REVISION DE TEMA STROKE -...

REVISION DE TEMAAnestesia para accidente cerebrovascular

isquémico agudo

GRUPO DE NEUROANESTESIA - FUNDACION SANTA FE DE BOGOTÁ

Epidemiología

1,7% gasto nacional salud – USA

2012 – US$71.5 billones

Hospitalización – Post Stroke

2030

≈4% población >18años

US$240.67 billones – 129%

Fisiopatología

Triada Virchow

• Lesión vascular

• Hipertensión / Aterosclerosis / Vasculitis

• Estasis – Flujo turbulento

• Aterosclerosis / Valvulopatía / FA / DSA

• Estado Hipercoagulable

• Trombocitosis / Coagulopatia / Cáncer

Fisiopatología

Zona de penumbra

• Isquemia reversible

• Salvable primeras horas

X Hipoperfusión

X Hiperglicemia

X Fiebre

X Convulsiones

Factores de riesgo

Duración (horas) Clasificación

< 24 horas Accidente isquémico transitorio

24 – 72 horas Déficit neurológico isquémico reversible

> 72 horas Stroke – Accidente cerebrovascular

CLASIFICACIÓN LESIÓN CEREBRAL DE ACUERDO A LA DURACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

Clasificación

California Acute Stroke Pilot Registry

(CASPR)

Terapia fibrinolítica ≈ 3 horas

4.3% a 28.6%

Consulta temprana

F.A.S.T

EMS (Emergency Medical Services)

• Evaluación rápida

• Estabilización temprana

• Evaluación neurológica

• Transporte rápido

• Hospital apropiado

• O2 suplementario para SatO2>94%

• TA<120mmHg - SSN0,9%

• Mejorar perfusión cerebral

• TAS>140mmHg – No beneficio intervención

• TAS>220mmHg – Consulta médico control

• Glicemia

• Si <60mg/dL – DAD

• Acceso IV / Muestras

• No demora

• Tiempo inicio síntomas

• Asociados

Atención pre-hospitalaria

NIHSS (National Institute of Health

Stroke Scale)

