PROTOCOLOS DE MANEJO C.O.I. DE LAS PATOLOGIAS OCULARES MÁS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO.

CLINICA OFTALMOLOGICA INTEGRAL COI Ltda.

Dr. Alvaro Germán Niño Rivero. OFTALMOLOGO.

Bucaramanga, 19 de Agosto de 1.999. Actualizado a Abril del 2.008.

C.O.I.

Con profundo aprecio, respeto y consideración

dedicamos este esfuerzo a nuestros CLIENTES,

a mis colegas amigos y a mis alumnos de Optometría USTA .

�Las relaciones humanas en las sociedades se rigen bajo las normas de la moral o de la ética, de la moral cuando se basan en las creencias y los prejuicios, o en la ética cuando se sustentan en acuerdos sobre lo fundamental; cuando las creencias son disímiles o existen prejuicios, priman los acuerdos éticos.� Alvaro G. Niño Rivero.

JUSTIFICACION DEL MANUAL. 3 PRESENTACION DEL MANUAL. 4 FORMATO DE HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGICA INTEGRAL ORIENTADA POR PROBLEMAS, DISEÑO EXCLUSIVO C.O.I. 5 FORMATO DE HISTORIA CLINICA DE ORTOPTICA C.O.I. 1. ENFERMEDADES DE LOS PARPADOS 5 1.1. BLEFARITIS / MEIBOMITIS 5 1.2. DERMATITIS POR CONTACTO EN PARPADOS 6 1.3. ORZUELO 6 1.4. CHALAZION 6 1.5. TRIQUIASIS 6 1.6. ENTROPION, ECTROPION SENIL O CICATRICIAL 7 1.7. DERMATOCHALASIS o BLEFAROCHALASIS 7 1.8. BLEFAROESPASMO 7 1.9. CELULITIS PRESEPTAL 7 1.10. TUMORES BENIGNOS DE LOS PARPADOS 8 1.11. TUMORES MALIGNOS DE LOS PARPADOS 8

2. ENFERMEDADES FRECUENTES DEL SISTEMA LAGRIMAL 9 2.1. CANALICULITIS 9 2.2. DACRIOCISTITIS 9 2.3. DACRIOADENITIS AGUDA INFECCIOSA 10 2.4. ESTENOSIS DE PUNTOS Y CANALICULOS 10 2.5. ESTENOSIS DE CONDUCTO LAGRIMONASAL 10 2.6. SINDROME DE OJO SECO 11

3.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA CONJUNTIVA Y ESCLEROTICA. 12 3.1. CONJUNTIVITIS ALERGICA 12 3.2. CONJUNTIVITIS AGUDAS VIRALES 13 3.3. CONJUNTIVITIS HIPERAGUDA POR NEISSERIA GONORREA 13 3.4. CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA 13 3.5. CONJUNTIVITIS INFECCIOSA CRONICA 14 3.6. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL 15 3.7. EPIESCLERITIS 15 3.8. ESCLERITIS 15

4.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA CORNEA 16 4.1. QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL 16 4.2. PTERIGIO 17 4.3. ULCERA E INFILTRADO CORNEAL INFECCIOSOS 18 4.4. ULCERAS CORNEALES NO INFECCIOSAS 20 4.5. QUERATOPATIA BULOSA POSTSEUDOFAQUIA 20

5. ENFERMEDADES FRECUENTES DEL CRISTALINO 21

5.1. CATARATA 21 5.1.1. Indicaciones de Cirugía inmediata no traumática 21 5.1.2. Indicaciones para cirugía programada 21 5.1.3. Extracción extra capsular de catarata sin L.I.O. 21 5.1.4 ESTUDIOS PREVIOS A LA CIRUGIA 22 5.1.5. Manejo del PREOPERATORIO 23 5.1.6. Manejo de la anestesia local 23 5.1.7. Manejo del intraoperatorio: Rx 24 5.1.8. Manejo del POSTOPERATORIO 24 5.1.9. CONTROLES POP 24 5.1.10. Adaptación definitiva de lentes 24

6. MANEJO DEL GLAUCOMA 25 6.1. Consideraciones especiales para el diagnóstico 25 6.2. Consideraciones especiales para el tratamiento 25 6.3. Manejo del GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO 26 6.4. MANEJO DEL GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO 29

7.0. MANEJO DE LAS UVEITIS 30 7.1. Estudios diagnósticos en el laboratorio o radiología 30 7.2. Formulación 30

8.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA RETINA 32 8.1 DIABETES MELLITUS 32 8.2. RETINOPATIA HIPERTENSIVA 34 8.3. OCLUSION DE LA ARTERIA CENTRAL DE RETINA 35 8.4. OCLUSION DE LA VENA CENTRAL DE RETINA 36 8.5. CORIORRETINOPATIA SEROSA CENTRAL 37 8.6. DEGENERACION MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD 38 8.7. DESPRENDIMIENTO DEL EPITELIO PIGMENTARIO DE LA RETINA 40 8.8. AGUJERO MACULAR 41 8.9. DESGARRO DE RETINA 41 8.10. DEGENERACION EN LATTICE O EMPALIZADA 42 8.11. DESPRENDIMIENTO DE RETINA 43 8.12 HEMORRAGIA VITREA 44

9.0. INSUFICIENCIA DE LA CONVERGENCIA 46 Lista de precios en Drogas LA REBAJA, de los fármacos de uso 47

común en Oftalmología, presentados en el manual. BIBLIOGRAFIA 49 ANEXOS: Material educativo para los pacientes. DIAGRAMAS DE FLUJO PARA DIAGNOSTICO Y MANEJO COI.

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JUSTIFICACION DEL MANUAL:

El manual de protocolos del PLAN diagnóstico y de manejo terapéutico, médico o quirúrgico de la COI, pretende, mediante el enfoque óptimo de la calidad del servicio, (obtención de los mejores resultados con el mínimo de recursos de alta calidad, prefiriendo la optimización sobre la maximización), lograr tanto para el cliente contratista como para la COI, la estandarización y el manejo racional y previsible de los casos, con la mejor relación costo-beneficio, entregando unos diagramas y fórmulas con conductas universalmente aceptadas y probadas científicamente, que permitan el adecuado manejo del plan para cada paciente y la optimización del presupuesto en términos realistas adecuados a la situación del sector de la salud, ampliando la cobertura sin desmejorar la calidad, logrando así los principios de equidad y de universalidad en la prestación del derecho a la salud de la población, a cargo de la Empresa prestadora de salud que contrate con la COI Ltda.

C.O.I.

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PRESENTACION DEL

MANUAL COI: Para la presentación del manual de protocolos hemos tomado un orden anatómico, empezando por las patologías frecuentes en párpados, vías lagrimales, conjuntiva, esclera, córnea, cristalino, úvea, glaucoma, vítreo, retina, nervio óptico, órbita y motilidad ocular. Para las entidades no patológicas pero si funcionales como los vicios de refracción, adjuntamos diagramas de flujo diagnóstico, así como para las entidades de manejo quirúrgico como el pterigión, la catarata, el glaucoma, anexando el formato de historia clínica oftalmológica integral orientada por problemas, la hoja educativa al respecto, que se entrega al paciente y la contra remisión con el Plan diagnóstico y terapéutico y el esquema de la periodicidad de los controles para el Médico u optómetra remitente, para estas enfermedades y otras crónicas, de tratamiento permanente y controles frecuentes, como son el glaucoma y el ojo seco, de terapia ortóptica, o entidades de manejo complejo como las uveítis, las alergias oculares, o las blefaritis crónicas entre otras, así como la lista de precios en droguería, de los fármacos aquí mencionados, agrupados por categorías farmacológicas, científicamente aceptadas y bien definidas. Alvaro G. Niño R.

C.O.I.

1. ENFERMEDADES DE LOS PARPADOS: 1.1. BLEFARITIS : 1.2. Es la inflamación del margen palpebral en la transición de los dos

epitelios, si es anterior compromete piel, pestañas o glándulas de Zeiss y de Moll u orzuelos externos. Si es posterior compromete las glándulas de Meibomio que cuando se infectan forman orzuelos internos.

1.3. Las anteriores son la seborreica, la estafilococcica y la mixta aunque hay otras como la angular por moraxella, la parasitaria por ácaros y la viral por molusco contagioso.

1.4. La posterior es la meibomitis. 1.5. Los síntomas y signos varían de acuerdo a la clasificación siendo en

la seborréica, la mas frecuente, debidos a la acumulación sebácea asociada a veces a caspa cuero cabelludo sintiéndose ardor y sensación de cuerpo extraño, apreciándose eritema, costras secas, secreción oleosa, queratitis inferior puntata y conjuntivitis papilar.

1.6. La estafilocóccica puede ser aguda o ulcerativa con eritema y ulceración e inyección conjuntival o crónica seca con sensación de cuerpo extraño, ojos pegados al levantarse, ojo rojo y ardor, visualizándose costras, collaretes, alteración de pestañas, conjuntivitis y queratitis.

1.7. En la posterior los síntomas son de ojo seco y cuerpo extraño, ojo rojo, prurito, ardor y chalaziones recurrentes. Puede asociarse a dermatítis seborréica y acné rosácea. Pueden conllevar a chalaziones, entropión o ectropión.

1.8. En el tratamiento debe contemplarse la higiene, el uso de antibióticos tópicos con esteroides y los lubricantes:

1.8.1. Limpieza del borde palpebral con champú suave tipo Johnson´s o solución limpiadora cada 12 horas durante cuatro a seis semanas. Rx: FREXCLEAN, (Frexen) Solución limpiadora, con gasas de algodón prensado estériles adjuntas o champú Johnson´s bebé.

1.8.2. Si hay meibomítis, compresas calientes por 20 minutos, cuatro veces por día por 10 a 14 días.

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1.8.3. Si además hay ojo seco, aplicar lágrimas artificiales de cuatro a seis veces por día. Rx. SYSTANE, Colirio, (ALCON) Colirio, o similares presentaciones.

1.8.4. Si se presentan signos de infección estafilocóccica, agregar ungüentos antibióticos con susceptiblilidad probada en este gérmen. Rx: Cloramfenicol Ungüento, solo o asociado a esteroide: CORTIFENOL H, (Ciba), o la Tobramicina Ungüento, en el borde palpebral, 3 veces al día, después de la limpieza y al medio día. Rx: CORTIFENOL H., TOBRADEX, (ALCON). Si la infección estafilocóccica recurre, entonces asociar DICLOXACILINA x 500 mgs. V.O. cada 6 -8 horas por 7 a 10 días. • Se cita al paciente a control a los 21 y 45 días, por parte del

Médico, quien decidirá si amerita revaloración por oftalmología, si el paciente ha respondido bién al primer mes se disminuye la frecuencia de lavado a una vez al día y en ocasiones debe hacerse por tiempo indefinido.

1.9. DERMATITIS POR CONTACTO EN PARPADOS: 1.10. Ocurre cuando se desencadena una reacción alérgica por

exposición a un agente causal. 1.11. Los síntomas varían si es aguda con edema, enrojecimiento,

lagrimeo y prurito o crónica con resecamiento y descamación. 1.11.1. Retire el agente desencadenante. 1.11.2. Aplique compresas frías durante el día. (4 veces). 1.11.3. Esteroide tópico en ungüento o crema por 5 días.

