន អ្ន��ូរបើដ្ឋើ�បើអ្នសិា៉ញ• បើអ្នសិា៉ញ• ជាតិស្ថាសិន៍ចប្រ� នុះ• ជុំនជាតិដែសិីកសិ �ិនដែ�ន អ្ន��ូរបើដ្ឋើ�បើអ្នសិា៉ញ• បើ�្សងៗ

ម្របអ្នប់ទី 9 ហតាឈ្មោះលខាសូិ�ពិនិតយបើ�ើលព័ត៌មានកុ�ងច�ណំច�� 9 កុ�ងការដែណន្ទា�រ�សិ់រដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកបើ�ើងវញិ។ �ំនបើពលអ្ននកចំះហតាបើលខា ឬបើធិវែ ើសិញ្ញាាសិមាា ល់ អ្ននកប្រតតូវប្រ�កដ្ឋថា៖

(1) អ្ននក��បើពញតា�លកខខ្លួណឌ តប្រ�តូវរ�សិ់រដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននក និង(2) អ្ននកយល់ ព័ត៌មាន កុ�ងប្រ�អ្ន� ់�� 9 ទាំ �ងអ្នសិ់។

ចំងបើប្រកាយ ហតាបើលខាបើ ម្ ះ បើពញ រ�សិ់អ្ននក ឬបើធិវែ ើសិញ្ញាា សិមាា ល់ និងចំះកាល�របិើចេ� តា�ល�ដ្ឋា�់ ដែខ្លួ ប្រៃថា ន្ �។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក ដ្ឋាក់ពាកយបើសិន ើសិំ��ិនអាចចំះហតាបើលខា ចូរសិរបើសិរកុ�ង ប្រ�អ្ន�់ D បើ ម្ ះ អាសិ័យដ្ឋាឋ ន និងបើលខ្លួ�ូរស័ិពា (ជុំបើប្រ�ើសិ)រ�សិ់�ំគាលដែដ្ឋល�នជួុំយអ្ននកដ្ឋាក់ពាកយបើសិន ើសិំ�។

Page 4: National Voter Registration Application Form for U.S ...

ពាក្យស្នើសុំចុះឈ្ម្ះអ្នកប្ះឆ្ន្តBefore completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.

មុនបំព្ញទម្ង់ស្នើសំុន្ះ ចូរពិនិត្យមើលស្ចក្តណ្ីនំាជាក់លាក់រដ្ឋ ស្ចក្តណ្ីនំាពាក្យស្នើសំុ និងស្ចក្តណ្ីនំាទូទ្។PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / សូមផ្ដល់ចម្លើយជាភាសាអង់គ្ល្ស។

Are you a citizen of the United States of America? តើអ្នកជាពលរដ្ឋសហរដ្ឋអាមេរិកមេនទេ?

Will you be 18 years old on or before election day?តើអ្នកនឹងមានអាយុ 18 ឆ្នេំនេមុន ឬនេថ្ងេបេះឆ្នេតឬទេ?

If you checked “No” in response to either of these questions, do not complete form.ប្សិនបើអ្នកគូស "ទ្" ឆ្លើយទ្សំណួរណាមួយ កុំបំព្ញទម្ង់ន្ះ។(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility a register prior to age 18.) (សូមមើលសេចក្តីណេនាំជាក់លាក់រដ្ឋសមេេប់វិធានទាក់ទងសិទ្ធិចុះឈ្មេះមុនមានអាយុ 18 ឆ្នេំ។)

This space for office use only. / ចន្លេះនេះសមេេប់មន្តេីបេើប៉ុណ្ណេះ។

1Last Name / នាមតេកូល First Name / នាមខ្លួន Middle Name(s) / នាមកណ្តេល

2Home Address / Dirección donde vive Apt. or Lot # / Nº. de depto. o lote City/Town / ទីកេុង State / រដ្ឋ Zip Code / កូដហេស៊ីប

3Address Where You Get Your Mail If Different From Above / អាសយដ្ឋេនដេលអ្នកទទួលម៉េល បើខុសគ្នេពីអាសយដ្ឋេនខាងលើ City/Town / ទីកេុង State / រដ្ឋ Zip Code / កូដហេស៊ីប

4Date of Birth/ ថ្ងេខេឆ្នេំកំណើត

Month / ខេ Day / ថ្ងេ Year / ឆ្នេំ

5Telephone Number (optional) / លេខទូរស័ព្ទ (ជមេើស)

6

ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /លេខ ID — (សូមមើលចំណុច 6 នេក្ន៊ងសេចក្តីណេនាំសមេេប់រដ្ឋរបស់អ្នក)

7Choice of Party (see item 7 in the instructions for your State) /ជមេើសបកេស (សូមមើលចំណុច 7 នេក្នង៊សេចក្តណីេនំាសមេេប់រដ្ឋរបស់អ្នក)

8Race or Ethnic Group (see item 8 in the instructions for your State) / សាសន៍ឬកេមុជនជាតិ (សូមមើលចំណុច 8 នេក្នង៊សេចក្តណីេនំាសមេេប់រដ្ឋរបស់អ្នក)

9

I have reviewed my state’s instructions and I swear/affirm that: / ខ្ញ៊ំបានពិនិតេយមើលសេចក្តីណេនាំរបស់រដ្ឋរបស់ខ្ញ៊ំ ហើយខ្ញ៊ំសូមសច្ចេបេណិធាន/បញ្ជេក់ថា៖■ I am a United States citizen. / ខ្ញ៊ំគឺជាពលរដ្ឋសហរដ្ឋអាមេរិក■ I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. / ខ្ញ៊ំបានបំពេញតាមលក្ខខណ្ឌទទួលសិទ្ធិនេរដ្ឋរបស់ខ្ញ៊ំនិងបង្ហេញ

សមេេប់ការសមេបថដេលជាការតមេូវណមួយ។■ The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have provided

false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a U.S. citizen) deported from or refused entry to the United States. / ព័ត៌មានដែលខ្ញុំបានផ្តល់គឺការពិតតាមការយល់ដឹងរបស់ខ្ញុំស្ថិតក្រោមពិន័យសម្បថ។ ប្រសិនបើខ្ញុំផ្តល់ព័ត៌មានមុនពិត ខ្ញុំអាចត្រូវទទួលទោស ជាប់ពន្ធនាគារ ឬ(ប្រសិនបើខ្ញុំមិនមែនជាពលរដ្ឋសហរដ្ឋអាមេរិក)បានចាកចេញពី ឬជម្លៀសចូលក្នុងសហរដ្ឋអាមេរិក។

Please sign full name (or put mark) / សូមចុះហត្ថលេខាឈ្មេះពេញ (ឬដក់សញ្ញេសមា្គេល់)

Date / កាលបរិច្ឆេទ៖

Month / ខេ Day / ថ្ងេ Year / ឆ្នេំ

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form. ប្សិនបើអ្នកចុះឈ្មះ្ប្ះឆ្នត្សម្្ប់លើកដំបូង៖ សូមយេងទេសេចក្តណីេនំាពាកេយស្នើសំុសមេេប់ព័ត៌មានលើការដកកសារថតចម្លងបញ្ជេក់អត្តសញ្ញេណមានសុពលភាពជាមួយនឹងទមេង់នេះ។

Please fill out the sections below if they apply to you.សូមបំព្ញផ្ន្កខាងក្្ម ប្សិនបើពួកគ្ស្នើមកកាន់អ្នក។If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? / បេសិនបើពាកេយស្នើសំុនេះគឺសមេេប់ ការប្តរូឈ្មះ្ តើអ្នកឈ្មេះអ្វមុីនពេលអ្នកប្តរូវា?

ALast Name / នាមតេកូល First Name / នាមខ្លួន Middle Name(s) / នាមកណ្តេល

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?ប្រសិនបើអ្នកត្រូវបានចុះឈ្មោះពីមុនមក បុ៉ន្តែនេះគឺជាលើកទីមួយដែលអ្នកចុះឈ្មោះពីក្នុងអាសយដ្ឋានក្នុងប្រអប់ទី 2 តើអសយដ្ឋានរបស់អ្នកនៅឯណានៅពេលអ្នកចុះឈ្មោះពីមុន?

BStreet (or route and box number) / ផ្លូវ (ផ្លូវលំនិងលេខបេអប់) Apt. or Lot # / Apt. or Lot # City/Town/County / ទីកេុង/ខេនធី State / រដ្ឋ Zip Code / កូដហេស៊ីប

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live. ប្រសិនបើអ្នករស់នៅទីជនបទ បុ៉ន្តែមិនមានអាសយដ្ឋានផ្លូវ ឬប្រសិនបើគ្មានអាសយដ្ឋាន សូមបង្ហាញផែនទីីកន្លែងដែលអ្នក។

C

■ Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. / សរសេរឈ្មេះផ្លូវខ្វេង (ឬផ្លូវ)នេជិតកន្លេងដេលអ្នករស់នេ។

■ Draw an X to show where you live. / គូស X ដើម្បីបង្ហាញកន្លែងដែលអ្នករស់នៅ។

■ Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. / បេើចំណុចដើមេបីបង្ហេញសាលា ពេះវិហារ ហាង ឬទីសមា្គេល់ណ់មួយនេជិតដេលអ្នករស់នេ និងសរសេរឈ្មេះចំណុចនេះ។

Example / ឧទាហរណ៍

Public School / សាលាសាធារណៈ •• Grocery Store / ហាងលក់គេឿងទេស

ផ្លូវ Woodchuck Roadផ្លូវល

េខ #2

X

NORTH / ទិសខាងជើង

If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fill out this application? Give name, address and phone number (phone number optional). ប្រសិនបើអ្នកដាក់ពាក្យមិនអាចចុះហត្ថលេខាបាន តើនរណាជាអ្នកជួយអ្នកដាក់ពាក្យស្នើសំុបំពេញពាក្យស្នើសំុនេះ? ផ្តល់ឈ្មោះ អាសយដ្ឋាន និងលេខទូរស័ព្ទ (លេខទូរស័ព្ទជាជម្រើស)។

D

Mail this application to the address provided for your State.ផ្ញើពាក្យស្នើសំុនេះទៅអាសយដ្ឋានដែលបានផ្តល់សម្រាប់រដ្ឋរបស់អ្នក។

Page 5: National Voter Registration Application Form for U.S ...

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

កប្រ�ិត���ួយប្រតា

ការចា��ច់សិប្រមា�់

បើ�ើើតា�ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍

សូម្រ�ប់មន្ត្រីនិត ីបំឈ្មោះពញបុះឈ្មោះ�ណ �

Page 6: National Voter Registration Application Form for U.S ...

ពាក្យស្នើសុំចុះឈ្ម្ះអ្នកប្ះឆ្ន្តBefore completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.

មុនបំព្ញទម្ង់ស្នើសំុន្ះ ចូរពិនិត្យមើលស្ចក្តណ្ីនំាជាក់លាក់រដ្ឋ ស្ចក្តណ្ីនំាពាក្យស្នើសំុ និងស្ចក្តណ្ីនំាទូទ្។PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / សូមផ្ដល់ចម្លើយជាភាសាអង់គ្ល្ស។

Are you a citizen of the United States of America? តើអ្នកជាពលរដ្ឋសហរដ្ឋអាមេរិកមេនទេ?

Yesបាទ

Noទេ

Will you be 18 years old on or before election day?តើអ្នកនឹងមានអាយុ 18 ឆ្នេំនេមុន ឬនេថ្ងេបេះឆ្នេតឬទេ?

Yesបាទ

Noទេ

If you checked “No” in response to either of these questions, do not complete form.ប្សិនបើអ្នកគូស "ទ្" ឆ្លើយទ្សំណួរណាមួយ កុំបំព្ញទម្ង់ន្ះ។(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility a register prior to age 18.) (សូមមើលសេចក្តីណេនាំជាក់លាក់រដ្ឋសមេេប់វិធានទាក់ទងសិទ្ធិចុះឈ្មេះមុនមានអាយុ 18 ឆ្នេំ។)

This space for office use only. / ចន្លេះនេះសមេេប់មន្តេីបេើប៉ុណ្ណេះ។

1Last Name / នាមតេកូល(Circle one) / (គូសរង្វង់លើចម្លើយមួយ)

Mr. / លេក

Mrs. / លេកសេី

Miss / កញ្ញេ

Ms. / លេក លេកសេី

First Name / នាមខ្លួន Middle Name(s) / នាមកណ្តេល (Circle one) / (គូសរង្វង់លើចម្លើយមួយ)

Jr. Sr. II III IV

2Home Address / អាសយដ្ឋេនលំនេស្ថេន Apt. or Lot # / Apt. or Lot # City/Town / ទីកេុង State / រដ្ឋ Zip Code / កូដហេស៊ីប

3Address Where You Get Your Mail If Different From Above / អាសយដ្ឋេនដេលអ្នកទទួលម៉េល បើខុសគ្នេពីអាសយដ្ឋេនខាងលើ City/Town / ទីកេុង State / រដ្ឋ Zip Code / កូដហេស៊ីប

4Date of Birth/ ថ្ងេខេឆ្នេំកំណើត

Month / ខេ Day / ថ្ងេ Year / ឆ្នេំ

5Telephone Number (optional) / លេខទូរស័ព្ទ (ជមេើស)

6

ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /លេខ ID — (សូមមើលចំណុច 6 នេក្ន៊ងសេចក្តីណេនាំសមេេប់រដ្ឋរបស់អ្នក)

7Choice of Party (see item 7 in the instructions for your State) /ជមេើសបកេស (សូមមើលចំណុច 7 នេក្នង៊សេចក្តណីេនំាសមេេប់រដ្ឋរបស់អ្នក) 8

Race or Ethnic Group (see item 8 in the instructions for your State) / សសន៍ឬកេមុជនជាតិ (សូមមើលចំណុច 8 នេក្នង៊សេចក្តណីេនំាសមេេប់រដ្ឋរបស់អ្នក)

9

I have reviewed my state’s instructions and I swear/affirm that: / ខ្ញ៊ំបានពិនិតេយមើលសេចក្តីណេនាំរបស់រដ្ឋរបស់ខ្ញ៊ំ ហើយខ្ញ៊ំសូមសច្ចេបេណិធាន/បញ្ជេក់ថា៖■ I am a United States citizen. / ខ្ញ៊ំគឺជាពលរដ្ឋសហរដ្ឋអាមេរិក■ I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. / ខ្ញ៊ំបានបំពេញតាមលក្ខខណ្ឌទទួលសិទ្ធិនេរដ្ឋរបស់ខ្ញ៊ំនិងបង្ហេញសមេេ

ប់ការសមេបថដេលជាការតមេូវណមួយ។■ The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have provided

false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a U.S. citizen) deported from or refused entry to the United States. / ព័ត៌មានដែលខ្ញុំបានផ្តល់គឺការពិតតាមការយល់ដឹងរបស់ខ្ញុំស្ថិតក្រោមពិន័យសម្បថ។ ប្រសិនបើខ្ញុំផ្តល់ព័ត៌មានមុនពិត ខ្ញុំអាចត្រូវទទួលទោស ជាប់ពន្ធនាគារ ឬ(ប្រសិនបើខ្ញុំមិនមែនជាពលរដ្ឋសហរដ្ឋអាមេរិក)បានចាកចេញពី ឬជម្លៀសចូលក្នុងសហរដ្ឋអាមេរិក។

Please sign full name (or put mark) / សូមចុះហត្ថលេខាឈ្មេះពេញ (ឬដក់សញ្ញេសមា្គេល់)

Date / កាលបរិច្ឆេទ៖

Month / ខេ Day / ថ្ងេ Year / ឆ្នេំ

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form. ប្សិនបើអ្នកចុះឈ្មះ្ប្ះឆ្នត្សម្្ប់លើកដំបូង៖ សូមយេងទេសេចក្តណីេនំាពាកេយស្នើសំុសមេេប់ព័ត៌មានលើការដកកសរថតចម្លងបញ្ជេក់អត្តសញ្ញេណមានសុពលភាពជាមួយនឹងទមេង់នេះ។

Please fill out the sections below if they apply to you.សូមបំព្ញផ្ន្កខាងក្្ម ប្សិនបើពួកគ្ស្នើមកកាន់អ្នក។If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? / បេសិនបើពាកេយស្នើសំុនេះគឺសមេេប់ ការប្តរូឈ្មះ្ តើអ្នកឈ្មេះអ្វមុីនពេលអ្នកប្តរូវា?

AMr. / លេកMrs. / លេកសេីMiss / កញ្ញេMs. / លេក លេកសេី

Last Name / នាមតេកូល First Name / នាមខ្លួន Middle Name(s) / នាមកណ្តេល (Circle one) / (គូសរង្វង់លើចម្លើយមួយ)

Jr. Sr. II III IV

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?ប្រសិនបើអ្នកត្រូវបានចុះឈ្មោះពីមុនមក បុ៉ន្តែនេះគឺជាលើកទីមួយដែលអ្នកចុះឈ្មោះពីក្នុងអាសយដ្ឋានក្នុងប្រអប់ទី 2 តើអសយដ្ឋានរបស់អ្នកនៅឯណានៅពេលអ្នកចុះឈ្មោះពីមុន?

BStreet (or route and box number) / ផ្លូវ (ផ្លូវលំនិងលេខបេអប់) Apt. or Lot # / Apt. or Lot # City/Town/County / ទីកេុង/ខេនធី State / រដ្ឋ Zip Code / កូដហេស៊ីប

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live. ប្រសិនបើអ្នករស់នៅទីជនបទ បុ៉ន្តែមិនមានអាសយដ្ឋានផ្លូវ ឬប្រសិនបើគ្មានអាសយដ្ឋាន សូមបង្ហាញផែនទីីកន្លែងដែលអ្នក។

C

■ Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. / សរសេរឈ្មេះផ្លូវខ្វេង (ឬផ្លូវ)នេជិតកន្លេងដេលអ្នករស់នេ។

■ Draw an X to show where you live. / គូស X ដើម្បីបង្ហាញកន្លែងដែលអ្នករស់នៅ។

■ Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. / បេើចំណុចដើមេបីបង្ហេញសលា ពេះវិហារ ហាង ឬទីសមា្គេល់ណ់មួយនេជិតដេលអ្នករស់នេ និងសរសេរឈ្មេះចំណុចនេះ។

Example / ឧទាហរណ៍

Public School / សលាសធារណៈ •• Grocery Store / ហាងលក់គេឿងទេស

ផ្លូវ Woodchuck Roadផ្លូវល

េខ #2

X

NORTH / ទិសខាងជើង

If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fill out this application? Give name, address and phone number (phone number optional). ប្រសិនបើអ្នកដាក់ពាក្យមិនអាចចុះហត្ថលេខាបាន តើនរណាជាអ្នកជួយអ្នកដាក់ពាក្យស្នើសំុបំពេញពាក្យស្នើសំុនេះ? ផ្តល់ឈ្មោះ អាសយដ្ឋាន និងលេខទូរស័ព្ទ (លេខទូរស័ព្ទជាជម្រើស)។

D

Mail this application to the address provided for your State.ផ្ញើពាក្យស្នើសំុនេះទៅអាសយដ្ឋានដែលបានផ្តល់សម្រាប់រដ្ឋរបស់អ្នក។

Page 7: National Voter Registration Application Form for U.S ...

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

កប្រ�ិត���ួយប្រតា

ការចា��ច់សិប្រមា�់

បើ�ើើតា�ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍

សូម្រ�ប់មន្ត្រីនិត ីបំឈ្មោះពញបុះឈ្មោះ�ណ �

Page 8: National Voter Registration Application Form for U.S ...

3

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

រដ្ឋឋ Alabama�និឈ្មោះ�ើើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី31 សូីហា �ោ 2ំ018

កាលក្នុំណ្ណត់ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — ការចំះបើ ម្ ះ អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តប្រតតូវ�ិ�កុ�ងរយៈបើពលដ្ឋ�់�ួនប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។ ពាកយបើសិន ើសិំ�ប្រតតូវ �ញ្ញាា ក់បើ�បើលើ�ណណ ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ឬ�ញូ្ជូ�នកុ�ង រយៈបើពលដ្ឋ�់ប្រ��់ ន្ ��ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមាន�ណណ អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួសិមាា ល់�ណណ បើ�ើករដ្ឋឋ Alabama ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ណណ �ិនដែ�នអ្ននកបើ�ើ�កររដ្ឋឋ Alabamaរ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�ររដ្ឋឋ Alabama ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ណណ បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃន បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនធាែ �់ប្រតតូវបើចញ�ណណ ណា�ួយឲ្យយបើ� អ្ននកប្រតតូវសិរបើសិរថា “គ្ម ន” បើហើយការក�ណត់ដែត�ួយនឹងប្រតតូវ�តល់ឲ្យយអ្ននក។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ �ឈ្មោះម្រមើសូ៖ អ្ននក�ិនចា��ច់ប្រតតូវដែត ចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សបើ� ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក ចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� រ�ស់ិ�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬសិមាជុំ។ 8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ អ្នោក្នុតរ្វូតប្រ�តូវឲ្យយ��បើពញកុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះ បើទាំះជាយ៉ាងបើនះកត � ពាកយបើសិន ើសិំ�រ�សិ់អ្ននកនឹង�ិនប្រតតូវ�ន�ដ្ឋិបើសិធិបើ�ើយ បើ�ើអ្ននក�ិន�ន��បើពញតា�បើន្ទាះ។ សូិ�បើ�ើល�ញ្ជូា �ជុំបើប្រ�ើសិបើ�កុ�ងការដែណន្ទា� សិប្រមា�់ពាកយបើសិន ើសិំ�បើ�ប្រ�អ្ន�់�� 8 (បើ���ព័រ 2)។ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�រដ្ឋឋអាឡា�ម៉ា Alabama បើលាកអ្ននក៖• ជាពលរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ជាអ្ននករសិ់បើ�រដ្ឋឋអាឡា�ម៉ា Alabama និងបើខានធិ�រ�សិ់អ្ននកបើ�បើពលចំះបើ ម្ ះ• ប្រតតូវមានអាយំ 18 ន្ � �ំនការបើ�ះបើ ន្ តណា�ួយ• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព� ��ឧប្រកិដ្ឋឋដែដ្ឋលពាក់ព័នធនឹងចរយិា អ្នសិ�លធិ�៌ (ឬមានសិិ�ធិខាងនបើយា�យ • និងសិិ�ធិពលរដ្ឋឋសិំ� វលីរ�សិ់អ្ននក �នក�ណត់បើ�ើងវញិ)។ �ញ្ជូា ���ឧប្រកិដ្ឋឋចរយិាអ្នសិ�លធិ�៌ អាចរក�នតា�• បើគហ��ព័ររ�សិ់បើលខាធិិការរដ្ឋឋ៖ sos.alabama.gov/mtfelonies