• Método estandarizado medición nivel de deterioro causado

• Herramienta clínica determinar grado discapacidad – uso tPA

• Herramienta investigación – comparación eficacia tratamiento / intervenciones

• Puntuación determinada por nivel de severidad

• 13 ítem – 7 minutos

• Visual / Motor / Sensitivo / Cerebeloso / Lenguaje / Nivel de conciencia

• Puntuación 0 – 42

Puntuación escala Severidad

0 Normal

1 – 4 Menor

5 – 15 Moderado

15 – 20 Moderado-Severo

21 – 42 Severo

INTERPRETACIÓN

Tiempos ideales

Test rutinarios

Excluir dx alternativos

Comorbilidades

Selección tratamiento

Complicaciones

• Completar evaluación e inicio de fibrinolítico

<60minutos llegada paciente

• Designar equipo multidisciplinario

Diagnóstico

• TAC

• No contraste

• Contraste

<25minutos llegada pte

<45 minutos interpretación

• IRM

• T1 – T2 – FLAIR

• DWI

Suficiente descartar sangrado parenquimatoso

Evaluación criterios exclusión fibrinolisis

Limitación infartos corticales-subcorticales

pequeños – fosa posterior

• <67% casos – 3 horas

• ASPECTS

• Mayor el compromiso – mayor riesgo

hemorrágico

Insensibles a cambios isquemia aguda

S88% E95-100%

Minutos inicio de la lesión

Limitación: Costo, disponibilidad, duración,

vulnerabilidad movimiento, contraindicaciones

Diagnóstico

IMAGEN INTRAVASCULAR

• AngioTAC

• S92-100% E82-100% VPP91-100%

• Superior a TAC no contrastado – Similar a IRM/DWI

• AngioIRM

• S60-85% estenosis – S80-90% oclusión

• Doppler TC

• S55-90% E90-95%

• Ventana – Técnica – Fosa posterior

TAC – IRM perfusión

• Delineación áreas de penumbra

• Hemodinamia regional cerebral

• Terapia reperfusión fuera ventana

Diagnóstico

VIA AEREA

• Glasgow<8 – IOT

• Mortalidad 50% - 30 días

• Hipoxemia

• 50-63%

• Obstrucción vía aérea – hipoventilación – aspiración – atelectasias – neumonía

• Alteración estado de conciencia

• O2 suplementario SatO2>94%

• No diferencia mortalidad 1 año

• No hiperventilación / hipoventilación

• NVO – evaluación patrón deglutorio

• Cabecera 30°

Manejo general

HIPERTERMIA

• 1/3 ptes T°>37,6°c

• Pobres desenlaces

• Demanda metabólica – Liberación neurotransmisores – radicales libres

• Mortalidad 2 veces mayor

Manejo general

GLICEMIA

• Hiperglicemia aumenta daño cerebral

• Acidosis tisular – metabolismo anaerobio

• Radicales libres

• Aumenta permeabilidad BHE

• Glicemia >140mg/dL

• Pobre desenlace neurológico

• Metas 140 – 180mg/dL

• Evitar hipoglicemia

• Glicemia <60mg/dL – DAD50% 25mL

• Déficit neurológico focal – Lesión neuronal

Manejo general

PRESIÓN ARTERIAL

• Reducir formación edema

• Disminuir transformación

hemorrágica

• Prevenir recurrencia

X Reducción presión perfusión

X Crecimiento áreas isquémicas

• Cardiopatía isquémica – disección aórtica – encefalopatía hipertensiva –

Falla renal aguda / preeclampsia - Eclampsia

INTERACT

• TAS 140vs180mmHg – Reducción crecimiento hematoma 14vs26% (24horas)

Monitorización

• NINDS

• tPA – mejora desenlace funcional 3 meses (OR2,11 – 95%IC 1,33-3,55)

• Administración 3 horas inicio síntomas

• Hemorragia 6,4% vs 0,6% (placebo)

• Mortalidad 17% vs 20% (placebo)

• ECASS3

• tPA – Mejora funcional

• Administración 4,5horas inicio síntomas

Trombolisis IV

tPA

• 0,9mg/Kg – Dosis Max 90mg

• 3 horas inicio síntomas ACV isquémico

• Tiempo puerta-aguja

• 60 minutos ingreso hospital

• 0,9mg/Kg – Dosis Max 90mg

• 3-4,5horas inicio síntomas

• Exclusión: >80años, ACO, NIHSS>25, Lesión >1/3 ACM, ACV+DM2

• Sx convulsivo si deterioro secundario a ACV

• Inhibidores Xa / Inhibidores trombina suspender >2 días

• No recomendado tPA IV hasta asegurar función coagulación normal

• Estreptoquinasa no recomendado para trombolísis ACV

• Dosis necesaria recanalización

• Visión directa vaso

• ACV mayor 6horas inicio síntomas

• No candidato a trombolisis IV

• ACV - ACM

• Recanalización 66%vs18% (P=0,001)

• Sangrado IC 10%vs2% (P=0,06)

• Mortalidad no diferencia

• 36 casos – 4 sangrado mayor

• 3 POP craneotomía – 1 POP CABG

Trombolisis intra-arterial

• Angioplastia – stent- disrupción mecánica

• Disminución riesgo sangrado

• Recanalización más rápida y mejores tasas de éxito

• Mejores desenlaces – pendiente determinar efectividad

• MERCI – PENUMBRA – SOLITAIRE FR - TREVO

Trombectomía

• Estatinas

• Continuar uso de medicación en paciente con uso previo

• Hipotermia

• Utilidad no establecida

• Farmacológico

• No eficacia demostrada en desenlaces

• No recomendados

Neuroprotección

ANTICOAGULANTES

• Administración temprana de HNF o HBPM

• No disminución riesgo ACV recurrente

• Pte origen cardioembólico

• Aumento riesgo complicaciones hemorrágicas

• PREVAIL

• HBPM mejor prevención TVP

• 10% vs 18% (RR0,57%; 95%IC 0,44-0,76); P=0,001)

