1. Untitled Documentfile:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/index.htm [02/09/2002 03:05:18 p.m.]

2. Untitled Documentfile:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/guia.htm [02/09/2002 03:07:20 p.m.] 3. Untitled DocumentDesde que la Psiquiatra se ha integrado como especialidad mdica en los programas de formacin constituidos por el Ministerio deEducacin y Ciencia, tanto desde la Comisin Nacional de la Especialidad, como desde los responsables de las distintas Unidades Docentesacreditadas para la formacin de especialistas en Psiquiatra, se ha tenido siempre presente el establecimiento de unas directricesacadmicas, que ofrecieran a los futuros especialistas orientacin y conocimientos suficientes, a travs de los cuales los mdicos residentesde Psiquiatra pudieran llegar a una acreditacin profesional de la especialidad.Si bien se dispona de una fuente de conocimientos suficiente, una cobertura clnico-asistencial digna y unas directrices bsicas conestructura adecuada respecto a los programas de formacin, carecamos al menos de una perspectiva global en lo que podramos considerarlos principios bsicos de las distintas reas de conocimiento que integraban el contenido pedaggico de la especialidad. Claro est, quedichas materias se encontraban implcitamente desarrolladas en los numerosos manuales, libros de texto, monografas y artculos de revistas,que habitualmente son consultados cuando se quiere abordar en profundidad estos conocimientos, pero de lo que s carecamos era de estosdos aspectos fundamentales: 1, recopilacin de las reas temticas en una publicacin que ofreciese el menos lo fundamental o bsico decada rea, y 2, una labor de coordinacin que, respetando las distintas corrientes doctrinales de nuestra especialidad, ofreciese unainformacin completa, pero a la vez clara y adecuadamente proporcional. Por eso, el presente Manual del Residente de Psiquiatra es elresultado de una inquietud docente y una dedicacin de personas que quisieron hacer realidad estas carencias.Inquietud docente para ofrecer en una publicacin, que sin ser demasiado extensa pudiera reunir los principios bsicos de aquellas reas deconocimiento que haban sido establecidas por la Comisin Nacional de la Especialidad de Psiquiatra, como necesarias para una adecuadaformacin del residente de Psiquiatra. Para tal fin, se form un Comit Editorial constituido por representantes de las sociedades cientficas(Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica) y del ComitNacional de la Especialidad. Dicho Comit Editorial estudi en profundidad los objetivos docentes establecidos por el Ministerio deEducacin y Ciencia para la especialidad de Psiquiatra y delimit, como primera medida, las correspondientes Areas de Conocimiento, consus contenidos fundamentales.A continuacin, se hizo indispensable contar con un nmero suficiente de colaboradores que redactaran los distintos captulos del Manual.El parecer unnime del Comit Editorial fue sealar que las personas ms idneas para este trabajo deberan ser los mismos mdicosresidentes en perodo de formacin, que, oportunamente asesorados por los psiquiatras de sus unidades docentes, elaborasen un texto consentido prctico y contenido adecuado que sirviera para la formacin de los futuros psiquiatras. Se recab informacin al respecto y tras unestudio minucioso se fueron asignando uno a uno los distintos captulos del Manual, teniendo en cuenta que cada captulo dispona, ademsdel autor o autores, de un coordinador, y que en cada rea de conocimiento exista un responsable.Merece ser destacado de manera especial el hecho que, desde el primer momento, cuando expusimos la idea a los posibles interesados,encontramos una acogida extraordinaria, tanto por parte de los coordinadores como de los residentes. De esta forma, se constituy uncolectivo amplio, aproximadamente 250 personas, dispuesto a colaborar en la publicacin del libro. Nos parece relevante este hecho porvarias razones: 1, porque no es fcil conseguir la participacin de un colectivo tan amplio en un tema relacionado con la Psiquiatra; 2,porque supuso un reto que los autores hayan sido los mismos residentes, aunque supervisados por especialistas, pero tambin un gesto deservicio de aquellos a las nuevas generaciones de especialistas; y 3, porque entre especialistas y postgraduados o mejor an, entre docentes ydiscentes, se ha constituido un marco de colaboracin, del que han sido y son beneficiarias ambas partes, sobre todo en lo concerniente aalcanzar el cumplimiento de los objetivos docentes de la especialidad.Por su propia denominacin es evidente que este Manual va dirigido de modo directo a los Mdicos Residentes de Psiquiatra, que en losprximos aos iniciarn su perodo de formacin en la especialidad. Pero no tenemos la menor duda que el Manual del Residente dePsiquiatra ser tambin de utilidad a otros grupos de profesionales. Y los primeros destinatarios de dicha utilidad somos los que actualmenteestamos dedicados a la docencia de esta especialidad, dado que el Manual nos puede servir para orientar de modo ms directo la labordocente que realizamos, a la vez que nos ayudar tambin a reflexionar acerca de sus contenidos. Pero, en nuestro afn para extender lasreas de prestigio pedaggico del Manual, pensamos, asimismo, en los postgraduados de los pases de habla espaola (Mxico, Cetroamricay Amrica del Sur), quienes quizs encuentren en este libro algo, por otro lado, tambin deseado, buscado e incluso no encontrado. Porltimo, pensamos en los que ya son especialistas en Psiquiatra o en el resto de profesionales que integran los equipos de Atencin Primariao los Centros de Salud Mental y que por la variedad de materias contenidas en el Manual, pueden resultar de su inters el conocimiento dealgunos aspectos.Lo que s nos gustara resaltar es que bajo ningn concepto el Manual del Residente de Psiquiatra es un libro de texto que pretende sustituirlas numerosas y completas obras psiquitricas de prestigiosos autores. Es ms, el libro ha sido posible gracias a la existencia de esos textos,continuamente citados en la bibliografa de nuestras reas de conocimiento, y que necesariamente los lectores debern consultar y estudiar siquieren formarse bien. El hecho de que en cada captulo del libro exista una bibliografa recomendada, para que el lector ample yprofundice los conocimientos ya adquiridos, es una expresin ms de la finalidad exclusivamente pedaggica del libro. El Manual delfile:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/prologo.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:08:02 p.m.] 4. Untitled DocumentResidente de Psiquiatra viene a constituir un primer encuentro con el lector vido de conocimientos, que le conducir hacia esas otrasfuentes bibliogrficas ms completas y que imprescindiblemente deber consultar.Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que con su trabajo, dedicacin y esfuerzo han contribuido ala realizacin de la presente obra. Especialmente a los autores de los captulos, mdicos-residentes de las unidades docentes, que han sabidoilusionarse por la idea del Manual y han prestado su colaboracin de forma desinteresada. Tambin, y de una manera singular a loscoordinadores y responsables de rea, por el trabajo de supervisin y orientacin que tan correctamente han realizado. Y, por ltimo, aSmithKline Beecham, porque gracias a su inestimable contribucin se ha hecho factible que este Manual haya visto la luz.El Comit Editorialfile:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/prologo.htm (2 of 2) [02/09/2002 03:08:02 p.m.] 5. Untitled Document 1996: la Psiquiatra al final del segundo milenioEs fcil hacer girar los logros y transformaciones de la Psiquiatra en 1996 en torno al Congreso Mundial dePsiquiatra. 12.000 participantes y ms de 4.500 intervenciones en torno a la idea integradora "Un mundo, unlenguaje", acompaado de una proyeccin internacional y una repercusin social, sobre todo en los medios decomunicacin, excepcionales, hacen del Congreso de Madrid un hito en la historia de nuestra disciplina. Sinembargo, un congreso no es ms que eso, una feria a la cual cada uno puede traer lo mejor de s mismo y encontrar loque un rico mercado en expansin puede ofrecer. Es difcil sealar algn rea, idea, investigacin, punto de vista queno tuviera su oportunidad de estar presente entre miles de otras en la ltima semana de agosto en el Parque de lasNaciones. Todo este esfuerzo habra resultado intranscendente si se hubiera perdido la ocasin para profundizar enlas races ltimas de la psiquiatra, y esto es lo que hizo la Asamblea General de la Asociacin Mundial dePsiquiatra al aprobar la Declaracin de Madrid.La Asociacin Mundial de Psiquiatra tiene una larga tradicin de compromiso con las cuestiones ticas de laasistencia psiquitrica y la prctica de la profesin. La Declaracin de Hawaii, aprobada en 1977 y actualizada en1983 surgi de esta necesidad, en un tiempo en el que el abuso de las enfermedades mentales, de la psiquiatra en s ya veces de los psiquiatras, por motivos polticos, ideolgicos o religiosos exiga una respuesta firme de la comunidadpsiquitrica internacional. El final de la Guerra Fra ha acabado casi con el abuso, al mismo tiempo que ha puesto demanifiesto otras injusticias, esta vez ms sutiles y difciles, porque ya no son externas. El fin de las sociedadestotalitarias del este de Europa deja ver, cada vez ms claro, que Occidente tiene tambin sus sombras y que elcapitalismo, que alcanz su mayor prestigio en la confrontacin con el Comunismo, encierra en s mismo profundasinjusticias hacia los ms dbiles.La estigmatizacin de la enfermedad mental y la discriminacin real de los que la padecen es una realidad cotidianaen todos los pases. La conciencia de cualquier ser humano en este fin de milenio debe sentirse profundamenteavergonzada porque las Naciones Unidas en 1992 aprobara una resolucin sobre los derechos de los enfermosmentales. Tan vejados estn, tan abandonados por los distintos pases que la ONU ha tenido que llamar la atencinsobre ello!. Los cancerosos, diabticos, tuberculosos o paralticos que pueblan el planeta no necesitan de resolucionesas. Por qu los enfermos mentales?. La discriminacin del enfermo mental es ubicua.En un Symposium en torno al tema de la enfermedad mental y el hombre hecho a imagen y semejanza de Dios,celebrado en noviembre en el Vaticano, el cardenal Angelini habl con vehemencia del rechazo del enfermo mentalen nuestros das, subrayando que nuestra cultura occidental y cristiana no podra entrar en un nuevo milenio as. Enpocas palabras, la discriminacin y rechazo hacia los enfermos mentales no es un fenmeno social, menos aneconmico, es sntoma del fracaso de una cultura que se tiene a s misma por culminacin de lo humano.La raz del fenmeno es muy profunda. En este mismo Symposium, Juan Pablo II, desde las huellas de su edad yavatares de su vida, de los sntomas de un Parkinson evidente y de un nimo y una mirada que evocan a la vez lamelancola de Durero, la de Wiesel y la del DSM-IV, cuestion que la vida psquica, alma y espritu, fueran lo hechoa imagen y semejanza de Dios y el cuerpo el origen de lo diablico en el ser humano. Si lo ms humano es la mente,si el hombre es un animal racional son slo animales los nios que no han alcanzado la razn o los enfermosmentales que la han perdido?. A partir de ah hizo un enfoque teolgico de la corporalidad, como cuerpo animado y ala vez alma encarnada, que tiene races en la tradicin mstica de Hildegarda de Bingen o de la filosofa file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/introdu.