NEUMONIA - DR. BETULIO CHACIN.ppt

8/10/2019 NEUMONIA - DR. BETULIO CHACIN.ppt

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DEFINICIN

NEUMONA

ES UN GRUPO DE INFECCIONES ESPECFICAS DELPARNQUIMA PULMONAR, CAUSADA POR DIVERSASESPECIES BACTERIANAS (MICOPLASMAS, CLAMIDIAS,RICKETTSIAS), VIRUS, HONGOS Y PARSITOS;PRODUCIDAS A INDIVIDUOS EN LA COMUNIDAD,HOSPITALIZADOS, INMUNOCOMPROMETIDOS O EN

CONDICIONES DE COMORBILIDADES.

British Thoracic Society. British guidelines for the management of adults withCommunity Adquired Pneumonia. Thorax, 56(Suppl IV):1-64. 2001.


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MICROASPIRACIONES OROFARNGEAS.

INFECCIN POR VA DEL RBOL TRAQUEOBRONQUIAL.

INFECCIN POR VA DE LA VASCULATURA PULMONAR. INFECCIN POR DISEMINACIN DIRECTA O CONTIGIDAD.

MECANISMOS DE INFECCIN

NEUMONA



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ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD.

EN INDIVIDUOS PREVIAMENTE SANOS O

CON UNA ENFERMEDAD QUE NO AFECTESIGNIFICATIVAMENTE SUS DEFENSAS.

DESARROLLADAS EN EL HOSPITAL.

ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD Y EN HOSPITAL. INDIVIDUOS INMUNOCOMPROMETIDOS.

CLASIFICACIN:

CONTEXTO CLNICO AMBIENTAL

NEUMONA



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CRITERIOS DX EN CONSULTA AMBULATORIA

SNTOMAS DE UNA ENFERMEDAD AGUDA DEL TRACTO

RESPIRATORIO BAJO (TOS Y AL MENOS UNO DE LOS OTROS

SNTOMAS DEL TRACTO RESPIRATORIO BAJO);

SIGNOS FOCALES NUEVOS A LA EXPLORACIN DEL TRAX;

AL MENOS UNA CARACTERSTICA CLNICA SISTMICA (UN

COMPLEJO SINTOMTICO DE SUDORACIN, ESCALOFRO,

MALESTAR Y DOLOR Y/O TEMPERATURA DE 38 GRADOS O MS); NINGUNA OTRA EXPLICACIN PARA LA ENFERMEDAD.


NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


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CRITERIOS DX EN HOSPITAL

CRITERIOS USADOS PARA EL DIAGNSTICO EN

LOCACIONES AMBULATORIAS ASOCIADOS.

OPACIDADES RADIOGRFICAS SEGMENTARIAS O LOBARES,

PARA LO CUAL NO HAY OTRA EXPLICACIN (V.G. EDEMA O

INFARTO PULMONAR).

LA ENFERMEDAD ES LA RAZN PRIMARIA PARA EL

INGRESO AL HOSPITAL.

British Thoracic Society. British guidelines for the management of adults with

Community Adquired Pneumonia. Thorax, 56(Suppl IV):1-64. 2001.



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EPIDEMIOLOGA EN EE.UU.

La sexta causa de muerte. La primera causa de muerte entre las

enfermedades infecciosas. Incidencia de 5.6 millones de casos al ao de

NAC (511 por 1000 adultos), y 1.2 millonesrequieren hospitalizacin (2242%).

La mortalidad de NAC ambulatoria es baja (12%.

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults withCommunity-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.



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EPIDEMIOLOGA EN VENEZUELA

LA NOVENA CAUSA DE MUERTE, CON UNA TASA

DE 8.4 POR 100.000 HABITANTES.

LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE ENTRE LASENFERMEDADES INFECCIOSAS.

MORBILIDAD DE 382.7 CASOS POR 100.000

HABITANTES.

Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax. Consenso enPrevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias. 2001.



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CRITERIOS PARA LA ESTRATIFICACIN DE PACIENTES

LOCACIN PARA APLICAR LA TERAPUTICA.

PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR COEXISTENTE.

PRESENCIA DE FACTORES MODIFICANTES PARA: NEUMOCOCO RESISTENTE A DROGAS.

INFECCIN POR GRAM NEGATIVOS.

PSEUDOMONA AERUGINOSA.




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FACTORES MODIFICANTES

NEUMOCOCO RESISTENTE A DROGAS Y RESISTENTE A PENICILINA

EDAD > 65 AOS.

TERAPIA ANTIBITICA 3 MESES ANTES.

