Trabajo inédito de Miss Anna Freud *

La psicopatologí~ vista a la luzdel desarrollo normal * *

INTRODUCCION(¡;rr,¡

~ Durante el proceso de búsqueda de un título para este tra­bajo, se me planteó la duda entre dos posibilidades: el que fi­nalmente elegí, y otro: "Vínculos entre la psiquiatría de adultosy la de niños". A pesar de que las palabras utilizadas los hacenparecer diferentes, espero mostrar a lo largo de esta publicación,cuales son los aspectos donde existe contacto entre ambos temas.

l. El Primer Objeto de la Investigación Psicoanalítica.

Empezaremos considerando la historia del psicoanálisis. Elprimer objeto de estudio del psicoanálisis fue la neurosis. Estono se debió a una predilección especial del fundador de la nue­va disciplina, sino a las exigencias de su práctica privada. Sinembargo, la naturaleza del tema invesHgado, lI'esultó ser unfactor decisivo para muchas de las características de la evolu­ción de la teoría. Dado que las manifestaciones de la neurosisemanaban de la profundidad, el psicoanálisis se embarcó en elestudio del inconsciente. En la medida que estas manifestacio­nes están determinadas por un conflicto entre fuerzas internas,se constituyó en una psicología dinámica. Desde el momentoque los conflictos se resuelven de acuerdo con la intensidad re­lativa de estas -fuerzas, se desarrolló el punto de vista econó­mico. El hecho de que las raíces de toda neurosis alcanzan losprimeros años de vida del individuo, determinó que los aspec­tos gen éticos de la teoría jugaran un rol primordial. lnciden­talmente, este último punto representó también, la primeraoportunidad de incluir la psicopatología infantil en el campode los terapeutas de adultos .

• Traducción y publicación autorizada. Original en la biblioteca de APPIA .•• "Psychopathology seen against the background oí normal development"

Maudsley Lecture 1975 (C) Roya1 College oí Psychiatrists.

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11. La Expansión del Campo del Psicoanálisis.

Lo que hemos visto fue, desde luego, solo el comienzo. Laexploración psicoanalítica, impulsada permanentemente por unesfuerzo terapéutico, no tardó en ampliar su campo. Pasa asíde la neurosis a la psicosis, desde las inhibiciones sexuales a lasperversiones, desde los trastornos del carácter a la delincuencia,desde la psicopatología del adulto a la de la adolescencia y lainfancia. Ya en 192'5 se puede leer a Freud diciendo "El niñose ha constituido en el tema principal de la investigación psi­coanalítica y ha ocupado el lugar en importancia que el neuró­tico tenía al comienzo de dichas investigaciones"'~.

A pesar de que en el momento en que fue hecha esta afir­mación, puede haber resultado más profética que fáctica, lospsicoanalistas de niños de hoy en día la aceptarían gustosos comomotivación y justificación que rige su actividad. De hecho, elconocimiento sobre desarrollo normal se debe al aporte del psi­coanálisis de niños más que a un estudio minucioso y crecientesobre la personalidad del adulto. Ese aporte ha permitidoalcanzar dos resultados importantes: 1) un cuadro del desarro­llo normal de la personalidad y 2) la evaluación de la psicopa­tología del adulto en base a la jerarquización de los detallesrelevantes de dicho desarrollo,

111. Reconstrucción Versus Visión Directa.

Sería injusto, desde luego. que los analistas de niños se atri­buyeran el ,crédito sobre el descubrimiento del cuadro del de­sarrollo, Por el contrario, la existencia de la sexualidad infantilcan su secuencia de fases libidinales. fue un hecho establecidopor medio de la reconstrucción a partir de análisis de adultosy no por el estudio analítico directo de niños. Lo mismo ocurriócon el Compleio de Edipo y de Castración. la línea de desarrollode la ansiedad desde la ansied:Jd de separación hasta la culpa,pasando por el temor a la pérdida del obieto. temor a la pér­dida de amor y ansiedad de castración, la división de la nerc::o­naJidad en instancias -eJIo, yo y superyo-. cada una de lascuales persi Q'uesus propios fines, el pasaie desde un funciona­miento regido por el proceso primario a aquel de tipo procesosecundario, la construcción gradual de la organización defen­siva, etc. ~-'--'-I--'rr--:

