Propuesta de un sistema de evaluacion y diagnostico de la hipertensión arterial

Clnica y Salud, 1999, vol. 10 n. 1 - Pgs. 83-123

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ARTICULOS

Propuesta de un sistema de evaluacin ydiagnstico de la hipertensin esencial en

atencin primaria

Proposal of a system of assessment anddiagnosis of essential hypertension in primary

health careMARA PAZ GARCA-VERA, JESS SANZ y FRANCISCO J. LABRADOR

RESUMEN

El tratamiento psicolgico de la hipertensin arterial (HTA) esencial des -cansa actualmente en los protocolos estandarizados de evaluacin y diag -nstico seguidos en atencin primaria. Con ellos se diagnostica la HTAatendiendo a tres medidas de presin arterial anormalmente altas obteni -das en la consulta. El 20-30% de los pacientes con HTA as diagnosticadano muestran presiones altas fuera de la consulta (HTA clnica aislada) ypueden recibir un tratamiento innecesario. Se propone un sistema de eva -luacin y diagnstico de la HTA leve basado en la combinacin de medi -das clnicas y no clnicas de presin arterial que permite programar msracionalmente las actuaciones de vigilancia y de intervencin al distinguirentre HTA mantenida y HTA clnica aislada con distintos niveles de riesgoc a r d i o v a s c u l a r. Tras revisar sus ventajas y limitaciones, se sugiere que lamejor opcin para obtener las medidas no clnicas en atencin primaria esla automedicin mediante un esfigmomanmetro electrnico automtico.

Notas del Autor: Parte del contenido de este artculo constituy la conferencia que sobre Trastor-nos cardiovasculares: evaluacin y tratamiento cognitivo-conductual de la hipertensin esencial dictla primera autora en el curso Aportaciones de la psicologa clnica a la prctica mdica celebrado envila el 2 de julio de 1998 en el marco de los IX Cursos de Verano de la UNED.

La correspondencia en relacin a este trabajo debe dirigirse a Mara Paz Garca-Vera, Departamen-to de Personalidad, Evaluacin y Psicologa Clnica, Universidad Complutense de Madrid, Campus deSomosaguas, 28223 Madrid (correo electrnico: mpgvera@psi. ucm. es [email protected]).

Propuesta de un sistema de evaluacin y diagnstico de la hipertensin esencial en atencin primaria

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ABSTRACT

Psychological treatment for essential hypertension (HT) currently relieson standardized guidelines for evaluation and diagnosis used in primaryhealth care. These guidelines allow the diagnosis of HT according tothree abnormally high measurements of blood pressure taken in the cli -nic. Around 20-30% of HT diagnosed patients do not exhibit high pressu -re outside the clinic (insolated clinical HT), but may receive an unneces -sary treatment. A system for the evaluation and diagnosis of mild HT issuggested based on a combination of clinic blood pressure measure -ments. By distinguishing between sustained HT and isolated clinical HTwith different levels of cardiovascular risk, this system allows a more sen -sible planning of surveillance and treatment efforts. After reviewingadvantages and limits, self-measurement by an automatic electronicsphygmomanometer is suggested as the best choice to obtain non clini -cal blood pressure measurements in the primary health care context.

PALABRAS CLAVE

Hipertensin esencial, Hipertensin clnica aislada, Automedicin de lapresin arterial, Diagnstico.

KEY WORDS

Essential Hypertension, Isolated Clinic Hypertension, Self-measure -ment of Blood Pressure.

INTRODUCCINEn Espaa, como en muchos

otros pases occidentales, lahipertensin arterial (HTA) repre-senta el motivo de consulta msfrecuente de entre todas laspatologas crnicas atendidas enlos servicios primarios de salud(Pardell, 1984). La importanciasociosanitaria de la HTA se basafundamentalmente en doshechos: (1) su papel como factorde riesgo en la aparicin de tras-tornos cardiovasculares, trastor-nos que representan la principalcausa de mortalidad en los pa-ses desarrollados (p. ej., el ries-go de insuficiencia cardaca con-gestiva y el de infarto cerebralaterotrombtico son, respectiva-mente, seis y diez veces superio-res en las personas con HTA queen las personas con normoten-sin; Garca-Vera y Sanz, 1999),y (2) su elevada frecuencia en lapoblacin (se calcula que un 20-30% de la poblacin adulta espa-ola padece hipertensin; Par-dell, 1988).

En el 90-95% de las personasque padecen HTA, las elevacio-nes de la presin arterial no pue-den atribuirse directamente aninguna anomala o disfuncinorgnica. En estos casos sehabla de hipertensin arterialesencial, y existen datos sufi-cientes para afirmar que los fac-tores psicolgicos desempeanun papel importante en su desa-

rrollo, bien a travs de los com-portamientos asociados con cier-tos factores fsicos relacionadoscon la HTA como, por ejemplo, laobesidad, la falta de ejercicio fsi-co, el abuso de alcohol y el con-sumo excesivo de sal en la dieta(vase Blanchard, Martin y Dub-bert, 1988), o bien a travs delos efectos que el estrs tienesobre el sistema cardiovascular(vase Stainbrook, 1988). Aspues, el comportamiento de laspersonas y su grado de activa-cin ante diferentes situacionesvitales provocan incrementos dela presin arterial que, en funcinde variables individuales de pre-disposicin, podran prolongarseen el tiempo desencadenandouna HTA esencial. Estos datosexplican el inters que ha des-pertado este trastorno entre lospsiclogos clnicos y de la salud.Pero otro dato que ha avivadoese inters es el hecho de que lautilizacin de tratamientos farma-colgicos para los pacientes conH TA esencial ligera est enentredicho ya que el balance decostes, riesgos y beneficios nojustifica plenamente su puesta enmarcha, al contrario de lo queocurre en el caso de los pacien-tes con HTA esencial moderada,grave o muy grave (Schechter,1990). Por ejemplo, el Consejode Investigacin Mdica delReino Unido (MRC, 1981, 1985)realiz un estudio en el que

Mara Paz Garca-Vera, Jess Sanz y Francisco J. Labrador

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18.000 hipertensos con nivelesde presin distolica entre 90 y109 mmHg (HTA ligera) fueronaleatoriamente asignados a untratamiento con frmacos o conplacebo. Los resultados fuerondecepcionantes. La medicacinantihipertensiva no mostr nin-gn efecto positivo sobre la inci-dencia de las cardiopatas coro-narias y nicamente una ligerareduccin del riesgo de infartocerebral aterotrombtico (se cal-cul que 850 pacientes tendranque recibir tratamiento duranteun ao para prevenir un nicocaso de infarto). Adems, al mar-gen del elevado coste econmi-co que acarre la medicacin,este tipo de tratamiento tuv con-secuencias negativas gravespara los participantes. Un 20%de los pacientes que recibieronel tratamiento farmacolgicosufri efectos secundarios talescomo impotencia, letargo o vrti-go, y, adems, falleci un mayornmero de mujeres en el grupode pacientes que recibi medica-cin antihipertensiva que en elque recibi placebo (MRC,1 9 8 1 ) .

En resumen, la presencia deelementos comportamentales enla etiologa de la HTA esencialas como las dudas sobre la con-veniencia de administrar frma-cos antihipertensivos a lospacientes con HTA esencial lige-ra, los cuales representan el 67-

81% del total de personas conH TA (Garca-Vera y Sanz, 1999),justifican el que muchos profesio-nales e investigadores del mbitode la psicologa clnica y de lasalud hayan volcado sus esfuer-zos en la evaluacin y tratamien-to de este trastorno.

PROCEDIMIENTO ESTNDARDE EVALUACIN DE LAPRESIN ARTERIAL PARA ELDIAGNSTICO DE LAHIPERTENSIN ESENCIAL

En Espaa, son ya varios losestudios publicados sobre la efi-cacia antihipertensiva de distin-tas intervenciones psicolgicas,fundamentalmente cognitivo-con-ductuales (Amigo, Buceta, Beco-a y Bueno, 1991; Amigo, Gon-zlez y Herrera, 1997; Garca-Vera, Labrador y Sanz, 1997;Germn et al., 1994; Gonzlez yAmigo, 1993; Grzib, Fernndez-Trespalacios, Ortega y Brengel-mann, 1989; Miguel-Tobal, Cano,Casado y Escalona, 1994). Entodos estos estudios, la decisinteraputica sobre la HTA esen-cial se tom en funcin de losprotocolos diagnsticos querigen en la actualidad en los ser-vicios mdicos de atencin pri-maria. Estos protocolos se basanen la normalidad o anormalidadde al menos tres promedios depresin arterial, promedios quese obtienen a partir de unas


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medidas efectuadas en un con-texto clnico por un mdico o unaenfermera en tres ocasionesdiferentes a lo largo de un pero-do de entre dos y tres mesessiguiendo, en el mejor de loscasos, un procedimiento estn-dar que consiste en tomar dos

medidas [de presin arterial] ypromediar los valores si la dife-rencia entre ambas no rebasa los5 mmHg; si la diferencia esmayor se hace una tercera deter-minacin pasados unos minutosy se calcula el promedio de lasmedidas (Ministerio de Sanidad


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TABLA 1Diagnstico de hipertensin segn los valores clnicos de presin arterial en

personas mayores de 18 aos.

