PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATUS (RISIKO TINGGI)

ELZA DESDAMONASmf Anak & PerinatologiRSUD. PROF.Dr.MA Hanafiah SMBatusangkar

1

Definisi

NeonatusLahir – 28 hari

Periode sangat rawanPenyesuaian fisiologik dengan keadaan di luar

kandungan

Perinatologi Ilmu yang mempelajariFetusNeonatus

2

THE “TWO-THIRDS RULE” ON GLOBAL INFANT MORTALITY RATES*

.2/3Almost two-thirds of

infant deaths occur inthe first month of life

Among those, more Than two-thirds die in

Their first week.

Among those, two-thirds die in the

first 24 hours

* Source : Lawn J, The Healthy Newborn: accessed online at www.cdc.gov/nccdphp/drh/health_newborn.htm, 2004.

3

Infeksi42%

AsfiksiaTrauma

29%

Lain25%

BKB/BBLR10%

Kel.bawaan

14%

Sumber: WHO, Perinatal mortality, A list of available information, 1996.

Causes of neonatal death

4

Angka kematian, perinatal yaitu 40 per1000 kelahiran hidup.

Perlu adanya pengenalan bayi-bayi risiko tinggi sehingga mempercepat mendapat rujukan untuk mendapat penatalaksanaan

selanjutnya sehingga angka kematian dan

kesakitan dapat diturunkan.

5

YANG TERMASUK BAYI RISIKO TINGGI

1. BBLR

2. Asfiksia

3. Kejang

4. Sesak nafas/SGN

5. Kuning

6. Perdarahan

7. Hypotermi

8. Infeksi/Sepsis

9. dll

6

1. BBLR

7

Low birth weight (LBW)

Definition : Birth weight <2500 g

Incidence : 30% of neonates

8

Preterm LBW

Breast nodule

Preterm Term

Preterm Term

9

Male genitalia

Preterm LBW

Preterm TermPreterm Term

10

Female genitalia

Preterm LBW

Preterm Term

11

Preterm LBW

Sole creasesPreterm Term

12

2.1 Kg - IUGR 3.2 Kg - AFD

Identification: SFD / IUGR

13

LBW (Preterm) : Problems

Birth asphyxia

Hypothermia

Feeding difficulties

Infections

Hyperbilirubinemia Respiratory

distress

Retinopathy of prematurity

Apneic spells

Intraventricular hemorrhage

Hypoglycemia

Metabolic acidosis

14

Birth asphyxiaMeconium aspiration syndromeHypothermiaHypoglycemiaInfectionsPolycythemia

LBW (SFD) : Problems

15

LBW: Indications for hospitalization

Birth weight <1800 gGestation <34 wksUnable to feed*Sick neonate*

* Irrespective of birth weight and gestation

16

Well covered newborn

LBW: Keeping warm at home

17

LBW: Keeping warm in hospital

Skin-to skin method Warm room, fire or

electric heater Warmly wrapped

Heated water-filled mattress Air-heated Incubator

Radiant warmer

18

Bayi prematur

Risiko tinggi :

Gangguan pertumbuhan

Gangguan perkembangan

Gangguan pendengaran, penglihatan

Perlu pemantauan terus menerus

19

1. BERAT BADAN LAHIR RENDAH

BBLR yang memerlukan rujukan adalah bila berat badan kurang 2000 g,

bila diantara 2000-2500 g hanya dirujuk bila disertai kelainan atau ada tanda-tanda sakit.

Seorang bayi yang akan dirujuk sebaiknya

diperhatikan:

1. Jaga bayi tetap hangat, bungkus bayi dgn

kain lunak dan kering, selimuti dan pakai topi.

20

2. Sebaiknya pengiriman bayi tersebut disertai keterangan seperti mengenai riwayat kehamilan dan persalinan disertai keadaan bayi segera waktu lahir dan suhu tubuh pada waktu dikirim ke rumah sakit

3. Perawatan BBLR sebaiknya dilakukan dalam inkubator atau tempat tidur bayi yang diberi pemanasan.

4. PMK

21

2. ASFKSIA PADA BAYI BARU LAHIR

22

Asfiksia

Keadaan di mana bayi tidak bernafas spontan dan teratur segera setelah lahir (IKA – 1985)

Masalah : Cukup sering ditemukan pada BBL Kontribusi >> pada morbiditas & mortalitas Penyebab ke 2 terbanyak dari kematian neonatus

25 %

23

Kriteria diagnosis

AAP :1. Gangguan metabolisme menetap / mixed asidosis

(pH < 7.0)

2. Nilai Apgar 0-3 > 5 menit

3. Manifestasi neurologis pada BBL

4. Disfungsi organ multi-sistem

WHO : A failure to initiate and sustain breathing at

birth.