Al analista de niños se le dejó la tarea de hacer correc­ciones o aditamentos en aquellos puntos en los cuales el con-

• Texto en inglés: "Children have become the main subject of Psychoanalyticresearch and have thus replaced in importance the neurotic on whom its studiesbegan", En el prólogo a· "Wayward youth" de August Aichhorn.

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tacto directo con los niños no parecía confirmar lo vislumbradodesde la distancia. Por ejemplo, la reconstrucción no descubrelas etapas precoces del desarrollo en :su verdadero colorido por­que están invariablemente encubiertas por características quepertenecen a fases ulteriores; esto es así aun en el caso de re­gresión en la transferencia o, cuando lo que en un análisis tardíoaparece como un acontecimiento traumático, podría tratarse enrealidad de una serie de momentos traumáticos, que el pacienterecuerda como telescopados en uno solo.

Pero además y más allá de estas correcciones menores, sehizo evidente que la reconstrucción a partir de análisis de adul­tos tiene inevitablemente una fuerte tendencia hacia lo patoló­gico y a desatender los acontecimientos normales del desarrollo;la atención del analista es capturada y monopolizada por losaspectos conflictivos y no resueltos del individuo, aspectos quejamás reposan en la mente y que aprovechan la oportunidad dereinstalarse en la situación transferencial. Por el contrario, losimpulsos satisfechos, las soluciones que surgen del conflictoadaptativo exitoso *, se pierden de vista en la medida en queentran a formar parte de la personalidad. Han sido trascendi­das * * por el proceso de manera tal que les resta poco incentivocomo para reaparecer en una etapa posterior. Por lo tanto, elanalista de adultos se convierte en un experto en rastrear lapsicopatología hasta sus raíces tempranas, mientras que solo elanalista de niños parece poseer la llave que le permita describirel curso del desarrollo infantil normal.

IV. El Desarrollo Normal desde el Punto de Vista delPsicoanalista de Niños.Los aspectos "anormales" de la normalidad.

Tal vez sea necesario destacar que el crecimiento y el de­sarrollo normal, no se presenta ante el analista de niños comouna línea contínua y uniforme que lleva desde la tempranainfancia, el período de latencia, preadolescencia y adolescencia,hasta una madurez saludable. Por el ,contrario, en cada simplefase del desarrollo, al igual que en ,cada paso aislado hacia ade­lante, pueden encontrarse elementos perturbadores que le soncaracterísticos.

Tomaremos el primer año de vida como ejemplo. Todos losniños están sujetos a los estados de perturbación * difusa queson propios de este período. Los -consideramos precursores nor­males de la futura ansiedad y por lo tanto, inevitables. Sin

• Texto original: " ... the successful adaptative conflict solutions _...• , Texto original: "they are outgrown ... ".

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embargo, mientras que el afecto correspondiente a la ansiedades determinado y sentido psicológicamente, estos estados pue­den ser originados y experimentados tanto en la vertiente fí­sica como psíquica; a su vez exigen, por parte de la personaque ejerce la función de madre, un máximo de ,cuidados y aten­ción tanto para el ,cuerpo como para la mente del niño. Estosestados constituyen un ejemplo ilustrativo :sobre el doble régi­men que gobierna el funcionamiento en esta etapa temprana enla cual existe libre interacción entre cuerpo y mente: la exci­tación física como el dolor o la incomodidad, puede ser descar­gada a través de trastornos mentales, mientras que la excita­ción psíquica como la frustración o la impaciencia, lo puedenhacer por vía física, a través de trastornos del sueño, de laingestión o la eliminación. Esta doble fuente y vivencia de laaflicción * es perturbadora tanto para el niño como para elambiente. Sin embargo, su existencia es inevitble hasta que elproceso del desarrollo modifique la situación, ,creando nuevosrecursos psíquicos que permitan la descarga de estímulos men­tales a través de un yo más evolucionado (pensamiento, len­guaje, etc.).

