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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E n E s p a n õ lG r a t u i t a - E n E s p a n õ l

N° 25 - Abril 2009

www.revistapodologia.com 2

re v is ta podo log ia . c om n ° 2 5 A b r i l 2 0 0 9

Directora c ientíficaPodologa Márcia Nogueira

Director comercial: Sr. Alberto Grillo

Colaboradores de esta edic ión:

Podologa Patricia Salerno. Argentina.Dr. Podologo Miguel Guillén Álvarez. España.Profs. Drs. César F. Sánchez e Ursula P. Tropper. Argentina.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 23.

Mercobeauty Imp e Exp de Produtos de Beleza Ltda.Tel: #55 19 - 3365-1586 - Campinas - Brasil

www.revistapodologia.com - [email protected]

La Editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de los avisos publicitarios que integran la presente edición, no solamente por eltexto o expresiones de los mismos, sino también por los resultados que se obtengan en el uso de los productos o servicios publicitados. Lasideas y/u opiniones vertidas en las colaboraciones firmadas no reflejan necesariamente la opinión de la dirección, que son exclusiva responsabi-lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, gráficos, esquemas, tablas, radiografías, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, aún cuando se indique la fuente de origen. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material con tenido en esta revista, salvomediante autorización escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.

ÍNDICE

Pag.

4 - Como driblar la crisis.

6- Linfedema: su importáncia para el podólogo.

15- Terminologia de las lesioes de la piel.

17- Exploración Neurológica.

25 e 26Outubro

2009

São PauloBrasil

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El asunto de hoy es la crisis económica mun-dial. Los brasileños descubrieron que la discu-sión no es si la crisis va o no llegar a Brasil, sinocuál será el tamaño del daño por acá. En estecontexto, tener seguridad en el trabajo está cadavez más difícil para todo el mundo.

Entonces, el mercado de la belleza? Como elestá siendo afectado? Que precauciones los pro-fesionales del sector deben tomar? Para respon-der estas y otras preguntas, Magnífica hablo conespecialistas, profesionales del sector y consul-tores en recolocación profesional. Ellos dan con-sejos importantes sobre como driblar las adver-sidades en tiempos de crisis.

Mercado de gran amplitud

El mercado de trabajo brasilero vive uno de losmomento mas críticos de su historia. Si hastaoctubre del 2008 todavía tenia dudas sobrecomo el desempeño de las empresas y del mer-cado de trabajo serian afectados por la crisis quese anunció, ahora sobran certezas. Hasta Enero,la tasa de desempleo en Brasil había subido8,2%, lo que significa 1,8 millones de personasdesocupadas en las seis principales regionesmetropolitanas pesquisadas por el instituto deGeografía y Estadísticas (IBGE). Y, peor, el hura-cán no paso. Acá y allá aparecen anuncio dedemisiones, ferias colectivas y tentativas de “fle-xibilizar” relaciones de trabajo para disminuircostos en las compañías.

En medio al escenario desolador, la primerbuena noticia para quien trabaja con belleza esque, diferente de otros sectores fuertemente atin-gidos por la crisis de crédito, la industria de loscuidados con la apariencia continua demostran-do aliento y disposición. Desde el agravamientode la crisis económica, en septiembre del añopasado, las vendas del segmento registraronaumento de 8%. “Como la mayor parte de losproductos de belleza es comprado a vista, la res-tricción del crédito no atingió el sector”, diceJoão Carlos Basílio da Silva, Presidente de laAsociación Brasilera de la Industria del HigienePersonal, Perfumaría y Cosméticos (Abihpec).

Con eso, las inversiones y proyecciones para elaño no fueron alteradas. La perspectiva era deuna facturación total de US$ 300 millones en2009 en un escenario libre de demisiones en

Como Driblar la Crisis

Materia publicada na Revista Magnifica, editada pela Escola de Formaçao

Tecnica profissional Mag Estetica. Brasil.

masa. Un verdadero Oasis en medio al desiertode la crisis.

La explicación para el buen desempeño de laindustria de cosméticos tiene también sus razo-nes de orden cultural y social. La preocupacióncon la belleza se transformo en verdadera obse-sión en Brasil. El deseo de ser y estar bello inte-resa de forma igual a todas las clases sociales.La apariencia física es, para 61% de las perso-nas, el factor mas importante para el sucesosocial, segundo recientes pesquisa hechas por elinstituto Gallup, en Brasil. “Tratar con la bellezaes tocar en una cuestión delicada en la vida delas personas. Es ayudar en la construcción de laimagen personal, algo de mucho valor paratodos”, dice Francisco Guglielme Junior, profesorde la Fundación Getulio Vargas en el curso deNuevos Negocios.

Siempre atento

A pesa del clima favorable que se descortinadelante de los profesionales del sector, la ordenes no relajar.