Nota. JNC-VI: Sexto Informe del Comit Nacional para la Detencin, Evaluacin yTratamiento de la Hipertensin de los EE.UU.; OMS/ISH: Organizacin Mundial de laSalud/Sociedad Internacional para la Hipertensin.

y Consumo, 1990, p. 29). Elmotivo de que estos promediossirvan de criterio diagnstico esque supuestamente son repre-sentativos del nivel de presinarterial del paciente en cualquierotra situacin a lo largo del tiem-po. Si las cifras son elevadas seinfiere que los niveles habitualesde presin arterial del individuolo son y, en consecuencia, seprocede a una intervencin parabajar dichos niveles. En concre-to, el criterio ms consensuadoen el caso de los adultos es quecuando los niveles de presinarterial registrados en la situa-cin clnica son menores a140/90 mmHg el diagnstico esde normotensin, en caso con-trario se diagnostica h i p e r t e n -sin, y se procede a la interven-cin teraputica (vase la Ta b l a1 ) .

Sin embargo, datos cada vezms numerosos (cf. las revisio-nes de Pickering, 1991, 1995;vase tambin la Tabla 2) coinci-den en sealar que, dada lavariabilidad inherente a la pre-sin arterial, el procedimientoestndar de evaluacin y diag-nstico de la HTA conlleva ungran nmero de errores diagns-ticos. Efectivamente, la presinarterial est variando continua-mente debido a la presencia deritmos intrnsecos relacionadoscon el funcionamiento de los pro-pios sistemas corporales (p. ej.,

respiracin, ciclos vigilia-sueo,ciclos estacionales) sobre loscuales se sobreponen cambiosdebidos a un ingente nmero defactores vinculados a la actividadfsica y mental de las personas, yque afectan a la presin arterial acorto, medio y largo plazo (p. ej.,postura, ejercicio, estado denimo, ingestin de comida ybebida, fumar, estmulos exter-nos). En consecuencia, la medi-da de la presin arterial es unintento de estimar la presinhabitual o verdadera de unapersona, es decir, el nivel mediode presin (que presenta unapersona) durante un perodo pro-longado de tiempo alrededor delcual ocurren fluctuaciones acorto plazo (Pickering, 1991, p.1 . 7 ) .

Las investigaciones empricassealan que, probablementedebido a esa variabilidad espon-tanea de la presin arterial y alas peculiares circunstancias fsi-cas y psicolgicas que rodean laconsulta mdica, las medidas depresin arterial realizadas en elcontexto clnico no son tan repre-sentativas de la presin habitualde una persona como cabrae s p e r a r. Como ejemplo, bastecitar el estudio realizado por Pic-kering, James, Boddie, Harsh-field, Blank y Laragh (1988) con292 pacientes a los que se leshaba diagnosticado HTA esen-cial lmite (presiones diastlicas


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entre 90 y 104 mmHg) siguiendoel procedimiento clnico estndar.A estas personas se les midi lapresin arterial durante 24 horasen diferentes situaciones de casay del trabajo mediante aparatosambulatorios de registro autom-tico que tomaban lecturas de lapresin arterial cada 15-30 minu-tos. Una vez calculado el prome-dio de estas lecturas, se encon-tr que el 21% de los pacientespresentaban presiones arterialesdiastlicas y sistlicas durante elregistro ambulatorio diurno queestaban por debajo del valorestablecido por estos investiga-dores como el lmite entre lahipertensin y la normotensin(134/90 mmHg, valor que corres-ponda al percentil 90 de las pre-siones ambulatorias diurnasobtenidas en un grupo de 37voluntarios normales). A estacondicin de discrepancia entreun promedio normal de presinarterial calculado a partir de lasmedidas realizadas fuera de laclnica y un promedio anormal-mente elevado de presin arterialobtenido a partir de mltiplesmediciones realizadas en el con-texto clnico, se le denominahipertensin de bata blanca.Como muestra la Tabla 2, estees un fenmeno que se encuen-tra de forma invariable en todaslas investigaciones sobre HTAque comparan medidas clnicasy no clnicas de presin arterial, y

cuya prevalencia oscila entre un8% y un 61% de los pacientescon HTA esencial (media =29%). Aunque la denominacinde hipertensin de bata blancaes la ms frecuente en la literatu-ra cientfica y en la prctica pro-fesional, recientemente variosinvestigadores (p. ej., Mancia yZanchetti, 1996) y la propiaOrganizacin Mundial de laSalud (1996) han propuesto elnombre de hipertensin clnicaaislada ( H TA-CA) para subrayarel hecho de que no se conocecon exactitud la etiologa de estefenmeno y para distinguirlo deotra condicin muy similar, elefecto de bata blanca, p r o p u e s t aa la que nos unimos en el pre-sente artculo.

La medida de la presin arte-rial efectuada por el personalmdico en un contexto clnicopuede disparar una reaccin dealerta en el paciente que conlle-va un aumento transitorio de supresin arterial as como de sutasa cardaca (Mancia et al.,1983, 1987). A esta subida tran-sitoria de la presin arterial antela situacin de medida clnica seconoce como efecto de batablanca. Este fenmeno est rela-cionado con los patrones de res-puesta de orientacin y defensadel individuo y aparece con ciertafrecuencia tanto en personasnormotensas como hipertensas.La elevacin de la presin arte-


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rial alcanza su nivel ms altodurante los primeros 4 minutosde la consulta, suele persistirdurante unos 10 minutos y desa-parece con sucesivas tomas dela presin arterial a medida queel paciente se habita al procedi-miento de medicin y al propiocontexto clnico (Mancia et al.,1983, 1987).

La confusin entre HTA-CA yefecto de bata blanca se debe almenos a dos razones. La prime-ra es que muchos investigadoresconsideran que la HTA-CA es uncaso especial del efecto de batablanca en el que la respuestaelevada de la presin arterial nose habita y persiste a pesar dehaberse repetido la medicin cl-nica varias veces y en distintasocasiones siguiendo los protoco-los estndar de diagnstico de laH TA a los que antes se aluda.Esta falta de habituacin, quepodra explicarse en trminos decondicionamiento clsico y de lateora de la incubacin, se refle-jara en una discrepancia entrelas medidas clnicas y no clnicasde presin arterial, y de ah elnombre de hipertensin de batablanca (Amigo, 1994; Pickering,1991; Pickering y Friedman,1991). Aunque es probable queesta sea una de las causas de ladiferencia entre medidas clnicasy no clnicas de presin arterial,diversos estudios sugieren queotros factores relacionados con

los mecanismos que determinanlos niveles habituales de presinarterial estn implicados y, portanto, la utilizacin del trminoH TA-CA hace ms justicia alestado actual de conocimientosobre los mecanismos causalesde dicha diferencia (Parati et al.,1998). La segunda razn es quecon frecuencia se utiliza la dife-rencia entre medidas clnicas yno clnicas de presin arterialcomo un indicador del efecto debata blanca (p. ej., una diferenciaentre la presin arterial clnica yla presin arterial diurna obtenidamediante registro ambulatorio deal menos 20 mmHg en la presinsistlica y/o 10 mmHg en la pre-sin diastlica; Myers, Oh y Ree-ves, 1991), pero no est claroque este ndice refleje de formaexacta la respuesta presora dealerta que la medicin clnicainduce en el paciente ya que, porejemplo, nunca aparece asocia-da con una diferencia sistemticaentre medidas clnicas y no clni-cas de tasa cardaca (Mancia yZanchetti, 1996; Parati et al,1 9 9 8 ) .

