Portofolio Cedera Kepala

7/25/2019 Portofolio Cedera Kepala

1/20

Portofolio (Kasus I)

Nama Peserta: dr. Kukuh Ardianto

Nama Wahana: RSUD dr. Wahidin Sudirohusodo Kota Mojokerto

Topik: Traumatic Brain Injury susp. Epidural Hem moraghi

Tanggal (kas us): 22 November 201

Nama Pasien: An. A No. RM: W 1 11 0!"###

Tanggal Presentasi: 2! November 201

Nama Pendamping:

dr. Nur$ho%is Ro&i Sp.'S

dr. Wi(ik Anda)ani

dr. Wa(an Set)o *urnomo

Tempat Presentasi: Ruan+ Komite Medik RSUD dr.Wahidin Sudirohusodo Mojokerto

O!ektif Presentasi:

Kei%muan Keterampi%an *en)e+aran ,injauan *ustaka

Dia+nostik Manajemen Masa%ah -stime(a

Neonatus 'a)i Anak Remaja De(asa ansia 'umi%

1


2/20

Deskripsi/

aki %aki 11 tahun datan+ den+an ke%uhan n)eri kepa%a sejak hari SMRS pas$a K disertai %eher terasa kaku.

,ujuan/

Men$e+ah dan men+obati hipertensi intra$rania% akibat $edera kepa%a meme%ihara proses metabo%isme otak dan edukasikepada pasien serta ke%uar+a tentan+ kondisi pasien dan pro+nosisn )a.

"ahan ahasan: ,injauan pustaka Riset Kasus Audit

#ara memahas: Diskusi *resentasi dan diskusi mai% *os

Nama RS/ RSUD Wahid in SudirohusodoMojokerto

,e%p/ 3

$ata utama untuk ahan diskusi:

2


3/20

% . $ iagnos is :

Traumatic Brain Injury susp. D4 5Epidural Hemor raghi6

&amaran Klinis:

N)eri kepa%a dirasakan sejak hari )an+ %a%u akibat terserempet sepeda motor p7 terjatuh kepa%a ba+ian kanan terbentur aspa% N)eri

dirasakan terus menerus den+an si&at n)eri dirasakan han)a di kepa%a ba+ian kanan dan bersi&at menekan. Sete%ah kejadian p7 sadar

muntah 27 dan diba(a ke -8D RS 9M disarankan operasi tetapi ke%uar+a pasien meno%ak untuk MRS. eher p7 terasa kaku han)a

meno%eh ke kiri %eher tidak terasa n)eri. bibir su%it di+erakan.

'. Ri(a)at *en+obatan/

Sebe%um ke RS pasien sempat ke -8D RS %ain sebe%umn)a disarankan MRS tapi meno%ak kemudian diberi obat meto$%opramid

. Ri(a)at kesehatan:*en)akit/

'e%um pernah men+a%ami ke%uhan )an+ sama sebe%umn)a. Ri(a)at pen++unaan obat meto$%opramideri(a)at kejan+ disan+ka% pen)akit

jantun+ dan pen)akit sistemik %ain disan+ka%.

;. Ri(a)at ke%uar+a/

An++ota ke%uar+a pasien tidak ada )an+ memi%iki ke%uhan )an+ sama. Ri(a)at diabetes hipertensi ke+anasan dan pen)akit sistemik %ain

disan+ka%.

. Ri(a)at pekerjaan/

*asien seoran+ pe%ajar SD


4/20

!. ain3%ain/

,idak ada

PMRIK**N +IIK ('' No,emer '-%)

ur,ei Primer

a. Air(a)

9%ear no $ervi$a% painb. 'reathin+

3 *erna&asan / 20 7:menit tipe torako3abdomina%

3 8erak dindin+ dada simetris tipe pernapasan torako3abdomina%

3 Suara na&as vesiku%ar =:= rhonki 3:3 (hee>in+ 3:3 stridor 536

$. 9ir$u%ation

3 Nadi / "! 7:menit re+u%ar kuat isi $ukup3 ,ekanan darah / 110:!0 mm4+

d. Disabi%it)

