Réhabilitation respiratoire Helmi BEN SAAD 13.3.2009.

Réhabilitation respiratoireRéhabilitation respiratoire

Helmi BEN SAAD13.3.2009

Pourquoi cette conférence?Pourquoi cette conférence?

Coté PUBMED: Coté PUBMED: COPD and RehabilitationCOPD and Rehabilitation

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428 (428 (8282%) Articles%) Articles

Last 5 yearsLast 5 years

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Last 5 yearsLast 5 years

72 (72 (1212%) Articles%) Articles

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Sujet d’actualité, Sujet d’actualité, MAIS …………MAIS …………

Pourquoi cette conférence?Pourquoi cette conférence?

Précurseurs en prescription Précurseurs en prescription

d’activité physiqued’activité physique

What did Hippocrates thinkWhat did Hippocrates think

about rehabilitation?about rehabilitation?

Un peu d’histoire

Hippocrates(460-377 avant JC)

Corpus HippocratiqueCorpus Hippocratique33èmeème «phthisie» «phthisie»

Expectoration Expectoration jaunâtre des patients qui très jaunâtre des patients qui très

souvent «souvent «s’étouffents’étouffent»»

Parfois: frissons, fièvreParfois: frissons, fièvre

Durée en général moins de Durée en général moins de 10 ans10 ans

Puis le malade Puis le malade disparaîtdisparaît

Expectoration Expectoration jaunâtre des patients qui très jaunâtre des patients qui très

souvent «souvent «s’étouffents’étouffent»»

Parfois: frissons, fièvreParfois: frissons, fièvre

Durée en général moins de Durée en général moins de 10 ans10 ans

Puis le malade Puis le malade disparaîtdisparaît BPCOBPCO

DescriptionDescription

Un peu d’histoire


Marche: Marche: 2,6 Km/jour2,6 Km/jourMarche: Marche: 2,6 Km/jour2,6 Km/jour

Marche Marche 4,4 Km4,4 Km avant-diner avant-diner

1,8 Km1,8 Km après-diner après-diner

Marche Marche 4,4 Km4,4 Km avant-diner avant-diner

1,8 Km1,8 Km après-diner après-diner22--33èmeème mois mois

11erer mois mois

GUERISON GUERISON après après 1 AN1 AN de ce traitement de ce traitementGUERISON GUERISON après après 1 AN1 AN de ce traitement de ce traitement

PUIS augmenter la distance de 0,9 km/jourPUIS augmenter la distance de 0,9 km/jour

OBJECTIF: marcher OBJECTIF: marcher 27 Km/jour27 Km/jour::7,2 Km-matin, 16,2 km avant-diner, 3,6 Km après-diner7,2 Km-matin, 16,2 km avant-diner, 3,6 Km après-diner

PUIS augmenter la distance de 0,9 km/jourPUIS augmenter la distance de 0,9 km/jour

OBJECTIF: marcher OBJECTIF: marcher 27 Km/jour27 Km/jour::7,2 Km-matin, 16,2 km avant-diner, 3,6 Km après-diner7,2 Km-matin, 16,2 km avant-diner, 3,6 Km après-diner

Marche: Marche: 14,4 Km/jour14,4 Km/jour::

5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner

Marche: Marche: 14,4 Km/jour14,4 Km/jour::

5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner5,4 Km-matin, 5,4 Km avant-diner, 2,6 Km après-diner

Un peu d’histoire

> 4> 4èmeème mois mois


Père de la médecine, Père de la médecine, MAIS aussi MAIS aussi

Père de la RÉHABILITATION RESPIRATOIREPère de la RÉHABILITATION RESPIRATOIRE


Père de Père de L’INDIVIDUALISATIONL’INDIVIDUALISATION

«Les exercices doivent être adaptés à celui qui les «Les exercices doivent être adaptés à celui qui les pratique»pratique»

GallienGallien(129-201)(129-201)

Alvan BarachAlvan Barach

2000 ans après Hippocrate: 2000 ans après Hippocrate:

Pionniers de la Pionniers de la RÉHABILITATION RÉHABILITATION MODERNEMODERNE Albert HaasAlbert Haas

(1912-1997)(1912-1997)

La BPCO est-elle une maladie:La BPCO est-elle une maladie:

11 Respiratoire?Respiratoire?

22 Générale?Générale?

La BPCO est une maladie généraleLa BPCO est une maladie générale

à point de départ respiratoireà point de départ respiratoire

La BPCO, Maladie systémiqueLa BPCO, Maladie systémique

A. AYOUB (Sfax)A. AYOUB (Sfax)

11 Endocrinienne? Endocrinienne?

22 Nutritionnelle?Nutritionnelle?

33 Psychologique?Psychologique?

44 Rénale?Rénale?

55 MUSCULAIRE?MUSCULAIRE?

Myopathie Réentraînement à l’effort

Autres Autres expressionsexpressions

RéférenceRéférencess

RR

Mars 2009Mars 200920082008

Réhabilitation Respiratoire?Réhabilitation Respiratoire?Réhabilitation Respiratoire?Réhabilitation Respiratoire?

Quoi?Quoi? Ensemble de soins personnalisés Ensemble de soins personnalisés

A qui?A qui? Patient atteint d’une maladie respiratoire chronique Patient atteint d’une maladie respiratoire chronique

Par qui?Par qui? Equipe transdisciplinaire Equipe transdisciplinaire

Objectifs?Objectifs? Physiopathologiques et cliniques Physiopathologiques et cliniques

DéfinitionDéfinition

Contenu du Contenu du programme RRprogramme RR

Contenu du Contenu du programme RRprogramme RR

- Entraînement physique : REE- Education thérapeutique

- Composante psychologique

- Suivi nutritionnel

- Composante sociale

Quoi?Quoi? Ensemble de soins personnalisésEnsemble de soins personnalisés

PlaPlann I. Bases physiopathologiques

III. Des résultats de la RR à son rapport coût- bénéfice

II. La RR au quotidien

INVALIDITÉ

DYSPNÉE

INVALIDITÉ

DYSPNÉE

Bases Bases PhysiopathologiquesPhysiopathologiques

Spirale de la dyspnéeSpirale de la dyspnée

Myopathie périphériqueMyopathie périphériqueFibre IFibre I Fibre II Fibre II

Aggravation DyspnéeAggravation Dyspnée

Cercle vicieux de déconditionnementCercle vicieux de déconditionnement

REE REE

Myopathie au cours de la BPCOMyopathie au cours de la BPCO

BernardBernard9898

Surface de section-TDM

BPCO

Surface de section-TDM

Normal


25%25%

00

10001000

20002000

30003000

40004000

50005000

60006000

70007000

80008000

90009000

Type IType I Type IIaType IIa Type IIabType IIab Type IIbType IIb

CS

A (

m

CS

A (

m

22 ))µ

**

*

**

NormalNormalBPCOBPCO

WhittomWhittom9898

Typologie musculaireTypologie musculaire

Myopathie au cours de la BPCOMyopathie au cours de la BPCOBases Bases PhysiopathologiquesPhysiopathologiques

% Fibres I% Fibres I

% Fibres II% Fibres II

BPCOBPCO

73%27%

T. SédentairesT. Sédentaires

60%40%

Typologie musculaireTypologie musculaire


T. ActifsT. Actifs

WhittomWhittom9898

58%

42%

1010

2020

00

22

3030 44

4040

5050

6060

66

88

1010

N BPCON BPCO N BPCON BPCO

CSCS HADHHADH

m

ol

/ m

in /

gm

ol

/ m

in /

g

MaltaisMaltais9696

Enzymes oxydativesEnzymes oxydatives

CS : Citrate synthaseCS : Citrate synthaseHADH: 3 Hydroxyl CoA desydrogenaseHADH: 3 Hydroxyl CoA desydrogenase


Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO. Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO.