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:08:12 p.m.] 6. Untitled Documentexistencialista de Gabriel Marcel.La Declaracin de Madrid afronta estas cuestiones desde su nivel ms intimo: la relacin entre el mdico y elenfermo. "El psiquiatra y su enfermo son colaboradores" reza el principio de un prrafo. Slo desde ah, desde larelacin entre dos seres humanos tiene solucin el problema general. La Declaracin de Madrid se mueve en torno aun concepto de verdad muy heideggeriano, de revelacin (aletheia), de dejar que las cosas se manifiesten y sean loque son en una relacin personal en la que slo cabe la libertad. Late en ella tambin una tica de autonoma yservicio muy popperiana.La Declaracin de Madrid viene a decir que la revolucin que ha de liberar a los enfermos mentales no se libra ya alas puertas de los manicomios, ni en las denuncias de abusos de la psiquiatra, sino en la relacin mdico-enfermo. Elreto es abrumador. Exige, ni ms ni menos, que ser libres y aceptar como libres a los dominados por su enfermedad,relacionndose de igual a igual con los ms retrados y autistas, dejar que se manifieste la verdad de una relacinautntica con aquellos que no pueden salir de su delirio.No estoy muy seguro de que los miembros del Comit de Etica de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, queredactaron el borrador de la Declaracin, ni todos aquellos otros que contribuyeron a su redaccin final, fueranconscientes del alcance de sus palabras. Ledas en la asamblea de sociedades de muchos pases, amparadas por uncongreso gigantesco, provocaron por fuerza entre los psiquiatras que da tras da ven en enfermo tras enfermo,sentimientos de una profunda responsabilidad los que forzosamente dejarn impacto en nuestra profesin. Inclusoms que el Congreso. Prof. Juan J. Lpez-Ibor Alio Catedrtico de Psiquiatra Presidente Electo de la Asociacin Mundial de Psiquiatra file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/introdu.htm (2 of 2) [02/09/2002 03:08:12 p.m.] 7. Untitled Document Declaracin de MadridEn 1977 la Asociacin Mundial de Psiquiatra aprob la Declaracin de Hawai, introduciendo unas normas ticas para laprctica de la psiquiatra. La Declaracin fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambiossociales y los nuevos descubrimientos cientficos de la profesin psiquitrica, la Asociacin Mundial de Psiquiatra ha revisadonuevamente estas normas ticas de comportamiento.En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinmica de esta combinacin es en lapsiquiatra, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la proteccin de aquellos que padecen a causa de enfermedadeso minusvalas mentales. An existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales dentro y entre los pases, es imprescindibley necesario el desarrollo de una conducta tica universal.Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deben ser conscientes de las implicaciones ticas que se derivan del ejerciciode su profesin y de las exigencias ticas especficas de la especialidad de psiquiatra. Como miembros de la sociedad, lospsiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, por una justicia social igual para todos.El comportamiento tico se basa en el sentido de la responsabilidad de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad deambos para determinar cual es la conducta correcta y ms apropiada. Las normas externas y las directrices tales como loscdigos de conducta profesional, las aportaciones de la tica y de las normas legales, no garantizan por s solas la prctica ticade la medicina.Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relacin psiquiatra-paciente y guiarse principalmentepor el respeto al paciente y la preocupacin por su bienestar e integridad.Con este espritu, la Asociacin Mundial de Psiquiatraha aprobado las siguientes directrices relativas a las normas ticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo elmundo:- La Psiquiatra es una disciplina mdica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible de los trastornos mentales, a larehabilitacin de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promocin de la salud mental. Los psiquiatras atienden asus pacientes proporcionndoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos cientficos aceptados y deacuerdo con unos principios ticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones teraputicas mnimamente restrictivas parala libertad del paciente, buscando asesoramiento en reas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Adems,los psiquiatras deben de ser conscientes y preocuparse de una distribucin equitativa de los recursos sanitarios.- Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo cientfico de su especialidad y de diseminar estas enseanzasactualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigacin deben tratar de ampliar las fronteras cientficas de lapsiquiatra.- El paciente debe ser aceptado en el proceso teraputico como un igual por derecho propio. La relacin terapeuta-paciente debebasarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas. El deberde los psiquiatras es proporcionar al paciente la informacin relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionalesde acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios.- Cuando el paciente est incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deberconsultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurdico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y losderechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningn tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el nohacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquellos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejorinters del paciente.- Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar a la persona que se evala sobre el propsitode la intervencin, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluacin. Este punto esfile:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/directr.htm (1 of 3) [02/09/2002 03:09:03 p.m.] 8. Untitled Documentparticularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes.- La informacin obtenida en el marco de la relacin teraputica debe ser confidencial, utilizndose exclusivamente con elprposito de mejorar la salud mental del paciente. Est prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal informacin para usopersonal o para acceder a beneficios econmicos o acadmicos. La violacin de la confidencialidad slo podra ser adecuadacuando existiera serio peligro mental o fsico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estascircunstancias el psiquiatra deber, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar.- Una investigacin que no se lleva a cabo de acuerdo con los cnones de la ciencia no es tica. Los proyectos de investigacindeben ser aprobados por un comit tico debidamente constitudo. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales einternacionales para llevar a cabo investigaciones. Slo las personas debidamente formadas en metodologa de la investigacindeben dirigir o llevar a cabo una investigacin. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmentevulnerables a los procesos de investigacin, el investigador deber extremar las precauciones para salvaguardar tanto laintegridad fsica como psquica del paciente. Las normas ticas tambin se deben aplicar en la seleccin de grupos de poblacin,en todo tipo de investigacin, incluyendo estudios epidemiolgicos y sociolgicos y en investigaciones con otros grupos, comolas de naturaleza multidisciplinaria o multicntrica. Aprobado por la Asamblea General el 25 de Agosto de 1996 Normas para situaciones especficasEl Comit de Etica de la Asociacin Mundial de Psiquiatra reconoce la necesidad de desarrollar normas especficas relativas asituaciones especficas. Cinco de estas normas se detallan a continuacin. El Comit tratar en el futuro otros asuntosimportantes como la tica de la psicoterapia, las nuevas alianzas teraputicas, las relaciones con la industria farmacutica, elcambio de sexo y la tica de la economa de la salud.EutanasiaLa primera y principal responsabilidad del mdico es la promocin de la salud, la reduccin del sufrimiento y la proteccin de lavida. El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que estn incapacitados y no pueden tomar decisiones informadas, debeser particularmente cuidadoso con las acciones que pudieran causar la muerte de aquellos que no pueden protegerse debido a sudiscapacidad. El psiquiatra debe ser consciente de que las opiniones de un paciente pueden estar distorsionadas por unaenfermedad mental, tal como la depresin. En estos casos, el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad.TorturaUn psiquiatra no debe tomar parte en ningn proceso de tortura fsica o mental, an cuando las autoridades intenten forzar suparticipacin en dichas acciones.Pena de muerteUn psiquiatra no debe participar, bajo ningn concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones dela capacidad para ser ejecutado.Seleccin de sexoUn psiquiatra no debe participar bajo ninguna circunstancia en decisiones de interrupcin del embarazo con el fin de seleccionarel sexo.Trasplante de rganosLa funcin del psiquiatra es la de clarificar todo lo relacionado con la donacin de rganos y aconsejar sobre los factoresreligiosos, culturales, sociales y familiares para asegurar que los implicados tomen las decisiones correctas. El psiquiatra nodebe asumir el poder de decisin en nombre de los enfermos, ni tampoco utilizar sus conocimientos psicoteraputicos parainfluir en sus decisiones. El psiquiatra debe proteger a sus pacientes y ayudarles a ejercer su autodeterminacin en el mayorgrado posible en los casos de trasplante de rganos.file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/directr.htm (2 of 3) [02/09/2002 03:09:03 p.m.] 9. Untitled Document Aprobado por la Asamblea General, 25 de Agosto de 1996file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/directr.htm (3 of 3) [02/09/2002 03:09:03 p.m.] 10. Untitled DocumentAMC.Almenar Monfort, Barcelona - Area 4L. Morcillo Moreno, Murcia - Area 1J. Artal Simn, Cantabria - Area 6 I. Montero Piar, Valencia- Area 6J.L. Ayuso Gutirrez, Madrid -Area 7 I. Mateo Martn, Sevilla - Area 8A. Agero, Valencia - Area 10J.A. Macas Fernndez, Valladolid - Area8 y Area 11I. Avellanosa Caro , Madrid - Area10 M. Martn Carrasco, Baraain (Navarra) - Area11V. Aparicio, Oviedo - Area 14E. Mir Aguade, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) -E. Alvarez Martinez, Barcelona - Area 21 Area 12 J.M. Menchn Magria, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 B J.J. Melendo, Madrid - Area 13A. Blanco Picabia, Sevilla - Area 1J. Montejo, Gijn - Area 14J. Bobes Garca, Oviedo - Area 8 A. Medina Len, Crdoba - Area 20C. Ballesteros Alcalde, Valladolid - Area 10F.J. Bustos, Badajoz - Area 10 NCJ. Nieto Munuera, Murcia - Area 1M. Casas Brugu, Barcelona - Area1F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jan - Area 2 y Area O10 J. Obiols Llandric, Barcelona - Area 12M. Camacho Laraa, Sevilla - Area 5J. Otero, Villalba (Madrid)- Area 16M.D. Crespo Hervs, Madrid - Area 7L. Ortega-Monasterio y Gastn, Barcelona - Area18A. Calcedo Barba, Madrid - Area 8J.L. Carrasco Perera, Salamanca - Area8PF. Chicharro Lezcano, Vizcaya - Area 9 P.Pozo Navarro, Murcia - Area 1file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/coord.htm (1 of 3) [02/09/2002 03:09:51 p.m.] 11. Untitled DocumentL. Cabrero Avila, Barcelona - Area12 J. Pl, Pamplona - Area 3J.M. Costa Molinari, Barcelona - Area12A. Prez Urdaniz, Salamanca - Area 7J. Casco Sols, Madrid - Area 13 J. Pujol Domenech, Barcelona - Area 12V. Corcs Pando - Area14 J. Prez Blanco, Barcelona - Area 21L. Caballero Martnez, Madrid - Area 17A. Calcedo Ordez, Madrid - Area 18 RA. Calcedo Barba, Madrid - Area 19 E. Ruz Fernndez, Murcia - Area1V.J.M. Conde Lpez, Valladolid - Area 20 C. Ruz Ogara, Granada - Area1 F. Rivas Guerrero, Mlaga - Area 1 D L. Rojo Moreno, Valencia - Area 5F. Dourdil Prez, Zaragoza -Area 4 A. Rodrguez Lpez, Santiago de Compostela - Area 6J.F. Dez-Manrique, Cantabria - Area 22 J.L. Rubio, Valladolid - Area 7 J. Rodrguez Sacristan, Sevilla - Area 10 E E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) -J. Espinosa Iborra, Madrid - Area 18 Area 12J.A. Espino Granado, Madrid - Area 22A.I Romero, Madrid - Area 13 P. Ridruejo, Madrid - Area 20FA. Rodriguez Lpez, Santiago de Compostela (LaP. Fernndez Argelles, Sevilla -Area 7Corua) - Area 20M.A. Franco Martn, Valladolid - Area 9A. Fernndez del Moral, Madrid - Area 14 SD. Franco, Sevilla - Area 21 Sala Ayma, Zaragoza - Area 4 A. Seva Daz, Zaragoza - Area 4 y Area 16 G J. Santo-Domingo Carrasco, Madrid - Area 8O. Gonzlez Alvarez, Huelva -Area 2J. Sola Muoz, Granada - Area 10J. Gonzlez Murga, Zaragoza- Area 4J. Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12D. Gonzlez de Chaves, Madrid - Area 6 J.A. Sanz Menarguez, Hospitalet de LlobregatE. Garca - Camba -Area 7(Barcelona) - Area 12P .Gual Garca, Pamplona -Area 8 T. Surez, Mostoles (Madri) - Area 16J. de la Gndara, Burgos - Area 8J. Saiz Ruz, Madrid - Area 20M. Gutirrez Fraile, Vitoria -Area 9J.R. Gutirrez Casares, Badajoz - Area 10TL. Goenechea Alcal- Zamora, Toledo -file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/coord.htm (2 of 3) [02/09/2002 03:09:51 p.m.] 12. Untitled DocumentArea10 J. Toro Trallero, Barcelona - Area 10C. Gast Ferrer, Barcelona - Area 12 V. Turn Gil, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12E. Gonzlez Monclus, Barcelona - Area 12 F. Torres Gonzlez, Granada - Area 18E. Gay Pams, Crdoba- Area 12S. Garca Reyes, Madrid - Area 20M. Gmez Beneyto, Valencia - Area 21 V J.M. Valls Blanco, Crdoba - Area 2 F.J. Vaz Leal, Badajoz - Area 5I J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de LlobregatF. Iglesias, Valencia - Area 8 (Barcelona) - Area8 y Area 12 M. Valds Miyar, Barcelona - Area 12JD. Vico Cano, Granada - Area 15J.M. Jaquotot Arniz, Crdoba - Area 1 Y L L.Ylla, Bilbao - Area 8R. Luque Luque, Crdoba -Area 2G. Llorca Ramn, Salamanca - Area 7 ZA. Labad Alquzar, Reus (Tarragona ) - Zapata Garca, Pamplona - Area 3Area12A. Latorre, Madrid - Area 13A. Latorre Blanco - Madrid - Area 16file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/coord.htm (3 of 3) [02/09/2002 03:09:51 p.m.] 13. Untitled Document1Las corrientes y los fundamentos del pensamiento13 Asistencia psiquitrica y salud mental psiquitrico2Concepto del concepto psiquitrico14 Rehabilitacion y atencin prolongada del enfermopsiquitrico3Relacin mdico-enfermo 15 El equipo multidisciplinario y sus relaciones en elmbito sanitario4La exploracin psiquitrica 16 Atencin primaria e salud y psiquiatra en lacomunidad5Semiologa Psiquitrica 17 Calidad asistencial y evaluacin de servicios6Epidemiologa Psiquitrica18 Problemas legales7Psiquiatra de interconsulta y enlace 19 Dimensin personal de la formacin psiquitrica8Clnica psiquitrica20 Etica psiquitrica9Urgencia psiquitrica e intervencin en crisis21 Metodologa de la investigacin psiquitrica10 Psiquiatra de la Infancia y de la Adolescencia 22 Gua de formacin del residente11 Gerontospsiquatra23 Manejo de fuentes bibliogrficas en psiquiatra12 Tratamientos Psiquitricos24 Bibliografafile:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area.htm [02/09/2002 03:10:08 p.m.] 14. Untitled Document 1 LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO1. La psiquiatra como campo cientfico: modelos y tendenciasCognitivo-ConceptualesCoordinador: E. Ruz Fernndez, MurciaCoordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla q Que estudia la psiquiatra?q Conductismo q Dnde se encuentra la psiquiatra en la actualidad?q Concepto y fundamentos tericos q Modelos q Aspectos explicativos de la psicopatologa desde el punto de q Modelos organomecanicistasvista conductista q Modelo psicodinmicoq Aspectos teraputicos q Modelo psicosocialq Cognitivismo q Modelo organognico dinamista q Conceptos y fundamentos tericos q Aspectos explicativos de la psicopatologa desde el punto de2. La historia del pensamiento psiquitricovista cognitivoCoordinador: L. Morcillo Moreno,MurciaCorrientes Socio-Culturales q AntigedadCoordinador: J.M. Jaquotot Arniz, Crdoba q Edad Media y Renacimiento q Aspectos Generales q Siglo XVII y primera mitad del siglo XVIII q Cultura y Personalidad q La ilustracin q Cultura y Trastornos psiquitricos q Del siglo XIX al XX q Consideracines finales q La Escuela Francesa q La Escuela Alemana Tendencias fenomenolgicas3. Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquitrico Coordinador: P.Pozo Navarro y J. Nieto Munuera,Murciaq Introduccin histricaEpistemologa psiquitricaq Introduccin generalCoordinador: C. Ruz Ogara, Granada q El mtodo psicopatolgicoq El concepto de epistemologaq Psicologa comprensiva de Jaspersq La psiquiatra como ciencia q Escuelas fenomenolgicasq El objeto del conocimiento psiquitrico Biolgicasq Las actuales clasificaciones nosolgicasq El mtodo psiquitrico Coordinador: M.Casas Brugu, Barcelonaq El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos q Psiquiatra biolgica y neurocienciaspsiquitricos q Del inicio de la psicofarmacologa a la Dcada del Cerebroq Cul es el momento actual de la epistemologa psiquitrica?q Psiquiatra cientficaPsicoanalticas-PsicodinmicasCoordinador: F. Rivas Guerrero, Malaga q Aspectos histricos y fundacionales q Aspectos tericos clsicos q Teora de los sueos file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area1.htm (1 of 2) [02/09/2002 03:10:39 p.m.] 15. Untitled Documentq Teora del aparato psquicoq Teora de las pulsionesq Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexualq Concepto de narcisismoq Principio del placer y principio de realidadq Psicopatologa freudiana: Teora de las psicosis y de lasneurosisq Corrientes psicodinmicasq M. Klein: Las relaciones objetalesq J. Lacan: La lingstica del inconscienteq Psicologa del yoq Otros autoresfile:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area1.htm (2 of 2) [02/09/2002 03:10:39 p.m.] 16. Untitled Document1 LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO-Responsable: D.BarciaSalorio, Murcia1. LA PSIQUIATRACOMO CAMPO CIENTFICO:MODELOS YTENDENCIASAutores: J. Rodano y F. Navarro Coordinador: E. Ruz Fernndez, Murcia "El sino de la psiquiatra hasta estos ltimos aos ha sido un gran malentendido..."(Castilla del Pino, 1978).Hasta hace poco tiempo nos encontrbamos no con una sino con mltiples psiquiatras, de carcternacional muchas veces, otras de claro significado escolstico. Cualquier rama de la psiquiatra, y porsupuesto, cualquier concepcin "nacional" de la psiquiatra pretenda constituirse en una visintotalizadora de la enfermedad mental. Cada una de las diversas tendencias de la investigacin pretendaestablecerse en una explicacin autosuficiente de la totalidad de los hechos psquicos morbosos y an delos hechos psquicos normales. Como consecuencia, la dispersin en escuelas ha sido constante,ignorando cada una de ellas lo que las dems podan aportar en orden al esclarecimiento real delproblema.La psiquiatra no es una ciencia autnoma. Acepta aquello que le es til, venga de donde viniere. En estesentido, la psiquiatra asume las tendencias de cada poca con la que convive. En palabras de Castilla delPino (1978) la psiquiatra de un tiempo es ciencia de ese tiempo.Junto a la estructura dominante de la psiquiatra alemana oficial de la primera mitad del siglo XX,aparecen diversas escuelas cuyo nexo de unin se caracterizaba por no estar integradas dentro del saberpsiquitrico dominante en la poca. Estas subestructuras empiezan siendo o meras tendencias de lainvestigacin muy circunscritas o especializadas, o adoptan formas escolsticas de igual modo cerradas,que hacen difcil su integracin parcial en otro saber o compartir los conocimientos que podan aportar file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (1 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 17. Untitled Documententre ellas.A partir de 1945, coincidiendo con el final de la Segunda Guerra Mundial, existe en cada una de ellas unsuficiente cmulo de hechos como para que se les empiece a tener en cuenta. Estas formas deinvestigacin hoy prevalecientes son divididas por Castilla del Pino (5) (6) (1978 y 1987) en dos grupos:- uno caracterizado por la utilizacin de medios tcnicos procedentes de la fisicoqumica y que seproyectan hacia la investigacin somtica en el amplio sentido.- otro que tiene de carcter comn la adopcin de un punto de partida personalstico, antropolgico (lapsiquiatra actual se ha fundamentado en la relacin hombre-medio, esto es, se ha fundamentadoantropolgicamente).Qu estudia la psiquiatra?La psiquiatra es una especialidad mdica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedadesmentales.H. Ey (7) la define como una rama de la medicina que tiene por objeto la patologa de la vida de relacina nivel de la integracin que asegura la autonoma y la adaptacin del hombre a las condiciones de suexistencia, y se encarga de diferenciarla de la psicologa en tanto no se encarga de la patologa sino delestudio del sistema relacional y su organizacin en el individuo normal, y de la neurologa a la que definecomo rama que estudia la patologa de la vida de relacin instrumental, las vas y centros de lapsicomotricidad constituyentes de los subsistemas funcionantes.Dnde se encuentra la psiquiatra en la actualidad?En la actualidad es evidente la modificacin de las actitudes del psiquiatra como investigador o comoprofesional. La superacin de las visiones escolsticas y exclusivistas ha sido posible all donde se hasabido despojar a la accin investigadora de toda actitud personal. Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapiaen la esquizofrenia y se aplican tratamientos psicofarmacolgicos, sin que por ello implique la existenciade una dispersin fundamental, sino todo lo contrario, la conciencia que a cada mtodo le est conferidoen la totalidad del problema.En el momento actual de la psiquiatra se puede decir que la dispersin de conocimientos quecaracterizaba a la psiquiatra de antao ha sido en buena parte superada. Como seala Castilla del Pino(5) (1978), no hay que confundir la divisin del trabajo y la necesidad de la subespecializacin con ladispersin. El psiquiatra clnico va adquiriendo una imagen cada vez ms semejante a la del internista enel hospital general. Una visin totalista y una praxis totalizadora componen el rasgo fundamental de lapsiquiatra y del psiquiatra de hoy. Es cierto que an existen tendencias parciales que actan sin file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (2 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 18. Untitled Documentconciencia de su unilateralidad. Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso, un psiquiatraescolstico es cualquier cosa menos un psiquiatra actual.Cada poca tiene sus epistemas, y en nuestra cultura actual prodramos decir, como seala Ruz Ogara(17), que la psiquiatra estara representada por un tiedro compuesto por:- las ciencias deductivas, matemticas y fsicas;- las ciencias que se ocupan del lenguaje, la vida y la economa;- la reflexin filosfica.La psiquiatra como ciencia que se ocupa del hombre se mantendra en una situacin de relacin inciertacon cada uno de los tres ejes de este tiedro bsico, tomando modelos de los tres campos.Las afirmaciones o definiciones de la psiquiatra como ciencia no autnoma (Lpez-Ibor) (15), cienciamixta natural y cultural (F. Alonso) (1), ciencia mdica especial (H. Ey) (7), o cienciamdico-antropolgica sealan la posicin peculiar de la psiquiatra en la encrucijada de las cienciashumanas y biolgicas, recogiendo hechos y perspectivas cientficas, ideolgicas y filosficas distintas enun intento de integracin de datos multidisciplinares.De ah el encontrarnos con varios modelos desde donde abordar la enfermedad mental y que han idodesarrollndose a lo largo de la historia de la psiquiatra.ModelosModelos organomecanicistasConsideran las enfermedades mentales como de etiologa orgnica. Como seala Ey se tratara de teorasorganomecanicistas en el sentido de que el esquema etiopatognico que proponen o postulan consiste enreducir las enfermedades mentales a fenmenos elementales directamente ocasionados por lesionescerebrales.Analizan las enfermedades mentales de tal manera que aparecen como compuestas de sntomasdeterminados por lesiones del sistema funcional cerebral.De inters por primera vez con el auge de la fisiopatologa en el siglo XIX, con autores como Wernicke,Magnan, Meynert, toma importancia ya en este siglo con figuras como Kleist, Clearambeault (7), tomadode H. Ey (7), etc., para desarrollarse cada vez ms paralelamente al desarrollo de las tcnicasexploratorias (EEG, TAC, RMN...), de la neurobioqumica y de la neurofisiologa, que ha permitido file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (3 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 19. Untitled Documentconocer las bases bioqumicas y fisiolgicas de las enfermedades mentales. Actualmente con eldesarrollo de tcnicas como el SPET y el PET, que nos permiten un conocimiento ms exacto y dinmicode las estructuras cerebrales, se est produciendo un auge cada vez mayor de este modelo.Las ventajas de este modelo son que concibe el proceso mental como una enfermedad en el sentidoverdadero y mdico del trmino, entendindolo por tanto como una anomala y no una variacinpsicolgica de la vida de relacin, acercndose por tanto al resto de especialidades mdicas.Presenta como dificultad el poder integrar todas aquellas variables psicolgicas y ambientales queintervienen tambin en la enfermedad, pudiendo, de no tenerlas muy en cuenta, "mecanizar laenfermedad mental substrayndola de toda comprensin psicolgica.Modelo psicodinmicoParte de la obra desarrollada por Freud y considera el trastorno psquico en general y el neurtico enparticular como la expresin de un "conflicto" entre fuerzas opuestas y que tienen que ser armonizadaspara la estabilidad del sujeto. En el encuadre de la primera tpica creada por Freud el concepto de"conflicto se establece por oposicin entre los sistemas conscientes por una parte y los sistemasinconscientes por otra, correspondiendo globalmente a la oposicin entre el principio del placer y elprincipio de la realidad.Todo el planteamiento de Freud (9), est basado en la teora instintivista, a la que fue fiel durante toda suvida. El mvil y el organizador del psiquismo humano es el principio del placer y el objeto es un puroinstrumento.A partir de los aos 40 una serie de autores como Melanie Klein (12), Fairbairn (8), introducirn la teorade las relaciones objetales, en la que la base organizativa del psiquismo lo constituye las formas dedependencia y la evolucin o falta de la misma que se produce segn las circunstancias.La gran paradoja de la psicologa anterior a Freud (9) era que a fuerza de ser descriptiva dej de percibirla realidad del hombre. Dej de ser un "conocimiento del hombre" en cuanto tal.Entre las razones que han hecho difcil la penetracin de las tesis psicoanalticas destacan la propiaestructura escolstica y aislacionista de la doctrina psicoanaltica y su marcado carcter de exclusividadque haca imposible su aceptacin slo en parte (an ahora se encuentra esa actitud en algunospsicoanalistas). La psiquiatra dinmica ha dado a la psiquiatra una dimensin general antropolgica dela que estaba carente."... la transformacin en estos ltimos aos del psicoanlisis en una psicologa dinmica marca elmomento en que aquel cesa como una teora ms para integrarse en el saber psicolgico comn. Lo queno se contradice con el hecho de la existencia de formas ortodoxas decididamente anacrnicas, llamadas file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (4 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 20. Untitled Documenta desaparecer sin duda" (Castilla del Pino, 1978) (6).Las ventajas de este modelo, seala Henry Ey (7), consiste en su perspectiva optimista y teraputica ytambin en que aprehende la enfermedad en lo que ella es, es decir, una produccin simblica eimaginaria en la cual los sntomas tienen un sentido.Las dificultades y los lmites los encuentra en el hecho de que la enfermedad mental, en general, o si sequiere todo el campo de la psiquiatra, no puede ser concebido fuera de la patologa orgnica.Modelo psicosocialConsidera la enfermedad mental como efecto de la estructuracin social y de la presin que esta ejercesobre el individuo. Es en cierta manera suponer la enfermedad mental como un producto artificial de lacultura.Presente a lo largo de la historia de la psiquiatra, se encuentra en la obra de autores como Esquirol,Stahl, Heinroth (7), tomado de H. Ey (7) postulados alegando un origen de los trastornos mentales en lascausas "morales, centrando estas causas "morales" en las situaciones ms o menos dramticas de laexistencia. Puesto que estas dificultades son siempre "morales, en el sentido que introducen en todohombre un conflicto entre el deseo y su satisfaccin, entre lo ideal y lo moral, es en este sentido comomanifiestan la accin de lo moral en lo fsico, y en este sentido tambin como introducen la accin delpensamiento y de los sentimientos de los otros.El estudio de las neurosis experimentales hecho por Paulov, Gant y Masserman, as como el inters de laescuela anglosajona por el estudio de las conductas inadaptadas, han ido consolidando este modelo. Eldesarrollo de la psicologa de masas (Le Bon) (7), tomado de H. Ey (7) los trabajos de M. Mead (16) yKaren Horney (10) han dado una gran importancia a los factores "ambientales".Actualmente este modelo estara representado por la escuela de Palo Alto y los estudios de Bateson (2)sobre el "doble vnculo".Supone este modelo la necesidad de una intervencin a nivel familiar y social, tropezando con lasexigencias biolgicas de las enfermedades como la herencia, las alteraciones fisiolgicas y laconstitucin que difcilmente se imbrican con esta concepcin.Su peligro proviene de una posible confusin entre la nocin de enfermedad mental y las variaciones dela vida de relacin, y corre el riesgo de enfrentarse con la imposibilidad de definir y aprehender laenfermedad mental e incluso negarla.Modelo organognico dinamista file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (5 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 21. Untitled DocumentEste modelo admite un proceso orgnico como substrato hereditario, congnito o adquirido, de lasenfermedades mentales, pero a diferencia del modelo organomecanicista, no hace depender los sntomasde las lesiones de una manera directa y mecnica.Tomando como modelo terico fundamental, la concepcin de Jackson de la estructura cerebral, peroadaptndolo al dominio de la psiquiatra, considera la organizacin psquica como un edificio dinmico yjerarquizado en el que el proceso orgnico es el agente que producir una desestructuracin o disolucinde ese edificio estructural producindose una inmaduracin o regresin que dependiendo del nivel darun tipo de clnica.La obra de P. Janet (11) se enmarca en esta corriente. E. Bleuler (4) en su concepcin de la esquizofrenia,con la distincin de los trastornos primarios y de los trastornos secundarios, forj una teora de laenfermedad mental que se integra en este movimiento. Tambin la escuela fenomenolgica postula uncondicionamiento orgnico, al comprender la enfermedad mental como una estructura arcaica ydesestructurada, condenando el mecanicismo.Las ventajas de este modelo estn en su capacidad de poder sintetizar los puntos de vista organognicos ypsicognicos, presentando como peligro el hecho de ser una construccin terica que corre el riesgo desustituir la observacin de los hechos por criterios puramente hipotticos sobre la evolucin y laestructura jerarquizada del ser psquico.En resumen, en la psiquiatra actual destacan dos caracteres fundamentales:- la investigacin somtica es el nico camino para la edificacin de una psiquiatra de basecientfico-natural, es decir, que plantee la historia natural de la enfermedad.- la investigacin psicolgica, en el ms amplio sentido, es la nica capaz de descubrir las dimensionesintrnsecas de lo psquico, es decir, su conexin de sentido, su dinmica superficial y profunda, sustensiones internas y con el medio. Slo en este plano puede plantearse el problema singular del enfermo.Estas formas de investigacin son slo mtodos y no prejuzgan nada acerca de la naturaleza de lopsquico. No se trata de principios antagnicos, sino complementarios. En un caso determinado, comoparece serlo hoy el de las psicosis, puede ser de mayor inters, ms urgente, determinar las causas. Enotro, como en el caso de las neurosis, pueden aparecer como ms importantes los motivos; pero ambosestn presentes en cualquier situacin y es slo el punto de vista del observador el que confiere a uno uotro determinado acento unilateral.Atendiendo a la definicin de mtodo cientfico de Castilla del Pino (1978 y 1987) (5) (6) sealaremosque "...un mtodo es cientfico en la medida de su comunicabilidad, que es tanto como decir de suposibilidad de discusin y, en consecuencia, de logro de objetividad" (Castilla del Pino, 1978). Estehecho se consigue acercndose a las caractersticas que la crtica de la ciencia y la epistemologa hansealado como propias del saber cientfico en nuestro siglo, y que Lain Entralgo expone como las file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (6 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 22. Untitled Documentsiguientes:- Conversin de la "idea a priori" en "modelo.