PD Dr. Peter Wiesli

Endokrinologie und Diabetologie

Kantonsspital Frauenfeld

Steroidebei Patienten mit Diabetes

Glukokortikoide = Steroide, die den BZ-Spiegel anheben

Glukokortikoide

Glukokortikoide

Leber

PEPCK ↑

Gluconeogenese ↑

Hepatischer

Glukose output ↑

Aminosäuren

Muskel

Proteolyse ↑

Glukose

Aufnahme ↓ NEFA↑

NEFA ↑Glycerol↑

Lipolyse ↑

Fettgewebe

Pathogenese der Hyperglykämie

Diabetische Stoffwechsellage

erstmals unter einer

Steroidtherapie aufgetreten

Glukokortikoid-induzierter Diabetes

Klassifikation des Diabetes

I Diabetes mellitus Typ 1

II Diabetes mellitus Typ 2

III Spezifische Diabetestypen

IV Gestationsdiabetes

Steroide bei 3% der amb., 10% der hosp. Patienten

Diabetes in 10-40% bei Langzeit-Steroidtherapie

Höhere Inzidenz ( 54-65%) Spital und IPS

Steroiddiabetes oft zu spät diagnostiziert

Steroiddiabetes oft ungenügend behandelt

Allgemeines

Steroidtherapie bei Diabetes

Glukokortikoide bei

Patienten mit bekanntem Diabetes

Exazerbation der Hyperglykämie antizipieren

Häufigkeit der Blutzuckermessung erhöhen

Anpassung der Therapie idR notwendig

Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

Glukokortikoidebei Patienten ohne Diabetes

Gulliford et al, Diabetes Care 2006;29:2728

Inhalative Steroide, topische Steroide

Augentropfen, Steroidinfiltrationen

Epidemiologisch kein erhöhtes Diabetesrisiko

Glukokortikoid-induzierte Hyperglykämie

Patienten mit Diabetes

Erhöhung der Blutzuckerwerte durch Glukokortikoide

Patienten ohne Diabetes

Risiko für Hyperglykämie 2 bis 5-fach erhöht

Alter

Adipositas

Positive Familienanamnese Diabetes

Andere RF für Typ 2 Diabetes

Screening mitte

ls BZ-Messungen

Risiko Hypergklykämie

bei Therapie mit Glukokortikoiden

Glukokortikoid-Dosis

Dauer der Glukokortikoid-Therapie

Diagnosekriterien Diabetes

Nüchtern-Plasmaglukose > 7.0 mM

2h-PG im 75g oGTT > 11.1 mM

Random PG > 11.1 mM

HbA1c > 6.5 %

ADA, Diabetes Care 2010; 33: S66

Steroiddiabetes

Nüchtern-PG und HbA1c weniger geeignet

Prednison 50mg 1-0-0

Morgen Mittag Abend Bettruhe

Mo 5.7 13.5. 15.2 9.3

Di 6.2 11.7 13.5 8.1

Mi 7.4 17.8 12.4 9.0

Do 7.0 14.4 14.0 8.8

Fr 5.9 12.7 15.0 10.2

Sa 6.2 9.9 13.5 7.6Screening m

ittels BZ-Tagesprofil

Pharmakokinetik

Plasma Peak Plasma Halbwertszeit

Prednison 1-2 Std. 1 Std.

Dexamethason 1-2 Std. 3-5 Std.

Maximale Wirkung Dauer der Wirkung

Prednison 4-8 Std. 12-16 Std.

Dexamethason 6-8 Std. 36-72 Std.

& Pharmakodynamik

02468

101214161820

nüchtern Mittag Abend vor Bettruhe

Glu

co

se

mm

ol/L

Postprandialer BZ-Anstieg

BZ sinkt über Nacht deutlich

Tagesprofil bei Prednisontherapie

Tagesprofil bei Steroidtherapie

Bedtime Insulin?

Wenig Evidenz, keine randomisierte Studien

Lifestyle Modifikation: auch bei Steroidtherapie wirksam!

– Körperliche Aktivität verbessert Insulinsensitivität

– Kohlenhydrate einschränken, keine ZWM

– Nahrungsfasern erhöhen (25-30g pro Tag)

