REFERAT Anestesi Obstetri

8/17/2019 REFERAT Anestesi Obstetri

1/19

0

REFERAT

ANESTESI OBSTETRI

Pembimbing:

Dr.dr.Irvan Kusumanegara, Sp.An,KMN,M.M

Disusun Oleh :

Ruth Isabelle Sugiono 2014.061.100

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU ANESTESI

PELAYANAN KESEHATAN ST.CAROLUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

JAKARTA 2016


2/19

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkatnya

penulis dapat menyelesaikan Referat Anestesi Obstetri.

Referat ini disusun sebagai salah satu syarat dalam menempuh Pendidikan Kedokteran

Ilmu Anestesi pada Program Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran UNIKA Atma

Jaya Jakarta di Pelayanan Kesehatan St.Carolus.

Penulis menyadari bahwa laporan evaluasi ini tidak akan berjalan tanpa dukungan dari

pihak terkait. Oleh karena itu, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah

membantu, khususnya kepada:

1. Dr.dr. Irvan Kusumanegara,Sp.An,KMN,M.M selaku kepala SMF Anestesiologi dan

konsulen pembimbing

2.

Orang tua dan teman-teman penulis yang telah memberikan motivasi dalam pembuatan

laporan evaluasi ini.

Akhir kata, penulis sadar bahwa Referat ini masih belum sempurna. Penulis

mengharapkan kritik dan saran atas referat ini dan semoga referat ini dapat berguna untuk

selanjutnya.

Jakarta, 12 April 2016

Penulis


3/19

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar...........................................................................................................................1

Daftar Isi....................................................................................................................................2

Daftar Gambar...........................................................................................................................3

BAB I Pendahuluan...................................................................................................................4

BAB II Tinjauan Pustaka..........................................................................................................5

2.1 Perubahan Fisiologi pada Wanita Hamil......................................................................5

2.2

Guideline Anestesi Obstetri 2015.................................................................................6

2.1.1 Evaluasi Perianestesi dan Persiapan.................................................................6

2.1.2 Pencegahan Aspirasi.........................................................................................6

2.1.3

Anestesi bagi Persalinan dan Melahirkan Pervaginam.....................................7

2.1.4 Pelepasan Plasenta............................................................................................8

2.1.5 Anestesi untuk Operasi Sesar...........................................................................9

2.1.6

Ligasi Tuba Postpartum..................................................................................10

2.1.7

Penanganan bagi Kasus Kegawatdaruratan Kehamilan..................................102.3 Algoritma Intubasi pada Anestesi Umum Obstetri.....................................................12

2.4 Anestesi pada Ibu hamil dengan operasi non obstetri.................................................14

2.4.1 Penggunaan Obat Anestesi..............................................................................14

2.4.2 Asfiksi dan Monitoring pada Fetus..................................................................15

2.4.3 Pembedahan Non-Obstetri...............................................................................15

BAB III Kesimpulan................................................................................................................17

Daftar Pustaka..........................................................................................................................18


4/19

3

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Tabel 1. Suggsted Resource for Obstetric Hemorrhagic Emergencies..............................10

Gambar 2.2 Tabel 2. Suggsted Resource for Airway Management............................................11

Gambar 2.3 Tabel 3. Suggsted Content of a Portable storage Unit for Difficult Airway........11

Gambar 2.4 Algoritma Intubasi pada Anestesi Umum............................................................12

Gambar 2.5 Algoritma Intubasi pada Anestesi Umum (1).......................................................12



Gambar 2.8 Manajemen Setelah Gagal Intubasi pada Wanita Hamil......................................14


5/19

4

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesi obstetri adalah suatu cabang ilmu anetesi yang khususnya menangani anestesi

pada wanita hamil. Tindakan anestesi atau analgesi regional pada pasien obstetri sering

diperlukan untuk persalinan tanpa nyeri, operasi sesar, atau ligasi tuba.

Saat kehamilan dan melahirkan, wanita mengalamai perubahan fisiologis seperti

perubahan sistem kardiovaskular, pernapasan, pencernaan, sistem saraf, ginjal dan hepar.