La importancia clnica de laH TA-CA radica en que estospacientes parecen tener unmenor riesgo de morbilidad ymortalidad cardiovascular quelos pacientes con h i p e r t e n s i nmantenida (pacientes quemuestran ambos promedios depresin arterial, clnico y no cl-


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nico, por encima del lmite con-siderado normal) y, por tanto,corren el riesgo de recibir un tra-tamiento innecesario no exentode importantes efectos secun-darios. As, por ejemplo, elgrupo de investigacin de Picke-ring, tras seguir a un grupo de739 pacientes con HTA duranteun promedio de 5 aos, observuna prevalencia de morbilidadcardiovascular de tan slo 2,1%en los pacientes con HTA - C A ,frente al 4,4% observado en lospacientes con HTA mantenida(Pickering, 1991). En estamisma lnea, otros estudios hanmostrado que los pacientes conH TA-CA: (1) muestran a la largauna morbilidad cardiovascularsimilar a la de las personas connormotensin y menor que la delos pacientes con presionesambulatorias diurnas altas (Ve r-decchia et al., 1994), y (2) nopresentan alteraciones orgni-cas estructurales o funcionalesrelacionadas con la HTA (Whiteet al., 1989; Verdecchia et al.,1994). Sin embargo, respecto aeste ltimo punto, la literaturacientfica tambin recoge algu-nos estudios que demuestranque los pacientes con HTA - C Amanifiestan ciertos signos y sn-tomas iniciales de afectacinorgnica as como otros facto-res de riesgo cardiovascular quehacen que su perfil de riesgosea ms parecido al de los

pacientes con HTA mantenidaque al de las personas normo-tensas (Julius et al., 1990;Hoegholm et al., 1994). La dis-paridad de resultados se debeen parte a la eleccin de dife-rentes lmites de normalidadpara los valores de presin arte-rial no clnica (cuando ms altoes el lmite, mayor es la probabi-lidad de incluir entre los pacien-tes con HTA-CA a pacientes conalteraciones orgnicas debidasa la HTA, y viceversa). Utilizan-do los lmites ms consensua-dos actualmente (alrededor de135/85 mmHg; ms adelanteexpondremos las razones quejustifican estos lmites), losresultados de los estudios meto-dolgicamente ms correctos,es decir, aquellos que han com-parado simultneamentepacientes con HTA-CA y conH TA mantenida con personascon normotensin utilizandomuestras de tamao suficiente yprocedimientos clnicos y no cl-nicos de medicin de la presinarterial apropiados, parecens e a l a r, en general, que, aun-que los pacientes con HTA - C Apuedan tener un mayor nivel decomplicaciones hipertensivasque las personas normotensas,manifiestan, sin embargo,menos alteraciones orgnicasque los pacientes con HTA man-tenida (p. ej., Palatini et al.,1997), resultados que, por otro


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lado, son coherentes con lospocos estudios prospectivosexistentes que, como se men-cion anteriormente, indicanuna menor incidencia de morbili-dad cardiovascular entre lospacientes con HTA-CC queentre aquellos con HTA mante-nida (Pickering, 1991; Ve r d e c-chia et al., 1994).

En resumen, aunque la preva-lencia de la HTA-CA vara enfuncin de los criterios utilizadospara definir los lmites clnicos yno clnicos de normalidad de lapresin arterial, de los datos quese recogen en la Tabla 2 se des-prende que tanto en Espaacomo en otros pases occidenta-les, existe un 20-30% de pacien-tes con un diagnstico de HTAligera o de estadio 1 en los cua-les las medidas clnicas de pre-sin arterial no son representati-vas de su presin arterial enotras situaciones de su vida coti-diana, estando estas ltimas pordebajo del limite que define laH TA para las medidas no clni-cas. Estas personas no tienen unriesgo alto de morbilidad/mortali-dad cardiovascular, pero en lamayora de los casos estn reci-biendo un tratamiento crnicoinnecesario que les acarreaimportantes efectos secundariosy que es muy costoso (vase laFigura 1).PROPUESTA DE UN

PROCEDIMIENTO DEEVALUACIN DE LA PRESINARTERIAL EN ATENCINPRIMARIA

Siendo, pues, el problema de larepresentatividad de las lecturasclnicas de presin arterial unpunto clave en el diagnstico dela HTA esencial, en este trabajose proponen algunos cambios enel sistema de evaluacin de lapresin arterial y en el diagnsticode la HTA que pretenden mejorarel procedimiento estndar utiliza-do en atencin primaria, es decir,el procedimiento utilizado en elnivel asistencial en el que sedetectan y al que acude la mayo-ra, sino todas, las personas conH TA esencial. Este procedimientose basa en la utilizacin conjuntade medidas clnicas y no clnicasde la presin arterial y, para laobtencin de estas ltimas, seapuesta por la medicin de la pre-sin arterial por el propio paciente( a u t o m e d i c i n ), reservando losprocedimientos de medicin de lapresin arterial mediante aparatosambulatorios de registro automti-co durante 24 horas para los ser-vicios especializados de salud.

La renuncia a estos ltimosprocedimientos tiene que ver, enprimer lugar, con cuestiones deviabilidad: sus costes en cuantoequipamiento cada aparatopuede costar entre medio millny un milln de pesetas, perso-


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nal tcnico cualificado y tiemposuperan con creces los queactualmente pueden soportar loscentros de atencin primaria. Ensegundo lugar, tampoco estosprocedimientos estn exentos deciertas crticas en cuanto a suvalidez para representar la pre-sin arterial verdadera o habitualde una persona. Los aparatosambulatorios de registro autom-tico durante 24 horas proporcio-nan un promedio de presin arte-rial calculado a partir de 48-72lecturas tomadas en un slo day, por tanto, este promedio es ap r i o r i un buen indicador de lapresin habitual del individuo.Pero cabe la posibilidad de queen algunas ocasiones el prome-dio sea el resultado de presionesque continuamente estn altera-das porque en el da de la medi-cin tuvieran lugar ciertos est-mulos y situaciones con capaci-dad para generar fluctuacionesimportantes en la presin arterial.Si tales fluctuaciones pasandesapercibidas, el promedioobtenido no ser representativodel que podra obtenerse cual-quier otro da y, por tanto, talesfluctuaciones habrn confundidola estimacin de la presin habi-tual del individuo. De poco servi-r tener muchas lecturas si no sesabe lo que representan. En con-secuencia, es importante parasalvaguardar la validez de cons-tructo del procedimiento de medi-

da, la utilizacin de autorregis-tros de las actividades que elindividuo hace mientras llevaconsigo el aparato ambulatoriode medida de la presin arterial,para as poder discriminar cuan-do la medida representa un pro-medio estable o cuando es unarespuesta concreta ante algunassituaciones especficas.

Los problemas ocasionadospor esta falta de control se hanpuesto de relieve repetidasveces. Por ejemplo, Pickering,Harshfield, Kleinert et al. (1982)utilizaron aparatos ambulatoriosde registro automtico durante24 horas para comparar, en ungrupo de pacientes con HTAesencial, las medidas de presinarterial tomadas en casa con lasdel trabajo. Los resultados mos-traban que las medidas del tra-bajo eran considerablementems elevadas que las de casa,aproximadamente 5/4 mmHg, y,por lo tanto, no se podan utilizarpara estimar el nivel de lneabase del sujeto. Se baraj lahiptesis de que fuesen el resul-tado de una continua respuestade estrs y se atribuyeron loscambios a aspectos emociona-les. Pese a ello, cuando poste-riormente se investig el papelque el lugar (trabajo) y laactividad fsica (postura) tenanpor separado, result que lamayor parte de la varianza de lapresin arterial era atribuible a la


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actividad fsica, en concreto ala postura de estar de pie. Con-trolando nicamente la postura,la diferencia entre la situacin decasa y la del trabajo se reduca atan slo 2/2 mmHg (Pieper,1990, citado en Pickering, 1991).Varios estudios han respaldadoque la postura puede incremen-tar las diferencias entre prome-dios de distintas situacionescuando se comparan situacionesde casa con las del trabajo y seutilizan aparatos ambulatorios deregistro automtico durante 24horas (Gellman et al., 1990; Lla-bre, Ironson, Spitzer, Gellman,Weidler y Schneiderman, 1988).Por esta razn se hace hincapien la necesidad de controlar loscomportamientos que provocanelevaciones transitorias, enespecial la postura y el nivel deactividad. Debido a estas consi-deraciones, los promedios depresin arterial de 24 horas seestablecen considerando losperodos de reposo, de estaforma se evita la variabilidaddebida a la actividad fsica o aotros comportamientos. Al redu-cir los efectos de estas interfe-rencias se contribuye a mejorarla validez de constructo de estaforma de medida de presin arte-rial. En esta misma direccin sepuede apuntar que algunos estu-dios recientes han sugerido quepara obtener una medida repre-sentativa del nivel habitual de

presin arterial resulta ms inte-resante registrar menos veces enintervalos de tiempo ms largosque ms veces en perodos cor-tos de tiempo (Pickering, 1991;Llabre et al., 1988). De estemodo, el uso de los aparatosambulatorios de registro autom-tico para conseguir medidas denivel de la presin arterial podraoptimizarse reduciendo los pero-dos de 24 horas, pero prolongan-do la observacin a das o sema-nas. Al hilo de este argumento,parece obvio que la automedi-cin de la presin arterial repre-senta en la prctica la mejoropcin, ya que con su empleo esmucho ms fcil muestrear unmayor nmero de situaciones alo largo de varios das e inclusosemanas. A esta ventaja que ap r i o r i posee la automedicin dela presin arterial frente a lamedicin clnica o a la medicinno clnica mediante aparatosambulatorios de registro autom-tico durante 24 horas, habra queunir otras que la literatura empri-ca ha puesto en evidencia.