24

Apa yang terjadi?

Fetus/neonatus akan mengalamiHipoksia kekurangan oksigen

&/atau Iskemia gangguan perfusi

Keduanya menyebabkan kerusakan jaringan

25

Konsekuensi klinis

Otak Hypoxic Ischemic Encephalopathy/HIE

Perubahan kesadaran Iritabel, letargi, koma Gangguan tonus otot Hipotonia Gangguan otonom Hipotensi, hipersalivasi, refleks

pupil abnormal Perubahan refleks-refleks neonatal Moro, refleks

isap, refleks telan Kejang

26

Konsekuensi klinis

Disfungsi Sistem Multi-Organ Tubular Necrosis akut oliguria, hematuria, polyuria Kardiomiopati hipotensi Hipertensi Paru tachypnea, hipoksemia, gangguan

surfaktan Nekrosis Hepatik amonia, SGOT/SGPT, kuning. NEC distensi lambung, b.a.b. berdarah Adrenal insufficiency glukosa, Na, TD Sekresi ADH yang tidak benar oliguria, Na

27

Penatalaksanaan

IMPORTANT POINTS!!

Pencegahan merupakan penatalaksanaan terbaik. Waktu merupakan hal penting dan penundaan

beberapa menit saja dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan seumur hidup.

Kontrol ketat tanda-tanda vital. Menjaga oksigenasi dan keseimbangan asam basa. Memulai ventilasi mekanis jika perlu. Memantau dan menjaga suhu tubuh.

28

Penatalaksanaan awal

Rawat neonatus di ruangan dengan temperatur netral suhu kulit 365 – 37,5 oC

Pasang jalur IV restriksi cairan (2/3 dari kebutuhan)

Berikan bolus cairan (NaCl 0,9%) jika tekanan darah rendah

Inj vit K1 1 mg IM tetap diberikan

29

Monitoring klinis

Denyut jantung, frekuensi nafas, warna kulit, saturasi O2, tekanan darah dan suhu tubuh

Lakukan penilaian status neurologisTonus otot, kejang, kesadaran, ukuran dan

reaksi pupil, reflkes isap dan telan Lingkaran perut Produksi urine

30

Monitoring Biokimia

Gas darah & pHGula darah random, dilakukan

“Bedside“ dengan DextrostixHematokritKadar elektrolit ( Na, K) dan calciumUreum dan kreatinin

31

Pemeriksaan lain

Skrining sepsis & kultur darah untuk menyingkirkan infeksi in-utero atau yang di dapat selama resusitasi

Foto toraks untuk melihat komplikasi pneumotoraks, malformasi dan pembesaran jantung

Neuroimaging CT scan melihat adanya edema otak atau perdarahan Ultrasonografi melihat besar ventrikel atau perdarahan

peri/intraventrikuler EEG

32

Mencegah asfiksia

Penilaian perinatalPemeriksaan antenatal yang teraturAntisipasi komplikasi selama persalinan Intervensi segera ( eg. SC)

Penatalaksanaan perinatalRujukan yang tepat intrauterinPenatalaksanaan komplikasi maternal

(eg. HAP)33

3. Sepsis

34

Definisi Sepsis Pada Bayi Baru Lahir

Penyakit pada bayi berusia kurang dari 1 bulan yang secara klinis terlihat sakit parah dengan kultur darah positif (atau kultur positif di tempat lain yang biasanya steril)

The International Sepsis Forum (2004) Sepsis respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi Sepsis berat sepsis yang disertai dengan komplikasi berupa

disfungsi organ dan hipotensi Syok septik ditandai dengan takikardia (> 180x/menit),

gangguan perfusi (CRT > 3 dtk dan hipotensi) sehingga memerlukan cairan dan inotropik

