구강약리학 ORAL PHARMACOLOGY
Chapter 12 심혈관계 약물
1. 심장질환의 종류를 파악할 수 있어야 한다.
2. 심장질환의 증상에 따른 처방 약물을 분류할 수 있어야
한다.
3. 치과에서 사용되는 약물의 부작용을 인지할 수 있어야
한다.
4. 치과에서 심장 질환자에게 혈관수축제가 함유되어 있는
국소마취제를 투여할 때 환자를 관찰하는 과정을 파악
할 수 있어야 한다.
1. 심혈관계(cardiovascular system)
⇒ 심장과 혈관계로 구성.
심장과 혈관의 수축에 의해 신체에 혈액과
산소를 공급하는 기능.
2. 심혈관질환 :
⇒ 고혈압(hypertension), 협심증(angina pectoris),
심부전(heart failure), 부정맥(arrhythmias) 등.
* 혈압 : 교감신경계와 신장에 의해서 조절된다.
1. 원발성(primary), 본태성(essential) 고혈압 :
⇒ 원인이 확실하지 않은 고혈압.
고혈압 환자 중 90%를 차지.
병인은 알 수 없는 어떤 유전적, 환경적 위험인
자와 관련(표 12-2).
* 혈압 : 교감신경계와 신장에 의해서 조절된다.
2. 이차성 고혈압(secondary hypertension)은 확인되
는 신체적 이상 때문에 혈압이 상승한 경우.
⇒ 이차성(속발성) 고혈압의 위험인자 :
신장질환, 갑상샘기능항진증(hyperthyroidism),
유도된 약물(에스트로겐), 쿠싱증후군(글루코코
르티코이드 과다), 당뇨병, 크롬친화세포종(희귀
한 악성 신생물) 등.
* 혈압을 일으키고 심장기능을 조절하는 3가지 요소.
⇒ 심장박출량, 말초저항, 혈액량
* 고혈압 1단 계의 초기 약물 치료 :
⇒ 티아지드(thiazide) 이뇨제를 투여하는 것.
대조 임상시험에서 심혈관 질병률과 사망률을
감소시킨 것으로 밝혀졌기 때문.
* 인체 내성이 있는 경우 :
다른 약물계를 대신 이용하거나 타아지드와 병용.
* 인체 내성이 있는 경우 :
1. 고려되는 다른 약물
- 안지오텐신전환효소(angiotensin-converting enzyme:
ACE) 억제제
- 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제(angiotensin II receptor
blocker: ARBs)
- α₁ 차단제, α/β 차단제, 칼슘통로차단제
* 합병증이 없는 고혈압 2단계 환자는 2, 3개 약물이 필요.
⇒ 몇 가지 주요 항 고혈압약들이 초기 치료제로 권장
(표 12-3).
* 항고혈압치료는 그림 12-2처럼 요약할 수 있음.
* 당뇨병(제1형) 환자에게는 ACE 억제제가 권장.
* 울혈성심부전 환자에게는 ACE 억제제나 이뇨제가 권장.
* 고령 환자라면 이뇨제가 선호
* 혈압을 낮추는 약물 작용 부위(그림 12-3)
* 이뇨제 : 부작용을 거의 일으키지 않고 경증에서 중등도의
혈압을 치료하는 데 효과적.
1차 선택 약물로 고려되고 있음.
- 이뇨제 3종류 약물 :
티아지드 이뇨제, 고리(루프, loop) 이뇨제,
칼륨보전 이뇨제.
- 약물은 각각 신장의 다른 부위에 작용(그림 12-4).
- 이뇨제는 신체에 과잉 축적된 체액을 배출시킴으로써
소변 생산량을 증가시키는 작용.
* 티아지드 이뇨제 : 신장의 원위세뇨관에서 염화나트륨(NaCl)이
혈액으로 재흡수되는 것을 억제함으로써 세
뇨관의 나트륨 농도를 증가시켜 물을 보유하
고 배뇨를 유발 한다(그림 12-4).
⇒ 경증의 본태성 고혈압이 있는 환자의 혈압을
10~15mmHg 낮추는 데 효과적.
총 콜레스테롤 양과 전해질 소실량을 증가시킬 수
있으며, 심장질환자를 부정맥을 걸리게 할 수 있음.