Ventajas de la automedicinde la presin arterial

1 . Mayor fiabilidad que lasmedidas clnicas. Puesto que laautomedicin permite obtener unmayor nmero de lecturas ystas no se ven afectadas por loserrores y sesgos inherentes al


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procedimiento clnico estndarfundamentalmente los relacio-nados con el efecto de bata blan-ca, las medidas de presin arte-rial obtenidas mediante autome-dicin suelen mostrar una fiabili-dad temporal o reproducibilidadms alta que aquellas obtenidasen la consulta. Por ejemplo, Gar-c a - Vera, Labrador y Sanz (enprensa) obtuvieron tres medidasclnicas de presin arterial segnel procedimiento clnico estndarde un grupo de 43 pacientes conhipertensin esencial a quienesse les pidi adems que se auto-midieran su presin arterial tresveces al da (dos en casa y unaen el trabajo) durante 16 das conun aparato oscilomtrico. Te n i e n-do en cuenta el mismo nmerode automediciones que de medi-ciones clnicas (en ambos casos6-9 lecturas), la fiabilidad de lasprimeras fue mayor que la de lasltimas, tanto en trminos decorrelaciones test-retest a los 2meses (automediciones =,83/,87;clnicas = ,62/,32) como en trmi-nos de coeficientes intraclase dereproducibilidad en mltiples lec-turas (automediciones = ,74/,78;clnicas = ,37/,52). Es ms, estasdiferencias eran evidentes tantoentre los pacientes con HTAmantenida como entre lospacientes con HTA-CA. Demanera coincidente, Sakuma,Imai, Nagai et al. (1997) encon-traron en un grupo de personas

extradas de la poblacin generalque la fiabilidad de las automedi-ciones fue mayor que la de lasmediciones clnicas tal y comoindicaba la presencia de correla-ciones test-retest al ao msaltas (automediciones =,84/,83;clnicas = ,69/,57) y de desviacio-nes tpicas de las diferenciasentre mediciones realizadas enese mismo perodo ms bajas(automediciones = 7,66/5,53; cl-nicas = 13,84/10,24).

Por otro lado, existen datosque indican que las automedicio-nes son ms fiables que lasmedidas clnicas de presin arte-rial en trminos de precisin oconcordancia con la medidadirecta que ofrecen los procedi-mientos intra-arteriales (p. ej.,Kjeldsen, Moan, Petrin, We d e r,Zweifler y Julius, 1993).

2 . Mayor validez que las medi -das clnicas. Con la automedi-cin se pueden obtener unmayor nmero de medidas de lapresin arterial en condicionesms variadas y representativasde la vida cotidiana del pacienteque con el procedimiento estn-dar realizado en la consulta, portanto, sera lgico esperar quelas automediciones tuvieranmayor validez para estimar lapresin habitual o verdadera deese paciente. En este sentido, lainvestigacin emprica hademostrado que las automedicio-


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nes presentan ndices de validezde criterio, tanto concurrentecomo predictiva, e ndices devalidez convergente que sonms altos que aquellos de lasmedidas clnicas.

3 . Respecto a la validez decriterio concurrente. Varios estu-dios indican que las automedicio-nes muestran mayor relacin conel grado actual de repercusinvisceral de la HTA que las medi-das clnicas (Ibrahim et al., 1977;Kleinert et al., 1984; Ve r d e c c h i aet al., 1985). Asimismo, lasinvestigaciones que han exami-nado la validez de criterio predic-tiva, muestran que las automedi-ciones guardan mayor relacincon el riesgo futuro de hiperten-sin mantenida (Nesbitt et al.,1997), de mortalidad por infarto(Sakuma, Imai, Tsuji et al., 1997)y de mortalidad en general (Ts u j iet al., 1997). Finalmente, los tra-bajos de Comas et al. (1998) oKleinert et al. (1984), por citarslo algunos, coinciden en sea-lar que las automedidas de lapresin arterial presentan ndicesde correlacin y concordanciaaltos y estadsticamente signifi-cativos respecto a las medidasobtenidas mediante aparatosambulatorios de registro autom-tico durante 24 horas, y que talesndices son mayores que losmostrados por las medidas clni-cas, lo que avala empricamentela mayor validez convergente de

las automedidas.

4 . Mejora la evaluacin de laeficacia del tratamiento. E s t amejora no slo se consigue por-que con la automedicin seobtienen, como hemos visto,medidas ms fiables y vlidasque con las medidas clnicas,sino porque, adems, aqullaspueden repetirse con mayor faci-lidad en distintos momentos delda durante perodos prolonga-dos (p. ej., 3- 8 semanas), lo quesupone una clara ventaja para elseguimiento teraputico inclusofrente a los procedimientos demedicin ambulatoria durante 24horas. As, desde el punto devista de los tratamientos farma-colgicos, la automedicin posi-bilita: (a) que el ajuste inicial dela dosis sea ms fcil y, porende, se puedan prevenir enmayor medida los efectos negati-vos de las sobredosis, y (b) quese pueda obtener una estimacinde la duracin de los efectos delos distintos frmacos y, portanto, se pueda individualizar eltratamiento e, incluso, determinarla hora ms adecuada para suingestin (Mnard, Chatellier,Day y Va u r, 1994; Mengden,Weisser y Ve t t e r, 1994). Aunqueen el caso de los tratamientoscognitivo-conductuales no exis-ten datos empricos que sustan-cien las ventajas de la automedi-cin, parece lgico suponer questa es el procedimiento ms


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indicado para evaluar la generali-zacin a distintos momentos ysituaciones de las habilidadesaprendidas durante la terapia.

5. Aumenta la observancia deltratamiento por parte del pacien -te. La automedicin de la pre-sin arterial, como en generaltodos los procedimientos deauto-observacin (Meichenbaumy Turk, 1991), no slo animan alpaciente a participar ms direc-tamente en el control de su tras-torno e incrementan su nivel deautonoma respecto de los servi-cios sanitarios, sino que aumen-tan el cumplimiento de las pres-cripciones teraputicas por partedel paciente. Si este cumpli-miento es problemtico cuandoya se padece un trastorno, laimplantacin de medidas profi-lcticas es todava ms comple-ja. Por tanto, no es de extraarque en un trastorno como la HTAen el cual las presiones arteria-les elevadas no se ven acompa-adas de sntomas especficosexcepto cuando aquella seencuentra en un estado muycronificado y grave, el incumpli-miento del rgimen teraputico(p. ej., no acudir a las consultasconcertadas, no seguir las reco-mendaciones dietticas o losprogramas de ejercicio fsico, notomar la medicacin recetada otomarla con una dosis y frecuen-cia distintas a las prescritas, noparticipar en programas de edu-

cacin de la salud, no realizarlas tareas para casa acordadasen los programas cognitivo-con-ductuales) se considera lanorma y no la excepcin. Seestima que el 50% de lospacientes con HTA no sigue losconsejos de su mdico y msdel 50% abandonan la atencinde su salud al cabo de un ao( Ve t t e r, Ramsey, Luscher, Sch-rey y Ve t t e r, 1985). Dada lamagnitud del problema, cual-quier procedimiento que mejorela adhesin a la terapia antihi-pertensiva posee un valor incal-culable. En este sentido, existendatos que confirman que la auto-medicin de la presin arterialno slo incrementa la adhesinteraputica sino que es un pro-cedimiento mucho ms efectivopara lograr ese efecto que man-tener una conversacin con elpaciente centrada en los detallesdel tratamiento. Magometsch-nigg y Hitzenberger (1997) com-pararon ambos procedimientosen una muestra de 301 pacien-tes con HTA y encontraron queel 80% de los pacientes que sehaban automedido la presinarterial presentaban una adhe-sin igual o mayor del 80% alrgimen de medicacin prescri-to, mientras que ese mismo cri-terio de adherencia teraputicaslo fue alcanzado por el 40%de los pacientes que habanmantenido una conversacin


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con su mdico acerca de su tra-tamiento. Merece la pena resal-tar que ese criterio de adheren-cia a la terapia farmacolgica de80% es el mnimo que se estimaefectivo para normalizar la pre-sin arterial (Luscher, Ve t t e r,Siegenthaler y Vetter, 1985).

6 . Reduce los costes sanita -rios. La automedicin de la pre-sin arterial permite detectar alos pacientes con HTA-CA y evi-t a r, por tanto, su tratamiento far-macolgico innecesario. Comose detalla en la Figura 1, el aho-rro que esto podra suponer enEspaa se puede estimar entre101 y 13.500 millones de pese-tas en un solo ao eligiendo,para cada grupo de frmacos(tiazidas e inhibidores de laECA), la marca ms barata y lamnima dosis efectiva. Es ms, elahorro se poda incrementar enaos sucesivos ya que no habraque comprar de nuevo los apara-tos para la automedicin de lapresin arterial, sino tan slopagar su recalibrado y, en loscasos que lo necesitaran, sur e p a r a c i n .