Rx: Crema dermatológica esteroidea tipo desonida. 1.12. ORZUELO:

Es la inflamación por infección habitualmente estafilocóccica de las glándulas de Moll o de Zeiss del margen palpebral anterior. Se maniesta por una induración aguda y dolorosa del párpado con la presencia de un punto blanco de secreción en la raíz de la pestaña afectada. Se trata asi:

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1.2.1. Compresas calientes, por 20 minutos, 4 veces al día. 1.2.2. Masaje sobre la lesión con ungüento de TOBRA- MICINA 3 veces al día. TOBREX. 1.3.3. Arrancar la pestaña cuyo folículo está inflamado. 1.3.4. En casos severos asociar Dicloxacilina 500 mg cada 8 horas por 7 días. Rx.: DICLOCIL 500. 1.13. CHALAZION:

Es la inflamación granulomatosa de la glándula de Meibomio del tarso palpebral. Se caracteriza por la aparición con mínimas molestias de un nódulo cauchoso, fijo e indoloro en el párpado. Se trata así:

1.4.1.Pequeño, incipiente:

Masaje, puede inyectar 0,3 c.cde esteroide de depósito cerca de la lesión. Betametasona fosfato y acetato.

Rx. : CELESTONE CRONODOSE 1 c.c. Ampolla, Jeringa de insulina.

1.4.2.Grande, ya establecido, crónico: Qx: RESECCION Y CURETAJE DE CHALAZION. y antibiótico tópico con antinflamatorio oral. 1.4.3.Recidivas en el mismo sitio: Qx más envío de muestra a patología para Dx y limpieza permanente.

1.14. TRIQUIASIS:

Ocurre por la pérdida de la orientación normal de las pestañas que entran en contacto con el ojo.

Pocas pestañas, no en contacto con la córnea: Extracción. En contacto con la córnea: Qx: Electrólisis de pestañas. • Tratar la queratitis asociada con gel lubricante o ungüento

antibiótico.

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1.15. ENTROPION, ECTROPION SENIL O CICATRICIAL: Ocurren por laxitud de los tejidos de sostén del párpado inferior que se voltea hacia dentro en el entropión con roce de pestañas o hacia fuera con lagrimeo y ojo seco en el ectropión. Qx: Corrección de entrópion, ectrópion y ungüentos lubricantes.

1.16. DERMATOCHALASIS o BLEFAROCHALASIS: Alteración de la arquitectura anterior de los párpados por piel sobrante en la primera o por acumulación d todos los componentes en la otra.

Se opera por estética o por compromiso funcional, extrema severidad o imposibilidad de uso del anteojo bifocal: Qx: BLEFAROPLASTIA DOS O CUATRO PARPADOS. 1.17. BLEFAROESPASMO:

Contracción involuntaria de los músculos orbiculares provocando el cierre de los ojos o de uno solo.

1.17.1. Tratar la causa subyacente: Ojo seco, queratitis etc. 1.17.2. Inyección de toxina botulínica o cirugía de denervación facial. 1.18. CELULITIS PRESEPTAL:

Es la infección de los tejidos palpebrales por delante del septum orbitario. Se aprecia gran edema palpebral con cerramiento del ojo, dolor, calor e hiperemia.

1.18.1. Tratamiento: 1.18.1.1. LEVE: Frotis, cultivo y Antibiograma inicial.

Menores de 5 años: (Haemophilus influenzae). AMOXICILINA: 20 a 40 mgs/Kg/dia,1-1-1. por 10 a 14 días, ambulatorio. Si es alérgico a penicilina: BACTRIM. Si también es alérgico a SULFAS, dar

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ERITROMICINA, 30 a 50 mgs/Kg/día, o de 300 a 500 mgs cada 6 horas en adultos. 1.18.1.2. MODERADA A SEVERA: Hospitalización. Antibióticoterápia intravenosa y estudios bacteriológicos completos. Iniciar con quinolonas, cefalosporinas o vancomicina. El seguimiento debe hacerse diariamente hasta la remisión del cuadro y una semana después. 1.19. TUMORES BENIGNOS DE LOS PARPADOS: Pueden ser ecto, meso o endodérmicos. Su tratamiento depende del grado de compromiso del párpado. 1.19.1. CON COMPROMISO DEL BORDE PALPEBRAL:

Qx: Resección simple y biópsia del tumor. Rx: Colirio antibiótico por 7 a 10 días en el POP. CILOX �TOBREX. o si desea, asociaciones de antibióticos y esteroides como CILODEX, TOBRADEX, MAXITROL. 1.19.2. SIN COMPROMISO DEL BORDE PALPEBRAL: No molesto ni sintomático: Observación. Molesto y sintomático, motivo de la consulta: Qx.: Resección simple de tumor benigno.

1.20. TUMORES MALIGNOS DE LOS PARPADOS: Pueden ser en la mayoría de casos primarios y raramente metastásicos. El mas frecuente es el carcinoma basocelular seguido del escamocelular y de los pigmentados.

1.20.1. CARCINOMA BASOCELULAR NODULAR DE LA PIEL DEL PARPADO: Qx: Resección biópsia con márgen de seguridad.

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1.20.2. CARCINOMA BASOCELULAR NODULAR CON COMPROMISO DEL BORDE PALPEBRAL: Qx: Resección del espesor del párpado comprome- tido, con márgen de seguridad de 3 mm y afrontamiento de los bordes. 1.20.3. CARCINOMA BASOCELULAR ESCIRROSO:

Qx: Resección del área de párpado comprometido con márgen de seguridad de 5 milimetros y reparación por oculoplástica, biópsia por con- gelación intraoperatoria que reporte bordes libres de tumor.

1.20.4. CARCINOMA ESCAMOCELULAR: Igual al anterior.

2. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES FRECUENTES DEL SISTEMA LAGRIMAL:

2.1. CANALICULITIS: Es la inflamación de punto y canalículo lagrimal caracterizado por dolor loca y lagrimeo con secreción por causa infecciosas. 2.1.1. Tatamiento: Retirar las costricas que cubren el punto, hacer presión con un aplicador y tomar muestras de la secre � ción para Frotis, KOH y cultivos incluyendo hongos. 2.1.2. Irrigar el canalículo con solución de isodine. 2.1.3. A veces es necesaria una Qx: Canaliculotomía. 2.1.4. Si es por Cándida Albicans: Soluc. Nistatina oral, apli- cada en gotas, en el ojo, 4 por día por 15 días. 2.1.5. Si es por virus Herpes: Aciclovir, 5 veces por día, por 4 a 6 semanas. Rx.: VIREX, Ung. O VIRANOL Ung. 2.1.6. Compresas calientes por 20 minutos, 4 veces al día. 2.2. DACRIOCISTITIS: Infección del saco lagrimal con dolor, inflamación, hiperemia y secreción al comprimir el saco lagrimal.

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2.2.1. Tratamiento: Antibioticoterápia sistémica: Depende del estado general del paciente y de la res- puesta al tratamiento inicial y al reporte del frotis, cultivo y antibiograma. Si el paciente está febril o es un niño pequeño, debe hospitalizarse e iniciar el tratamiento con amoxicilina o cefalosporinas. Si es afebril, tratar ambulatoriamente e iniciar KEFLEX, o Ciprofloxacina V.O. a las dosis recomendadas para la edad y peso y en adultos 500 mgs, V.O. cada 6 horas por 7 a 10 días. Colirio de antibiótico tópico, bactericida.

Rx: CIPROFLOXACINA, (CILOX-Alcon),c/6 hs. 2.2.2.Compresas calientes por 20 minutos, 4 veces al día. 2.2.3.Analgésicos por V.O. Rx: Acetaminofén o lisalgil. 2.2.4.Si se torna crónica o abscedada, tratamiento Qx:

Drenaje de absceso de saco lagrimal, o si deja secuelas de estenosis, DACRIOCISTORRINOSTOMIA.

2.3. DACRIOADENITIS AGUDA INFECCIOSA: Es la inflamación de la glándula lagrimal. Es un cuadro doloroso en el tercio externo superior bajo la ceja con protrusión de la glándula bajo el párpado. Tratamiento: Una vez descartada la etiología viral o tumoral, tomar muestras bacteriológicas e iniciar tratamiento: 2.3.1. Niños: Amoxicilina 20 a 40 mg/Kg/cada 8 horas.

2.3.2.Adultos: KEFLEX o CIPROFLOXACINA 500 mgs cada 8 horas.

El tratamiento deberá ajustarse a la respuesta clínica y seguirse por 10 a 14 días.

2.3.3. En caso de formación de un absceso, debe incidirse y drenarse.

2.3.4. Si la etiología es viral, como en la parotiditis o en la Mononucleosis infecciosa, usar compresas frias y analgésicos antipiréticos v.o. Rx: ACETAMINOFEN.

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2.4. ESTENOSIS DE PUNTOS Y CANALICULOS:

Es la reducción u obstrucción del calibre del punto/ canalículo lagrimal por la edad, c´lculos o inflamaciones previas. Se manifiesta por lagrimeo crónico.

Qx: Cirugía de WEBER, Dilatación y plastia de puntos y canalículos lagrimales inferior y/o superior con mitomicina. Qx: En casos de recidivas por fibrosis, intentar una nueva cirugía con mitomicina tópica o tubo de silicón.

2.5. ESTENOSIS DE CONDUCTO LAGRIMONASAL: Cuando la obstrucción ocurre a un nivel mas bajo que el saco labrimal.

Qx: DILATACION Y SONDAJE DE VIAS LAGRIMALES. En casos imposibles de solucionar por sondaje, debe hacerse estudio radiológico por contraste o tomografía, para ubicar la obstrucción o decidir un procedimiento más complejo y subespecializado, como la DACRIOCISTORRINOSTOMIA con tubo de silicón.

2.6. SINDROME DE OJO SECO: 2.7.

Enfermedad sumamente frecuente, presentándose por lo menos ocasionalmente hasta en el 70% de la población, mas frecuente en mujeres postmenopáusicas, se caracteriza por la alteración en la función o en la calidad de alguna de las tres capas que conforman la película lagrimal. Puede ser debido a un aumento de la evaporación o salida, como a un déficit en la secreción o composición d la lágrima. Se asocia a cambios hormonales en hipotiroidismo y menopáusia, a inflamaciones crónicas de la glándula lagrimal como en las enfermedades autoinmunes o granulomatosas crónicas, o

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alteraciones de la superficie conjuntival pot tóxicos, alérgias o inflamaciones, recciones tipo Steven Johnson o la ingesta de medicamentos antihistamínicos así como en pterigios, pingúéculas o betaterápia. También cuando hay una baja frecuencia del parpadeo. El diagnóstico se hará con base en 5 aspectos: 1. Sintomatología de ardor, sensación de cuerpo extraño,

somnolencia con deseos de tener los ojos cerrados y a veces punzadas fugaces.

2. Disminución del menisco lagrimal. 3. Disminución del BUT o tiempo de ruptura lagrimas y

Shirmer bajo, menor de 3 mm en 2 minutos. 4. La función de barrido palpebral. 5. La tinción conjuntivo, corneal con los colorantes.