3 89S / 1 5;?M


5/20

3 *arese motorik / tidak ada3 *arese sensorik / tidak ada3 Re&%eks &isio%o+is / ekstremitas superior = : = ekstremitas in&erior = : =3 Re&%eks pato%o+is / ekstremitas superior 3 : 3 ekstremitas in&erior 3 : 3

ur,ei ekunder

Kesadaran / 9omposmentis 5;?M


6/20

$ada : Ke%ainan bentuk dada tidak tampak diameter anteroposterior kesan da%am batas norma% putin+ tampak simetris sikatriks 5@6

massa 5@6 venektasi 5@6 ekspansi dada tampak simetris tu%an+ i+a ter%ihat se%a i+a tampak tidak me%ebar retraksi interkosta%

536

3antung

-nspeksi / iktus kordis ter%ihat pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heavetidak ter%ihat

*a%pasi / iktus kordis teraba pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heave 5@6thrust 5@6tap 5@6thrill536

*erkusi / perkusi jantun+ redup batas jantun+ kanan di se%a i+a %inea sterna%is dekstra batas jantun+ kiri di se%a i+a %inea

midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% pin++an+ jantun+ di se%a i+a 2 %inea parasterna% kiri

Ausku%tasi / S1:S2 re+u%er murmur 536 +a%%op 5@6

Paru

-nspeksi / hemitoraks simetris statis3dinamis pernapasan ter%ihat re+u%ar tipe pernapasan abdomino3toraka%

*a%pasi / &remitus kanan simetris kiri em&isema subkutis 5@6*erkusi / Sonor batas paru3hepar di se%a i+a %inea midk%aviku%a dekstra batas paru3+aster di se%a

i+a in+ @ : @

*domen

-nspeksi / datarmassa 5@6 massa pu%sasi 5@6 darm $ontour 5@6

*a%pasi / supe% n)eri tekan 536 hati dan %impa tidak teraba ba%%otement 5@6

*erkusi / timpanishifting dullness5@6

Ausku%tasi / bisin+ usus 5=6 re+u%er bruit 5@6

Punggung : skapu%a simetris de&ormitas vertebra 5@6

6


7/20

tatus Neurologis

89S / 15;?M


8/20

Ke%uhan Utama / N)eri kepa%a

Ke%uhan tambahan / N)eri kepa%a sejak hari SMRS dan %eher terasa kaku

'. O5ektif

N)eri kepa%a dirasakan sejak hari )an+ %a%u akibat terserempet sepeda motor p7 terjatuh kepa%a ba+ian kanan terbentur aspa% N)eri

dirasakan terus menerus den+an si&at n)eri dirasakan han)a di kepa%a ba+ian kanan dan bersi&at menekan. Sete%ah kejadian p7 sadar

muntah 27 dan diba(a ke -8D RS 9M disarankan operasi tetapi ke%uar+a pasien meno%ak untuk MRS dan diberi obat muntah eher p7

terasa kaku han)a meno%eh ke kanan %eher tidak terasa n)eri. bibir di+erakan.

Pemeriksaan +isik (''/%%/'-%)

ur,ei Primer

a. Air(a)

9%ear no $ervi$a% pain

. 'reathin+

3 *erna&asan / 20 7:menit tipe torako3abdomina%

3 8erak dindin+ dada simetris tipe pernapasan torako3abdomina%

3 Suara na&as vesiku%ar =:= rhonki 3:3 (hee>in+ 3:3 stridor 536 krepitasi 536

6. 9ir$u%ation

3 Nadi / "! 7:menit re+u%ar kuat an+kat $ukup

3 ,ekanan darah / 110:!0 mm4+

d. Disabi%it)

3 89S / 1 5;?M


9/20

3 *upi% / ulat anisokor diameter 'mm/0 mm

re&%eks $aha)a =:=

3 *arese motorik / tidak ada3 *arese sensorik / tidak ada3 Re&%eks &isio%o+is / ekstremitas superior = : =

ekstremitas in&erior = : =3 Re&%eks pato%o+is / ekstremitas superior 3 : 3

ekstremitas in&erior 3 : 3

e. 7posure / 1ematome 7 6m di regio temporalis kanan

ur,ei ekunder

Kesadaran / 9omposmentis 5;?M


10/20

Tenggorokan: arkus &arin+ simetris uvu%a di ten+ah &arin+ hiperemis 5@6 tonsi% ,1:,1