• �ច្នុ�ីនន�ិន�នប្រ�កាសិថា អ្នសិ�តាភាពខាងស្ថាម រត�តា�រយៈ សិវន្ទាការសិ�តាភាព• សូិ�សិីថ ឬ�ញ្ញាា ក់ថា “គ្�ប្រ�និង ការពាររដ្ឋឋធិ�មនំញ្ជូា ប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ និងរដ្ឋឋអាឡា�ម៉ា Alabama បើហើយ �ិនអ្ននំញ្ញាា តឱ្យយមានជុំ�បើនឿឬការជា�់ពាក់ព័នធណា�ួយជា�ួយប្រក នុ�ណា�ួយដែដ្ឋលគ្�ប្រ�ការ�ួ �លរល�រដ្ឋាឋ ភិ�លសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ ឬរដ្ឋឋអាឡា�ម៉ា Ala-bama តា��បើធិោ�យខ្លួំសិចា�់ និងថា ព័ត៌មានដែដ្ឋលមានបើ���បើនះគឺជា ការពិត ដូ្ឋបើចនះប្រពះ God ជួុំយខំ្លួ� �”

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ការយិាល័យបើលខាធិិការរដ្ឋឋP.O. ប្រ�អ្ន�់ 5616Montgomery, AL 36103-5616

រដ្ឋឋ Alaska�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ�ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណណា�ួយដូ្ឋចខាងបើប្រកា� បើលខ្លួ�ណណ បើ�ើក�ររ�សិរដ្ឋឋ Alaska ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ណណ រដ្ឋឋ Alaska។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�ររ�សិរដ្ឋឋ Alaska ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ណណ បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា� រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួ �ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណទាំ�ងបើនះបើ� សូិ�សិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។ បើលខ្លួ�ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណដែត�ួយគត់នឹងប្រតតូវ�តល់ឲ្យយ អ្ននកសិប្រមា�់បើគ្ល��ណងការចំះបើ ម្ ះ បើ�ះបើ ន្ ត។ ព័ត៌មានបើនះជាព័ត៌មានសិមាា ត់។ មានព័ត៌មានបើនះជួុំយកុ�ងការរកាក�ណត់បើហតំអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននក និងអាចជួុំយកុ�ងការ�ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណ រ�សិ់អ្ននក (គនា ���15ប្រៃនធិ�មនំប្រញដ្ឋឋ Alaska)។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននក�និចា��ចប់្រ�កាសិអ្ន�ព�សិ�ពន័ធភាពជា�ួយ�ក្សបើ�បើពលចះំបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ�។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�និបើប្រជុំើសិ�ក្សណា�ួយ អ្ននកនងឹប្រតតូវចះំបើ ម្ ះជាអ្ននក�ិន�នប្រ�កាសិ។ រដ្ឋឋ Alaska មានប្រ�ព័នធបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ���ិ។ �ក្ស នបើយា�យដែដ្ឋល�ន��ួលស្ថាា លន់��ួយៗមាន�ញ្ជូា �បើ ន្ តដ្ឋាចប់ើដ្ឋាយដែ�ករាយបើ ម្ ះ

ដែតបើ�កខជុំន�កព�គណៈ�ក្សបើន្ទាះ�៉បំើណាណ ះ។ ការចះំបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តជាសិមាជិុំកគណ�ក្សនបើយា�យអាចបើ�ះបើ ន្ តដែតសិនែកឹបើ ន្ ត�ក្សបើន្ទាះដែត�៉បំើណាណ ះ។ អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋលចះំបើ ម្ ះជាអ្ននក�និ �នប្រ�កាសិ ឬគ្ម ន�ក្ស អាចបើប្រជុំើសិសិនែកឹបើ ន្ ត�ួយបើចញព�សិនែកឹបើ ន្ តដែដ្ឋលមាន។ 8។ សាសូនិ ៍ឬម្រក្នុមុ�និជាត ិសូិ��កំឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចះំបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Alaska អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �កុនុងរយៈបើពល 90 ប្រៃថាប្រៃនការ��បើពញការចំះបើ ម្ ះបើនះ• មានល�បើ�បើ�រដ្ឋឋ Alaska• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិ��ឧប្រកឹដ្ឋឋ (បើលើកដែលងដែតប្រតតូវ�មាែ ក់បើចាលបើដ្ឋាយគ្ម ន លកខខ្លួណឌ )• �ិនប្រតតូវ�នចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ�រដ្ឋឋបើ�្សង

អាសូយ័�ឋ និនៃម្របសូណ្ណយី៍ ដែ�នកបើរៀ�ច�ការបើ�ះបើ ន្ តរដ្ឋឋ AlaskaPO Box 110017Juneau, AK 99811-0017

រដ្ឋឋ Arizona�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 29 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ �ប្រ�ង់ពាកយបើសិន ើសិំ�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវមាន បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�ររដ្ឋឋ Arizona រ�សិ់អ្ននក ឬអាជាើ �ណណ អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ិនប្រ�តិ�តត ិករដែដ្ឋលបើចញប្រសិ�តា� A.R.S. § 28-3165,

ប្រ�សិិនបើ�ើអាជាើ �័ណណ បើ�មានសិំពលភាព

និង

�ច្��ីនន។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក �ិនមាន �័ណណ បើ�ើក�រ�ច្��ីនននិងមានសិំពលភាព

ឬ�័ណណ អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ិនប្រ�តិ�តត ិការបើ� អ្ននក

ប្រតតូវ

�ញ្្ជូ�លបើលខ្លួកូដ្ឋ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃន

បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក ប្រ�សិិនបើ�ើ

មាន។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ

មានសិំពលភាព ឬ�ណណ �ញ្ញាា ក់�ិន

ប្រ�តិ�តត ិការ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� ចូរ

Page 9: National Voter Registration Application Form for U.S ...

4

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

សិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។ បើលខ្លួ

សិមាា ល់�ួយនឹង

ប្រតតូវបើចញឲ្យយអ្ននកបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ 7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចំះបើ ម្ ះកុ�ង�ក្សនបើយា�យដែដ្ឋលគំណណសិ�ីតត ិសិប្រមា�់��ួលស្ថាា ល់សិនែ ឹកបើ ន្ ត អ្ននកនឹងប្រតតូវអ្ននំញ្ញាា តឲ្យយបើ�ះបើ ន្ តសិនែ ឹកបើ ន្ ត ដ្ឋ��ូងសិប្រមា�់�ក្សបើន្ទាះ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចំះបើ ម្ ះជាអ្ននកឯករាជុំយ �ិនមាន�ក្សណាបើពញចិតតឬជាសិមាជុំិកប្រៃន�ក្ស ណា�ួយដែដ្ឋលគ្ម នគំណវំឌ្ឍិិិសិប្រមា�់សិនែ ឹកបើ ន្ ត អ្ននកអាចបើប្រជុំើសិនិងបើ�ះបើ ន្ ត ការបើ�ះបើ ន្ តដ្ឋ��ូង�ួយប្រៃន�ក្ស នបើយា�យដែដ្ឋល�ន��ួលស្ថាា ល់។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Arizona អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�រដ្ឋឋ Arizona និងជាបើខានធិ�រ�សិ់អ្ននកយ៉ាងបើោចណាសិ់ 29 ប្រៃថា�ំនប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• មានអាយំ 18 ន្ �បើ�ប្រៃថាឬ�ំន ការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិកីត់ជាតិ ឬឧប្រកិដ្ឋឋ (ឬ�ន��ួលសិិ�ធិពលរដ្ឋឋបើ�ើងវញិ) • �ិនប្រតតូវ�នប្រ�កាសិថាជា�ំគាល អ្នសិ�តាភាពបើដ្ឋាយតំលាការន្ទាបើពលថម�ៗ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �/ការបើ�ះបើ ន្ ត 1700 W. Washington, ជាន់�� 7 Phoenix, AZ 85007-2888

រដ្ឋឋ Arkansas�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ �ប្រ�ង់ចំះ បើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវមានបើលខ្លួ �័ណណ បើ�ើក�រដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ ឬ បើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ិនប្រ�តិ�តត ិការរ�សិ ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�រ ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ

សិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ ឬ�័ណណ �ញ្ញាា ក់�ិនប្រ�តិ�តត ិការ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� ចូរសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។ បើលខ្លួសិមាា ល់�ួយនឹង ប្រតតូវបើចញឲ្យយអ្ននកបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។ 7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ ជុំបើប្រ�ើសិ។ អ្ននក�ិនចា��ច់ប្រតតូវដែត ចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សបើ� ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក ចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬសិមាជុំ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Arkansasអ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• រសិ់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ Arkansasបើ� អាសិយដ្ឋាឋ នសិរបើសិរកុ�ងប្រ�អ្ន�់�� 2 កុ�ងពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះ• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ ��ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋ(ឬប្រតតូវ�ន�មាែ ក់បើចាលឬបើលើកដែលងបើទាំសិបើពញបើលញ)• �ិនទាំ�ទាំរសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ�កុនុង�� កដែនែងបើ�្សងបើ�ៀត• �ិនធាែ �់ប្រតតូវ�នសិបើប្រ�ចថាជា អ្នសិ�តាជុំនដែ�នកស្ថាម រត�បើដ្ឋាយតំលាការ មានសិ�តាកិចច

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � បើសិវាអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត P.O. ប្រ�អ្ន�់ 8111 Little Rock, AR 72203-8111

រដ្ឋឋ California�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព 10-10-2021

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 15 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត ការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋលមានលកខខ្លួណឌរហូតដ្ឋល់ ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើ�បើពលបើលាកអ្ននកចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត បើលាកអ្ននកប្រតតូវ�តល់ជូុំនបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រយានយនត ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ សិមាា ល់ខួ្លួ �នរ�សិ់អ្ននកបើ�រដ្ឋឋកាល�ហវែ ័រន�ញ៉៉ារ បើ�ើបើលាកអ្ននកមាន�័ណណ ។ ប្រ�សិិនបើ�ើបើលាកអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ យានយនត ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ សិមាា ល់ខួ្លួ �ន

បើន្ទាះ បើលាកអ្ននកប្រតតូវ�តល់ជូុំនបើលខ្លួ�័ណណ ធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចច (SSN) រ�សិ់អ្ននក ដែដ្ឋលមានបើលខ្លួ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនដ្ឋាក់�ញ្្ជូ�លព័ត៌មានបើនះបើ� បើគនឹងតប្រ�តូវឱ្យយអ្ននក�តល់អ្នតតសិញ្ញាា ណបើ�បើពលអ្ននកបើៅបើ�ះបើ ន្ ត ប្រ�សិិនបើ�ើវាជាការបើ�ះបើ ន្ តបើលើកដ្ឋ��ូងរ�សិ់អ្ននកបើ�បើពលបើ�ះបើ ន្ តសិហព័នធ។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ប្រ�សិិនបើ�ើបើលាកអ្ននកមាន��ណងចង់បើប្រជុំើសិបើរសីិតា�ការបើពញចិតតគណ�ក្ស�ួយ �ូ��ញ្្ជូ�លបើ ម្ ះគណ�ក្សនបើយា�យបើនះ។ ប្រ�សិិនបើ�ើបើលាកអ្ននក�ិន��ណងចង់បើប្រជុំើសិបើរសីិគណ�ក្សនបើយា�យ�ួយ សូិ��ញ្្ជូ�ល “�ិនបើពញចិតតគណ�ក្ស” បើ�កុ�ងកដែនែងដែដ្ឋល�ន�តល់ជូុំន។ ចា�់រដ្ឋឋកាល�ហវែ ័រញ៉៉ាអ្ននំញ្ញាា តឱ្យយអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តទាំ�ងឡាយដែដ្ឋលបើប្រជុំើសិបើរសីិ “�ិនបើពញចិតតគណ�ក្ស” ឬ�នបើប្រជុំើសិបើរសីិយកការបើពញចិតតច�បើពាះគណ�ក្សនបើយា�យដែដ្ឋល�ិនមានលកខណៈសិ�ីតត ិប្រគ�់ប្រគ្ន់ បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ តបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�បើប្រជុំើសិបើរសីិប្រ�ធាន្ទាធិិ�ត�រ�សិ់គណ�ក្សនបើយា�យដែដ្ឋលមានលកខណៈសិ�ីតត ិប្រគ�់ប្រគ្ន់ណា�ួយ ដែដ្ឋលដ្ឋាក់លិខិ្លួតជូុំនដ្ឋ�ណឹងបើៅរដ្ឋឋបើលខាធិិការដែដ្ឋលអ្ននំញ្ញាា តឱ្យយពួកបើគបើធិវែ ើដូ្ឋបើចាន ះ។ បើលាកអ្ននកអាចបើ��ូរសិ័ពាបើលខ្លួ 1-800-345-VOTE ឬចូលបើៅបើគហ��ព័រ www.sos.ca.gov បើដ្ឋើ�ី�យល់ដ្ឋឹងថាបើតើគណ�ក្សណា�ួយអ្ននំញ្ញាា តឱ្យយអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើប្រជុំើសិបើរសីិ “�ិនបើពញចិតតគណ�ក្ស” បើហើយអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តន្ទាន្ទា�ិន�ន�បើញ្ជូច ញឱ្យយដឹ្ឋងព�ការបើពញចិតតច�បើពាះគណ�ក្សនបើយា�យដែដ្ឋល�ិនមានលកខណៈសិ�ីតត ិប្រគ�់ប្រគ្ន់ បើដ្ឋើ�ី�ចូលរ�ួបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�បើប្រជុំើសិបើរសីិប្រ�ធាន្ទាធិិ�ត�រ�សិ់ពួកបើគ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកបើចាលកដែនែងបើ���បើនរ។ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ�រដ្ឋឋកាល�ហវែ ័រញ៉៉ា បើលាកអ្ននកប្រតតូវដែត៖ • ពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ពលរដ្ឋឋបើ�រដ្ឋឋកាល�ហវែ ័រញ៉៉ា• ប្រតតូវមានអាយំយ៉ាងតិច 16 ន្ � �៉ំដែនតអ្ននកប្រតតូវដែតមានអាយំចា�់ព� 18 ន្ �បើ�ើងបើៅបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋលអ្ននក�ប្រ� នុងនឹងបើៅបើ�ះបើ ន្ ត• �ច្នុ�ីនន�ិនជា�់ពនធន្ទាគ្ររដ្ឋឋ ឬសិហព័នធ បើដ្ឋាយស្ថារការ�តន្ទាា បើទាំសិ��ឧប្រកិដ្ឋឋ

Page 10: National Voter Registration Application Form for U.S ...

5

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

• �ច្នុ�ីនន�ិនប្រតតូវ�នរកបើ�ើញបើដ្ឋាយតំលាការថា អ្នសិ�តាភាពខាងដែ�នកស្ថាម រត�បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ ត ទាំ�ទាំរឱ្យយមានហតាបើលខារ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើបើលាកអ្ននក��បើពញតា�តប្រ�តូវការទាំ�ទាំរដែដ្ឋល�នបើរៀ�រា�់ខាងបើលើបើនះ សូិ�ចំះហតាបើលខានិងចំះកាល�របិើចេ�បើលើ�័ណណ ចំះបើ ម្ ះបើ�បើៅកដែនែងដែដ្ឋល�ន�តល់ជូុំន។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ ត 1500 11th Street, 5th Floor Sacramento, CA 95814

រដ្ឋឋ Colorado�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី28 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ008

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 29 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើពាកយបើសិន ើសិំ�ប្រតតូវ�ន��ួលតា�ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍បើដ្ឋាយគ្ម ន សិញ្ញាា ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ វាប្រតតូវ�ន��ួលកុ�ងរ យៈបើពល 5 ប្រៃថាប្រៃនប្រៃថា�ិ�ការចំះបើ ម្ ះ។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ �ប្រ�ង់ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវមានបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ ឬ�័ណណ បើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� ចូរសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។ បើលខ្លួសិមាា ល់�ួយនឹង ប្រតតូវបើចញឲ្យយអ្ននកបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តកុ�ងរដ្ឋឋ Colorado អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ស្ថាន ក់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ Colorado 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត • មានអាយំ 18 ន្ �បើ��ំន ឬបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត• �ិនប្រតតូវ�តន្ទាា បើទាំសិជាអ្ននកបើទាំសិ ឬ��ួលបើទាំសិដែ�នកណា�ួយតា�ចា�់

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �រដ្ឋឋ Colorado 1700 Broadway, Suite 270 Denver, Colorado 80290

រដ្ឋឋ Connecticut�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាពឈ្មោះ�៖ 09-03-2019 ។

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — �នវាយប្រតា

ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ប្រ��ព�រ (7) ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត

�នវាយប្រតាប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ប្រ�� (5) ប្រៃថា�ំន

ការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើលខ្លួ

�័ណណ បើ�ើក�រប្រៃនរដ្ឋឋ Connecticut ឬ

ប្រ�សិិនបើ�ើ�ិនមាន បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�

�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយ។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ បើ�គឺជាជុំបើប្រ�ើ�៉ំបើណាន ះ �៉ំដែនតអ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។ 8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Connecticut អ្ននកប្រតតូវ៖ • ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ស្ថាន ក់បើ�រដ្ឋឋស្ថាន ក់បើ�រដ្ឋឋ Connecticutនិង��ប្រក នុង ដែដ្ឋលអ្ននកចង់បើ�ះបើ ន្ តនិង��ប្រក នុង ដែដ្ឋលអ្ននកចង់បើ�ះបើ ន្ ត • ប្រតតូវមានអាយំ 17 ន្ �។ បើកមងអាយំ 17 ន្ �ដែដ្ឋលនឹងមានអាយំ 18 ន្ � ឬបើ��ំន ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ តអាចចូលរ�ួកុ�ង បើ�ះបើ ន្ ត�ឋ��ូបើៅ។ • �ន��បើពញការអ្ននំវតតបើទាំសិនិងប្រតតូវបើលើកដែលងបើទាំសិ ប្រ�សិិនបើ�ើព��ំនប្រតតូវ�ន �តន្ទាា បើទាំសិ��ឧប្រកិដ្ឋឋ និងមានសិិ�ធិ បើ�ះបើ ន្ តវញិបើដ្ឋាយ�ន្ត្រីនត �សិប្រមា�់អ្ននក

បើ�ះបើ ន្ ត។• �ិនប្រតតូវ�ន សិបើប្រ�ចបើសិចកត � ថាអ្នសិ�តាភាពដែ�នកស្ថាម រត�កុ�ងការ បើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយតំលាការន្ទាបើពលថម�ៗ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ Secretary of the State of ConnecticutElections DivisionsP.O. Box 150470Hartford, CT 06115-0470

រដ្ឋឋ Delaware�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី18 ឈ្មោះមសា �ោ 2ំ018

កាលក្នុំណ្ណត់ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ �ឈ្មោះ��ឈ្មោះ�ោ ត —

ប្រៃថាបើ�រ៍�� 4 �ំនបើពលការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�

ឬសិកល និង 10 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត

ពិបើសិសិ។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ �ប្រ�ង់ចំះ

បើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវមានបើលខ្លួ

�័ណណ បើ�ើក�រដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ ឬ

បើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ិនប្រ�តិ�តត ិការ

រ�ស់ិអ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�រ

ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ �ិនបើ�ើក�របើ� អ្ននកប្រតតូវ

�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ

សិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន

�័ណណ បើ�ើក�រ ឬ�័ណណ �ញ្ញាា ក់�ិនប្រ�តិ�តត ិការ ឬ

បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� ចូរសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�

បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។ បើលខ្លួសិមាា ល់�ួយនឹង

ប្រតតូវបើចញឲ្យយអ្ននកបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ អ្ននកអាចចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋើ�ី�អ្ននកអាចចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ តបើ�កុ�ងរដ្ឋឋឌ្ឍិឺ�ឺដែវរ ប្រ�សិិនបើ�ើបើ�ះបើ ន្ តបើ�កុ�ងរដ្ឋឋឌ្ឍិឺ�ឺដែវរ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក៖អ្ននក៖• ជាពលរដ្ឋឋប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ និង• មាន��ល�បើ�បើ�រដ្ឋឋឌ្ឍិឺ�ឺដែវរ (រដ្ឋឋឌ្ឍិឺ�ឺដែវរគឺជា�ាះរ�សិ់អ្ននក) និង• នឹងមានអាយំ 18 ន្ �បើ�ើង ឬ�ំនកាល�របិើចេ�ប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត�ូបើៅ�ន្ទាា �់។• អ្ននកអាចចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ តបើ� កុ�ងរដ្ឋឋឌ្ឍិឺ�ឺដែវរ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក៖• ប្រតតូវ�នបើគចាត់�ំកថាអ្នសិ�តាភាពខាងស្ថាម រត�។ �ំគាលអ្នសិ�តាភាពខាង�ញ្ញាាស្ថាម រត�សិ�បើៅបើៅរកការរកបើ�ើញជាក់លាក់

Page 11: National Voter Registration Application Form for U.S ...