Puede ser ocasional, leve o moderado con síntomas pero sin signos sobre la superficie ocular o severo con compromiso corneo conjuntival evidente. Tratamiento:

2.6.1. Ojo seco ocasional: Colirios de lágrimas artificiales según necesidad: Rx Systane, Optive, Genteal, Opticler.

Ojo seco leve: Colirios de lágrimas artificiales 3 ó 4 veces al día:

Rx: Systane, optive, refresh o similar. Ojo seco moderado: Omega 3, Vitamina A orales y colirios de lágrimas artificiales sin preservantes 4 a 6 veces al día o sustancias viscosas lubricantes en gel 3 veces al día y al acostarse.

2.7.2. Ojo seco severo: Omega 3, Vitamina A y Colirios sin preservantes, cada 1 ó 2 horas, gel cada 2 ó 3 horas y ungüento oleoso en la noche. Rx: GENTEAL, (NOVARTIS). SYSTANE, (ALCON), OPTIVE ( ALLERGAN), VISCOTEARS, (NOVARTIS), ACRYLARM, LACRYVISC, (ALCON), LACRILUBE, Ungüento (ALLERGAN), mas un inmunomodulador: CICLOSPORINA: MODUSIK A.( SOPHIA).

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2.7.3. Por riesgo a que pacientes con alta frecuencia de

administración se sensibilicen a los excipientes y preservantes de las soluciones o geles, debe utilizarse lágrimas artificiales libres de éstos, en presentaciones para uso de un solo día por el riesgo de contaminación, o en su defecto, gotas de solución salina fisiológica cada media hora o más frecuentemente según necesidad o recurrir a implantes de liberación lenta y oclusión de los puntos lagrimales con implantes de silicona. Rx: FISIOLINE, TEARS FREE, GENTEAL, SYSTANE, OPTIVE.

3.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA CONJUNTIVA Y ESCLEROTICA.

Las conjuntivitis son inflamaciones de la conjuntiva caracterizadas por secreción ocular ya que sin ella no son tales, además de hipere- mia sin compromiso de la visión. Pueden ser agudas o crónicas cuando persisten mas de dos semanas. Son de inicio agudo y uni o bilateral. Sensación de cuerpo extraño, dolor y ojo rojo con quemosis. En algunos casos con adenopatías preauriculares. Ocasionalmente con pseudomembranas. Folículos en fondos de saco en algunas virales o por clamidias. Prurito en las alérgicas. Con papilas en los tarsos.

3.1. CONJUNTIVITIS ALERGICA: ( Incluye la fiebre del heno, la conjuntivítis vernal y la Conjuntivitis atópica crónica), se caracterizan por prurito y papilas tarsales. *Las medidas de limpieza del entorno son básicas !, sin ellas el tratamiento es fallido. 3.1.1.Episodios agudos:

Usar compuestos con efecto antihistamínico tópico, estabilizador de los mastocitos e inhibidor de quimiotaxis de eosinófilos:

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Rx: Ketotifeno fumarato, ZADITEN, NOVARTIS). Olopatadina , PATANOL-S, (ALCON).

** No usar cromoglicato de sodio puesto que los mastocitos conjuntivales no tienen receptores de membrana para este compuesto. 3.1.2. Cuadros crónicos en niños, (Vernal), o en adultos, (Atópica crónica),: Utilizar compuestos con triple acción: Antihistamínica, estabilizadora de los mastocitos y que inhiba la quimiotáxis de los eosinófilos. Rx:

ZADITEN, (Novartis): Cada 12 horas por 8 semanas. PATANOL-S, (ALCON): Cada 24 horas por 8 semanas.

3.1.3. Cuadros muy severos que no responden a los fármacos anteriores:

Rx: Olopatadina, PATANOL-S,(Alcon) mas Una gota cada 24 horas por 6 a 8 sem.

Esteroides tópicos: Prednisolona-Fluorometalona *** En casos severísimos, inmunomoduladores como la CICLOSPORINA en preparado tópico. MODUSIK-A. Si hay papilas gigantes, lesión corneal, nódulos limbares y demás cuadro florido pasar a Qx para resección y fresado de tarsos dejando un lente de contacto terapéutico en el POP que se debe cubrir con antibióticos y esteroides tipo CILODEX. CONJUNTIVITIS AGUDAS VIRALES: Son bilaterales autolimitadas, epidémicas y con secreción hialina.

( Adenovirus y Herpes ). Rx: Lágrimas artificiales heladas cada hora o dos por la primera semana.

SYSTANE o TEARS NATURALE, ( ALCON ). Vasoconstrictor tópico frío, 4 veces al día.

OXIMICIN, ( Rohemers). ZINCFRIN, ( ALCON ).

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* A partir de la primera semana puede asociar fluorometalona con vasoconstrictor cada 8 horas: EFEMOLINA,( CIBA VISION ).

3.3. CONJUNTIVITIS HIPERAGUDA POR NEISSERIA GONORREA: Cuadro muy severo usualmente en recién nacidos, debido a infección activa de la madre en el canal del parto. Presenta secreción achocolatada y puede llevar a la ceguera. De ahí que sea tan importante la profilaxis al nacer. Se trata así:

3.3.1. Frotis, cultivo y antibiograma en medios adecuados, agar sangre y chocolate, Thayer-Martin y Gram buscando diplococos gram (-) intracelulares. 3.3.2. Tobramicina tópica cada 2 horas. Rx: OCUMICIN, (Scandinavia Rohemers). TOBREX, ( Alcon). 3.3.2. Puede asociar terápia sistémica: Espectinomicina, TROBICIN, Ampollas. ( Upjohn). Uso cuidadoso en pediatría, 40 mgs/Kg/IM dosis única. Adultos: Dosis única de 2 gramos IM.

3.2. CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA: Cuadro agudo típico, uni o bilateral con secreción amarillenta, ojos pegados, quemosis, hiperemia, lagrimeo y fotofobia sin compromiso de la agudeza visual a menos que se asocie a queratitis.

Gérmenes más frecuentes, Staphilococcus epidermidis y aureus, seguidos de estreptococos, moraxellas y Gram(-) Tratamiento: Puede elegir con sensibilidad del 90% los siguientes:

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Tobramicina tópica 4 a 6 veces al día: TOBREX. Ciprofloxacina tópica 2 o 3 veces al día: Nobricina, CILOX. Flobact. Acido fusídico tópico 2 o 3 veces al día: Fucithalmic. 3.5. CONJUNTIVITIS INFECCIOSA CRONICA:

( Duración mayor a cuatro semanas). 3.5.1. Indispensable estudio bacteriológico completo para bacterias, piojos, hongos, clamidias y dar tratamiento específico. 3.5.2. Por pediculosis: Limpieza mecánica de las pestañas con pinza. Ungüento oftámico para ablandar las liendres

Champú antipiojos con aplicador de algodón. Lavado con esmero de ropa de cama y vestir. Detectar los contactos. Rx: OCUMICIN, Ungüento Oftálmico c/8 hs.

KWELL, Champú, incluso en el vello púbico y cejas.

3.5.3. Por Clamidias: Raro en nuestro medio, endémico en Africa, sospecharla por la intensa reacción folicular. Rx: Tetraciclinas x 500 mgs,c/6 hs x 1 mes.

3.5.4. Por virus: Molusco contagioso: Qx: Resección de lesión.

3.5.5. Tóxica medicamentosa: Debida al uso prolongado de colirios, en especial aminoglucósidos, antivirales y mióticos.

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Rx: Suspender la medicación; a veces es necesario asociar FISIOLINE. ( S.S.N.).

3.6. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL: Aparición espontánea e indolora con ojo rojo sin otro signo. Se asocia a cambios bruscos de temperatura, a hipertensión arterial o aumento brusco presión abdominal o a discracias sanguíneas.

Plan: Observación por 1 a 2 semanas. Buscar la causa: HTA, Valsalva, anticoagulación.

Rx: Opcional. Lágrimas artificiales. 3.7. EPIESCLERITIS:

Cuadro doloroso con inflamación localizada en el tejido epiescleral con dolor calor e hiperemia. Mas frecuente en mujeres jóvenes, no hay compromiso escleral y la hiperemia cede con vasoconstrictores.

3.7.1. Buscar la causa: Enfermedades del colágeno como artrítis, psoriasis o herpes, venéreas, virus, gota, acné rosácea, etc. 3.7.2. Tratamiento: Casos leves: Vasoconstrictor, ZINCFRIN c/4 hs.

Casos moderados: EFEMOLINA, c/ 4 hs. Casos severos: PRED F, C/4 hs. AINES tópicos cada 2 a 4 horas. VOLTAREN OFTALMICO, (Ciba). OFTULIX, (Biogen). DICLANEX. OCUFEN, ( Allergan ). Casos muy severos: Asociar esteroides sistémicos:

DIPROSPAN - CELESTONE CRONODOSE x 2cc IM. Controles con biomicroscopía a la semana.

3.8. ESCLERITIS :

Inflamación dolorosa del tejido escleral focal o difusa llegando a despertar al paciente al irradiarse a la mejilla o a la frente. Presenta ojo rojo local o difuso, lagrimeo, fotofobia, dilatación vascular profunda que no cede con vasoconstrictores, puede

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disminuirse la visión, pudiendo ser recurrente. Con el tiempo la esclera se torna azulosa y adelgazada, se presentan nódulos, cataratas, glaucoma, proptosis, desprendimientos y ptisis. Algunas son debidas a hipersensibilidad a parásitos o a pelos de gusanos que deben ser removidos. Se clasifica en escleritis anterior y posterior siendo nodular o necrosante con o sin inflamación aguda.

Buscar un padecimiento sistémico concomitante, en especial del tejido conectivo o granulomatosa, desde artritis, lupus y otras hasta tuberculosis, sífilis, etc. Manejo conjunto con el reumatólogo. 3.8.1. AINES tópicos y sistémicos a dosis de 600 mgs de ibuprofeno 3 o 4 veces al día siendo necesario asociar ranitidina 150 mgs c/12 hs. si hay gastritis. 3.8.2. Esteroides sistémicos. Prednisolona, 60 a 100 mgs/día por 10 a 14 días. No usar esteroides tópicos pues no sirven ni hacer aplicaciones subconjuntivales pues adelgazan la esclera mas. 3.8.3.Tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida, interconsulta con inmunólogo y / o reumatólogo.

3.8.4. Anteojos protectores por riesgo de perforación por trauma. 3.8.5.No olvidar el manejo del intenso dolor.

4.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA CORNEA: 4.1. QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL:

Cuadro doloroso con fotofobia y sensación de cuerpo extraño el cual presenta un patrón tincional de punteado difuso en la superficie corneal. Buscar la causa: Ojo seco, blefaritis, exposición, medicamentosa, ultravioleta, lentes de contacto, cuerpo extraño en el surco del párpado superior, triquiásis, entropion, ectropion o párpado blando entre otras y haga el tratamiento correspondiente.