&igi mulut : hi+ienitas ora% $ukup karies dentis 5=6 kavitas 5=6 stomatitis an+u%ar 5@6 %idah tidak pu$at sianosis sentra% 5@6

2eher :re&%uks hepatoju+u%er 5=6 tiroid tidak teraba membesar tidak teraba pembesaran K8'

deviasi trakea 5@6 bruit karotid 5@6 %eher kaku terus meo%eh kekanansu%it di+erakan

$ada : Ke%ainan bentuk dada tidak tampak diameter anteroposterior kesan da%am batas norma% putin+ tampak simetris sikatriks 5@6

massa 5@6 venektasi 5@6 ekspansi dada tampak simetristu%an+ i+a ter%ihatse%a i+a tampak tidak me%ebar retraksi interkosta% 536

3antung

-nspeksi / iktus kordis ter%ihat pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heavetidak ter%ihat

*a%pasi / iktus kordis teraba pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heave 5@6thrust 5@6tap 5@6thrill536

*erkusi / perkusi jantun+ redup batas jantun+ kanan di se%a i+a %inea sterna%is dekstra batas jantun+ kiri di se%a i+a %inea midk%aviku%a

sinistra dua jari %atera% pin++an+ jantun+ di se%a i+a 2 %inea parasterna% kiriAusku%tasi / S1:S2 re+u%er murmur 536 +a%%op 5@6

Paru

-nspeksi / hemitoraks simetris statis3dinamis pernapasan ter%ihat re+u%ar tipe pernapasan abdomino3toraka%

*a%pasi / &remitus kanan simetris kiri em&isema subkutis 5@6 massa 5@6

*erkusi / sonor di se%uruh %apan+ paru batas paru3hepar di se%a i+a %inea midk%aviku%a dekstra batas paru3+aster di se%a i+a in+ @ : @

*domen

-nspeksi / datar venektasi 5@6 massa 5@6 massa pu%sasi 5@6 darm $ontour 5@6

*a%pasi / supe% n)eri tekan 536 hati dan %impa tidak teraba ba%%otement 5@6

10


11/20

*erkusi / timpanishifting dullness5@6

Ausku%tasi / bisin+ usus 5=6 re+u%er bruit 5@6

Punggung : skapu%a simetris de&ormitas vertebra 5@6 n)eri ketok 9?A @ : =

kstremitas : akra% han+at edema @ : @ 9R, I 2J jari tabuh 5@6

Kekuatan motorik/ norma%

Re&%eks &isio%o+is/ 'iseps = : =

,riseps = : =

*ate%%a = : =

A$hi%%es = : =

tatus Neurologis 89S / 1 5;?M


12/20

Serikat dimana 0.000 oran+ menin++a% dan 2.000 oran+ dira(at di rumah sakit. *en)ebab utama dari Traumatic Brain Injury antara %ain

akibat jatuh 52"6 ke$e%akaan %a%u %intas berupa tabrakan kendaraan bermotor 5206 bertubrukan den+an benda )an+ ber+erak maupun

diam 51G6 dan pen)ebab %ainn)a. ;Data epidemio%o+i di -ndonesia be%um ada tetapi data dari sa%ah satu rumah sakit di Cakarta RS 9ipto

Man+unkusumo untuk penderita ra(at inap terdapat


13/20

penurunan kesadaran adan)a interva% %usid se%ama beberapa jam dan kemudian terjadi de&isit neoro%o+is berupa hemiparesis

kontra%atera% dan di%atasi pupi% itsi%atera%. 8eja%a %ain )an+ ditimbu%kan antara %ain sakit kepa%a muntah kejan+ penurunan

nadi dan penin+katan suhu. *erdarahan epidura% di daerah &ronta% dan parieta% atas tidak memberikan +eja%a khas se%ain

penurunan kesadaran 5biasan)a somno%en6 )an+ membaik sete%ah beberapa hari.1


14/20

men++ambarkan %uasn)a kerusakan pembu%uh darah ju+a men++ambarkan burukna pro+nosa. *SA )an+ %uas akan memi$u

terjadin)a vasospasme pembu%uh darah dan men)ebabkan iskemia akut %uas den+an mani&estasi edema $erebri.1