Por otro lado, existen datosempricos que demuestran queel ahorro que supone la autome-dicin de la presin arterial nose limita al conseguido por noprescribir una terapia probable-mente innecesaria. Soghikian etal. (1992) asignaron aleatoria-mente a 200 pacientes con HTA

a dos grupos: el primero recibiel procedimiento estndar deevaluacin y seguimiento de laH TA, mientras que el segundo,adems de recibir el procedi-miento estndar, utiliz la auto-medicin de la presin arterial.Al ao, ambos grupos mostra-ban niveles semejantes de mejo-ra en su HTA, pero el costemdico en trminos de nmerode visitas al mdico, llamadasde telfono y pruebas de labora-torio, fue un 29% menor en elgrupo que emple la automedi-cin.

La automedicin en los aos90: antiguas limitacioness u p e r a d a s

A pesar de esas ventajas y deque su empleo en la investiga-cin se remonta a los aos 40(p. ej., Ayman y Goldshine,1940), la automedicin de la pre-sin arterial se utiliza muy pocoen la prctica profesional, lo cualno es de extraar dado quehasta hace seis o siete aosexista una gran desconfianzahacia la misma en la inmensamayora de los investigadores yprofesionales del campo de laHTA. As, por ejemplo, en fechastan recientes como 1993, la pos-tura oficial del Colegio America-no de Mdicos respecto alempleo de la automedicin parael diagnstico y manejo de la


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H TA era de franca reserva,ponindose en entredicho laexactitud de los aparatos dispo-nibles y cuestionndose seria-mente hasta qu punto las auto-mediciones representaban elnivel habitual de presin arterialde un individuo (American Colle-ge of Physicians, 1993; en lamisma direccin apuntaban lascrticas que en 1985 plante elPrograma Nacional de Educa-cin sobre la Hipertensin Arte-rial de los EE.UU. Hunt, Froh-lich, Moser, Roccella y Keighley,1985). Sin embargo, en 1996y 1997, sendos informes de dosinstituciones estadounidensestan prestigiosas como la Socie-dad Americana de Hipertensin(Pickering en nombre de unPanel Ad Hoc de la AmericanSociety of Hypertension, 1996) yel Comit Conjunto Nacionalsobre Prevencin, Deteccin,Evaluacin y Tratamiento de laHipertensin Arterial (JNC-VI,1997) recomendaban sin reser-vas la utilizacin de la automedi-cin de la presin arterial comotcnica para la evaluacin inicialde los pacientes con HTA y parael seguimiento de su respuestaal tratamiento. No nos cabeduda de que esta recomenda-cin responda al hecho de quelas limitaciones y crticas inicia-les sobre la automedicin hab-an quedado superadas por losavances tecnolgicos y los datos

empricos de las investigacionesms recientes. En concreto, lasantiguas limitaciones y crticasse referan principalmente a lossiguientes puntos:

1 . Las medidas no son muyexactas porque es difcil que lospacientes aprendan la tcnicade medicin de la presin arte -rial. Cuando la mejor alternativapara la automedicin de la pre-sin arterial era el mtodo aus-cultatorio mediante un estetos-copio y un esfigmomanmetrode mercurio o aneroide, eraposible que los pacientes obtu-vieran lecturas errneas de lapresin arterial por las dificulta-des intrnsecas del propio mto-do, ya que requiere, entre otrascosas, la familiarizacin con elsonido del estetoscopio, unaagudeza auditiva suficiente paradiscriminar los diferentes ruidosK o r o t k o ff, la colocacin adecua-da del estetoscopio y del man-guito, un ritmo apropiado deinflado y desinflado del mangui-to, y la seleccin correcta delnivel mximo de inflado. Sinembargo, y a pesar de tales difi-cultades, en el estudio deTecumseh, realizado con 608personas extradas de la pobla-cin general que haban utiliza-do esfigmomanmetros aneroi-des con estetoscopios incorpo-rados para automedirse la pre-sin arterial, se llegaron a


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alcanzar correlaciones de 0,99entre las automediciones y lasmedidas realizadas simultnea-mente por un ATS (Mejia,Julius, Jones, Schork y Kneis-l e y, 1990).

Dejando a un lado la generali-zacin de estos resultados, loque parece obvio es que buenaparte de esas dificultades hanquedado resueltas con la utiliza-cin de los actuales manmetroselectrnicos de uso domstico y,por tanto, estos suelen ser lamejor opcin para la automedi-cin de la presin arterial. Lamayora de estos aparatos utili-zan el mtodo oscilomtrico demedicin de la presin arterial yofrecen lecturas digitales de lapresin sistlica y diastlica (yde la tasa cardaca), evitandopor tanto las dificultades y lossesgos que tenan los pacientesal detectar los ruidos Korotkoff yal leer los indicadores de presinen las esferas o en las columnasde mercurio de los esfigmoma-nmetros tradicionales. Adems,algunos manmetros electrni-cos incorporan sistemas auto-mticos de inflado y desinfladodel manguito, por lo que tambindesaparecen los errores debidoal acto de inflar uno mismo elmanguito y los debido a la apli-cacin de un ritmo inapropiadode inflado-desinflado (la activi-dad muscular implicada en elacto de inflar el manguito produ-

ce una subida transitoria de lapresin arterial de 12 mmHg quedura solamente 10 segundos,pero que puede falsear la lecturasi el manguito se termina deinflar a un nivel muy cercano alde la presin sistlica esperadao si se desinfla muy rpidamen-te; Veerman, Van Montfrans yWieling, 1990). En esta mismalnea, los aparatos ms moder-nos incluyen interruptores depreseleccin de la presin parapoder establecer de forma cons-tante la presin de bombeo enun valor superior al valor sistli-co, o incluso disponen de siste-mas inteligentes de control(como el fuzzy logic deOMRON Matsusaka Co., Japn)que permiten al aparato detectarde forma automtica el valorcorrecto de la presin de inflado.

2 . Las medidas no son muyexactas porque los manmetroselectrnicos no son precisos.Durante los aos 80 se realiza-ron varios estudios que evalua-ban la precisin de distintosaparatos domsticos de medidade la presin arterial comparn-dolos con las lecturas obtenidassimultneamente mediante pro-cedimientos intra-arteriales oauscultatorios que actuabancomo criterio de referencia(Evans, Haynes, Goldsmith yHewson, 1989; Imai et al., 1989;OBrien, Mee, Atkins y OMalley,1990; Pickering, Cvetkovski y


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James, 1986; van Egmond, Len-ders, Weernink y Thien, 1993).En general, la mayora de losaparatos no resultaban preci-sos, ofreciendo lecturas queconsistentemente cometan unerror de ms de 5 mmHg encomparacin a los valores dereferencia. Sin embargo, en losltimos aos son varios los apa-ratos electrnicos que hansuperado los criterios de preci-sin propuestos por la Asocia-cin para el Avance de los Ins-trumentos Mdicos de losEE.UU. (AAMI, 1985) y por laSociedad Britnica de Hiperten-sin (OBrien et al., 1990). EnEspaa se comercializan variosde estos instrumentos. Porejemplo, Imai et al. (1989) infor-maron que la diferencia mediaentre los valores de presinarterial obtenidos con el aparatoOMRON HEM-401C (OMRONMatsusaka Co., Japn) y aque-llos obtenidos con un esfigmo-manmetro de mercurio de refe-rencia nicamente diferan en1,6 6.7 mmHg para la presinsistlica y en 2,4 6.1 mmHgpara la diastlica. Este aparatosemiautomtico se comercializaactualmente en Espaa con elnombre de OMRON M1 (Perxi-dos Farmacuticos, Barcelona).Por otro lado, OBrien, Mee,Atkins y Thomas (1996) y Fos-t e r, McKinlay, Cruickshank yCoats (1994) han confirmado

que los aparatos automti-cos OMRON HEM-705CP yOMRON HEM-706 este ltimocomercializado en Espaa comoOMRON HEM-711 alcanzantambin precisiones por debajode los 5 mmHg, cumpliendoas los criterios ms exigentesde la BHS y de la AAMI, mien-tras que Crdoba et al. (1997)han llegado a parecidas conclu-siones en relacin al OMRONHEM-722C actualmente dispo-nible en Espaa como OMRONM 4 .