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Rx: Si usa lentes de contacto, debe retirarlos y enviarlos a revisión o cambio, y por 7 a 10 días, usar lágrimas artificiales con electrolitos o en los casos por toxicidad medicamentosa, lágrimas sin preservantes y excipientes o solución salina fisiológica 6 veces al día: HIPOTEARS PLUS, (CIBA VISION ), SYSTANE o TEARS NATURALE, (ALCON), OPTVE o REFRESH PLUS, (ALLERGAN). En la noche ungüento oleoso: LACRILUBE, (ALLERGAN). Si hay signos de infección sobreagregada, utilizar: TOBRAMICINA tópica, OCUMICIN o TOBREX. CIPROFLOXACINA tópica: CILOX, (ALCON). En no usuarios de lentes de contacto y pruebas de función lagrimal normales, utilizar los colirios antibióticos por 7 a 10 días y examinar muy bién los párpados para descartar blefarítis o triquiásis. En los casos debidos a la exposición por cierre palpebral incompleto, parálisis facial, flacidez y laxitud cantal, enfermedad de Graves, mal fenómeno de Bell etc, use medidas como esparadrapo de sostén lateral y ungüentos oleosos además de los lubricantes en solución o en gel. En erosiones recurrentes considere el uso de lentes de contacto blandos terapéuticos.

4.2. PTERIGIO: Degeneración corneo conjuntival crónica secundaria probablemente a microlesiones en el limbo corneal por contaminantes y por exposición a la luz UV en individuos genéticamente predispuestos. Se clasifica de acuerdo al compromiso corneal: Grado 1: Llega al borde del limbo esclerocorneal: Asintomático: Lágrimas artificiales y gafas UV. Sintomático : Resección con plástia y/o mitomicina. En usuario potencial de lente de contacto: Qx.

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Grado 2 : Invade la córnea sin comprometer la zona óptica En todos los casos Qx: Resección de pterigio, (nasal o temporal), con queratectomía con fresa de diamante, plástia y mitomicina. Grado 3 : La invasión compromete la zona óptica: Prioritario; Qx igual al grado 2. Múltiple: Usualmente nasal y temporal, según la invasión a la córnea puede ser grado 1-2-3. Son sintomáticos y antiestéticos.

Conducta: Cirugías múltiples, igual al grado 2. Reproducido: Aparece después de una resección de algún Pterigio, si son sintomáticos o invasores deben ser operados. Igual al grado 2 con mitomicina. Los pterigios se reproducen en el 5% . Rx: Pingüécula y pterigio grado 1: Vasoconstrictor s/n. Grado 1 con síntomas leves o mientras se decide la cirugía: Lágrimas artificiales con electrolitos o en gel, o vasoconstrictores tópicos tipo ZINCFRIN. En el POSTOPERATORIO: Gafas con filtro Ultravioleta. Asociación de antibiótico y esteroide tópico: Neomicina/Polimixina/Dexametasona: OPTICORTI. Aines tópico: Diclofenaco, OFTULIX. AINES V.O.: MOTRIN o SIMILAR sobre las comidas. CONTROLES: Día siguiente, día veinteyuno, un mes y medio. 4.3. ULCERA E INFILTRADO CORNEAL INFECCIOSO: La causa más común es la bacteriana por gérmenes Gram (+) pero debe pensarse también en oportunistas Gram(-), hongos, virus herpes, acanthamoebas, micobacterias o rechazos auto- inmunes en transplantes sobreinfectados, en nuestra clínica usualmente los pacientes llegan remitidos después de haber sido tratados sin éxito con gentamicina o sulfas por varios dias.

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4.3.1. Empezar siempre con el estudio bacteriológico completo, para bacterias, hongos, amebas, micobacteriums según le oriente la anamnesis. Tomar las muestras con espátu- la esterilizada con mechero y anestésico tópico, también tomar muestra de fondo de saco conjuntival inferior. Si sospecha hongos haga raspado de lo mas profundo. 4.3.2. Considerar todas las úlceras corneales como bacterianas hasta que no se demuestre lo contrario. Rx: ULCERA BACTERIANA: 4.3.2.1. CICLOPLEJICO: Ciclopentolato, CYCLOGIL, o Tropicamida, MIDRIACYL, (Alcon), cada 6 horas. 4.3.2.2. ANTIBACTERIANOS:Quinolonas oftálmicas, p.e. Ciprofloxacina tópica: CILOX. (Alcon), VIGAMOX cada 1 ó 2 horas los 2 a 3 primeros días y luego ir espaciando según la respuesta, o cambiarlo si no sirve, según el antibiograma. 4.3.2.3. ANALGESICO V.O. s/n. Lisalgil, c/6 hs, o Motrin. 4.3.2.4. No colocar parches en ojos infectados, si necesita proteger use un escudo.

***CONTROL DIARIO siguiendo el tamaño de la úlcera e infiltrado, el dolor y la reacción en la cámara anterior, según los criterios de mejoría, vaya reduciendo la frecuencia de instilación de la quinolona oftálmica . Otras presentaciones: ZYMARAN, OFLOX,(Allergan). • Si hay riesgo o perforación, use cianoacrilato.

4.3.3. Ulcera corneal MICOTICA: Debe sospechársele en toda úlcera corneal con origen en un trauma con material vegetal y si tiene infiltrados satélites o no ha respondido a una terapia antibacteriana enérgica.

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Rx.: 4.3.3.1.ANTIMICOTICOS TOPICOS PREPARADOS o Natamicina 5%, NATACYN, ( ALCON ). 1 gota Cada hora en el día y cada 3 en la noche. Antimicóticos en preparación dérmica no alcohólica, o preparados a partir de cápsulas o tabletas, como el MICONAZOL en solución al 1%,(10mg/ml) cada hora , la ANFOTERICINA B al 0,15% 1,5 mgs/ml) , u otros por vía oral, como el FLUCONAZOL, 400 mgs de carga y 200 de mantenimiento una vez al día.

4.3.3.2. CICLOPLEJICO: Atropina o.5% o Tropicamida. 4.3.3.3.NO USAR ESTEROIDES !. 4.3.4. Ulcera corneal VIRAL:

Producidas por el virus Herpes Simple, sola o asociada a vesículas palpebrales; se caracteriza por las dendritas en el epitelio corneal; a veces se sobreinfecta y puede recidivar. Rx:

4.3.4.1. Debridamiento mecánico total de la úlcera, con bistu- rí o aplicador de algodón con alcohol. 4.3.4.2. CICLOPLEJICO: Tropicamida,MYDRIACYL c/6 h. 4.3.4.3. ANTIVIRAL Tópico: Aciclovir.

VIREX Oftálmico, (Biogen), VIRANOL, Ungüento,(Incobra).

*** NO USAR ESTEROIDES !. 4.3.5. Compromiso corneal en HERPES ZOSTER oftálmico: 4.3.5.1. Lágrimas artificiales por queratítis, ciclopléjia y esteroide tópico si hay uveitis y compresas frías, tratamiento de lesiones cutáneas y ACICLOVIR V.O. VIREX 800 mgs cinco veces al día por 7 a 10 días. 4.3.6.Ulcera corneal AMEBIANA:

Sospecharla en usuarios de lentes de contacto blandos. Mal pronóstico, no hay una terápia completamente aceptada.- Clorhexidina, Ciclopléjicos, AINES, Qx: Queratoplastia.

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4.4. ULCERAS CORNEALES NO INFECCIOSAS:

En este grupo se ubican la úlcera de Dellen y las debidas a distrofias y degeneraciones de la córnea.

4.4.1. Ulcera de DELLEN: Buscar la causa en un elevamiento de conjuntiva ya sea por quemosis, hemorrágia subconjuntival, ampo- lla filtrante, pterigion o postoperatorio de pterigio, masas o cirugías de estrabismo y eliminarla si puede. Rx: 4.4.1.1. Ungüento lubricante y parche compresivo por 24 horas.

4.4.1.2. Al destapar, lágrimas artificiales con elec- trolitos: HIPOTEARS PLUS, c/2 ó 3 hs. En el día y LACRILUBE en la noche.

** Si no se recupera el espesor corneal y persiste la elevación, repita la oclusión cuantas veces sea necesario. ** Controles al día siguiente y a los 7 días.

4.5. QUERATOPATIA BULOSA POSTSEUDOFAQUIA:

A consecuencia del daño endotelial en la córnea. Rx: SOLUCION SALINA HIPERTONICA VISCOSA. ( Oftalmoquímicas), al 5%, HIPERSOL (Frexen), cada media hora , una hora o dos horas s/n. Ciclopléjico si hay dolor. UNGÜENTO ANTIBIOTICO en la noche y parche compresivo, algunas veces lente terapéutico. En casos rebeldes infiltrar esteroide s.c.en los cuadrantes afectados.

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5. ENFERMEDADES FRECUENTES DEL CRISTALINO:

5.1. CATARATA: Es la opacificación del cristalino con pérdida de agudeza visual debida a la edad por envejecimiento, por traumas, alteraciones metabólicas , congénitas y traumáticas. Se opera cuando el paciente nota disminución en la nitidez o agudeza visual usualmente con 20/30 corregidos. Existen varias formas de extraer el cristalino cataratoso siendo en la actualidad la facoemulsificación la de elección. La cirugía de catarata es una de las mas practicadas en el mundo con excelentes resultados y margen de seguridad. El pronóstico de recuperación de la agudeza visual suele ser bueno dependiendo de enfermedades asociadas como glaucoma, retinopatías, diabetes, etc que pueden complicarle. En un porcentaje bajo se puede presentar opacidad capsular posterior que debe removerse con una capsulotomía YAG laser en el POP. Las complicacines son raras pero reales e incluyen el edema y descompensación corneal, el edema macular cistoide, la ruptura de cápsula posterior con o sin pérdida vítrea, la luxación de fragmentos o del cristalino o la sub o luxación del LIO a cavidad vítrea, el glaucoma, el desprendimiento de retina, la endoftalmítis y la hemorragia expulsiva entre otras. El tratamiento de la catarata con compromiso visual es quirúrgico siendo las indicaciones las siguientes:

5.1.1. Indicaciones de Cirugía inmediata no traumática: 5.1.1.1. Cristalino luxado o subluxado. 5.1.1.2. Glaucoma facomórfico.

5.1.1.3. Catarata morganática. 5.1.1.4. Facoanafiláxis. 5.1.1.5. Cataratas en niños. (Urgencia diferida).

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5.1.2. Indicaciones para cirugía programada:

5.1.2.1. Agudeza visual "con corrección óptica"

menor a 20/30(+), salvo en casos en que su trabajo demande perfecta visión o requiera de fotocoagulación retinal la cual debe hacerse en el postoperatorio temprano por incremento de la neovascularización en el POP.

5.1.3. Elección del procedimiento quirúrgico:

5.1.3.1. EXTRACCION EXTRACAPSULAR DE CATARATA SIN LIO: Pacientes hiper maduros áfacos contralaterales quienes no de- seen implante secundario ni l. de contacto. Imposibilidad de insertarlo intraoperatoria/. 5.1.3.2. EXTRACCION EXTRACAPSULAR DE CATARATA CON LIO DE CAMARA POSTERIOR: Pacientes con cataratas hipermaduras que no se deben sacar con faco o para quienes no sea indispensable una excelente agudeza visual antes del 3er mes del postoperatorio. P.e. Pensionados/pobres. 5.1.3.3. EXTRACCION INTRACAPSULAR NO PROGRAMADA + LIO DE CAMARA ANTERIOR O LIO SUTURADO EN CAMARA POSTERIOR: Pacientes en quienes se presenta una ruptu- ra intraoperatoria de la cápsula posterior.