6

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

�ួយបើ�កុនុងអាណាពោ�លដែ�នកយំតត ិធិ�៌ ឬន�តិវធិិ�សិ��ូលបើដ្ឋាយដែ�អកបើលើ

ភស្ិ� តាងចាសិ់លាសិ់ និងដែដ្ឋល�ញ្ញាា ក់ ថា�ំគាលបើន្ទាះមានការ�៉ះពាល់ដែ�នក ខួ្លួរកាលធិាន់ធិារដែដ្ឋល�ិនរា�់�ញ្្ជូ�លល�ោត់ប្រៃនការវនិិចេ ័យប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ តជា

�ូលដ្ឋាឋ ន�ន ឬ• ប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព���ឧប្រកិដ្ឋឋ និង �ិន�ន�ញ្ជូច �់ការកាត់បើទាំសិរ�សិ់អ្ននក ឬ• ប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព�ការជុំ�ទាំសិ់ព��� ឧប្រកិដ្ឋឋ* និង�ិនប្រតតូវ�នបើលើកដែលងបើទាំសិ។

* �ញ្ជូា �ប្រៃនការជុំ�ទាំសិ់ព���ឧប្រកិដ្ឋឋ៖• ឃាតក�ម ឬការសិមាែ �់�នំសិ្ស (បើលើកដែលងដែតឃាតក�មយានយនត)• ��ឧប្រកិដ្ឋឋដែដ្ឋលជា��បើលម ើសិប្រ�្�ងនឹងរដ្ឋឋ�លស្ថាធារណៈដែដ្ឋលជា�់ពាក់ព័នធនឹងការសិំ�សិ�ណូក ឬឥ�ធិពល�ិនប្រតឹ�ប្រតតូវ ឬការរំបើលាភ��ពានសិិ�ធិ រយិាល័យ ឬ��បើលម ើសិណា�ួយដូ្ឋចជា�� បើលម ើសិដែដ្ឋលសិា ិតបើ�បើប្រកា�ចា�់ប្រៃនយំតាត ធិិការរដ្ឋឋ ឬ�ូលដ្ឋាធ នណា�ួយ ឬថាន ក់សិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ ឬប្រៃនប្រសិ នុកកូ�នុ �ប៊ី ី ឬ• ��ឧប្រកិដ្ឋឋដែដ្ឋលជា��បើលម ើសិ�ួ តូវបើភ� ឬដូ្ឋចជា��បើលម ើសិណា�ួយដែដ្ឋលសិា ិតបើ�បើប្រកា�ចា�់ប្រៃនយំតាត ធិិការ រដ្ឋឋ ឬថាន ក់�ូលដ្ឋាឋ នណា�ួយ ឬរ�សិ់សិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ ឬប្រៃនប្រសិ នុកកូ�នុ �ប៊ី។ី

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋDelaware ការយិាល័យគណៈក�មការបើ�ះបើ ន្ តរដ្ឋឋ905 S. Governors Ave., Suite 170Dover, DE 19904

រដ្ឋឋ District of Columbia�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព 10-10-2021

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 21 ប្រៃថា �ំនការបើ�ះបើ ន្ តប្រ�សិិនបើ�ើចំះបើ ម្ ះតា�អ្នំ�ដែ�ល តា�អ្នំ�នធិឺបើណត ឬតា�រយៈក�ម វធិិ��ូរសិ័ពា �៉ំដែនតអ្ននកចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តអាចចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់ បើ��ំនបើពលបើ�ះបើ ន្ ត និងបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ ចា�់សិហ ព័នធន្ទាបើពល�ច្��ីននតប្រ�តូវឲ្យយពាកយបើសិន ើសិំ� ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តទាំ�ងអ្នសិ់ប្រតតូវមាន

បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា��ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយរ�សិ់អ្ននកដ្ឋាក់ពាកយបើសិន ើសិំ� បើដ្ឋើ�ី�ដ្ឋ�បើណើរការ។ 7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9. ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ តបើ��ណឌ ល Columbia អ្ននកប្រតតូវដែត៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ជាអ្ននករសិ់បើ�កុនុង�ណឌ ល Columbia • រកាការស្ថាន ក់បើ�កុនុង�ណឌ ល Colum-bia យ៉ាងបើោចណាសិ់ �នរយៈបើពល 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត ដែដ្ឋលអ្ននកមាន��ណងបើៅបើ�ះបើ ន្ ត• �ិនទាំ�ទាំរសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ ត ឬសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ�កុនុងរដ្ឋឋ ឬ�ឹកដ្ឋ��ួយបើ�្សងបើ�ៀតរ�សិ់សិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានអាយំយ៉ាងតិច 17 ន្ � (អ្ននកអាចចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត�ន ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមានអាយំយ៉ាងតិច 16 ន្ �។ អ្ននកអាចបើ�ះបើ ន្ តកុនុងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមានអាយំយ៉ាងតិច 17 ន្ � បើហើយអ្ននកនឹងមានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ � គិតប្រតឹ�ការបើ�ះបើ ន្ ត�ូបើៅបើលើកបើប្រកាយ។ អ្ននកអាចបើ�ះបើ ន្ តកុនុងការបើ�ះបើ ន្ ត�ូបើៅ ឬការបើ�ះបើ ន្ តពិបើសិសិ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �)។• តំលាការ�ិន�នរកបើ�ើញថាគ្ម នសិ�តាភាពប្រសិ�ចា�់កុនុងការបើ�ះបើ ន្ តបើ�

អាសូយ�ឋ និអ្នះីណែមល៖ប្រក នុ�ប្រ�ឹកាភិ�លប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ តប្រៃន�ណឌ ល Columbia 1015 Half Street, SE, Suite 750Washington, DC 20003

រដ្ឋឋ Florida�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី30 ណែ�វចិិុះិកា �ោ 2ំ011

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 29 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមាន�ណណ អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួសិមាា ល់�័ណណ បើ�ើករដ្ឋឋ Florida ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ រដ្ឋឋ Florida។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន

�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ Florida ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា� រ�ស់ិអ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនធាែ �់ប្រតតូវបើចញ�័ណណ ណា�ួយឲ្យយបើ� អ្ននកប្រតតូវសិរបើសិរថា “គ្ម ន”។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ អ្ននកប្រតតូវ�នបើសិន ើសិំ� �៉ំដែនតវា�ិនចា��ច់បើន្ទាះបើ� កុ�ងការ��បើពញកុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះ។ សូិ�បើ�ើល�ញ្ជូា �ជុំបើប្រ�ើសិបើ�កុ�ងការដែណន្ទា�សិប្រមា�់ ពាកយបើសិន ើសិំ�បើ�ប្រ�អ្ន�់�� 8 (បើ���ព័រ 2)។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Florida អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ជាពលរដ្ឋឋស្ថាន ក់បើ�ប្រសិ�ចា�់ទាំ �ងរដ្ឋឋ Floridaនិងបើខានធិ� ដែដ្ឋលអ្ននកបើធិវែ ើការ ចំះបើ ម្ ះ• មានអាយំ 18 ន្ � (អ្ននកអាចចំះបើ ម្ ះបើ�ើងវញិ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមានអាយំយ៉ាងតិច 16 ន្ �)• �ិនប្រតតូវ�នសិបើប្រ�ចថាជាអ្នសិ�តាជុំន ដែ�នកស្ថាម រត�ពាក់ព័នធនឹងការបើ�ះបើ ន្ តកុ�ងរដ្ឋឋ Florida ឬរដ្ឋឋបើ�្សងៗ ឬប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមាន អ្ននកប្រតតូវ��ួលសិ�ីទាំនសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តជា�ំនសិិន។• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ ឬប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមានបើទាំសិ អ្ននក ប្រតតូវ�ន�តល់សិ�ីទាំសិិ�ធិពលរដ្ឋឋសិិន ប្រ�សិិនបើ�ើសិិ�ធិបើនះប្រតតូវ�នដ្ឋក។• សិីថនិង�ញ្ញាា ក់ដូ្ឋចខាងបើប្រកា�៖ “ខំ្លួ� �នឹងបើគ្រពនិងការពាររដ្ឋឋធិ�មនំញ្ជូា ប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិនិងរដ្ឋឋធិ�មនំញ្ជូា ប្រៃនរដ្ឋឋ Florida ថាខាម នគំណវំឌ្ឍិិិប្រគ�់ប្រគ្ន់កុ�ង ការចំះបើ ម្ ះជាអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តប្រសិ�តា�រដ្ឋឋធិ�មនំញ្ជូា និងចា�់ប្រៃនរដ្ឋឋ Florida និង រាល់ព័ត៌មានកុ�ងពាកយបើសិន ើសិំ�បើនះគឺប្រតឹ�ប្រតតូវ។”

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ Florida ប្រកសួិងការ�របើ�សិ ដែ�នកបើរៀ�ច�ការបើ�ះបើ ន្ ត The R.A. Gray Building 500 South Bronough St, Rm 316 Tallahassee, Florida 32399-0250

Page 12: National Voter Registration Application Form for U.S ...

7

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

រដ្ឋឋ Georgia�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី15 ណែ�សូីហា �ោ 2ំ013

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — ប្រៃថាច័នា ��ប្រ���ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� ឬបើ�ះបើ ន្ តសិកល ឬការបើ�ះបើ ន្ ត បើពញចិតតបើ�កខភាពប្រ�ធាន្ទាធិិ�ត� ឬការបើ�ះបើ ន្ តពិបើសិសិតា�កាលវភិាគបើ�ៀងទាំត់ ប្រសិ�តា�ប្រក�បើ�ះបើ ន្ តប្រៃនរដ្ឋឋ Georgia។ កុ�ងករណ�ដែដ្ឋលការបើ�ះបើ ន្ តពិបើសិសិប្រតតូវ�នបើរៀ�ច�បើ�ើងបើ�កាល�របិើចេ��ួយបើ�្សងដែដ្ឋលកាល�របិើចេ�បើន្ទាះ ប្រតតូវ�នក�ណត់បើដ្ឋាយប្រក�បើ�ះបើ ន្ តប្រៃន រដ្ឋឋ Georgia ការចំះបើ ម្ ះប្រតតូវ�ិ�បើ�ប្រៃថា�� 5 បើប្រ�ព�ការអ្ន�ពាវន្ទាវ។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ ចា�់សិហ ពនធតប្រ�តូវឲ្យយអ្ននក�តល់បើលខ្លួ�ណណ បើ�ើក�រ GA បើពញរ�សិ់អ្ននក ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ GA រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់ GA ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ សិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ការ�តល់បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើពញរ�សិ់អ្ននកគឺជាជុំបើប្រ�ើសិ�៉ំបើណាណ ះ។ បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននកប្រតតូវរកាការសិមាា ត់ និងអាចប្រតតូវ�នបើប្រ�ើ សិប្រមា�់បើប្រ�ៀ�បើធិៀ�ជា�ួយ�ិននន័យ ភាន ក់ង្ហាររដ្ឋឋបើ�្សងៗសិប្រមា�់បើគ្ល��ណង�ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� បើលខ្លួ�ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ួយនឹង�តល់ ឲ្យយអ្ននក។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននក�ិនចា��ច់ប្រតតូវដែត ចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សបើ�កុ�ងការចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�ស់ិ�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬសិមាជុំ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ អ្ននកប្រតតូវ�នបើសិន ើ សិកុ�ងការ��បើពញកុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះ។ សូិ�បើ�ើល�ញ្ជូា �ជុំបើប្រ�ើសិបើ�កុ�ងការដែណន្ទា�សិប្រមា�់ពាកយបើសិន ើសិំ�បើ�ប្រ�អ្ន�់�� 8 (បើ���ព័រ 2)។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Georgia អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ស្ថាន ក់បើ�ប្រសិ�ចា�់កុនុងរដ្ឋឋ Georgiaនិង បើខានធិ� ដែដ្ឋលអ្ននកចង់បើ�ះបើ ន្ ត • មានអាយំ 18 ន្ �កុនុងអ្ន��នុ ងបើពល ប្រ���ួយដែខ្លួបើប្រកាយប្រៃថាចំះបើ ម្ ះ និងមានអាយំ 18 ន្ �បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ ត

• �ិនប្រតតូវ�តន្ទាា បើទាំសិព�ការប្រ�ប្រពឹតត��ឧប្រកិដ្ឋឋ • �ិនប្រតតូវ�នសិបើប្រ�ចបើដ្ឋាយតំលាការថាជា អ្នសិ�តាជុំនដែ�នកស្ថាម រត� បើលើកដែលងដែត ពិការភាពបើនះប្រតតូវ�នដ្ឋកបើចញ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ តការយិាល័យបើលខាធិិការរដ្ឋឋ2 Martin Luther King Jr. DriveSuite 802 Floyd West TowerAtlanta, Georgia 30334

រដ្ឋឋ Hawaii�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព 10-10-2021

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 10 នៃ�ៃមះនិការឈ្មោះ��ឈ្មោះ�ោ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើ�បើពលបើលាកអ្ននកចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត បើលាកអ្ននកប្រតតូវ�តល់ជូុំនបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រយានយនត ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ សិមាា ល់ខួ្លួ �នរដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកបើ�ោប្រៃវ។ ប្រ�សិិនបើ�ើបើលាកអ្ននក �ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រយានយនត ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ សិមាា ល់ខួ្លួ �នបើន្ទាះ បើលាកអ្ននកប្រតតូវ�តល់ជូុំនបើលខ្លួ�័ណណ ធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចច (SSN) រ�សិ់អ្ននក ដែដ្ឋលមានបើលខ្លួ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយ។ ប្រ�សិិនបើ�ើបើលាកអ្ននក�ិនមានព័ត៌មានបើនះបើ� ការយិាល័យបើសិម ៀន នឹងបើចញជូុំនបើលាកអ្ននកនូវបើលខ្លួក�ណត់អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ួយ ដែដ្ឋលនឹងក�ណត់អ្នតតសិញ្ញាា ណបើលាកអ្ននកសិប្រមា�់បើគ្ល��ណង ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ “ជុំបើប្រ�ើសិ�ក្ស” �ិនប្រតតូវ�នតប្រ�តូវសិប្រមា�់ការចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ�។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ ព័ត៌មានអ្ន�ព� ស្ថាសិន៍ឬប្រក នុ�ជុំនជាតិ�ិនប្រតតូវ�នតប្រ�តូវសិប្រមា�់ការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើ�។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Hawaii អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ស្ថាន ក់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ Hawaii• មានអាយំយ៉ាងតិច 16 ន្ � (អ្ននកប្រតតូវមានអាយំ 18 ន្ �បើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត បើដ្ឋើ�ី�អាចបើ�ះបើ ន្ ត) • �ិនប្រតតូវជា�់ពនធន្ទា គ្រព���ឧប្រកិដ្ឋឋណា�ួយ• �ិនប្រតតូវសិបើប្រ�ចបើដ្ឋាយតំលាការថា “�ិនមានសិតិប្រគ�់ប្រគ្ន់”

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ ត រដ្ឋឋ Hawaii 802 Lehua Avenue Pearl City, HI 96782

រដ្ឋឋ Idaho�និឈ្មោះ�ើើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 25 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ សូិ��ញ្្ជូ�លបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�របើ� ចូរ�ញ្្ជូ�លបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា� �ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយរ�សិ់អ្ននក។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននក�ិនចា��ច់ប្រតតូវដែតចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សបើ� ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬសិមាជុំ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Idaho អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�រដ្ឋឋ Idaho និងកុនុងបើខានធិ�រយៈ 30 ប្រៃថា�ំនប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ និង�ិនប្រតតូវ�ន�តល់សិ�ីទាំសិិ�ធិជាពលរដ្ឋឋបើ�ើងវញិ ឬជា�់ពនធន្ទាគ្រប្រៃន��បើលម ើសិប្រពហម �ណឌ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � P.O. ប្រ�អ្ន�់ 83720 State Capitol Bldg. Boise, ID 83720-0080

រដ្ឋឋ Illinois�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាពឈ្មោះ�៖ 09-03-2019 ។

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 28 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ តន��ួយៗ។

6 ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណប័ណ្ណណ ។ រដ្ឋឋអ្នំ�ល�ន័រ Illinois តប្រ�តូវឱ្យយមានទាំ�ង�័ណណ បើ�ើក�រ (ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ រដ្ឋឋ) ឬបើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�។ សិប្រមា�់�នំសិ្សដែដ្ឋល�ិនមានឯកស្ថារទាំ�ងបើន្ទាះ បើហើយ�ិន�នចំះបើ ម្ ះបើ�រដ្ឋឋអ្នំ�ល�ន័រ Illinois ព��ំន សិ��ំប្រតតា��៉ំសិត ប្រៃប្រ�សិណ� យ៍ជា�ប្រ�ង់ចំះបើ ម្ ះប្រតតូវភាា �់�កជា �ួយនូវចា�់ច�ែងប្រៃនព័ត៌មានដែដ្ឋលប្រតតូវ� ញ្ញាា ក់៖ អ្ននកប្រតតូវដែតបើ�ើើជា�ួយពាកយសិំ�បើនះ (i) ចា�់ច�ែងប្រៃនអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ �ច្��ីនន និងមានសិំពលភាព ឬ (ii) ចា�់ថតច�ែងវក្ិយ�ប្រតបើប្រ�ើ ប្រ�សិ់�ច្��ីនន រ�យការណ៍ធិន្ទាគ្រ �ូល�ីទាំន�័ប្រតរដ្ឋាឋ ភិ�ល ការបើ�ើកប្រ�ក់ដែខ្លួ ឬឯកស្ថាររដ្ឋាឋ ភិ�លបើ�្សងបើ�ៀតដែដ្ឋល�ង្ហាា ញ បើ ម្ ះ និងអាសិយដ្ឋាឋ នរ�សិ់អ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិន�តល់ព័ត៌មានដែដ្ឋល�នទាំ�ទាំរខាងបើលើបើ� បើន្ទាះអ្ននកនឹងប្រតតូវ�នទាំ�ទាំ រឲ្យយ�តល់ជូុំនការបើ�ះបើ ន្ តជា�ួ �វការនូវ (i) ឬ (ii) ដែដ្ឋល�នពិពណ៌ន្ទាខាងបើលើជាបើលើកដ្ឋ��ូ ងបើ�បើពលអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើ�កដែនែងបើ�ះបើ ន្ ត។

Page 13: National Voter Registration Application Form for U.S ...

8

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ ការចំះបើ ម្ ះគណៈ�ក្សឬការបើពញចិតត�ក្ស�ិនតប្រ�តូវសិប្រមា�់ការចំះ បើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើ�។ បើទាំះ��ជាយ៉ាងបើនះ កត � បើ�បើពលអ្ននក ដ្ឋាក់សិនែ ឹកបើ ន្ តដ្ឋ��ូង អ្ននកប្រតតូវ�ង្ហាា ញការបើពញចិតតសិប្រមា�់ការបើ�ះបើ ន្ តបើន្ទាះ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ ហតាបើលខាតប្រ�តូវជាចា��ច់។ ប្រ�សិិនបើ�ើ�ិនមានហតាបើលខាបើ�បើលើ�ប្រ�ងពាកយបើសិន ើសិំ�បើ� អ្ននកនឹងប្រតតូវជូុំនដ្ឋ�ណឹងថាពាកយបើសិន ើសិំ�រ�សិ់អ្ននក�ិនបើពញបើលញបើ�។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Illinois អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�រដ្ឋឋ Illinois និងដែដ្ឋលជាកដែនែងបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននក យ៉ាងតិច 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់ • មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�ប្រៃថា ឬ�ំនប្រៃថាការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់ • �ិនជា�់ពនធន្ទាគ្រព���ឧប្រកិដ្ឋឋ • �ិនទាំ�ទាំរសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ�កដែនែង បើ�្សងបើ�ៀត

ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ �ជាមះនិសូម្រ�ប់ឈ្មោះក្នុះងអាយះ 17 ន្ �។ រដ្ឋឋអ្នំ�ល�ន័រ Illinois អ្ននំញ្ញាា ត ឱ្យយចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋាយ�នំសិ្សដែដ្ឋលមានអាយំ 17 ន្ �ដែដ្ឋលនឹងមានអាយំ 18 ន្ � ឬ�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ូបើៅ (ឬការបើ�ះបើ ន្ តរ�ួ គ្ន ការបើ�ះបើ ន្ ត ន្ � បើសិសិសិប្រមា�់��ប្រក នុង ��ប្រ�ជុំំ�ជុំន ប្រក នុ�ប្រ�ឹកាស្ថាលា និងការយិាល័យ�ូលដ្ឋាឋ នដ្ឋប្រៃ�បើ�ៀត) បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះ និងបើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ តកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ��ូបើៅ។ (ការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�ួគ្ន ) ដែដ្ឋលនឹងដែតងតា�ងបើ�កខជុំនសិប្រមា�់ការបើ�ះបើ ន្ ត�ូបើៅជា�នត�ន្ទាា �់ (ឬការបើ�ះបើ ន្ តរ�ួគ្ន) ។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ប្រក នុ�ប្រ�ឹការដ្ឋឋប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត 2329 S. MacArthur Boulevard Springfield, IL 62704

រដ្ឋឋ Indiana�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 29 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើលខ្លួអ្នតត សិញ្ញាា ណ�័ណណ អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តរដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកគឺជាបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ Indiana ដែដ្ឋលមានដ្ឋ�់ខ្លួាង់រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ Indiana ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ សូិ��ង្ហាា ញបើលខ្លួដែដ្ឋលអ្ននក�ន�តល់។ (ប្រក�Indiana 3-7-13-13)

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Indiana អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នយ៉ាងតិច 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ តសិកល�ន្ទាា �់• �ិនប្រតតូវជា�់ពនធន្ទាគ្រព���ឧប្រកិដ្ឋឋ ន្ទាបើពល�ច្��ីនន

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ ត ការយិាល័យបើលខាធិិការរដ្ឋឋ �ួ �វ 302 West Washington �នា�់ E-204 Indianapolis, IN 46204-2743

រដ្ឋឋ Iowa�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ 10-31-2020

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — ប្រតតូវដែតប្រ�គល់ប្រតឹ�បើម៉ាង 5 លាា ច។ 10 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត ប្រ�សិិនបើ�ើជាការបើ�ះបើ ន្ តជាស្ថាកល; 11 ប្រៃថា�ំនបើពលការបើ�ះបើ ន្ តបើ�្សងបើ�ៀត។* �ប្រ�ង់ដែ����ប្រៃនការចំះបើ ម្ ះដែដ្ឋល�នវាយប្រតាប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ 15 ប្រៃថាឬបើលើសិព�បើនះ �ំនការបើ�ះបើ ន្ តប្រតតូវ�នចាត់�ំកថាទាំន់បើពល បើ�ើបើទាំះ���ន��ួល�ន្ទាា �់ព�ប្រៃថា�ំតកាលក�ណត់ក៏បើដ្ឋាយ។

*បើ�ើអ្ននកខ្លួកខាន�ិនទាំន់កាលក�ណត់ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តខាងបើលើ អ្ននកអាចចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត�នបើដ្ឋាយបើធិវែ ើតា�បើគ្លការណ៍ដែណន្ទា�សិប្រមា�់ការចំះបើ ម្ ះបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត។ អ្ននកអាចរកបើ�ើញព័ត៌មានទាំ�ងបើនះបើ�បើលើបើគហ��ព័ររ�សិ់រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �ការ�របើ�សិប្រៃនរដ្ឋឋ Iowa៖ https://sos.iowa.gov/elections/vo-terinformation/edr.html។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណ។បើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណរ�សិ់អ្ននកគឺជាបើលខ្លួ

�័ណណ បើ�ើក�ររដ្ឋឋ Iowa រ�ស់ិអ្ននក(ឬបើលខ្លួ

អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ិនដែ�នអ្ននក�ញ្ញាា បើ�ើក�ររដ្ឋឋ Iowa)

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមានបើលខ្លួបើន្ទាះ។ បើ�ើគ្ម ន បើន្ទាះ

នឹងយកបើលខ្លួសិនត ិសំិខ្លួសិងា��ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយ

រ�ស់ិអ្ននក។

បើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណដែដ្ឋលអ្ននក�តល់នឹងប្រតតូវ�ន

បើ�ាៀងផ្ទាា ត់ជា�ួយប្រកសួិងដ្ឋឹកជុំញូ្ជូ�ន ឬរដ្ឋឋ�ល

សិនត ិសំិខ្លួសិងា�រដ្ឋឋ Iowa។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកអាច ចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សណា�ួយជា�ំន ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� ដែតវា�ិនដែ�នជាករណ�ចា��ច់បើ�។ អ្ននកអាច�្ �រ ឬប្រ�កាសិអ្ន�ព�សិ�ព ័នធភាព�ក្សបើ�ការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ តបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�ក៏�ន។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Iowa អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�បើ�រដ្ឋឋ Iowa• មានអាយំយ៉ាងតិច 17 ្ ន �; �ំគាលមាន ក់អាចបើ�ះបើ ន្ ត�នបើ�ើ�ំគាលបើន្ទាះនឹងមានអាយំ 18 ្ ន �បើ� ឬ�ំនប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត។ កុនុងករណ�ការបើ�ះបើ ន្ តស្ថាកលីង �ំគាលមាន ក់អាចបើ�ះបើ ន្ ត�ន បើ�ើ�ំគាលបើន្ទាះនឹងមានអាយំ 18 ន្ �បើ� ឬ�ំនប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត�ូបើៅ។• �ិនធាែ �់ជា�់បើទាំសិព���ឧប្រកិដ្ឋឋ ឬស្ថាត រសិិ�ធិរ�សិ់អ្ននកបើ�ើងវញិ។• �ិនប្រតតូវ�ន សិបើប្រ�ចបើសិចកត �ថា “ជាអ្នសិ�តាភាព កុនុងការបើ�ះបើ ន្ ត” បើដ្ឋាយតំលាការន្ទាបើពលថម�ៗ• �ិនទាំ�ទាំរសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើប្រចើនជាង �ួយកដែនែង• ប្រតតូវបើ�ះ�ង់សិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ�កដែនែង បើ�្សងបើ�ៀត

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ ត ការយិាល័យបើលខាធិិការរដ្ឋឋ អាគ្រ Lucas Building-ជាន់�� 1 321 E. �ួ �វ�� 12 Des Moines, IA 50319

រដ្ឋឋ Kansas�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី25 ណែ�សូីហា �ោ 2ំ013

កាលក្នុំណ្ណត់់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — បើ�ើើតា�ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ ឬប្រ�គល់ 21 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ �ប្រ�ង់ចំះ បើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវមានបើលខ្លួ �ណណ បើ�ើក�រដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ ឬបើលខ្លួ អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ិនប្រ�តិ�តត ិការរ�សិ់អ្ននក។

Page 14: National Voter Registration Application Form for U.S ...

