PERCEPCIÓN DEL ACCESO, COBERTURA EN SALUD Y EDUCACIÓN EN
POBLACIÓN CON SÍNDROME DE DOWN: VISION DESDE LA FAMILIA.
PERCEPTION OF ACCESS, HEALTH COVERAGE AND EDUCATION FOR THE
POPULATION WITH DOWN SYNDROME: VISION FROM THE FAMILY.
Leidy Rossana Avilez G1, Ana Teresa Castro T2
RESUMEN
Introducción: La discapacidad en Colombia y en el mundo constituye una temática de gran
importancia, que genera controversias e inquietudes desde los puntos de vista social y legal.
Se calcula que en Colombia hay 400.313 personas menores de 18 años con discapacidad,
según el Censo del DANE de 2005. El síndrome de Down es la alteración genética más
frecuente y la principal causa diagnosticada de discapacidad intelectual de origen
congénito. Objetivo establecer la percepción que tienen los responsables de la atención del
menor con Síndrome de Down en relación con la prestación de servicios de salud y
educación brindada a la población con discapacidad cognitiva en el municipio de
Villavicencio. Metodología: estudio descriptivo cuanticualitativo tomando como muestra
30 cuidadores en cuyo núcleo familiar tuvieran personas con diagnóstico de Síndrome de
Down, en la zona urbana del municipio de Villavicencio. Se aplicaron dos instrumentos: la
escala multidimensional de Servqual y la Autoevaluación de la Calidad Educativa (IACE)
Resultados: En salud, la capacidad de respuesta fue calificada como el factor con menor
nivel de calidad por los usuarios y a nivel educativo el gran gusto de las personas con SD
de asistir a los centros de educación especial. Conclusión: La percepción de acceder a los
1 Enfermera, Universidad de los Llanos.cl 20 sur 45ª 03#19 Catumare/Villavicencio, Meta. 3133996233, [email protected] 2Enfermera, Doctor en salud pública, catedrática Universidad de los Llanos. Cra 42# 47-01 Villavicencio, Meta, [email protected]
servicios de salud, es en su mayoría buena, pero el ámbito de la educación hay poca o nula
inclusión de personas SD a las aulas regulares de las instituciones escolares.
Palabras claves: síndrome de Down, discapacidad, inclusión, educación, accesibilidad,
salud.
SUMMARY
Introduction: Disability in Colombia and in the world constitutes a topic of great
importance, which generates controversies and concerns from the social and legal points of
view. It is estimated that in Colombia there are 400,313 people under 18 with disabilities,
according to the 2005 DANE Census. Down syndrome is the most frequent genetic
alteration and the main diagnosed cause of intellectual disability of congenital origin.
Objective to establish the perception of those responsible for the care of children with
Down Syndrome in relation to the provision of health and education services provided to
the population with cognitive disabilities in the municipality of Villavicencio.
Methodology: quantitative-descriptive study taking as sample 30 caregivers in whose
family nucleus they had people diagnosed with Down Syndrome, in the urban area of the
municipality of Villavicencio. Two instruments were applied: the multidimensional scale of
Servqual and the Self-evaluation of Educational Quality (IACE) Results: In health, the
response capacity was rated as the factor with the lowest level of quality by the users and at
the educational level the great taste of the people with DS to attend special education
centers. Conclusion: The perception of access to health services is mostly good, but in the
field of education there is little or no inclusion of SD people in the regular classrooms of
school institutions.
Key words: Down syndrome, disability, inclusion, education, accessibility, health.
INTRODUCCION
El Síndrome de Down (SD) si bien es una alteración genética que se ha venido estudiando
desde hace más de siglo y medio, hay grandes lagunas, algunas relacionadas con la escasa
atención que se ha prestado a las familias de las personas con síndrome de Down1, este se
debe por lo general a una no disyunción genética, dando al niño una copia extra del
cromosoma 21 en cada célula. En el 4 % de las personas con SD la condición se debe a la
translocación, por lo general entre los cromosomas 14 y 21 y en el 1 % la causa es un
mosaicismo genético, en el que algunas células contienen el triple cromosoma 21 y otras
los dos normales. Sin embargo, la disminución en las habilidades cognitivas o intelectuales
en estos pacientes puede ser variable, encontrándose afecciones leves que permiten a estos
pacientes realizar labores cotidianas con mucha facilidad2. El SD es la alteración genética
más frecuente y la principal causa diagnosticada de discapacidad intelectual de origen
congénito3.