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5.1.3.4. EXTRACCION DE CATARATA POR ASPI- RACION CON CANULA Y LIO: Pacientes jóvenes con cataratas de núcleos blandos o subcapsulares posteriores cuando no se tiene un facoemulsificador a la mano. Se utilizan pequeñas incisiones y se implantan

lentes plegables. 5.1.3.5. FACOEMULSIFICACION Y MISC: Excelentes técnicas de elección cuyas obvias ventajas solo se ven opacadas por el aumento de los costos que la limitan en algunos casos por costos o en cataratas pétreas, nigras hipermaduras. Ideal especialmente en personas en edad laboral y en casos de procedimientos combinados con cirugías filtrantes para glaucoma. Se implanan lentes plegables en especial de acrílico hidrofóbico tipo SENSAR AMO.

5.1.3.6. FOTOLISIS LASER DE CATARATA: Futuro. 5.1.3.7. IMPLANTE DE L.I.O. en C.A. o suturado. En aquellos casos en que no es posible colocar el LIO en el Saco o surco por alguna complicación usualmente relacionada con la ruptura de la cápsula posterior. Puede realizarse en el mismo procedimiento asociado o no a vitrectomía anterior o programarse con posterioridad. 5.1.3.8. OPACIDAD DE CAPSULA POSTERIOR: Ocurre en el postoperatorio de todo tipo de cirugías de Catarata o estar presente desde antes de la intervención. Qx: Capsulotomía posterior YAG laser.

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5.1.4. ESTUDIOS PREVIOS A LA CIRUGIA:

*.Intente encontrar la causa subyacente y tratarla. *.Examen optométrico completo con subjetivo y color. *.Examen oftalmológico completo con midriasis. *.Estudio de la mácula y disco óptico dilatado. *.Ecografía oftálmica modo B cuando no se puede observar el fondo del ojo por la catarata. *.Pruebas de electroretinofisiología en cataratas hi- permaduras o interferometría laser, para deducir el potencial de recuperación POP. *.Descartar glaucomas o uveitis asociadas. *.Practicar queratometrías computarizadas y biometría oftálmica para calcular el poder del LIO. *.Solicitar exámenes prequirúrgicos de rutina para procedimiento bajo anestesia local monitorizada. *.Solicitar evaluación cardiopulmonar prequirúrgica. **.Informar al paciente y a la familia acerca del procedimiento y sus posibles complicaciones y obtener el consentimiento voluntario de autorización de la intervención por escrito, en donde conste que conoce los riesgos y complicaciones y tiene expectativas realistas acerca de los resultados.

Manejo del PREOPERATORIO:

5.1.4.1. Premedicación anéstésica: Opcional, sedante suave VO. Rx. ATIVAN por 1 ó 2 mgs, una tableta de acetazolamida x 250 mgs la noche anterior y al ingreso a cirugía ambulatoria si es de extracapsular.

5.1.4.2. Midriásis y su mantenimiento: Fotorretin ( Tropicamida /Fenilefrina) c/5 min # 3 o Tropicamida cada 5 minutos, 3 dosis. MYDRIACYL, ( ALCON ) o Fenilefrina 2,5% dos dosis, (Salvo en cardiopatías), mas,

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AINES tópico, OFTULIX ( Biogen) o VOLTAREN Oft. (NOVARTIS), 3 dosis.

5.1.4.3. Hipotensión ocular prequirúrgica en extracapsulares: • Timolol maleato 0,5%, 1 gota; NYOLOL,

(Novartis), OPTIMOL.(Biogen). * Inhibidor tópico de anhidrasa carbónica. AZOPT,(Alcon), TRUSOPT,(Merc Sharp & D.)

• Análogo de las prostaglandinas: Una gota. Travatan (ALCON) o XALATAN,(Pharmacia).

• Manitol, 1 gr/Kg, I.V. en 1 hora. (Opcional.) •

5.1.4.4. Asepsia y antisepsia: Antiséptico local: ISODINE, solución, aplicar en gotas 4 veces en una hora.

6. Antibiótico tópico: quinolonas: VIGAMOX 8 Alcon), o

Nobricina ( Biogen), o Alcon CILOX, 3 dosis, espaciadas cada 5 minutos las primeras y luego cada 30 minutos hasta la Qx.

6.1.4.Manejo de la anestesia local: 6.1.4.1. Xilocaina jalea en copito de algodón, bajo el

párpado superior, 20 minutos antes de la Qx. 6.1.4.2. Xilocaina al 2% con epinefrina, mezclada con marcaina,

50% y 50% de cada una, subconjuntival, subtenoniana, peribulbar o retrobulbar según la elección para cada caso, aguja #25 a 27, de 1,5 a 5 c.c.

6.1.4.3. Para la peribulbar se tomará una jeringa de 5 c.c. con la mezcla de xilocaina mas marcaina al o,5% con epinefrina, 3 c.c. de cada una para 6 c.c. y aguja delgada de 3 cms la cual se curva con el bisel hacia arriba dándole forma redondeada como el ojo. Se le pide al paciente que mire fijamente al cirujano y se introduce la aguja por el punto inferior de la unión del tercio medio con el externo del reborde orbitario, apuntando hacia el vértice de la órbita, fijándose que el ojo no se mueva para evitar puncionarlo y una vez se ha introducido toda la aguja se aspira y si hay vacío se inyectan 2,5 c.c. lentamente y se

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extrae la aguja, luego se procede al bloqueo superior esta vez a nivel de la unión del tercio interno con el medio repitiendo el mismo procedimiento evitando siempre puncionar el ojo lo cual puede ser mas riesgoso en miopes altos con aumento de la longitud axial del ojo y con la misma aguja curva se demarca un arco subdérmico � musculoorbital a 1 cms del ángulo externo palpebral repartiendo uniformemente el anestésico. Este último paso es doloroso y suele sangrar un poco. Al terminar se hace presión por unos 3 minutos con una pesa adecuada o una pelotita compresible con velcro, sin oprimir demasiado fijándose que no haya dolor.

6.1.4.4. Para el bloqueo facial para la akinesia palpebral se toma el 1 c.c. que sobra en la jeringa **En cardiópatas Xilocaina sin epinefrina. **En casos especiales se realiza bloqueo del nervio facial.

6.1.5.Manejo del intraoperatorio: Rx: 5.1.7.1. SOLUCION SALINA BALANCEADA 500 cc. (Oftalmoquímicas), un frasco. 5.1.7.2. D.A.D. 5%, I.V. a mantenimiento.

5.1.7.3. AGENTE VISCOELASTICO: Meticelulosa. 5.1.7.4. MIOTICO INTRAOCULAR: Acetilcolina. 5.1.7.5. ESTEROIDE PARA DEPOSITO: Celestone. 5.1.7.6. ANTIBIOTICO I.V. , en IRRIGACION y para iny.

SUBTENONIANA: Garamicina x 60 mgs, amp. # 2.

5.1.8. Manejo del POSTOPERATORIO: 5.1.8.1. Antibiótico oral: CIPROFLOXACINA 500 mgs

cada 12 horas por 5 días. Rx: CIPRO 500 o simil. 5.1.8.2. Antibiótico tópico: QUINOLONA Oftálmica:

CILOX, (Alcon), cada 3 horas los 3 primeros días y luego cada 8 horas por 7 a 10 días.

5.1.8.3. Esteroide tópico: PREDNISOLONA, cada 4 hs. Rx.: ULTRACORTENOL,Colirio. (CIBA).

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5.1.8.4. Midriático ciclopléjico: ATROPINA, c/6 h x 7 d. 5.1.8.4. Analgésico antiinflamatorio oral: AINES.

Rx.: MOTRIN, (CIBA). 7. En caso de hipertensión ocular: Timolol 0,5%, c/12 h.

5.1.9. CONTROLES POP:

Al día siguiente. Primera semana. 1er y 2do mes. Retiro de puntos: Después del segundo mes. Luego controles anuales.

5.1.10. ADAPTACION DEFINITIVA DE LENTES: A los 15 días después del retiro de puntos, una vez el eje astigmático se haya estabilizado.

6. EL GLAUCOMA: Es una neuropatía óptica anterior, cuyo factor de riesgo mas conocido y sobre el que se puede intervenir es la presión intraocular. Presenta una mayor frecuencia familiar y puede ser uni o bilateral. Se estudia un componente endotelial en su génesis hipóxica. Suele ser mas severo y frecuente en pacientes de raza negra y miopes. Presenta una pérdida progresiva del campo visual en un patrón mas o menos característico. En muchos casos se puede encontrar un incremento de la presión intraocular aunque por su ritmo circadiano en picos matinales y antes del medio día a veces no se detecta. Es importante descartar un aumento de la rigidez corneal que puede dar falsos elevados en la tonometría. ( Paquimetrías muy altas ). Es de gran importancia la observación de las estructuras del ángulo camerular para clasificar la naturaleza de la elevación de la presión intraocular y decidir alguna intervención a ese nivel.

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A la observación del disco óptico o papila también se pueden encontrar algunos signos orientativos como son la atrofia coroidea peripapilar temporal, el adelgazamiento inicialmente segmentario del anillo neural con muescas en sus polos, el incremento de la relación copa/disco por atrofia de las fibras neuronales en especial temporales, la presencia temporal de hemorragias en cuña en el borde papilar, el cambio en el patrón de salida de los vasos sanguíneos y la atrofia óptica.

6.1. MANEJO DEL GLAUCOMA: Consiste en colocar y alcanzar inicialmente por métodos farmacológicos cuando no hay cierre angular, una presión objetiva o meta individual la cual debe ser una realidad antes de tres meses y que depende de tres factores: La presión intraocular al momento del diagnóstico. El grado de compromiso del daño papilar. El grado de compromiso campimétrico. A mayor presión y/o compromiso campimetrico y daño papilar al momento del diagnóstico, mayor debe ser la reducción de la PIO, mas agresivo el tratamiento y mas baja la presión objetiva meta. Así: Paciente sin mayores factores de riesgo, con PIO entre 19 y 22 con nervio de aspecto sano y C.V sospechoso, bajar la PIO entre un 10 y 20%. Aprox 16 a 18 mmHg. Paciente mas comprometido, con PIO entre 20 y 24 mmHg con campos sugestivos y papila comprometida, bajar la PIO entre un 20 y un 30%. Aprox. Entre 14 y 16 mmHg. Paciente muy comprometido con PIO entre 20 y 30 o mas mmHg bajar la PIO mas de un 30%. Llevarlos entre 12 y 14 mmHg. Paciente con presión normal con pérdida campimétrica progresiva, debe llevarse a menos de 10 mmHg de PIO.

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Otro factor a tener en cuenta es la compliancia o apego al tratamiento médico. RECORDAR QUE:

* El solo control de la presión por debajo de 20 mm Hg no descarta la progresión del daño neurológico.

* El incremento del riego sanguíneo a la capa de célu- las ganglionares de la retina y al disco del nervio óptico, debe ser una de las metas: OMEGA 3.

• ¡El éxito del tratamiento debe ser la preservación del campo visual!

* La importancia de la cirugía filtrante temprana, sobre el manejo farmacológico múltiple es discutible pero de utilidad en algunos casos de bajo apego o en glaucomas progresivos con presión baja. 6.2. Manejo del GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO

ABIERTO. (Crónico de ángulo abierto): 6.2.1. BETABLOQUEADORES: Rx.: DROGAS DE PRIMERA ELECCION: *BETAXOLOL: BETOPTIC-S: Se prefiere sobre el timolol maleato, así su efecto hipotensor sea menor, porque parece, incrementa el flujo sanguíneo en la retina y en la cabeza o disco del nervio óptico y es cardio y bronco selectivo.

