MENENTUKAN JENIS PROGESTOGEN DALAM PRAKTEK

KLINIK SEHARI-HARI

Kanadi Sumapradja kanadisuma@yahoo.com

Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Universitas Indonesia

TAHAP -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2

ISTILAH MASA REPRODUKSI TRANSISI KE

MENOPAUSE

PASCA

MENOPAUSE

DINI PUNCAK LANJUT DINI LANJUT DINI LANJUT

LAMANYA VARIASI VARIASI 5 TAHUN SETELAH

5 TAHUN

SIKLUS

HAID

VARIASI -

TERATUR

TERATUR VARIASI JARANG TIDAK HAID SIK

LUS

KEH

IDU

PAN

SEO

RA

NG

WA

NIT

A

14 HARI Terjadinya haid diakibatkan oleh karena turunnya kadar progesteron yang dihasilkan oleh corpus luteum, akibat tidak terjadinya kehamilan

ESTROGEN

PROGESTERON RESEPTOR ESTROGEN

RESEPTOR PROGESTERON

VASOKONSTRIKSI

A. Spiralis sensitif terhadap hormon steroid

VASODILATASI

EKSTRAVASASI DARAH

HEMATOMA

Lepasnya lapisan fungsional

Progesterone withdrawal

INFLAMASI

MMP

HAID

DESTRUKSI JARINGAN

Haid disebabkan oleh karena progesterone withdrawal

Proliferasi lanjut

Sekresi awal

Sekresi lanjut

TAHAP -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2

ISTILAH MASA REPRODUKSI TRANSISI KE

MENOPAUSE

PASCA

MENOPAUSE

DINI PUNCAK LANJUT DINI LANJUT DINI LANJUT

SIKLUS

HAID

VARIASI-

TERATUR

TERATUR VARIASI JARANG TIDAK HAID

KEBUTUH-

AN

PENGATURAN SIKLUS HAID

PENGATURAN KEHAMILAN

PENGATURAN SIKLUS

GEJALA KLIMAKTERIK

GEJALA KLIMAKTERIK SIK

LUS

KEH

IDU

PAN

SEO

RA

NG

WA

NIT

A

Kontrasepsi hormonal

• Kontrasepsi – Mencegah terjadinya

konsepsi

• Hormonal – Substansi endogen

yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin

Prinsip kerja kontrasepsi hormonal

GnRH

FSH LH

Estrogen Progesteron

KONTRASEPSI HORMONAL

Supresi GnRH

Supresi FSH dan LH

Endometrium

Mukus

Supresi folikel

Kontrasepsi hormonal Kombinasi Tunggal

Berisikan Estrogen + Progestogen Progestogen

Jenis sediaan Oral

Injeksi

Oral

Injeksi

Implant

IUD

Kontrasepsi hormonal KO

MB

INA

SI

TUN

GG

AL

DOSIS SAMA

DOSIS BERBEDA

Kejadian tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi karena ketidakpuasan pengguna

Ever users of reversible contraception (%)

Rate of discontinuation of method due to dissatisfaction (%)

Diaphragm 8.9 51.6

Injectable 17.1 42.3

Implant 2.1 42.0

IUD 6.0 36.4

Pill 84.5 29.2

Patch 0.9 19.8

Condom 90.1 11.9

All reversible methods 100 46.3

Moreau C., et al. Contraception. 2007;76:267

OTAK

TULANG

JANTUNG LIVER

PEMBULUH DARAH

PAYUDARA

KULIT

Hormon dapat memberikan efek biologis ke berbagai organ

127 cases

2 cases excluded

1 case of DIC 1 case of TTP

125 cases

Embolic and thrombotic events

113 cases

12 cases

Venous thrombo-embolic adverse events and mixed arterial/venous

Arterial thrombo-embolic adverse events

Data from the French Pharmacovigilance database

Combined oral contraceptive pill (COCP)

Data from 1987 to 16th January 2013

VTE ATE

Age (mean) 25 yo (13-50 yo) 31 yo (19-44 yo)

Weight (BMI) 23.5

Indication of use 22 for contraception 14 for acne 2 for acne + contraception 1 case for hirsutism 1 case for dysmenorrhea

5 for contraception 1 for hyperpilosity 1 for acne and contraception

Time to onset (mean) 749 days (10-5856 days) 3591 days (90-7320 days)

Fatal cases 3 cases (42 yo, 24 yo, 18 yo)