9

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�រ ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ណណ �ិនបើ�ើក�របើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�រ ឬ �ណណ �ញ្ញាា ក់�ិនប្រ�តិ�តត ិការ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� ចូរសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។ បើលខ្លួសិមាា ល់�ួយនឹង ប្រតតូវបើចញឲ្យយអ្ននកបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។ បើលខ្លួដែដ្ឋលអ្ននក�តល់ នឹងប្រតតូវបើប្រ�ើសិប្រមា�់បើគ្ល��ណងរដ្ឋឋ�ល�៉ំបើណាណ ះនិង�ិនប្រតតូវ�ង្ហាា ញជាស្ថាធារណៈបើ�ើយ។ (KSA 25-2309)។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។ 8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Kansas អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�បើ�រដ្ឋឋ Kansas• មានអាយំ 18 ន្ �បើ�ការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• �ន�ញ្ជូច �់រយៈបើពលអ្ននំវតតបើទាំសិ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ។ �ំគាលដែដ្ឋលក�ពំងអ្ននំវតតបើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ �ិនមានសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ�• �ិនទាំ�ទាំសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ���តា�ង បើ�្សង ឬបើដ្ឋាយបើប្រ�ើបើ ម្ ះបើ�្សង• �ិនប្រតតូវ�នដ្ឋកសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយ តំលាការមានសិ�តាកិចច

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � ជាន់�� 1 ស្ថាល Memorial 120 SW 10th Ave. Topeka, KS 66612-1594

រដ្ឋឋ Kentucky�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 29 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ សិងា�បើពញរ�សិ់អ្ននកគឺជាតប្រ�តូវការចា� �ច់។ វាប្រតតូវ�នបើប្រ�ើសិប្រមា�់បើគ្ល��ណង រដ្ឋឋ�ល�៉ំបើណាណ ះ និង�ិនប្រតតូវ�្សពវែ�ាយ ជាស្ថាធារណៈបើ� (KRS 116.155)។ គ្ម ន�ំគាលណា�ួយប្រតតូវ�ន�ដ្ឋិបើសិធិសិិ�ធិចំះបើ ម្ ះ

បើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយ�ូលបើហតំប្រៃនការខ្លួកខាន�ង្ហាា ញបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ�ើយ។ 7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។ 8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Kentucky អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�បើ�រដ្ឋឋ Kentucky• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�កុនុងបើខាន ធិ�យ៉ាងតិច 28 ប្រៃថា�ំនកាល�របិើចេ�ប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត• មានអាយំ 18 ន្ �បើ�ប្រៃថា ឬ�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិជា�ណឌ ិត ឬ ប្រ�សិិនបើ�ើមានការ�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ សិិ�ធិពលរដ្ឋឋរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវ�ន�តល់បើ�ើងវញិបើដ្ឋាយការបើលើកដែលងបើទាំសិ• �ិនប្រតតូវ�ន សិបើប្រ�ចបើសិចកត �ថាជា “�នំសិ្សអ្នសិ�តាភាពដែ�នកស្ថាម រត�” បើដ្ឋាយតំលាការ• �ិនទាំ�ទាំរសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ� កដែនែងណា�ួយបើប្រ�ព�រដ្ឋឋ Kentucky

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ប្រក នុ�ប្រ�ឹការដ្ឋឋប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត �ួ �វ 140 Walnut Frankfort, KY 40601-3240

រដ្ឋឋ Louisiana�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី28 ណែ�ក្នុះមៈៈ �ោ 2ំ019

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននកប្រតតូវ�តល ់បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រប្រៃនរដ្ឋឋ Louisiana រ�សិ់អ្ននក ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ ពិបើសិសិប្រៃនរដ្ឋឋ Louisiana បើ�ើមាន។ ប្រ�សិិន�ិនមានបើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា��ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយរ�សិ់អ្ននក ដែដ្ឋល�ន�តល់ឲ្យយ។ ការ�តល់បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើពញអាចប្រតតូវ�ន�តល់ដែតបើដ្ឋាយការសិម ័ប្រគចិតត�៉ំបើណាណ ះ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកដ្ឋាក់ពាកយបើសិន ើសិំ��ិនមានទាំ�ង�័ណណ បើ�ើក�រ ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ ពិបើសិសិ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា� អ្ននកដ្ឋាក់ពាកយបើសិន ើសិំ�ប្រតតូវភាា �់ឯកស្ថារណា�ួយដូ្ឋចខាងបើប្រកា�ជា�ួយពាកយបើសិន ើសិំ�រ�សិ់ខួ្លួ �ន៖ (ក) ឯកស្ថារថតច�ែង

រ�ូភាពមានសិំពលភាពនិង�ច្��ីនន ឬ (ខ្លួ) ឯកស្ថារថតច�ែងវក្ិយ�ប្រតបើប្រ�ើប្រ�សិ់ រ�យការណ៍ធិន្ទាគ្រ ដែសិករដ្ឋាឋ ភិ�ល �ណណ �ូទាំត់ ឬឯកស្ថាររដ្ឋាឋ ភិ�លបើ�្សងបើ�ៀត ដែដ្ឋលមានបើ ម្ ះនិងអាសិយដ្ឋាឋ នរ�ស់ិអ្ននក ដ្ឋាក់ពាកយបើសិន ើសិំ�។ ទាំ �ង�ន្ត្រីនត �អ្នប្រតានំកូលដ្ឋាឋ ននិងប្រកសួិងការ�របើ�សិ�ិនប្រតតូវ�

ង្ហាា ញបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននកចំះបើ ម្ ះ

បើ�ះបើ ន្ ត ឬ�តល់បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់

អ្ននកចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើៅ�ញ្ជូា �ពាណិជុំាក�ម

(R.S. 18:104 and 154; 42 U.S.C. § 405)។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូនៃនិគណ្ណបក្នុស។ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិន�នចំះ�ញ្ជូា �ស្ថាខា គណ�ក្សបើ� អ្ននក�ិនអាចបើ�ះបើ ន្ តបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់គណៈកមាម ធិិការគណ�ក្ស និង�ឋ�ច�ណង់ច�ណូលចិតតបើប្រជុំើសិបើរសីិប្រ�ធាន្ទាធិិ�ត�។ ស្ថាខាគណ�ក្សសិនបើយា�យគឺ�ិនចា��ច់សិប្រមា�់ ការបើ�ះបើ ន្ តបើ�្សងបើ�ៀតបើ�ើយ។8។ ពូ�សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ។> ការ��បើពញប្រ�អ្ន�់បើនះគឺជាជុំបើប្រ�ើសិ។ សូិ�បើ�ើល�ញ្ជូា �ប្រៃនជុំបើប្រ�ើសិដែដ្ឋលសិា ិតបើ�បើប្រកា�ការដែណន្ទា�អ្ន�ព�ការដ្ឋាក់ពាកយសិំ�សិ�រា�់ ប្រ�អ្ន�់�� 8 (��ព័រ�� 2) ។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�រដ្ឋឋលវែ �បើសិៀណា អ្ននកប្រតតូវដែត៖• ជាពលរដ្ឋឋប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ប្រតតូវមាន��ល�បើ�កុនុងរដ្ឋឋលវែ �បើសិៀណា (អាសិយដ្ឋាឋ ន��ល�បើ�ប្រតតូវដែតជាអាសិយដ្ឋាឋ នដែដ្ឋលអ្ននកទាំ�ទាំរការបើលើកដែលង��ល�បើ�ប្រគួស្ថារ ប្រ�សិិនបើ�ើមានការបើលើកដែលង អ្ននកស្ថាន ក់បើ�កុ�ង�នា �រដែថទាំ��នំសិ្សចាសិ់ ឬ�ាះរ�សិ់អ្នត�តយំ�ធជុំនដែដ្ឋលអាចបើប្រជុំើសិបើរសីិបើប្រ�ើអាសិយដ្ឋាឋ ន�នា �រដែថទាំ��នំសិ្សចាសិ់ ឬ�ាះរ�សិ់អ្នត�តយំ�ធជុំន ឬ�ាះដែដ្ឋល គ្ត់មានការបើលើកដែលង��ល�បើ�ប្រគួស្ថារ។ សិិសិ្ស�ោវ�ិោល័យមាន ក់អាចបើប្រជុំើសិបើរសីិបើប្រ�ើអាសិយដ្ឋាឋ ន�ាះ ឬអាសិយដ្ឋាឋ នរ�សិ់គ្ត់បើ�បើពលដែដ្ឋលគ្ត់បើៅ ា្ យព�ស្ថាលាបើរៀន។ )• ប្រតតូវមានអាយំយ៉ាងតិចណាសិ់ 17 ន្ � (អាយំ 16 ន្ � ប្រ�សិិនបើ�ើចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយមានពាកយសិំ�អាជាើ �័ណណ អ្ននកបើ�ើក�របើ�រដ្ឋឋលវែ �បើសិៀណា ឬបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់បើ�ការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ ត) និងមានអាយំ 18

ន្ ��ំនការបើ�ះបើ ន្ តបើលើកបើប្រកាយ។

Page 15: National Voter Registration Application Form for U.S ...

10

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

• �ច្នុ�ីនន�ិនសិា ិតបើ�បើប្រកា�ដ្ឋ�កាដ្ឋាក់ពនធន្ទាគ្រច�បើពាះការ�តន្ទាា បើទាំសិ��ឧប្រកិដ្ឋឋបើ�។ ឬប្រ�សិិនបើ�ើសិា ិតបើ�បើប្រកា�ដ្ឋ�កាដែ��បើនះ• (1) �ិនប្រតតូវ�នជា�់�ំ�តា�ដ្ឋ�កាកុនុង

រយៈបើពលប្រ�� ន្ �ចំងបើប្រកាយបើនះ និង (2) �ិនសិា ិតបើ�បើប្រកា�ដ្ឋ�កាដ្ឋាក់ពនធន្ទាគ្រពាក់ព័នធនឹងការកាត់បើទាំសិ��បើលម ើសិ ច�បើពាះការលួច�នែ �ការបើ�ះបើ ន្ ត ឬ ការបើ�ះបើ ន្ តណា�ួយបើ�្សងបើ�ៀតដែដ្ឋលអ្ននំបើលា�តា�ចា�់ R.S ។ 18:1461.2• �ិនសិា ិតបើ�បើប្រកា�ការវនិិចេ ័យប្រៃនការ

ោ�ឃាត់បើពញបើលញច�បើពាះអ្នសិ�តាភាពខាងស្ថាម រត� ឬការោ�ឃាត់ដែដ្ឋលមានក�ណត់ ដែដ្ឋលសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវ�នពយួ រ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � ការប្រ� នុងប្រ�យ័តន៖ ការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត P.O. ប្រ�អ្ន�់ 94125 Baton Rouge, LA 70804-9125

រដ្ឋឋ Maine�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី14 ណែ�សូីហា �ោ 2ំ012

កាលក្នុំណ្ណត់ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — ប្រតតូវ��តល់ជូុំន 21 ប្រៃថាបើធិវែ ើការ�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត((ឬអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តអាចចំះបើ ម្ ះ បើដ្ឋាយផ្ទាា ល ់រហូតដ្ឋល់ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត)៕

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននកប្រតតូវសិរបើសិរ បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រមានសិំពលភាពប្រៃនរដ្ឋឋ Maine រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន �័ណណ បើ�ើក�រមានសិំពលភាពប្រៃនរដ្ឋឋ Maine បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋល�ិនមានឯកស្ថារទាំ�ងបើនះប្រតតូវសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�កុ�ងចបើន្ទាែ ះបើនះ។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា (បើលើកដែលងដែត ប្រតតូវ�នក�ណបើ�្សងបើដ្ឋាយ�ក្សនបើយា�យ)។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Maine អ្ននកប្រតតូវ៖

• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�រដ្ឋឋ Maineនិងប្រក នុងដែដ្ឋលអ្ននកចង់ បើ�ះបើ ន្ ត។ • មានអាយំយ៉ាងតិច 17 ន្ �((អ្ននកប្រតតូវមានអាយំ 18 ន្ �បើដ្ឋើ�ី�អាចបើ�ះបើ ន្ ត)

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ ត ការយិាល័យគណៈក�មការ ការបើ�ះបើ ន្ តនិងគណៈក�មការ 101 State House Station Augusta, ME 04333-0101

រដ្ឋឋ Maryland�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព 10-10-2021

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — ការចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់ បើ�បើម៉ាង 5:00 លាា ច ការចំះបើ ម្ ះតា�អ្ននឡាញបើ�បើម៉ាង 11:59 យ�់ ឬប្រតតូវ�នវាយប្រតាប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ 21 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6. ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកគ្ម នអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ណណ MVA ឬ�ណណ បើ�ើក�ររដ្ឋឋ Maryland ដែដ្ឋលមានសិំពលភាពបើពល�ច្��ីនន បើ� អ្ននកប្រតតូវដែតវាយ�ញ្្ជូ�លបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា� 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយរ�សិ់អ្ននក។ អាជាើ ធិរចា�់ដែដ្ឋលអ្ននំញ្ញាា តឱ្យយ�ន្ត្រីនត �បើសិន ើសិំ�បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា� 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយរ�សិ់អ្ននកគឺ មាប្រតាចា�់បើ�ះបើ ន្ ត § 3-202។ បើលខ្លួបើនះនឹងប្រតតូវ�នបើប្រ�ើសិប្រមា�់ដែតបើគ្ល��ណងប្រៃនការចំះបើ ម្ ះ និងបើគ្ល��ណងរដ្ឋឋ�លបើ�្សងបើ�ៀត�៉ំបើណាណ ះ។ បើលខ្លួបើនះនឹងប្រតតូវ�ំកជាការសិមាា ត់។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា �ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Maryland អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ស្ថាន ក់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ Maryland• ប្រតតូវមានអាយំយ៉ាងតិច 16 ន្ �*• �ិនសិា ិតបើ�បើប្រកា�អាណាពោ�លបើដ្ឋាយស្ថារពិការភាព�ួ តូវចិតត ឬប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកសិា ិតបើប្រកា�អាណាពោ�លបើដ្ឋាយស្ថារពិការភាព�ួ តូវចិតត អ្ននក�ិនប្រតតូវ�នតំលាការរកបើ�ើញថា�ិនអាចប្រ��់ព���ណងចង់បើ�ះបើ ន្ ត• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិប្រៃនការ�ិញឬ លក់សិនែ ឹកបើ ន្ ត

• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិ��ឧប្រកិដ្ឋឋ ឬប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមាន អ្ននក�នអ្ននំវតតបើទាំសិជា�់ពនធន្ទាគ្ររចួបើហើយ រ�ួទាំ�ងការ�ំ�ខួ្លួនួ ឬការ�ង្ហាខ �ងខួ្លួនួ។*អ្ននកអាចចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមានអាយំយ៉ាងតិច 16 ន្ � �៉ំដែនត�ិនអាចបើ�ះបើ ន្ ត�នបើ� លំះប្រតាដែតអ្ននកមានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�បើពលបើ�ះបើ ន្ តសិកលបើលើកបើប្រកាយ។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ប្រក នុ�ប្រ�ឹការដ្ឋឋប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត P.O. ប្រ�អ្ន�់ 6486 Annapolis, MD 21401-0486

រដ្ឋឋ Massachusetts�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាពឈ្មោះ�៖ 09-03-2019 ។

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 20 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ ចា�់សិហព័នធតប្រ�តូវថាអ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់អ្ននកបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើ អ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�រមានសិំពលភាពប្រៃនរដ្ឋឋMassachusetts បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា� រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានឯកបើនះបើ� អ្ននកប្រតតូវសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�កុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះ បើហើយបើលខ្លួសិមាា ល់�ួយនឹងប្រតតូវ�តល់ឲ្យយអ្ននក។7. �ឈ្មោះម្រមើសូនៃនិគណ្ណបក្នុស។ម្រប សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនក�ណត់គណ�ក្ស ឬការ ក�ណត់នបើយា�យបើ�កុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះបើ� អ្ននកនឹងប្រតតូវ�នចំះបើ ម្ ះជាអ្ននក�ិន�នចំះ�ញ្ជូា �ដែដ្ឋលជា�ូបើៅប្រតតូវ�នបើគបើ�ថា ឯករាជុំយ។ ការ�ិនចំះ�ញ្ជូា �កុ�ងការក�ណត់នបើយា�យអាចបើ�ះបើ ន្ តបើ�កុ�ង ការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់គណ�ក្ស។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Massachusetts អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�កុនុងរដ្ឋឋ Massachusetts • មានអាយំយ៉ាងតិច 16 ន្ � (ប្រតតូវមានអាយំ 18 ន្ �បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ តបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត)• �ិនធាែ �់ប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព���ពំក រលួយពាក់ព័នធនឹងការបើ�ះបើ ន្ ត • �ិនសិា ិតបើប្រកា�រ��អាណាពោ�ល ពាក់ព័នធនឹងការបើ�ះបើ ន្ ត• �ិនប្រតតូវជា�់ពនធន្ទាគ្រព���ឧប្រកិដ្ឋឋ

Page 16: National Voter Registration Application Form for U.S ...

11

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �ប្រៃន Commonwealth ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ ត �នា�់ 1705 One Ashburton Place Boston, MA 02108

រដ្ឋឋ Michigan�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាពឈ្មោះ�នៃ�ៃ៖ 11-07-2019

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — មាន�ិ�ដែត�យ៉ាងបើោចណាសិ់ 15 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត ឬ�ញូ្ជូ�ន�កបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់បើៅបើសិម ៀន��ប្រក នុង ឬបើសិម ៀនប្រក នុងរ�សិ់អ្ននកប្រតឹ�បើម៉ាង 8 យ�់ បើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចំះបើ ម្ ះកុ�ងរយៈបើពល 14 ប្រៃថាប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត អ្ននកប្រតតូវដែត�តល់ការ�ញ្ញាា ក់អ្ន�ព�ការស្ថាន ក់បើ� បើដ្ឋើ�ី�មានសិិ�ធិ��ួល�នការបើ�ះបើ ន្ តបើន្ទាះ។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ �ប្រ�ង់ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវមានបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ �ំគាលដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន �ណណ បើ�ើក�រ ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ ផ្ទាា ល់ខួ្លួ �នបើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�រ ឬ អ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ ផ្ទាា ល់ខួ្លួ �នបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� ចូរសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។ បើលខ្លួសិមាា ល់�ួយនឹង ប្រតតូវបើចញឲ្យយអ្ននកបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ "ជុំបើប្រ�ើសិ�ក្ស" គឺ�ិនតប្រ�តូវចា��ច់សិប្រមា�់ការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើ�។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9. ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ� Michi-gan អ្ននកប្រតតូវដែត៖• ជាពលរដ្ឋឋប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ • មានអាយំ 18 ន្ � គិតប្រតឹ�ការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់ • ជាអ្ននករសិ់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ Michigan បើហើយយ៉ាងបើោចណាសិ់ �នស្ថាន ក់បើ�រយៈបើពល 30 ប្រៃថាបើ�កុ�ង��ប្រក នុង ឬប្រក នុងរ�សិ់អ្ននក គិតប្រតឹ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត • �ិនប្រតតូវជា�់ពនធន្ទាគ្រ �ន្ទាា �់ព�ប្រតតូវ�នបើចា�ប្រ�កាន់ និង�តន្ទាា បើទាំសិ

ក្នុំណ្ណត់សូ�ា ល់៖ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តមាន�័ណណ បើ�ើក�រ (DL) ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណផ្ទាា ល់ខួ្លួ �ន (PID) ចា�់រដ្ឋឋ Michigan តប្រ�តូវឱ្យយ

បើប្រ�ើអាសិយដ្ឋាឋ នដូ្ឋចគ្ន សិប្រមា�់ការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត និងបើគ្ល��ណង DL/PID ។ ការបើប្រ�ើប្រ�សិ់�ប្រ�ង់ដែ����បើនះ ក៏នឹងផ្ទាែ សិ់�្ �រអាសិយដ្ឋាឋ ន DL/PID រ�សិ់អ្ននក�ងដែដ្ឋរ។ រដ្ឋឋបើលខាធិិការ នឹងបើ�ើើ�កអ្ននកនូវអាសិយដ្ឋាឋ នថម��ួយសិប្រមា�់ DL/PID ។អាសូយ�ឋ និអ្នះីណែមល៖ បើ�ើើសិ��ំប្រតឬប្រ�គល់ពាកយសិំ�ដែដ្ឋល�ន��បើពញបើនះបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់បើៅបើសិម ៀន��ប្រក នុង ឬប្រក នុងរ�សិ់អ្ននក។ ដែសិវែ ងរកអាសិយដ្ឋាឋ នបើសិម ៀន��ប្រក នុង ឬប្រក នុងរ�សិ់អ្ននកបើ� Michi-gan.gov/Vote។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនអាចរកបើ�ើញអាសិយដ្ឋាឋ នបើសិម ៀន��ប្រក នុង ឬប្រក នុងរ�ស់ិអ្ននកបើ� សូិ�បើ�ើើអ្នំ�ដែ�លបើៅ៖

ប្រកសួិងរដ្ឋឋ Michigan ការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ ត P.O. Box 20126 Lansing, MI 48901-0726

រដ្ឋឋ Minnesota�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី31 ណែ��ុ � �ោ 2ំ008

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � —ប្រតតូវ�ញូ្ជូ�នបើ�បើម៉ាង 5:00 លាា ច 21 ប្រៃថា�ំនប្រៃថាបើ�ះ (ក៏មានការចំះបើ ម្ ះបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត�ងដែដ្ឋរបើ��ណឌ លបើ�ះបើ ន្ ត)។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រប្រៃនរដ្ឋឋ Minnesota ឬ បើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ន�័ណណ រដ្ឋឋបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ រដ្ឋឋ Min-nesota បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំង បើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួណា�ួយបើ� សូិ�សិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Minnesota អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�រដ្ឋឋ Minnesota 20 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់ • បើ�រកាល�បើ�ស្ថាា នតា�អាសិ័យដ្ឋាឋ ន ដែដ្ឋល�ន�តល់បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត

• ប្រ�សិិនបើ�ើធាែ �់ប្រតតូវ�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ បើទាំសិបើនះប្រតតូវ�ំត ឬអ្ននំវតតរចួរាល់ ឬអ្ននក ប្រតតូវ�ន�មាែ ក់បើចាលរាល់បើទាំសិទាំ�ងឡាយ • �ិនសិា ិតបើប្រកា�ដ្ឋ�កាតំលាការបើប្រកា� អាណាពោ�លដែដ្ឋលសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តប្រតតូវ�នដ្ឋកហូត• �ិនប្រតតូវ�នសិបើប្រ�ចបើដ្ឋាយតំលាការថាជា�នំសិ្សអ្នសិ�តាភាព�ួ តូវចា�់កុនុងការបើ�ះបើ ន្ ត

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � 60 Empire Drive, Suite 100 St. Paul, MN 55103-1855

រដ្ឋឋ Mississippi�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី07 ណែ�ឧសូភ្នា �ោ 2ំ010

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននកប្រតតូវ�ន តប្រ�តូវឲ្យយ�តល់បើលខ្លួ�ណណ បើ�ើក�រ�ច្��ីនននិងមានសិំពលភាព ឬប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើ� សូិ��តល់បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា��ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយរ�សិ់អ្ននក។ 7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ រដ្ឋឋ Mississippi �ិនមានការចំះបើ ម្ ះគណៈ�ក្សបើ�។ ដូ្ឋបើចនះ អ្ននក�ិនចា��ច់ប្រតតូវដែត ចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សបើ� ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក ចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�ស់ិ�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬសិមាជុំ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Mississippi អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• �នរសិ់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ Mississippi និងបើ�កុនុងបើខានធិ� (និង��ប្រក នុង បើ�ើមាន) 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋលអ្ននកចង់បើ�ះបើ ន្ ត• មានអាយំ 18 ន្ �ប្រតឹ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត សិកលដែដ្ឋលអ្ននកចង់បើ�ះបើ ន្ ត• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព����នំសិ្សឃាដ្ឋ រំបើលាភ សូិក�៉ន់ លួច ដ្ឋំត�ាះ រំបើលាភបើសិចកត ��ំកចិតត ដែកែង�នែ � លួច�ែន់ ចា�់ជុំប្រ�ិត ឧប្រកិដ្ឋឋក�មលាងប្រ�ក់កខ្លួវែក់ ឧប្រកិដ្ឋឋក�មលួចោង ��ួល�លបើចារក�ម �ែន់ លួច�៉ូ តូ រំបើលាភបើសិពសិនាវៈ លួច

Page 17: National Voter Registration Application Form for U.S ...