• No uso dosis plena para anticoagulación

• Aumento riesgo complicaciones hemorrágicas

Anti-trombóticos

ANTIPLAQUETARIOS

• ASA 325mg DI

• 48 horas inicio ACV

• Disminución mortalidad – desenlaces adversos

• No reemplaza otras intervenciones

• Transformación hemorrágica no limita su uso

• Otros antiplaquetarios de utilidad limitada y aún se requieren estudios

adicionales

• Inhibidores GPIIb/IIIa no recomendados

Anti-trombóticos

Hemorragia intracraneal

Vasculopatia hipertensiva

• Infarto hemorrágico

• Angiopatia cerebral amloide

• Aneurisma micótico

• Tumor cerebral

• Coagulopatias

• Terapia anticoagulantes – trombolitica

• Infeccion SNC

• Vasculitis

• Drogas

• Cocaina - Anfetaminas

PRONOSTICO

• Volumen HIC / nivel conciencia

• Admisión hospital

• Crecimiento hematoma

• Extensión intraventricular

• Predictor independiente

• Uso terapia antitrombótica

• Mayor volumen sangrado o hematoma

• Rápido deterioro neurológico

• Deterioro temprano 48horas HIC

Hemorragia intracraneal

Score hemorragia intracraneal

Escala coma Glasgow

3-4

5-12

13-15

2 pts

1 pt

0 pts

Volumen

>30cm3

<30cm3

1 pt

0 pts

Extensión IV

Si

No

1 pt

0 pts

Origen infratentorial

Si

No

1 pt

0 pts

Edad

>80 años

<80 años

1 pt

0 pts

MONITORIZACIÓN

• Glasgow <8

• Evidencia clínica herniación transtentorial

• Hemorragia intraventricular

• Hidrocefalia

MANEJO

• Cabecera 30°

• No hipovolemia

• Analgesia – sedación

• Manitol

• Bolo 1g/kg – infusión continua 0.25-0.5g/Kg c/6horas

• Osmolaridad plasmática 300-310

• Coma barbitúrico

• Reducción metabolismo cerebral

• Disminuye FSC

• Disminuye PIC

• Hiperventilación

• PaCO2 25-30mmHg

• Transitorio

Hipertensión endocraneana

EDEMA CEREBRAL ISQUÉMICO

• Edema citotóxico 3-4 día post-lesión

• Reperfusión tejido necrótico – 24horas post-lesión

• Clinicamente asintomático

• Nuevos síntomas neurológicos – compromiso fatal

• 50-70% probabilidad de mortalidad

DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA

• Mejora índices de supervivencia

• 80% vs 30-20%

• Compresión tallo cerebral

• Compromiso circulación anterior y posterior

• Recuperación funcional ??

Lóbulo frontal - Occipital

Valoración preanestésica

• Demoras han demostrado efectos deletéreos en los desenlaces del pte

• Trombólisis intra-arterial: Dentro de 6h tras el inicio de los síntomas

• Trombectomía: Dentro de 8h tras el inicio de los síntomas

Tiempo es esencial

Posibilidad de datos de HC incompletos o inexactos en caso de Pte con estado mental alterado

Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care Expert Consensus Statement: Anesthetic Management of Endovascular

Treatment for Acute Ischemic Stroke 2014



Valoración preanestésica

Monitoria continua de EKG, SO2, EtCO2 y FR

Monitoria continua de PA o PANI cada 3 minutos

Canulación de arteria para monitoria no debe retrasar el

procedimiento



Monitoria intra-procedimiento

Técnica anestésica y agentes farmacológicos deben ser

individualizados según características clínicas de cada pte

Anestesia general en pte no colaborador, agitado, elevada

severidad neurológica, no protección de vía aérea

Siempre preparación para convertir a general si es necesario

Técnica anestésica



Meta-análisis de estudios aleatorizados

controlados comparando EVT Vs

manejo medico standard.

- Independencia funcional 90 días

(Ranking scale)

- Todas las causas de mortalidad

- HIC sintomática

• EVT Mejores desenlaces funcionales

Menor mortalidad

Similar tasa de HIC sintomática

• EVT bajo SC mejores desenlaces

funcionales (OR 2.08) sin mayor riesgo de

HIC sintomática o mortalidad a corto

plazo Vs AG

9 Estudios

2.476 pacientes

1.338 EVT – 1.138 Manejo

medico

Cohorte retrospectiva

Comparar Mortalidad/Morbilidad AG Vs Scen pacientes

llevados a manejo endovascular para stroke isquémico

• > Mortalidad en Grupo AG que SC en el alta

hospitalaria a los 3 y 6 meses post-stroke

• Morbilidad (Rankin score) significativamente mayor AG

• Similar morbilidad a 3 meses en dos grupos

AG asociada con

mayor mortalidad y

peores desenlaces

neurológicos Vs

sedación consciente

AG y peores desenlaces Vs sedación consciente

¿Causas? => Inestabilidad hemodinámica, retraso en tratamiento,

IOT prolongada y neurotoxicidad por anestésicos

Elección individualizada

Déficit Neurológico, Vía aérea y Estabilidad hemodinámica

•Tensión arterial: < 185/105 mmHg, con PS>140 mmHg

•Monitoria cardiaca – intervención de arritmias.

Cardiovascular

•Saturación de oxigeno > 92%, PaO2 > 60 mmHg

•No hiperoxia

•Normocapnia

Respiratorio

Metas anestésicas



• Glucometría al inicio del procedimiento y posteriormente al menos cada hora

• Glicemia entre 140 - 180 mg/dl

Metabólico

• Mantener euvolemia

• Temperatura 35-37 °C

• Tratar al pte febril con antipiréticos y dispositivos de enfriamiento

Temperatura y LEV

Metas anestésicas



Anticoagulación intra-operatoria

Administrar heparina según requerimientos del equipo

neurointervencionista

Heparina (bolos o infusión continua) se suspende al finalizar el

procedimiento y no se revierte con Protamina

Administrar Protamina (50mg) inmediatamente en caso de

hemorragia intracraneana o HSA iatrogénica

Dosis subsecuentes de Protamina se deben basar en ACT



Reversión inmediata de la Heparina con Protamina en caso de

hemorragia intracraneal

Posterior a hemorragia intracraneal, se debe mantener TAS >

140mmHg

Labetalol y/o Nicardipina para mantener TAS <180mmHg o TAM <

130mmHg en caso de hemorragia intracraneal

Es necesario el manejo de la HTA, pero no se recomienda un rápido

descenso de la PA

Manejo de complicaciones



Pacientes deben ingresar a UCI con experiencia en cuidado

neurovascular o ACV

Monitoria continua en el post-operatorio



Cuidado post-operatorio

GRACIAS!!

Date post:	05-Oct-2018
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