En primer lugar, nadie – ni mismo los econo-mistas – tienen idea del tamaño ni de la exten-sión de la crisis. Entonces: tratándose de la eco-nomía, lo que parece sólido ahora se puede caercomo un frágil castillo de cartas en el momentosiguiente. Entonces, quédese atento a su carrerae invierta en actualización y conocimiento parano quedarse atrás. “Con la crisis causando demi-siones en diversos sectores, muchos profesiona-les están invirtiendo en cursos de calificaciónrápida y migrando para el mercado de la belle-za”, dice Pedro Monteiro, director financiero dela Mag Estética, conceptuada escuela de forma-ción de profesionales para el sector.

Un de eses profesionales en proceso de migra-ción es la ex-vendedora de maquinas industrialesLilian Nunes da Silva. Victima de la crisis y des-empleada, ella invierte en dos cursos simultáne-amente buscando un espacio en el disputadomercado de la belleza. “Ahora estoy segura queelegí bien. Sé que es un sector concurrido, perola verdad es que nadie deja de se cuidar, con cri-sis o sin crisis”, dice Lilian, que actualmente divi-de su tiempo entre los cursos de drenaje linfáti-ca y micro pigmentación.

Atenta a la migración de profesionales de otrossectores, la paranaese (del estado de Paraná)Jaqueline Pereira de Lira aplica sus recursos encalificación y aprimoramiento.

Esteticista, podóloga y micropigmentadora, laprofesional invierte ahora en los cursos de designde mejillas y micropuntura. “Mismo en mi caso,tengo viajar de Belem do Pará para San Pablopara hacer los cursos, la inversión es válida ynecesaria”, dice la profesional, que mantiene unnegocio propio en su ciudad. “Estoy haciendoestos cursos ahora y en breve voy a volver parahacer otros. En este mercado el secreto es diver-sificar y aprender siempre para no perder espa-cio”, concluye.

Merito es todo

Quien confirma la importancia de se invertir enla carrera en momentos de crisis es la vice-presi-dente de Planeamiento de la Asociación Brasilerade Recursos Humanos (ABRH), Lizete Araujo, querecuerda que profesionales con grande conoci-miento de la área en que actúan difícilmente sondespedidos. “A las empresas no les gusta poneren el mercado a aquellas personas que tienengran conocimiento técnico de ciertas áreas. Poresto mismo, en momentos de crisis y descon-

fianza, el profesional no puede dejar de invertiren especializaciones y formación.”

Tratándose de profesionales ligados a la belle-za, especializarse puede significar también per-sonalización del profesional. “Es posible conse-guir un aprimoramiento individual por medio decursos, visitas a las ferias, congresos y eventosde la categoría”, dice Andrea Martins, coordina-dora de cursos de Mag Estética. Ella resalta queese diferencial, además de imprimir originalidadal trabajo desempeñado, es capaz de crear unaidentidad propia para el profesional, tornándoloreferencia en su área de actuación.

Fortalecer el aprendizaje, adquirir nuevas com-petencias y, gracias a este esfuerzo, ser recono-cido. Esta es la motivación de varios profesiona-les que orientan sus carreras por el desenvolvi-miento. Este es el perfil ideal en el momento, porcausa del ambiente extremamente competitivo ypor la necesidad de diferenciación entre los pro-fesionales. Quien invierte en la carrera tienemayores oportunidades de se realizar en ambien-tes regidos por la meritocracia. Y en tiempos decrisis, merito es todo. ¤

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– Podoplus (31) 3292-8507 / Pise Leve (31) 3222-0996 – Della Grave (67) 3384-2355 – Raf Care (91) 3249-9990 – Casa Costa (41) 3016-1141

- Podoplus (21) 2254-1394 / Podolife (21) 3681-6078 / Taroa (21) 3278-4945 – D&D (51) 3227-6767 – Almeida Aquino (19) 3406-6581

– Wagner Neves (11) 4521-0362 – CAP (19) 3203-5055 – Podoplus (11) 4972-3857 – Podontope (13) 3238-7925

– Podoshopping (11) 5562-9053 / Podemel (11) 3106-3152 - Miaki (15) 3233-3335 / Dental Pássaro (15) 2101-6750 / Dimeso (15) 2102-3451


Resumen

Los linfedemas clásicos, no resultan ser lacomplicación más frecuente, sino la manifesta-ción clínica de la descompensación causada porlas linfopatías de los miembros inferiores.

Estos edemas son supraaponeuróticos y siem-pre totalmente indoloros cuando están aislados.

Se distinguen tres tipos: -El más frecuente es el linfedema distal en lin-

fopatías congénitas, que raramente tienen uncomienzo brutal motivado por una linfangitis,que es por lo común insidiosa, intermitente, yrápidamente caracterizada por el edema fibrosa-do de los dedos del pie y de la arcada del pie.

