Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para … · Psicoterapia Focalizada en la Transferencia...

Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para Pacientes con Organización

Borderline de la Personalidad

Buenos Aires 2013

Frank Yeomans, M.D., Ph.D.

Personality Disorders Institute

Weill Medical College of Cornell UniversityColumbia Center for Psychoanalysis

Borderline Personality Disorder Resource Center

Borderlinedisrorders.comFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute

Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE

Weill Medical College of Cornell University

Otto F. Kernberg, M.D., DirectorJohn F. Clarkin, Ph.D., Co-Director

Eve Caligor, MD Kevin Meehan, PhDMonica Carsky, PhD Mark Lenzenweger, PhDJill Delaney, MSW Kenneth Levy, PhDDiana Diamond, PhD Mallay Occhiogrosso MDEric Fertuck, PhD Barry Stern, PhDKay Haran, PhD Michael Stone, MD

Frank E. Yeomans, MDFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Manuales de TFPClarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washington: American Psychiatric Press (2006).

Yeomans FE, Clarkin JC, Kernberg OF. A Primer on Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Patients.Northvale, NJ: Jason Aronson; 2002.

Caligor, E., Kernberg O.F. & Clarkin, J.F. (2007). Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

Manuales de TFP

Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychotherapy for Borderline Personality. New York: John Wiley and Sons; 1999.Yeomans FE, Selzer MA, Clarkin JF. Treating

the Borderline Patient: A Contract-Based Approach. Basic Books, New York; 1992


Artículos de investigación principales• Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., & Kernberg, O.F.

(2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922-928.

• Levy, K. N.; Meehan, K. B.; Kelly, K.M.; Reynoso, J. S., et al (2006). Change in attachment and reflective function in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. J of Consulting and Clinical Psychology 74:1027-1040.

• Doering, S. et al (2010). TFP vs. treatment by community therapists for BPD: RCT. British Journal of Psychiatry , 196(5)


Objetivos educativos• Comprender los enfoques psicodinámicos de los

trastornos severos de la personalidad– Estructura de personalidad e identidad– Fenomenología y funcionamiento

• Comprender la teoría básica de las relaciones de objeto• Comprender la evaluación básica y su importancia• Comprender el contrato terapéutico• Comprender las estrategias, tácticas y técnicas de la TFP• Identificar patrones de cambio en el tratamiento

– Evolución de la terapia: fases temprana, media y tardía– Mecanismos de cambio a lo lago del tiempo


Psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP)

• Psicoterapia psicodinámica• Desarrollada para tratar trastornos severos de

la personalidad• Bases empíricas para el tratamiento de TLP

según DSM-IV• Combina el enfoque dinámico con estructura,

fijación de límites y atención al beneficio secundario de la enfermedad



Describiendo una psicoterapiaIndicaciones / Trastorno(s) tratado(s)•TLP, histrónico, narcisista, dependiente, paranoide Marco de referencia y conceptualización del trastorno •Teoría psicodinámica de la relación de objetos Objetivos de tratamiento: Qué cambia y cómo•Consolidación de la identidad y modulación del afectoMarco terapéutico•2 veces por semana, individual, largo plazo, marco establecido en el contrato terapéuticoPosición del terapeuta•“ Neutral ” con desviaciones, activa, técnica de tratamiento de fijación de límites•Conteniendo, observando en conjunto, e interpretando


¿A qué nos referimos con manual?

– Un libro: derivado de videos sobre discusiones de analistas / terapeutas

– Mirar videos– Supervisión de pares, con énfasis en la

contratransferencia y en la identificación proyectiva

– Puntajes de adherencia y competencia


¿Cuáles son los elementos para nuestra terapia manualizada?

• Diagnóstico específico

• Articular objetivos específicos de tratamiento

• Establecer el contrato

• Buscar díadas activadas en el aquí-y-ahora

• Conceptualizar unidades de impulsos y defensas personificadas en las díadas


Elementos de manualización (cont.)• Respetar las prioridades de intervención (versus

respecto total a la asociación libre, que puede estar al servicio del control defensivo y omnipotente)

• Nivel incrementado de la actividad del terapeuta

• Usar interpretaciones, comenzando con “experiencia cercana”

• Atención constante a la “vida externa” del pacienteFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Dos enfoques predominantes de la PERSONALIDAD

• Teoría del rasgo o de las disposiciones: el objetivo es caracterizar a las personas en términos de un conjunto global pero pequeño de disposiciones conductuales

• Enfoque ´´aproximación de proceso´´: personalidad como un sistema de unidades mediadoras (expectativas, objetivos, motivaciones) y procesos psicológicos (unidades cognitivo-afectivas) que interactúan con la situación

Mischel & Shoda, 1999Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Personalidad

La personalidad es el concepto que integra todas las funciones psicológicas y las estructuras del individuo

La personalidad incluye:-La percepción del self y de los otros, tanto transversal como longitudinalmente a lo largo de las situaciones-Evaluación y adaptación al medio

Ref: Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders.In: Major Theories of Personality Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.


Componentes de las estructuras de personalidad - 1

1- Temperamento / reactividad (disposición genética) – umbrale y ritmo de la intensidad perceptual, conductual, cognitiva y afectiva.



