Date post: | 28-Nov-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | dewi-putri-lenggo-geni |
View: | 71 times |
Download: | 13 times |
Skenario B Block XIII
BY: KELOMPOK 2( mega, vero, deniz, indadiah, iis,
devi, dwi, rully, dian, hilda )
TUTOR: dr.NYAYU FAUZIAH
SKENARIO B
Mrs. M, 34 years old was admitted to hospital due to abdominal pain. A week ago she felt epigastric pain, nausea and vomiting. Five days before admission she felt pain on her right lower quadran of abdomen and mild fever. Furthermore, two days before admission, her pain spread over the whole abdomen. Dhe has just had menstrual period.
PEMERIKSAAN FISIK:general appearance:moderately sick, compos mentisvital sign: BP:110/70 mmHg, pulse:102 x/menit,
RR:22x/menit, T:38,2 cOn abdominal region:
– Inspeksi : distended– Palpasi:muscle rigidity(+)– Perkusi:tympany dan dullness on hepatic region(+)– Auskultasi:bowel sound(-)
Other physical examination was normalDigital rectal examination/rectal toucher : Anal
spincter tone was good, blood(-), feces(+)
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratory finding:Hb:12,4g/dlLeucocyte:17600/mm3Sodium:133 meq/lPotassium:3,6 meq/lUreum:70 mg/dlCreatinin:1,6 mg/dlRADIOLOGY FINDING:-Plain abdomen X ray 3 position : free air(-)-abdominal USG:1. sausage sign(+):1,2cm in diameter2. fluid collection(+)
KLARIFIKASI ISTILAHAbdominal pain = Nyeri pada regio abdomenEpigastric pain = Nyeri pada epigastrium (nyeri
ulu hati)Right lower quadrant of the abdomen = Regio
abdomen kuadran kanan bawahMenstrual period = Periode menstruasi, periode
pelepasan telur dari ovarium yang terjadi secara fisik pada wanita tidak hamil ( interval setiap 4 minggu)
Dullness = resonansi yang berkurang pada perkusi; juga bunyi perkusi aneh yang tidak mengandung resonansi yang normal.
Sausage sign = suatu massa dengan lekukan
IDENTIFIKASI MASALAH1. Mrs.M,34 thn, dibawa ke RS karena nyeri abdomen2. Sepekan sebelumnya, dia merasa nyeri di epigastric,
mual dan muntah3. Lima hari sebelum masuk RS, dia merasa nyeri
RLQ dan mild fever4. Dua hari sebelum masuk RS, nyerinya menyebar ke
seluruh abdomen5. Pada Pemeriksaan fisik: moderately sick, PR:
102X/minute, RR, T: 38,2ºC6. Pada pemeriksaan penunjang: leukositosis,
Ureum:70 mg/dl, Creatinin:1,6 mg/dl, sausage sign(+):1,2cm in diameter, fluid collection(+)
ANALISIS MASALAH• Bagaimana anatomi regio abdomen?• Nyeri epigastric:
– Apa etiologinya?– Bagaimana type nyerinya?– Bagaimana mekanismenya?
• Mual dan muntah:– Apa etiologinya?– Bagaimana mekanismenya?
• Nyeri pada RLQ:Mengapa nyerinya berpindah dan mekanismenya?
• Demam:– Apa etiologinya?– Bagaimana mekanismenya?
• Nyeri di seluruh area abdomen:– Mengapa nyeri menyebar ke seluruh abdomen?– Bagaimana mekanismenya?