35

Kejadian Sepsis Pada BBL

Asia: 7,1 sampai 38 per 1.000 kelahiran hidup Afrika: 6,5 - 23 per 1.000 kelahiran hidup Amerika Selatan: 3,5 sampai 8,9 per 1.000

kelahiran hidup Amerika Serikat: 6 - 9 per 1.000 kelahiran hidup

36

Morbiditas Bagi BBL Yang Bertahan Hidup

Kerusakan otak disebabkan oleh meningitis, syok septik, atau hipoksemia

Kerusakan organ lainnya - paru, hati, tungkai, sendi

37

Sepsis Pada BBL

Awitan Dini Usia bayi < 72 jam Didapat saat

persalinan Penularan vertikal

dari ibu ke bayi

Awitan Lambat usia bayi > 72 jam Didapat dari lingkungan Didapatkan secara

nosokomial atau dari rumah sakit

Perbedaan antara sepsis tahap awal dan tahap lanjut di negara berkembang tidak jelas:

• Bayi lahir di rumah & dibawa ke RS pada usia 3 hari• Bayi dirujuk dari RS lain

38

Sepsis Awitan Dini

Faktor Risiko Ketuban Pecah Dini >18 jam Korioamnionitis maternal

Ibu demam 38ºC selama persalinan ± nyeri pada uterus ± lekositosis ± Denyut jantung janin meningkat

Cairan ketuban berbau Penanganan oleh bidan yang tidak terlatih Infeksi saluran kemih ibu Persalinan prematur

39

Sepsis Awitan Lambat

Faktor Risiko Prematuritas/BBLR Di rawat di RS Prosedur invasif - ventilator, alat infus,

akses vena sentral, kateter urine, pipa torakal

Kontak dengan penyakit infeksi - dokter, perawat, atau bayi lain yang infeksi

Tidak diberi ASI Buruknya kebersihan di NICU

40

Penyebab Sepsis di Negara Berkembang

Sepsis Awitan Dini Baksil gram negatif

E.coliKlebsiella

Enterococcus Group B streptococcus

Sepsis Awitan Lambat Baksil gram negatif

Pseudomonas Klebsiella

Staph aureus Coagulase negative

staphylococci

41

Diagnosis Sepsis Pada BBL

Tanda dan gejala klinis Pemeriksaan laboratorium

Kultur bakteri patogenPemeriksaan laboratorium lain

42

Tanda & gejala klinis

Tanda klinis: awal tidak spesifik, mungkin samar Gawat nafas (90%), apnea Suhu tidak stabil, suhu lebih sering Menurunnya aktivitas Rewel Asupan yang buruk Distensi abdomen Hipotensi, syok, purpura, kejang tanda lanjut

43

Variabel diagnostik sepsis neonatal

Variabel klinis Variabel hemodinamik Variabel perfusi jaringan Variabel inflamasi

44

Kriteria Klinis Infeksi Bakteri Yang ParahPedoman WHO ‘Integrated Management of Childhood Illnesses’, 2000

Laju nafas > 60 kali per menit Lekukan dada yang dalam Cuping hidung kembang kempis Ngorok Fontanel menonjol Kejang Nanah dari telinga Kemerahkan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit Suhu > 37,7 C (atau teraba hangat) atau < 35,5C (atau teraba

dingin) Letargis atau tidak sadar Penurunan gerakan Tidak bisa minum Tidak melekat pada payudara ibu Tidak mau menyusu

Bila dijumpai satu atau lebih gejala ini:

Curigai Kemungkinan Sepsis Berat

45

Pictures

46

Pemberian: antibiotik

Pilihan disesuaikan dengan organisme yang prevalen di wilayah tersebut

AS: Sepsis tahap awal: Group B strep / E.ColiAmpicillin and Gentamicin

Indonesia?

47

AB pilihan pertama di RS: (WHO 2003) Ampicillin 50 mg/ kg

Setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi Setiap 8 jam pada usia 2- 4 minggu

PLUS Gentamicin satu kali sehari.

> usia kehamilan 35 minggu: 4 mg / kg setiap 24 jam usia kehamilan 30 - 34 minggu:

0 - 7 hari: 4.5 mg/kg setiap 36 jam > 8 hari: 4 mg/kg setiap 24 jam

Infus IV selama 30 menit Suntikan IM: absorpsi bervariasi, terutama pada BBLSR

48

Terapi Suportif

Suhu lingkungan yang mendukung

Perbaiki gejala GI - muntah, ileus Antisipasi kardiorespirasi

hipoksia, apnea, ARDS, syok

Perbaiki kelainan hematologis: anemia,

thrombocytopenia, DIC

Dukungan neurologis - kejang

49

4. Kejang pada Neonatus

50

Latar BelakangKejang pada bayi baru lahir merupakan penyebab penting kesakitan dan seringkali juga, kematian, pada bayi baru lahir.