3 . Los pacientes distorsionanlos datos. Existe cierta sospe-cha entre los profesionales einvestigadores de la HTA de quealgunos pacientes pueden ano-tar en sus autorregistros valoresdiferentes de presin arterial alos que realmente obtienenmediante sus aparatos de medi-cin. Aunque no hay datosempricos al respecto, esta posi-bilidad no parece remota a tenorde los puesto de relieve por lasinvestigaciones acerca de laprecisin de los autoinformessobre adhesin teraputica(vase Meichenbaum y Tu r k ,1991). Por ejemplo, Ta y l o r,Agras, Schneider y Allen (1983)estudiaron, en un grupo depacientes con HTA, la adhesina la prctica diaria de ejerciciosde relajacin mediante un siste-ma microelectrnico que regis-traba de forma subrepticia la


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cantidad de tiempo que sehaba utilizado una cinta de rela-jacin que se proporcionaba alos pacientes para realizar talesejercicios. A pesar de que el70% de los pacientes informabahaber practicado a diario losejercicios de relajacin, la medi-da microelectrnica indicabaque tan slo el 40% de lospacientes los haba practicado adiario. Igualmente ilustrativo esun estudio con pacientes diab-ticos que se automedan susniveles de glucosa en sangremediante un aparato electrnicoque inclua un chip de memoriapara grabar las lecturas sinconocimiento del paciente(Mazze et al., 1984). Con esteprocedimiento, los investigado-res encontraron que haba ciertatendencia entre los pacientes ainformar de valores ms bajosde los que el aparato realmenteo f r e c a .

Por supuesto, en la prcticaprofesional el empleo de medi-das encubiertas no tiene sentidoy podra erosionar la alianzateraputica entre el paciente y elprofesional de la salud. Sinembargo, la utilizacin de apa-ratos electrnicos para la medi-da de la presin arterial conimpresora (p. ej., el OMRONHEM-705CP) nos ofrece, contotal conocimiento por parte delos pacientes, la seguridad deque stos no distorsionan las

cifras que brinda el aparato; asi-mismo, la utilizacin de apara-tos electrnicos con chip dememoria tambin garantiza laausencia de sesgos. En estecaso, siempre se debe advertiral paciente sobre la existenciade ese chip, presentndolo nocomo un dispositivo para con-trolarle, sino, por ejemplo,como un dispositivo que facilitael tratamiento estadstico de losdatos por medio de un ordena-dor (p. ej., el OMRON IC permi-te memorizar hasta 350 lecturasde presin arterial que puedeneditarse y analizarse medianteun programa de ordenador alefecto; el OMRON M4 tambinincluye una funcin de memoria,pero es el propio paciente quientiene que activarla cada vez quese quiera memorizar una lectu-r a ) .

4. Los pacientes no colaborany no suelen llevar a cabo lasautomediciones. La mayora delos estudios empricos desmien-ten esta crtica y en los mismosla observancia de la automedi-cin suele ser alta tanto si staes realizada por pacientes hiper-tensos como si lo es por perso-nas provenientes de la poblacingeneral. Por ejemplo, en nues-tros trabajos solemos pedir a lospacientes que se automidan lapresin arterial tres veces al da,durante 16 das seguidos, tantoen el pretratamiento como en el


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postratamiento, de forma que elcumplimiento de esta instruccinsupondra realizar 48 lecturas depresin arterial en cada fase deevaluacin. A pesar de lo exi-gente que resulta esta peticin,el porcentaje medio de lecturasrealizadas por un grupo de 43pacientes con HTA esencial queparticip en un ensayo teraputi-co controlado fue de 99%, conun rango entre 87 y 100% (Gar-ca-Vera y Sanz, en prensa).

Si bien los resultados ante-riores se podran deber al con-texto especial de alta motiva-cin y de estrecho seguimientoclnico que suele rodear a lasinvestigaciones que se realizancon muestra pequeas depacientes y con pocos clnicosa cargo de los mismos clni-cos que en la mayora de loscasos suelen ser tambin lospropios investigadores, otrosestudios presentan datos decumplimiento de la automedi-cin que se pueden generalizarmucho ms a la prctica profe-sional habitual y que indicantambin que este procedimien-to de medida de la presinarterial es factible. Chatellier etal. (1996) llevaron a cabo unestudio con 1710 pacientesreclutados por 694 mdicos defamilia para comprobar la efica-cia teraputica de un frmaco.En este estudio tanto los mdi-cos como los pacientes no

estaban familiarizados previa-mente con la automedicin dela presin arterial, de formaque los investigadores tambinpudieron comprobar la viabili-dad de la automedicin de lapresin arterial en atencin pri-maria. Tras descartar los datosdel primer da de automedicio-nes (al que se consider da deprueba porque los pacientes nohaban recibido un curso espe-cfico de aprendizaje), el objeti-vo de los investigadores duran-te la evaluacin pretratamientofue que los pacientes realiza-ran una serie de tres lecturasconsecutivas de la presinarterial por la maana y otraserie de tres lecturas consecu-tivas por la tarde durante tresdas (es decir, seis series conun total de 18 lecturas).

Los resultados del estudioindicaron que el 36% logr esteobjetivo (100% de las lecturasrequeridas) y que otro 29%realiz al menos dos series delecturas por la maana y dospor la tarde que comprendanal menos una lectura (entre un22 y un 94% de las lecturasrequeridas). Es decir, sin nin-gn entrenamiento previo, msdel 60% de los pacientes reali-z 4 o ms lecturas de presinarterial, cifra con la que se pue-den alcanzar coeficientes defiabilidad de 0,77-0,78 (Garca-Vera y Sanz, en prensa) y que


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probablemente se hubieramejorado si los pacienteshubieran recibido instruccionesespecficas por parte de losmdicos sobre como llevar acabo una correcta automedi-cin. As, esos mismos investi-gadores encontraron que, trasrecibir un curso de una hora deduracin para aprender a auto-medirse correctamente la pre-sin arterial , el 71% de lospacientes de un servicio hospi-talario especializado en hiper-tensin consigui realizar el80% de las lecturas requeridas(Chatellier et al., 1996).

5 . No existe un lmite consen -suado sobre lo que se consideranormotensin e hipertensin paralos valores de presin arterialobtenidos mediante automedi -cin. La literatura, de maneraunnime y repetitiva, ha consta-tado que los valores de presinarterial obtenidos fuera de la con-sulta, bien por automedicin obien por aparatos ambulatoriosde registro automtico durante24 horas, son mucho ms bajosque los valores obtenidos en laconsulta por el procedimiento cl-nico estndar (vase las revisio-nes de Pickering, 1991). En lospacientes con HTA esencial, sepueden encontrar discrepanciasentre las automedidas y lasmedidas clnicas que llegan aalcanzar los 20/15 mmHg (Gar-

c a - Vera, Labrador y Sanz, enprensa) o los 32/16 mmHg(Ibrahim, Tarazi, Dustan y Giff o r t ,1977), aunque la diferenciamedia se puede estimar en tornoa 12/6 mmHg (vase la revisinde estudios que aparece en Gau-demaris, Chau y Maillon, 1994) .En las personas con normoten-sin las diferencias entre losvalores automedidos y los medi-dos en la clnica son menores,pero an significativas. En laTabla 3 se presentan las presio-nes clnicas y automedidas nor-mativas encontradas en variosestudios llevados a cabo a largaescala con muestras de volunta-rios extrados de la poblacingeneral. En total, en estos estu-dios han participado 4.023 perso-nas de muy diversos pases (Ale-mania, EE. UU., Francia, Italia,Japn). Tras ponderar por elnmero de participantes las dife-rencias entre las medias de laspresiones clnicas y las mediasde las presiones automedidas, sepuede calcular que los valoresclnicos sistlicos/diastlicos soncomo media 6/5 mmHg mayoresque los respectivos valores obte-nidos mediante automedicin.

La consistencia y magnitud deestas diferencias han llevado a laconclusin de que los lmites denormotensin/hipertensin quehan sido establecidos para lasmedidas clnicas de presin arte-rial (vase la Tabla 1) no pueden


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aplicarse de ninguna forma a lasautomediciones. Sin embargo,durante aos no ha habido datossuficientes ni acuerdo sobre losmismos, para poder establecer unlmite normativo razonable paralas presiones arteriales automedi-das. De hecho, hasta 1996, nin-guno de los informes respecto ala automedicin de la presinarterial elaborados por las asocia-ciones cientficas ms influyentesen el rea de la hipertensin (laOMS, el JNC, las sociedadesamericana, britnica e internacio-nal de hipertensin, el ColegioAmericano de Mdicos) habanpropuesto un criterio normativoc o n c r e t o1. Ese ao, Pickering, enun informe elaborado en nombrede un Panel Ad Hoc de la Socie-dad Americana de Hipertensin(1996) propone como criterio dehipertensin una presin autome-dida que iguale o supere los135/85 mmHg, criterio con el quecoincide el JNC-VI (1997) al aosiguiente, aunque en amboscasos no se aportan razones quejustifiquen tal propuesta.