ALCOHOLISMO

ENFERMEDAD INMUNOSUPRESORA (INCLUYE TERAPIA CON

ESTEROIDES).

COMORBILIDADES MDICAS MLTIPLES. EXPOSICIN EN UN CENTRO DE CUIDADO DIARIO.

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with

Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.



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GRAM NEGATIVOS ENTRICOS RESIDENCIA EN UN HOGAR DE CUIDADOS.

ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR SUBYACENTE.

COMORBILIDADES MDICAS MLTIPLES.

TERAPIA ANTIBITICA RECIENTE.

PSEUDOMONA AERUGINOSA

ENFERMEDAD PULMONAR ESTRUCTURAL (BRONQUIECTASIA).

USO DE ESTEROIDES (> 10 MG/DA)

TERAPIA ANTIBITICA DE AMPLIA ESPECTRO > 7 DAS EN ELMES ANTERIOR.

MALNUTRICIN.American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with



FACTORES MODIFICANTES


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ESTRATIFICACIN DE PACIENTES GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS SIN HISTORIA DEENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y SIN FACTORES DE RIESGO

MODIFICANTES. GRUPO II: PACIENTES AMBULATORIOS CON ENFERMEDAD

CARDIOPULMONAR Y/O FACTORES MODIFICANTES.

GRUPO III: PACIENTES HOSPITALIZADOS NO ADMITIDOS EN UCI,QUIENES PRESENTEN: ENFEMERDAD CARDIOPULMONAR Y/O FACTORES

MODIFICANTES. SIN ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR NI FACTORES

MODIFICANTES. GRUPO IV: PACIENTES ADMITIDOS EN UCI QUE PRESENTEN:

NINGN FACTOR DE RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA. FACTOR DE RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA.





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SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

NI FACTORES MODIFICANTES.

AGENTE ETIOLGICO TRATAMIENTOSTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE MACRLIDO DE NUEVA GENERACIN:

AZITROMICINA O

CLARITROMICINA ODOXICICLINA

MYCOPLASMA PNEUMONIAECHLAMYDIA PNEUMONIAE

HEMOPHILUS INFLUENZAE

VIRUS RESPIRATORIOS

MISCELNEOS

LEGIONELLA SPP

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

HONGOS ENDMICOS


GRUPO I - AMBULATORIO


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CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y/O

FACTORES MODIFICANTES.AGENTE ETIOLGICO TRATAMIENTO

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (INCLUYE SPRD) BETALACTMICO (CEFPODOXIMEORAL, CEFUROXIME, AMOXICILINA

ALTAS DOSIS,

AMOXICILINA/CLAVULNICO; OCEFTRIXONE PARENTERAL SEGUIDO

DE CEFPODOXIME ORAL)MS

MACRLIDO O DOXICICLINAO

MONOTERAPIA CON UNAQUINOLONA ANTINEUMOCOCO

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

CHLAMYDIA PNEUMONIAEINFECCIN MIXTA (BACTERIA + VIRUS O ATPICOS)


GRAM NEGATIVOS ENTRICOS

VIRUS RESPIRATORIOS

MISCELNEOSMORAXELLA CATHARRALIS, LEGIONELLA SPP,

ANAEROBIOS, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS,HONGOS ENDMICOS.


GRUPO II - AMBULATORIO


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CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y/O FACTORES

MODIFICANTES.AGENTE ETIOLGICO TRATAMIENTO

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (INCLUYE SPRD) BETALACTMICO ENDOVENOSO(CEFOTAXIME, CEFTRAXONA,AMPICILINA ALTAS DOSIS,

AMPIICILINA/SULBACTAM)MSMACRLIDO ORAL O ENDOVENOSO

O DOXICICLINAO

MONOTERAPIA CON UNA

QUINOLONA ANTINEUMOCOCOENDOVENOSA

HAEMOPHILUS INFLUENZAE


CHLAMYDIA PNEUMONIAE

INFECCIN MIXTA (BACTERIA + VIRUS O ATPICOS)

GRAM NEGATIVOS ENTRICOS

ANAEROBIOS

VIRUSLEGIONELLA SPP

MISCELNEOSMYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, HONGOS

ENDMICOS. PNEUMICYSTIS CARINII.



GRUPO IIIHOSPITALIZADO. NO UCI


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SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NI FACTORES

MODIFICANTES.AGENTE ETIOLGICO TRATAMIENTO

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AZITROMICINA ENDOVENOSASOLA

SI ES INTOLERANTE O ALRGICO

A MACRLIDOS, USEDOXICICLINA Y UNBETALACTMICO

OMONOTERAPIA CON UNA

QUINOLONA ANTINEUMOCOCOENDOVENOSA

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

MYCOPLASMA PNEUMONIAECHLAMYDIA PNEUMONIAE

INFECCIN MIXTA (BACTERIA + VIRUS OATPICOS)

VIRUS

LEGIONELLA SPPMISCELNEOS

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, HONGOSENDMICOS. PNEUMICYSTIS CARINII.