Dokter harus bisa mengenali kejang, menentukan kemungkinan penyebabnya, dan melakukan penatalaksanaan yang tepat.

Prognosis, berdasarkan jenis dan manifestasi kejang, harus ditentukan dan orang tua BBL diinformasikan dengan cara bijak.

51

Kejang merupakan gangguan fungsi otak yang bermanifestasi sebagai cedera episodic pada kesadaran yang berkaitan dengan kegiatan motorik atau otomatis.

Definisi Kejang

52

Kejadian Kejang Pada BBL

Kejadian keseluruhan adalah 0,5% dari semua BBL cukup bulan dan kurang bulan.

Kejadiannya lebih tinggi pada BBL kurang bulan (3,9% jika usia kehamilan < 30 minggu).

53

Penyebab Kejang Yang Paling Umum

HIEInfeksi (TORCH, meningitis,

septicemia)Hipoglikemia, hipokalsemia,

hypomagnesemiaPerdarahan CNS (intraventricular,

subdural, trauma, dll.)

54

Penyebab Kejang Yang Tidak Umum

Kelainan otak kongenital Kesalahan metabolisme bawaan Penghentian obat pada ibu (heroin, barbiturat,

metadon, kokain, dll.) Kernikterus Ketergantungan Pyridoxine (B6), dan

hyponatremia

Lebih dari satu penyebab utama 55

Diagnosis Kejang

Lakukan anamnesis riwayat ibu dan obstetri

56

Penyelidikan Laboratorium

Pengujian Utama Glukosa darah Kalsium dan magnesium darah Hitungan darah lengkap, hitungan leukosit

diferensial dan platelet Elektrolit Gas darah arteri Analisis dan kultur cairan cerebral spinal Kultur darah

57

TORCH titer, kadar amonia, sonogram kepala dan asam amino dalam urine.

EEG

Normal pada sekitar 1/3 kasus Cranial ultrasound

Untuk perdarahan dan luka parut CT

Untuk mendiagnosis malformasi dan perdarahan otak

Penyelidikan Laboratorium (lanj.)

58

Penatalaksanaan Kejang

Tujuan penatalaksanaanMencapai homeostasis sistemik (Jalan

Nafas, Pernafasan dan Sirkulasi).Mengoreksi penyebab utamanya, jika

mungkin.

59

Menghentikan Kejang Dengan Anti Kejang

Obat Dosis Keterangan Efek Samping

Pheno-barbital

• Dosis awal: 10 - 20 mg/kg.tambahkan 5 mg/kg sampai maksimal 40 mg/kg

• Pemeliharaan: 3-5 mg/kg/hari bagi dalam beberapa dosis dan berikan setiap 12 jam .

• Merupakan obat pilihan.• Berikan secara IV selama

5 mnt .• Tingkat Terapeutik: 20-40

g/ml.• Berikan IM, IV, atau PO

setiap 12 jam. • Mulai terapi 12 jam

setelah dosis awal.

• Hipotensi• Apnea

• Pantau status pernafasan selama pemberian dan periksa tempat masuknya infus.

60

Menghentikan Kejang Dengan Anti Kejang

Obat Dosis Keterangan Efek Samping

Phenytoin Dosis awal: 15-20 mg/kg IV selama 30 min.

Berikan IV dgn kec. maksimal 0.5 mg/kg/min

Pemeliharaan: 4-8 mg/kg/hari secara IV cepat atau PO.

Bagi dosis total dan berikan IV setiap 12 jam

Jangan berikan sec.IM.

Keracunan merupakan masalah dengan obat ini

Aritmia Jantung Kerusakan otak

61

Menghentikan Kejang Dengan Anti Kejang

Obat Dosis Keterangan Efek Samping

Benzo-diazepin

• Lorazepam: 0.05 – 0.1 mg/kg

• Diazepam: 0.1 – 0.3 mg/kg/dosis.