Creemos, no obstante, que sexisten razones y datos que ava-lan el valor de 135/85 mmHgcomo lmite entre la hipertensin yla normotensin para las lecturasobtenidas mediante automedicin

y que, por tanto, el problema de laexistencia de un criterio consen-suado est actualmente resuelto.Ponderando los estadsticos de laTabla 3, se podra estimar que lamedia ( desviacin tpica) de losvalores automedidos de presinarterial en la poblacin generalestara alrededor de 118/73 mmHg ( 13/10 mm Hg). Asumiendocomo lmite normativo de la pre-sin arterial autorregistrada unadesviacin tpica por encima de lamedia (aproximadamente el per-centil 84%), se podra establecercomo criterio de hipertensin losvalores de presin arterial queigualan o superan los 131/83mmHg. En el rea de las medidasambulatorias de registro continua-do de 24 horas, se suele adoptarel percentil 90 (Pickering, 1995).Puesto que la distribucin de losvalores de autorregistro de la PAse ajusta a la curva normal, a par-tir de los datos anteriores sepodra deducir que el percentil 90correspondera a un valor de135/86, valor que coincide prcti-camente con el propuesto por elJNC-VI y la Sociedad Americanade Hipertensin. Se podra argu-mentar que la mejor respuesta alproblema de establecer un lmitede hipertensin vendra de consi-derar el valor de pronstico de loscriterios de referencia. Para ello,


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Notas a pie de pgina: Una excepcin a este mutismo fue el caso de la Liga Mundial de la Hiper-tensin que en 1988 sugiri que el lmite de normalidad para las automedidas de presin arterial podraser 140/90 mmHg (Liga Mundia de la Hipertensin, 1988), valor que a tenor de las diferencias entrepresiones clnicas y automedidas no parece razonable.

se requieren estudios longitudina-les que analicen el riesgo de mor-bilidad y mortalidad asociado adistintos niveles de presin arterialautomedida. Hasta ahora, nica-mente existe un estudio de estetipo. Tsuji et al. (1997) obtuvieronautomedidas de presin arterialde 1.913 personas mayores de 40aos en una comunidad ruraljaponesa y evaluaron su tasa demortalidad a los cinco aos. Apartir de esos datos, estos investi-gadores han propuesto un valorde 137/84 mmHg como criteriopara la hipertensin, valor que nose aparta demasiado de la pro-puesta del JNC-VI y la SociedadAmericana de Hipertensin comopara no considerar que sta lti-ma es una cifra de consenso msque razonable.

Protocolo para laautomedicin de la presinarterial en atencin primaria

En conclusin, teniendo encuenta sus ventajas y la supera-cin de la mayora de sus anti-guas limitaciones, y considerandolas disponibilidades de los centrosde atencin primaria, recomenda-mos que el procedimiento clnicode medida de la presin arterialsea complementado con la auto-medicin de la presin arterialmediante algn tipo de aparatoelectrnico porttil. Para su reali-zacin, se sugieren los siguientesp a s o s :

1 . Explicar al paciente la nece-sidad de la automedicin de lapresin arterial dada la variabili-dad inherente a la misma.

2 . Establecer un nmero mni-mo de lecturas de presin arterialy llegar a un acuerdo con elpaciente en funcin de su ocupa-cin y hbitos cotidianos sobre losdas y horas en que se llevarn ac a b o .

El nmero de lecturas elegidodebera asegurar que la fiabilidadde las automediciones fuera acep-table, pero hasta ahora no habaningn criterio emprico para tomaresa decisin. Recientemente,mediante la aplicacin de la teorade la generalizabilidad a las 48lecturas obtenidas por automedi-cin por 43 pacientes con HTAdurante la evaluacin pretrata-miento de un ensayo clnico,hemos obtenido los coeficientesde generalizabilidad (G*) para dis-tintas combinaciones de nmerode lecturas y nmero de situacio-nes, incluyendo entre stas, auto-mediciones en casa por la maa-na y por la noche, y automedicio-nes en el trabajo (Garca-Vera ySanz, en prensa). Estos coeficien-tes G*, que son equivalentes a loscoeficientes de fiabilidad de la teo-ra clsica de los tests, permitendecidir qu nmero de lecturas sedebe tomar y en cuntas situacio-nes para as poder generalizar aluniverso de lecturas posibles(vase la Tabla 4).


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Varios investigadores hansugerido que un coeficiente defiabilidad de ,80 es el valor mni-mo necesario para obtener medi-das fiables de presin arterial(Shepard, 1981; Llabre et al.,1988). Como se desprende de la

Tabla 4, es suficiente pedir alpaciente que obtenga dos lectu-ras de presin arterial en cadauna de las tres situaciones ante-

riormente mencionadas ( 6 lectu-ras en total en dos das) paraalcanzar ese estndar tanto parala presin sistlica (coeficienteG* = ,83) como para la presindiastlica (coeficiente G* = ,81).Sin embargo, convenimos con

Yela (1984) en que ese criteriopuede ser apropiado para unainvestigacin que trabaja conmuestras grandes y trata de


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TABLA 4Coeficientes G* para un diseo de generalizabilidad Personal x Situacin x Daobtenidos a partir de las automediciones realizadas por 43 pacientes con HTAdurante 16 das a razn de tres lecturas por da (una en casa por la maana,otra en el trabajo y la ltima en casa por la noche) tomado de Garca-Vera y

Sanz, en prensa

poner a prueba ciertas hiptesistericas, pero, cuando un instru-mento se aplica para establecerdiagnsticos y pronsticos indivi-duales, su error de medida debe-ra ser el mnimo posible y, portanto, el coeficiente de fiabilidadtendra que ser al menos igual a0,90. Los datos de la Tabla 4indican que los pacientes conH TA deberan continuar la auto-medicin durante al menos s e i sdas, a razn de tres lecturas dia -rias, una en cada una de las tressituaciones, para conseguir uncoeficiente de generalizabilidadde 0,90 para las presiones sist-lica y diastlica. Adems, losresultados que presentbamosen Garca-Vera y Sanz (en pren-sa) sugieren que el nmero demedidas se debera ampliar unpoco ms en los pacientes deedad avanzada o en aquellosque muestran niveles altos depresin arterial en las automedi-c i o n e s .

Por otro lado, los fines desemana se realizarn las medidasigualando lo ms posible con elresto de la semana, especialmen-te en lo referente al nivel de activi-dad y hora del da, y ese perodode 6 das de automediciones sedebera repetir en cada uno delos controles peridicos a los queacuda el pacientes con HTA .

3 . Elegir un aparato electrni-co para la medida de la presin

arterial que haya sido validadopor investigadores independien-tes siguiendo un protocolo estan-darizado como los protocolos dela Asociacin para el Avance delos Instrumentos Mdicos de losEE.UU. (AAMI, 1985) y de laSociedad Britnica de Hiperten-sin (OBrien et al., 1990), ycomprobar anualmente su preci-sin bien acudiendo al serviciotcnico de los distribuidores delaparato en cuestin o bien com-parando sus lecturas con unesfigmomanmetro de mercuriocalibrado mediante un tubo enforma de Y. Si el error es mayorque 4 mm Hg el aparato debeser recalibrado (Nash, 1994). Losaparatos deben estar equipadoscon un manguito cuyo tamaosea adecuado a la circunferenciadel brazo del paciente y, si estono es posible, se utilizarn man-guitos grandes: 14-15 cm(ancho) x 31-39 cm (largo) (Pic-kering, 1991). Por las razones yacomentadas, es preferible quedicho aparato disponga de infla-do y desinflado automtico delmanguito, as como de impreso-ra o funcin de memoria.

4 . Disear un procedimientode autorregistro para que elpaciente anote las lecturas depresin arterial y de tasa carda-ca en el momento de realizarlasas como las circunstancias msrelevantes que rodearon su


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obtencin. De forma adicional,en estos autorregistros se puedepedir al paciente informacinsobre aspectos relacionados conel tratamiento que sigue como,por ejemplo, la dosis y la hora enque se tom la medicacin, o, enel caso de intervenciones cogniti-vo-conductuales, informacinsobre cualquier variable relevan-te para un anlisis funcional delcaso como, por ejemplo, el nivelde estrs o su estado de nimomomentos antes de la automedi-c i n .

5 . Explicar al paciente las nor-mas a seguir antes de efectuarlas automediciones de la presinarterial para asegurarse de questas se realicen de forma apro-piada. A saber, no fumar nicomer o ingerir productos concafena en los 30 previos; evitarlos pensamientos que produzcanansiedad; evitar ejercicios o acti-vidades que impliquen tensinmuscular en los 30 previos, yorinar antes de la medicin.