– Diabetes- und Ernährungsberatung immer sinnvoll

– Blutzuckermessung, evt Injektionstechnik

Therapie Steroiddiabetes

Orale Antidiabetika: mässiger Benefit

– Metformin: wenn keine KI erste Wahl

– Sulfonylharnstoff: cave Hypoglykämie in der Nacht

– Glinide: geringere Gefahr für Hypoglykämien

– Glitazone: Gewicht, Frakturen, Wirkungseintritt spät

– DPP-IV Hemmer: keine Daten

Steroiddiabetes: OAD

Orale Antidiabetika bei Steroiddiabetes

Einsatz bei milden Formen (BZ < 12 mmol/l) möglich

Indikation Insulintherapie

Abhängig von der Dauer und Dosis

der Glukokortikoid-Therapie

Beginn ab BZ > 12-15 mmol/l im Tagesverlauf

HbA1c für Entscheidung meist nicht hilfreich

Insulin – Therapie der Wahl

Bedtime Insulin meist nicht richtige Strategie

Kurzwirksame Insulinpräparate am wirksamsten

Meist höhere Insulindosis notwendig

Koordination Steroide – Insulin - Ernährung

Gleichzeitige Dosisanpassung von Insulin und Steroiden

Steroiddiabetes: Insulin

Tagesprofil bei Prednisontherapie

Nüchtern-BZ im Ziel

BZ-Anstieg postprandial

8.00 12.00 18.00 24.00

Prandiale Insulintherapie

Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen

Kurz– und langwirksame Insuline

McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759

4

Kurzwirksame Insuline

Normal (Actrapid) NPH (Insulatard)

Humaninsulin

1 Injektion

am Morgen

Langwirksame Insuline

3 Injektionen

zu den Mahlzeiten

Insulinanaloga

Detemir (Levemir)

Glargine (Lantus)

Lispro (Humalog)

Aspart (NovoRapid)

Glulisin (Apidra)

Tageszeit <5.0 mM 5.1-7.0 7.1-10.0 10.1-15.0 >15.0 Insulin

Morgens 7 8 9 10 12 Apidra

Mittags 7 8 9 10 12 Apidra

Abends - - 3 4 6 Apidra

Beispiel: Prandiale Insulintherapie

Hoher Insulinbedarf am Morgen (auch wenn BZ normal)Geringer Insulinbedarf am Abend

Höhere Dosis am Abend?

Steroid-induzierter Diabetes

Einfachere Lösung?

Kurzwirksame Insuline

Normal (Actrapid) NPH (Insulatard)

Humaninsulin

1 Injektion

am Morgen

Langwirksame Insuline

3 Injektionen

zu den Mahlzeiten

Insulinanaloga

Detemir (Levemir)

Glargine (Lantus)

Lispro (Humalog)

Aspart (NovoRapid)

Glulisin (Apidra)

Kurz– und langwirksame Insuline

McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759

Langwirksame InsulineInsulatard – Levemir - Lantus

Injektion am Morgen

Insulatard: Durchmischen

Fixe Dosis

Startdosis: höchster BZ im Tagesprofil = E Insulin

Wirkung der Analoginsuline potentiell zu lang

Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

Insulindosis

Insulin

Längere Wirkdauer bei höherer Dosis

02468

101214161820

nüchtern Mittag Abend vor Bettruhe

Glu

co

se

mm

ol/L

Prednison po am MorgenBlutzucker Tagesprofil

Mischinsulin?

20 E Mixtard HM 30

30% Actrapid + 70% Insulatard

6E14E

20:00 24:00 4:00

Zeit

4:00 16:0012:00

Beispiel Mischinsulin

Kurzwirksame Insuline

Normal (Actrapid) NPH (Insulatard)

Humaninsulin

1 Injektion

am Morgen

Langwirksame Insuline

3 Injektionen

zu den Mahlzeiten

Insulinanaloga

Glargine (Lantus)

Detemir (Levemir)

Lispro (Humalog)

Aspart (NovoRapid)

Glulisin (Apidra)

Mixtard HM 30

Mischinsuline

1 Injektion

am Morgen

Humalog Mix 25

NovoMix 30

Prandiale Insulintherapie

3 Injektionen zu den Mahlzeiten

Strategie der Insulintherapie

Insulindosis und Dosis der Steroide gleichzeitig verändern

Alternativ

Mischinsulin morgens

Langwirksames Insulin morgens

Therapie Steroiddiabetes

Glucophage 1000mg 1-0-1

Insulatard 24E bei BR

BZ-Anstieg bis 18 mmol/l unter Prednison 25mg

18E Mixtard oder Insulatard am Morgen

Tageszeit <5.0 mM 5.1-7.0 7.1-10.0 10.1-15.0 >15.0 Insulin

Morgens 6 7 8 9 10 NovoRapid

Mittags 6 7 8 9 10 NovoRapid

Abends - - 4 5 6 NovoRapid

BZ-Anstieg bis 18 mM, 3 Injektionen18:3 = 6E

Zusammenfassung

Steroiddiabetes = spezifischer Diabetestyp

BZ-Messung bei Glukokortikoid-Therapie

Nüchtern-BZ und HbA1c weniger aussagekräftig

Therapie der Wahl bei Steroiddiabetes: Insulin

Berücksichtigung der Pharmakodynamik der Steroide

Gleichzeitige Dosisanpassung Steroide und Insulin

Wirksamste Therapie

Steroidtherapie

absetzen!

Vielen Dank