Si bien este desarrollo tiene aspectos beneficiosos, tambiéntiene sus riesgos. La dificultad para conciliar el sueño y otrostrastornos del dormir, que aparecen frecuentemente entre elprimer y segubdo año, determinan aflicción * en el niño y ensu madre. Desde nuestro punto de vista de observadores analí­ticos, adscribimos estos trastornos a la renuencia por parte delniño a renunciar a funciones recientemente adquiridas, comosu 'control emocional sobre el mundo objetal y el interés de suyo en el mundo que lo rodea. Ambas actúan en contra de lasnecesidades físicas de reposo e interfieren con el retorno al reco­gimiento narcicista y la renuncia a los intereses del yo, que cons­tituyen los prerequisitos del sueño.

Existen otros ejemplos de dificultades que surgen como con­secuencia del desarrollo. En la etapa del comienzo de la mar­cha, la destreza motriz progresa a saltos, pero este progreso noes acompañado por un proceso equivalente de control yoico dela motricidad, ni de una apreciación del peligro ,como las altu­ras, el agua, el fuego, el tráfico. etc. La consecuencia del desa­rrollo es aquí, una propensión para los accidentes, lo que exigeuna formidable protección de parte del ambiente.

La 'creciente ,complejidad de la relación madre-hijo, propiade esta misma época, perturba la ingestión de alimentos. Desdeel momento que ,comida y madre son aun la misma cosa parael niño, cada sentimiento hostil o ambivalente hada ella llevaa un rechazo del alimento y a interminables batallas a 1; horade comer, que resultan, a su vez, perniciosas para el desanollo .

• Texto original: "distress" (malestar).

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=-as cabietas son otra de las manifestaciones del desarrollo "nor­~a:.". Antes de la adquisición del lenguaje, constituyen la mo­¿a.:.:dad típica, fundamentalmente motriz, de descarga del enojo,::-usración, ira, etc. De la misma manera, el debilitamiento de~a unidad biológica madre-hijo se acompaña de una excesiva ypenurbadora adhesividad, 'por ejemplo las perturbaciones du­rante la fase de individuación- separación descripta por Mar­garet Mahler.

Los desórdenes correspondientes a las próximas fases sonaun más familiares. Obviamente, no eS probable que duranteel estadio anal-sádico, el niño pueda manejar sus tendenciasinstintivas por un lado y las exigencias del medio por otro, sinentrar en conflicto y sin experimentar trastornos emocionalesextremos que ocasionalmente determinan regresión ,con pérdidade funciones adquiridas o con mal humor, rebelión u obstina­ción; también pueden presentarse rasgos obsesivos * como per­sistencia y rutina, al igual que crisis de ansiedad cada vez queel medio infringe el orden y la regularidad auto-impuestas.

En relación 'con el desarrollo fálico-edípico, no es probableque el niño se maneje ,con las ,complicaciones emocionales y losincrementos de ansiedad sin que se produzcan situaciones pa­tológicas, Mucho antes del advenimiento del análisis de niñosse aceptaba como un postulado del psicoanálisis que todo el tu­multo de ansiedades, afectos y conflictos se organizan en estaetapa, configurando el cuadro clínico de una de las neurosisinfantiles.

Independientemente de la evolución futura de estas situacio­nes, ya sea como impactos transitorios o permanentes para elprogreso del desarrollo, cada una de ellas representa la máximaperformance de un niño como individuo, en su esfuerzo poradaptarse simultáneamente al mundo interno y al externo.

El Cuadro de Desarrollo y su Importa,ncia en Psicopatologíade Adultos.

Varios puntos de este esquema del desarrollo pueden re­sultar importantes para la valoración de la sintomatología en elcampo de los terapeutas de adultos.