6 . Ensear al paciente la utili-zacin del aparato electrnicopara la medida de la presin y laforma de realizar el autorregistro.Esta enseanza deber incluirnecesariamente la realizacin devarios ensayos en presencia delprofesional de la salud para queste pueda valorar (1) que elmanejo del aparato es el adecua-do y (2) que la postura tambin

es la adecuada (posicin relajaday confortable, brazo en superficielisa a la altura del corazn, nohablar). Al finalizar esos ensayos,el profesional deber tomar lapresin arterial del pacientemientras que de forma simulta-nea ste realiza la automedicinhasta conseguir que la diferenciaentre las lecturas de ambos seamenor de 5 mmHg en dos medi-ciones consecutivas. Es impres-cindible hacer hincapi en laadopcin de una postura adecua-da, pues los pacientes suelenolvidar o infravalorar la importan-cia de este factor (Stergiou,Malakos, Voutsa, Achimastos yMountokalakis, 1996). Asimismo,es importante subrayar la necesi-dad del autorregistro y la realiza-cin de grficas que permitan alpaciente observar sus progresos;de esta manera, se intensificanlos aspectos motivacionales yteraputicos del autorregistro.Para cubrir con garantas todosestos objetivos, es suficiente conuna sesin de 30-45 minutos(Armstrong, Barrack y Gordon,1995; Kjeldsen et al., 1993; Ster-giou, Voutsa, Achimastos yMountokalakis, 1997), al cabo dela cual se le entregarn alpaciente todas las instruccionespor escrito. Es conveniente queen el autorregistro aparezcan cla-ramente visibles las normas bsi-cas de utilizacin del aparato ylas condiciones apropiadas para


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una correcta medicin de la pre-sin arterial (un ejemplo de auto-rregistro puede encontrarse enG a r c a - Vera, Labrador, Sanz,Arribas y Fernndez-Alba, enp r e n s a ) .

6 . Advertir al paciente que losvalores normales para las medi-das clnicas de presin arterialson ms altos que para las auto-medidas y que, por tanto, en nin-gn caso debe tomar decisionessobre el cumplimiento del trata-miento que est siguiendo enbase a las lecturas que obtengay sin consultar antes con el pro-fesional de la salud que est a sucargo. En este sentido, es muyilustrativo que algunos pacientescon HTA ligera slo se toman lamedicacin cuando estiman quesu presin arterial est alta, esti-maciones que basan en ciertossntomas que dicen experimentarcomo, por ejemplo, dolores decabeza o tensin, cuando, esobvio, que la hipertensin a esosniveles es una enfermedad asin-tomtica (Leventhal y Nerenz,1 9 8 3 ) .

7 . La automedicin puede noser adecuada en pacientes conritmos cardacos irregulares,marcada obesidad o que mani-fiestan una elevada ansiedad enrelacin con su problema de HTA(Pickering, 1996). En este ltimocaso hay que sealar, no obstan-te, que la mayora de los pacien-

tes encuentran que la automedi-cin es tranquilizadora. Esto fueas, por ejemplo, en el 70% delos pacientes que participaron enel estudio de Burns-Cox, Russelly Wilson (1975).

P R O P U E S TA DE UN SISTEMADE DIAGNSTICO DE LAHIPERTENSIN ESENCIAL ENATENCIN PRIMARIA

Una vez obtenidas las autome-diciones de presin arterial segnel protocolo propuesto es posibletomar decisiones teraputicasms correctas en funcin del dife-rente riesgo cardiovascular quepresentan distintos grupos defini-dos por la consideracin conjuntade sus medidas clnicas y no cl-nicas de presin arterial. En estesentido proponemos un sistemade diagnstico, con sus consi-guientes implicaciones teraputi-cas, basado en los datos empri-cos que actualmente se tienensobre el riesgo de morbilidad ymortalidad cardiovascular deesos grupos (vase la Figura 2).Este sistema es una adaptacindel esquema diagnstico pro-puesto por Nesbitt et al. (1997),en el que se han incluido ciertasmodificaciones para integrar losdatos de riesgo encontrados porTsuji et al. (1997) y Sakuma,Imai, Tsuji et al. (1997), y lasrecomendaciones teraputicassugeridas por el JNC-VI (1997).


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El punto de partida del sistemarepresentado en la Figura 2 es eldiagnstico de HTA leve o deestadio 1 segn el procedimientoclnico estndar grupo en el quela decisin teraputica es mscontrovertida segn pusimos demanifiesto en la introduccin deeste trabajo con ausencia deafectacin orgnica, enfermedadcardiovascular clnica o diabetes(la presencia de estos factores deriesgo mximo requerira la pues-ta en marcha inmediata de unaterapia farmacolgica junto a lano farmacolgica; JNC-VI, 1997).

Se asume, en base a los datosempricos disponibles, que laexistencia simultanea de presio-nes automedidas anormalmenteelevadas (> 135/85) es un factorde riesgo alto de desarrollo deH TA (Nesbitt et al., 1997) y deriesgo moderado de mortalidadpor infarto (Sakuma, Imai, Tsuji etal., 1997) y de mortalidad engeneral (Tsuji et al., 1997). Portanto, consideramos que las per-sonas con ambos niveles eleva-dos de presin arterial, clnicos yno clnicos HTA mantenida, seencontraran en el grupo de ries-go B segn la estratificacin deriesgo cardiovascular propuestapor el JNC-VI (presiones clnicasentre 140-159/90-99 mmHg, pre-sencia de al menos un factor deriesgo adicional, pero ausenciade factores de riesgo mximo), ypor tanto le seran aplicables las

recomendaciones teraputicasque el propio JNC-VI ha estable-cido para ese grupo de riesgo.Por debajo del valor automedidode 135/85 mmHg nos encontrar-amos con las personas con HTA -CA cuyo manejo teraputicopodra ajustarse an ms consi-derando que en el estudio deNesbitt et al. (1997) se descubriun incremento del riesgo de HTAa partir de lecturas de automedi-cin superiores a 128/83 mmHg,y en el estudio de Sakuma, Imai,Tsuji et al. (1997) un incrementodel riesgo de infarto con autome-diciones por encima de 133/81mmHg. Por tanto, hemos estima-do que estas personas, aunquepodran encuadrarse dentro delgrupo de riesgo A del JNC-VI,requieren un seguimiento msestrecho que el propuesto por elJNC-VI para el grupo A que impli-ca nicamente una evaluacinanual. Este ltimo tipo de segui-miento se reserva para lospacientes con HTA-CA que pre-sentan niveles de presin auto-medida entre 120/80 y 128/83mmHg, mientras que aquelloscon niveles an ms bajos que-daran fuera de cualquier estrate-gia de vigilancia especial ya queno es probable que en un futurocercano desarrollen HTA o algu-nos de sus problemas relaciona-d o s .

Siguiendo a Nesbitt et al.(1997), en nuestro esquema


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diagnstico no detallamos quetipo de tratamiento no farmacol-gico es el ms apropiado ya quecreemos que esta cuestin debesupeditarse a la evaluacin mscomprehensiva y detallada decada paciente en particular, perohacemos una distincin entreintensiva y no intensiva parareferirnos, en el primer caso, a unsistema de actividades supervisa-das por profesionales especiali-zados (p. ej., psiclogos, espe-cialistas en nutricin y ejerciciofsico), y, en el segundo caso, alconsejo y seguimiento regularque suele proporcionar el mdicode familia.

El sistema diagnstico aqupropuesto tiene algunas limitacio-nes. Por ejemplo, no dice nadaacerca de la posibilidad de pre-sentar automedidas elevadas depresin arterial, pero medidas cl-nicas normales. Ciertamente estaposibilidad existe, puesto que enalgunos estudios se ha encontra-do que entre un 10-16% de per-sonas consideradas como nor-motensas segn sus presionesclnicas, mostraban presiones noclnicas en el rango de la hiper-tensin (Palatini y Mormino,1998), pero no se conoce ningnestudio que haya examinado elriesgo de morbilidad y mortalidadcardiovascular asociado a estacondicin que podramos deno-minar de pseudonormotensinclnica. Por lo tanto, no parece

razonable proponer que de formahabitual se realicen automedicio-nes en todos las personas connormotensin, aunque s quizsen aquellas que presenten algnfactor de riesgo cardiovascularadicional (p. ej., sobrepeso, taba-quismo, antecedentes familiaresde enfermedad cardiovascular).

Por ltimo, debe quedar claroque, dado que este sistema deevaluacin y diagnstico de laH TA esencial no ha sido utilizadoan en atencin primaria, obvia-mente no es posible por elmomento disponer de datos queapoyen la relacin entre gruposdiagnsticos y riesgo de morbili-dad cardiovascular que aqu seha propuesto. Es cierto, tambin,que el sistema no est exento decrticas (algunas de las cuales yahan sido mencionadas) y quepodra mejorarse, pero, an as,supone un cambio cualitativo enla evaluacin de la HTA y puedeservir de punto de partida parainvestigaciones futuras quemediante diseos longitudinalespuedan aclarar de una formams precisa la relacin entreH TA esencial y riesgo de morbili-dad cardiovascular.


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Propuesta de un sistema de evaluacion y diagnostico de la hipertensión arterial

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