La discapacidad en Colombia y en el mundo constituye una temática de gran importancia,
que genera controversias e inquietudes desde los puntos de vista social y legal. Se calcula
que en Colombia hay 400.313 personas menores de 18 años con discapacidad4, según el
Censo del DANE de 2005; de estos, el 9,1% tiene discapacidad motriz; el 14%,
discapacidad sensorial; el 34,8%, discapacidad cognitiva; y el 19,8%, discapacidad mental.
Se estima, así mismo, que el 22,5% de las personas en condición de discapacidad son
analfabetas, en comparación con el 8,7% de analfabetismo entre las personas sin
discapacidad4, haciendo evidente entonces la vulneración del derecho a la educación en esta
población, siendo ésta la puerta de entrada a la inclusión social e impulsadora del índice de
calidad de vida, en pro de minimizar las brechas de exclusión; La escuela es un espacio
óptimo para que los niños y las niñas sean acogidas sin discriminación5.
Teniendo en cuenta los principios de la Educación Inclusiva, el que esté en clase
(Presencia) no es suficiente, sino que han de adoptarse las medidas metodológicas y
organizativas precisas, con los apoyos necesarios (Participación), y que se realicen las
oportunas adaptaciones curriculares (Progreso). Para que el proceso inclusivo sea real y no
una mera declaración de intenciones6.puesto que “Cuando los niños con y sin discapacidad
crecen juntos y aprenden, uno al lado del otro, en la misma escuela, desarrollan una mayor
comprensión y respeto mutuos”7 así la educación inclusiva contribuye a la eliminación de
barreras. Los niños adquieren y mejoran las habilidades cognitivas, emocionales y sociales
que les acompañaran toda su vida en los diferentes entornos de la escuela8.
La investigación de esta temática social se realizó con el objetivo de determinar la
percepción de la familia o cuidador de la población con Síndrome de Down referente a
acceso y cobertura de los servicios recibidos en salud y educación que ofrecen las
instituciones educativas y servicios sanitarios en el municipio de Villavicencio durante el
primer semestre del 2017.
METODOLOGÍA
Diseño La investigación se realizó mediante estudio descriptivo cualicuantitativo, tomando
como población cuidadores que en su núcleo familiar tuvieran personas con diagnóstico de
SD, en la zona urbana del municipio de Villavicencio-Meta.
Muestra De los estudiantes de las diferentes instituciones educativas y centros de educación
de discapacidad en la ciudad de Villavicencio se tomó una muestra de 30 personas con
diagnóstico de SD: 15 pertenecían al Centro de Educación Especial de Villavicencio, 12 a
la Fundación Camino de la Esperanza y 3 a la Institución Educativa Francisco de Paula
Santander, sede Policarpa Salavarrieta.
Unidad de análisis Cuidador de la persona con SD que asistía a las instituciones educativas
y centros de educación especial ubicados en Villavicencio a llevar los niños. Los criterios
de inclusión que se tuvieron en cuenta para la presente investigación fueron Familias del
municipio de Villavicencio que tuvieran uno o más niños con SD y que aceptaran participar
en el estudio.
La Técnica utilizada fue la entrevista estructurada con las variables establecidas según el
marco teórico escogido para el presente trabajo, se emplearon dos instrumentos la escala
multidimensional Servqual para medir la percepción en salud y el Instrumento de
Autoevaluación de la Calidad Educativa (IACE) para medir la percepción en educación.
El instrumento escala multidimensional Servqual se desagregó en:
Factor 1. Trato al paciente y empatía (Variable dependiente) y como independientes:
información que proporcionan de los servicios que ofrece el hospital a los pacientes,
disposición del personal del hospital para ayudar al paciente, atención que da el hospital a
los problemas de los pacientes, confianza que brinda el personal del hospital a los
pacientes, amabilidad que brinda el personal del hospital a los pacientes, conocimiento que
tiene el personal del hospital para responder las preguntas de los pacientes, servicio que
brinda el personal del hospital a los pacientes, trato que brinda el personal del hospital a los
pacientes y atención individualizada que brinda el personal del hospital al paciente.