Perubahan ini menyebabkan perubahan respon pada anestesi sehingga pada wanita hamil

membutuhkan penanganan yang berbeda dibandingkan pasien lainnya. Seorang dokter harus

mampu membuat keputusan medis bagi wanita hamil yang hendak menjalani proses

melahirkan, dimulai dari pre operatif, manajemen anestesi yang dipilih dan dilakukan, hingga

manajemen pemulihan.

Menurut penelitian, 1-2% wanita hamil menggunakan tindakan anestesi untuk

melakukan operasi yang tidak berhubungan dengan kehamilannya, contohnya operasi

apendisitis, trauma, dan lainnya. Dalam hal ini pemilihan anestesi yang tepat diperlukan agar

aman bagi ibu dan janin.

Oleh karena hal diatas, dalam referat ini akan dibahas mengenai perubahan fisiologis

pada ibu hamil, guideline penanganan anestesi maupun jalan napas bagi wanita hamil, dan

penanganan anestesi bagi wanita hamil yang menjalani operasi yang tidak berhubungan dengan

kehamilannya.


6/19

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Fisiologi pada Wanita Hamil

Pada ibu hamil terjadi perubahan fisiologi seperti perubahan sistem kardiovaskular,

pernapasan, pencernaan, sistem saraf, ginjal dan hepar dimana hal ini akan mempengaruhi

anestesi.

Perubahan sistem kardiovaskular yang terjadi yaitu peningkatan volum plasma

darah sebanyak 40-50% dan volum sel darah merah sebanyak 15-20%. Peningkatan sel

darah merah tidak seimbang dengan peningkatan volum plasma darah sehingga terjadi

hemodilusi dan menyebabkan anemia fisiologi pada ibu hamil. Kadar Hb normal pada ibu

hamil adalah 11g/dl. Perubahan lainnya yang terjadi yaitu peningkatan frekuensi denyut

jantung dan stroke volume dan curah jantung seiring dengan usia kehamilan. Meskipun

terjadi peningkan pada frekuensi denyut jantung dan stroke volume, namun terjadi

penurunan pada resistensi sistemik vaskular sehingga tekanan darah pada ibu hamil

menurun. Saat posisi supinasi, uterus ibu hamil dapat menekan aorta dan vena cava,

dimana kompresi dari vena cava dapat menurunkan preload, cardiac output dan tekananadarah sistemik.

Perubahan pada sistem respirasi yang memperngaruhi anetesi yaitu bendungan

pada mukosa jalan napas ataas yang menyebabkan mudahnya terjadi edema dan

perdarahan saat dilakukan intubasi. Dorongan dari rahim khususnya pada kehamilan usia

>32 minggu akan menyebabkan desakan pada diafragma sehingga menyebabkan ibu hamil

akan bernapas lebih dalam (20-25% dari normal). Hal ini juga dipengaruhi oleh kebutuhan

oksigen pada ibu hamil yang meningkat.

Perubahan sistem gastrointestinal yaitu peningkatan terjadinya heart burn karena

pergeseran dan gangguan fungsi sfingter esofagus bagian bawah akibat pembesaran uterus

dan perubahan hormon progesteron dan estrogen. Hal ini meningkat seiring usia

kehamilan.

Perubahan pada sistem saraf yaitu perluasan dermatom dari pemberian anestesi

epidural pada wanita hamil dibandingkan dengan wanita tidak hamil. Perbedaan tersebut

terjadi akibat penurunan volum ruang epidural karena adanya pembesaran dari pembuluh

darah akibat aortocaval compression.


7/19

6

Perubahan ginjal pada wanita hamil yaitu terjadi peningkatan GFR sebesar 50-

60% pada bulan ketiga persalinan dan akan kembali pada batas normal sampai 3 bulan

post partum. Oleh karena hal terebut nilai BUN dan kreatinin pada ibu hamil menurun

hingga 50% dari batas normal.

2.2 Guideline Anestesi Obstetri 2015

2.2.1 Evaluasi Perianestesi dan Persiapan

Pada persiapan anestesi, hal yang perlu dilakukan antara lain:

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan anestesi

yang akan digunakan, selain itu juga menjalin komunikasi antara pasien

maupun semua pihak yang terkait seperti dokter obsgyn, dan lainnya.