Elle est caractérisée par:Elle est caractérisée par:

Une régression de la voie métabolique aérobie Une régression de la voie métabolique aérobie

Un développement de la voie métabolique anaérobie Un développement de la voie métabolique anaérobie

SynthèsSynthèsee

Origines de cette myopathie?


Tlim = 15,4 x Score d’Activité Physique + 140,5

r=0,60, p<0,05

SerresSerres9898

Tlim

(s)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Score d’activité physique

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

SédentarisatSédentarisationion

Origine de cette myopathie?Bases Bases PhysiopathologiquesPhysiopathologiques

11 BPCO vs 12 témoinsmême niveau AP depuis 1 an

Le score d’AP explique 43% de la Le score d’AP explique 43% de la

variance totale du temps d’endurancevariance totale du temps d’endurance Le score d’AP explique 43% de la Le score d’AP explique 43% de la

variance totale du temps d’endurancevariance totale du temps d’endurance

57%57%Autres

facteurs

43%43%Déconditionnement

Couillard01

TémoinsTémoinsBPCOBPCO

Tp

s E

nd

ur.

T

ps

En

du

r.

Qu

ad

rice

ps

Qu

ad

rice

ps

Origine de cette myopathie?Bases Bases PhysiopathologiquesPhysiopathologiques

Sédentarisation, Sédentarisation, MaisMais

Candidats récentsCandidats récentsCorticothérapieCorticothérapie

Stress oxydant? Stress oxydant?

Syndrome inflammatoire?Syndrome inflammatoire?

Apoptose?Apoptose?

Hypoxémie?Hypoxémie?

Origine de cette myopathie?Bases Bases

PhysiopathologiquesPhysiopathologiques

Sédentarisation, Sédentarisation, MaisMais

Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO. Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO.

Elle est caractérisée par:Elle est caractérisée par:

Une régression de la voie métabolique aérobie Une régression de la voie métabolique aérobie

Un développement de la voie métabolique anaérobie Un développement de la voie métabolique anaérobie

Conséquences de cette myopathie?


Force Force

musculairemusculaireForce Force

musculairemusculaire

00

2020

4040

6060

8080

100100

**

**

**

QuadricepsQuadriceps PectoralisPectoralismajormajor

LatissimusLatissimusdorsidorsi

Str

eng

th

Str

eng

th (

kg)

(kg

)

BPCOBPCONormalNormal

BPCOBPCONormalNormal

BernardBernard9898


5050 100100 151500

300300 350350

66

1010

1414 SLSL11

SLSL22

Lac

taci

dem

ieL

acta

cid

emie

(mM

/l)

(mM

/l)

PréfautPréfaut9393

5050 100100 150150 200200 300300 35035000

SVSV11

SVSV22

Ven

tila

tio

nV

enti

lati

on

Puissance Puissance (watts) (watts)

Conséquences métaboliquesConséquences métaboliquesConséquences métaboliquesConséquences métaboliques


[La] H[La] H++ + CO + CO33HH-- CO CO33HH22 + [La] + [La] COCO22 + H+ H22O + [La] O + [La]

VE =VE = VCO VCO22 / PaCO/ PaCO22 (1 - VD/VT) (1 - VD/VT) .. ..

L’hyperlactacidémie induit une HYPERVENTILATIONL’hyperlactacidémie induit une HYPERVENTILATION

Conséquences métaboliquesConséquences métaboliquesConséquences métaboliquesConséquences métaboliques


Régénérer Régénérer voie aérobievoie aérobie

LactacidémieLactacidémie

VentilationVentilation

Objectifs physiopathologiquesObjectifs physiopathologiquesObjectifs physiopathologiquesObjectifs physiopathologiques


DyspnéeDyspnée

Tolérance à l ’effortTolérance à l ’effort

Améliorer la qualité de vieAméliorer la qualité de vie

Objectifs cliniquesObjectifs cliniquesObjectifs cliniquesObjectifs cliniques


QUESTIONSQUESTIONS

1. A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients?

2. Faut-il individualiser le REE?

3. Qu’y a t il autour du REE?

4. Quel patient peut-on réhabiliter?

5. Où doit se faire le REE?

Prescription du Prescription du REEREE

RÉPONSESRÉPONSES

A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients?A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients?