*TIMOLOL MALEATO 0,5%. Colirio, c/12 horas. NYOLOL,(Novartis), OFTABET, OPTIMOL, (Biogen). TIMOPRESS, TIMOPTOL y

TIMOPTOL XE, (c/24 hs), ( Merck Sharp) * Levobunolol . VISTAGAN, (Allergan), c/12 hs.

6.2.2. INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA: Tópicos: Dorzolamida: TRUSOPT, (Merck), DORZOPRES (Biogen) Brinzolamida: AZOPT, (Alcon), c/12 hs.

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Sistémicos: Acetazolamida 250 mgs. GLAUCOMED. ( Scand). Diclorfenamida 50 mgs. GLAUCORAL. (Alcon).

6.3. Análogos de la prostaglandina F2 alfa: Incrementan hasta un 100% el flujo de salida de la vía alterna del humor acuoso, la uveoescleral.

UNOPROSTONA: Derivado docosanoide, c/12 hs. Rx: RESCULA, Colirio refrigerado, (CIBA).

LATANOPROST. Derivado prostaglandina, c/24 hs. Rx: XALATAN, (Pharmacia Upjohn). LOUTEN,

*Evitarlo en iris de color claro combinado. BIMATOPROST: Lumigán. TRAVOPROST : travatan ( Alcon )

6.4. Agonistas alfa simpáticomiméticos: IOPIDINE y Brimonidina, ALFAGAN, (Allergan), c/12 hs. Combinaciones de fármacos: En un solo producto:

Betaboqueador mas inhibidor tópico de la anhidrasa carbónica: COSOPT, (Merck). DORZOPT. Ejemplos de tratamiento inicial: Paciente con PIO de 22 con C.V. sospechoso y papila aparentemente normal: BETAXOLOL o TIMOLOL. Si es asmático, siempre betaxolol. PIO objeto menor de 18 mmg. Paciente con PIO de mas de 22 mmHg con C.V. sospechosos o sugestivos Timolol mas dorzolamida o iniciar con análogo de prostaglandina si es posible. PIO objeto menor de 16 mmHg.

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Paciente con PIO de más de 24 con C.V. sugestivos o glaucomatosos análogo de las prostaglandinas mas betabloqueador. PIO objeto menor de 14 mmHg. Si hay compromiso cercano a la fijación o no se alcanza la PIO y hay progresión en la pérdida del C.V. asociar un tercer fármaco tipo inhibidor tópico de anhidrasa carbónica, alfaagonista o las combinaciones existentes de éstos tres últimos con timolol, ( COSOPT, COMBIGAN. XALACOM o GANFORT, el más potente ). Paciente con Pio de 16, papila sospechosa y pérdida progresiva de C.V. llevar a menos de 12 mmHg o de lo contrario cirugía temprana y tramiento farmacológico. No asociar inhibidores tópicos de anhidrasa carbónica a los sistémicos pues la acción no es aditiva pero si los efectos secundarios. En todos los pacientes glaucomatosos controlar los factores de riesgo del endotelio vascular y sugerir la ingesta diaria de Omega 3.

6.5. Indicaciones para fotocoagulación laser en el ángulo

camerular, (Trabeculoplastia laser): Serviría como coadyuvante de la terapia con betabloqueadores en casos difíciles, pero debido a la corta duración de su efecto, así como a la inflamación que genera, ha entrado en desuso, salvo para el caso de los glaucomas por dispersión pigmentaria u otro tipo de bloqueo mecánico.

6.6. Indicaciones para manejo quirúrgico con cirugía filtrante tipo trabeculectomía con mitomicina :

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* De primera elección: Pacientes no confiables con la medicación. antiglaucomatosa o que no tienen acceso económico a ella o viven en áreas lejanas. * De última elección cuando no obstante la terapia medicamentosa con dos o máximo tres fármacos de efecto diferente, no controlan la progresión del defecto en los campos visuales del paciente, así la presión esté debajo de 20 mmHg, en otras palabras cuando farmacológicamente no se alcanza la PIO meta que preserve el campo visual.

6.7. Indicaciones para implante de válvulas:

Dos cirugías filtrantes con mitomicina fallidas, Ojos únicos con pérdida progresiva del C.V. y una filtrante tapada.

Glaucomas incontrolables por otros métodos.

6.8. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE TRABECULECTOMIA CON MITOMICINA.

6.8.1.1. CIPROLOXACINA 500, V.O. c/12 HS x5 dias.

6.8.1.2. VIGAMOX, CILOX o NOBRICINA, Colirio, c/ 3 Hs x 10 dias.

6.8.1.3. ISOPTOMAXIDEX, PREFOX, Colirio,c/3 hs.

6.8.1.4. ISOPTOCARPINA, Colirio,c/6 hs.

6.8.1.5. TIMOLOL MALEATO 0,5%, Col,c/12 hs.

6.8.1.6. CELESTONE CRONODOSE x 2 cc, I.M.

6.8.1.7. IBUPROFENO x 400mg, V.O, sobre las comidas.

CONTROLES P.O.P.:

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1. Al día siguiente. 2. Al tercer día POP. 3. A la primera semana; si la presión está baja, suspender el

timolol, si está alta, efectuar masajes sobre el glogo ocular, revisando al final que la cámara anterior permanezca conformada.

4. A los 15 días, (tiempo mínimo para cortar suturas si la PIO está alta; si por el contrario, está muy baja, intente inyeccción de 0,3 c.c. de sangre fresca autóloga y cite a controles diarios o interdiarios; mantenga el esteroide tópico por largo tiempo, siempre bajo control, a dosis cada vez menores).

5. Al mes, si hay algún punto de filtración exterior, practique una sutura en X con el centro sobre el punto de filtración.

6. A los tres meses y luego seguir los controles rutinarios de los glaucomas cada tres meses CON TOMA DE PRESIÓN INTRAOCULAR, GONIOSCOPIA Y CAMPIMETRIA COMPUTARIZADA BILATERAL.

6.4. MANEJO DEL GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO: Cuando es agudo, se trata de una verdadera urgencia oftalmológica, tal vez la más dramática y dolorosa y que en cuestión de horas puede acabar con la visión del ojo. 6.4.1. Si el ataque es reciente y no hay edema de córnea, hacer presión con el gonioprisma sobre la córnea. 6.4.2. Timolol maleato 0,5%, una gota, NYOLOL u otro. 6.4.3. Inhibidor de anhidrasa carbónica tópico, AZOPT, TRUSOPT o DORZOPRES, una gota. 6.4.4. Análogo de las prostaglandinas: XALATAN, TRAVATAN, LUMIGAN, LOUTEN o RESCULA, 1 gota. 6.4.5. Alfaagonista: Apraclonidina: IOPIDINE, 1 gota. 6.4.6. Esteroide tópico: MAXIDEX, 3 dosis, (ALCON). Tome la presión de nuevo pasada una hora:

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6.4.7. Si ha disminuido por debajo de 30 mmHg, y el glaucoma es por bloqueo angular, inicie PILOCARPINA, 1 gota cada 15 minutos en el ojo afectado y una gota en el contralateral. 8. Nunca la use si el glaucoma agudo es por bloqueo pupilar en

pseudofaco o áfaco. 6.4.8. Si la P.I.O. permanece alta y el paciente no tiene vómito, suminístrele 250 mgs, VO de acetazolamida, GLAUCOMED y 100 gramos de glicerol VO. 6.4.9. Si el paciente no tolera la V.O. pase 2 grs/Kg. De manitol intravenoso en 45 minutos, Rx: OSMORIN. Si ya ha pasado el episodio agudo: 6.4.10. IRIDECTOMIA PERIFERICA, laser ( YAG ) o quirúrgica. ( Usualmente bilateral). Si la presión se mantiene alta no obstante la iridectomía: 6.4.11. TRABECULECTOMIA CON MITOMICINA. 6.4.12. Si falla también: VALVULA DE MOLTENO. 7.0. MANEJO DE LAS UVEITIS:

*Son inflamaciones agudas o crónicas, granulomatosas o no, infecciosas o autoinmunes, focales o difusas de toda o parte de la úvea o capa vascular del ojo ya sea en su parte anterior, IRITIS o IRIDOCICLITIS, como en su parte intermedia o PARS PLANITIS o en su parte coroidea o COROIDITIS y retinocoroidítis y pueden comprometer por ellas mismas o por sus secuelas, severamente la visión.

* Existen cerca de 33 causas conocidas de uveitis y es muy importante diagnosticarlas en cada caso, siendo las más frecuentes la toxoplasmosis congénita y adquirida, las enfer- medades autoinmunes como la artrítis reumatoidea juvenil y las de transmisión sexual como la sífilis o por micobacterias o virus como el Herpes o citomegalovirus o en ptes HIV.

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7.1. Estudios diagnósticos en el laboratorio o radiología: S.s.: C.H. con VSG. � Ac antitoxoplasma Ig G y M. VDRL y FTA ABS, R.A. TEST y A.N.A. ASTOS ELISA Toxocara, HLA B-27 y Rx lumbo sacra.

7.2. Rx: 7.2.1.Esteroides sistémicos: Casos leves a moderados: BETAMETASONA, Fosfato, x 2c.c. inyección I.M. única. CELESTONE CRONODOSE, (Essex). Casos moderados y severos: Altas dosis V.O. por corto tiempo. Prednisolona, 60 a 100 mgs/día x 10 a 14 días, disminución gradual. 7.2.2.Esteroides tópicos: Dosis altas por corto tiempo: Prednisolona, ULTRACORTENOL c/2 hs

- 4 hs, mientras esté despierto, por 10 a 14 días , monitorizando PIO.

7.2.3.Ciclopléjicos: Atropina al 0,5% cada 6 a 8 horas s/n. Ciclopentolato, CYCLOGYL, c/6 hs. 7.2.4.AINES tópicos: Excelentes como antiinflamatorio de mantenimiento al suspender los este- roides tópicos o para poder disminuir sus dosis. Rx: VOLTAREN Oftálmico, ( CIBA ), VISTAL, ( ALCON ). OCUFEN, ( Allergan ). 7.2.5.Antihipertensores oculares: Solo cuando sea necesario, utilizar Betabloqueadores: TIMOLOL 0,5%. 7.2.6.Inmunosupresores sistémicos como la Ciclosporina en casos severísimos.

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7.2.7.TRATAMIENTOS ETIOLOGICOS:

7.2.7.1. Antitoxoplasmosis: Rx: FALCIDAR: 3 tabl. Dosis única. En alérgicos a las sulfas: Clindamicina, 300 mgs, V.O., c/8 hs, por 10 a 14 dias.

7.2.8.Controles: Al día siguiente, a los 7 , 15 y 30 días.

En muchos casos interconsulta con el Reumatólogo / Inmunólogo. Ejemplos de pacientes: Uveítis leve (Iritis) de causa desconocida: Prefox, maxidex o esteroides fluorados c/ 4 hs mas diprospan IM. Uveitis moderada con depósitos subendoteliales y sospecha de toxoplasma: Igual pero cada 3 hs mas FALCIDAR V.O. Uveítis severa: Igual al anterior mas ciclopléicos y esteroides V.O. tipo prednisolona 60 a 100 mgs día reduciendo gradualmente la dosis.