* 티아지드 이뇨제 :
⇒ 혈당을 높이고, 항당뇨병제의 약효를 감소시킬
수도 있기 때문에 당뇨병 환자에게는 금기.
K+, N+, Mg+, Cl-, 혈청지질, 콜레스테롤 등
의 혈중 전해질을 체크해야 함.
* 이뇨제의 일반적인 부작용과 약물 상호작용이 정리되어
있다.(표 12-3)
* 고리(루프) 이뇨제 : 가장 효과적인 이뇨제
⇒ 티아지드 이뇨제보다 효력이 더 뛰어나고 떠
빠르게 이뇨 작용을 함.
신장배설을 통해 체액을 소실시키며, 심각한
칼륨 손실과 기립성 저혈압을 유발하기도 함.
원위세뇨관에서 염화나트륨의 흡수를 억제한
다(그림 12-3).
* 칼륨보존 이뇨제 : 원위세뇨관에 작용하여 나트륨의 흡수
를 억제하여 칼륨의 배설을 감소시킨
다(그림 12-4).
⇒ 스피로놀락톤(알닥톤)은 알도스테론(aldosterone)
이라는 호르몬의 길항제로, 나트륨의 흡수를 막고
(나트륨 배출) 칼륨을 흡수.
⇒ 트리암테렌(다이레늄)은 신장의 집합관에서 나트
륨의 배설을 촉진하고 칼륨을 흡수.
* 아드레날린성 차단제(길항제)와 아드레날린성 작용제 :
- 교감신경계 작용이 상승하면 일과성 또는 지속성 고
혈압이 발생할 수 있음.
1. β₁-수용체를 통해 심장을 직접적으로 자극.
2. 노르에피네프린을 분비.
3. α₁-수용체를 자극함으로써 말초의 혈관을 수축
시킴.
* 아드레날린성 차단제(길항제)와 아드레날린성 작용제 :
- 고혈압이 아드레날린성/교감신경 작용을 자극하기
때문에 약물은 다음의 작용을 위해 엄선해야 함.
1. β₁-아드레날린성 연접 후 수용체를 차단하면서 심장
자극을 막기 위해서
2. α₁-수용체를 자극하여 혈관을 수축시키는 카테콜아
민의 분비를 억제시키기 위해서
3. α₁-수용체를 차단하여 혈관수축을 억제하기 위해서
* 아드레날린성 제제 :
- 연접 전 α₂-아드레날린성 작용제
⇒ 중추 작용 항아드레날린
말초 작용 항아드레날린으로 구분
- 중추에 작용하는 약물 : 클로니딘(카타프레스)
중추신경계에서 교감신경 유출을 억제하는 뇌
부위를 자극함으로써 노르에피네프린의 분비를
감소, 부작용 때문에 잘 사용되지 않음.
* 아드레날린성 제제 :
- 말초에 작용하는 약물 : 레세르핀과
신경원에 있는 카테콜아민 저장물을 고갈시키고
노르에피네프린이 심장에서 끝나는 신경으로부
터 분비되지 않도록 막는다.
- 선택적 α₁-아드레날린성 차단제(혈관확장제)는 말초
혈관을 확장시킴으로써 혈압을 떨어뜨린다.
- β 차단제는 심박동과 수축력을 감소시키고 중추신
경계의 교감신경 유출을 감소시킴.
* 아드레날린성 제제 :
- 고혈압 치료제로 β 차단제를 선택할 때 당뇨병 환자
나 천식 환자에게는 아테놀롤(테놀민)과 같은 심장선
택성 β₁ 차단제를 이용하는 것이 가장 좋음.
* 안지오텐신 Ⅱ : 효력이 뛰어난 혈관수축제로 혈압을 상승
시킨다(그림 12-5).
* 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제 :
- 레닌-알도스테론계에 작용하여 전환효소를 억제
⇒ 안지오텐신 Ⅰ을 활성적인 안지오텐신 Ⅱ로 전
환되지 못하도록 차단.
- 말초혈관의 저항을 감소시켜서 혈압을 낮춘다.
- ACE 억제제는 당뇨병에 걸린 고혈압 환자에게 좋다.
⇒ 경증에서 중등도의 고혈압 환자에게 효과적.
뇌졸중, 심부전 또는 관상동맥질환과 같은 심
혈관질환과 관련된 증상을 감소시키지는 못함.
* 안지오텐신 수용체 차단제(ARBs) :
- 인체 여러 부위에 존재함.