Durée session REE: 45 min ± 15

Fréquence: 2-3 fois / semaine

Intensité: 2 écoles ≠


Durée RR: 8 semaines (24 séances)

Haut niveauHaut niveau Approche physiologique Approche physiologique (80% SL)(80% SL) CasaburiCasaburi9797

Niveau moyenNiveau moyen Approche comportementaleApproche comportementale ClarkClark9696

ValletVallet9797

Réalité Réalité 6060%% MaltaisMaltais9797

2OV

(50-60% SL)(50-60% SL)2OV

A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients?A quel niveau d’intensité faut-il réentraîner les patients?


Intensité: Fréquence cardiaque cible 5 Niveau de charge Individualisation

Niveau métabolique déterminableNiveau métabolique déterminable

Pourquoi individualisation au seuil ventilatoire?Pourquoi individualisation au seuil ventilatoire?

Fonction âge, pathologie, aptitude physique ...Fonction âge, pathologie, aptitude physique ... donc individualisédonc individualisé

Bon compromis entre efficacité entraînement Bon compromis entre efficacité entraînement et confort respiratoireet confort respiratoire

Notion d’INDIVIDUALISATIONPrescription du Prescription du

REEREE

Début :Début :Vélo ergométrique, tapis roulant... Vélo ergométrique, tapis roulant...

(d'intérieur)(d'intérieur)

Créneau 3 x 10 - 5 minCréneau 3 x 10 - 5 min

Entrainement des MIEntrainement des MIPrescription du Prescription du

REEREE

REE: Fonction des muscles sollicitésREE: Fonction des muscles sollicitésLakeLake9090

2 manières * Formelle : REE en force 2 manières * Formelle : REE en force ClarkClark0000

* Activité ludique: Ballons * Activité ludique: Ballons

Entrainement des MSEntrainement des MS


Entraînement des muscles Entraînement des muscles respiratoiresrespiratoires

Les muscles respiratoires sont-ils déconditionnés?

Non Non SimilowskiSimilowski9191

Peu efficace Peu efficace SmithSmith9292

Résultats ***: Faiblesse des MI (PImax Résultats ***: Faiblesse des MI (PImax << 60 cmH 60 cmH22O) O)

LottersLotters0202

Entrainement des muscles respiratoiresEntrainement des muscles respiratoires


Gymnastique:Gymnastique:Etirements, abdominaux...Etirements, abdominaux...

Autour du Autour du RéentraînementRéentraînement

Force membres supérieurs:Force membres supérieurs:Travail modéré contre résistance...Travail modéré contre résistance...

Equilibre, coordination...Equilibre, coordination...

Relaxation


Session idéaleSession idéale

Enseignement thérapeutiqueEnseignement thérapeutiqueQuand?Quand?

Début ou Fin de la séanceDébut ou Fin de la séance Pendant la séancePendant la séance

Étirements Musculation/travail des MS en forceÉtirements Musculation/travail des MS en force

Equilibre, coordination Equilibre, coordination

Séance de REE - 45 minSéance de REE - 45 min

Récupération, étirements, équilibre, coordination Récupération, étirements, équilibre, coordination

RelaxationRelaxation

Durée: 90 minDurée: 90 min


S 1. Déconditionnement + spirale du dyspnéeS 2. BPCO et médicamentsS 3. Aptitude à l’effortS 4. REE en pratique(où?quand? comment? avec qui? avec Quoi?) S 5. Tabagisme : stop S 6. Habitudes de vie et alimentationS 7. Techniques de respirationS 8. Conservation de l’énergie + position pour réduire l’essoufflement

ENSEIGNEMENT THÉRAPEUTIQUE


En théorique : En théorique : Quel patient réhabiliter?Quel patient réhabiliter?En théorique : En théorique : Quel patient réhabiliter?Quel patient réhabiliter?