Es más fácil ,comprender, por ejemplo la enfermedad psi­cosomática del adulto, si se la enfoca 'como la persistencia delrégimen psicosomático legítimo en la infancia. Las puertas quecomunican mente y cuerpo no se encuentran ,cerradas defini­tivamente en ningún individuo; prueba de ello son los doloresde cabeza luego de una contrariedad, los acompañantes físicos

• Texto original: " , . ,phase-bound obsessional characteristics., .•..

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de la ansiedad, etc.; sin embargo, en algunas personas se encuen­tran más abiertas que en otras, determinando la ,contribuciónpsíquica en afeccionees severas como la migraña, asma, hiper­tensión arterial, úlcera gástrica, etc.

El modelo de algunos trastornos del sueño en los adultostiene también algo en común con aquellos descriptos para lainfancia temprana. A pesar de que el insomnio de los estadosdepresivos o de excitación del adulto y del niño difieren en sucontenido, lo que resulta idéntico en ambas 'circunstancias esel penoso conflicto. entre un 'cuerpo fatigado que desea relajarsey una mente incapaz de liberarse de la excitación.

Existen aún, otros aspectos del desarrollo normal del niñoQue sirven de modelo para la patología futura. Uno de ellos esel precursor del amor objetal *, por ejemplo, el vínculo queune al niño con su madr-e y que se basa en las satisfaccioneesque recibe de ella. Alltunos trastornos de la vida amorosa adul­ta como la promiscuidad, pueden ser entendidos como residuosde esta etapa temprana Que persisten en una forma exaQ'erada.

Las crisis de ansiedad en pacientes histéricas también pue­den ser relacionadas con los estados de pánico del niño. antesde Que el yo haya adquirido la posibilidad de utilizar los me­canismos de defensa contra la ansiedad que reducen el pánico *a una forma de mayor adaptación como la señal de angustia.

V. Los Prerrequisitos para un Desarrollo Normal

Cuando describimos la concatenación de hechos Que nosconducen desde la comnleta inm;::/durez del niño hasta la rela­tiva madurez del aparato psíauico en la latencia. destacamosClue el proQ'reso -aun sienc10 nonnal- está sembrado con con­flictos. trastornos emocionales y estados de perturbación; Quetambién se hsl1a interrumpido Dor movimientos regresivos otransitoriamente detenido; en suma: que no es suave ni fácil niindoloro ni contínuo. -

Lo Que no ha sido suficientemente enfatizado es que auneste ajetreado progreso es extremadamente vulnerable y suietoa una variedad de amenazas. Vemos el proceso de desarrollocomo dependiente de la interacción de tres factores: 1) dota­ción constitucional, 2) ambiente. Y"3) grado de estructuracióny maduración de la personalilad. Cuando los tres están dentrode 18.espectativa de normalidad. cada fase crucial del desarrolloserá alcanzada por el niño con un correcto equipamiento inter­no y, a su vez, encontrará una respuesta ambiental adecuada,por ejemplo tener una chance de crecimiento normal. Si porel contrario, cualquiera de los tres se desvía exageradamentede la media, el resultado será una distorsión del desarrollo enuna u otra dirección.

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Ejemplos de la Progresión Normal del Desarrollo.

La literatura analítica nos muestra de qué manera los 10­scos del desarrollo no resultan de factores aislados, sino quese apoyan en una multiplicidad de hechos.

René Spitz, en "El primer año de vida del niño", inves­::gó profundamente los orígenes del vínculo primitivo entre el

. -o y su madre, destacando tres condiciones : adecuado pro­.::>_esode la capacidad libidinal del niño, maduración normal

el aparato perceptivo, lo que permite que la atención pase.esde el propio cuerpo del niño al ambiente; y suficiente com­

promiso libidinal de la madre para con el niño, lo que se expre­sa en un manejo que lo conforta y satisface. En el caso enque estas varias influencias estén en actividad e interactuando,podemos decir que se ha dado el primer paso hacia el objetode amor maduro.