lanjutan• Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisiknya?• Apa diagnostik bandingnya?• Bagaimana interpretasi pemeriksaan penunjang dan laboratory:• Diagnostik kerja:
– etiologi– epidemiologi– faktor resiko– manifestasi klinis– patogenesis– patofisiologi
• Bagaimana tatalaksananya?• Bagaimana prognostis dan komplikasinya?• Kompetensi dokter umum dan rujukan
Anatomi regio abdomenA. Berdasarkan kuadran:
atas kanan: colon ascendenatas kiri:gaster, jejunum, dan colon ascendenbawah kanan:illeum, ceacum, appendix, colon
ascendenbawah kiri:colon descenden
B.Berdasarkan regio:
1. regio atas:hipocondrium kanan:heparepigastrium:hepar, gaster, duodenum, pankreashipocondrium kiri:limpa
2. regio tengah: lumbal kanan:colon ascenden, lumbal kananumbilikal:gaster, duodenum, colon transversum lumbal kiri:jejunum, colon descenden, renal
3. regio bawah: illiaca kanan:ceacum, illeum, appendix, colon
ascendenhipogastrium:vesica urinaria yang penuh, colon
transversum illiaca kiri:colon descenden
Nyeri epigastric
EtiologiA. Kelainan organ di dalam rongga perut
Kelainan di lambung: Gastritis akuta, Gastritis Kronika, Ulkus Ventrikuli (Tukak Lambung), Kanker Lambung
Kelainan di Duodenum, Perforasi ulkus peptikum, Apendisitis
Kelainan di hati: Hepatitis virus, Abses hati , Kanker hatiKelainan di kandung empedu dan salurannyaKelainan di pankreas: Pankreatitis, kanker pankreas
B. Kelainan organ di dalam rongga dadaKelainan di esofagusKelainan jantung
Type nyeriType nyeri:
1.Nyeri viscera:
ialah nyeri yang muncul dari sensitasi terhadap saraf aferen yang terdapat pada organ viscera.
2.Nyeri somatik:
ialah nyeri yang timbul karena sensitasi terhadap ujung saraf bebas.
Pada kasus nyeri yang dirasakan pada epigastric adalah jenis nyeri visceral yang teralihkan ke epigastric.
Mekanisme DISTENSI LUMEN APPENDIX ISKEMIK JARINGAN APPENDIX
SENSITASI RESEPTOR REGANGAN
DITERIMA SARAF SIMPATIS : PLEXUS NERVOSUS MESENTRICUS SUPERIOR, NERVUS SPLANICUS MINOR
KE MEDULLA SPINALIS(SEGMEN T10)
JUGA MERUPAKAN TEMPAT MASUK NERVUS INTERCOSTALIS X(DERMATOM 10)
TRACTUS ASCENDEN
GYRUS POST CENTRALIS
NYERI LEBIH DIKENALI SSP SEBAGAI STIMULUS YANG DATANG DARI KULIT(DERMATOM 10)
NYERI EPIGASTRIC
Mual dan MuntahInfeksi appendiks vermikularis, radang
Peregangan lumen, spasme otot appendiks vermikularis
Impuls khusus
Saraf aferen vagal
Pusat muntah bilateral di medulla, yang terletak dekat traktus solitarius lebih kurang pada tingkat nucleus motorik dorsalis vagus
Impuls motorik ditransmisikan melalui saraf cranial V, VII, IX, X, XII
Reaksi motorik
Traktus GI bagian atas dan lalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen
Mual dan muntah
Nyeri RLQNYERI DI FOSSA ILLIACA DEXTRANYERI DI FOSSA ILLIACA DEXTRA
PERADANGAN TELAH MENGENAI PERITONIUM PARIETALIS LOKAL
DIPERSARAFI NERVUS SPINALIS THORACICA XII DAN LUMBAL I
DITERIMA SEBAGAI NYERI SOMATIK
KE MEDULLA SPINALIS
TRACTUS ASCENDEN
GYRUS POST CENTRALIS
DIKENALI TEPAT PADA AREA SENSITASI(FOSSA ILLIACA DEXTRA)