GRUPO IIIHOSPITALIZADO. NO UCI


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SIN RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA

AGENTE ETIOLGICO TratamientoSTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (INCLUYE SPRD) BETALACTMICO ENDOVENOS

(CEFOTAXIME, CEFTRIXONA)

MSAZITROMICINA ENDOVENOSO OUNA QUINOLONA ENDOVENOSA

LEGIONELLA SPP

HEMOPHILUS INFLUENZAEBACILOS ENTRICOS GRAM NEGATIVOS

STAPHYLOCOCCUS AUREUS


VIRUS RESPIRATORIOS

MISCELNEOSCHLAMYDIA PNEUMONIAE, MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS, HONGOS ENDMICOS.



GRUPO IVUCI


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AGENTE ETIOLGICO TRATAMIENTOTODOS LOS ANTERIORES

MS

PSEUDOMONA AERUGINOSA

BETALACTMICO ANTIPSUDOMONA ENDOVENO(CEFEPIME, MEROPENEM, IMIPENEM,

PIPERACILLIN/TAZOBACTAM) MS UNAQUINOLONA ANTIPSEUDOMONA ENDOVENOSA

(CIPROFLOXACINA)

BETALACTMICO ANTIPSUDOMONA ENDOVENOSO(CEFEPIME, MEROPENEM, IMIPENEM,PIPERACILLIN/TAZOBACTAM) MSUN

AMINOGLICSIDO ENDOVENOSO MSAZITROMICINA ENDOVENOSO O UNAQUINOLONA NO ANTIPSEUDOMONA

ENDOVENOSA



GRUPO IVUCI

CON RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA


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CONDICIONES EPIDEMIOLGICAS ASOCIADAS

CONDICIN PATGENOS ENCONTRADOSALCOHOLISMO STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (INCLUYE SPRD),

ANAEROBIOS, BACILOS GRAM NEGATIVOS,TUBERCULOSIS.

EBOC/FUMADOR S. PNEUMONIAE, HEMOPHILUS INFLUENZAE,

MORAXELLA CATARRHALIS, LEGIONELLAHIGIENE DENTAL DEFICIENTE ANAEROBIOS

INFLUENZA ACTIVA EN LA COMUNIDAD INFLUENZA, S PNEUMONIAE, S AUREUS, H.INFLUENZAE

SOSPECHA DE ASPIRACIN ANAEROBIOS, NEUMONITIS QUMICA, UOBSTRUCCIN.

ENFERMEDAD ESTRUCTURAL DEL PULMN(BRONQUIECTASIA, FIBROSIS QUSTICA)

P. AERUGINOSA, S. AUREUS.

USO DE DROGAS INYECTADAS S. AUREUS, ANAEROBIOS, TUBERCULOSIS, P. CARINII

TERAPIA ANTIBITICA RECIENTE SPRD, P. AERUGINOSA

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-

adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.



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EVALUACIN DE LA SEVERIDAD

CRITERIOS DE MORBILIDAD Y FACTORES DE RIESGO.1. EDAD > 65 AOS2. COMORBILIDADES:

EBOC, DIABETES MELLITUS. INSUFICIENCIA RENAL, CARDIACA, HEPTICA. SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIN. ESTATUS MENTAL ALTERADO. POSTESPLENECTOMA, ALCOHOLISMO, DESNUTRICIN.

3. CONDICIN SOCIAL IMPOSIBILIDAD DE CUMPLIR TRATAMIENTO EN EL

HOGAR

Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax. Consenso en Prevencin,

Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias. 2001.



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CRITERIOS DE GRAVEDAD Y DE HOSPITALIZACIN.1. HALLAZGOS FSICOS

FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 RPM

TENSIN ARTERIAL SISTLICA 90 MM HG DIASTLICA 60 MM HG

TEMPERATURA < 35 > 40 C AFECTACIN EXTRAPULMONAR: ARTRITIS SPTICA O

MENINGITIS. CONFUSIN O ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL.