Problème d’adhésion Problème d’adhésion Patient fumeur Patient fumeur

Traiter les conséquences d’aval, Traiter les conséquences d’aval, Traiter les conséquences d’aval, Traiter les conséquences d’aval,

Comment aider le patient en réhabilitation à s’arrêter de fumer?Comment aider le patient en réhabilitation à s’arrêter de fumer?

c’est bienc’est bienc’est bienc’est bien

c’est mieuxc’est mieuxc’est mieuxc’est mieuxTraiter les causes d’amont, Traiter les causes d’amont, Traiter les causes d’amont, Traiter les causes d’amont,

Tout BPCO peut être impliqué dans un programme de réhabilitationTout BPCO peut être impliqué dans un programme de réhabilitation

MaisMais


En pratique : En pratique : Quel patient réhabiliter?Quel patient réhabiliter?En pratique : En pratique : Quel patient réhabiliter?Quel patient réhabiliter?

Très dyspnéiqueTrès dyspnéiqueTrès dyspnéiqueTrès dyspnéique

Tolérance à l’effort très faibleTolérance à l’effort très faible Tolérance à l’effort très faibleTolérance à l’effort très faible

Altération musculaire majeureAltération musculaire majeure Altération musculaire majeureAltération musculaire majeure

MOTIVE MOTIVE et/ou bien entouréet/ou bien entouréMOTIVE MOTIVE et/ou bien entouréet/ou bien entouréTroosters01

Stable ou non?Stable ou non?Stable ou non?Stable ou non?Kirsten98


En pratique: En pratique: Où réaliser la réhabilitation?Où réaliser la réhabilitation?En pratique: En pratique: Où réaliser la réhabilitation?Où réaliser la réhabilitation?

En institution?En institution?En institution?En institution?

En ambulatoire?En ambulatoire?En ambulatoire?En ambulatoire?

A domicile?A domicile?A domicile?A domicile?

InternatRéhabilitation complète, rupture...

Dynamique groupe, enseignement thérapeutique...

Vide juridiqueDynamique de couple


En pratiqueEn pratique

La poursuite La poursuite de lade la réhabilitation réhabilitationEn pratiqueEn pratique

La poursuite La poursuite de lade la réhabilitation réhabilitation

Un, deux mois de réhabilitation, Un, deux mois de réhabilitation, Un, deux mois de réhabilitation, Un, deux mois de réhabilitation, c’est facilec’est facilec’est facilec’est facile

c’est difficilec’est difficilec’est difficilec’est difficileLe suivi de ces patients, Le suivi de ces patients, Le suivi de ces patients, Le suivi de ces patients,

Comment suivre?Comment suivre?Comment suivre?Comment suivre?

Comment poursuivre?Comment poursuivre?Comment poursuivre?Comment poursuivre?

La prise en charge de ces patients La prise en charge de ces patients La prise en charge de ces patients La prise en charge de ces patients


Fait partie de la prise en charge basique du patient ChroniqueFait partie de la prise en charge basique du patient ChroniqueFait partie de la prise en charge basique du patient ChroniqueFait partie de la prise en charge basique du patient Chronique

LA REHABILITATION RESPIRATOIRELA REHABILITATION RESPIRATOIRE

Sa mise en place est un problème actuel en TunisieSa mise en place est un problème actuel en TunisieSa mise en place est un problème actuel en TunisieSa mise en place est un problème actuel en Tunisie

Les autorités sanitaires doivent être régulièrement Les autorités sanitaires doivent être régulièrement informées de son efficacité remarquableinformées de son efficacité remarquable

Les autorités sanitaires doivent être régulièrement Les autorités sanitaires doivent être régulièrement informées de son efficacité remarquableinformées de son efficacité remarquable

Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice

DyspnéeDyspnée

Améliorer la qualité de vieAméliorer la qualité de vie

Objectifs du REEObjectifs du REEObjectifs du REEObjectifs du REE

Améliorer la tolérance à l’effortAméliorer la tolérance à l’effort

Hospitalisations (+ coût de la santé)Hospitalisations (+ coût de la santé)