• Berikan sec. IV.• Ulangi setiap 15 menit

untuk 2-3 dosis jika perlu.

• Dosis maksimum adalah 2-5 mg.

• Bisa diberikan sekali sebagai dosis PO sebesar 0.1-0.3 mg/kg.

•Gawat nafas, •Menghambat pengikatan bilirubin terhadap albumin

62

Penatalaksanaan Medis Untuk Kejang

10% larutan dextrose (2cc/kg IV) secara empiris kepada BBL yang sedang mengalami kejang.

kalsium glukonat (200mg/kg IV), jika dicurigai adanya hipokalsemia.

Magnesium sulfate 50%, 0,2ml/kg atau 2ml Eq/kg. Antibiotik jika dicurigai sepsis. Pada ketergantungan pyridoxine, berikan pyridoxine

50mg IV sebagai percobaan terapetik. Kejang akan berhenti dalam hitungan menit.

63

Prognosis

Prognosis terbaik dengan:

Prognosis lebih buruk dengan:

Sekuelae:

Hipokalsemia Ketergantungan Pyridoxine Perdarahan subarachnoid

Hipoglikemia Anoksia Malformasi otak

Malformasi otak 15-20% Retardasi mental Cerebral palsy

64

5. Hiperbilirubinemia

65

Latar Belakang

Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus.

Jenis paling umum: - kadar bilirubin tidak terkonyugasi/indirek, - berupa ikterus yang nyata pada minggu pertama kehidupan.

66

Latar Belakang (lanj.)

60% bayi akan mengalami ikterus sebagian besar bersifat jinak tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat

menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius

67

Ikterus klinis

60% dari neonatus Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl

68

Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ?

bilirubin bilirubin ensepalopati

Kernikterus

Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk

Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus

Tahap 3: Kondisi terlihat membaik

Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural

Serebral palsi koreoatetoid

Abnormalitas daya pandang

69

1970an - Kernikterus telah dieliminasi 1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat 2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

70

Mekanisme

fisiologis vs patologis

Ikterus non- fisiologis diagnosis diferensial

Penatalaksanaan

Ikterus neonatorum

71

IKTERUS FISIOLOGIS

Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan Awitan terjadi setelah 24 jam Memuncak pada 3 sampai 5 hari Menurun setelah 7 hari.

Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.

Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.

Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

72

Ikterus pada bayi prematur

Awitan terjadi lebih dini Puncak lebih lambat Kadar puncak lebih tinggi Memerlukan lebih banyak waktu untuk

menghilang – sampai dengan 2 minggu Kadar seperti apa yang dianggap seperti

fisiologis?

73

IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam Tingkat cutoff

> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?

> ? mg/dl pada bayi prematur? Ikterus bertahan

> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur Tanda-tanda penyakit lain

74

Riwayat Pemeriksaan fisik:

Usia kehamilanAktivitas/pemberian minumKadar ikterus pucathepatosplenomegalimemar, cephalhematoma

HIPERBILIRIBUNEMIA — Diagnosis

75

Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1

Kemungkinan besarRhesus, ABO, atau penyakit hemolitik

lainSferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang Infeksi kongenital Defisiensi G-6-P-D

76

Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam

Kemungkinan besar InfeksiDefisiensi G-6-P-D

Kemungkinan yang lebih jarangRh, ABO, sferositosis

77

HIPERBILIRUBINEMIA- diagnosis

Uji Laboratorium

Kadar bilirubin: total dan direk Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya Golongan darah bayi dan tipeRh-nya Uji Coomb direk pada bayi Hemoglobin Sediaan apus darah Hitung retikulosit

78

PENATALAKSANAAN HIPERBILIRUBINEMIA

Hidrasi – Pemberian asupan Fototerapi Transfusi tukar

Fenobarbital Tin protoporphyrin

79

American Academy of PediatricsSubcommittee on hyperbilirubinemia

Panduan Praktis Klinik

Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia

pada neonatus

Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Pediatrics Juli 2004

80

Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang

untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus

berdasarkan risiko Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan

fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.

81

Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum

Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia

82

Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O

periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8

sampai 12 jam Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk

usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus

83

Penilaian klinis untuk beratnyaikterus

Laju sefalokaudal Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih) Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih) Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih) Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi

84

Bilirubinometer Transkutan

•Berguna sebagai alat penapisan•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan•Tidak akurat setelah fototerapi

85

86

87

88