- Introduccin de la estadstica en la conversin del resultado experimental en saber cientfico inclusoantes de someterlo a interpretacin.- Necesidad de atenerse a una invisible "officina universalis" o conjunto mundial de todos los que directao indirectamente hayan estudiado o estn estudiando el mismo tema.Hemos visto que cada modelo tiene ventajas e inconvenientes y sin entrar en valoraciones subjetivas,creemos interesante el conocimiento de los mismos como diferentes formas de acercamiento yexplicacin de la patologa mental, para una completa formacin globalizadora como especialista enpsiquiatra. En palabras de Castilla del Pino (1978) (5): "La conjuncin de las dinmicas psicolgica ysomtica es la mejor profilaxis de que el psiquiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre deuna sla doctrina. La psiquiatra de hoy no puede considerarse como invariante, y es su mismodesarrollo, todava en ciernes, el que debe darle el carcter definitivo, permanente, de una estructuraabierta".BIBLIOGRAFIA1.- Alonso Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz Montalvo, Madrid, 1968.2.- Bateson G, Jackson D, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science,vol 1, pp: 251-264.3.- Binswanger L. Introduction lanalyse existentielle, 1974-1955. De. de Minuit, Paris, 1971.4.- Breuler E. Demencia precoz. Editorial Lumen. 2. ed. Buenos Aires, 1993.5.- Castilla del Pino C. Vieja y nueva psiquiatra. Alianza Editorial. Madrid, 1978.6.- Castilla del Pino C. Cuarenta aos de psiquiatra. Alianza Universidad. Alianza editorial, S.A.Madrid, 1987.7.- Ey H. Las tendencias doctrinales de la psiquiatra contempornea. En: Tratado de Psiquiatra. HenriEy, Bernard P. Brisset CH (eds). Masson S.A. Barcelona, 1992, pp: 59-66.8.- Fairbairn W. Estudios psicoanalticos de la personalidad. Horm. Buenos Aires, 1962.9.- Freud S. Obras Completas. Editorial Biblioteca Nueva, 2. ed. Madrid, 1983.10.- Horney K. Neurosis and human growth. New York, Norton, 1950.11.- Janet P. Les nurosis. Flammarion, Paris, 1910.12.- Klein M. Obras Completas. Ediciones Paidos. Barcelona, 1989.13.- Lan Entralgo P. Conocimiento cientfico y gobierno tcnico del cosmos. En: Historia de laMedicina. Ed. Salvat, S.A. Barcelona, 1982, pp: 66-71.14.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanlisis. Ed. Labo, S.A. Barcelona, 1993. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (7 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 23. Untitled Document15.- Lpez-Ibor JJ. Los problemas de las enfermedades mentales. Labor. Barcelona, 1949.16.- Mead M. Adolescencia y cultura en Samoa. De. Paidos, Buenos Aires, 1961.17.- Ruz Ogara C. Corrientes del pensamiento psiquitrico. En: Psiquiatra. Ruz Ogara C, BarciaSalorio D, Lpez-Ibor Alio JJ. (eds.). Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1982, pp: 44-56. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1.htm (8 of 8) [02/09/2002 03:24:09 p.m.] 24. Untitled Document12.LA HISTORIA DEL PENSAMIENTO PSIQUITRICOAutores: G. Pagn y M.J.Ruz Coordinador: L. Morcillo Moreno, MurciaLa psiquiatra se ha definido como una rama de las ciencias mdicas; esto ha sido el resultado de unlargo proceso de conceptualizacin de la locura, que ha durado ms de veinte siglos e implicado areligiosos, filsofos, patlogos y ms recientemente a psiclogos y psiquiatras. Estudiar la historia delpensamiento psiquitrico, puede hacerse desde dos perspectivas distintas: la primera, por medio deestudios histricos transversales, evidenciando las respuestas que la medicina occidental ha dado a lalocura a lo largo de todas las etapas histricas; la segunda por medio de estudios longitudinales,investigando la evolucin de las teoras psiquitricas como resultado de los distintos sistemas tericos(naturalismo griego, pensamiento anatomo-clnico, etc.) y grandes lneas de pensamiento que han creadola medicina actual.En este captulo vamos a intentar aprovechar los conocimientos que nos brindan estas dos perspectivas,para hacer un repaso de lo que ha sido el pensamiento psiquitrico desde la antigedad hasta nuestrosdas.ANTIGEDADLas culturas primitivas consideraban la enfermedad mental como algo sobrenatural, relacionado conviolaciones de tabes, prdida del alma o por la introduccin en el cuerpo de un espritu, y los enfermoseran sometidos a rituales para obtener la curacin, rituales que contenan mtodos homeopticos, danzas,sacrificios expiatorios, exorcismos, etc. generalmente realizados por un chaman o hechicero.La cultura china consideraba, que la conducta correcta era guiada por el tao y el perfecto equilibriopsquico dependa del yin y el yang. En el texto Medicina interna clsica del Emperador Amarillo (aprox.1000 aos a. C.) se hace referencia a diversas patologas mentales, recomendando para su tratamiento laacupuntura (que restableca el perfecto fluir del yin y el yang por los canales del cuerpo) y rituales deexorcismo. En el Atharva Veda (700 aos a. C.) se encuentran las primeras referencias a la enfermedadmental en la cultura hind. La prdida de la salud mental se daba cuando prevaleca la pasin (rajas) y laoscuridad (tamas), que desequilibraban el microcosmos que constituye la persona. Como mtodosteraputicos utilizaban rituales de ayuno y purificacin y drogas extradas de las plantas como lasarpaganda (rauwolfia serpentina). En la cultura judaica ya aparecen menciones a la locura en textoscomo el Talmud y el Deuteronomio. Esencialmente apareca por dos causas, bien por decreto divino, file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (1 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 25. Untitled Documentbien como castigo por actos llevados a cabo por la persona.En la Grecia clsica se desarrolla el primer modelo mdico de la locura. La concepcin mgica ysobrenatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta Hipcrates (460-355 a. C.), que indic lanaturaleza puramente humana de estos procesos, incluyndolos en el mbito mdico. Partidario de lateora de los humores, pensaba que las alteraciones mentales eran debidas a excesos de algn humor,generalmente la bilis negra (mlania chole, trmino del que deriva la palabra melancola). Describivarios cuadros en sus obras, habl de la epilepsia o enfermedad sagrada, de algunos casos de psicosis, dela melancola, etc. Platn (429-347 a. C.) considera los trastornos mentales en parte orgnicos, ticos ydivinos. En Fedro, uno de sus ms famosos Dilogos clasifica la locura en cuatro tipos: Proftica,Telstica, Potica y Ertica. Aristteles (384-322) desarrolla un enfoque de la conducta humana muchoms empirista, cercano a los planteamientos actuales; acepta el papel de la bilis negra en el desarrollo delos cuadros mentales y considera que la liberacin de las emociones o pasiones reprimidas como algoesencial para la curacin. Durante el siglo III a. C., triunfan los planteamientos filosficos epicreos yestoicos que consideraban la ataraxa, un estado mental de imperturbabilidad, como el estado mentalideal; los planteamientos se hacen ms racionalistas. La teraputica mental de la poca clsica se basabasobre todo en la liberacin catrtica de las emociones, bien por medio del teatro, bien por medio derituales msticos grupales dentro de la tradicin dionisaca o individuales dentro de la tradicinpitagrica; se daba gran importancia a la funcin teraputica de los sueos (tradicin rfica) y a lassustancias homeopticas, como el helboro negro, purgante que restableca el exceso de bilis negra.Durante la poca romana se repiten la mayora de los esquemas griegos. Asclepiades (s. I a. C.) fundadorde la escuela metdica rechaza la teora de los humores y se adscribe a la teora atomista de Demcrito.En su obra aparecen la Frenitis (excitacin mental con fiebre) y la Mana (excitacin mental sin fiebre) ydiferenci las ilusiones de las alucinaciones. Celso en el tercer volumen de su obra "De Re Medica"anticipa la importancia de la relacin mdico-enfermo; Galeno (130-220) ms influido por la teora delos humores, describi diferentes tipos de alteraciones melanclicas y relacion la abstinencia sexual conla patologa ansiosa; Areteo de Capadocia, perteneciente a la escuela neumtica, relacion las emocionesy la enfermedad mental; Sorano de Efeso (120 d. C.), que distingue tres cuadros clnicos distintos, laFrenitis, definida como una enfermedad mental aguda, con fiebre, pensamiento decado, alteraciones dela percepcin, somnolencia, letargia y en ocasiones coma y la Mana o Locura y la Melancola entre loscuadros crnicos. La aportacin ms importante de la poca romana es la legislacin sobre los derechosde los enfermos mentales. En el Corpus Juris Civilis se considera la locura como eximente paradeterminados delitos y se legisla la capacidad del loco para contraer matrimonio, disponer de susposesiones, etc.EDAD MEDIA Y RENACIMIENTOLa medicina grecolatina considera pues, la enfermedad mental como un estado de perturbacin delorganismo que lo apartaba de la ordenacin regular de su propia naturaleza y a causa de la cual sealteraban sus distintas actividades. La Edad Media se caracteriza por el mantenimiento de los postuladosclsicos y por el abandono y el uso de mtodos crueles con los enfermos mentales. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (2 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 26. Untitled DocumentLa Alta Edad Media est influida por el pensamiento de San Agustn (354-430), en su libro Confesionesrealiza una excelente descripcin de su propia psicologa muy influido por el pensamiento platnico.Constantino el Africano (1020-1087) funda la Escuela Mdica de Salerno que recoge la tradicin clsica.En su libro De melancholia describe dos formas de melancola, una asentada en el cerebro y otra en elestmago (hipocondra), describi por primera vez los sntomas que caracterizaban este sndrome y dihiptesis sobre el pronstico, ms favorable en casos agudos.Los rabes crearon escuelas mdicas florecientes que heredaron el saber griego y adoptaron una actitudms humanista hacia el enfermo mental, quizs influidos por la creencia musulmana de que el loco esamado por Dios y ha sido escogido para decir la verdad. Ellos recuperaron para Occidente el saberaristotlico, de extraordinaria importancia en la Baja Edad Media. En el siglo XIII, sobresalen SanAlberto Magno (1193-1280) y Santo Toms de Aquino (1225-1274), filsofos escolsticos, que aceptanla locura como un trastorno del organismo, ya que el "alma" no poda enfermar. Describieron diversoscuadros mentales: la melancola, la ira patolgica (mana), la prdida de memoria (psicosis orgnica), lastulticia (psicopata), la hebetudo (retraso mental), la ignorantia (retraso social). A nivel popular, seaceptaba que la locura equivala a posesin del loco por un espritu demonaco y los exorcismos eran unaprctica frecuente durante la Edad Media.En el Renacimiento se mantiene an esa idea mgica de la locura, tildando a los enfermos de "brujos" o"posesos". La mxima expresin de dicha teora qued plasmada en la bula Summis DesiderantesAffectivus, en la que el Papa Inocencio VIII exhortaba en l484 a descubrir, perseguir y castigar labrujera. As en el ao l486 se publica el Malleus Maleficarum ("El martillo de las brujas") por Kraemery Sprenger, monjes dominicos, un exquisito manual para el castigo