- 안지오텐신 수용체 차단제(ARBs)와 NSAIDs를 함
께 투여하면 ARBs의 항고혈압 효과가 감소하고 혈
압이 상승함.
* 칼슘통로차단제(CCBs) :
- 칼슘통로를 차단하여 심근과 평활근의 칼슘 유입을
억제하여 혈관을 확장시킴.
- 베라파밀(니페디핀)은 심전도 억제작용.
혈압을 낮추는 작용이 가장 뛰어남.
- 딜티아젬(카디젬)은 혈압과 심전도를낮추는 데 중간
정도의 작용.
* 칼슘통로차단제(CCBs) : 2가지 분류
1. 디히드로피리딘(예: 암로디핀[노바스크], 니페디핀
[프로카디아], 펠로디핀[플렌딜])
2. 비(non)-디히드로피리딘(예: 베라파밀[Calan], 딜티
아젬[카디젬].
⇒ 모든 칼슘통로차단제 계열 중베라파밀과 딜티아젬이
혈압을 감소시키는 데 가장 효과가 뛰어남.
⇒ 칼슘통로차단제는 모든 종류의 고혈압 치료에 유용하
고 천식에도 사용되며, 치은증식증 유발함.
* 기타 혈관확장제 :
직접 작동하는 혈관확장제는 분명하지 않은 기전으
로 혈관을 둘러싸는 평활근세포를 이완시킴.
⇒ 종류 : 히드랄라진(아프레솔린), 디아족사이드(하이퍼스
타트), 미녹시딜(로니텐)과 나이트로프로시드(나
이트로프레스)가 있음.
⇒ 이러한 약물들은 다른 항고혈압약과 혼합하여 중등도
에서 중증의 고혈압 환자에게 사용.
* 치과에 방문한 환자에게 복용하고 있는 약이 항고혈압
약인지, 처방을 받아 복용하고 있는지 물어봐야 한다.
* 어떤 항고혈압약은 기립성 저혈압을 유발 가능성 있음.
기립성 저혈압이란 누운 자세에서 일어설 때 5분이내에 20/10mmHg 이상의 혈압이 떨어지는 증상을 말하며, 실신으로 이어질 수 있다. 환자에게 누워 있는 상태에서 일어설 때 5분 동안 앉아 있도록 해야 한다.
* 고혈압 환자의 경우 고용량의 에피네프린을 사용하면
과도한 심장 흥분을 일으켜 혈압 상승을 유발하는 협심
증이나 부정맥이 일어날 수도 있다.
프로프라놀롤(인데랄), 나돌롤(코가드) 또는 티몰롤(블로 카드렌) 같은 비선택적 β 차단제는 에피네프린에 대한 혈관수축 반응을 증가시킬 수 있다. 치과 치료 전과 치료 중에 어떤 변화가 있는지 혈압을 체크해야 한다.
고혈압이나 심혈관질환이 조절된 환자에게 사용할 수 있는 에피네프린의 최대 용량은 0.04mg로, 이 양은 2개의 카트리지 (카트리지당 0.018mg EPI 1:100,000, 카트리지 하나당 용량은 현재 1.7~1.8ml임에 주의) 용량과 같다. 충분히 마취를 유지하는 이점이 독성의 위험보다 더 크다. 독성이 있는지 주의 깊게 관찰해야 한다(예: 혈압 상승, 빈맥과 같은 심부정맥). 에피네프린 1:50,000은 금지된다.
* 메피바카인(mepivicaine)에 함유되어 있는 수축제인 레보
노르데프린(levonordefrin)은 일차적으로 α-아드레날린성
수용체를 자극.
⇒ 혈압을 증가시키므로 이 약물은 고혈압 환자에게
사용해서는 안 된다.
* 이뇨제와 중추-작동 아드레날린성(교감신경) 억제제를 투
여하면 구강건조증이 발생.
* 치은증식증은 칼슘통로차단제(예: 니페디핀)의 부작용.
=> 약물 중지하면
치은증식은 사라진다.
* 발병기전 :
심장의 대사 요구량이 심장에 산소와 혈류를 적절하게
공급하는 관상동맥의 능력을 넘어설 때 발생.
⇒ 급성관상동맥증후군(acute coronary syndromes: ACS)이나
심근허혈은 불안정형 협심증과 심근경색으로 나타남.