2 -Carácter: la combinación del temperamento y de las interacciones con los cuidadores, lleva a la internalización de las interacciones percibidas. Esto determina comportamientos habituales o rasgos de carácter-La estructura de carácter determina la reacción del self al evento disparador. La estructura se refiere a un patrón fijo de conducta, una disposición conductual o semejanza de respuesta gatillada por la experiencia-El carácter es observable a través del comportamiento, de las respuestas afectivas y de la percepción del ambiente-El carácter es la manifestación conductual de la identidad: maneras de pensar, de sentir, y de relacionarse con el mundo


3- Inteligencia: potencial para la evaluación cognitiva4- Sistemas de valoración ética (“ superyó”): organización jerárquica de disposiciones influenciadas por sistemas de valores integrados dinámicamente ----------------------------------------------------------------La personalidad es la estructura supra jerárquica que implica todo lo mencionado anteriormente: temperamento, carácter, estructura cognitiva y valores éticos



Características descriptivas generales del trastorno de la personalidad

Los trastornos de la personalidad son distorsiones de la personalidad normal, caracterizados por:•Rigidez o pérdida de flexibilidad de los patrones comportamentales, resultando en una adaptación poco favorable•Inhibición de los comportamientos normales•Exageración de ciertos comportamientos•Alternancia caótica entre los patrones comportamentales inhibitorios e impulsivos •Desarrollo de círculos viciosos: los comportamientos anormales provocan respuestas anormales


Consecuencias de los trastornos de la personalidad

• Una reducción de la capacidad de adaptarse al entorno psicosocial y de satisfacer necesidades psicológicas internas (ej. auto-afirmación, sexualidad y dependencia)


EJE II desde el punto de vista de organización de la personalidad

Niveles de organizaciónUn modelo mixto Categorial y Dimensional

1. Flexibilidad y adaptación normales2. Nivel Neurótico de organización de la personalidad3. Nivel Borderline de organización de la personalidad:

o Borderline nivel altoo Borderline nivel bajo

4. Nivel Psicótico de organización de la personalidad


Organización borderline de la personalidadCaracterísticas básicas

Difusión de la identidad vs. visión integrada del self y los otros (sentido interno de continuidad)‒ Concepto no integrado del self‒ Concepto no integrado de los otros significativos

Defensas Primitivas‒ Escisión‒ Idealización/devaluación‒ Identificación proyectiva‒ Control omnipotente‒ Negación

Prueba de realidad variableFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Prueba de realidad• Diferencia self de no self

– Realidad externa respecto de realidad interna• Capacidad para empatizar con los criterios sociales

de realidad‒ Afectos‒ Contenido del pensamiento‒ Forma de conversación


Organización borderline de la personalidad:Implicancias [consecuencias] clínicas

• Debilidad del yo no específica‒ Fallas en el control de los impulsos, intolerancia a la

ansiedad• Trastornos de las relaciones de objeto• Dificultades en la vida laboral y amorosa• Patología sexual (dos niveles: 1-inhibición total

del funcionamiento sexual; 2-sexualidad caótica)• Patología del funcionamiento moral


Etiología de la OBP• Etiología compleja: no existe un solo camino (pathway)• Disposición genética que involucra:

‒ Temperamento‒ Sistemas de neurotransmisores‒ Afectividad anormal: afectos negativos, agresión y control anormal

de los afectos• Influencias ambientales:

‒ Relaciones objétales/ Patología del apego‒ Relaciones caóticas crónicas y empañamiento de las diferencias

generacionales‒ Descuido‒ Trauma/ abuso


La severidad de la enfermedad tiene un rango desde el más leve, en la parte superior de la figura, hacia el nivel más extremo en la parte baja de la figura. Las flechas indicanrango de severidad.

Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.

La siguiente figura muestra:

La relación entre diagnóstico estructural y prototipos de la personalidad



Tratamientos para el desorden borderline de la personalidad

• Psicofarmacología– Estabilizadores del humor, dosis bajas de antipsicóticos, IRSS

• Psicoterapias– Cognitiva Conductual

• Terapia dialéctica conductual (Linehan)• Terapia de esquemas (Young)

‒ Psicodinámicas• Psicoterapia de apoyo (Rockland; Appelbaum)• Terapia basada en la mentalización (Bateman y Fonagy)• Ecléctica, apoyo-expresiva (Gunderson, Gabbard)• Psicoterapia Focalizada en la Transferencia


Introduciendo la teoría detrás del tratamiento

El concepto de escisión de las estructuras psicológicas internas como base de la

difusión de identidad y el cuadro clínico de la patología borderline descripto hasta ahora.


Base Teórica de la TFP:Teoría de las Relaciones de Objeto

Self OtrosAfectos

Las díadas de relaciones de objeto


Organización de la escisiónConsciencia de todo-bueno o todo-malo

S- representación del self de valencia negativaS+ representación del self de valencia positivaO- representación de objeto de valencia positivaO- representación de objeto de valencia negativa Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Organización normal:Consciencia de integración/complejidad


La evolución del tratamiento

Desde la escisión hacia la integración;Desde la proyección de las motivaciones negativas hacia

la capacidad para responsabilizarse e integrar los propios pensamientos, sentimientos y acciones

(En terminología psicoanalítica antigua, moverse desde la posición esquizo-paranoide a la posición depresiva)

-----------------------------------------¿De qué manera el foco en la transferencia facilita este

cambio?