Jika akan dilakukan regional anestesi, perlu dilakukan pemeriksaan pad

punggung pasien.

Jumlah Platelet Intrapartum

Jumlah platelet berhubungan dengan frekuensi kejadian perdarahan

postpartum dan berguna untuk diagnosis pada hipertensi dalam kehamilan.

Pemeriksaan jumlah platelet dilakukan berdasarkan riwayat pasien dan

pemeriksaan fisik yang didapatkan.

Golongan Darah dan Screening

Pemeriksaan golongan darah dan cross match tidak rutin dilakukan bagi ibu

hamil yang sehat dan tanpa komplikasi, pemeriksaan dilakukan berdasarkan

anamnesa dan pemeriksaan fisik.

Pola Denyut Jantung Janin

Denyut jantung janin (DJJ) di monitor sebelum dan sesudah dilakukan

regional anestesi.

2.2.2 Pencegahan Aspirasi

Pencegahan aspirasi yang dilakukan, meliputi :

Cairan

Pada ibu hamil tanpa komplikasi, oral intake dalam jumlah moderate

diperbolehkan. Pada pasien dengan operasi terencana, oral intake masih

dapat diberikan sampai 2 jam sebelum induksi.

Pemberian cairan juga harus mempertimbangakan jenis cairan yang

diberkikan.


8/19

7

Makanan Padat

Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi, namun pada pasien dengan

faktor risiko aspirasi yang lebih tinggi diperlukan pertimbangan khusus

untuk lamanya jam puasa dan pertimbangan dilakukan berdasarkan setiap

kasus yang ada.

Pemberian Obat untuk Mencegah Aspirasi

Pemberian obat seperti antasida, H2 reseptor agonis dan metoclopramid

diberikan sebagai profilaksis pada ibu hamil untuk mengurangi risiko dari

aspirasi.

Menurut penelitian yang ada, penggunaan antacid bermanfaat untuk

menaikkan pH selama periode peripartum dan penggunaan metoclopramid

dihubungkan dengan penurunan mual dan muntah pada saat peripartum.

2.2.3 Anestesi bagi Persalinan dan Melahirkan Pervaginam

Waktu Anestesi Regional dan Hasil Persalinan

Berdasarkan hasil penelitian, ASA dan konsultan anestesi berpendapat

bahwa sebaiknya anestesi regional dilakukan pada saat dilatasi serviks


9/19

8

persalinan berkaitan dengan penurunan kesakitan dan rasa tidak nyaman

pada ibu hamil. Pada penggunaan CIE, penambahan penggunaan opioid

tetap dapat dipertimbangkan sesuai kasus.

3. Pengunaan dosis rendah dan tinggi pada anestesi regional

Berdasarkan penelitian yang ada, ASA setuju untuk menggunakan obat

lokal anestesi dengan konsentasi dilusi yang ditambahkan dengan opioid

untuk menurunkan saraf motorik yang terblok oleh obat anestesi.

4. Pemberian opioid dengan atau tanpa anestesi lokal

Penelitian menunjukkan penggunaan opioid spinal memiliki durasi yang

lebih panjang dibandingkan dengan opioid yang diberikan secara

intavena. Dengan penambahan anestesi lokal pada penggunaan opioid

spinal, maka akan menambah durasi dan meningkatkan efek analgesik.

5. Penggunaan jarum spinal

Penggunaan jarum spinal yang disarakan adalah pencil point spinal

needles dibandingkan dengan cutting bevel spinal needles untuk

mengurangi risiko teradinya PDPH ( post dural puncture headache).

6. CSE (Combine Spinal and Epidural) analgesia

Teknik CSE digunakan untuk efek analgesik yang lebih cepat dan efektif

selama persalinan. Teknik ini dipertimbangkan bila diperkirakan

kemungkinan dilakukannya operasi sesar atau persalinan yang lama

melebihi durasi dosis obat analgesik spinal yang diberikan.