15/20

besarn)a +a)a )an+ san++up merusak struktur parenkim otak )an+ ter%indun+ be+itu kuat o%eh tu%an+ dan $airan otak )an+

be+itu kompak. okasi kontusio )an+ be+itu khas ada%ah kerusakan jarin+an parenkim otak )an+ ber%a(anan den+an arah

datan+n)a +a)a )an+ men+enai kepa%a.1


16/20

meni%ai ke+a(atdaruratan $edera kepa%a. *emeriksaan neuro%o+is per%u di%akukan %ebih da%am men$akup pemeriksaan batan+ otak sara&

$rania% &um+si motorik dan &un+si sensorik serta re&%eks. G*emeriksaan radio%o+is )an+ pa%in+ serin+ dan mudah di%akukan ada%ah ront+en

kepa%a )an+ di%akukan da%am dua posisi )aitu anteroposterior dan %atera%. -dea%n)a penderita $edera kepa%a diperiksa den+an 9, S$an

terutama bi%a dijumpai adan)a kehi%an+an kesadaran )an+ $ukup bermakna amnesia atau sakit kepa%a hebat.


17/20

*enata%aksanaan $edera kepa%a sesuai den+an tin+kat keparahann)a berupa $edera kepa%a rin+an sedan+ atau berat. ,idak semua

pasien $edera kepa%a per%u di ra(at inap di rumah sakit. -ndikasi ra(at antara %ain/

1.

Amnesia posttraumatika je%as 5%ebih dari 1 jam6

G

2. Ri(a)at kehi%an+an kesadaran 5%ebih dari 1 menit6 G

. *enurunan tin+kat kesadaranG;. N)eri kepa%a sedan+ hin++a beratG

. -ntoksikasi a%koho% atau obatG


18/20

Adapun tindakan umum )an+ dapat di%akukan pada kasus traumatic brain injury antara %ain

3 %evasi kepa%a 0

Menin+katkan venous return,-K turun

3 4iperventi%asi rin+an

Men)ebabkan *9B2 vasokonstriksi ,-K

3 *ertahankan tekanan per&usi otak 59**6 O !0 mm4+ 59**PMA*3-9*6

3 *ertahankan normovo%emia

3 *ertahankan normothermia

Q Suhu dipertahankan


19/20

a(a% pasien $edera kepa%a rin+an 5untuk men$e+ah hipertensi intrakrania%6 sudah diberikan berupa bed rest den+an e%evasi kepa%a 0

pemberian B2dan manito% 5untuk menurunkan tekanan intra$rania%6 asam traneksamat 5untuk men+hentikan on going bleeding di da%am ruan+

epidura%6 dan $iti$ho%in 5men$e+ah kerusakan neuron akibat perdarahan6 )an+ disesuaikan den+an kondisi pasien.

Prognosis:ad vitam / dubia ad bonam

ad &un+sionam / dubia ad bonam

ad sanasionam / ad bonam

0. Plan

$iagnosis:

Traumatic Brain Injury Susp. Epidural hemmoraghi

Penatalaksanaan:

Non Earmako%o+is /

'ed rest e%evasi kepa%a 0

Earmako%o+is /

4ead up 00

B2 " %iter per menit via NRM

-?ED Na9% 0G 1 $$: k+'': jam

Antibiotik pro&i%aksis 9epha%osporin +enereasi ---

5 9e&tria7one 10m+:12jam:iv6

19


20/20

Antiin&%masi 5Ketoro%a$ 1m+:"jam:iv6

oadin+ manito% 00 m% di%anjutkan maintenan$e 10 m% per " jam

-nj. $iti$ho%in 1 +r

A(asi KU vita% si+n dan 89S

*ro ,repanasi

dukasi

1. Memberikan penje%asan umum kepada pasien dan ke%uar+a tentan+ dia+nosa sementara berupa $edera kepa%a rin+an

2. Memberikan penje%asan umum kepada pasien dan ke%uar+a tentan+ adan)a perdarahan serta per+eseran +aris ten+ah seba+ai indikasi

untuk di%a%ukan pembedahan.

Konsultasi :Konsu%tasi den+an spesia%is sara& men+enai traumatic brain injurysusp epidural hemmoraghi$

20

Date post:	26-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	kukuhh07
View:	214 times
Download:	0 times

Portofolio Cedera Kepala

Documents