12

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

រថយនត បើ�វែរពនធភាព ឬ��ួល�ន សិិ�ធិពលរដ្ឋឋ វញិដូ្ឋចតប្រ�តូវបើដ្ឋាយចា�់• �ិនប្រតតូវ�នប្រ�កាសិថាជាអ្នសិ�តាជុំន ដែ�នកស្ថាម រត�បើដ្ឋាយតំលាការ

សិមាា ល់៖ ចា�់រ�សិ់រដ្ឋឋ�នដែកដែប្រ�

បើដ្ឋាយដ្ឋ�កាតំលាការសិហពនធកុ�ង ន្ �1998

និងបើដ្ឋាយចា�់សិភាកុ�ង ន្ � 2000។

�ច្��ីនន បើនះ បើយើង��ួលយក�ប្រ�ង់ជាការ

ចំះបើ ម្ ះសិប្រមា�់ការបើ�ះបើ ន្ តសិប្រមា�់

រាល ់រដ្ឋឋនិងការយិាល័យសិហព័នធទាំ �ងអ្នសិ់។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � P.O. ប្រ�អ្ន�់ 136 Jackson, MS 39205-0136

អាសិ័យដ្ឋាឋ នបើខានធិ�បើ�កប្រ�ិត�ូលដ្ឋាឋ ន៖

អ្ននកក៏អាចប្រ�គល់ពាកយបើសិន ើសិំ���បើពញ សិពវែប្រគ�់បើនះបើៅស្ថាម ន/�ន្ត្រីនត �ចំះ�ញ្ជូា �បើខាន� ប្រៃន��កដែនែងដែដ្ឋលអ្ននករសិ់បើ�។ �ញ្ជូា ��ន្ត្រីនត �ចំះ�ញ្ជូា �/ស្ថាម នបើខានធិ�មានបើ�បើគហ��ព័ររ�ស់ិរដ្ឋឋ Mississippi www.sos.ms.gov។

រដ្ឋឋ Missouri�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី12 ណែ�ក្នុញ្ញាា �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 28 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ �ប្រ�ង់ចំះ

បើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវមានបើលខ្លួ

�័ណណ បើ�ើក�រដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។ �ប្រ�ង់

ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើពញបើលញរ�សិ់

អ្ននកប្រតតូវមានបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា��ួនខ្លួាង់

ចំងបើប្រកាយ។ (ដែ�នក�� 115.155, RSMo).

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�រ ឬបើលខ្លួ

សិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� ចូរសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ

�ប្រ�ង់បើនះ។ បើលខ្លួសិមាា ល់�ួយនឹងប្រតតូវបើចញ

ឲ្យយអ្ននកបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។ ស្ថារព័ត៌មានបើអ្ន�ិកប្រតតូនិក

ឯកស្ថារបើ�ះពំ�ព ឬស្ថាែ កបើ�ើើតា�ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍

ដែដ្ឋល�ន�តល់ឲ្យយតា�ដែ�នកបើនះ �ិនប្រតតូវ

មានបើលខ្លួ�ូរសិ័ពានិងបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ

សិងា�រ�សិ់អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើ�ើយ។ (ដែ�នក��

115.157, RSMo)។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននក�ិនចា��ច់ប្រតតូវដែតចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សបើ� ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក

ចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬសិមាជុំ។ 8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ តកុ�ងរដ្ឋឋ Missouri អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�បើ�រដ្ឋឋ Missouri• មានអាយំយ៉ាងតិច 17 ន្ �កនែ ះ (អ្ននកប្រតតូវមានអាយំ 18 ន្ �បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ ត)• �ិនប្រតតូវជា�់�ំ��បើណាណ ះអាសិននឬ�តន្ទាា បើទាំសិបើប្រកាយការប្រ�ប្រពឹតត��ឧប្រកិដ្ឋឋ រហូតដ្ឋល់ប្រតតូវ�ន�មាែ ក់បើចាលនូវការ�ំ�ឃា�ង �បើណាត ះអាសិនន ឬ�តន្ទាា បើទាំសិបើនះ• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋឬ�ជុំ្ិ�ពាក់ព័នធនឹងសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ ត• �ិនប្រតតូវ�នសិបើប្រ�ចថាជាអ្នសិ�តាជុំនបើដ្ឋាយតំលាការ• �ិនប្រតតូវ�ន�ំ�ឃា�ងបើដ្ឋាយបើទាំសិដ្ឋាក ់ពនធន្ទាគ្រ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � P.O. ប្រ�អ្ន�់ 1767 Jefferson City, MO 65102-1767

រដ្ឋឋ Montana�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាពឈ្មោះ�នៃ�ៃ៖ 11-07-2019

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ តសិប្រមា�់ការចំះបើ ម្ ះបើ�ៀងទាំត់។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកខ្លួកខានប្រៃថា�ំតក�ណត់បើន្ទាះ អ្ននកបើ�ដែតអាចចំះបើ ម្ ះ និងបើ�ះបើ ន្ ត�នបើដ្ឋាយការចំះបើ ម្ ះយឺតបើ�ការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ តបើខានធិ�រ�សិ់អ្ននក ឬ��តា�ងដែដ្ឋល�នក�ណត់។ ការចំះបើ ម្ ះយឺត គឺអាចរក�នប្រគ�់បើពលតា�រយៈការ�ិ�ការសិា ង់�តិបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត បើលើកដែលងដែតចបើន្ទាែ ះបើពលប្រៃថាប្រតង់ និងបើម៉ាង 5:00 លាា ច�ួយប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណប័ណ្ណណ . អ្ននកប្រតតូវ�តល់

បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រ Montana រ�សិ់អ្ននក។

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រ

Montana បើ� បើន្ទាះអ្ននកប្រតតូវចំះ�ញ្ជូា �បើលខ្លួ

ចំងបើប្រកាយ�ួនខ្លួាង់ប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ

សិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន

�័ណណ បើ�ើក�រ និងបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ�

សូិ�សិរបើសិរពាកយថា “គ្ម ន” បើលើ�ប្រ�ង់

ដែ����និងភាា �់�កនូវចា�់ថតច�ែង

ប្រៃន�ប្រ�ង់អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ួយបើ�្សងបើ�ៀត

ដូ្ឋចខាងបើប្រកា�៖ រ�ូថតអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ

�ច្��ីនននិងមានសិំពលភាព រា�់�ញ្្ជូ�ល

ទាំ�ង �៉ំដែនត�ិនមានក�ណត់ច�បើពាះ រ�ូថត

អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ណឌ លសិិកាធិិការ ឬរ�ូថត

អ្នតតសិញ្ញាា ណការអ្ន�់រំកប្រ�ិតវ�ិោល័យ

ឬរ�ូថតអ្នតតសិញ្ញាា ណកំលសិ�ព ័នធ ដែដ្ឋល

មានបើ ម្ ះរ�សិ់អ្ននក ឬវក្ិយ�ប្រត�ង់ប្រៃថែ

�ឹកបើភែ ើង�ច្��ីនន រ�យការណ៍ធិន្ទាគ្រ

�ូល�ីទាំន�័ប្រត�ូទាំត់ប្រ�ក់ វក្ិយ�ប្រត

រដ្ឋាឋ ភិ�ល ឬឯកស្ថាររដ្ឋាឋ ភិ�លបើ�្សងបើ�ៀត

ដែដ្ឋល�ង្ហាា ញបើ ម្ ះ និងអាសិយដ្ឋាឋ ន�ច្��ីនន

រ�សិ់អ្ននក។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ រដ្ឋឋ Montana �ិន តប្រ�តូវការចំះបើ ម្ ះ�ក្សកុ�ងការចូលរ�ួ ការបើ�ះបើ ន្ តណា�ួយបើ�។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Montana អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�ប្រៃថា ឬ�ំនប្រៃថាការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�រដ្ឋឋ Montanaនិង កុ�ងបើខានធិ� ដែដ្ឋលអ្ននកចង់បើ�ះបើ ន្ តយ៉ាងតិច 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• �ិនប្រតតូវសិា ិតកុនុងបើទាំសិប្រពហម �ណឌ ប្រៃន��ឧប្រកិដ្ឋឋ• �ិនប្រតតូវ�នក�ណត់បើដ្ឋាយតំលាការថាមានសិតិ�ិនប្រ�ប្រកត�• ��បើពញតា�លកខខ្លួ័ណឌ ទាំ �ងបើនះប្រតឹ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់ កុនុងករណ� ដែដ្ឋលអ្ននក �ិន�ន��បើពញលកខខ្លួ័ណឌ ទាំ �ងបើនះ បើ�បើពលបើនះ

អាសូយ�ឋ និអ្នះីណែមល៖បើ�ើើ�ប្រ�ង់ដែ����ប្រៃនការចំះបើ ម្ ះដែដ្ឋល

�ន��បើពញរចួ បើៅកាន់ការយិាល័យ

បើ�ះបើ ន្ តកុ�ងបើខានធិ�រ�សិ់អ្ននក។ ព័ត៌មាន

��ន្ទាក់��នងរ�សិ់បើខានធិ� អាចរក�នបើ�

បើលើបើគហ��ព័ររ�សិ់រដ្ឋឋបើលខាធិិការ Montana

៖https://sosmt.gov/Portals/142/Elec-

tions/

Forms/electionadministrators.pdf។

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមានការល��កកុ�ង

ការដែសិវែ ងរកការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ តបើខានធិ�

រ�សិ់អ្ននក សូិ�ទាំក់�ងដែ�នករដ្ឋឋបើលខាធិិការ

Page 18: National Voter Registration Application Form for U.S ...

13

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

ប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត និងបើសិវាក�ម

អ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត Montana សិប្រមា�់ជុំ�នួយ

តា�រយៈបើលខ្លួ (888) 884-8683 ឬ (406)

444-9608 ឬអ្នំ�ដែ�ល

[email protected]

(ក�ណត់សិមាា ល់៖ ការចំះបើ ម្ ះអាចប្រតតូវ�ន

�ញូ្ជូ�នបើៅការយិាល័យរដ្ឋឋបើលខាធិិការ Mon-

tana �៉ំដែនត បើដ្ឋើ�ី�បើចៀសិវាងការពនោរបើពល

ដែដ្ឋលអាចបើកើតមានបើ�ើង បើយើងសូិ�ដែណន្ទា�

ឱ្យយអ្ននកប្រ�គល់ពាកយសិំ�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត

ដែដ្ឋល�ន��បើពញរចួបើហើយបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់បើៅ

ការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ តប្រ�ចា�បើខានធិ�រ�សិ់

អ្ននក។)

ការយិាល័យរ�សិ់រដ្ឋឋបើលខាធិិការP.O. Box 202801Helena, MT 59620-2801

រដ្ឋឋ Nebraska�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី08 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ018

កាលក្នុំណ្ណត់ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — ប្រៃថាសំិប្រក�����ំនការបើ�ះបើ ន្ ត (ឬ�ន�ញូ្ជូ�នប្រតឹ� បើម៉ាង 6 លាា ចបើ�ប្រៃថា សិំប្រក��ព�រ�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត)។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននកប្រតតូវ �តល់បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រប្រៃនរដ្ឋឋ Nebraska រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក �ិនមាន បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រប្រៃនរដ្ឋឋ Nebraska បើ� អ្ននក ប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួ សិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ 7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Nebraska អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�បើ�រដ្ឋឋ Nebraska• មានអាយំយ៉ាងតិត 18 ន្ � ឬនឹងមានអាយំ 18 ន្ �បើ�ប្រៃថា ឬ�ំនប្រៃថា អ្នង្ហាា រ���ួយ�ន្ទាា �ព់�ប្រៃថាចនា���ួយប្រៃនដែខ្លួវចិេកិា• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព���ឧប្រកិដ្ឋឋ ឬបើ�ើប្រតតូវ�ន��ួលបើទាំសិ វាគឺយ៉ាងបើោចណាសិ់ព�រ ន្ � ចា�់តា�ងព� អ្ននក�ន�ញ្ជូច �់ការកាត់កត �រ�សិ់អ្ននកសិប្រមា�់��ឧប្រកិដ្ឋឋបើន្ទាះ ដែដ្ឋលរា�់�ញ្្ជូ�ល

ទាំ�ងរយៈបើពលបើដ្ឋាះដែលងបើដ្ឋាយមានលកខខ្លួណឌ• �ិនប្រតតូវ�នរកបើ�ើញថាជាអ្នសិ�តាជុំន ដែ�នកស្ថាម រត�ជា�ួ �វការ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �រដ្ឋឋ Nebraska Suite 2300, State Capitol Bldg. Lincoln, NE 68509-4608

រដ្ឋឋ Nevadaឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ 05-01-2020

កាលក្នុំណ្ណត់ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — ប្រៃថា�ំតក�ណត់សិប្រមា�់ការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តតា�អ្នំ�ដែ�ល ឬបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់គឺបើ�ប្រៃថាអ្នង្ហាា រ���ួន�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� ឬ�ូបើៅ។ បើនះជាកាល�របិើចេ�ដែដ្ឋល៖ (1) ពាកយសិំ�ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តតា��៉ំសិត ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ប្រតតូវមានបើ�ះប្រតាប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ ឬ (2) �នំសិ្សមាន ក់ប្រតតូវដែត�ង្ហាា ញខួ្លួ �នបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់បើ�ឯការយិាល័យបើសិម ៀនបើខានធិ� / �ន្ត្រីនត �ចំះ�ញ្ជូា �អ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រៃថា�ំតក�ណត់សិប្រមា�់ការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តតា�អ្នំិនធិឺណិតបើ�បើគហ��ព័រ www.RegisterToVoteNV.gov គឺប្រៃថាប្រពហសិីត៍ បើ��ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� ឬ�ូបើៅ។ អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តមានសិិ�ធិប្រសិ�ចា�់ដែដ្ឋលខ្លួកខានបើពលបើវលា�ំតក�ណត់ប្រៃនការចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តអាចចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់បើ�ឯកដែនែងបើ�ះបើ ន្ តទាំ�ងកុ�ងអ្ន��នុ ងបើពលបើ�ះបើ ន្ ត�ំន ឬបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននក ប្រតតូវ �តល់

បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រប្រៃនរដ្ឋឋ Nevada ឬបើលខ្លួ

អ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ ប្រៃនរដ្ឋឋ Nevada បើ�ើអ្ននក

ប្រតតូវ�នបើចញឲ្យយណា�ួយ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក

�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ Nevada ឬ

អ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ បើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4

ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់

អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ

សិងា�បើ� សូិ�ទាំក់�ង�ក�ន្ត្រីនត �/ស្ថាម នបើខាន

ធិ�សិប្រមា�់អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋើ�ី�ឲ្យយ�តល់ការ

ក�ណត់អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ួយ។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សនបើយា�យ តូចៗ ឬគ្ម ន�ក្សនបើយា�យ អ្ននកនឹង

��ួល�នសិនែ ឹកបើ ន្ តគ្ម ន�ក្សសិប្រមា�់ការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Nevada អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានអាយំ 18 ន្ �ប្រតឹ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• ស្ថាន ក់បើ�ជា�នត�ន្ទាា �់កុនុងរដ្ឋឋ Nevada បើ�កុនុងបើខានធិ� យ៉ាងតិច 30 ប្រៃថា និងកុនុងកដែនែងបើ�ះបើ ន្ តយ៉ាងតិច 10 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• �ច្នុ�ីនន�ិជា�់ពនធន្ទាគ្រសិប្រមា�់ការកាត់បើទាំសិព���ឧប្រកិដ្ឋឋបើ�ើយ។• �ិនប្រតតូវ�នក�ណត់ថាជាអ្នសិ�តាជុំន ដែ�នកស្ថាម រត�បើដ្ឋាយតំលាការ• �ិនទាំ�ទាំរថាកដែនែងបើ�្សងជាល�បើ� ស្ថាា នប្រសិ�ចា�់រ�សិ់ខួ្លួ �ន

ការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ �ជាមះនិ សូម្រ�ប់ឈ្មោះក្នុះងអាយះ 17 �ោ ំ— �ំគាលដែដ្ឋលមានអាយំ 17 ន្ � ឬចាសិ់ជាងបើនះ �៉ំដែនតមានអាយំតិចជាង 18 ន្ � និងមានលកខណៈសិ�ីតត ិប្រគ�់ប្រគ្ន់បើ�្សងបើ�ៀត បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ តបើ�រដ្ឋឋ Ne-vada អាចចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយបើប្រ�ើ�បើធិោ�យណា�ួយដែដ្ឋលអាចមានសិប្រមា�់�ំគាលមាន ក់ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត។ �ំគាលដែដ្ឋលប្រតតូវ�នចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយសិវែ ័យប្រ�វតត ិកាែ យជាអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋល�នចំះបើ ម្ ះបើ�ប្រៃថាក�បើណើតអាយំ 18

ន្ �រ�សិ់គ្ត់។

ការ�តនាំទ ឈ្មោះ�សូបទឧម្រក្នុិដ្ឋ្ — ប្រ�ជាជុំនរសិ់បើ�រដ្ឋឋ Nevada ដែដ្ឋលប្រតតូវ�ន�តន្ទាាបើទាំសិព���ឧប្រកិដ្ឋឋប្រតតូវ�នក�ណត់សិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ�ើងវញិបើ�បើពលមានការបើដ្ឋាះដែលង�ំគាលព�ពនធន្ទាគ្រ។ �ិនមានរយៈបើពលរង់ចា� ឬសិក�មភាពដែដ្ឋលទាំ �ទាំរបើដ្ឋាយ�ំគាលបើ�។ ការក�ណត់សិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ�ើងវញិគឺបើធិវែ ើបើ�ើងបើដ្ឋាយសិវែ ័យប្រ�វតត ិ និងភាែ �ៗបើ�បើពលមានការបើដ្ឋាះដែលង�ំគាលព�ពនធន្ទាគ្របើដ្ឋាយ�ិនគិតព�ប្រ�បើភ�ប្រៃនឧប្រកិដ្ឋឋក�មដែដ្ឋល�នប្រ�ប្រពឹតត ឬថាបើតើ�ំគាលបើន្ទាះ បើ�ដែតសិា ិតកុ�ងការបើដ្ឋាះ ដែលងមានលកខខ្លួណឌ ឬការពយួ របើទាំសិមានលកខខ្លួណឌ បើ�ើយ។ ព័ត៌មាន�ដែនា�ទាំក់�ងនឹងការក�ណត់សិិ�ធិ

Page 19: National Voter Registration Application Form for U.S ...