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CRITERIOS DE GRAVEDAD Y DE HOSPITALIZACIN.2. HALLAZGOS DE LABORATORIO

LEUCOCITOS < 4.000 > 30.000 GASES ARTERIALES

PAO2

< 60 MM HG PACO2 > 50 MM HG

PH ARTERIAL < 7.35 CREATININA SRICA > 1.2 HEMATOCRITO < 30% O HEMOGLOBINA < 9 G/DL

3. RADIOGRAFA DEL TRAX AFECTACIN MULTILOBAR, DERRAME PLEURAL, ABSCESOPULMONAR.

4. CONDICIN SOCIAL IMPOSIBILIDAD DE CUMPLIR EL TRATAMIENTO EN EL HOGAR.

Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax. Consenso en Prevencin,Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias. 2001.




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CRITERIOS DE INGRESO A UCI (UN CRITERIO MAYOR 2MENORES).

CRITERIOS MAYORES NECESIDAD DE VENTILACIN MECNICA.

SHOCK SPTICO. DIURESIS < 80 ML/4 HORAS O 2 MG/DL DE CREATININA. CRITERIOS MENORES

FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 RPM. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: PA/FIO2< 250 MM HG

RX DE TRAX: AFECTACIN BILATERAL O MULTILOBAR. TENSIN ARTERIAL

SISTLICA < 90 MM HG DIASTLICA < 60 MM HG






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NEUMONAS ADQUIRIDASEN EL HOSPITAL


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CRITERIOS DIAGNSTICOS

NEUMONA QUE SE ADQUIERE EN EL HOSPITAL LUEGODE 48 A 72 HORAS (HASTA 5 DAS PARA ALGUNOSAUTORES) POSTERIOR A SU INGRESO.

SE PRESENTAN CON: FIEBRE LEUCOCITOSIS TOS SECRECIN PURULENTA INFILTRADO NUEVO EN LA RADIOGRAFA DE TRAX.

Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax. Consenso en

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias. 2001.

NEUMONA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL


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EPIDEMIOLOGA EN VENEZUELA

LA SEGUNDA CAUSA DE INFECCIN HOSPITALARIA

(15% DE TODAS LAS INFECCIONES).

AFECTA EL 1-2% DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS.

MORTALIDAD DEL 30-50%





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CLASIFICACIN

TEMPRANAS MENOS DE 5 DAS DE SU INGRESO

TARDAS MAS DE 5 DAS DE SU INGRESO





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PATOGNESIS

ASPIRACIN DE CONTENIDO NASOFARNGEO O GSTRICO.

INHALACIN DE AEROSOLES CONTAMINADOS.

MAYOR INCIDENCIA DE COLONIZACIN POR BACILOS GRAM

NEGATIVOS.

DISEMINACIN HEMATGENA A TRAVS DE UN FOCO

EXTRAPULMONAR.





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FACTORES DE RIESGO

EDAD > 65 AOS.

EPOC.

ASOCIADOS A TRACTO GASTROINTESTINAL:

ASPIRACIN GSTRICA.

NUTRICIN ENTERAL.

AUMENTO DE PH GSTRICO.

CIRUGA TORCICA O ABDOMINAL ALTA. ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA.





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ASOCIADOS A VENTILACIN MECNICA: REINTUBACIN. CAMBIOS DE CIRCUITOS DEL VENTILADOR < 48 HORAS. CONTAMINACIN DE CIRCUITOS DEL VENTILADOR.

PERMANENCIA > 48 HORAS. DURACIN DE HOSPITALIZACIN EN UCI. SEVERIDAD DE ENFERMEDAD DE BASE (APACHE). SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO.

INMUNODEPRESIN. BRONCOSCOPIA RECIENTE.

USO DE ANTIBITICOS PREVIOS.



FACTORES DE RIESGO



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CRITERIOS DE SEVERIDAD

FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 RPM.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

PROGRESIN RADIOLGICA RPIDA DE UN INFILTRADO O

CAVITACIN DEL MISMO. EVIDENCIA DE SEPSIS SEVERA CON HIPOTENSIN Y/O

DISFUNCIN DE ALGN RGANO:

SHOCK.

NECESIDAD DE DROGAS VASOPRESORAS. DIURESIS < 20 CC/H

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.





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ETIOLOGA

DEPENDE DE: TIEMPO DE HOSPITALIZACIN. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. FLORA NOSOCOMIAL LOCAL.