Margaret Mahler, al explorar las 'complejidades de la faseseparación-individuación en el segundo año, nos señala la mul-iplicidad de elementos necesarios para su exitosa resolución:

suficiente maduración motriz, como para permitir al niño tantoalejarse como acercarse a su madre; el desarrollo del cuestiona­miento y la curiosidad por parte del yo; desde el punto de vistalibidinal, cierto progreso hacia la constancia de objeto y la con­fianza básica como para permitir una separación temporal sinangustias; desde el punto de vista de la madre, la posibilidadde liberar al niño de la unión íntima 'con ella misma como paraadmitir y aun disfrutar del status de persona independiente desu hijo.

Detrás de cada progreso sucesivo del desarrollo podemosobservar una ,combinación similar de fuerzas en acción, ya seadesde uno de los estadios libidinales mayores al siguiente, odesde cada pequeño paso al próximo, dentro de una de las gran­des líneas del desarrollo * que conducen hacia el objeto de amormaduro, a la relación con compañeros, a un manejo indepen­diente del cuerpo, a la habilidad para trabajar, etc. Aun laadquisición del control de esfínteres, más allá de una meraacción refleja, depende de una multiplicidad de factores comopor ejemplo, la maduración del aparato muscular, la interven­ción materna adecuada en tiempo e intensidad, la plasticidaddel niño en relación con su vínculo objetal y el proceso de iden­tificación con la exigencia ambiental, todo lo cual conduce fi­nalmente, a la llamada moralidad esfinteriana propia de cadaindividuo .

• A. Freud: "the concept of developmental Unes", Psa. Study Child. Vol.XVIII, 1963.

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Ejemplos de Desviaciones del Desarrollo

No podemos esperar ninguno de estos resultados positivosdel desarrollo si cualquiera de los tres factores, dotación cons­titucional, condiciones ambientales y grado de maduración yestructuración de la personalidad, se apartan demasiado de lamedia.

En relación con la dotación constitucional, nuestras inves­tigaciones psicoanalíticas en niños ciegos, mudos y deficientesmentales, demuestran que cualquier defecto aislado en los ca­racteres congénitos del individuo, es suficiente para desordenartodo el cuadro del desarrollo trascendiendo en mucho la esferaa la cual pertenece el trastorno. En el caso del dego, el víncu­lo con el mundo objetal resulta diferido; una vez que se esta­blece, persiste en un nivel primitivo durante un tiempo másprolongado; la maduración motriz sobreviene tardíamente y enforma limitada; la prolongación de la dependencia interfierecon el desplegamiento de la agresión; la verbalización sufre lasconsecuencias de un vacío entre las palabras y su significado;la formación del superyo lleva la marca de las diferencias ini­ciales en la relación objetal. En el caso de los mudos, la ausen­cia de elementos acústicos afecta los procesos del pensamientoy el importante paso del funcionamiento tipo proceso primarioa secundario. El deficiente mental se encuentra en déficit nosolo en lo que tiene que ver con la comprensión del ambiente(por ejemplo intelectualmente), sino en relación con la orga­nización defensiva del yo (control de los impulsos y la ansiedad).

En segundo lugar tenemos las condiciones ambientales anor­males a las cuales, aun prescindiendo de las evidencias que hansurgido de los análisis de niños, se les reconoce desde siempre,un efecto pernicioso sobre el desarrollo. Sin embargo, es nece­sario enfatizar el hecho de que no existe una proporcionalidadinvariable de uno a uno, entre la realidad de padres ausentes,rechazantes, indiferentes, punitivos, crueles, seductores, sobre­protectores, delincuentes, psicóticos, etc. y la distorsión resul­tante en la personalidad del niño. Un trato cruel puede deter­minar tanto un ser agresivo violento, tímido o pasivo; la se­ducción parental puede derivar en una falta completa de con­trol sobre los impulsos o en una severa inhibición y a~orreci­miento de toda forma de sexualidad. En resumen, la resultantedel desarrollo no está determinada por la interferencia ambien­tal per se, sino por su interacción con los recursos -constitucio­nales y adquiridos del niño.