14

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

បើ�ះបើ ន្ តបើ�ើងវញិអាចរក�នបើ�បើលើបើគហ��ព័ររ�សិ់រដ្ឋឋបើលខាធិិការរដ្ឋឋ Nevada តា�រយៈ៖ www.nvsos.gov។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ ត 101 North Carson Street Suite 3 Carson City, NV 89701-4786

ពាកយបើសិន ើសិំ�អាចប្រតតូវ�ន�ងវែ ិលបើៅ ការយិាល័យរដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �បើ�អាសិ័យដ្ឋាឋ ន ខាងបើលើ �៉ំដែនត បើចៀសិវាងការ�នោបើពល សូិ�ដែណន្ទា�ឲ្យយដ្ឋាក់ពាកយបើសិន ើសិំ�ចំះ�ញ្ជូា � បើពញបើលញរ�សិ់អ្ននកបើៅផ្ទាា ល់�ន្ត្រីនត � ការបើ�ះបើ ន្ តបើខានធិ��ូលដ្ឋាឋ ន។

អាសូ័យ�ឋ និឈ្មោះខានិ�ីឈ្មោះ�ក្នុម្រមិតមូល�ឋ និ៖បើដ្ឋើ�ី�ឲ្យយទាំន់កាលក�ណត់ចំះបើ ម្ ះ ជា ពិបើសិសិអ្ន��នុ ងបើពលព�រសិ�ត ហ៍�ំនការ�ិ�កាលក�ណត់��ួលតា�ដែ�៉ល ប្រតតូវ �ញូ្ជូ�នពាកយបើសិន ើសិំ�បើពញបើលញរ�សិ់អ្ននកបើៅ�ន្ត្រីនត �ចំះ�ញជុំ�/ស្ថាម នបើខានធិ�សិប្រមាក់អ្ននកចំះ�ញ្ជូា �ន��ួយ។ �ញ្ជូា �រាយ�ន្ត្រីនត �ចំះ�ញ្ជូា �/ស្ថាម នបើខានធិ�សិប្រមា�់អ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត និងកាលក�ណត់ចំះ�ញ្ជូា �មានបើ�បើលើបើគហ��ព័ររ�ស់ិដ្ឋឋ Nevada www.nvsos.gov។

រដ្ឋឋ New Hampshire�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � —ស្ថាម ន��ប្រក នុងប្រៃនរដ្ឋឋ New Hampshire នឹង��ួលយក ពាកយបើសិន ើ សិំ�បើនះដែតកុ�ងករណ� ដែដ្ឋលការបើសិន ើសិំ�សិប្រមា� ់អ្នវតតមានអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើ�ើើតា�ដែ�៉ល ដែដ្ឋលប្រតតូវ��ួលបើដ្ឋាយស្ថាម ន��ប្រក នុងប្រតឹ� 10 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

ស្ថាម នប្រៃន��ប្រក នុងនិង��ប្រ�ជុំំ�ជុំន New Hamp-shire នឹង ��ួល យក�ប្រ�ង់ ដែ����បើនះដែត កុ�ង ករណ�មានសិ�បើណើច�បើពាះអ្នវតតមានអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយបើ�ើើចូលនូវ�ប្រ�ង់ចំះបើ ម្ ះ។ អ្ននកប្រតតូវ��បើពញកុ�ងប្រ�អ្ន�់បើលខ្លួ 1 និង 2 ឬ 3។

ពាកយបើសិន ើសិំ�គួប្រតតូវដែ�៉លបើៅកាន់ស្ថាម ន��ប្រក នុងបើ�បើលខ្លួហ្សនុ ��កូដ្ឋរ�សិ់អ្ននក។ អាសិ័យដ្ឋាឋ នទាំ�ងបើនះប្រតតូវ�នរាយបើ�បើលើបើគហ��ព័ររដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � www.state.nh.us/sos/clerks.htm

វាគួប្រតតូវ�នបើ�ើើដែ�៉លបើៅ់ស្ថាម ន��ប្រក នុងរ�សិ់ អ្ននកកុ�ងរយៈបើ�លយូរបើដ្ឋើ�ី�ឲ្យយពួកបើគអាច បើ�ើើ�ប្រ�់ងរ�សិ់បើគឲ្យយអ្ននក។ �ន្ទាា �់�ក អ្ននកប្រតតូវ��បើពញរចួ�ញូ្ជូ�នបើៅបើគវញិប្រតឹ� 10 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។election.

រដ្ឋឋ New Jersey�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី28 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ008

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 21 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា��ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយ ឬបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រប្រៃនរដ្ឋឋ New Jersey រ�សិ់អ្ននកប្រតតូវ�តល់ជូុំនសិប្រមា�់ការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន បើលខ្លួ�ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណទាំ�ងបើនះ សូិ�សិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។ រដ្ឋឋនឹង�តល់បើលខ្លួ�ួយដែដ្ឋលនឹង�ញ្ញាា ក់អ្នតតសិញ្ញាា ណរ�សិ់អ្ននកសិប្រមា�់បើគ្ល��ណងប្រៃនការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ �ប្រ�ង់ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តរដ្ឋឋ New Jersey �ិន�តល់ការពិនិតយ សិ�ព ័នធភាពគណ�ក្សនបើយា�យបើ�។ អ្ននកចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តថម�ៗឬអ្ននកបើ�ះ�្ បើន្ទាតដែដ្ឋល�ិនធាែ �់បើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� គណ�ក្សនបើយា�យ អាចប្រ�កាសិអ្ន�ព�គណ�ក្សសិ�ព ័នធ រ�សិ់ខួ្លួ �ន���ណឌ ល បើ�ះបើ ន្ តបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�។ កុ�ងរដ្ឋឋ New Jersey ការបើ�ះបើ ន្ ត �ឋ�គឺមានសិប្រមា�់ដែតគណ�ក្សប្រ�ជាធិិ�បើតយយ និងគណ�ក្សស្ថាធារណរដ្ឋឋ�៉ំបើណាណ ះ។ អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តក៏អាចដ្ឋាក់�ប្រ�ង់ប្រ� កាសិគណៈ�ក្សនបើយា�យបើដ្ឋើ�ី�កាែ យជាសិមាជុំិកប្រៃនគណ�ក្សនបើយា�យបើន្ទាះដែដ្ឋរ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋល�នប្រ�កាសិចង់�្ �រសិ�ព ័នធ�ក្សនបើយា�យ គ្ត់ប្រតតូវដ្ឋាក់�ប្រ�ង់ប្រ�កាសិ�ួយកុ�ងរយៈបើពល 50 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ ត។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ New Jersey អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�បើពលបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់

• មានល�បើ�ស្ថាា នកុនុងរដ្ឋឋបើនះនិងកុនុងបើខានធិ�ប្រៃនអាសិ័យដ្ឋាឋ នរ�សិ់អ្ននក 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• �ិនប្រតតូវ�តន្ទាា បើទាំសិ ឬជា�់�ំ�ឬ�ំ��បើណាត ះអាសិនតដែដ្ឋលជាល�ធ�លប្រៃនការប្រ�ប្រពឹតត ឧប្រកិដ្ឋឋក�មបើប្រកា�ចា�់ប្រៃនរដ្ឋឋបើនះឬរដ្ឋឋបើ�្សងប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ប្រកសួិងចា�់និងសិនត ិសិំខ្លួស្ថាធារណៈប្រៃនរដ្ឋឋ New Jersey ដែ�នកបើរៀ�ច�ការបើ�ះបើ ន្ ត PO Box 304 Trenton, NJ 08625-0304

រដ្ឋឋ New Mexico�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 28 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើពញរ�សិ់អ្ននកគឺជាតប្រ�តូវការចា��ច់។ �័ណណ ចំះបើ ម្ ះដែដ្ឋលមានបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា� រ�សិ់អ្ននកបើនះនឹងកាែ យដែ�នក�ួយប្រៃនក�ណត់ប្រតាចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តជាអ្នចិប្រៃន្ត្រីនតយ៍ប្រៃន��តា�ងរ�សិ់អ្ននក ដែដ្ឋលបើ�ើកច�ហរសិប្រមា�់ការប្រតួតពិនិតយជាស្ថាធារណៈបើ�កុ�ងការយិាល័យប្រៃនស្ថាម នបើខានធិ�។ បើទាំះ��ជាយ៉ាងបើនះកត � បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននកនិង ប្រៃថាដែខ្លួ ន្ �ក�បើណើតប្រតតូវរកាការសិមាា ត់ និង�ិនប្រតតូវប្រ�កាសិជាស្ថាធារណៈបើ�ើយ។ ការរាយ�ញ្ជូា �បើដ្ឋាយកំ�ពយតូ �័រប្រៃនការប្រ�ិត ព័ត៌មានការចំះ�ញ្ជូា �អ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត (បើដ្ឋាយគ្ម នបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�ឬប្រៃថាដែខ្លួ ន្ �ក�បើណើត)អាចឲ្យយស្ថាធារណជុំនបើ�ើល�ន និងប្រតតូវ�ន�ញ្ជូច �់តា�រយៈសិ�បើណើរ�សិ់អ្ននកកាន់ការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ ត បើ�កខជុំន �ក្សនបើយា�យ តំលាការ ឬអ្នងាការ�ិនរកប្រ�ក់ច�បើណញបើលើកក�ពសិ់អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តចូលរ�ួនិងចំះបើ ម្ ះសិប្រមា�់បើគ្លនបើយា�យ�៉ំបើណាណ ះ (§1-5-19B, NMSA 1978)។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ។

Page 20: National Voter Registration Application Form for U.S ...

15

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះកុ�ងរដ្ឋឋ New Mexico អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ស្ថាន ក់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ New Mexico• មានអាយំ 18 ន្ �បើ�បើពលបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់ • �ិនប្រតតូវ�ន�ដ្ឋិបើសិធិសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយតំលាការបើដ្ឋាយបើដ្ឋាយបើហត ំអ្នសិ�តាភាពដែ�នកស្ថាម រត� និងប្រ�សិិនបើ�ើ ប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ ខំ្លួ� ��នអ្ននំវតតរាល់លកខខ្លួណឌ ប្រៃនការ�ំ�ខួ្លួ �ន ឬ�ំ�ឃា�ង អ្ននំវតតបើទាំសិច�់សិពវែប្រគ�់ឬ��ួល�ន ការបើលើកដែលងបើទាំសិព�រដ្ឋឋ�ល។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ ត 325 Don Gaspar, Suite 300 Santa Fe, NM 87503

រដ្ឋឋ New York�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី19 ណែ�ឧសូភ្នា �ោ ំ2014

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 25 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ ចា�់សិហព័នធតប្រ�តូវថាអ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�ររ�ស់ិអ្ននកបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួណា�ួយបើ� សូិ�សិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។ បើលខ្លួសិមាា ល់�ួយនឹងប្រតតូវបើចញឲ្យយអ្ននកបើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា �ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះកុ�ងរដ្ឋឋ New York អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�កុនុងបើខានធិ� ឬ��ប្រក នុង New York យ៉ាងតិច 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត• មានអាយំ 18 ន្ �ប្រតឹ�ប្រៃថា�� 31 ដែខ្លួធុិ តូ ប្រៃន ន្ �ដែដ្ឋលដ្ឋាក់�ប្រ�ង់បើនះ (សិមាា ល់៖ មានអាយំ 18 ន្ �ប្រតឹ�ប្រៃថា

បើ�ះបើ ន្ តសិកល បើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� ឬបើ�ះបើ ន្ តបើ�្សងៗ ដែដ្ឋលអ្ននកចង់បើ�ះបើ ន្ ត)• �ិនជា�់ពនធន្ទាគ្រឬ�ំ�ខួ្លួនួព���ឧប្រកិដ្ឋឋ• �ិនប្រតតូវ�នសិបើប្រ�ចបើដ្ឋាយដ្ឋ�កាតំលា ការមានសិ�តាកិចចជាអ្នសិ�តាជុំន• �ិនទាំ�ទាំរសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ�កដែនែង បើ�្សងបើ�ៀត

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ប្រក នុ�ប្រ�ឹការដ្ឋឋ NYSប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត 40 North Pearl Street, Suite 5 Albany, NY 12207-2729

រដ្ឋឋ North Carolina�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — តា�ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ 25 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត ឬ��ួលបើ�កាលរយិាល័យបើ�ះបើ ន្ តឬភាន ក់ង្ហារចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋល�នចាត់តា�ងប្រតឹ�បើម៉ាង 5:00 លាា ច។ 25 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ �តល់បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រប្រៃនរដ្ឋឋ North Carolina រ�សិ់អ្ននក ឬបើលខ្លួសិមាា ល់យាន�នតប្រៃនប្រកសួិង North Carolina Department។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�របើ� សូិ��តល់់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួ សិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា �ួយ�ក្សនបើយា�យបើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�ប្រៃន�ក្សបើន្ទាះ បើលើកដែលងដែត�ក្សបើន្ទាះ អ្ននំញ្ញាា តឲ្យយអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត�ិនមាន សិ�ព ័នធ បើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់ខួ្លួ �ន។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ញ្ញាា ក់ថាគណ�ក្សណា�ួយ គ្ម ន លៈកខណសិ�ីតត ិ ឬ�ញ្ញាា ក់ថាគ្ម ន�ក្ស អ្ននកនឹងប្រតតូវចំះ�ញ្ជូា �ថា “គ្ម នសិ�ព ័នធ�ក្ស”។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ អ្ននកប្រតតូវ�នបើសិន ើកុ�ងការ��បើពញកុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះ។ បើទាំះជាយ៉ាងបើនះកត � ពាកយបើសិន ើសិំ�រ�សិ់អ្ននក នឹង�ិនប្រតតូវ�ន�ដ្ឋិបើសិធិបើ�ើយ បើ�ើអ្ននក�ិន�ន��បើពញ�នបើជាគជុំ័យតា�បើន្ទាះ។ សូិ�បើ�ើល�ញ្ជូា �ជុំបើប្រ�ើសិបើ�កុ�ងការដែណន្ទា�សិប្រមា�់ពាកយបើសិន ើសិំ�បើ�ប្រ�អ្ន�់�� 8 (បើ���ព័រ 2)។

9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ North Carolina អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�រដ្ឋឋ North Carolina និងកុនុងបើខានធិ� ដែដ្ឋលអ្ននករសិ់បើ�យ៉ាង តិច 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ តសិកល�ន្ទាា �់• �ន��ួលសិ�ីទាំសិិ�ធិជាពលរដ្ឋឋ វញិ បើ�ើអ្ននកប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ• �ិនប្រតតូវ�នចំះបើ ម្ ះ ឬបើ�ះបើ ន្ តបើ�បើខានធិ�ឬរដ្ឋឋបើ�្សង

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ប្រក នុ�ប្រ�ឹការដ្ឋឋប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត P.O. ប្រ�អ្ន�់ 27255 Raleigh, NC 27611-7255

រដ្ឋឋ North Dakota�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

បើ�រដ្ឋឋ North Dakot �ិន មានការចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តបើ�។

រដ្ឋឋ Ohio�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ សិងា�បើពញរ�សិ់អ្ននកគឺជាតប្រ�តូវការចា��ច់។ ការ�តល់បើលខ្លួបើនះគឺឈ្របើលើ �ូលដ្ឋាឋ នសិម ័ប្រគចិតត។ ព័ត៌មានបើនះ អ្ននំញ្ញាា តឲ្យយប្រក នុ�ប្រ�ឹកាបើ�ះបើ ន្ តពិនិតយការចំះបើ ម្ ះរ�សិ់អ្ននកបើ�ើចា��ច់ (Q.R.C 3503.14). [ចា�់សិហព័នធតប្រ�តូវថាអ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់អ្ននកបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួណា�ួយបើ� អ្ននកប្រតតូវសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់ បើហើយរដ្ឋឋនឹង�តល់បើលខ្លួ�ួយឲ្យយអ្ននក។]7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននក�ិនចា��ច់ចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ� កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ។ សិ�ព ័នធ�ក្សប្រតតូវ�ន�បើង្ើតបើដ្ឋាយការបើ�ះបើ ន្ តបើ�ការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�។

Page 21: National Voter Registration Application Form for U.S ...

16

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Ohio អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�បើ�រដ្ឋឋ Ohio• មានអាយំ 18 ន្ �បើ��ំន ឬបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកនឹងមានអាយំ 18 ន្ �បើ�ប្រៃថា ឬ�ំនប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ តសិកល អ្ននកអាចបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�សិប្រមា�់ដែត បើ�កខភាពបើន្ទាះ�៉ំបើណាណ ះ។• �ិនប្រតតូវជា�់ពនធន្ទាគ្រព���ឧប្រកិដ្ឋឋនិងក�ពំងជា�់�ំ�• �ិនប្រតតូវប្រ�កាសិថាអ្នសិ�តាភាពបើដ្ឋាយតំលាការសិប្រមា�់បើគ្ល��ណងប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �រដ្ឋឋ Ohio ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ ត �ួ �វ 180 E. Broad Street — ជាន់�� 15 Columbus, OH 43215

រដ្ឋឋ Oklahomaឈ្មោះ�ើើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖: 09-14-2019

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 25 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6. ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណប័ណ្ណណ ។ អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ�ួយកុ�ងច�បើណា�បើលខ្លួទាំ�ងបើនះ៖ ទាំ �ងបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�ររដ្ឋឋអូ្នកាែ ហូម៉ារ�សិ់អ្ននក ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ រដ្ឋឋ ឬបើលខ្លួ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួ�័ណណ ធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចចរ�សិ់អ្ននក។7. �ឈ្មោះម្រមើសូនៃនិគណ្ណបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវដែតចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណ�ក្ស ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�ស់ិគណ�ក្សបើន្ទាះ។ �ញ្ជូា �បើ ម្ ះគណ�ក្សនបើយា�យដែដ្ឋលមានការ��ួលស្ថាា ល់បើ�រដ្ឋឋអូ្នកាែ ហូម៉ាន្ទាបើពល�ច្��ីនន អាចរក�នបើ�បើលើបើគហ��ព័រប្រក នុ�ប្រ�ឹកាភិ�លការបើ�ះបើ ន្ តប្រៃនរដ្ឋឋអូ្នកាែ ហូម៉ា។ អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋល�នចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋាយគ្ម នការចូលរ�ួព�គណ�ក្សអាចប្រតតូវ�នអ្ននំញ្ញាា តបើដ្ឋាយគណ�ក្សដែដ្ឋលមានការ��ួលស្ថាា ល់បើដ្ឋើ�ី�ចូលរ�ួកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�តា�ការសិបើប្រ�ចចិតតរ�សិ់គណ�ក្ស។ អ្ននកអាចរក�ន�ញ្ជូា �បើ ម្ ះគណ�ក្សនបើយា�យដែដ្ឋលមានការ��ួលស្ថាា ល់ និង�ញ្ជូា �បើ ម្ ះគណ�ក្សដែដ្ឋលអ្ននំញ្ញាា តឱ្យយអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋល�ិនមានគណ�ក្ស

ចូលរ�ួបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�បើ���បើនះ៖ https://www.ok.gov/elections/Elec-tion_Info/Political_Party_info.html ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9. ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�រដ្ឋឋអូ្នកាែហូម៉ា អ្ននកប្រតតូវដែត៖

• អ្ននកប្រតតូវដែតជាពលរដ្ឋឋប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ និងជាអ្ននករសិ់បើ�រដ្ឋឋអូ្នកាែ ហូម៉ា។

• អ្ននកប្រតតូវដែតមានអាយំ 18 ន្ �បើ�ើង ឬ�ំនកាល�របិើចេ�ប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់។

• ប្រ�សិិនបើ�ើប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព���ឧប្រកិដ្ឋឋ�ួយ អ្ននកប្រតតូវដែតអ្ននំវតតបើទាំសិរ�សិ់តំលាការដែដ្ឋលមានកាតពវែកិចចរា�់�ញ្្ជូ�លទាំ�ងលកខខ្លួណឌ ប្រៃនការជា�់�ំ�ឃា�ង ការបើដ្ឋាះដែលង ឬការប្រតួតពិនិតយ ឬការ�ញ្ជូច �់ការពយួ របើទាំសិមានលកខខ្លួណឌ ដែដ្ឋលបើចញ�ញ្ញាា បើដ្ឋាយតំលាការណា�ួយ។

• ឥ�តូ វអ្ននក�ិនប្រតតូវសិា ិតបើ�បើប្រកា�ការវនិិចេ ័យកុ�ងន្ទា�ជា�នំសិ្សដែដ្ឋល�ិនមានសិ�តាភាព ឬជា�នំសិ្សអ្នសិ�តាភាពបើដ្ឋាយដែ�នកដែដ្ឋលប្រតតូវ�នោ�ឃាត់�ិនឱ្យយចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត។

• អ្ននកប្រតតូវដែតដ្ឋាក់ពាកយសិំ�ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋល�នបើ�ះពំ�ព ចំះហតាបើលខា និងចំះកាល�របិើចេ�។ ហតាបើលខាប្រតតូវដែតជាឯកស្ថារបើដ្ឋើ�សិរបើសិរបើដ្ឋាយប្រៃដ្ឋ ឬការគូសិសិញ្ញាា សិ�គ្ល់រ�សិ់អ្ននកដ្ឋាក់ពាកយ។ គ្ម ននរណាមាន ក់អាចចំះហតាបើលខាកុ�ងន្ទា�អ្ននកដ្ឋាក់ពាកយសិំ��នបើ�ើយ បើហើយ�ិនមានការច�ែងតា�ឯកស្ថារ ការ�លិតបើ�ើងវញិ ការសិរបើសិរបើដ្ឋាយម៉ាសិំ�នអ្នងុ�ល�បើលខ្លួ ការសិរបើសិរតា�បើអ្ន�ិចប្រតតូនិក ឬការចំះហតាបើលខាបើលើអ្នវែ ��ួយ ឬការគូសិសិញ្ញាា សិ�គ្ល់ដែដ្ឋលមានសិំពលភាពបើ�ើយ។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ប្រក នុ�ប្រ�ឹកាបើ�ះបើ ន្ តរដ្ឋឋ Oklahoma ប្រ�អ្ន�់ 528800 ��ប្រក នុង Oklahoma, OK 73152-8800

រដ្ឋឋ Oregon�និឈ្មោះ�ើើបចុុះ�បបនិោភ្នាព 10-10-2021

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 21 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6. ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ ។ បើដ្ឋើ�ី�មានសិិ�ធិបើ�ះបើ ន្ តបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់រដ្ឋឋ Oregon អ្ននកប្រតតូវដែតប្រ�គល់�ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ Oregon ដែដ្ឋលមានសិំពលភាព លិខ្លួិតអ្ននំញ្ញាា ត ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ណណ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកគ្ម នអ្នតតសិញ្ញាា ណ�ណណ ដែដ្ឋល�ដល់បើដ្ឋាយរដ្ឋឋ Oregon បើ� បើន្ទាះអ្ននកនឹងប្រតតូវ�ដល់យ៉ាងបើោចណាសិ់នូវបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា��ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយរ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកគ្ម ន�ួយណាបើ� អ្ននកនឹងប្រតតូវសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់ដែ����។7. �ឈ្មោះម្រមើសូនៃនិគណ្ណបក្នុស។ កុ�ងករណ�ជាបើប្រចើន អ្ននកប្រតតូវដែតចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណ�ក្ស�ួយ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់គណ�ក្សបើន្ទាះ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនដែ�នជាសិមាជុំិកគណ�ក្ស ឬចបើន្ទាែ ះបើនះ�ំកច�ហ អ្ននកនឹងប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជាអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋល�ិនចូល�ក្សសិ�ព ័នធ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Oregon អ្ននកប្រតតូវ៖• ពលរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• អ្ននករសិ់បើ�រដ្ឋឋ Oregon • និងមានអាយំយ៉ាងតិច 16 បើ�បើពលចំះបើ ម្ ះ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនទាំន់ប្រគ�់អាយំ 18 ន្ �បើ� អ្ននកនឹង�ិន��ួល�នសិនែ ឹកបើ ន្ តបើ�រហូតដ្ឋល់បើពលបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋលច� ឬបើប្រកាយប្រៃថាខួ្លួ�ក�បើណើតអាយំ 18

ន្ �រ�សិ់អ្ននក។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ន្ទាយកដ្ឋាឋ នបើ�ះបើ ន្ តរដ្ឋឋ Oregonអាគ្របើសិវាក�មស្ថាធារណៈSuite 501255 Capital St. NESalem, OR 97310

ចំះបើ ម្ ះ ឬបើធិវែ ើការផ្ទាែ សិ់�ួ �របើលើការចំះបើ ម្ ះរ�ស់ិអ្ននកតា�អ្ននឡាញ — www.oregonvotes.gov។

រដ្ឋឋ Pennsylvaniaឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ 05-01-2020

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 15 ប្រៃថា�ំន

ការបើ�ះបើ ន្ ត ឬការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននកប្រតតូវដែត�តល់បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកមាន។

Page 22: National Voter Registration Application Form for U.S ...