Transferencia• La activación de relaciones de objeto internas en la

relación con el terapeuta• Estas relaciones internalizadas con los otros significativos,

no son representaciones literales del pasado, son modificadas por fantasías y defensas

• En los pacientes borderline las relaciones de objeto internalizadas‒ Han sido segregadas y escindidas entre cada una de ella‒ Incluyen fantasías persecutorias y relaciones idealizadas

• Trabajar con las relaciones de objeto que se activan en el momento inmediato crea una terapia que resulta “cercana a la experiencia”


Trabajando con la transferencia

• En tanto que la transferencia es la activación de relaciones de objeto internalizadas, conduce a la activación de conflictos y afectos, la estrategia básica es:‒ Diferenciar esas relaciones internalizadas‒ Ayudar al paciente

• A lograr y tolerar la consciencia de esas representaciones de relaciones internalizadas

• Integrarlas en un todo coherente• Generalizar la experiencia en terapia hacia otras

relacionesFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


El mundo internodel paciente

• DiseñoS= representación del selfO= representación de objetoa= afecto

EjemplosS1= figura sumisa, abusadaO1= figura autoritaria, severaa1= miedo

S2= figura infantil-dependienteO2= figura ideal, dadoraa2= amor

S3= figura controladora, poderosa03= figura débil, similar a un esclavoa3= ira, rabia, enojo


¿Por qué focalizarse en la TRANSFERENCIA?

(la experiencia inmediata del self y el objeto)Experiencia del self … y del terapeuta


INTERACCIÓN DE LA RELACIÓN DE OBJETO: OSCILACIONES

Víctima

Perseguidor

Perseguidor

Víctima

(La oscilación ocurre usualmente en la conducta, no es consciente)

Miedo, suspicacia, odio


Representación del self

Representaciónde objeto


Paciente Terapeuta

Mundo externo

V JC

JC

JC V

VJC= juez críticoV= víctima


INTERACCIÓN DE RELACIÓN DE OBJETO

DEFENSA

Víctima

Niño necesitado de cuidado

Perseguidor

Proveedor perfecto

Opu

esto

s


Anhelo, amor


Paciente Terapeuta

RS= representación del selfNA= niño amadoV= víctimaCP= cuidador perfectoRO= representación de objetoJC= juez crítico Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


TFP- ¿Qué cambia?

La mejoría clínica resulta del cambio estructural

• Aumento de la capacidad reflexiva, facilitada por:‒ Función contenedora del terapeuta (holding)‒ Interpretación

• Disminución de la escisión• Consolidación de la identidad


Moviéndose desde la teoría hacia la terapia

Un tratamiento que ha sido desarrollado en un contexto de investigación clínica en los últimos 25 años


La relación entre Estrategias, Tácticas y Técnicas

ESTRATEGIAS

Objetivos a largo plazo

TÁCTICAS: Tareas en cada sesión que

sientan las bases para las técnicas

TÉCNICAS: Intervenciones

consistentes sobre lo que ocurre momento a momento


LAS ESTRATEGIAS DE TFP-I

ESTRATEGIA 1: definiendo la relación de objeto dominante

Nivel 1: el terapeuta experimenta y tolera la confusión del mundo interno del paciente en la medida que se despliega en la transferencia

Nivel 2: el terapeuta identifica en su propia mente la relación de objeto que resulta dominante en ese momento

Nivel 3: el terapeuta describe a los actores y la acción al mismo tiempo que se desarrollan o representan

Nivel 4: el terapeuta esta atento a la reacción del pacienteFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


LAS ESTRATEGIAS DE TFP-II

ESTRATEGIA 2: observación e interpretación de la reversión de roles (el paciente se identifica con la relación/díada en forma completa, no solamente con una parte de la díada

ESTRATEGIA 3: observar e interpretar el nexo entre las díadas de relación de objeto, las cuales defienden unas de otras, con el objetivo de integrar los segmentos de las experiencias paranoides e idealizadas. Esto resuelve la difusión de identidad.

ESTRATEGIA 4: experimentar una relación como diferente respecto de la transferencia: elaborando la capacidad del paciente para distinguir la transferencia respecto de la relación interpersonal real con el terapeuta y expandiéndola hacia las relaciones fuera de la terapia Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


La situación inicial

Se activan representaciones fragmentadas parciales del self y del objeto en sucesión rápida. Las tácticas y estrategias de TFP, ayudan al terapeuta a dar sentido al caos y a utilizarlo en forma interpretativa.

Una sensación de confusión y caos en la sesión

Paciente Terapeuta tal como es percibido por el paciente


Evaluación clínica de la organizaciónde la personalidad

Evaluar:• Identidad• Relaciones de objeto• Estrategias de defensa-afrontamiento y rigidez

[de la personalidad]• Funcionamiento ético• Agresión• Prueba de realidad


La entrevista estructural

• Referencia: Kernberg, O: Trastornos Graves de la Personalidad [Edición el Manual Moderno, México, 1987]- Cap. I y 2.

• Entrevista “Estructural” -para evaluar la estructura psicológica (vs. una entrevista estructurada).

• Los DVD “Symfora”



A observar durante la entrevista

• Tres canales [de comunicación]‒ No verbal‒ Verbal‒ Contratransferencial

• Neutralidad/ objetividad preocupada• Clarificación

Confrontación Interpretación tentativa


La entrevista estructural

• Mantener la empatía con la totalidad de la experiencia interna del paciente, no solamente con la parte subjetiva de la experiencia, de la cual el paciente es consciente.