La tercer influencia importante sobre la edificación de lapersonalidad, es decir, el grado de estructuración interna, haconcitado hasta ahora, relativamente poca atención. El hechoes que existen diferencias considerables en cuanto al "timing"de cada niño, al momento en que el yo emerge de la matriz

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indiferenciada ello/yo, o -cuando el superyo emerge del yo, ocuando se pasa de la modalidad de funcionamiento del procesoprimario al secundario, o cuando Se establecen los límites entreel inconsciente y consciente, o cuando la señal de angustia re­emplaza a la ,crisis de pánico, o cuando las defensas dejan deser primitivas para hacerse más sofisticadas.

Esta secuencia de logros se adecúa, en los ,casos normales,a la secuencia de presiones instintivas internas y parentalesexternas. Esta adecuación hace posible que el niño encuentresoluciones más o menos adaptativas frente a los conflictos na­cientes. Sin embargo, la maduración del aparato psíquico pue­de resultar acelerada o demorada, y en estos casos no existe latal adecuación entre la situación conflictiva y los medios apro­piados para manejarla.

Las investigaciones psicoanalíticas en niños nos ofrecen nu­merosos ejemplos de la perturbación del desarrollo que estassituaciones determinan.

Durante el estadio fálico del varón por ejemplo, tiene lu­gar un conflicto * entre las tendencias activas y pasivas que esnormal para este período. Cuando la estructura mental está deacuerdo con la edad, este conflicto se relaciona con la represiónde la pasividad, la compensación de fantasías masculinas, sueñosdiurnos heroicos, etc. Cuando hay un retardo en el desarrollode dicha estructura, estos sofisticados mecanismos no puedenser usados; por lo tanto, su lugar es ocupado por la acciónmuscular (bajo la forma de rabietas infantiles), lo que deter­mina explosiones agresivas, autoagresión y manifestacionesatípicas o borderline.

El movimiento normal de la niña hacia el padre edípicoexige una liberación por cualquier medio, de las ligaduras conla madre. Este progreso saludable es interferido cuando el su­peryo sustenta precozmente demandas que prohiben la rivali­dad, la hostilidad, los deseos de muerte (homicidas), etc.

Una 'comprensión precoz de las diferencias de sexo, puedesumergir a la niña en la angustia de la envidia al pene, antesde que disponga de medios adecuados para defenderse de unasituación de displacer masivo.

VI. Relevancia para la Psicopatología del Adulto.

Desde el momento que estas complejidades del Clesarrolloafectan las posibilidades terapéuticas, su conocimiento resultarelevante para los psicoterapeutas de adultos .

• Texto original: ". _.age-adequate conflict".

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El psicoanálisis y la psicoterapia de orientación analíticaestán dirigidas al yo de.l paciente e intentan ampliar su poderde control. Se trata de un tratamiento profundo en la medidaque se maneja >conel daño que el yo se ha autoprovocado poruna excesiva represión que. limita su radio de influencia, pormecanismos de defensa inadecuados que lo distorsionan, por re­gresiones que disminuyen su funcionamiento, por detencionesque impiden su ulterior desarrollo. Sin embargo, en relacióncon el daño provocado sobre el yo por factores constitucionales,ambientales y las vicisitudes de la maduración interna, se tratade un tratamiento paliativo ya que no alcanza las causas sinolas consecuencias y trabaj a hacia una mayor integración de lasúltimas. Una distinción de este tipo puede ayudar a explicaralgunas de las limitaciones terapéuticas que, tanto lamentan lospacientes como los analistas.

VII. Resumen.

El objetivo de este trabajo es rastrear algunas de las vincu­laciones entre la salud mental y la enfermedad, la madurez yla inmadurez. Un objetivo adicional es convencer a los psiquia­tras de adultos de que hay mucho que aprender de la psiquia­tría infantil y a los psiquiatras infantiles de que la psicopato­logía infantil debe ser considerada sobre la base de un cono­cimiento del desarrollo normal.

Traducción: Dr. CARLOS E. PREGO.

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