8.0. ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA RETINA:

Incluimos aquí la retinopatía diabética, la retinopatía Hiper-tensiva, la coridopatía serosa central, el edema macular cistoide, la degeneración macular relacionada con la edad, las degeneraciones periféricas de la retina como el Lattice , las oclusiones vasculares, las patologías del vítreo, neurítis y el desprendimiento de retina.

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8.1 DIABETES MELLITUS: Tratamiento: A) Debe pensarse en laserterapia focal o en parrilla cuando está

presente cualquiera de las siguientes modalidades de edema macular (edema macular clínicamente significativo).

1. Engrosamiento de retina dentro de los 500 um (un tercio de

diámetro de disco) del centro de la mácula. 2. Exudados duros dentro de los 500 um del centro de la mácula, si

están relacionados con engrosamiento de la retina adyacente. 3. Engrosamiento de retina mayor a 1 diámetro de disco, parte del

cual está dentro del diámetro de disco centrado en la mácula. Nota: Los pacientes con zonas avasculares foveales amplias en la fluoroangiografia son tratados conservadoramente, por fuera de las zonas de isquemia foveal, si es que reciben tratamiento. Los sujetos con isquemia franca y extensa en fóvea no son buenos candidatos para tratamiento. B). La fotocoagulación panretiniana (con láser) está indicada en cualquiera de las situaciones siguientes: (características de alto riesgo).

1. NVD (Neovascularización discal), mayor de un cuarto a un tercio de diámetro papilar. 2. Cualquier grado de NVD asociado a hemorragia

prerretiniana o vítrea. 3. NVE (Neovascularización de retina), mayor de medio

diámetro papilar asociado a hemorrágia prerretiniana o vítrea.

4. NVI. (Neovascularización del iris).

Nota: Algunos médicos tratan las NVE y cualquier grado de NVD. ( Si los medios oculares están demasiado turbios para un estudio de fondo satisfactorio, y se da cualquiera de las situaciones anteriores,

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puede indicarse crioterapia periférica de retina, si no existe tracción vítrea. Otra alternativa es la vitrectomía vía pars plana y el tratamiento con endoláser, con o sin lensectomía y lente intraocular de cámara posterior). C). La vitrectomía puede estar indicada en cualquiera de las condiciones siguientes. 1. Hemorragia vítrea densa que disminuye la visión, especialmente

si tiene varios meses de evolución. 2. Desprendimiento de retina traccional, que incluye y avanza

sobre el área macular. 3. Membranas epirretinianas maculares o desplazamiento reciente

macular. 4. Neovascularización retiniana grave y proliferación fibrosa que

no responde a la fotocoagulación con láser.

Nota: Se sabe que la diabetes juvenil tipo 1 cursa con retinopatía diabética proliferativa más agresiva y por tanto, puede beneficiarse con una vitrectomía temprana y una fotocoagulación con láser tardía. Pueden ser necesarios la ultrasonografía modo B, los potenciales visuales evocados o ambos para descartar desprendimiento traccional de la mácula ,en ojos con hemorragias vítreas densas que ocultan el fondo. SEGUIMIENTO: Diabetes sin retinopatía. Exámen anual de fondo de ojo bajo dilatación. Retinopatía diabética leve no proliferativa. Examen semestral de fondo de ojo bajo dilatación. Retinopatía no proliferativa de moderada a grave. Examen de fondo bajo dilatación, cada dos a cuatro meses.

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Retinopatía proliferativa que no cumple con los criterios de tratamiento: Examen de fondo bajo dilatación, cada uno a tres meses. 8.2. RETINOPATIA HIPERTENSIVA: TRATAMIENTO: Control de la hipertensión, (por internista o el médico remitente). SEGUIMIENTO: Cada dos o tres meses en un inicio, posteriormente cada 6 a 12 meses. 8.3. OCLUSION DE LA ARTERIA CENTRAL DE RETINA: TRATAMIENTO: 1. Debe aplicarse de inmediato una vez se haya hecho el

diagnóstico, (antes del estudio), si el cuadro tiene menos de 24 horas.

2. Paracentesis de cámara anterior para descomprimir de

urgencia:

*Colocar una gota de anestésico tópico (p. ej., cocaína al 2 a 4%) y anestesiar la base del músculo recto medial, presionando contra el músculo un aplicador de algodón con el anestésico tópico en gel, (XILOCAINA), por un minuto. *Separar los párpados con un blefaróstato y bajo microscopio operatorio pinzar la base del recto medial con pinza con garra, en el sitio anestesiado. *Con aguja corta del número 30 en jeringa de insulina, perforar el ojo a nivel del limbo temporal, con el bisel de la aguja apuntando hacia arriba y la aguja doblada. *Asegúrese de mantener la punta de la aguja sobre el iris, (no sobre el cristalino), cuando penetre a cámara anterior.

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*Sacar líquido hasta que la cámara anterior se estreche ligeramente (por lo general 0.1 a 0.2 ml). Retirar la aguja y aplicar una gota de antibiótico, (p. ej. Tobramicina). 3. Acetazolamida 500 mg IV o dos tabletas de 250 mg vía oral y/o

bloqueador beta tópico (p. ej. Timolol al 0.5% dos veces al día o levobunolol al 0.5 % dos veces al día, con en fin de bajar la presión intraocular.

4. Considerar hospitalizar al paciente para tratamieno con

carbógeno (95% oxígeno, 5% dióxido de carbono), por 20 minutos, cada dos horas sin interrupción por 48 horas. Deben vigilarse presión arterial, pulso y estado mental del paciente.

Estudio: 1. Sedimentación globular de inmediato para descartar arteritis de

células gigantes si el paciente tiene > 55 años de edad. (Esto se hace inmediatamente después de la paracentesis. Si los antecedentes del paciente y/o la sedimentación globular son compatibles con arteritis de células gigantes, se inician esteroides a dosis altas.

2. Tomar presión arterial. 3. Otras pruebas hemáticas: glicemia en ayunas (FBS), prueba de

tolerancia a la glucosa de tres horas si la FBS es negativa, biometría hemática completa (CBC) con diferencial y plaquetas, perfil de lípidos, PT, PTT, ANA, factor reumatoide y FTA-ABS. Considerar electroforesis de proteínas séricas, electroforesis de hemoglobina y anticuerpos antifosfolípidos.

4. Evaluación de la arteria carótida (Doppler y ultrasonido de carótidas).

5. Evaluación cardíaca (electrocardiogra y monitor Holter). 6. Fluoroangiografía, electrorretinograma o ambos para

confirmar el diagnóstico. Seguimiento:

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Se da de alta al paciente a los dos o tres días para ser visto por internista y completar el estudio previo. Nuevo estudio ocular una o dos semanas después en busca de neovascularización del iris o del disco, que se presente en hasta 20% de los pacientes, en una media de cuatro semanas. Si ésta se desarrolla, es necesario llevar a cabo panfotocoagulación de retina. 8.4. OCLUSION DE LA VENA CENTRAL DE RETINA Tratamiento: 1. Suspender los anticonceptivos orales; cambiar los diuréticos

por otros antihipertensivos, de ser posible. 2. Disminuir la presión intraocular si está alta, (p. ej. > 20 mm

Hg) en ambos ojos. 3. Tratar los trastornos médicos subyacentes. 4. Si existe neovascularización de iris, retina o nervio óptico, o si

la oclusión de vena central es isquémica, se requiere laserterapia (fotocoagulación panretiniana)

5. Aspirina 50 a 360 mg vía oral al día. 6. La fotocoagulación en caso de edema macular persistente puede

eliminar el líquido pero ha sido probado su beneficio visual. Seguimiento: No isquémica. Cada cuatro semanas, los primeros seis meses; si la imagen del fondo de agrava y puede ser catalogada como isquémica, tratarla como tal. Isquémica. Cada dos a tres semanas después del tratamiento en los seis meses siguientes; estar pendiente de neovascularización del iris. 8.5. CORIORRETINOPATIA SEROSA CENTRAL Tratamiento/seguimiento:

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El pronóstico para una recuperación espontánea de la agudeza visual > 20/30 es excelente. El pronóstico no es tan bueno en pacientes con enfermedad recurrente, áreas múltiples de desprendimiento o curso prolongado. No se ha demostrado que la laserterapia mejore o empeore el estado visual final, pero éste se recupera más rápidamente. Debido a los escasos pero importantes riesgos de la laserterapia, se han establecido las siguientes recomendaciones: 1. Examinar la mayoría de los pacientes cada seis a ocho semanas

hasta que se resuelva espontáneamente el cuadro o, de no resolverse, por cuatro a seis meses.

2. Puede considerarse la fotocoagulación con láser en las

circunstancias siguientes:

a) Persistencia del desprendimiento seroso más allá de cuatro a seis meses.

b) Recurrencia del cuadro en un ojo con déficit visual permanente

por episodio previo.

c) Ataque en ojo contralateral después de déficit visual permanente por episodio previo.

d) Paciente que requieren recuperación visual rápida, (p. ej.

Requerimientos laborales).

8.6. EDEMA MACULAR CISTOIDE: Prevenirlo en cirugías complicadas especialmente de catarata con ruptura capsular con o sin pérdida vítrea, mediante la aplicación de colirio de trometamina Ketorolaco cada 4 hors y la

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ingesta de una tableta de acetazolamida de 250 mgs cada 12 horas por 4 a 6 semanas.

8.7. DEGENERACION MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD: Enfermedad cada vez mas frecuente usualmente en mayores de 50 años con presentación uni o bilateral con mayor o menor compromiso de la visión central. Puede presentarse de dos formas, la exudativa con mayor compromiso visual y la seca mas crónica. Los drusens son estadíos tempranos de la enfermedad. En los casos donde se sospeche la exudativa debe solicitarse una angiografía fluoresceínica de inmediato. Tratamiento: Varía de acuerdo al tipo de DMRE siendo conservador con antioxidantes, vitaminas, omega 3 y control de marcadores y factores sistémicos de envejecimiento en la seca y con laser y terapias esclerosantes en la exudativa. La fotocoagulación con láser debe aplicarse dentro de las 72 horas siguientes a la fluoroangiografía para reducir el riesgo de pérdida visual grave en pacientes con membrana neovascular coroidea tratable, como lo estipula el Macular Photocoagulation Study Group. El láser de argón azul-verde o verde se utiliza para la membrana neovascular coroidea localizada más allá de 200 um del centro de la zona avascular foveal. El laser de criptón rojo debe utilizarse en membrana neovascular yuxtafoveal (p. ej. Membrana o sangre o pigmento asociados que se extienden dentro de los 200 um a partir del centro de la zona avascular foveal).

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El tratamiento de la membrana neovascular coroidea subfoveal es controvertido, sin embargo el estudio de la fotocoagulación macular mostró que el grado de cicatrización es menor cuando se da tratamiento con láser que cuando no se da. En estos casos lo recomendable es la remisión al retinólogo y las terapias con sustancias esclerosantes fotoactivadas o inyecciones intravìtreas de esclerosantes y esteroides. SEGUIMIENTO: 1. PACIENTES TRATADOS CON FOTOCOAGULACION CON LASER POR MEMBRANA NEOVASCULAR COROIDEA: Debido al aumento de la actividad neovascular que sigue al tratamiento (en membrana neovascular persistente o nueva), debe vigilarse de cerca de los pacientes, en especial durante el primer año posterior al tratamiento.