TácticasAsegurar las condiciones para el trabajo analítico y ayudar al terapeuta a mantener un sentimiento de seguridad


Tácticas de tratamiento-función

• Las tácticas forman los puentes entre las estrategias de tratamiento y las intervenciones momento-a-momento del terapeuta

• Las tácticas guían al terapeuta en la medida que éste se esfuerza en implementar las técnicas al servicio de lograr los objetivos centrales:

‒ Guían la decisión respecto de dónde, cuándo y cómo intervenir


Las tácticas• Iniciar el contrato

‒ Finalidad de proteger la vida del paciente, terapeuta y tratamiento‒ Eliminar el beneficio secundario de la enfermedad

• Mantener el marco y los limites del tratamiento para controlar el acting out

• Seleccionar el foco de atención e intervención‒ Atender aquello que es afectivamente dominante‒ Atender a aquello que ocurre en la transferencia‒ Atender las prioridades generales del tratamiento

• Mantener una percepción de común acuerdo respecto de la realidad• Analizar tanto la transferencia positiva como negativa• Regular la intensidad de la implicación afectiva


COMENZANDO EL TRATAMIENTO

Sesiones de evaluación

Discusión del diagnóstico y Sesiónes de Contrato

SesiónFamiliar Terapia

Pre-Terapia

Terapia(Posibilidad de

comienzo o rechazo de la propuesta)Sensación de urgencia frecuente

Objetivo: moverse del acting out hacia la transferencia


Funciones del contrato-1

1. Establecimiento de entendimiento mutuo del problema y definición de la REALIDAD de la relación

2. Definir las responsabilidades del paciente y del terapeuta

3. Proteger la capacidad del terapeuta para pensar claramente

4. Proveer un lugar seguro para el despliegue de las dinámicas del paciente


Funciones del contrato- 2

5. Inicio del marco para interpretar el significado de las desviaciones del contrato

6.Proveer un marco terapéutico organizado que permita que la terapia se transforme en un anclaje en la vida del paciente

7.Comenzar a definir las elecciones del paciente= comenzar a clarificar los componentes de la identidad


Contrato: contenido estandarizadoResponsabilidades del paciente

‒Asistencia y participación‒Pago de honorarios‒Reportar pensamientos y sentimientos sin censurarlos previamente

Responsabilidades del terapeuta‒Cumplimiento del horario de las sesiones‒Realizar todo el esfuerzo posible para entender y, comentar cuando sea útil‒Clarificar los limites del rol del terapeuta (para pacientes con experiencias previas de desafío de los límites)

Predecir amenazas [a la continuidad] del tratamiento y establecer los parámetros para tratarlas


Tratamiento Proceso de Contrato

• El terapeuta presenta una parte del contrato• El paciente responde a aquellas condiciones

[establecidas] del tratamiento• El terapeuta busca la elaboración de la respuesta

del paciente• Consenso -- o no


Ejemplos de Resistencias/Amenazas al tratamiento

• Conductas suicidas y autodestructivas• Acciones o impulsos homicidas, que incluyen amenazar al

terapeuta• Mentir o guardar información• Abuso de sustancias• Desorden de la alimentación no controlado• Ausencias frecuentes a las sesiones• Excesivos llamados telefónicos u otras intromisiones en la vida

privada del terapeuta• Dificultades para el pago de los honorarios del terapeuta• Problemas externos a la sesión que interfieren con la terapia• Estilo de vida pasivo crónico que favorece la ganancia secundaria

de la enfermedad Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteTraducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

Contrato acerca de las tendencias suicidas en un pac. BP que siente urgencias de

suicidarse entre las sesiones

Escenario 1 El paciente presenta ideación suicida y siente que

puede controlarla

El paciente no llama al terapeuta y discute la ideas suicidas en la próxima sesión


Escenario IIEl paciente no puede controlar el impulso suicida

El paciente llama al terapeuta, éste le recuerda el contrato

I. El paciente concurre al Servicio de Emergencias

OII. El paciente se niega, el

terapeuta hace lo necesario, en el momento, luego cuando se retoma el marco del tratamiento discute con el paciente si la terapia puede continuar

El paciente se dirige por sí mismo al Scio. de Emergencias.

I. El paciente es dado de alta de la emergencia y concurre a la próxima sesión

OII. Se recomienda hospitalización

a) El paciente está de acuerdo y retoma la terapia luego del alta

Oa) El paciente se niega, se da

por finalizada la terapiaFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Escenario IIIEl paciente ha realizado una acción suicida

El paciente llama al terapeuta, quien hace todo lo posible para ayudar a salvarle la vida, luego cuando se alcanza la calma y restituye la neutralidad [técnica] el terapeuta trabaja la opción de continuar o finalizar el tratamiento

El paciente llama a la familia, amigos, 911, etc. para ser llevado al hospital para evaluación

Decisión de admisión o no admisión


Ofreciendo una segunda oportunidad

• Algunos pacientes no creen que otros puedan entender lo que están diciendo [lo que les está pasando]– Respuesta del terapeuta: señala los riesgos y

consecuencias de eso• No cumplir con el contrato, puede ser un intento de

dejar el tratamiento y “culpar” al terapeuta por eso‒ Respuesta del terapeuta: interpretar la ambivalencia del

paciente acerca de la terapia y las razones de la resistencia


Cuando el contrato ha sido acordado…• El paciente puede probar o desafiar algún elemento del

contrato con la finalidad de:‒ Intentar controlar al terapeuta (lo cual es deseado y temido)‒ Ver si el terapeuta “es lo suficientemente” cuidadoso de

mantener el contrato• Existe en forma típica un disminución del acting out luego de

los primeros meses de tratamiento, la vida del paciente se aquieta cuando las dinámicas [de los conflictos] se focalizan en la terapia