7. PCEA ( Patient Controlled Epidural Analgesia)

Teknik PCEA digunakan sebagai pendekatan yang lebih efektif dan

fleksibel dalam melakukan maintenance obat analgesik selama

persalinan dan disarankan untuk CIE dengan dosis yang sudah pasti

sehingga meminimalisasi intervensi anestesi dan dapat mengurangi

dosis lokal anestesi yang digunakan

2.2.4 Pelepasan Plasenta

Teknik Anestesi

Pemeriksaan status hemodinamik pasien harus dilakukan sebelum

menggunakan teknik regional anetesi, bila status hemodinamik tidak stabil

harus dipertimbangkan penggunaan teknik anestesi umum.

Profilaksis untuk mencegah aspirasi harus diberikan pada setiap pasien dan

titrasi obat sedasi/analgesik yang digunakan harus dipertimbangkan dengan


10/19

9

baik untuk mencegah terjadinya depresi napas dan asipirasi pulmoner

selama periode postpartum

Pemberian Nitrogliserin untuk Relaksasi Uterus

Nitrogliserin dapat digunakan sebagai pengganti terbutalin sulfat/ anestesi

umum endotrakeal/agen halogen untuk relaksasi uterus selama proses

pengeluaran plasenta.

2.2.5 Anestesi untuk Operasi Sesar

Sarana dan Prasarana

Tersedianya sarana dan prasarana untuk persiapan operasi, persiapan

tatalaksana bila terjadi komplikasi, hingga tatalaksana pemulihan dari efek

regional anestesi maupun anestesi umum.

Pemilihan Anestesi (Umum/Spinal/Epidural/CSE)

Penelitian randomized controlled trial pada penggunaan teknik anestesi

epidural dibandingkan dengan anestesi umum, didapatkan APGAR score

yang lebih tinggi pada penggunaan tekik anestesi epidural. Tidak ada

perbedaan APGAR score pada penggunaan anestesi umum dibandingkan

dengan anestesi spinal. Penggunaan teknik anestesi spinal, epidural maupun

CSE juga tidak memiliki perbedaan yang bermakna pada APGAR score,

waktu persalinan, maupun efek hipotensi.

Setiap teknik yang digunakan harus mempertimbangkan risiko anestesi,

risiko ibu dan fetus. Teknik regional anestesi lebih disarankan dibandingkan

anestesi umun, anestesi umum dilakukan dengan pertimbangan seperti

terjadinya bradikardi pada fetus, ruptur uterus, perdarahan masif, abrupsio

plasenta, prolaps tali pusat, dan bayi prematur letak kaki.

Penatalaksanaan uterus displacement dilakukan selama jalannya operasi.

Cairan Intravena

Pemberian cairan intravena dapat mengurangi risiko hipotensi maternal

setelah dilakukannya anestesi spinal pada operasi sesar. Pemberian cairan

ini tidak akan mempengaruhi anestesi spinal yang dilakukan.

Efedrin dan Fenilefedrin

Pemberian efedrin maupun fenilefedrin dapat digunakan untuk hipotensi

akibat teknik regional anestesi. Bila tidak terdapat bradikardi pada ibu

hamil, pemberian fenilefedrin lebih disarankan untuk meningkatkan fetal

acid base untuk persalinan tanpa komplikasi.


11/19

10

Pemberian Opioid pada Anestesi Regional untuk Analgesik Postoperatif

Pemberian opioid pada saat dilakukan anestesi lebih disarankan

dibandingkan pemberian opioid secara intravena.

2.2.6 Ligasi Tuba Postpartum

Pada ligasi tuba post partum, pasien harus puasa selama 6-8 jam. Pemilihan

anestesi yang digunakan didasarkan pada pertimbangan setiap kasus individu

namun lebih disarakan penggunaan regional anestesi dibandingakan anestesi

umum.

Perlu diperhatikan pengosongan lambung akan terhambat pada pasien yang

menerima terapi opioid selama persalinan.