Factor 2. Capacidad de respuesta (Variable dependiente) y las independientes: número de
empleados del hospital para atender a los pacientes, horario para atender las consultas,
tiempo de espera para consulta externa, tiempo de espera para consulta de especialidad y
tiempo de espera para atención de urgencias.
Factor 3: Confiabilidad y seguridad: efectividad y oportunidad (Variable dependiente) y las
independientes: equipo de diagnóstico médico, estado físico de las instalaciones,
surtimiento de medicamentos, conocimiento de los médicos para atender los problemas de
salud, conocimiento de las enfermeras para atender los problemas de salud y tiempo de
espera para exámenes de diagnóstico (laboratorios, rayos x).
Factor 4. Accesibilidad: tiempos de espera (variable dependiente) y variables
independientes: tiempo de espera en farmacia, tiempo de espera en intervenciones
quirúrgicas y tiempo de espera en resultados de estudios socioeconómicos.
Factor 5. Fiabilidad: Seguridad y limpieza (variable dependiente) y las independientes:
limpieza del área, seguridad dentro de las instalaciones y señalización dentro del área.
La escala multidimensional Servqual de Parasuraman, fue validada para el estudio titulado
Factores determinantes en la calidad del servicio sanitario en México: Caso ABC9. Este
instrumento consta de 26 ítems; con base en el análisis factorial exploratorio se
identificaron cinco factores que determinaron la calidad de los servicios sanitarios en
percepción de los usuarios, trato al paciente y empatía, efectividad y oportunidad, tiempos
de espera, seguridad y limpieza, capacidad de respuesta.
Se utilizó la escala tipo Likert de cinco puntos (1 pésimo, 2 malo, 3 regular, 4 bueno y 5
excelente), destinados a evaluar la calidad del servicio. La confiabilidad que alcanzó el
cuestionario utilizado, prueba Alpha de Cronbach, fue de 0.93 en la escala completa,
(Nunnally, 1978)9.
Para la Autoevaluación de la Calidad Educativa (IACE)10, se aplicó el instrumento
desarrollado por el área de educación del Fondo Internacional de Emergencia de las
Naciones Unidas para la Infancia, UNICEF, Argentina desde el año 2007, en convenio con
el “Centro de Apoyo al Desarrollo Local” (CEADEL), en articulación con los Gobiernos
educativos provinciales y con el aval político del Ministerio de Educación Nacional, al ser
un instrumento de la UNICEF es de uso público con fines académicos.
Así se determinó la percepción de los cuidadores de familiares con SD en el municipio de
Villavicencio, teniendo en cuenta los factores socio-demográficos: edad, sexo, cuidador del
cuidador como variables determinantes que influyen significativamente en los resultados
esperados. En cuanto a la calidad de los servicios de salud se refiere, los datos como
nombre, EPS, nivel de escolaridad, barrio y cuidador no se tuvieron en cuenta, con la mitad
de la muestra por confidencialidad que exigió para los cuidadores de población bajo la
protección del (ICBF) Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. .
Procedimientos. Se realizaron visitas a colegios, fundaciones y centros de educación
especial del municipio de Villavicencio con el fin de ubicar los niños con SD que pudieran
estar allí. A los hallados se ubicó informó a sus cuidadores (madre, padre, hermana(o),
tía(o), abuela(o), etc.) con el fin de explicarles la intención del trabajo para motivarlos a que
participaran y suministrarán información certera y veraz sobre la percepción en salud y
educación necesaria según los instrumentos, y previo consentimiento informado.
Análisis de la Información: Se tabularon las encuestas en el programa de Excel, realizando
un análisis estadístico descriptivo con elaboración de tablas y figuras de acuerdo con la
naturaleza de la variable.
Consideraciones éticas: Se tuvo en cuenta la Resolución nº 008430 de 1993 (4 de octubre
de 1993) en la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud11. Presentando las características del consentimiento informado
establecido en dicha normatividad.
El consentimiento se ajustó a la normativa vigente y se explicó de forma completa y clara
a los cuidadores de niños con SD el objetivo de la investigación de tal manera que fuera
comprendida, los instrumentos que debían diligenciarse, el anonimato de su identidad y el
retiro voluntario de participar de la investigación si fuera el caso, al firmar el
consentimiento informado se autoriza el uso de la información suministrada con fines
académicos, firmando con número de cedula y también la firma del investigador principal.