-El linfedema proximal causado por bloqueoganglionario ilíaco es raramente benigno, usual-mente lo es maligno y/o iatrógeno (por cirugía oradioterapia) y predomina en la parte superiordel muslo.

-El linfedema suspendido postraumático esconsrcuencia del deterioro extendido de las viassuperficiales y es por lo común transitorio.

Introducción

Rindo homenaje primeramente a H. Van derMoleh, quien fue el primero en interesar a laSociedad Francesa de Flebología en los linfede-mas con trabajos precursores sobre la compre-sión y la contención, los cuales están en todas lasmemorias y parecen haber sido un tanto olvida-dos. Igualmente rindo homenaje a la EscuelaHúngara con el profesor Foldi, a los italianosTossati, Zannini, Braccale, a los francesesSternmer, Picard, Ducros, Gruffaz, así corno a losesfuerzos de la Asociación de linfología de lenguafrancesa animada por Cluzan. Desde 1960hemos estudiado los linfedemas en el servicio denuestro maestro L. Leger con Colette Bitry-Bólly.

De una experiencia de más de 25 años extrae-remos algunas nociones simples de práctica coti-diana.

A manera de introducción, abordaremos unpunto nosológico: el término de linfedema nodebe ser confundido con la noción de linfopatía.

El linfedema o edema linfático es un signo delinfopatía descompensada y corresponde a unedema por sobrecarga linfática, a un edema lin-fático, es decir, a un edema de gruesas molécu-las, con fuerte presión oncótica, poco reductible,fácilmente degenerado con fibrosis tisular.

En este sentido se puede observar: -un linfedema puro sobre linfopatía pura (sin

complicaciones venosas) -y linfedemas mixtos con una linfopatía asocia-

da a una flebopatía, la cual puede ser periféricaya sea distal (flebitis de un miembro) o proximal(flebitis cava)o bien central (insuficiencia cardía-ca), y jugará como factor desencadenante.

En contraposición a ciertas teorías que se apo-yan en las compensaciones de drenaje entre lossistemas de retorno venoso y linfático y que lle-van las cosas al extremo, nosotros no aplicare-mos el estudio del linfedema o de los edemas lin-fáticos a los edemas venosos masivos sin lesio-nes linfáticas.

Limitaremos esta exposición a los linfedemaspuros, es decir, sin lesión venosa asociada, queson, por otra parte, perfectamente característi-cos aunque todavía son frecuentemente malconocidos.

Definiciones

-El linfedema es un edema motivado por unalinfopatía.

-Tiene un carácter topográfico esencial: el linfe-derna es superficial; es un ederna puramentesupraaponeurótico, que compromete el tejidocelular subcutáneo y la piel, no el espacio apo-neurótico, el cual ha permanecido indemne entodos los casos que hemos observado.

-El linfedema tiene otro carácter clínico mayor:fuera de toda complicación, el linfedema puro essiempre totalmente indoloro espontánemente y ala palpación.

-En fin, por linfedema del adulto entenderemoslos linfedemas no congénitos, es decir, queexcluimos solamente de este estudio los linfede-mas constatados en el nacimiento o en la prime-ra infancia e incluimos expresamente los linfede-mas llamados de la pubertad.

Aspectos clínicos, los tres tipos topográficos:-El linfedema distal, que comienza en el pie y

progresa hacia arriba, resulta ser el más fre-cuente y el mejor conocido;

-El linfedema proximal, que comienza en laraíz del muslo y progresa inversamente haciaabajo, respetando por mucho tiempo la pierna,más todavía el tobillo y casi siempre el pie y losdedos;

-E tercer tipo es todavía más raro o más desco-

Linfedema: sua Importância para o Podólogo

Profs. Drs. César F. Sánchez e Ursula P. Tropper. Argentina.

nocido: es el linfedema postraumático suspendi-do.

Estos tres tipos de linfedema requieren estu-dios clínicos separados en razón de sus sintoma-tologías distintas y de sus evoluciones propias.

Sin embargo, desde el mismo momento en queun linfedema tiene una cierta antigüedad, esdecir, a partir del tercer mes, o mejor, desde elsexto mes, se complica en fibrosis y se caracteri-za por una consistencia muy particular de lostegumentos: la piel y el tejido celular subcutáneoforman un bloque, sin deslizamiento ni pinza-miento para dar una sensación firme, poco elás-tica, en una palabra como de tocino, la cual,desde el principio de la enfermedad es el mayorsigno clínico del linfedema para todo observadorun poco experimentado.

Linfedema distal

El comienzo es por lo común tan insidioso queescapa al paciente mismo.

Remonta a un pasado lejano o muy lejano, talvez a la infancia en el joven, a "años atrás" en eladulto o el anciano, a edemas intermitentes deltobillo de otra época (llamados "esguinces reite-rados", aún en ausencia de dolor y de todo trau-matismo) que se producían por crisis, inicial-mente vespertinas, y sobre todo acaecidos enalgunos días, caprichosos e imprevisibles.