GRMENES MAS FRECUENTES: BACILOS AERBICOS GRAM NEGATIVOS 5558%

ENTRICOS PSEUDOMONA AERUGINOSA

COCOS GRAM POSITIVOS 20

30% STAPHYLOCOCCUS AUREUS POLIMICROBIANA 4060%





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GRMENES SEGN TIEMPO DE HOSPITALIZACIN

COMIENZO TEMPRANO (< 5 DAS) H. INFLUENZAES. PNEUMONIAE

S. AUREUS METICILINO RESISTENTECOMIENZO TARDO (5 DAS O MS) BACILOS GRAM NEGATIVOS

P. AERUGINOSAENTEROBACTERIACEAE

ACINETOBACTER

COCOS GRAM POSITIVOSS. AUREUS METICILINO

RESISTENTE

ETIOLOGA



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NEUMONA DEL PACIENTEINMUNOCOMPROMETIDO

NEUMONA DEL PACIENTE


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DEFECTO EN LA DEFENSA PATGENOHIPOGAMMAGLOBULINEMIA GRAVE BACTERIAS ENCAPSULADAS: S. PNEUMONIAE,H. INFLUENZAE.

NEUTROPENIA GRAVE P. AERUGINOSA, ENTEROBACTERIACEAE, S.AUREUS, ASPERGILLUS.

INMUNIDAD CELULAR DEFICIENTERECUENTO DE LINFOCITOS CD4+

< 500 MYCOBACTEROIUM TUBERCULOSIS

< 200 PNEUMOCYSTIS CARINII, HISTOPLASMACAPSULATUM, CRYPTOCOCCUS

NEOFORMANS< 50 MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE,CITOMEGALOVIRUS

USO DE ESTEROIDES M. TUBERCULOSIS, NOCARDIA

Principios de Medicina Interna de Harrison. 15 Edicin. Mc Graw Hill. 2001.

NEUMONA DEL PACIENTE


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NEUMONAS ASOCIADAS A LA INFECCIN POR VIH:

PNEUMOCYSTIS CARINII

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE





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PATRONES DE LASNEUMONAS


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PATRN DE LOS ESPACIOS AEREOS

CLNICA: TOS CON EXPECTORACIN, ESCALOFROS, FIEBRE, Y DOLOR

PLEURTICO. CREPITANTES, DISMINUCIN DEL MURMULLO VESICULAR.

BACTERIAS FRECUENTES: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE KLEBSIELLA PNEUMONIAE

RADIOLOGA: AFECTACIN LOBAR.

CONSOLIDACIN HOMOGNEA, NO SEGMENTARIA,ADYACENTE A LA PLEURA VISCERAL. BRONQUIOS LLENOS DE AIRE (BRONCOGRAMA AREO).

Fraser/Par. Sinopsis de Enfermedades del Trax. Editorial Marban Libros,

1996.

NEUMONAS


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PATRN BRONCONEUMNICO

CLNICA: TOS CON EXPECTORACIN, ESCALOFROS, Y FIEBRE. NO HAY ESTERTORES.

BACTERIAS FRECUENTES: STAPHYLOCOCCUS AUREUS HEMOPHILUS INFLUENZAE Y BACTERIAS GRAMNEGATIVAS

RADIOLOGA: DISTRIBUCIN SEGMENTARIA, EN PARCHES, MLTIPLES FOCOS Y

SIN BRONCOGRAMA AREO.


1996.

NEUMONAS


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PATRN INTERSTICIAL

CLNICA: POCOS SNTOMAS Y SIGNOS.

TOS NO PRODUCTIVA Y FIEBRE.

BACTERIAS FRECUENTES: VIRUS, PNEUMOCYSTIS CARINII, CHLAMYDIA, MYCOPLASMA Y

LEGIONELLA

RADIOLOGA: ASPECTO DE VIDRIO ESMERILADO O PATRN RETICULAR FINO

AL PROGRESAR LA ENFERMEDAD PRESENTA UNADISTRIBUCIN EN PARCHEADA O DIFUSA DE LBULOSINFERIORES.


1996.

NEUMONAS


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COMPLICACIONES

PULMONARES: DERRAME PLEURAL EMPIEMA NEUMOTRAX NEUMATOCELEABSCESO PULMONAR

EXTRAPULMONARES: MENINGITIS PERICARDITIS SEPSIS INSUFICIENCIA RENAL


1996.

NEUMONAS

CAUSAS INFECCIOSAS


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CAUSAS INFECCIOSASDE CAVITACIONES PULMONARES

BACTERIAS:ANAEROBIOS BUCALES (BACTEROIDES,

FUSOBACTERIAS, ACTINOMYCES, COCOSANAERBIOS.

BACILOS ENTRICOS AEROBIOS GRAM NEGATIVOS. PSEUDOMONA AERUGINOSA. STAPHYLOCOCCUS AUREUS. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. NOCARDIA ASTEROIDES, ACTINOMICES.

HONGOS: HISTOPLASMA CAPSULATUM. COCCIDIOIDES IMMITIS.



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Se feliz por encima de todo, independientementede los problemas ... Ellos sirven para mostrarnos

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NEUMONIA - DR. BETULIO CHACIN.ppt

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