RESULTADOS
Como lo muestra la Tabla 1. La caracterización socio-demográfica encuentra la presencia
por igual del SD en hombres y mujeres, el grupo etario está en mayor porcentaje entre 10 a
15 años con un 47% mientras en menor porcentaje con un 7% de 21 a 35 años. Respecto a
los cuidadores, el ítem sin información, hace referencia a aquellos niños bajo la protección
del ICBF y se acordó el no suministrar esta información como medida de protección de su
identidad.
Tabla 1. Caracterización sociodemográfica de la población de estudio.
CARACTERÍSTICA (N= 30) FR %
SEXO
Mujer 15 50%
Hombre 15 50%
EDAD
5 a 9 Años 6 20%
10 a 15 Años 14 47%
16 a 20 Años 8 26%
21 a 35 Años 2 7%
CUIDADOR
Sin información 15 50%
Mamá 12 41%
Papá 1 3%
Hermana(o) 1 3%
Tía(o) 1 3%
EDAD CUIDADOR
20 a 29 Años 3 10%
30 a 39 Años 6 20%
40 a 49 Años 7 23%
50 a 59 Años 12 40%
60 a 70 Años 2 7%
Fuente: Elaboración de la autora con base en los instrumentos aplicados.
Figura 1. Resultados de la aplicación de la encuesta adecuada según escala
multidimensional SERVQUAL
Fuent
e:
Elabo
ració
n de
la
autor
a con
base
en los
instru
ment
os
3% 4%
33%
57%
3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
PESIMO MALO REGULAR BUENO EXCELENTE
aplicados
La capacidad de respuesta fue calificada como el factor con menor nivel de calidad por los
usuarios, ver Figura 2. Cabe resaltar que el tiempo de espera para consulta externa y para
consulta de especialidad es un factor de calidad y en algunos casos se convierte en barrera
para la atención en salud de esta población.
Figura 2. Distribución porcentual de la población estudiada, según capacidad de respuesta
como determinante de la calidad de la atención,
Fuente: Elaboración de la autora con base en los instrumentos aplicados.
En cuanto al factor de confiabilidad y seguridad es valorado como bueno en general,
aunque un porcentaje importante de usuarios califican de malo a regular el ítem de
surtimiento de medicamentos.
De la muestra obtenida para el presente estudio a nivel de calidad e inclusión educativa de
personas con SD se evidencio la poca o nula inclusión en aulas regulares. Del instrumento
Autoevaluación de la Calidad Educativa (IACE), los ítems en su mayoría fueron percibidos
como positivos. Así como el 100% percibe que los niños con SD a su cargo le gusta mucho
estar en las instituciones. Él 100% de los encuestados evidencian que siempre se les ha
brindado apoyo especial, logrando adquirir cada día nuevas habilidades y aprendizaje,
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
11%8%
42%
38%
1%
PESIMO
MALO
REGULAR
BUENO
EXCELENTE
teniendo en cuenta que son centros y fundación de educación especial y la institución
educativa Policarpa Salavarrieta que tiene aulas especiales donde enseñan a niños con
discapacidades intelectuales y cognitivas entre estos con SD, autistas, etc.
Las actitudes y comportamientos [Caer más en la cuenta de que las reacciones-percepciones
de una familia pueden cambiar con el tiempo, con la edad de la prole (otra característica del
hijo que requiere atención).] han mejorado en un gran porcentaje, respecto a la
responsabilidad con sus tereas escolares el 53% ha avanzado mucho; la Solidaridad/
cooperación con sus compañeros y compañeras con un 67% lo perciben como bueno,
gracias, a la interacción que mantienen con otros niños en las instituciones, un 77%
representa que han avanzado mucho en el interés de participar en actividades como bailes,
juegos, presentaciones y demás, así mismo hay un mayor vínculo de respeto con los adultos
evidenciado en un 80%, la cooperación en las tareas en el hogar ha mejorado mucho en un
73%. Esto es corroborado por lo manifestado por algunos padres y cuidadores, evidenciado
en la tabla 2 y 3.
Tabla 2. Avances en actitudes y comportamientos percibidos por los cuidadores población
SD encuestada.