• Se produce un aumento de la consciencia de la importancia del terapeuta para el paciente y la defensa hacia esa consciencia (temas de apego); aumento de la intensidad afectiva durante las sesiones Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Las otras tácticas• Establecer el contrato

‒ Con la finalidad de asegurar la sobrevida del paciente, el terapeuta y del tratamiento

‒ Con la finalidad de eliminar el beneficio secundario de la enfermedad• Mantener el marco y los límites del tratamiento para controlar el

acting out• Seleccionar el foco de atención y de intervención

‒ Atender aquello que es dominante desde el punto de vista afectivo‒ Atender aquello que sucede en la transferencia‒ Atender las prioridades generales del tratamiento

• Mantener un percepción en común acerca de la realidad• Analizar tanto la transferencia positiva como negativa• Regular la intensidad de la implicancia afectiva


Las tácticas luego del contrato [1]

En cada sesión mantener el marco y los límites del tratamiento‒ Tratar las emergencias si fuera necesario‒ Controlar el acting out si fuera necesario (puesta

de límites, e interpretación)‒ Transformar el acting out en relaciones de objeto

representadas (enacted) en la transferencia(análisis del carácter)


Tácticas luego del contrato [2]

Seleccionar el foco de atención e intervención:Cuándo, por qué, y cómo intervenir?

‒ El principio económico- seguir el material que tiene la mayor carga afectiva

‒ La jerarquía de prioridades- abordar las resistencias a la exploración, luego explorar el mundo interno de representaciones del self y del objeto


JERARQUÍA DE PRIORIDADES TEMÁTICAS-I

• Obstáculos a la exploración transferencial- resistencias para explorar– Amenazas suicidas u homicidas– Amenazas a la continuidad del tratamiento (problemas financieros, planes de

mudanza, pedidos de disminución de la frec. de sesiones)– Deshonestidad u ocultar deliberadamente información (mentir al terapeuta,

rechazo a discutir ciertos temas, silencios que ocupan la mayor parte de la sesión)

– Rupturas del contrato (rechazo de concurrir a otras modalidades de tratamiento, ej. AA, rechazo a tomar la medicación indicada)

– Acting out en la sesión (ej., dañar el mobiliario del consultorio, rechazo a irse cuando termina la sesión, gritar)

– Resistencias narcisistas– Actuaciones no letales entre las sesiones– Temas triviales o no afectivos


JERARQUÍA DE PRIORIDADES TEMÁTICAS- IIQué, cuándo y cómo intervenir?

• Manifestaciones transferenciales evidentes‒ Referencias verbales hacia el terapeuta‒ Referencias no verbales hacia el terapeuta (ej., posicionar el

cuerpo de forma claramente seductora)‒ Inferidas por el terapeuta (ej., referencias a otros profesionales,

figuras de autoridad, etc.)‒ La forma de ser del paciente con el terapeuta

• Material afectivamente cargado no transferencial


Técnicas• Conduciendo el análisis de la transferencia (análisis

sistemático de las distorsiones en la relación)

• Manejando la neutralidad técnica (actitud de preocupación objetiva, no abrumado por los problemas del paciente)

• Utilizando el “darse cuenta” contratransferencial

• Proceso interpretativo:‒ Consiste en clarificación, confrontación e interpretación‒ Es una forma de incrementar [la capacidad] de mentalización


Las técnicas deben aplicarse con atención a los tres canales de comunicación

1) Comunicaciones verbales del paciente2) Comunicaciones no verbales del paciente3) Contratransferencia

Habitualmente los canales 1 y 2 son los más importantes durante la fase temprana de la terapia con pacientes borderline


TécnicasAnálisis consistente de la transferencia• Análisis continuo de las distorsiones de una

relación “normal” en el encuadre de tratamiento (¿cómo reaccionaría una persona “normal” en esa situación?)

• La REALIDAD de la relación terapéutica es definida mediante el contrato

• Relacionar las distorsiones exploradas en la terapia con distorsiones similares en la relaciones del paciente fuera de la terapia


TécnicasLa neutralidad técnica en la TFP

• ¿Qué significa la neutralidad técnica?• ¿Cuáles son las funciones de la neutralidad

técnica?• ¿Cuándo debe el terapeuta desviarse de la

neutralidad técnica?• ¿Cómo puedo restablecer la neutralidad

técnica?Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Neutralidad técnica

• Un terapeuta que interviene desde una posición de neutralidad técnica, evita alinearse con alguna de las fuerzas involucradas en los conflictos del paciente

• Neutralidad significa mantener la posición de un observador en relación con el paciente y sus dificultades

• Cuando trabaja desde una posición de neutralidad técnica, el terapeuta se alinea con el “yo observador”del paciente



Una intervención neutral “no toma partido” entre las varias fuerzas involucradas en el conflicto del paciente:

• La parte del paciente que lo empuja a actuar en una motivación conflictiva o impulso

• La parte del paciente que desea inhibir la expresión de motivaciones conflictivas

• Las demandas de la realidad puestas en el paciente


Impulso agresivo

La posición del terapeuta y el yo observador del paciente

Elementos del Superyó

Realidad ExternaImpulso Libidinal



• La neutralidad técnica se refiere a la forma por la cual el terapeuta da un marco a sus intervenciones

• El terapeuta no es neutral respecto de sus actitudes hacia el paciente – la neutralidad no significa indiferencia