⇒ 불안정형 협심증(unstable angina)은 휴식기에 산소공급량
보다 산소요구량이 더 많을 때에 나타나고 발작의 빈도와
정도가 증가.
* 약물요법 :
협심증 치료에 이용되는 약물/약물처치
• 질산염
• β₁ 차단제
• 칼슘통로차단제
• 아스피린: 혈소판 억제
• 생활습관 개선
• 콜레스테롤 감소
• 호모시스테인 감소
* 약물요법 :
* 질산염 : 혈관의 평활근을 이완시킴으로써 혈관을 확장하
고 심실충만과 심장의 긴장을 줄여서 산소요구량
을 감소.
⇒ 속효성 질산염 : 니트로글리세린으로, 패치(경피), 국소연고, 구강제
제로 이용되는 원형약물.
⇒ 설하용 니트로글리세린은 급성 가슴통증이 시작되는 초기에 투여
해야 하고 발작을 예방하기 위해서는 패치나 연고(2%) 형태로 지속
적으로 투여.
* β 차단제 : 협심증 환자의 사망률을 감소, 장기간 치료가
필요하거나 고혈압이 있는 안정형 협심증 환자
에게 사용.
⇒ 심박수, 심장의 수축과 긴장을 줄임으로써 심근의 산소요구량을 감
소 시키는약물.
⇒ 천식과 당뇨병이 있는 환자의 경우 아주 신중하게 사용해야 함.
* 칼슘통로차단제(calcium channel blockers: CCBs) :
협심증의 증상을 감소시키지만 사망률을 줄이지는
못함.
⇒ 프린츠메탈 협심증(이형협심증)의 1차 선택 약물이
지만, 만성 안정형 협심증, 고혈압, 부정맥에도 사용.
* 아스피린 :
아세틸살리실산(acetylsalicylic acid)은 일종의 항혈
소판제로, 트롬복산 A₂(혈소판 응집)의 생성을 억제
하는 작용을 하므로 광범위한 죽상경화성 심장질환
에 효과적임.
* 치위생 주의사항 :
- 환자의 병력을 조사할 때, 환자의 마지막 협심증 발작이 언제
였고 협심증을 일으키는 자극인자가 무엇인지 파악해야 함.
- 특정 형태의 질산염을 복용하고 있는 환자는 일어나 앉거나 치
과 의자에서 일어설 때 주의해야 함(기립성 저혈압).
* 치위생 주의사항 :
- 치과에 갈 때 협심증 발작이 일어나면 환자는 예약 전에 예방적으로 설하용 정제를 복용하거나 스프레이를 사용 해야 한다. - 수술절차를 위해서는 약 1주일 동안 아스피린을 중단해야 한다. 혈소판이 재형성되는 데 1주일이 걸리기 때문이다. 안정형 협심증 환자의 경우 스트레스를 줄이려면 국소마취 시 혈관수축제 사용이 권장된다. 그러나 최대한 1:100,000 의 에피네프린이 함유되어 있는 카트리지 2개를 사용해야 한다. 비안정형 환자라면 선택적인 치과 의술은 미루어야 한다.
* 심부전(heart failure) : 수축력이 감소하여 심장이 신체의 요구를
충족시킬 만큼 혈액을 충분히 박출하지 못
할 때 발생.
⇒ 분류 :
1. 울혈성심부전(congestive heart failure:CHF) : 수축기능장애(좌심실)
2. 이완기능장애(우심실)
⇒ 치료 목적은 심부전의 증상을 완화하고 생존율을늘리는 것이다. 운동
과 식이 제한, 약물요법이 처치 지침에 포함되어 있다
(표 12-5, 그림 12-9).
* 약물요법 :
1. 심장의 작업부하를 간접적으로 감소시키고 이뇨제로 부종성
체액(전부하)을 감소시켜서
2. 강심배당체(cardiac glycoside)로 심장의 수축을 증가시켜서
3. 혈관확장제(ACE억제제, 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제, 칼슘
통로차단제, 직접적인 혈관수축제를 사용)
4. β₁ 차단제로 심장에 전달되는 교감신경의 자극을 감소시킴.
* 치위생 주의사항 :
- 심부전 환자는 고혈압 환자와 마찬가지로 유사 약물인
이뇨제, ACE 억제제, β 차단제 등을 복용할 가능성이 있음.
