Optimización de la seguridad y prevención de incidentes graves en Radioterapia

Optimización de la seguridad y prevención de incidentes graves en Radioterapia

Frédéric DHERMAIN, Jean BOURHIS, Agnès FAUEquipos de Radioterapia y radiofísica

Certificación V2007

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 1 2008-10

• La radioterapia (RT)– 50% de los pacientes tratados de cáncer tendrán RT – Tecnologías cada vez mas sofisticadas – Numerosos oficios : riesgo de incumplimiento en la

transmisión de las informaciones, en particular a las interfaces.

• Los incidentes ligados a la RT son relativamente frecuentes y potencialmente graves – Declaración obligatoria (médico-legal).– Mediatización => Exigencias => Transparencia /

Judicialización.– Más allá de seguridades técnicas => el factor humano +

+.• La seguridad de los tratamientos es una prioridad de la

institución y un interés de la seguridad pública – IGR : uno de los 3 sitios pilotos acompañados por la

MeaH en 2005

ELECCION DE TEMAS


• 1era fase: fín 2005– Auditar las prácticas de la organización, auspiciada por la MEAH – Air France Consulting + oficina EIRIUS. Constatación doble :

• Procedimientos a registrar • Retorno de experiencia a implementar y perpetuar

• 2da fase : fín 2006 /1er trimestre 2007 – Implementación de un plan de acción guardado en el

establecimiento : • Constitución de una base documentada de procedimientos • Formación de todos los profesionales implicados y

aproximados sistemáticamente « Radiothérapie Ressources Management » (RRM)

• Organización de la declaración de todos los eventos precursores o considerados como tales, de modo anónimo

ANÁLISIS DE PRÁCTICAS


• Declaración obligatoria de los incidentes al paciente y a ASN (J.O. °303 de 5 Marzo 2002).

• Buenas prácticas de organización de los servicios de radioterapia en los hospitales y clínicas (MeaH, 2004)

• La Radioprotección de los pacientes (ASN, Septiembre 2006).

• El control de calidad en radioterapia externa (AFSSAPS, Agosto 2006 y J.O. °209 de 9 Septiembre 2007) .

REFERENCIAS: RECOMENDACIONES


• Implementar una gestión «Calidad-Seguridad» en el departamento de Radioterapia – Radiofísica.

– Posicionamiento / perpetuar un retorno de experiencia (REX )

– Basada sobre observación, el reporte y análisis de los eventos precursores de accidentes por los mismos actores : factor humano

• Evaluar las medidas de Prevención sobre uno o diferentes segmentos en la atención de los pacientes.

• Documentar los procedimientos juntando las Interfaces y a la Seguridad de la atención de los pacientes

OBJETIVOS


• Instalación de un CREX en Abril 2007– Registro sistemático de cuasi accidentes o accidentes– Recolección regular por un marco referente de todas las

declaraciones – Elegir y estudiar mensualmente un evento por un grupo de análisis– Proposición de medidas correctivas para realizar obras concretas

• Instalación de una documentación de procedimientos a partir de Junio 2007– Redacción, colección y puesta al día de los procedimientos

prioritarios juntando las interfaces y la seguridad en el conjunto del departamento de radioterapia

OPCIONES DE MEJORAMIENTO


2. Preparación

Retroalimentación

Imagen

Simulación

1ª Sesión

Dosimetría

INTERACCIONES TECNOLOGIA_FACTOR HUMANO

0. Decisión terapéutica

5. Monitorización post tratamiento

4. Tratamiento de radioterapia

Sesiones de Irradiación

Regulación RDV

Visitas semanales

Programa InicialRDV

anual

Consulta de seguimiento

…Archivo

3. Prescripción

Validada

Paciente en tratamiento

1.Prescripción Inicial

Monitorización de paciente


MEDIO AMBIENTE Y EQUIPO HUMANO = EHM

1. Equipo humano: Organigramas & listas, garantía de calidad, seguridad

2. Material: Dispositivos& Accesorios, logística & Aplicaciones

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Simulación de tumores de próstata F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 8 2008-10