Data from 1987 to 16th January 2013

Data from the French Pharmacovigilance database

VTE = Venous thrombo-emboli ATE = Artery thrombo-emboli

Medicines containing cyproterone acetate 2 mg and ethinylestradiol 35 micrograms: Should only be used for the treatment of moderate to severe acne related to androgen sensitivity and/or hirsutism in women of reproductive age, when alternative treatments such as topical therapy (applied to the skin) or antibiotics have failed. These medicines are also hormonal contraceptives and therefore should not be used in combination with other hormonal contraceptives A number of measures to further raise awareness amongst healthcare professionals and patients of the risk of thromboembolism

For EE 35 micrograms + CPA 2 mg

Perkembangan ditujukan untuk meningkatkan tolerabilitas, akseptabilitas, fleksibilitas dan tetap mempertahankan efektivitas • Diturunkannya kadar estrogen • Menemukan jenis progestin baru • Mengubah fase bebas hormon • Memperbaiki cara pemberian • Menggunakan estrogen alami • Menambahkan vitamin esensial • Menggunakan alat pengingat

Perkembangan kontrasepsi hormonal

Pil kontrasepsi kombinasi

Definition used in epidemiological studies

First generation Products containing 50 μg or more of ethinyl estradiol

Second generation Products containing levonorgestrel, norgestimate, and other members of the norethindrone family and 20, 30, or 35 μg ethinyl estradiol

Third generation Products containing desogestrel or gestodene with 20, 25, or 30 μg ethinyl estradiol

Fourth generation Products containing drospirenone, dienogest, or nomegestrol acetate

EE 30 ug + LNG 150 ug EE 20 ug + DSG 150 ug EE 30 ug + DRSP 3 mg

Dosis komponen estrogen diturunkan

Kaunitz AM. 2004. Am. J. Obstet. Gynecol. ;190:S23-9

Efek samping yang disebabkan oleh estrogen sangat berkaitan dengan dosis

Jenis progestogen akan menentukan

Renin

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

Aldosterone

Reseptor

mineralokortikoid

Retensi Natrium

Pembuangan Kalium

Meningkatkan tekanan darah

Meningkatkan jumlah plasma /

tertahannya cairan

meningkatkan berat badan ESTROGEN

+

- PROGESTERON

Palacios S et al. 2006. Maturitas;55:297-307

Schindler A et al. Maturitas 46S1 (2003) S7–S16

Progestogen

2. 19 Nortestosterone 1. 17 alfa OH Progesterone

Non-Pregnen Pregnen Non-Etilasi Etilasi

Dienogest

Estran

Gonan

-Norethisterone/Norethyndrone -Norethynodrel -Lynestrenol -Norethisterone acetate -Ethynodiol diacetate

-Levonorgestrel - Gestodene -Desogestrel - Norgestimate - Norgestrel

-Demegestone -Promegestone -Nomegestrol acetate

Asetilasi

Non-Asetilasi

-Medroksi progesterone acetate (MPA) -Megestrol acetate -Cyproterone acetate (CPA) -Chlormadinone acetate -Medrogestone

Dydrogesterone

3. 17 alfa Spirolactone

Drospirenone

Struktur dasar progesteron Struktur dasar testosteron

Progestin Progesto

genic

Anti-

gonado-

tropic

Anti-

estrogenic

Estrogenic Androgenic Anti-

androgenic

Glucocorticod Anti-

mineralo-

corticoid

19-Nortestosterone derivatives

Norethisterone + + + + + - - -

Lynestrenol + + + + + - -

Norethinodrel + + + + + - -

Levonorgestrel + + + - + - - -

Norgestimate + + + - + - - -

3-Keto-Desogestrel + + + - + - - -

Gestoden + + + - + - + +

Progestin Progesto

genic

Anti-

gonado-

tropic

Anti-

estrogenic

Estrogenic Androgenic Anti-

androgenic

Glucocorticod Anti-

mineralo-

corticoid

17- hydroxy progesterone

Chlormadinone acetate + + + - - + + -

Cyproterone acetate + + + - - ++ + -

Megestrol acetate + + + - ± + + -

Medroxy-progesterone-acetate + + + - ± - + -

Progestin Progesto

genic

Anti-

gonado-

tropic

Anti-

estrogenic

Estrogenic Androgenic Anti-

androgenic

Glucocorticod Anti-

mineralo-

corticoid

Spironolactone derivative

Drospirenone + + + - - + - +

Lewis MA., et al. Hum Reprod 1999;14:1493-9 Tchaikovsky SN, Rosing J. Thromb Res 2010;126:5-11

Komponen progestogen generasi terbaru lebih lemah efek anti-estrogeniknya

Risiko terjadinya komplikasi trombo-emboli pada pil KB kombinasi dikaitkan dengan jenis progestogennya