1. Uso de cartilla de Amsler, por parte del mismo paciente,

diariamente en el domicilio. Se instruye al paciente y al familiar, para que regrese de inmediato a la consulta si observa algún cambio.

2. Revisiones programadas a las dos y seis semanas, y a los tres y

seis meses posteriores al tratamiento, y más tarde cada seis meses. Se hace un estudio macular cuidadoso como se describió previamente.

3. Fluoroangiografía de control a las dos semanas posteriores al

tratamiento y nuevamente si se sospecha reactivación de la neovascularización.

4. Nueva fotocoagulación con láser si se confirma nueva

neovascularización.

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Factores de riesgo: 1. Persistente: tratamiento incompleto de la membrana

neovascular coroidea. 2. Recurrencia: hipertensión, tabaquismo, ojo contralateral con

membrana neovascular coroidea o cicatriz disciforme y/o hallazgos en fondo de alto riesgo (drusas blandas y cúmulos de pigmento).

8.7. DESPRENDIMIENTO DEL EPITELIO PIGMENTARIO DE LA RETINA: Puede tener cualquiera de los signos y síntomas descritos anteriormente, pero el desprendimiento del epitelio pigmentado de retina siempre cursa con una zona elevada bien definida de retina y de epitelio pigmentado con bordes precisos. El estudio es el mismo que el descrito antes. TRATAMIENTO: Se aplicar laserterapia a la membrana neovascular coroidea cuando es adyacente al desprendimiento del epitelio pigmentado, pero existe el riesgo de desgarro del epitelio pigmentado. De no existir membrana neovascular, basta con la simple observación. SEGUIMIENTO: Vigilar de cerca el desarrollo de una membrana neovascular coroidea tratable. Algunos desprendimiento de epitelio pigmentado pueden reducirse o desgarrarse espontáneamente. 8.8. AGUJERO MACULAR:

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Lesión atrófica del centro de la mácula con compromiso foveal usualmente unilateral pero con mayor riesgo de bilateralidad que en sujetos normales. Tratamiento: Tratar el padecimiento subyacente. Debe hacerse resección quirúrgica de la membrana cuando reduce la visión a 20/80-20/100 o más. Seguimiento: Esta no es una urgencia, por lo que el tratamiento puede iniciarse en cualquier momento. Algunas membranas se separan de la retina haciendo que la visión mejore espontáneamente. Un porcentaje mínimo de membranas prerretinianas recurren después de su resección quirúrgica. 8.9. DESGARRO DE RETINA TRATAMIENTO: En general, se requiere laserterapia, crioterapia o retiopexia dentro de las 24 a 72 horas siguientes, en caso de desgarro agudo, y sólo rara vez en caso de desgarro crónico. Cada caso debe individualizarse; sin embargo, los autores utilizan la guía siguiente: A. TRATAMIENTO URGENTE: 1. Desgarro agudo sintomático (p. ej. desgarro en herradura o

desgarro operculado). 2. Desgarro traumático agudo (incluyendo diálisis). B. TRATAMIENTO DIFERIDO: 1. Desgarro asintomático de retina amplio (p. ej. > 1.5 mm) y/o por

arriba del meridiano horizontal, en especial si no hay desprendimiento de vítreo posterior.

2. Desgarro de retina asintomático en ojo áfaco o seudoafaco, en caso de que el ojo afectado o el contralateral hayan tenido desprendimiento de retina, o en ojo fuertemente miope.

SEGUIMIENTO:

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Los pacientes con lesiones predisponentes o desgarros de retina que no requieren tratamiento, deben revisarse cada seis a doce meses. Los pacientes con desgarro de retina tratado deben revisarse a la semana, al mes, a los tres meses y posteriormente cada seis a 12 meses. Se explica a los sujetos los síntomas de desprendimiento de retina, (aumento en los cuerpos flotantes o destellos luminosos o sensación de cortina o sombre frente a los ojos), para que acudan de inmediato a la consulta si éstos se presentan. 8.10. DEGENERACION EN LATTICE :

Se trata de una patología muy frecuente, estimándose que ocurre entre el 5% y el 12% de la población y suele manifestarse por miodesópsias, fotopsias, o ser un hallazgo de examen bajo midriasis, puede tener repercusiones potencialmente severas en miopes medios, cuando se acompaña de quistes, agujeros o desgarros, que podrían predisponer a un desprendimiento de retina, cuando ocurren en cuadrantes superiores, en especial en el temporal. Es una de las muchas degeneraciones idiopáticas de la periferia de la retina en donde puede presentarse sola o en asocio con retinosquisis, fenómeno de baba de caracol y blancos con o sin presión entre cerca de 20 degeneraciones periféricas de la retina, mas.

PLAN DE MANEJO: 1. Observación bajo dilatación cada 6 meses y no intentar ni laser

ni crioterápia, si su localización es inferior o su extensión en cualquier cuadrante es menor a la mitad del mismo y no tiene ni agujeros ni desgarros.

2. Fotocoagulación focal laser periférica en aquellos LATTICES con opérculo o desgarro en cuadrantes superiores. (Especialmente temporal superior).

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3. Fotocoagulación focal laser en casos de gran extensión en cuadrantes superiores en donde también puede haerse crioterápia.

4. Se discute su tratamiento Laser o crio, cuando la degeneración retinal periférica en LATTICE, se ubica en cuadrantes inferiores dado que el riesgo de desprendimiento de retina es mínimo y la retracción cicatricial puede ser mas nociva que la misma lesión, salvo en casos con desgarros grandes. Seguimiento: Cada seis meses, o antes si se manifiestan fotopsias o miodesópsias . 8.10.1. RETINOSQUISIS SENIL: Tratamiento: La cirugía está indicada cuando hay un desprendimiento de retina clínicamente significativo. Un desprendimiento pequeño de retina limitado por una línea de demarcación no requiere tratamiento. Seguimiento: Cada seis meses. Los síntomas de desprendimiento de retina, (aumento en cuerpos flotantes, (miodesopsias), destellos luminosos, o sensación de cortina o sombra en el campo visual), se deben explicar a todos los pacientes y familiar, pidiéndoles regresen de inmediato a la consulta, en caso de que estos síntomas aparezcan.

8.11. DESPRENDIMIENTO DE RETINA Tratamiento/seguimiento:

1. Los pacientes con desprendimiento regmatógeno que afecta o amenaza la mácula, o desprendimiento traccional que incluye la mácula, requieren reposo en cama con oclusión bilateral, hasta que se lleve a cabo la corrección quirúrgica que deberá hacerse de urgencia absoluta cuando comprometan la mácula o amenacen con hacerlo.

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2. Todos los demás desprendimientos que no amenacen la mácula,

deberán ser intervenidos a la mayor brevedad posible, generalmente al cabo de uno o dos días.

3. Los desprendimientos de retina crónicos se tratan dentro de la

semana siguiente al diagnóstico si hay posibilidad de viabilidad de la retina, así sea para obtener campo visual.

4. Para los desprendimientos exudativos, el tratamiento exitoso del

padecimiento subyacente, generalmente resuelve el desprendimiento de la retina.

8.12. HEMORRAGIA VITREA: TRATAMIENTO: 1. Si se desconoce la causa de la hemorragia vítrea y no puede

descartarse desgarro en retina o desprendimiento de la misma, (p. ej., no existe antecedente conocido de alguno de los padecimientos mencionados previamente, no hay cambios en el ojo contralateral y el fondo está oculto por hemorragia vítrea total), el paciente se hospitaliza, o se le sigue muy de cerca como ambulatorio.

2. Reposo en cama con cabecera levantada, (y en ocasiones

oclusión bilateral), por dos o tres días, (ésto reduce la posibilidad de sangrado recurrente y permite que la sangre se acumule en sectores inferiores, lo que permite la observación de la periferia superior del fondo, sitio común de los desgarros de retina causales).

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3. Suspender aspirina (ácido acetilsalicílico, antinflamatorios no esteroides y otros anticoagulantes), a menos que sean médicamente indispensables.

4. La causa subyacente se trata lo antes posible, (p. ej. los

desgarros en retina se sellan mediante crioterapia o fotocoagulación con láser, se intervienen las retinas desprendidas, y las enfermedades proliferativas vasculares de retina se tratan con fotocoagulación con láser o crioterapia si no son directamente visibles).

5. La eliminación quirúrgica de la sangre, (vitrectomía), se

efectúa en:

a) Hemorragia vítrea acompañada por desprendimiento de retina.

b) Hemorragia vítrea crónica, (6 meses de duración). c) Hemorragia vítrea con neovascularización del iris. d) Glaucoma hemolítico o por células fantasma.

Nota: La vitrectomía en caso de hemorragia vítrea aislada, (p. ej., sin desprendimiento de retina), debe programarse antes de los seis meses en diabéticos, o pacientes con hemorragia vítrea bilateral. SEGUIMIENTO: Al paciente se le revisa diariamente los dos o tres primeros días. Si la hemorragia vítrea total persiste, y la causa se mantiene desconocida, debe hacerse ultrasonido modo B cada una a tres semanas para descartar desprendimiento de retina.

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9. INSUFICIENCIA DE LA CONVERGENCIA:

Patología de frecuente consulta que suele confundirse con ametropías, en especial con la hipermetropía, pero cuyo manejo no es con anteojos. El síntoma principal es �Cansancio visual asociado a la lectura o manejo del computador�, que denominamos ASTENOPIA. Se caracteriza por la siguiente triada de signos: 1. P.P.C., (Punto próximo de convergencia alejado, o sea a más de

6 cms del puente de la naríz. 2. Reservas de convergencia medidas con prismas, bajas; valores

normales (+) 40.00/(+)38.00. EXOTROPIA mayor en visión próxima,X(T) mayor VP

El tratamiento una vez corregida la ametropía cuando están asociadas es con terápias de ORTOPTICA, habitualmente entre 10 y 15 y ejercicios caseros de convergencia y controles cada seis meses.

Debe ser remitido el caso para evaluación y terápia ORTOPTICA previa evaluación optométrica completa.

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BIBLIOGRAFIA: Cullom-Chang, The Wills Eye Hospital, MANUAL DE URGENCIAS OFTALMOLOGICAS, 2da Ed, Mc Graw. Noviembre de 1997. FOCAL POINTS, American Academy of Opthalmology. Varios números. Niño R. Alvaro, Cadena M. Augusto. FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGIA OCULAR, Serie Fundamentos de Oftalmología, Escuela Colmbiana de Medicina, 1991. Tribín Ferro Alfonso et al. ASPECTOS BASICOS DE LA FARMACOLOGIA OCULAR, E.C.M. Laborat. Biogen. Diccionario de Especialidades farmacéuticas, 26 Ed. 1998. Pavan Langston Deborah. Handbook of ocular drug therapy and ocular side sistemic drugs. 1991. Little Brown Physisian Desk Reference for Ophthalmology, 1975-76. American Academy of Ophthalmology. Fundamentals and principles of ophthalmology. Basic and clinical science course, section II 1.994-95.

Monografías varias de productos CIBA VISION � ALCON Memorias del Simposio Internacional de alergia ocular, Buenos Aires, Agosto de 1998. Comunicaciones personales con la Dra. Alexandra Latorre Oftalmóloga inmunóloga, Fellow Dr. Foster, HARVARD.