de los "brujos". Paralelamente sedesarrolla una corriente de opinin que plantea la necesidad de un acercamiento racional a los trastornosmentales, incluida una actitud ms humanista ante los enfermos; representantes de esta corriente son LuisVives (1492-1540) que cuestiona el origen demonaco de las enfermedades mentales; Fernel (1497-1588)que plantea una correlacin entre estructura corporal y enfermedad; Weyer (1515-1588), que en l563publica De Praestigiis Daemonum (incluido en el ndice de libros prohibidos hasta el siglo XX) en la quese hace una crtica de la obra de Kraemer y Sprenger, denunciando que la mayora de los acusados comobrujos eran en realidad enfermos mentales. Algunos autores consideran a Weyer como el fundador de lapsiquiatra moderna, por su contribucin tanto en el campo de la clnica psiquitrica como en el de lateraputica (relacin teraputica, comprensin, observacin, etc.). Desde unos postulados ms radicales,Paracelso (1493-1541) en su obra De las enfermedades que privan al hombre de la razn afirma que lasenfermedades mentales son de orden natural, postula unos mecanismos "fisiolgicos" de ndoleyatroqumico, basados en la estrecha correspondencia hombre-universo (antropologa cosmolgica) ypropone los primeros tratamientos a base de sustancias qumicas.A pesar de estas aportaciones cientficas, la mayor aportacin del Renacimiento a la historia de lapsiquiatra fue la creacin de movimientos asistenciales; as se funda en 1409 en Valencia el primerhospital psiquitrico del que se tiene constancia, gracias a la prdica del padre mercedario Fray JuanGilaberto Jofr. A esta creacin sigui rpidamente una red de centros en Zaragoza (1425), Sevilla(1436) y Valladolid (1489), Barcelona (1481), Toledo (1483) y Granada (1507), extendindose yaentrado el siglo XVI la creacin de estos centros por Europa y el Nuevo Mundo. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (3 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 27. Untitled DocumentSIGLO XVII Y PRIMERA MITAD DEL SIGLO XVIIILa poca barroca se considera como un perodo de transicin entre los planteamientos renacentistas y ladefinitiva "eclosin" psiquitrica al amparo de los postulados de la Ilustracin. La inclusin de lasenfermedades mentales en los tratados mdicos se hizo norma general durante esta etapa; as F. Platter(1536-1614) en su Praxis Mdica (que se considera un primer ensayo de cimentar una patologa distintade la galnica) dedica varios captulos a describir formas de alteracin psquica e intenta unaclasificacin en base a su sintomatologa; Burton (1577-1640) que estableci causas psicolgicas ysociales para la enfermedad mental; Zacchia (1584-1659), al que se considera un adelantado de lapsiquiatra legal, en su obra Questiones Mdico-Legales clasifica las enfermedades mentales en: 1)Fatuitas (personalidades inmaduras y psicopticas), 2) Insania (mana, melancola, alteraciones de lapasin) y 3) Phrenitis (alteraciones de base somtica como indic Hipcrates). Para los enfermosclasificables en estos apartados, Zacchia elabor normas sobre su imputabilidad delictiva y suscapacidades de actuacin. La figura clave de este perodo es Sydenham (1624-1689), iniciador delenfoque clnico en medicina, que hizo una magistral estudio sobre la histeria y al realizar formulacionestericas sobre las "vesanias" introduce, adems de teoras yatrognicas y yatroqumicas, junto con Willisel concepto de "enfermedad nerviosa".Estos avances en el plano terico no se vieron reflejados en el plano asistencial. En el Barroco la redasistencial para los enfermos mentales creada siglos antes, se convierte exclusivamente en unidades deconfinamiento para los enfermos y otros elementos marginales, de los que hay que proteger a la sociedad.LA ILUSTRACIONDurante la segunda mitad del siglo de las luces, la humanidad asiste al nacimiento de la psiquiatra comoespecialidad mdica; dos son las causas a las que se puede achacar este nacimiento; en primer lugar laaparicin del pensamiento ilustrado, claramente humanista y volcado en la reforma y mejora de lasociedad y en segundo lugar los importantes cambios que se producen a nivel econmico, poltico ysocial fruto de las revoluciones de este siglo, la Revolucin Industrial, la Revolucin Francesa, etc.En 1751 un mdico ingls, W. Battie crea el Hospital de San Lucas donde elimina las medidas de fuerzaen el trato de los enfermos mentales y crea una lnea de tratamiento basado en el trato humanitario, elMoral Management. Su enseanza tuvo su mximo exponente en el reputado "Retreat" de York fundadopor W. Tuke en l796. Rpidamente la reforma se extiende a toda Europa, Langerman y Reil enAlemania; Chiaruggi en Italia (Hospital Bonifacia en Florencia); y Pinel, figura clave en Francia. Otrosdos hechos denuncian la importancia de la reforma que se est llevando a cabo; por primera vez aparecela figura del "alienista", mdico encargado del estudio y tratamiento de los enfermos mentales, y por otrolado aparecen una serie de textos exclusivamente psiquitricos, en los que se estudian dichasenfermedades con la misma metodologa que el empirismo britnico haba desarrollado para lasenfermedades corporales. La obra A treatise of Madness, publicada por Battie en 1758 puede file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (4 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 28. Untitled Documentconsiderarse el primer manual de psiquiatra publicado.En 1793, en plena agitacin, P. Pinel (1745-1826) es nombrado por la Comuna de Pars director delHospital de La Bictre (para enfermos) y posteriormente de La Salptrire (para enfermas). La reformaque hace de estos centros, y de los aproximadamente 32 hospitales que se fundan guiados por susrevolucionarios pasos, tena en cuenta tanto los aspectos asistenciales como los que iban dedicados ahacer ms agradable la estancia a los enfermos (jardines, etc.). En el plano cientfico a Pinel, influido porel vitalismo (tendencia filosfica nacida en Alemania, de gran predicamento para la Escuela deMontpelier a la que perteneci), se le deben grandes obras, en 1798 publica Nosographie Philosophiquedonde elabora una clasificacin de las enfermedades psiquitricas amparndose en los sistemasnosogrficos establecidos: melancola (alteracin de la funcin intelectual), mana (excesiva agitacinnerviosa, con delirio o sin l), demencia (alteracin de los procesos de pensamiento) e idiocia(detrimento de las facultades intelectuales); en 1801 publica el Trait Mdico-Philosophique de la Maniedonde hace una descripcin de dicha enfermedad. La labor de Pinel, seguida por su discpulo Esquirolcrea la escuela francesa, uno de los pilares de la psiquiatra en el siglo siguiente.Como ya se ha sealado antes, tambin en otros lugares evolucionan los conocimientos, as en Italia lafigura clave es Chiaruggi con su obra Trattato medico analitico della pazzia in generale e in specie; enAlemania empieza a desarrollarse otro de los pilares fundamentales del conocimiento psiquitrico delsiglo XIX con las obras de Fricke y Reil. En Estados Unidos, B. Rush (1745-1813) influenciado por suformacin inglesa escribe el primer tratado de psiquiatra americano (Medical Inquiries and Observationsupon the Diseases of the Mind).Al mismo tiempo se desarrollan dos movimientos: la Frenologa y el Mesmerismo que alcanzaran sumximo desarrollo en el siglo XIX. Gall (1758-1828), creador de la Frenologa era un neurofisilogoviens que postul la existencia de zonas cerebrales de las que dependan las facultades mentales; staseran innatas y no podan modificarse con la educacin. El tambin viens Mesmer (1734-1815),basndose en la antropologa cosmolgica de Paracelso, plante que los astros influan en los procesosfisiolgicos y psicolgicos; el hombre presentaba un fluido magntico especial que al liberarse producasorprendentes efectos curativos. El desarrollo posterior del Mesmerismo devino en la hipnosis y fue unintento de definir los procesos neurticos en contraposicin a los psicticos.La psiquiatra de la Ilustracin introduce una serie de planteamientos en el estudio de las enfermedadesmentales. Es una psiquiatra esencialmente clnica y teraputica. Considera la locura como unaenfermedad mental, definindola como una alteracin funcional del sistema nervioso (prdida de la raznsobre la base de una alteracin somtica) y rigindola por las mismas leyes que el resto de lasenfermedades, dentro de una concepcin naturalista del enfermar. Esta fundamentacin somtica de lalocura se hizo gracias a su inclusin en el concepto de enfermedad nerviosa de Willis y Sydenham y apartir del trmino "neurosis", introducido en 1777 por Cullen para designarlo. Arrancando de la tradicinempirista inglesa y su versin francesa, el sensualismo de Condillac, se intenta crear una metodologa detrabajo, mediante la observacin de casos individuales para inferir las caractersticas comunes y descubrirla historia natural de los procesos morbosos. De igual forma se busca un agente causal de la enfermedadmental; para los Ilustrados, cobran gran importancia las "pasiones" como desorganizadoras del perfectofuncionar psquico (para el pensamiento ilustrado la pasin es el principal enemigo de la razn). Todoslos esfuerzos teraputicos van encaminados a que el enfermo mental recupere el control racional de suconducta, se crea lo que se ha denominado el "tratamiento moral". Se rompe pues el tpico de la file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (5 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 29. Untitled Documentincurabilidad del loco, aunque los resultados obtenidos dejaran mucho que desear.Se crean, pues, en el siglo XVIII los planteamientos tericos y la metodologa necesaria para el definitivodespegue de la psiquiatra como ciencia en el siglo XIX.DEL SIGLO XIX AL XXEl siglo XIX supuso la consolidacin definitiva de la psiquiatra como disciplina mdica separada. Elsistema terico vigente fue el "cientfico natural" de la enfermedad mental, que a su vez es el sistema dela medicina contempornea. Dentro del siglo XIX podemos diferenciar dos mitades, en la primera elmarco terico es el del Romanticismo y en la segunda mitad ser el Positivismo. Son contribucionesfundamentales de este siglo: una importante labor nosotxica y nosogrfica, en un intento de clarificar,describir y sistematizar los trastornos psquicos y por otra parte la introduccin de las tcnicas deinvestigacin cientfica, para verificar hiptesis causales, debido esto al movimiento anatomo-clnico. Sepasa as con stas contribuciones de la locura a las enfermedades mentales.Para poder describir mejor este complejo y productivo periodo, vamos a separar las principales escuelasexistentes en estos momentos, la escuela francesa y la escuela alemana, ya que cada una tendr unapeculiar evolucin.La Escuela FrancesaComo se esboz anteriormente tuvo su punto de partida en la figura de P. Pinel y de su discpulo ycolaborador J. E. Esquirol (1772-1840), que fue un gran clnico realiz una importante labor asistencial yun gran impulsor de las transformaciones de las instituciones para alienados. En 1837 publica "DesMaladies Mentales" que fue texto bsico de la Psiquiatra francesa durante decenios. Introdujovariedades en la clasificacin de su maestro Pinel; as separa la idiocia de la demencia y crea un nuevogrupo, las monomanias, quedndose