Demametiologi: peradangan yang terjadi pada apendiks
vermiformis akibat infeksi mikroorganisme
Mencetuskan mediator2 inflamasi
Demam
Nyeri di seluruh area abdomenAPPENDIX PERFORASI
PENYEBARAN INFEKSI KE SELURUH AREA PERITONIUM PARIETALIS ANTERIOR
PERADANGAN PERITONIUM (PERITONITIS GENERALISATA)
SENSITASI SARAF SOMATIK TORAKO-LUMBALIS REGIO ANTERIOR ABDOMEN(T7-T12 & LI)
TRACTUS ASCENDEN
GYRUS POST-CENTRALIS
DIKENALI SSP SEBAGAI NYERI MENYELURUH PADA ANTERIOR ABDOMEN
Interpretasi pemeriksaan fisik• Looked moderately sick • Vital sign
– BP: 110/70 mmHg→normal– PR: 102X/minute→meningkat – RR: 22X/minute→normal– T: 38,2ºC→meningkat, terjadi karena adanya infeksi
On abdominal region:– I : distended, kembung: abnormal, dapat disebabkan
oleh peritonitis, ascites– P : muscle rigidity(+): abnormal, disebabkan oleh
peritonitis– Perkusi: tympany dan dullness on hepatic region(+)– Auskultasi : bowel sound (-) : bisa disebabkan oleh
peritonitis Other physical examination was normal
Diagnosis BandingKriteria Kasus Apendisitis Gastroenteritis
AkutAdenitis Mesenterik
um
Divertikulitis Meckuli
Ovarian cyst ruptured
Usia 34 thn Semua usia ? Anak-anak
Nyeri abdomen
+ + + + + + Tidak jelas berpindah-
pindah
Tidak konstan dan
menetap
Ke medial abdomen
+
Mual + + + + ? +
Muntah + + + + + +
Diare - -/ + ++ - -
Demam + + + + +
Abdomendistended
+ + _ - - +
Gangguan menstruasi
- - - - - +
Interpretasi pemeriksaan penunjang
Pem. Lab Kasus Normal Interpretasi
Hb 12,4 g/dl 12-16 gr/dl Normal
Leukosit 17600/mm3 4000-10000/mm3 Mild Leukositosis
Sodium 133 meq/L 135-155 meq/L Normal
Potassium 3,6 meq/L 3,6-5,5 meq/L Normal
Ureum 70 mg/dl 10-50 mg/dl Meningkat
Kreatinin 1,6 mg/dl 0,5-1,3 mg/dl Meningkat
Plain Abdomen 3 positions
(-) udara bebas (-) udara bebas Normal
Sausage sign (+) dengan diameter 1,2 cm
(-) Dilatasi usus dikarenakan ileus paralitik
Fluid collection (+) (-) (+) bendungan mucus akibat obstruksi
lanjutanPERITONITIS GENERALISATA METABOLISME TUBUH
MENINGKAT
GERAKAN PERISTALTIK DINDING USUS LETAK PROXIMAL DARI SEGMEN
TERSUMBAT DAN TEREGANG OLEH CAIRAN DAN GAS
DISTENSI BERAT
PENGALIRAN AIR DAN ELEKTROLIT KEDARAH MENURUN
KADAR NATRIUM&KALIUM DARAH SEDIKIT MENURUN
ATASI INFEKSI MELALUI KATABOLISME PROTEIN
PENINGKATAN ZAT SISA METABOLISME PROTEIN
DALAM DARAH
UREUM & CREATININ MENINGKAT
APENDISITISDefinisi: Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks
vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.
Etiologi: infeksi bakteri, timbunan tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing askaris, ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. histolytica.
Epidemiologi: Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.
Manifestasi Klinik: nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus, mual, muntah, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius
Gejala lain:
• Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal: nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal.