17

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រ អ្ននកប្រតតូវដែត�តល់បើលខ្លួ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ប្រ�ង់ប្រៃនអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណណា�ួយបើ� សូិ�សិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�កុ�ងប្រ�អ្ន�់។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវដែតចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណ�ក្សច�ីង ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់គណ�ក្សបើន្ទាះ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ អ្ននកប្រតតូវ�នបើសិន ើសិកុ�ងការ��បើពញកុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះ។ សូិ�បើ�ើល�ញ្ជូា �ជុំបើប្រ�ើសិបើ�កុ�ងការដែណន្ទា�សិប្រមា�់ពាកយបើសិន ើសិំ�បើ�ប្រ�អ្ន�់�� 8 (បើ���ព័រ 2)។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Pennsylvania អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិយ៉ាងបើោចណាសិ់�ួយដែខ្លួ�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• ស្ថាន ក់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ Pennsylvania និង ប្រសិ នុកការយិាល័យបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកយ៉ាងបើោចណាសិ់ 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ តសិកល�ន្ទាា �់

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ការយិាល័យបើលខាធិិការរដ្ឋឋប្រៃន the Commonwealth 210 North Office Bldg. Harrisburg, PA 17120-0029

អ្ននកក៏អាចចំះបើ ម្ ះតា�អ្នំិនធិឺណិតបើ�បើគហ��ព័រចំះបើ ម្ ះ register.votespa.com ។

រដ្ឋឋ Rhode Island�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាពឈ្មោះ�៖ 09-03-2019 ។

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំន

ការបើ�ះបើ ន្ ត។

6. ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណប័ណ្ណណ ។ អ្ននកដ្ឋាក់ពាកយ

សិំ�ប្រតតូវមាន�័ណណ បើ�ើក�របើ�រដ្ឋឋរដូ្ឋអាយបើ�ន

Rhode Island បើៅនឹងបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ

�័ណណ រដ្ឋឋ

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្នន នកដ្ឋាក់ពាកយសិំ�ប្រតតូវ�ន�តល់ជូុំន

នូវ�័ណណ បើ�ើក�របើ�រដ្ឋឋរដូ្ឋអាយបើ�ន Rhode

Island ន្ទាបើពល�ច្��ីនន ឬបើលខ្លួសិមាា ល់រដ្ឋឋ

ដែដ្ឋលមានសិំពលភាព។

កុ�ងករណ�អ្ននកដ្ឋាក់ពាកយសិំ�ដែដ្ឋល�ិន�ន

បើចញ�័ណណ បើ�ើក�រ�ច្��ីនននិងបើលខ្លួសិមាា ល់

រដ្ឋឋដែដ្ឋលមានសិំពលភាព ឬបើលខ្លួសិមាា ល់

រដ្ឋឋ ពួកបើគប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ�ួនខ្លួាង់

ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់

ពួកបើគ។ អ្ននកដ្ឋាក់ពាកយសិំ�ដែដ្ឋល�ិនមាន

នឹងប្រតតូវ�នបើគ�តល់បើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ

ពិបើសិសិ�ួយបើដ្ឋាយរដ្ឋឋរដូ្ឋអាយបើ�ន Rhode

Island ។

7. �ឈ្មោះម្រមើសូនៃនិគណ្ណបក្នុស។ បើ�រដ្ឋឋរដូ្ឋអាយបើ�ន Rhode Island �នំសិ្សមាន ក់ប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណ�ក្ស�ួយ ប្រ�សិិនបើ�ើពួកបើគចង់ចូលរ�ួកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់គណ�ក្សបើន្ទាះ។ �ំគាលដែដ្ឋលខ្លួកខាន�ិន�នចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណ�ក្សបើ�បើពលចំះបើ ម្ ះ អាច ប្រ�សិិនបើ�ើពួកបើគបើប្រជុំើសិបើរសីិចំះបើ ម្ ះគណ�ក្សបើ�ប្រៃថាដ្ឋ��ូងប្រៃនគណ�ក្សបើន្ទាះ បើហើយចូលរ�ួកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់គណ�ក្សបើន្ទាះ។ ប្រ�សិិនបើ�ើ�នំសិ្សមាន ក់�ិន�នចំះបើ ម្ ះជា�ួយគណ�ក្សបើ� ពួកបើគបើ�ដែតអាចបើ�ះបើ ន្ តកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ូបើៅ និងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�ដែដ្ឋល�ិនប្រ�កាន់គណ�ក្ស។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Rhode Island អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�រដ្ឋឋ Rhode Island រយៈ 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• មានអាយំយ៉ាងតិច 16 ន្ � (អ្ននកប្រតតូវមានអាយំ 18 ន្ �បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ ត)• មានអាយំយ៉ាងតិច 16 ន្ � (អ្ននកប្រតតូវមានអាយំ 18 ន្ �បើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ ត)• �ិនប្រតតូវ�នវនិិចេ ័យថាបើដ្ឋាយប្រតឹ�ប្រតតូវតា�ចា�់ថាអ្នសិ�តាភាពខាង�ញ្ញាា បើដ្ឋាយចា�់តំលាការ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ប្រក នុ�ប្រ�ឹការដ្ឋឋ Rhode Island ប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត 50 Branch Ave. Providence, RI 02904-2790

រដ្ឋឋ South Carolina�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ 5-1-2021

កាលបរឈិ្មោះចិុះទ�ះតក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6. ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណប័ណ្ណណ ។ អ្ននកប្រតតូវដែត�ដល់យ៉ាងតិចបើលខ្លួ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចចរ�សិ់អ្ននក។ អ្ននកអាច �ដល់បើលខ្លួធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចចទាំ �ងអ្នសិ់រ�សិ់អ្ននកតា�ការសិម ័ប្រគចិតត�ន។ បើលខ្លួធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចច�ិន �ង្ហាា ញបើ�បើលើរ�យការណ៍ណា�ួយដែដ្ឋល�បើង្ើតបើដ្ឋាយគណៈក�មការបើ�ះបើ ន្ តរដ្ឋឋ ឬវា�ិនប្រតតូវ�ន�បើញ្ជូច ញដ្ឋល់�ំគាលដែដ្ឋលគ្ម នការអ្ននំញ្ញាា តដែដ្ឋរ។ (South Carolina ច�ណងបើជុំើង 7-5-170) 7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននក�ិនចា��ច់ប្រតតូវដែតចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សបើ� ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ �រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬសិមាជុំ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ អ្ននកប្រតតូវ�នបើសិន ើសិកុ�ងការ��បើពញកុ�ងប្រ�អ្ន�់បើនះ។ ពាកយបើសិន ើសិំ�រ�សិ់អ្ននកអាចនឹងប្រតតូវ�ន�ដ្ឋិបើសិធិ បើ�ើអ្ននក�ិន�ន��បើពញតា�បើន្ទាះ។ សូិ�បើ�ើល�ញ្ជូា �ជុំបើប្រ�ើសិបើ�កុ�ងការដែណន្ទា� សិប្រមា�់ពាកយបើសិន ើសិំ�បើ�ប្រ�អ្ន�់�� 8 (បើ���ព័រ 2)។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ South Carolina អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�ប្រៃថា ឬ�ំនប្រៃថាការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• មានល�បើ�ស្ថាា នបើ�រដ្ឋឋ South Carolina ដែដ្ឋលជាបើខានធិ�និងកដែនែងរ�សិ់អ្ននក• �ិនប្រតតូវ�ន�ំ�ឃា�ងកុនុងពនធន្ទាគ្រ ស្ថាធារណៈណា�ួយដែដ្ឋលជាល�ធ�លប្រៃនការ�តន្ទាា បើទាំសិប្រពហម �ណឌ• �ិនធាែ �់ប្រតតូវ�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ ឬ��បើលម ើសិប្រ�្�ងចា�់បើ�ះបើ ន្ ត ឬបើ�ើធាែ �់�តន្ទាា បើទាំសិ �នអ្ននំវតតបើទាំសិបើពញបើលញ រ�ួទាំ�ងការ�ំ�ខួ្លួ �ន ឬការ�ង្ហាខ �ង ឬ�ន��ួលការបើលើកដែលងបើទាំសិ• �ិនសិា ិតបើប្រកា�ដ្ឋ�កាតំលាការប្រ�កាសិ អ្នសិ�តាភាពដែ�នកស្ថាម រត�• ទាំ�ទាំរថាអាសិ័យដ្ឋាឋ នបើ�បើលើពាកយបើសិន ើសិំ�គឺជាអាសិ័យដ្ឋាឋ នប្រសិ�ចា�់ ឬល�បើ�ស្ថាា នរ�សិ់អ្ននក ឬទាំ�ទាំរថា�ិនមានល�បើ�ស្ថាា នប្រសិ�បើ�្សងបើ�ៀត

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ គណៈក�មការបើ�ះបើ ន្ តរដ្ឋឋ P.O. ប្រ�អ្ន�់ 5987 Columbia, SC 29250-5987

Page 23: National Voter Registration Application Form for U.S ...

18

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

រដ្ឋឋ South Dakota�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព 10-10-2021

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — �ន��ួល 15 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6. ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ ។ អ្ននកដែដ្ឋលចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តប្រតតូវ�ដល់បើលខ្លួ�ណណបើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ South Dakota ដែដ្ឋលមានសិំពលភាព ឬ បើលខ្លួសិមាា ល់�ិនដែ�នអ្ននកបើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ South Dakota រ�សិ់ខួ្លួ �ន បើ�បើលើ�ប្រ�ង់ដែ����ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើ�ំគាលមាន ក់�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ South Dakota ដែដ្ឋលមានសិំពលភាព ឬ បើលខ្លួសិមាា ល់�ិនដែ�នអ្ននកបើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ South Dakota បើ� �ំគាលបើន្ទាះប្រតតូវ�ដល់បើលខ្លួ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃន�ប្រ�ង់ចំះបើ ម្ ះរ�សិ់ខួ្លួ �ន។ ប្រ�សិិនបើ�ើ�ំគាលមាន ក់�ិនមាន�ណណបើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ South Dakota ដែដ្ឋលមានសិំពលភាព បើលខ្លួសិមាា ល់អ្ននក�ិនបើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ South Dakota ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� �ំគាលបើន្ទាះអាចចំះបើ ម្ ះដែតបើ�ការយិាល័យសិវនកររ�សិ់បើខានធិ��៉ំបើណាណ ះ បើហើយប្រតតូវចំះហតាបើលខាបើលើបើសិចកដ �ដែថែងការណ៍�ញ្ញាា ក់បើ�ាៀងផ្ទាា ត់ថា�ំគាលបើន្ទាះ�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ South Dakota ដែដ្ឋលមានសិំពលភាព ឬ បើលខ្លួសិមាា ល់អ្ននក�ិនបើ�ើក�ររ�សិ់រដ្ឋឋ South Dakota ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�។ ប្រក�ចា�់រដ្ឋឋ South Dakota 12-4-5.4 7. �ឈ្មោះម្រមើសូនៃនិគណ្ណបក្នុស។ ប្រ�សិិនបើ�ើ�ច្��ីននអ្ននក�នចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តរចួបើហើយ បើហើយអ្ននក�ំកច�ហកដែនែង�ញ្្ជូ�លជុំបើប្រ�ើសិប្រៃនគណ�ក្ស អ្ននកនឹងបើ�ដែត�នចំះបើ ម្ ះជា�ួយសិ�ព ័នធគណ�ក្ស�ច្��ីននរ�ស់ិអ្ននក។ បើ�ើ�ច្��ីនន អ្ននក�ិន�នចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត បើហើយអ្ននក�ំកច�ហកដែនែង�ញ្្ជូ�លជុំបើប្រ�ើសិប្រៃនគណ�ក្ស អ្ននកនឹងប្រតតូវ�ន�ញ្្ជូ�លជាអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តឯករាជុំយ/�ិនចូល�ក្សសិ�ព ័នធ ដែដ្ឋល�ិនដែ�នជាគណ�ក្សនបើយា�យបើ�រដ្ឋឋ South Dakota។ ប្រក�ចា�់រដ្ឋឋ South Dakota 12-4-15,12-6-268។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ South Dakota អ្ននកប្រតតូវ៖• ប្រតតូវជាពលរដ្ឋឋអាបើ�រកិ • រសិ់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ South Dakota

• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�ប្រៃថា ឬ�ំនប្រៃថាការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់ • �ច្នុ�ីនន�ិនជា�់បើទាំសិបើដ្ឋាយស្ថារការ�តន្ទាា បើទាំសិ��ឧប្រកិដ្ឋឋដែដ្ឋលរ�ួមានការជា�់ពនធន្ទាគ្រ ក�ពំងជា�់បើទាំសិ ឬពយួ របើទាំសិ បើ�កុនុងប្រ�ព័នធពនធន្ទាគ្រសិប្រមា�់បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ�នំសិ្សបើពញវយ័ • �ិនប្រតតូវ�នវនិិចេ ័យថាអ្នសិ�តាភាព�ួ តូវចិតតបើដ្ឋាយតំលាការប្រៃនរដ្ឋឋ South Dakota ប្រក�ចា�់ 12-4-6,12-4-8,l2-l-9,l2-l-4,12-4-18 រដ្ឋឋធិ�មនំញ្ជូា រដ្ឋឋ South Dakota មាប្រតា VII ដែ�នក�� 2

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � ការបើ�ះបើ ន្ ត 500 E. Capitol Pierre, SD 57501-5070

រដ្ឋឋ Tennesseeឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ 05-01-2020

កាលក្នុណំ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំន

ការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ

សិងា�បើពញរ�សិ់អ្ននកគឺជាតប្រ�តូវការចា��ច់

។ កុ�ងករណ�ខ្លួែ ះ បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�ប្រតតូវ

�ន

តប្រ�តូវសិប្រមា�់បើគ្ល��ណងប្រៃនការក�ណត់

អ្នតតសិញ្ញាា ណ និងបើដ្ឋើ�ី�កំ�ឲ្យយមានការ

ចំះបើ ម្ ះប្រតួតគ្ន (TCA 2.2.116).

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននក�ិនចា��ច់ប្រតតូវដែត ចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សបើ� ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬសិមាជុំ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ ជុំបើប្រ�ើសិ9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះ បើ�រដ្ឋឋបើថនបើណសិំ� Tennessee បើលាកអ្ននក៖• ជាពលរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ជាអ្ននករសិ់បើ�រដ្ឋឋរដ្ឋឋបើថនបើណសិំ� Tennessee • អាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ � បើ�ប្រៃថា ឬ�ំនប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់• • �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព���ឧប្រកិដ្ឋឋបើ� �៉ំដែនត ប្រ�សិិនបើ�ើប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិបើន្ទាះ ភាពមានសិិ�ធិប្រសិ�ចា�់រ�សិ់អ្ននក

បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះ និងបើ�ះបើ ន្ តគឺអាប្រសិ័យបើលើ��ឧប្រកិដ្ឋឋដែដ្ឋលអ្ននកប្រតតូវ�ន�តន្ទាាបើទាំសិ និងកាល�របិើចេ�ប្រៃនការ�តន្ទាា បើទាំសិរ�ស់ិអ្ននក។ សិប្រមា�់ព័ត៌មាន�ដែនា�អ្ន�ព�ដ្ឋ�បើណើរការបើនះ សូិ�បើ��ូរសិ័ពាបើៅបើលខ្លួ 877-850- 4959 ឬចូលបើៅកាន់បើគហ��ព័រ https://sos.tn.gov/restora-tion ។ ប្រ�សិិនបើ�ើការ�តន្ទាា បើទាំសិរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវ�នបើលើកដែលង អ្ននក�ិនប្រតតូវ�នបើគចាត់�ំកថាមានបើទាំសិព���ឧប្រកិដ្ឋឋបើ�ើយ។• �ិនអ្នសិ�តាភាពដែដ្ឋលវនិិចេ ័យបើទាំសិ

បើដ្ឋាយតំលាការប្រៃនយំតាត ធិិការដែដ្ឋលមាន សិ�តាកិចច (ឬក�ណត់បើ�ើងវញិច�បើពាះ

សិ�តាភាពដែ�នកចា�់)

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ អ្ននកសិប្រ��សិប្រ�ួលការបើ�ះបើ ន្ ត Tennessee Tower, Seventh Floor 312 Rosa L. Parks Ave. Nashville, TN 37243-1102

រដ្ឋឋ Texas�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 30 ប្រៃថា�ំន

ការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននកប្រតតូវ�តល ់

បើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់អ្ននកបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះ

បើ�ះបើ ន្ ត។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន

�័ណណ បើ�ើក�រ អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់

ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួណា�ួយបើ� សូិ�

សិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។

បើលខ្លួសិមាា ល់�ួយនឹងប្រតតូវបើចញជាជុំ�នួសិឲ្យយអ្ននក

បើដ្ឋាយរដ្ឋឋ។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននក�ិនចា��ច់ប្រតតូវដែតចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សបើ� ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក ចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ� រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬសិមាជុំ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Texas អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ

Page 24: National Voter Registration Application Form for U.S ...

19

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

• មានល�បើ�ស្ថាា នកុនុងបើខានធិ� ដែដ្ឋលពាកយបើសិន ើសិំ�ចំះបើ ម្ ះរ�សិ់អ្ននក�នបើធិវែ ើបើ�ើង• មានអាយំយ៉ាងតិច 17 ន្ � និង 10 ដែខ្លួ (អ្ននកប្រតតូវមានអាយំ 18 ន្ �បើដ្ឋើ�ី�អាចបើ�ះបើ ន្ ត)• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ ស្ថាា ពរ ឬបើ�ើប្រតតូវ�តន្ទាា បើទាំសិ អ្ននកប្រតតូវ�ន�មាែ ក់បើចាលបើទាំសិ�ណឌ ទាំ�ងអ្នសិ់ រ�ួទាំ �ងការ�ំ�ឃា�ង ការឲ្យយបើ�បើប្រ��ំ� ការប្រតួតពិនិតយ រយៈបើពលស្ថាកលីងឬប្រតតូវ�នបើលើកដែលងបើទាំសិ។• �ិនប្រតតូវ�នប្រ�កាសិថាជាអ្នសិ�តាជុំន ដែ�នកស្ថាម រត�បើដ្ឋាយស្ថាលប្រក�ស្ថាា ពររ�សិ ់តំលាការ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ការយិាល័យបើលខាធិិការរដ្ឋឋ ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ ត P.O. ប្រ�អ្ន�់ 12060 Austin, TX 78711-2060

រដ្ឋឋ Utahឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖: 09-14-2019

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � កាល�របិើចេ��ំតក�ណត់ប្រៃនការចំះបើ ម្ ះមានខ្លួំសិគ្ន ៖ • តា��៉ំសិត ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍៖ សិ�ណំ�ដែ����ប្រៃនការចំះបើ ម្ ះប្រតតូវដែតដ្ឋាក់ស្ថាែ ក ឬប្រតតូវគូសិសិមាា លប់ើដ្ឋាយ��ួល�នបើដ្ឋាយការយិាល័យប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ 30 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

• បើដ្ឋាយផ្ទាា ល់៖ សិ�ណំ�ដែ����ប្រៃនការចំះបើ ម្ ះអាចដ្ឋាក់បើ�ការយិាល័យបើសិម ៀនបើខានធិ� 7 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

• តា�អ្ននឡាញ៖ ការចំះបើ ម្ ះប្រតតូវដ្ឋាក់ជូុំន 7 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។ តប្រ�តូវឱ្យយមាន�័ណណ បើ�ើក�ររដ្ឋឋយូថាហ៍ ឬផ្ទាែ កបើលខ្លួសិមាា ល់រដ្ឋឋយូថាហ៍ប្រតឹ�ប្រតតូវ។

• ប្រៃថាដ្ឋដែដ្ឋល៖ អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តអាចចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ�កុ�ងអ្ន��នុ ងបើពលបើ�ះបើ ន្ ត�ំនបើពលក�ណត់ ឬបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយការ��បើពញសិនែ ឹកបើ ន្ ត�បើណាត ះអាសិនន។

6. ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណប័ណ្ណណ ។ សិ�ណំ�ដែ����ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋល�ន��បើពញ

រ�ស់ិអ្ននកប្រតតូវដែតមាន�ួយកុ�ងច�បើណា�បើលខ្លួដូ្ឋចខាងបើប្រកា�៖ បើលខ្លួអាជាើ �័ណណ បើ�ើក�ររដ្ឋឋយូថាហ៍ បើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណរដ្ឋឋយូថាហ៍ ឬ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួ�័ណណ ធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចចរ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�ររដ្ឋឋយូថាហ៍ ឬអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ រដ្ឋឋយូថាហ៍ សូិ�សិរបើសិរ "គ្ម ន" បើ�កុ�ងកដែនែងដែដ្ឋល�នក�ណត់ បើហើយ��បើពញបើលខ្លួ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួ�័ណណ ធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចចរ�សិ់អ្ននក។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ ការប្រ�កាសិអ្ន�ព��ក្សគឺ�ិនតប្រ�តូវបើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើ�។ បើទាំះជាយ៉ាងបើនះកត � ចា�់បើ�ះបើ ន្ តប្រៃនរដ្ឋឋ Utah អ្ននំញ្ញាា តឲ្យយ�ក្សនបើយា�យន��ួយៗប្រតតូវ�នបើប្រជុំើសិបើដ្ឋាយអ្ននកដែដ្ឋលអ្ននំញ្ញាា តឲ្យយបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិន មានសិ�ព ័នធជា�ួយ�ក្សបើ� អ្ននកអាចនឹងប្រតតូវ�នកប្រ�ិតព�ការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�។8. ជាតិសាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ។ �ិនតប្រ�តូវឱ្យយមាន។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�កុ�ងរដ្ឋឋ Utah អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• �នរសិ់បើ�កុនុងរដ្ឋឋយូថាហ៍អ្នសិ់រយៈបើពល 30 ប្រៃថាភាែ �ៗ �ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់។• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ� ឬ�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់ (�ំគាលដែដ្ឋលមានអាយំ 16 និង 17 ន្ �អាចចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តជា�ំន�ន។ ប្រ�សិិនបើ�ើមានអាយំ 17 ន្ �នឹងមានអាយំ 18 ន្ �បើ� ឬ�ំនការបើ�ះបើ ន្ តសិកលខាង�ំខ្លួបើនះ ពួកបើគអាចចំះបើ ម្ ះជា�ំន និងបើ�ះបើ ន្ តកុនុងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�)• �ិនដែ�នជាឧប្រកិដ្ឋឋជុំនដែដ្ឋល�ន�តន្ទាាបើទាំសិដ្ឋាក់ពនធន្ទាគ្រព���ឧប្រកិដ្ឋឋ។• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព�ការកីត់ជាតិ ឬឧប្រកិដ្ឋឋក�មប្រ�្�ងនឹងសិិ�ធិផ្ទាត ច់�ំខ្លួ បើលើកដែលងដែតប្រតតូវ�នស្ថាត រសិិ�ធិសិំ� វលិបើ�ើងវញិ។• �ិនប្រតតូវ�នរកបើ�ើញថាអ្នសិ�តាភាពខាង�ួ តូវចិតតបើដ្ឋាយតំលាការយំតត ិធិ�៌បើ�ើយ។• �ច្នុ�ីននមាន��ល�បើ�កុនុង�ណឌ លបើ�ះបើ ន្ ត ឬកដែនែងដែដ្ឋលអ្ននកចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ការយិាល័យអ្នភិ�លឯក P.O. ប្រ�អ្ន�់ 142325 Salt Lake City, UT 84114