Méta-analyse:Méta-analyse: Lacasse 2008 Lacasse 2008

EBM :EBM : Reis 2007 Reis 2007

DyspnéeDyspnée

Meta-analysis of Respiratory Rehabilitation Meta-analysis of Respiratory Rehabilitation

"Clinically and statistically significant improvement in "Clinically and statistically significant improvement in dyspnoea"dyspnoea"

Evidence-Based Medicine Evidence-Based Medicine

"Pulmonary rehabilitation improves the symptom of dyspnea""Pulmonary rehabilitation improves the symptom of dyspnea"

Strenght of evidence = grade AStrenght of evidence = grade AStrenght of evidence = grade AStrenght of evidence = grade A


Tolérance effortTolérance effortTolérance effortTolérance effort

Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine

""Patients with COPD consistently improve measures of Patients with COPD consistently improve measures of exercise tolerance without evidence of adverse outcomeexercise tolerance without evidence of adverse outcome""



Qualité de vieQualité de vieQualité de vieQualité de vie

Meta Analysis of Respiratory RehabilitationMeta Analysis of Respiratory Rehabilitation

Evidence - Based MedecineEvidence - Based Medecine

"Clinically and statistically significant improvement in "Clinically and statistically significant improvement in MASTERY"MASTERY"

"Pulmonary rehabilitation improves health-related QOL in "Pulmonary rehabilitation improves health-related QOL in patients with COPD"patients with COPD"



Hospitalisations/ExacerbationsHospitalisations/ExacerbationsHospitalisations/ExacerbationsHospitalisations/Exacerbations

Evidence-Based MedicineEvidence-Based MedicineEvidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine

""La réhabilitation respiratoire réduit le nombre La réhabilitation respiratoire réduit le nombre

d'hospitalisations et de jours d'hospitalisation chez les patients d'hospitalisations et de jours d'hospitalisation chez les patients

BPCOBPCO""

Strenght of evidence = grade BStrenght of evidence = grade B


Coût-BénéficeCoût-BénéficeCoût-BénéficeCoût-Bénéfice

1 Dollar Investi 5 Dollars économisés (ATS99)

6 Dollars économisés(Quebec01)


Conclusion

Régression voie aérobie, développement voie anaérobieRégression voie aérobie, développement voie anaérobie

Réhabilitation Respiratoire Réhabilitation Respiratoire (1)(1)Réhabilitation Respiratoire Réhabilitation Respiratoire (1)(1)

Part musculaire de la dyspnéePart musculaire de la dyspnée

Objectifs physiopathologiques et cliniques clairsObjectifs physiopathologiques et cliniques clairs

DyspnéeDyspnée

Tolérance effort Tolérance effort

Qualité de vieQualité de vie


Amélioration statistique et surtout clinique de la dyspnée, de la Amélioration statistique et surtout clinique de la dyspnée, de la

tolérance à l'effort (endurance tolérance à l'effort (endurance ++++) et de la qualité de vie.) et de la qualité de vie.

Ils sont à l'origine d'une diminution du nombre de jours Ils sont à l'origine d'une diminution du nombre de jours

d'hospitalisation et donc du coût de la santé de ces malades.d'hospitalisation et donc du coût de la santé de ces malades.

Conclusion


La réhabilitation fait partie intégrante La réhabilitation fait partie intégrante

du traitement de base des malades du traitement de base des malades

respiratoires chroniquesrespiratoires chroniques

Conclusion

REHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIEREHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIE

Service de physiologie et des explorations fonctionnelles – Service de physiologie et des explorations fonctionnelles – EPS Farhat Hached de SousseEPS Farhat Hached de Sousse

2005- Thèorie: Cédérom2005- Thèorie: Cédérom

REHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIEREHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIE

Service de physiologie et des explorations fonctionnelles – Service de physiologie et des explorations fonctionnelles – EPS Farhat Hached de SousseEPS Farhat Hached de Sousse

2006- Pratique: Réhabilitation BPCO2006- Pratique: Réhabilitation BPCO

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Réhabilitation respiratoire Helmi BEN SAAD 13.3.2009.

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