• Bila apendiks terletak di rongga pelvisBila apendiks terletak di dekat atau
menempel pada rektum: diareBila apendiks terletak di dekat atau
menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih
Patofisologi dan Patogenesis:
Lama-lama
Sekresi mukosa oleh apendiks
Bakteri akan menembus dinding apendiks
Nyeri epigastrium (apendisitis akut lokal)
Ulserasi mukosa
Bakteri mudah berkembang
Terbentuk bendungan mukus di dalam lumen (edema)
Terhambatnya aliran mukus dari lumen apendiks ke sekum
obstruksi
Nyeri di daerah perut kanan bawah (apendisitis supuratif akut)
Proses infeksi dan inflamasi
Peradangan meluas dan mengenai peritoneum setempat
Perforasi
Jika dinding yang mengalami gangren pecah
Terjadinya gangren (apendisitis gangrenosa)
Infark dinding apendiks
Mengganggu aliran arteri
Peritonitis
• Bila dari hasil diagnosis positif apendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendiktomi, cara terbuka dan cara laparoskopi. Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian/terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Setelah gejala membaik barulah apendektomi dapat dilakukan. Jika gejala berlanjut, adanya abses, maka dilakukan drainase dan sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan apendisektomi.
Peritonitis
Definisi: Peritonitis adalah radang peritoneum, dengan eksudasi serum, fibrin, sel-sel, dan pus dalam peritoneum, biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, muntah, dan demam sedang.
Etiologi: invasi bakteri yang menimbulkan infeksi dan proses inflamasi, perforasi dari traktus gastrointestinal. Biasanya merupakan komplikasi dari apendisitis, diverkulitis, peptic ulcer, ulcerative colitis, obstruksi strangulasi, neoplasma abdomen, atau luka tusuk.
Manifestasi klinis
• Swelling and tenderness in the abdomen with pain ranging from dull aches to severe, sharp pain causing board-like rigidity
• Demam dan menggigil • Nafsu makan turun• Nausea and vomiting • Peningkatan frekuensi nafas dan denyut jantung • Shallow breaths • Penurunan tekanan darah• Limited urine production • Inability to pass gas or feces
Faktor resiko
Faktor risiko untuk peritonitis sekunder: • Appendicitis (inflammation of the appendix) • Stomach ulcers • Torn or twisted intestine • Severely inflamed gallbladder • Damage to the pancreas • Inflammatory bowel disease, such as Crohn's
disease or ulcerative colitis • A twisted intestine that can cause obstruction • Injury caused by an operation • Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) --
a procedure used for people with end-stage renal disease
• Trauma
Penatalaksanaan
• Penggantian cairan dan elektrolit yang hilang secara intravena
• Pemberian antibiotic yang sesuaiMassive antibiotic therapy usually includes administration of cefoxitin with an aminoglycoside or penicillin G and clindamycin with an aminoglycoside, depending on the infecting organisms.
• Tirah baring dalam posisi Fowler• Dekompresi saluran GI dengan penyedotan
intestinal/nasogastrik• Pembuangan proses septic ( jika mungkin )• Laparotomi cito
1.Sebelum operasi• Observasi
Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodic. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain.
• Intubasi bila perlu• Antibiotik2. Operasi apendiktomi
PascaoperasiPerlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi Fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.
• Kemudian berikan minum mulai 15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak.
• Satu hari pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2 x 30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.
• Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.
Prognosis
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.
PADA KASUS:Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad malam.
Komplikasi
a. Komplikasi dini Septikemia dan syok septik Syok hipovolemik Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi sistem Abses residual intraperitoneal Portal Pyemia (misal abses hepar)
b. b. Komplikasi lanjut Adhesi Obstruksi intestinal rekuren
Kompetensi Dokter Umum dan Rujukan
Karena pada kasus Mrs. M sudah mengalami peritonitis maka yang harus dilakukan dokter umum adalah level kompetensi 2, dimana si dokter umum mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan (pemeriksaan labor sederhana dan radiologi). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.
• Distensi ( cairan )
• Peradangan, demam 5 hari yang lalu, jadi kapan
• Intubasi kapan
• Peningkatan ureum, kreatinin, katablisme protein
• Hub dengan distensi dengan fluid collection -/+
• Sausage sign, kapan
• Penatalaksanaan abses
• Indikasi penggantian cairan hilang
• Appendisitis bs diare