Avances en actitudes y comportamientos percibidos
1 “Mejor comportamiento”
2 “Comportamiento y atención a lo que se le dice”
3 “Se ha vuelto más interactiva”
4 “Bajo un poco la agresividad”
5 “Mejora la capacidad motora y comportamiento”
6 “Comportamiento y hace más caso”
7 “Muy entendido”
8 “Su comportamiento ha mejorado y hace más caso”
9 “Practica futbol”
10 “En el comportamiento y es más compañerista”
11 “Hace más caso se ha vuelto más organizada”
12 “Ha disminuido su malgenio”
13 “Se ha vuelto más independiente”
14 “Brinda más amor a la madre, ella me rechazaba mucho”
15 “Comportamiento y respeto”
16 “Comportamiento, modales y servicial”
17 “Más alerta, más enérgico y más sociable”
18 “Más independiente para ir al baño y comer”
19 “Más sociable”
20 “Aprendió a bailar”
Fuente: Elaboración de la autora con base en los instrumentos aplicados.
Tabla 3. Comentario o sugerencia para hacer en relación con la calidad educativa de la
escuela donde asiste el niño o la niña a su cargo
1 “Más apoyo del gobierno y se tenga en cuenta en actividades nacionales (FIDES)
o programas de inclusión”.
2 “falta de apoyo socioeconómico por parte del estado”.
3 “Más apoyo del gobierno para la instalación”
4 “Más apoyo del gobierno”
5 “Más flexibilidad en el horario de clases, para hacer acompañamiento a mi hija en
la mañana, para poder trabajar en la jornada de la tarde pues sin trabajo como
levanto el sustento”.
6 “Sugerir abrir nuevamente el restaurante escolar y refrigerios”
7 “Agradecer de antemano su buen trato con los niños”
Fuente: Elaboración de la autora con base en los instrumentos aplicados.
DISCUSION
En cuanto a las características de los cuidadores de los niños con SD, los hallazgos del
presente estudio son coherentes con lo reportado por Pereira, Días y Itagiba12, en el que las
madres son las principales responsables del cuidado de los hijos con SD; también se
presentan dificultades que reflejan la limitada red de apoyo institucional y profesional en la
realidad de la mayoría de las familias, como lo encontrado por Cunningham12, al igual que
lo expresado por las familias en el presente trabajo.
La percepción de los familiares o cuidadores de personas con diagnóstico de síndrome de
Down en salud, teniendo en cuenta los factores (empatía, capacidad de respuesta,
confiabilidad/seguridad, accesibilidad y fiabilidad) para caracterizar la calidad del servicio
en salud, fue percibida como buena en general por la mayoría de la población caracterizada,
aunque cabe resaltar algunos aspectos como la capacidad de respuesta calificada en mayor
medida como regular, debido a la inconformidad en los tiempo de espera en urgencias,
consulta de especialidades y consulta externa lo que está relacionado con lo encontrado en
el estudio de Norma P, Jesús L, Anahi G, Idolina B; Factores determinantes en la calidad
del servicio sanitario en México: Caso ABC9, un tratamiento ambivalente y excluyente del
personal de salud, al igual que en este estudio se percibe.
Según el informe de calidad nacional 2015 ”en cuanto al tiempo de espera para las citas con
médico especialista reportados por las IPS y EPS para la asignación de una cita de medicina
interna las variaciones han sido: por las IPS, presentó una tendencia al incremento durante
el periodo 2009-2014, al pasar de 7,75 días a 12,11 días; las EPS reportaron para el mismo
periodo un incremento en el tiempo de espera para la asignación de citas en medicina
interna, al pasar de 9,5 días a 12,4 días”13. Convirtiéndose en barreras de acceso para esta
población especial, donde el aumento en el tiempo de espera puede tener un impacto
negativo sobre la salud del paciente. En el presente estudio fue percibido los tiempos de
espera como regulares.
En el ámbito de la educación se encontró poca o nula inclusión de personas SD a las aulas
regulares. De la muestra obtenida solo 3 personas pertenecían a una escuela, pero en un
aula aparte donde solo compartían con personas clasificadas con otras discapacidades, la
otra parte de la muestra estaba vinculadas a centros de educación especial y a fundaciones.