2.2.7 Penanganan bagi Kasus Kegawatdaruratan Kehamilan

Managemen anestesi pada kasus kegawatdaruratan meliputi perdarahan,

penyulit pada jalan napas dan diperlukannya resusitasi jantung paru, oleh karena

itu diperlukannya sarana dan prasaranna yang menunjang bila terjadi untuk

mengurangi risiko kematian pada ibu maupun janin. Penangannan perdarahan

yang baik dapat mengurangi komplikasi pada maternal, sedangkan penanganan

jalan napas dapat mengurangi komplikasi bagi ibu, fetus maupun neonatus.

Penanganan jalan napas juga termasuk keterdiaan alat pulse oximetry dan CO2

detector . American Heart Assiciation mengungkapkan survival rate pada infant

dengan usia gestasi >24/25 minggu pada ibu dengan henti jantung yaotu kurang

dari 5 menit. Oleh karena itu dibutuhkan pengangan yang cepat pada kasus henti

jantung ibu hamil. Sarana dan prasarana yang dibutuhkan terdapat pada gambar

2.1, gambar 2.2 dan gambar 2.3

Gambar 2.1 Tabel 1. Suggsted Resource for Obstetric Hemorrhagic Emergencies


12/19

11

Gambar 2.2 Tabel 2. Suggsted Resource for Airway Management

Gambar 2.3 Tabel 3. Suggsted Content of a Portable storage Unit for Difficult Airway


13/19

12

2.3 Algoritma Intubasi pada Anestesi Umum Obstetri

Gambar 2.4 Algoritma Intubasi pada Anestesi Umum

Gambar 2.5 Algoritma Intubasi pada Anestesi Umum (1)


14/19

13




15/19

14

Gambar 2.8 Manajemen Setelah Gagal Intubasi pada Wanita Hamil

2.4 Anestesi pada Ibu hamil dengan Operasi Non Obstetri

2.4.1 Penggunaan Obat Anestesi

Sampai saat ini belum ada penelitian yang dapat menunjukkan secara

langsung efek penggunaan obat anestesi terhadap fetus, hal ini dikarenakan hal

tersebut dilarang dan tidak ada hewan yang dapat digunakan sebagai perbandingan

dengan manusia. Menurut penelitian retrospektif dengan sampel anak yang

dilahirkan dari ibu yang pernah melakukan operasi selama masa kehamilan

didapatkan adanya peningkatan bayi yang lahir dengan LBW (low birth weught)

yaitu


16/19

15

Penelitian lainnya didapatkan adanya efek teratogenik pada penggunaan

N2O (nitrous oxide) pada hewan, cleft palate dan kelainan jantung pada

penggunaan benzodiazepin.

Penggunaan obat anestesi seperti propofol, barbiturat, opioid, pelumpuh

otot, dan anestesi lokal aman digunakan pada ibu selama masa kehamilan.

2.4.2 Asfiksi dan Monitoring pada Fetus

Pada fetus sangatlah penting melakukan pengendalian hipoksia dan

hipotensi pada ibu karena kekurangan oksigen pada ibu dalam jangka waktu yang

lama, akan menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan perfusi pada sirkulasi

uteroplasenta dimana hal ini akan menyebabkan hipoksia pada fetus , asidosis dan

kematian. Sebaliknya keadaan hiperkapnia akan menyebabkan asidosis

respiratorius pada fetus dimana hal ini akan menyebabkan depresi pada otot

jantung, vasokonstriksi pada arteri uterus dan menurunkan aliran darah ke uterus.

Penggunaan efedrin dan fenilefedrin dapat mmengontol tekanan darah pada

ibu hamil. Menurut penelitian penggunaan fenilefedrin lebih aman dan efektif

dibandingkan efedrin dalam mencegah hipotensi pada ibu hamil dan sekuele dari

hipotensi, selain itu penggunaan efedrin dihubungkan dengan penurunan pH pada

neonatus dan meningkatkan asidosis pada neonatus.