រដ្ឋឋ Vermontឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖: 09-14-2019

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — ប្រ�គល់បើៅស្ថាម ន

��ប្រក នុង�ំនបើម៉ាង 5:00 លាា ចបើ�ប្រៃថាពំធិ�ំន

ការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ អ្ននកប្រតតូវ�តល់

បើលខ្លួ�ណណ បើ�ើក�រប្រៃន

រដ្ឋឋ Vermont ឬប្រ�សិិនបើ�ើ�ិនមាន បើលខ្លួ

សិនត ិសិំខ្លួសិងា��ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយ។

ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�ណណ បើ�ើក�រ

រដ្ឋឋ Vermont ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ�

ចូរសិរបើសិរ “គ្ម ន” បើ�បើលើ�ប្រ�ង់បើនះ។

ការយិាល័យរដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �នឹង�តល់បើលខ្លួសិមាា ល់

អ្នតតសិញ្ញាា ណ�ួយឲ្យយអ្ននក។

7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ រដ្ឋឋ Vermont �ិនតប្រ�តូវការចំះបើ ម្ ះ�ក្សកុ�ងការចូលរ�ួការ បើ�ះបើ ន្ តណា�ួយបើ�។8. ជាតិសាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ។ �ិនតប្រ�តូវឱ្យយមាន។ 9. ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�រដ្ឋឋយូថាហ៍អ្ននកប្រតតូវដែត៖• ជាពលរដ្ឋឋប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• �នរសិ់បើ�កុ�ងរដ្ឋឋយូថាហ៍អ្នសិ់រយៈបើពល 30 ប្រៃថាភាែ �ៗ �ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់។• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ� ឬ�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត�ន្ទាា �់ (�ំគាលដែដ្ឋលមានអាយំ 16 និង 17 ន្ �អាចចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តជា�ំន�ន។ ប្រ�សិិនបើ�ើមានអាយំ 17 ន្ �នឹងមានអាយំ 18 ន្ �បើ� ឬ�ំនការបើ�ះបើ ន្ តសិកលខាង�ំខ្លួបើនះ ពួកបើគអាចចំះបើ ម្ ះជា�ំន និងបើ�ះបើ ន្ តកុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�)• �ិនដែ�នជាឧប្រកិដ្ឋឋជុំនដែដ្ឋល�ន�តន្ទាាបើទាំសិដ្ឋាក់ពនធន្ទាគ្រព���ឧប្រកិដ្ឋឋ។• �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព�ការកីត់ជាតិ ឬឧប្រកិដ្ឋឋក�មប្រ�្�ងនឹងសិិ�ធិផ្ទាត ច់�ំខ្លួ បើលើកដែលងដែតប្រតតូវ�នស្ថាត រសិិ�ធិសិំ� វលិបើ�ើងវញិ។

Page 25: National Voter Registration Application Form for U.S ...

20

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

• �ិនប្រតតូវ�នរកបើ�ើញថាអ្នសិ�តាភាពខាង�ួ �វចិតតបើដ្ឋាយតំលាការយំតត ិធិ�៌បើ�ើយ។• �ច្��ីននមាន��ល�បើ�កុ�ង�ណឌ លបើ�ះបើ ន្ ត ឬកដែនែងដែដ្ឋលអ្ននកចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ ត។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ Office of the Secretary of StateElections Division128 State StreetMontpelier, VT 05633-1101

រដ្ឋឋ Virginia�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ 09-19-2019

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់នៃនិការចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — ពាកយសិំ�

ប្រតតូវដែតប្រ�គល់ជូុំន ឬ�ិ��ាយបើ� 22 ប្រៃថា

�ំនបើពលបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួ

សិងា�បើពញរ�សិ់អ្ននកគឺជាតប្រ�តូវការ

ចា��ច់។ បើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននកនឹង

�ង្ហាា ញបើ�បើលើរ�យការណ៍ដែដ្ឋលប្រតតូវ�ន

បើរៀ�ច�សិប្រមា�់�ន្ត្រីនត �បើប្រ�ើបើដ្ឋាយការចំះបើ ម្ ះ

អ្ននកបើ�ះបើ ន្ តនិង�ន្ត្រីនត �បើ�ះបើ ន្ ត�៉ំបើណាណ ះ

សិប្រមា�់បើគ្ល��ណងបើប្រជុំើសិបើរសីិគណៈក�មការ

បើដ្ឋាយតំលាការ។ មាប្រតា II, §2, រដ្ឋឋធិ�មនំញ្ជូា រដ្ឋឋ

Virginia (1971).

7. ការឈ្មោះម្រ�ើសូឈ្មោះរ ើសូគណ្ណបក្នុស។ សូិ��ំកកដែនែងឱ្យយបើ��បើ�។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះកុ�ងរដ្ឋឋ Vir-ginia អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ស្ថាន ក់បើ�រដ្ឋឋ Virginia និងបើ�កដែនែងដែដ្ឋលអ្ននកចង់បើ�ះបើ ន្ ត • មានអាយំ 18 ន្ �ប្រតឹ�ដែខ្លួឧសិភា ឬដែខ្លួវចិេ ិកាប្រៃន ការបើ�ះបើ ន្ តសិកល�ន្ទាា �់ • �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិឧប្រកិដ្ឋឋ ឬ�ន��ួលសិិ�ធិពលរដ្ឋឋបើ�ើងវញិ • �ិនប្រតតូវ�ន សិបើប្រ�ចបើសិចកត �ថាជា អ្នសិ�តាភាពដែ�នកស្ថាម រត�បើដ្ឋាយតំលាការថម�ៗ

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ ប្រក នុ�ប្រ�ឹការដ្ឋឋ Virginia ប្រៃនការបើ�ះបើ ន្ ត1100 Bank Street, 1st floorRichmond, VA 23219

រដ្ឋឋ Washingtonឈ្មោះ�ើើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖: 09-14-2019

នៃ�ៃ�ះតក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � - សិ�ណំ�ដែ����ចំះបើ ម្ ះតា�អ្នំិនធិឺបើណត និង�៉ំសិត ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ប្រតតូវ�ន��ួលបើដ្ឋាយ�ន្ត្រីនត �បើ�ះបើ ន្ ត�ិនបើលើសិព� 8 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត ចំះបើ ម្ ះបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់បើ�បើពលណា�ួយ កុ�ងបើម៉ាងបើធិវែ ើការ និង�ំនបើម៉ាង 8 យ�់បើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត។

6. ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណប័ណ្ណណ ។ អ្ននកប្រតតូវដែត�តល់�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់អ្ននកបើ�រដ្ឋឋវាា សិំ�នបើតាន ឬបើលខ្លួអ្នតតសិញ្ញាា ណ�័ណណ ។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ ឬ�័ណណ សិមាា ល់អ្ននកបើ�ើករដ្ឋឋវាា សិំ�នបើតានបើ� អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួ�័ណណ ធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចចរ�សិ់អ្ននក។ ការខ្លួកខាន�ិន�ន�តល់ព័ត៌មានបើនះអាចរារា�ងការចំះបើ ម្ ះរ�សិ់អ្ននកព�ដ្ឋ�បើណើរការបើនះ។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននក�ិនតប្រ�តូវឲ្យយ�ង្ហាា ញសិ�ព ័នធ�ក្សរ�សិ់អ្ននកកុ�ងការចំះបើ ម្ ះ បើ�ះបើ ន្ តបើ�។ 8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9. ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�រដ្ឋឋវាា សិំ�នបើតាន អ្ននកប្រតតូវដែត៖• ជាពលរដ្ឋឋប្រៃនសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• ជាអ្ននករសិ់បើ�ប្រសិ�ចា�់ប្រៃនរដ្ឋឋវាា សិំ�នបើតាន បើខានធិ� និងត��ន់រ�សិ់អ្ននកកុនុងរយៈបើពល 30 ប្រៃថាភាែ �ៗ �ំនការបើ�ះបើ ន្ តដែដ្ឋលអ្ននកចង់បើ�ះបើ ន្ ត។• មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ �បើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត។• �ិនសិា ិតបើ�បើប្រកា�ការប្រតួតពិនិតយរ�សិ់ន្ទាយកដ្ឋាឋ នប្រៃនការដែកតប្រ�តូវច�បើពាះការកាត់បើទាំសិព���ឧប្រកិដ្ឋឋបើ�រដ្ឋឋវាា សិំ�នបើតាន។• បើកមងអាយំ 16- និង 17 ន្ �អាចចំះបើ ម្ ះជាអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តន្ទាបើពលអ្នន្ទាគត និងប្រតតូវចំះបើ ម្ ះបើ�ះបើ ន្ តបើដ្ឋាយសិវែ ័យប្រ�វតត ិបើ�បើពលពួកបើគមានអាយំ 18 ន្ �។

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត �

ដែ�នកការបើ�ះបើ ន្ តP.O. ប្រ�អ្ន�់ 40229Olympia, WA 98504-0229

រដ្ឋឋ West Virginia�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី12 ណែ�ក្នុញ្ញាា �ោ 2ំ006

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — 21 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត។

6។ ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណបណ្ណណ សូិ��ញ្្ជូ�លបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�ររ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រ អ្ននកប្រតតូវ�តល់បើលខ្លួ 4 ខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយប្រៃនបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�រ�សិ់អ្ននក។ ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននក�ិនមានបើលខ្លួ�័ណណ បើ�ើក�រ ឬបើលខ្លួសិនត ិសិំខ្លួសិងា�បើ� បើលខ្លួសិមាា ល់អ្នតតសិញ្ញាា ណនឹង�តល់ឲ្យយអ្ននក។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ អ្ននកប្រតតូវចំះបើ ម្ ះជា�ួយ�ក្សប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកចង់ចូលរ�ួបើ�កុ�ងការបើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�រ�សិ់�ក្សបើន្ទាះ ជាការប្រ�ជុំំ��ក្ស ឬអ្ននំសិញ្ញាា (បើលើកដែលងដែតសិនែ ឹកបើ ន្ តប្រៃនគណ�ក្សដែដ្ឋលអ្ននំញ្ញាា តអ្ននកឯករាជុំយបើ�ះបើ ន្ ត)8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ សូិ��ំកឲ្យយបើ���បើនរ 9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះកុ�ងរដ្ឋឋ West Virginia អ្ននកប្រតតូវ៖• ជាពលរដ្ឋឋសិហរដ្ឋឋអាបើ�រកិ• រសិ់បើ�កុនុងរដ្ឋឋ West Virginia បើ�អាសិយដ្ឋាឋ នខាងបើលើ• មានអាយំ 18 ន្ � ឬបើដ្ឋើ�ី�បើ�ះបើ ន្ ត�ឋ�ប្រតតូវមានអាយំ 17 ន្ �និងប្រតតូវ្នចូលអាយំ 18 ន្ ��ំនការបើ�ះបើ ន្ តសិកល• �ិនប្រតតូវសិា ិតបើប្រកា�ការ�តន្ទាា បើទាំសិ ការ�ំ�ខួ្លួនួ�បើណាណ ះអាសិនន ឬការឲ្យយបើ�បើប្រ��ំ�សិប្រមា�់��ឧប្រកិដ្ឋឋ កីត់ជាតិ ឬ�នែ �សិនែ ឹកបើ ន្ ត• �ិនប្រតតូវ�ន សិបើប្រ�ចបើសិចកត �ថាជា “�នំសិ្សអ្នសិ�តាភាពដែ�នកស្ថាម រត�” បើដ្ឋាយតំលាការមានសិ�តាកិចច

អាសូ័យ�ឋ និនៃម្របសូណ្ណីយ៍ រដ្ឋឋ�ន្ត្រីនត � Building 1, Suite 157-K 1900 Kanawha Blvd. East Charleston, WV 25305-0770

Page 26: National Voter Registration Application Form for U.S ...

21

ការណែ�នាំរំដ្ឋឋ

ការត្រួ�ួ�ពិិនិ�ិយ OMB (ការយិាល័័យត្រួ�ប់ត់្រួ�ង និងិថវិកិា) លេល័ខ 3265-0015

រដ្ឋឋ Wisconsin�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី31 សូីហា �ោ 2ំ018

កាលក្នុំណ្ណត់ចុះះ�ឈ្មោះ�ះ � — �នបើ�ះប្រតាប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ដែដ្ឋលមានរយៈបើពលយ៉ាងតិច 20 ប្រៃថា�ំនការបើ�ះបើ ន្ ត; ឬ�ន�ញ្ជូច �់បើ�ការយិាល័យបើខ្លួតត ភូ�ិ ឬបើសិម ៀន��ប្រក នុងរហូតដ្ឋល់បើម៉ាង 5:00 លាា ច បើ�ប្រៃថាសិំប្រក �ំនការបើ�ះបើ ន្ ត; ឬ�ន �ញ្ជូច �់បើ�កដែនែងបើ�ះបើ ន្ តបើ�ប្រៃថាបើ�ះបើ ន្ ត។រដ្ឋឋ វ ើសូូ�និសូះីនិ Wisconsin ក្នុ៏អ្ននិះញ្ញាា តឱ្យយចុះះ�ឈ្មោះ�ះ �ឈ្មោះ��ឈ្មោះ�ោ តតាមអ្ននិឡាញ�ងណែដ្ឋរ – សូិ�ចូលដែវ�ស្ថាយ https://myvote.wi.gov រហូតដ្ឋល់ 20 ប្រៃថា �ំនការបើ�ះបើ ន្ ត ប្រ�សិិនបើ�ើអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តមាន�័ណណ បើ�ើក�រយានយនត ឬ�័ណណ សិមាា ល់ខួ្លួ �ន (DOT-issued ID) ថម�និងមានសិំពលភាពបើ�រដ្ឋឋ Wisconsin។

2. អាសូយ�ឋ និ�ទ�។ បើដ្ឋាយបើយាងតា�សិ�ណំ�ដែ����ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននក បើលាកអ្ននកប្រតតូវដែតបើ�ើើលិខ្លួិត�ញ្ញាា ក់ឯកស្ថារល�បើ�ដ្ឋាឋ នបើដ្ឋាយមានន្ទា�ខួ្លួ �ន និងន្ទា�ប្រតកូល និងអាសិយដ្ឋាឋ នល�បើ�ដ្ឋាឋ នរ�សិ់អ្ននកបើពញបើលញ ដូ្ឋចជាឯកស្ថារថតច�ែង�ួយចា�់ប្រៃន�័ណណ បើ�ើក�រ យានយនត ឬ�័ណណ សិមាា ល់ខួ្លួ �ន ID រ�សិ់អ្ននក ដែដ្ឋលថម�និងមានសិំពលភាពបើ�រដ្ឋឋ Wisconsin វក្ិយ�ប្រតពនធអ្នចលនប្រ�ពយ វក្ិយ�ប្រតបើប្រ�ើបើសិវាប្រ�ចា�ប្រៃថាដែដ្ឋល�ិនចាសិ់ជាង 90 ប្រៃថា រ�យការណ៍ធិន្ទាគ្រ ដែសិក�ង់ប្រ�ក់ �ង្្ហាន់ប្រៃដ្ឋ�ង់ប្រ�ក់ ដែសិក ឬឯកស្ថារដែដ្ឋលបើចញបើដ្ឋាយ អ្នងាភាពរដ្ឋាឋ ភិ�ល។ �ញ្ជូា �បើពញបើលញអាចមាន តា�ដែវ�ស្ថាយ http://elections.wi.gov.6. ឈ្មោះល�អ្នតតសូញ្ញាា ណ្ណប័ណ្ណណ ID។ �តល់ជូុំន�័ណណ បើ�ើក�រយានយនត ឬបើលខ្លួ�័ណណ សិមាា ល់ខួ្លួ �នរ�ស់ិអ្ននក (DOT-issued ID) រ�សិ់អ្ននកដែដ្ឋល�ិន�ំតក�ណត់បើ�រដ្ឋឋ Wisconsin។ ប្រ�សិិនបើ�ើបើលាកអ្ននក�ិនមាន�័ណណ បើ�ើក�រយានយនត (DOT-issued driver license) ឬ�័ណណ សិមាា ល់ខួ្លួ �ន (ID card) ដែដ្ឋលថម�និងមានសិំពលភាពបើ� សូិ��តល ់ជូុំនបើលខ្លួឌ្ឍិ�ជុំ�ថល�ួនខ្លួាង់ចំងបើប្រកាយព�បើលខ្លួ�័ណណ ធាន្ទារាា �់រងសិងា�កិចចរ�សិ់អ្ននក។7។ �ឈ្មោះម្រមើសូបក្នុស។ �ិនតប្រ�តូវឱ្យយមានបើ�ើយ។8។ សាសូនិ៍ ឬម្រក្នុមុ�និជាតិ �ិនតប្រ�តូវឱ្យយមានបើ�ើយ។9។ ហតាឈ្មោះលខា។ បើដ្ឋើ�ី�ចំះបើ ម្ ះបើ�រដ្ឋឋ វសូីិ�នសិំ�ន Wisconsin បើលាកអ្ននក៖ • ជាពលរដ្ឋឋអាបើ�រកិ

• ជាអ្ននករសិ់បើ�រដ្ឋឋ Wisconsin បើហើយ �នស្ថាន ក់បើ�អាសិយដ្ឋាឋ នចំះបើ ម្ ះបើនះយ៉ាងតិច 10 ប្រៃថា។ • មានអាយំយ៉ាងតិច 18 ន្ � • �ិនប្រតតូវ�ន�តន្ទាា បើទាំសិព�អ្ន�បើពើ កីត់ជាតិ ��ឧប្រកិដ្ឋឋ ឬការសូិក�៉ន់ ឬប្រ�សិិនបើ�ើបើលាកអ្ននកបើន្ទាះ សិិ�ធិពលរដ្ឋឋសិំ� វលិរ�សិ់អ្ននកប្រតតូវ�ន�នក�ណត ់បើ�ើងវញិ �ន្ទាា �់ព�ការ�ញ្ជូច �់ការកាត់បើទាំសិ ឬការបើលើកដែលងបើទាំសិរ�សិ់អ្ននក។• �ិនប្រតតូវ�នរកបើ�ើញបើដ្ឋាយតំលាការថា គ្ម នសិ�តាភាពច�បើពាះការយល់ដឹ្ឋងអ្ន�ព�បើគ្ល��ណងប្រៃនដ្ឋ�បើណើរការបើ�ះបើ ន្ ត • �ិនបើធិវែ ើ ឬ��ួល�នអ្នតាប្រ�បើយាជុំន៍ព�ការភាន ល់ ឫប្រ�ក់ឈុ្លួដែដ្ឋលអាប្រសិ័យបើលើល�ធ�លបើ�ះបើ ន្ ត • �ិន�នបើ�ះបើ ន្ តបើ���កដែនែងណា�ួយបើ�្សងបើ�ៀត បើ�កុនុងការបើ�ះបើ ន្ តដូ្ឋចគ្ន ។

អាសូយ�ឋ និបុះសូត នៃម្របសូណ្ណីយ៍។ បើ�ើើសិ�ណំ�ដែ����ចំះបើ ម្ ះដែដ្ឋល�ន ��បើពញតា��៉ំសិត ប្រៃប្រ�សិណ�យ៍ និងឯកស្ថារថតច�ែង�ួយចា�់ប្រៃនលិខ្លួិត�ញ្ញាា ក់ ល�បើ�ដ្ឋាឋ នរ�សិ់អ្ននក ជូុំនបើៅការយិាល័យបើសិម ៀន��ប្រក នុងរ�សិ់អ្ននក។ បើលាកអ្ននកអាចរកបើសិម ៀន��ប្រក នុងរ�សិ់អ្ននកបើ���បើនះ៖ https://myvote.wi.gov/en-US/MyMu-nicipalClerk

ប្រ�សិិនបើ�ើបើលាកអ្ននក�ិនអាចរកបើ�ើញ អាសិយដ្ឋាឋ នបើសិម ៀន��ប្រក នុងរ�សិ់អ្ននក បើលាកអ្ននកអាច�ញូ្ជូ�នវាតា��៉ំសិតប្រៃប្រ�សិណ�យ៍បើៅ៖

Wisconsin Elections Commission212 East Washington Avenue, Third FloorP.O. Box 7984Madison, WI 53707-7984

(ច�ណា�៖ ពាកយសិំ�ទាំ �ងបើនះអាចប្រតតូវ�ញូ្ជូ�ន ប្រត��់�កវញិបើៅការយិាល័យគណៈ ក�មការបើរៀ�ច�ការបើ�ះបើ ន្ តបើ�រដ្ឋឋ Wisconsin បើ�អាសិយដ្ឋាឋ នខាងបើលើ �៉ំដែនតបើដ្ឋើ�ី�បើចៀសិវាងការពនោរបើពលដែដ្ឋលអាចបើកើតមានបើន្ទាះ បើគ�ន�តល់ឱ្យវា�បើលាកអ្ននកថា ប្រតតូវ�ញូ្ជូ�នប្រត��់�កវញិនូវពាកយសិំ�ចំះបើ ម្ ះអ្ននកបើ�ះបើ ន្ តរ�សិ់អ្ននកដែដ្ឋល�ន��បើពញបើៅការយិាល័យបើសិម ៀន��ប្រក នុងរ�សិ់អ្ននកបើដ្ឋាយផ្ទាា ល់។)

រដ្ឋឋ Wyoming�និឈ្មោះ�ើ ើបចុុះ�បបនិោភ្នាព៖ នៃ�ៃទី01 ណែ�មីនាំ �ោ 2ំ006

តា��ួ �វចា�់រដ្ឋឋ Wyoming �ិនអាច��ួល�ប្រ�ង់បើនះបើ� បើលើកដែលងដែតចា�់រដ្ឋឋប្រតតូវ�នបើធិវែ ើវបិើស្ថាធិនក�ម។


Recommended