CONSECUENCIAS PARA LOS PACIENTES / PERSONAS => Score Total: máx. 9

PROBABILIDAD DE SUCESO SEVERIDAD ESPERADACARACTER

COMPENSABLE O NO SOBRE LA DURACIÓN DEL

TRATAMIENTO

0 no evaluable1 rara2 moderada3 fuerte Score =

0 no evaluable1 ninguna2 moderada3 fuerte

Score :

0 no evaluable1 totalmente2 parcialmente3 no del todo

Score =

LA PUNTUACIÓN

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Simulación de tumores de próstata F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau 9 2008-10

Este grupo de decisión tiene una reunión mensual alrededor de 1hora donde el orden del día es :

– Presentación de todos los eventos recopilados del mes.

– Decisión de elegir el evento a analizar.

– Elección del experto que será «piloto» del análisis.

– Validación del análisis del evento estudiado el mes anterior.

– Decisión de acciones correctivas y puesta en acción.

– Verificación de la puesta en acción de las acciones correctivas anteriormente tomadas.

– Decisión sobre las acciones de comunicación eventualmente adaptadas.

ROL DEL CREX


Crex 1Elección

evento (E1)Designación

piloto (P1)

Crex 2Elección evento2(E2)Designación Piloto (P2)E1 :Análisis E1Acciones correctivas C1Comunicaciones comE1

Crex3Elección evento3 (E3)Designación Piloto (P3)E2 :Análisis E2Acciones correctivas C2Comunicación comE2Seguimiento C1 y ComE1

Crex 4Elección evento4(E4)Designación Piloto (P4)E3 :Análisis E3Acciones correctivas C3Comunicación comE3SeguimientoC2 y (C1) y ComE2

ACCIONES PROGRESIVAS


• Gestión Rex – 266 eventos precursores declarados en 2007– 7 acciones de superación concretamente

voluntarias.– Registro de casos EI en el programa BLUE MEDI

para facilitar el seguimiento y la retro-información a los profesionales.

• Gestión de procedimientos – 60 temas elegidos, 30 redactados– 50% de los procedimientos anteriormente

registrados (Seguridad).

RESULTADOS


LAS DECLARACIONES EN 2007


Déclaration des Evènements Précurseurs en Radiothérapie

1

32

61

3825

1020

4017 22

266

0

50

100

150

200

250

300

mars avril mai juin juillet août sept. oct. nov. déc. Total

No

mb

re

Declaración de sucesos iniciadores en Radioterapia

manipulateurs

dosimétristes

physiciens

rendez-vous

cadres

secrétaires

aides soignantes

médecins

np

¿QUIEN DECLARA?


operadores

dosimetristas

físicos

citas

secretarias

médicos

Fechas Evento elegido Score Acciones

Mayo 07 Radioterapeuta de guardia para las Urgencias sin su BIP en tiempo laboral

6 Procedimiento

Junio 07 Scanner « radioterapia » °1 utilizado para delineación de un paciente, en lugar de utilizar el scanner °2

6 Procedimiento

Julio 07 Incoherencia en el posicionamiento de campos espinales /y límite inferior

6 Procedimiento

Agosto 07 Posicionamiento de pacientes en el PET Scan por los técnicos de radioterapia o médico nuclear no conforme

Procedimiento

Sept 07 Sesiones válidas a 5 veces / sem. en llugar de 4 previstas en el plan de tratamiento

Procedimiento

ACCIONES DE PREVENCIÓN

6

6


• Llamado de los elementos importantes del procedimiento por carta nominativa :– Respuesta inmediata– Bip único– Respeto de los horarios

• Modificación del procedimiento : 2 agregados– Firma al principio y final de la estadía– Indicador de seguimiento

• Balance factorial a dos meses : cero REX después …

BIP MEDICO DE GUARDIA REX RECURRENTE


• Completar, poner al día la documentación

• Estimular el seguimiento de las declaraciones

• Comunicaciones internas continuas

– En particular sobre las acciones correctivas

• Informatizar completamente las declaraciones REX.

• Intercambio entre los otros 2 Centros Pilotos MeaH.

CONCLUSION PERSPECTIVAS


Date post:	17-Jan-2016
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