por tanto su clasificacin en: demencia, idiocia, mana, lipemana ymonomanas. Sus discpulos fueron numerosos destacando entre ellos: Georget, Leuret, Moreau deTours, Fovil, etc. todos ellos subrayaban la importancia del estudio clnico del paciente, la clasificacinde los sntomas y su descripcin detallada. Durante la segunda mitad del siglo y bajo el marco delpositivismo destacan: Morel, Lasgue, Magnan, Cotard, Falret, etc.La escuela francesa a diferencia de la alemana tuvo una orientacin uniforme a lo largo de este siglo, la"clnica-asistencial". Se realiza aqu la primera clasificacin de las enfermedades mentales dentro de lapsiquiatra moderna; a su vez siguiendo los esquemas anatomo-clnicos se intenta explicar e interpretar laclnica de los trastornos psquicos, sobre todo tras los grandes xitos obtenidos en las enfermedadescorporales. Se buscaban as lesiones del sistema nervioso que fueran las responsables de los cuadrosclnicos. Esta tendencia tendramos que matizar, era seguida sobre todo por los discpulos de Esquirolcon una orientacin ms somaticista que la de su maestro.En cuanto a la labor clasificadora sus discpulos continuaron aislando grupos y se produjo una excesivafragmentacin de las formas bsicas descritas por Esquirol, llegando a mediados de siglo a una situacin file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (6 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 30. Untitled Documentde crisis por este confusionismo. As, a finales del s. XIX esta escuela es influida por la alemana,sistematizando las enfermedades mentales en: demencia, que poda ser aguda (el sndrome confusional) ydemencia orgnica (o primitiva, con lesin cerebral) y demencia vesnica (secundaria o forma determinacin de otras enfermedades), monomanas, mana-melancola, sndrome delirante, delirioscrnicos y personalidades anormales. Vemos cmo segn avanza el siglo, el saber psiquitrico francsevoluciona desde unas formas bsicas no claramente definidas, hasta unas claras clasificaciones consndromes bien definidos.Salvo algunas modificaciones, ser la sistematizacin que ha mantenido la escuela francesa hastanuestros das.La Escuela AlemanaEsta estuvo influida durante la primera mitad del s. XIX por la "Naturphilosophie" dominante en elromanticismo alemn, por lo que los psiquiatras se alejaron de la experiencia clnica y utilizaron lareflexin y la intuicin para estudiar las enfermedades mentales. Durante la segunda mitad de siglo conla revolucin de 1848, llega el positivismo y el triunfo de la orientacin naturalista. Su protagonista msdestacado fue Griesinger (1817-1868), que publica en 1845 "Patologa y teraputica de las enfermedadesmentales". Sostena que las enfermedades mentales podan explicarse slo sobre la base de los cambiosfsicos del sistema nervioso, afirmando por primera vez que las enfermedades mentales son trastornoscerebrales.As surge en Alemania la orientacin anatomoclnica con figuras tan destacadas como: Westphal,Meynert y Wernicke, que eran profesores de las universidades, tambin pertenecen a ella: Nissl, Gudden,Alzheimer y Pick, los cuales obtuvieron xito slo en el campo de las demencias orgnicas.La otra escuela, la clnica, estaba formada por psiquiatras con labor asistencial en hospitales, dedicados adescribir y clasificar los trastornos psquicos, como ya hiciera la escuela francesa a principios de siglo;pertenecen a ella figuras claves como Kahlbaum y Kraepelin.En Alemania las concepciones de la escuela francesa de las "formas" de alienacin mental tuvo unaamplia difusin y aceptacin, pero sera tras los trabajos de Griesinger cuando se consider que loscuadros clnicos eran formas de estado de la evolucin de la locura, que se sucederan regularmente. Seaceptaba en la psiquiatra alemana de mitad del XIX que los cuadros afectivos, la melancola y la mana,tenan un carcter primario, e iniciaran siempre el curso clnico, seguidos de alteraciones delpensamiento y de la voluntad, la paranoia primero y la demencia despus; la constatacin clnica de questo no se cumpla llev a la crisis del sistema y al desarrollo del movimiento nosogrfico. Uno de losprotagonistas de dicho movimiento fue Kahlbaum (1828-1873), predecesor de Kraepelin, que incorpor ala hora de clasificar las enfermedades mentales la valoracin del curso de la enfermedad al tradicionalanlisis de la clnica del periodo de estado. Utiliz por tanto dos criterios el clnico y el patocrnico ypropuso su ordenacin en: formas elementales (manifestaciones sintomticas), formas de estado(complejo de sntomas) y formas de enfermedades. Las construcciones nosogrficas se caracterizarancada una por unos sntomas tpicos y curso y terminacin fijos y similares en todos los casos adems de file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (7 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 31. Untitled Documentuna causa especfica.La figura ms destacada de la psiquiatra mundial del siglo XIX fue sin duda el alemn E. Kraepelin(1856-1926), discpulo de Griesinger. En 1883 publica la 1. edicin de su Tratado de Psiquiatra, y atravs de nueve ediciones de su obra, la ltima en 1927, construy un sistema de clasificacin de lasenfermedades mentales, integrando el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum, con el sistemaconceptual de enfermedad somtica de Griesinguer. Utiliz la nocin de proceso, como criterio evolutivoen esta clasificacin. Supuso la sntesis y culminacin de los esfuerzos de la psiquiatra a lo largo delXIX para esquematizar la realidad clnica. Muchos aspectos de su obra tienen vigencia en la actualidad,aunque como veremos tambin fue ampliamente criticada.La formulacin de Kraepelin estaba tomada de "la teora de la degeneracin", elaborada por la psiquiatrafrancesa a partir de la obra de Morell (1857). Bsicamente deca que los trastornos psquicos eranvariaciones degenerativas de la especie humana y que iban incrementando la gravedad de generacin engeneracin. As la 1. padecera neurosis, la 2. psicosis y la 3. demencia. Esta tesis fue depurada porMagnan de los elementos creenciales y religiosos y tuvo un profundo arraigo en la psiquiatra delpositivismo. A travs de su presencia en la obra de Kraepelin ha inspirado hiptesis en la psiquiatracontempornea.Kraepelin ordena las enfermedades mentales siguiendo una base etiolgica, recogiendo la distincinrealizada por Mbius (1892) entre cuadros exgenos y endgenos. As establece dos grupos, el primeroseran "trastornos psquicos adquiridos o exgenos", resultantes de la actuacin de un agente externo enel cerebro seran: el delirium y la demencia orgnica. El segundo grupo "trastornos psquicos porpredisposicin patolgica o endgenos", donde estaran includos dentro de las psicosis endgenas: lademencia precoz y la psicosis manaco depresiva (sus dos construcciones tricas ms importantes).Incluy adems en ste segundo grupo algunas neurosis y reacciones psicgenas y en su 7. edicin laspsicopatas.Este slido edificio creado durante el s. XIX, cuya obra fundamental es la de Kraepelin, sufririmportantes crticas sobre todo en la primera dcada del s. XX. Autores como Bleuler, Bnhoffer yHoche sern los ms destacados revisores de la misma.Tendramos que nombrar a dos autores destacados en esta poca por sus importantes contribuciones,Bleuler y Jaspers. As en 1911, E. Bleuler (1857-1939) publica "Demencia precoz o el grupo de lasesquizofrenias", suponiendo una reordenacin de los cuadros delimitados por Kraepelin. El trminodemencia precoz es sustituido por el de esquizofrenia, a la vez que describe unos sntomas primarios ysecundarios de la misma. Por su parte Jaspers (1883-1969) publica en 1913 "Psicopatologa general".Con l se introduce el rigor metodolgico en psiquiatra para facilitar su desarrollo como ciencia. As,apoyndose en Dilthey propone dos mtodos, el explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza, y elcomprensivo, de las ciencias del espritu. Considerndolos como dos formas de acceder al fenmenopsquico. De su obra surgen dos conceptos bsicos: proceso, como interrupcin de la constitucinhistrico-vital y desarrollo, exponente de la continuidad comprensible.Otro personaje bsico de esta poca es sin duda Freud (1856-1939), elaborador de la doctrina delpsicoanlisis,vigente en la actualidad; influido por Helmholtz y Meynert y por los conceptos de Darwinelaborados por Jackson, adems de los estudios realizados sobre la histeria e hipnosis por Charcot. Con file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (8 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 32. Untitled Documentsu magnfica aportacin se pasa a estudiar otra patologa que ha estado relegada durante el siglo anteriorpor el nfasis en el estudio de la psicosis, se trata de la neurosis, que es ahora cuando tendr su desarrolloms importante.Surge tambin la figura de Paulov (1849-1936), su estudios sobre reflejos condicionados y nocondicionados, son los pilares del actual conductismo, aunque no tendr su autntica repercusin hastaque Watson (1878-1958), psiclogo americano, recoja lo bsico de su obra y aos ms tarde tenga suimpacto definitivoOtras figuras destacadas sern A. Meyer que introdujo el sistema kraepeliniano en Estados Unidos. Janeten 1859 elabora la teora de la disociacin psquica y el automatismo. Kretschmer en 1921 publica suobra "Constitucin y carcter". A su vez Binet, Cattell, Terman y Rorschach sern los pioneros en lavaloracin objetiva o proyectiva de la personalidad.En Alemania en el primer tercio del s. XX, existen dos ncleos bsicos. Por una parte la escuela deFrankfurt, con Kleist y su discpulo Leonhard a la cabeza, con una orientacin clnica, delimitan formasautnomas de las psicosis. Por otro lado la Escuela de Heidelberg con Gruhle, Mayer Gross, K.Scheneider y C. Schneider, con una orientacin fenomenolgica jasperiana clnico-descriptiva. Estahegemona alemana culmina con la publicacin en 1933 del "Handbuch der Psychiatrie" en 11volmenes, bajo la direccin de Bumke.Otra corriente surgir en la dcada de los 30: el anlisis existencial, cuyas figuras ms destacadas sonBinswanger y Minkowski entre otros. Esta permite una aproximacin existencial al enfermo, facilitandouna comprensin mucho ms profunda del enfermar. Su riesgo ms evidente es la subjetividad delanlisis, as como confundir la comprensin del caso individual y los contenidos formales de laexistencia con la raiz etiolgica de la enfermedad.BIBLIOGRAFIA1.- Barcia D. Psiquiatra. Ediciones Toray, S.A. Barcelona 1985. Tomo I, Captulo II.2.- Freedman AM, Kaplan HI. y Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra. Tomo I. Captulo 1 y 52.3.- Vallejo J. Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra. Ed. Masson-Salvat. Barcelona 1992.Captulo I. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n2.htm (9 of 9) [02/09/2002 03:24:25 p.m.] 33. Untitled Document1 3.LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTOPSIQUITRICOEPISTEMOLOGIA PSIQUIATRICAAutores: L. Prez Costillas y A. Jimnez EgeaCoordinador: C. Ruz Ogara, GranadaEL CONCEPTO DE EPISTEMOLOGIAAbordar el tema de la epistemologa supone introducirnos en un rea de la filosofa, la llamada filosofade la ciencia. La filosofa como disciplina pretende tomar una posicin con respecto a la totalidad de loreal en un conocimiento que podramos denominar "supracientfico" (R. Ogara) (1); La epistemologa seacerca a los distintos campos de conocimientos con esa misma perspectiva, de tal modo que, en lo queatae a su posicin con respecto a la ciencia, si considerramos tres niveles tendramos: en un nivel 0 estaran los hechos de la realidad; en un nivel 1 la ciencia, esto es, la explicacin de los hechos; y en un 2. nivel, el filsofo de la ciencia que se dedicara al anlisis del mtodo cientfico, de losprocedimientos y estructuras de las distintas ciencias.Esta actividad epistemolgica suele desarrollarse tanto por algunos cientficos como por los filsofos"especializados".Situado as, un paso alejada de la propia prctica cientfica, el filsofo de la ciencia se plantea respondera preguntas tales como:- Qu caractersticas distinguen a la investigacin cientfica de otros tipos de investigacin?;- qu procedimientos debe seguir un cientfico al investigar?; file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (1 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.] 34. Untitled Document- qu debe satisfacer una explicacin cientfica?; cul debe ser el rango de conocimiento de las leyes yprincipios cientficos?.Cientficos y filsofos de la ciencia, trabajan para un mismo objetivo, el conocimiento: los primerosbuscando sus "cmos" y los segundos cuidando de que estos procesos de bsqueda sean adecuados. Laciencia, como objeto de saber, puede considerarse como un "conocimiento de un determinado gnero"(B. Russell, 1989), ms que como bsqueda de verdades. K. Popper, 1982) (2) seala que la ciencianicamente puede probar con seguridad la insuficiencia o falsedad de las teoras.En el desarrollo de la filosofa actual la epistemologa ha cobrado gran importancia frente a tiemposanteriores, pero ante las distintas interpretaciones de este concepto, nosotros vamos a seguir a Foucaultque considera "episteme" a las condiciones de posibilidad de saber -En el campo mdico eso es lo que hahecho en su obra "El Nacimiento de la Clnica-, lo que nos da un modelo de saber. Y ese modeloevoluciona segn las pocas. En el momento actual podemos considerar siguiendo a este autor que elsaber se distribuye de acuerdo a un triedro formado por: a) las ciencias empricas, b) las cienciasmatemtico-fsicas, y c) la reflexin filosfica. Pues bien, nuestro objetivo va a ser acercarnos a cmoes el modelo de saber psiquitrico? y qu relaciones mantiene con los tres ejes del tiedro clsico?.LA PSIQUIATRIA COMO CIENCIALa Psiquiatra se ha definido como:"Rama de la medicina humanstica por excelencia, que se ocupa del estudio, prevencin y tratamiento delos modos psquicos de enfermar" (Alonso Fernndez)."Rama de la medicina que tiene como objeto la patologa de la vida de relacin a nivel de la integracinque asegura la autonoma y la adaptacin del hombre a las condiciones de su existencia" (H. Ey) (3)."Ambito del saber, institucionalmente mdico en el actual momento histrico, que se ocupa de lasconsideradas alteraciones psquicas (mentales o de la conducta), cualquiera que sea su gnesis, en lo queconcierne a la dilucidacin de su naturaleza, a la interpretacin de las mismas y a su posible teraputica"(Castilla del Pino).Ruz Ogara (1982) define la Psiquiatra como aquella que es, o, mejor dicho ha querido ser, unaespecialidad mdica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales.Sin embargo, la historia de la locura y el intento de conceptuarla como entidad mdica, es muy anterior ala aparicin de la ciencia psiqutrica. Es ms, la humanidad viene padeciendo y preguntndose acerca delos trastornos psquicos desde mucho antes de que hubiera ciencia; trazando incluso la frontera entre lanormalidad y la locura. Hemos recorrido un largo camino desde la concepcin primitiva del enfermomental como alguien portador de poderes sobrenaturales, hasta el momento actual, en el que envueltos en file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (2 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.] 35. Untitled Documentun pensamiento positivista se le intenta encorsetar en un modelo explicativo reduccionista.Para conceptualizar y analizar la ciencia se puede, segn Marx y Hillix, atender preferentemente a:- el objeto de conocimiento;- al mtodo o- al cuerpo de conocimientos resultantes, o sea a las "teoras que sirven de gua para las explicaciones delos fenmenos observados" (R. Ogara).Este es el esquema que vamos a seguir para, bajo una visin epistemolgica, acercarnos al da de hoy dela psiquiatra.El objeto del conocimiento psiquitricoSegn Binswanger y Strauss (1957) la psiquiatra debe el establecimiento de su autonoma dentro delcampo de la medicina a las caractersticas de su objeto de estudio. El objeto de la psiquiatra no es elcerebro, ni tampoco la vida psquica, ni el conjunto del organismo, sino el hombre-enfermo psquicotomado en su totalidad; atendiendo a la dimensin biolgica, psicolgica y sociambiental del enfermar.En un momento en el que con la superespecializacin la medicina se acerca a la patologa desde unaperspectiva cada vez ms parcial el psiquiatra dirige su preocupacin hacia el hombre completo(perspectiva holista).Basndonos en la clasificacin de Foucault de los campos de las ciencias, situaramos la psiquiatradentro del campo de las ciencias empricas, eso es, aquellas que abordan su objeto de estudio conobservaciones y verificaciones experimentales. Su objeto de estudio va a ser la "enfermedad mental".Pero, lo primero que hemos de plantearnos es qu es la enfermedad mental? por qu viene definida?.Para H. Ey la evolucin de la Psiquiatra transcurre paralela a la precisin que se obtiene alconceptualizar la enfermedad mental. Podemos considerar que un primer acercamiento viene marcadopor la psicopatologa, que describe lo psquico morboso o anormal (R. Ogara). En un sentido restrictivola psicopatologa sera para la psiquiatra lo que es la patologa general para la medicina; y continuandoel smil, la agrupacin de sntomas psicopatolgicos llevara a la constitucin de sndromes y a su vez,continuando esta regla de carcter estrictamente sumatorio, se llegara a la nocin de entidades clnicas oenfermedades mentales.Pero, el fenmeno psquico es ms complejo que el somtico, y si bien se deja abarcar parcialmente porel saber objetivo y emprico, contiene elementos dispares -lo comprensivo, lo intencional- que requieren file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (3 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.] 36. Untitled Documentmtodos de estudios especiales.As en la semiologa clnica actual habra que distinguir:- La semiologa cualitativa o clsica que proviene de la entrevista y de la relacin mdico-enfermo y queabarca: los sntomas, considerados desde el punto de vista biolgico-mdico; y las vivencias, a las que seaccede por medio de la comprensin emptica (fenomenologa).- La constatacin de datos de la relacin dinmica de la comunicacin metaverbal(transferencia-contratransferencia), demandas y respuestas a las demandas, que componen un campomuy sutil y complejo.- La semiologa cuantitativa, basada en la utilizacin de escalas de evaluacin de sntomas, cuestionarios,entrevistas estructurales y los ms diversos test; y que persigue conseguir registros lo ms objetivosposibles.Y an contanto con todos estos elementos, la psicopatologa no ha logrado operativizarse como unorganizador eficaz de nuestro objeto de estudio. Quedara an por desarrollar una nueva semiologaderivada de los nuevos resultados y modificaciones que se producen con la introduccin de los avancesteraputicos; matizaciones mltiples al respecto de la presencia de factores sociales y culturales...La "enfermedad mental", y con ella la psiquiatra, se mueve en un campo de estudio cuya caractersticaprincipal es su gran heterogeneidad de datos, que se recogen por mtodos diferentes y han de serevaluados conjuntamente.Los comportamintos humanos no son reductibles o asimilables a objetos fsicos, porque, como decaOrtega, el hombre no tiene naturaleza sino historia, o como deca ms tarde Zubiri, el hombre tiene una"corporeidad anmica".Este objeto complejo de nuestro conocimiento hace que nuestro "paradigma envolvente" (o cdigo deinterpretacin y conjunto de teoras y modelos de un campo cientfico segn Kuhn, 1962) (4) sea"especial"; y su captacin y representacin de una realidad compleja con muchas variables: la interaccinpsiquesoma, la causalidad, la individualidad personal, etc., muestran como nuestros conocimientos hande ser parciales.En esta indefinicin de la nocin de enfermedad mental se han sostenido incluso posturas que negaban suexistencia. Dentro del movimiento antipsiquitrico de los aos 70. Szasz mantena que era un mitoinvencin de los psiquiatras, adems de ser un concepto cientficamente innecesario y socialmenteperjudicial. Anteriormente Kronfeld consideraba que el trmino "enfermedad mental" era una "metforainaudita. file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (4 of 73) [02/09/2002 03:24:58 p.m.] 37. Untitled DocumentLas actuales clasificaciones nosolgicasData de la segunda mitad del siglo XIX con Kraepelin una carrera por lograr clasificar los trastornosmentales, y a medida que avanzamos en el siglo XX son cada vez ms enconados los intentos porconseguirlo. Se persigue entendernos, con un lenguaje comn, aprehender con trminos precisos concampos heterogneos, inscribindolo en entidades diagnsticas recogidas en manuales, DSM-IV yCIE-10. En ellos los diferentes cuadros clnicos no figuran como particin de un dominio, no entran enconsideracin criterios evolutivos (como el delirio sistematizado de Magnan o como la nocin dedemencia precoz de Kraepelin); sino patrones, tipologas o figuras discretas del discurso clasificatorio,que se considera explcitamente como descriptivo. Las tipologas no refieren a individuos; es decir, noestn sustancializadas.Nos encontraramos as ante una tetraloga del lenguaje:- por una parte estara el lenguaje nosolgico, formado por la delimitacin de entidades clnicaspsiquitricas tradicionales que se han ido sedimentando o modificando a lo largo del tiempo;- por otra, un lenguaje clasificatorio, con un origen instrumental y que junto a elementos de lacodificacin nosolgica se formara con variables de tipo operativo necesarias para una funcin concreta,por ejemplo, la estadstica, la epidemiologa o la investigacin.- un lenguaje de lo personal, de lo individual, como lugar de resolucin de problemas;- y, por ltimo, un lenguaje teraputico, que viene a constituirse como una entidad derivada pero, encierta medida, independiente del diagnstico.Slo al abarcar estas cuatro dimensiones se consigue la plenitud de la riqueza y la funcionalidad deldiagnstico psiquitrico.El mtodo psiquitricoEl mtodo de una ciencia comprende el proceso fundamental de la misma, conducente al anlisis ycontrol de su objeto de estudio. Dada la heterogeneidad del campo psiquitrico abordaremos su mtodotranscendiendo el concepto de modelo, como sistema abstracto de interpretacin y verificacin, ycentrndonos en la multiplicidad de utensilios que nos acercan y dibujan la enfermedad mental.Si partimos de considerar al hombre como una totalidad existencial que comprende una triple dimensin:biolgica, psicolgica y social podemos agrupar los mtodos que nos acercan a su conocimiento file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/a1n3.htm (5 of 73