- 약제의 종류를 기록할 때 사용법이나 사용량도 기록하는
것이 중요함.
- 국소마취 시 혈관수축제(1:100,000 에피네프린)는 2개의
카트리지로 제한.
* 항부정맥약의 4가지 분류 :
- 1등급(class Ⅰ) 항부정맥약: 항부정맥약 중 가장많은 계열로 국소마취
제와 비슷한 작용기전을 발휘.
⇒ 1-A등급 : 퀴니딘(퀴나글루트), 프로카인아미드(프로네스틸, 프로
칸 SR), 디소피라미드(노르페이스) 등
1-B등급 : 리도카인(싸이로카인), 토카이니드(토노카드), 멕실레틴
(멕시틸) 등
1-C등급 : 플레카이니드(탬보코), 프로파페논(리드몰) 등
* 항부정맥약의 4가지 분류 :
* 항부정맥약의 4가지 분류 :
- Ⅱ등급 항부정맥약: 에스몰롤(브레비플록), 메토프롤롤(로프레소), 프
로프라놀롤(인데랄) 등.
⇒ 심실위부정맥의 예방과 치료에 사용.
- Ⅲ등급 항부정맥약 : 아미오다론(코다론, 파세론), 브레틸륨, 스탈롤(베
타페이스) 등
⇒ 이들 약물은 칼륨통로차단제로 활동전위 지속 시간과 불응기를
연장한다. 사용 처방은 심실부정맥을 억제하기 위한 것.
* 항부정맥약의 4가지 분류 :
- Ⅳ등급 항부정맥약 : 딜티아젬(카디젬, 딜라코르), 베라파밀(칼란) 등
⇒ 이들 약물은 심장조직에 중요한 작용을 하는 칼슘통로차단제.
- 다른 항부정맥약 : 아데노신(아데노카드), 심실위부정맥용 디곡신(라녹
신)과 마그네슘 설파제가 있음.
* 치위생 주의사항 :
- 환자가 특정 심혈관질환용으로 어떤 약물을 복용하고 있는지 확인.
- 부정맥이 조절되고 있는 환자를 치료할 때는 특별한 주의사항이 없음.
- 스트레스 상태를 최소화하기 위해서는 혈관수축제가 함유되어 있는
국소마취제를 사용함.
- 대부분의 심혈관질환과 마찬가지로 1:100,000 에피네프린 사용을 2개
의 카트리지로 제한.
* 심혈관질환의 종류와 치료하는 데 사용되는 약물
* 항응고제(anticoagulant drugs) : 응고 속력을 늦추고 혈액
이 응고되는 데 걸리는 시간을 연장하며 혈전이 생기거나
증대되는 것을 막는다.
* 와파린은 비타민 K의 길항제이다. 와파린은 다음과 같은 기
전을 억제하는 데 관여한다.
① 간에서 생성되는 응고인자 Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ의 합성을 억제.
② V인자와 Ⅶ인자를 비활성화시키는 내인 항응고제인
단백질 C와 S의 합성.
* 치과 치료 :
- 와파린을 복용하고 있는 치과 환자라면 INR(혈액응고
검사) 값을 잘 확인해야 함.
* INR 값과 치과 시술 :
- 이상적으로는 치과 시술 24시간 내에 INR을 측정해야
하고 72시간을 넘기면 안 된다. 환자가 와파린을 복용하
지 않는다면 정상적인 응고 수준은 1.0의 INR이다.
* 치위생 주의사항 :
- 국제표준화율(INR)을 기록해야 한다.
⇒ 이 수치는 환자의 경구 항응고 요법을 관찰하는 데
사용되며, 출혈 정도를 보여주는 좋은 지표.
- 치과 치료는 INR 값이 1.0~4.0의 치료 수준 내에 있을
때까지 지연시켜야 한다.
- 많은 환자들은 아스피린을 포함해서 심장용 약물을 복용하고
있다.
- 활력징후를 체크한다.
- 환자가 의사의 지시로 약물을 복용하고 있는지 확인한다.
- 대부분의 심장약은 기립성 저혈압을 일으킨다. 일어서기 전에 환
자에게 몇 분간 치과 의자에 몸을 세워 앉아 있도록 한다.
- 와파린을 복용하고 있는 환자는 약물의 중단 없이 치과 치료를
받을 수 있다. 어떤 치료를 하기 전에 INR 수준을 체크한다.
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