Monitoring denyut jantung janin (DJJ) sangat penting untuk dilakukan,

penurunan DJJ pada saat dilakukan anestesi tidak selalu dikaitkan dengan stress

pada janin, namun hal ini diakibatkan dari efek anestesi pada sistem otonon pada

fetus..DJJ yang semakin menurun harus diperhatikan sebagai tanda hipoksia pada

fetus dan asidosis, dimana hal ini berkaitan dengan keadaan ibu (obat anestesi,

respiratori asidosis pada ibu, penurunan temperatur)

2.4.3 Pembedahan Non-Obstetri

Pembedahan Jantung

Pada masa kehamilan terjadi peningkatan volum darah dan cardiac

output sebesar 30-50% khususnya akan mengalami puncak pada minggu ke

24-28 kehamilan. Pada ibu dengan penyakit jantung hal ini akan

penyebabkan cardiac stress pada jantung khusunya pada trimester kedua

dan ketiga dimana bila hal ini semakin berat maka dibutuhkan tindakan

operasi.


17/19

16

Untuk tindakan pembedahan jantung, salah satu alternatif yang

dapat dilakukan dengan cara intervensi secara perkutan karena hal ini

menurunkan mortalitas fetus.

Pada pembedahan jantung, perlu dilakukan maintenance dari

sirkulasi uteroplasenta dengan cara pemantauan tekanan perfusi

(>70mmHg), Ht >28%, dan kapasitas pompa jantung >2.5L/menit/m2

Pembedahan Saraf

Pada umumnya anestesi pembedahan sarah harus diperhatikan

kontrol terhadap hipotensi, hipotermi, hiperventilasi dan diuresis dimana

pada ibu hamil, hal ini harus lebih diperhatikan lagi.

Untuk mengontrol hipotensi dapat digunakan obat seperti sodium

nitroprusid atau nitrogliserin. Pemberian nitroprusid memiliki efek toxic

yang dapat menyebabkan kematian pada fetus, sehingga pemberian yang

boleh diberikan hanya 0.5mg/kg/jam.

Hipotermia dilakukan pada pembedahan saraf dengan tujuan

menurunkan metaboleisme yang dibutuhkan otek dan menurunkan aliran

darah ke otak , dimana target yang ingin dicapai adalah 30OC.

Hiperventilasi dilakukan untuk menurunkan PaCo2 dan aliran darah

ke otak, dimana PaCO2 akan dipertahankan di 4-4.1kPa.

Manitol digunakan sebagai obat diuresis yang diberikan pada ibu

hamil, manitol akan berakumulasi pada fetus sehingga mengakibatkan

hiperosmolaritas dimana akan menyebabkan perubahan seperti penurunan

produksi cairan pada paru, penurunan aliran darah ke renal dan peningkatan

kadar natrium di plasma. Dosis yang diberikan adalah 0.25-0.5 mg/kg

sehingga tidak menimbulkan efek pada fetus dan aman untuk digunakan.

Laparoskopi

Pada pembedahan dengan laparoskopi seringkali dikhawatirkan

mengenai asidosis fetus akibat absorbsi CO2, peningkatan tekanan

intraabdomen, cardiac output ibu, dan penurunan perfusi uteroplasental.

Penelitan menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan outcome yang terjadi

pada fetus dengan penggunaan teknik laparotomi maupun laparoskopi.

Sebaiknya operasi dilakukan pada trimester kedua bila

memungkinkan dan perlunya pemantauan terhadap PCO2 dan gas darah

ibu.


18/19


19/19

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Miller’s anesthesia. 7th ed.Editors:Miller RD,Eriksson LI,Fleisher LA, Chruchill

Livingstone Elsevier.2010

2. Jr.Morgan G E,Mikhail M S,Murray M J. Maternal & Fetal Physiology &

Anesthesia.Lnage 5th ed.Mcgraw-Hill Companies.2013;825-39

3.

The Amercian Society of Anesthesiologist. Practice Guideline for Obstetric Anesthesia:

An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on

Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology.

February 2016

4.

Mushambi, M C, et all. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway

Society Guidelines for The Management of Difficult and Failed Tracheal Intubation in

Obstetrics. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.2015

5. Reitman,E, P.Flood. Anasthetic Consideration for Non-Obstetric Surgery during

Pregnancy.British Jurnal Anasthesi.2011

Date post:	06-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	ruth
View:	224 times
Download:	2 times

REFERAT Anestesi Obstetri

Documents