• El terapeuta no es neutral en sus reacciones internas hacia el paciente– la neutralidad no implica distancia emocional


¿Por qué la neutralidad?• Estimula la redirección de los conflictos del

paciente hacia la terapia

• Permite al terapeuta el diagnóstico de la RO dominante en un determinado momento

• Fortalece el yo observador del paciente

• Las interpretaciones presentadas desde una posición de neutralidad, facilitan la integración de las representaciones de objeto internas escindidas


Neutralidad técnicaEjemplo clínico

• Apoyo del yo observador

• Señala las divisiones dentro del paciente

• Describe los dos lados de la división sin tomar partido por una u otra


Desviaciones de la neutralidad técnica

• Las desviaciones de la neutralidad forman parte de la estrategia de tratamiento de TFP

• Control del acting out peligroso que no puede ser contenido mediante confrontación e interpretación


Desviaciones de la neutralidad técnica: indicaciones

• Amenazas a la seguridad del paciente• Amenazas a la seguridad de los otros• Amenazas a la continuidad del tratamiento• La confrontación y la clarificación no resultan

suficientes para controla el acting out


Desviaciones de la neutralidad

• Si el intento de controlar el acting out desde una posición de neutralidad técnica utilizando clarificación, confrontación e interpretación no tiene éxito:

• Introducción de un parámetro para limitar el acting out • Señalar que el terapeuta ha salido de su rol y explicar

por qué ha elegido hacer eso• Volver a la transferencia, establecer relaciones entre la

desviación de la neutralidad y las representaciones del self y del objeto externalizadas y actuadas en la transferencia


Reinstalando la neutralidad• Acordar respecto de la desviación y explicar el por qué• Explorar los significados que el paciente atribuye a las

acciones del terapeuta• Confrontar e interpretar el conflicto que ha sido

externalizado• Relacionarlo con la transferencia subyacente


Neutralidad técnica - Resumen

• La neutralidad técnica resulta esencial como actitud del terapeuta en la TFP

• Desviarse solamente cuando el acting out se transforme en una amenaza para el paciente, otros o hacia el tratamiento

• Reinstaurar la neutralidad técnica cuando no sea más necesaria la puesta de límites

• Las desviaciones innecesarias de la neutralidad técnica se explican desde la contratransferencia


Técnicas: Contratransferencia (CT) en TFP

Cuando evalúe la CT considere la reacción emocional total del terapeuta hacia el paciente


Definiendo la CT

La transferencia [del terapeuta] hacia el paciente, la visión clásica es “focalizada en el terapeuta”

Reacciones del terapeuta hacia las transferencias del paciente, vision kleiniana “focalizada en el paciente”

Reacción emocional total del terapeuta hacia el paciente “CT en el sentido amplio”


Fuentes de la CT

• La transferencia del terapeuta hacia el paciente

• La transferencia del paciente hacia el terapeuta

• La vida externa del paciente

• La vida externa del terapeuta


Contratransferencia en TFP

• La CT hacia los pacientes borderline, revela más acerca del paciente de lo que revela respecto del terapeuta

• Los pacientes borderline, proyectan defensivamente apartes de su mundo interno sobre el terapeuta

• Los mecanismos de defensa primitivos involucran afectivamente al terapeuta


Dos formas de CT

Identificación concordante:El terapeuta se identifica con la experiencia del

self del paciente

Identificación complementariaEl terapeuta se identifica con los objetos internos

y externos del paciente


Identificaciones concordantes en la CT

• Forman la base de la empatía

• “Poniéndonos en los zapatos del paciente”


Identificaciones complementarias en la CT

• Predomina en el tratamiento de los pacientes OBP

• Refleja el impacto de la identificación proyectivaen el proceso clínico

• Puede interferir con la capacidad del terapeuta de empatizar con la situación emocional inmediata del paciente pero puede ayudar a llegar a una empatia mas completa


CT con los pacientes borderline

• Rápido desarrollo• Intensa• Inestable• Confusa• Presión “para hacer algo”


Contratransferencia

• La CT es “el tercer canal de comunicación”, tiene una función esencial como fuente de información acerca del mundo interno del paciente y el mundo interno de sus relaciones de objeto activadas en la transferencia

• La CT puede interrumpir la habilidad del terapeuta para entender el mundo interno del paciente y para comunicarse efectivamente con él.


El tercer canal de comunicación

• Los pacientes borderline expresan mediante actos aquello que no pueden expresar mediante [el lenguaje] palabras

• Los temas afectivos dominantes y las relaciones de objeto son expresadas mediante la inducción de pensamientos y sentimientos en el terapeuta

• Con la finalidad de clarificar como esta experimentando el paciente al terapeuta en la transferencia, preguntar “¿Cómo me está haciendo sentir?”