19-nortestosterone derivatives Ethynil estradiol 30 ug Levonorgestrel 150 ug 21 active (E+P) pills 7 placebo pills

17-OH progesterone derivatives Ethynil estradiol 35 ug Cyproterone acetate 2 mg 21 active (E+P) pills 0 placebo pills

Spironolactone derivatives Ethynil estradiol 30 ug Drospirenone 3 mg 21 active (E+P) pills 0 placebo pills

Perubahan dalam jenis progestogen yang digunakan dalam pil KB kombinasi

Spironolactone derivatives Ethynil estradiol 20 ug Drospirenone 3 mg 24 active (E+P) pills 4 placebo pills

Perubahan dalam dosis etinil estradiol yang digunakan dalam pil KB kombinasi dan fase bebas hormon

Sulak PJ et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266.

Mual

Pusing

Naik berat badan

Nyeri payudara

Efek kelebihan estrogen

A B

C D

Mana yang akan direkomendasikan ?

Efek kelebihan progesteron

Kekeringan vagina

Depresi

A B

C D

Mana yang akan direkomendasikan ?

Jerawat dan kulit berminyak Hirsutisme

Efek kelebihan androgen

A B

C D

Mana yang akan direkomendasikan ?

PRE MENSTRUAL SYNDROME

A B

C D

Mana yang akan direkomendasikan ?

Pil KB kombinasi dapat menurunkan produksi prostaglandin, sehingga dapat mengurangi kontraktilitas miometrium dan mengurangi dismenorea

Pil KB kombinasi dapat menurunkan jumlah darah menstruasi sehingga cukup efektif untuk mengatasi keluhan menoragia

Pil KB estrogen dosis rendah yang mengandung Drospirenone dapat mengatasi keluhan psikologis dan fisiologis akibat PMS

Pil KB kombinasi dapat mengatasi gejala akibat produksi androgen berlebih

ESHRE Capri. Hum Reprod Update. 2005;11:513-25

MA

NFA

AT

PIL

KB

KO

MB

INA

SI D

I LU

AR

KO

NTR

ASE

PSI

TAHAP -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2

ISTILAH MASA REPRODUKSI TRANSISI KE

MENOPAUSE

PASCA

MENOPAUSE

DINI PUNCAK LANJUT DINI LANJUT DINI LANJUT

SIKLUS

HAID

VARIASI-

TERATUR

TERATUR VARIASI JARANG TIDAK HAID

KEBUTUH-

AN

PENGATURAN SIKLUS HAID

PENGATURAN KEHAMILAN

PENGATURAN SIKLUS

GEJALA KLIMAKTERIK

GEJALA KLIMAKTERIK SIK

LUS

KEH

IDU

PAN

SEO

RA

NG

WA

NIT

A

Remaja putri - perimenarche Wanita perimenopause

Cadangan sel telur berkurang

Pengaturan hormon belum teratur

Gangguan ovulasi

Progesterone withdrawal

Unopposed estrogen Tidak ada progesteron

Tidak ada ovulasi

Haid teratur

Haid tidak teratur

VASOKONSTRIKSI

A. Spiralis sensitif terhadap hormon steroid

VASODILATASI

EKSTRAVASASI DARAH

HEMATOMA

Lepasnya lapisan fungsional

Progesterone withdrawal

INFLAMASI

MMP

HAID

DESTRUKSI JARINGAN

Haid disebabkan oleh karena progesterone withdrawal

Proliferasi lanjut

Sekresi awal

Sekresi lanjut

Hormon estrogen dapat memicu proliferasi sel

Progestogen Transformation

dose mg per cycle

Transformation

dose mg per day

p.o.

Progesterone 4200 200-300

Dydrogesterone 140 10-20

Medrogestone 60 10

Medroxyprogesterone

acetate

80 5-10

Chlormadinone acetate 20-30 10

Cyproterone acetate 20 1.0

Norethisterone 100-150 /

Norethisterone acetate 30-60 /

Lynestrenol 70.0 /

Ethynodiol 15.0 /

Levonogestrel 6.0 0.15

Desogestrel 2.0 0.15

Gestodene 3.0 /

Norgestimate 7.0 /

Dienogest 6.0 /

Drospirenone 50 /

Promegestone 10 0.5

Nomegestrol acetate 100 5.0

Trimegestone / /

Penundaan haid

Haid

Norethisterone 2x5 mg

PROGESTOGEN ?

Penggunaan progestogen dalam praktek sehari-hari dapat digunakan untuk : 1. Pengaturan siklus haid 2. Kombinasi dengan estrogen untuk mengendalikan kesuburan 3. Pemilihan jenis progestogen amat penting dalam pengobatan

TERIMA KASIH