Teniendo en cuenta que una escuela inclusiva no es la que recibe solo niños con SD y otras
discapacidades, es aquella que cambia su currículo, modelo organizacional, sistemas de
evaluación, metodología de enseñanza en pro de brindar educación de calidad y donde los
niños con estas características particulares puedan socializar, compartir e integrarse en una
misma aula regular con otros niños que no tienen limitaciones. Así como Ainscow, expresa
que “La inclusión educativa, representa la meta final, el objetivo al que han de dirigirse los
sistemas educativos, que entienden que hay una única institución, en la que todo el mundo
tiene el mismo derecho a participar”14.
La inclusión en la educación dirige sus esfuerzos hacia la población en riesgo de exclusión,
las personas con SD son un grupo de alto riesgo a la exclusión educativa y social, de ahí la
necesidad de incluirlos en aulas regulares ordinarias, para minimizar sus carencias en la
inclusión social. En cuanto a el vínculo que tiene el docente o la docente del grado con el
niño o la niña a su cargo fue percibido por la mayoría de encuestados como buen y muy
bueno siendo resultados positivos similares a los obtenidos por Ana María Benítez Jaén en
su artículo “La inclusión educativa desde la voz de los padres”15.Un elemento que emerge
con relevancia es la actitud del profesorado hacia la inclusión educativa, pues ésta puede
facilitar la implementación o puede constituirse en una barrera para el aprendizaje y la
participación del alumnado16.
Permanecen en nuestra sociedad barreras actitudinales que limitan la plena participación de
la persona en condición de discapacidad, pues como se ha visto muchas veces, no se
experimentan a nivel contextual acciones de comprensión hacia la persona con síndrome de
Down y, en ocasiones, tal como lo señalan las historias de vida, existe desconocimiento
sobre la condición de este síndrome17.La inclusión escolar de las personas con SD es un
gran paso para la inclusión social, que inicia desde la familia, la vecindad y todo su
entorno, es un escalón determinante para enfrentar los retos y barreras que se van
presentando durante el camino, herramienta que le permitirá desarrollarse e integrarse a una
vida social y de derechos, espacios recreativos e integrarse en la edad adulta en ámbitos
laborales.
La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (ONU,
2006), reafirma el derecho de estas personas a la educación, sin discriminación y sobre la
base de la igualdad de oportunidades, asegurando un sistema de educación inclusivo a todos
los niveles. El problema reside en que la presencia de esas leyes no garantiza el reflejo
posterior de lo que en ellas se recoge en la realidad cotidiana de los centros educativos18.
Puesto que la inclusión de este grupo en aulas regulares no se da adecuadamente, este grupo
poblacional generalmente se encuentra en centros de educación especial o en fundaciones,
en algunos casos no pueden ni acceder a estos centros, permanecen en sus casas alejados
del ámbito escolar y social.
Por lo anterior, persiste la necesidad de realizar muchas más investigaciones que permitan
revelar y fortalecer la gran necesidad e importancia que tiene esta población en el
municipio de Villavicencio y en el país, según Silvia Dubrovsky Licenciada en Ciencias de
la Educación “el sistema educativo debe garantizar una oferta educativa que respete todas
las variables individuales evitando cualquier tipo de discriminación”. En este sentido es
imprescindible el ejercicio del derecho a la educación de las personas con discapacidad y,
más concretamente, el derecho a la educación inclusiva19.
Finalmente, este aporte brinda al profesional de enfermería, una nueva mirada, donde el
campo de desempeño demuestra ser nuevamente muy amplio e importante, frente a una
problemática siempre existente pero poco llevada a la luz pública, la situación que viven las
personas con síndrome de Down y la gran brecha que se debe cruzar para permitirles gozar
de una educación inclusiva y goce total de derechos a nivel local, departamental y nacional.
CONCLUSIONES
La percepción de la familia o cuidador de la población acerca de la facilidad o dificultad
para acceder a los servicios de salud, es en su mayoría buena; en el ámbito de la educación
se encontró la poca o nula inclusión de personas SD a las aulas regulares de las
instituciones escolares.
La capacidad de respuesta calificada ante una consulta, es regular debido a la
inconformidad en los tiempos de espera en urgencias, consulta de especialidades y consulta
externa.
CONFLICTO DE INTERESES
La autora no tiene ningún conflicto de intereses.
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