Conteniendo la CT

• Evaluación cuidadosa

• Marco de tratamiento y contrato claros

• Teoría de la técnica explícita

• Consulta o supervisión con pares


Metabolizando la CT

El terapeuta “metaboliza” la proyecciones en la CT

• Permite al paciente afectarlo internamente• Tolera su experiencia interna sin derivarla a la

acción• Refleja acerca de aquello que el paciente ha

estimulado en él y que puede significar esto sobre la relación de objeto representada en la transferencia


CT aguda y crónicaReacciones CT agudas• Afecta al terapeuta momento a momento• Rápidamente cambiante con pacientes borderline• Refleja cambios del desarrollo de la transferencia• Afectivamente intensa• Puede resultar difícil de contener

Reacciones CT crónicas• Afecta al terapeuta durante períodos de tiempo• Actitud estable por parte del terapeuta• Puede ser sutil/típicamente no muy cargada afectivamente• Puede ser difícil de advertir/usualmente con la ayuda de un

consultante• Refleja las respuestas características del terapeuta hacia la

transferenciaFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


El interjuego de la neutralidad técnica y la CT

• La CT es la causa más frecuente de desviaciones innecesarias de la neutralidad técnica

• Es sólo mediante la posición de neutralidad que el terapeuta puede reflejar y metabolizar la CT para profundizar su entendimiento del paciente


Proceso interpretativo de la transferencia

• Conceptualizada como una serie de intervenciones construidas en uno a otro

• Puede tardar varias sesiones en completarse un solo ciclo de interpretación o puede haber varios ciclos completos en una sesión


El proceso interpretativo comienza con la clarificación

• Esta técnica implica requerir clarificación, no ofrecer clarificación

• Proveer material para la interpretación a través de la clarificación– La percepción del paciente sobre sí mismo en el

momento– La percepción del paciente sobre el otro/ el terapeuta

• Esta técnica arroja luz sobre el mundo interno del paciente y ayuda a elaborar distorsiones (ej. mejora la mentalización)


Confrontación

• Esta técnica no es un desafío hostil, sino más bien una indagación honesta sobre una contradicción aparente en la comunicación verbal y no verbal del paciente

• Es una invitación para que el paciente reflexione acerca de diferentes aspectos del self que han sido separados de un otro


Confrontación (cont.)

• La contradicción puede estar en una vía de comunicación: “Antes ha dicho que soy un excelente terapeuta, ahora dice que no valgo la pena…”

• O la contradicción puede estar entre los diferentes canales de comunicación: “Está diciendo que está furioso, pero me está mirando con una sonrisa…”


Interpretación per se• Una hipótesis de determinantes inconscientes

de las experiencias presentes• Las interpretaciones abordan e intentan

resolver el conflicto psíquico• Intento de las interpretaciones por incrementar

la conciencia del impacto del material inconsciente en los pensamientos, afectos y comportamientos del paciente


Objetivo del proceso interpretativo• Interrumpir el ciclo de desregulación y defensas

patológicas• Integrar aspectos disociados de la experiencia• Reemplazarlas defensas basadas en la escisión por la

represión• Resolver la difusión de la identidad

– La consolidación de la identidad a su vez conduce a una mayor capacidad de regulación de afectos y de simbólización del conflicto psicológico

• Mejorar la capacidad de auto reflejarse y de contextualizar la experiencia


Experiencia en la transferencia de los pacientes OBP - 1

• En la transferencia se activan relaciones primitivas de objeto – pero son experimentadas como AFECTOS intensos

• Los afectos intensos inundan el escenario clínico• La experiencia del paciente acerca del terapeuta es

concreta (ej., el paciente posee capacidad limitada para apreciar la distinción entre la realidad interna y externa)

• La experiencia del paciente sobre la transferencia muestra un predominio de afectos primitivos (odio o idealización) sin representación cognitiva de la activación de relaciones de objeto


Experiencia en la transferencia de los pacientes OBP - 2

• En la experiencia inmediata de la transferencia el paciente es incapaz de establecer cualquier distancia o perspectiva

• Tanto el terapeuta como el paciente pueden experimentar una sensación de confusión y ansiedad

• La transferencia puede expresarse más claramente en el comportamiento del paciente o en la contratransferencia


Consecuencias de la experiencia en la transferencia de los pacientes OBP

• Inicialmente el paciente no es capaz de utilizar las interpretaciones tradicionales de ansiedades y defensas subyacentes que organizan su experiencia

• El paciente puede experimentar cualquier intervención como crítica o ataque

• El paciente puede ser capaz de usar intervenciones más básicas para contener/ sostener experiencias afectivas y para promover la capacidad de representarlas cognitivamente

• El proceso conduce gradualmente a la capacidad de manejar y reflejar simbólicamente sobre la experiencia en la transferencia Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


El foco de la interpretación en pacientes OBP

Debido al predominio de defensas basadas en la escisión (más que de defensas basadas en la represión) de pacientes OBP:•La interpretación se enfoca en aspectos mutualmente disociados de la experiencia que son accesibles a la conciencia, aunque en tiempos diferentes (más que reprimidos consistentemente•A medida que progresa el tratamiento, las defensas disociativas entregan a las defensas represivas, cuando las interpretaciones pueden pasar a hacer foco en contenidos mentales reprimido


Interpretación con pacientes OBP:Principios

La interpretación primero detalla la naturaleza de la relación dominante de objeto y la dificultad del paciente en identificarse con ambos polos de esa díada

Entonces la interpretación dirige la escisión defensiva entre las díadas persecutorias y las díadas idealizadas. La díada “en la superficie” puede cambiar rápidamente de un momento a otro


Pasos de la interpretación – diapositiva 1

1- a Entender/ Identificar el estado del self en el momento (primer nivel de mentalización).

- b Elaborar el entendimiento del terapeuta.2- a Considerar la posible experiencia del momento del otro/ terapeuta, y que puede ser diferente que la del paciente

- b Si es necesario, ofrecer al paciente una versión de cómo el terapeuta experimenta el momento


Pasos de la interpretación – diapositiva 2

3- Poner el momento en un contexto más amplio: Contrastar la experiencia inmediata del self y del terapeuta con aquella vista en otros momentos (Segundo nivel de mentalización)4- Dirigir la estratificación/ escisiones/ conflictos por medio de:

-Clarificar la oscilación entre identificarse con la representación del self y luego con la representación de objeto

-Interpretar la motivación de la escisión entre las díadas de valencias afectivas opuestas


Interpretaciones centradas en el terapeuta

• Las interpretaciones centradas en el terapeuta (Steiner, 1993) pone en palabras la experticia cargada concreta y afectivamente del paciente– Sin sugerir un punto de vista alternativo– Sin sugerir que el paciente tiene algo que ver con la experiencia

• Provee contención cognitiva de estados afectivos concretamente experimentados

• Provee al paciente la experiencia de ser entendido y al terapeuta de intentar entender genuinamente


Resumen del ciclo de interpretación• Comienza con esfuerzos por ayudar la paciente a

clarificar su experiencia emocional consiente en la transferencia, elaborando las representaciones particulares del self y del objeto respectivamente representadas (enacted) y proyectadas en el analista.

• Luego se confronta al paciente con su experiencia de esta misma relación representada en la transferencia en otros tiempos pero con roles revertidos.

• Posteriormente, se enlaza interpretativamente las relaciones idealizadas y persecutorias con el analista, que han sido conscientes pero escindidas defensivamente por negación mutua


Características de la interpretación • La profundidad de la interpretación

– Superficie de la profundidad = defesa ante impulso con profundidad máxima en crisis

• Timing y tempo de las interpretaciones.– Relacionado a los cambios rápidos del paciente; debemos

intentar seguir cada cambio• Interpretaciones tempranas focalizadas en el “aquí y

ahora”• Las interpretaciones tardías enlazan el “aquí y ahora” con

el pasado• Precisión de la interpretación: juzgada por la emergencia

ya sea de nuevo material o de conscienciaFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Terapeuta PacienteEstablece el marco vía el contrato Refugio de experiencias para expresar el self

↓La expresión de los afectos incluye acciones einteracciones basadas en díadas RO implícitas

Observa la acción sin juzgar o reaccionarIntenta explicar/ entender las RO subyacentes a las acciones, usando

1 – Clarificación 2 - Confrontación 3 – Interpretación Aumenta la reflexión

(estos apelan a la reflexión& dirigen los obstáculos)

Posterior reflexión, con un Progreso haciaincremento de la integración del contexto

Modulación aumentada de los afectos


Complicaciones del tratamiento • Acting out – Principio general: primero interpretar, luego establecer

límites---------------------------------------------------

• Suicidio y parasuicidio• Desórdenes alimenticios, abuso de sustancia, conducta antisocial/

transferencia psicopática – Todos requieren contención “extra” marco

---------------------------------------------------• Amenaza de abandono • Tormentas de afectos – abiertas y silenciosas• Regresión paranoica/ episodios micro psicóticos• Reacciones disociativas - una forma de escisión• Erotización• Hospitalización Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Evolución típica de la terapia - I

• El paciente prueba/ desafía el contrato.• Énfasis temprano en los canales de comunicación no

verbal y contra transferencial.• Disminución en acting out: la vida se estabiliza a

medida que las dinámicas se focalizan en la terapia.• Consciencia en aumento sobre la importancia del

terapeuta para el paciente, y defensas contra esto (temas de apego); aumento de la intensidad afectivasen las sesiones.


Evolución típica de la terapia - II

A medida que la terapia avanza a la fase media:•Interpretación de las defensas contra la integración•Ciclo donde reaparecen las dinámicas problemáticas, pero de una manera más contenida y limitada•Hay evidencia de integración, inicialmente tentativa y sujeta a frecuentes regresiones a la escisión•Surgen problemas prácticos derivados de decisiones vitales tempranas que ya no “encajan” bien


Terminación - I• Toda separación (fin de sesión, vacaciones, etc.) puede

sacar a relucir la dinámica de terminación: – Para pacientes borderline la separación siempre es un

problema– Los pacientes narcisísticos pueden presentar dificultades para

involucrarse antes que la separación se torne un problema• Las dinámicas de separación y terminación deben ser

abordadas a través de la terapia• Una terminación exitosa involucra una internalización

e integración exitosas• La terminación involucra la dinámica salud vs. duelo

patológicoFrank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute


Indicaciones de integración y cambio estructural en las sesiones

• Los comentarios del paciente indican reflexión sobre y exploración de las intervenciones del terapeuta

• El paciente es capaz de aceptar la exploración e interpretación de los mecanismos de defensa primitivos

• El paciente puede contener y tolerar la conciencia de afectos previos proyectados

• El paciente puede experimentar culpa/ remordimiento e ingresar a la posición defensiva

• El paciente puede tolerar fantasías y el desarrollo de un espacio transicional

• La evolución de transferencias predominantes


Manifestaciones clínicas del cambio estructural

El cambio a nivel de las estructuras psicológicas con una experiencia psicológica más integrada conduce a:•Un mejor funcionamiento, con una reducción de síntomas y de comportamientos mal adaptativos•Un cambio en el sentido del self y de la experiencia del mundo del paciente•La habilidad de hacer frente al estrés y a la adversidad.•Vivir una vida “completa” con una medida realística de satisfacción en el amor y en el trabajo


Date post:	25-May-2018
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Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para … · Psicoterapia Focalizada en la Transferencia...

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