En esta etapa, es un edema blanco, fofo, quetoma el pliegue, totalmente indoloro, resolutivoespontáneamente o con reposo o bien con unsuave vendaje; al principio puede no manifestar-se más que con un embarazo, repitiéndose luegoen los embarazos sucesivos.

A veces, aparece más tarde todavía. Siemprequeda en la memoria de la paciente y se vuelve aencontrar en la anamnesis como alcanzando laarcada del pie que se vuelve "bombé", desbor-dando el calzado femenino. Es el pie "MinnieMouse" que no existe en el hombre, a causa de sucalzado.

Inicialmente resolutivo con el reposo, se vuelveprogresivamente permanente, duro, irreducible.

La deformación se ha fijado, es característica yhasta "específica".

Desde el comienzo de la enfermedad, el quita-do del calzado hace aparecer el signo general-mente más precoz, el signo de Stemmer, la impo-sibilidad de pellizcar la piel en la base del dedomayor.

Este signo mayor, sobre el cual no se ha insis-tido lo suficiente, traduce un edema linfáticoantiguo y fibrosado de los dedos mayores. Ésteno se observa jamás en los edemas venosospuros.

A la vista, el simple aspecto de los dedos essuficiente: la fibrosis en forma de tocino de los


tegumentos llena todo el espacio interdigital; labase del dedo mayor tiene una sección cuadradacon pliegues vacíos profundos característicos.

Hay que notar sin embargo, que estos signos seobservan igualmente en ausencia del linfedemaverdadero sobre capelladas deformadas y opera-das (hallux valgus, por ejemplo).

A veces, el comienzo es llamativo, solemne, poruna linfopatía aguda inopinada, por lo común dela pierna, rara vez del tobillo o del pie, en lapubertad en la jovencita, más raramente en edadadulta. Seguidamente, el edema progresa a tra-mos y se fija de abajo hacia arriba, invadiendo eltobillo, donde se forman rápidamente plieguesvacíos, igualmente característicos, que preludianel célebre pantalón de golf, luego la pierna y elmuslo en ausencia de una terapéutica adecuada.

Hay que seguir insistiendo sobre una particula-ridad evolutiva curiosa de estos linfedernaspuros, que contrasta con la evolución de los ede-mas venosos y, de allí, de los edemas mixtos lin-fovenosos: fuera de las linfangitis los tramos evo-lutivos con aumento rápido de volumen delmiembro son absolutamente caprichosos eimprevisibles.

Estos saltos evolutivos no acompañan en parti-cular al ciclo menstrual, ni sobrevienen con elcalor y casi no tienen relación con el hecho deandar, ni con la permanencia de pie ni con elesfuerzo.

A

A

B

B

A) Pé normalB) Pe “Minnie Mouse”. Linfedema distal, dedos

quadrados, pregas vazias /ocas.

Linfedema distal


Sólo los traumatismos y las agresiones localesde todo tipo son desencadenantes.

Tal es la evolución espontánea de un linfedemadistal puro clásico, que conviene curar a cual-quier precio con un tratamiento apropiados.

Una forma particular con comienzo insidioso,con progresión rápida al tobillo y la pierna esgeneralmente confundida con un edema flebíti-co, especialmente en el seguimiento en cama deuna operación quirúrgica o de un traumatismo,mas ésta puede sobrevenir de golpe, inpensada-mente, en ambulatorio. Esta forma es tambiénmuy engañosa pues el edema fibrosado de losdedos no tuvo tiempo de instalárse. No hay porlo tanto signo de Stemmer, la arcada del pie noestá "bombé" en las pacientes acostadas, ni enlos hombres. El diagnóstico sólo puede hacerseen base a la negatividad de las pruebas venosasy la positividad de las pruebas linfáticas.

Si se producen complicaciones éstas puedentratarse de:

-micosis interdigitales supurantes, casi cons-tantes, que son casi un signo secundario de laenfermedad, pero que la agravan u otras micosiscutáneas menos frecuentes;

-linfangitis, demasiado conocida para que seinsista sobre ella.

Puede preludiar la aparición del edema. Más amenudo aparecen sobre un linfedema ya esta-blecido, total e inpensadamente en apariencia,pero en realidad frecuentemente en ocasión deun desarrollo de la enfermedad.

Las primeras linfangitis son brutales, en plenasalud, en plena actividad: escalofrío único, pro-longado, con malestar general intenso, pseudo-gripal. Alrededor de una hora más tarde, la fiebrees de 40'C, el pie o la pierna se vuelven ligera-mente dolorosos y una o dos horas más tardeaparece una ligera cianosis, que progresa si nose actúa vigorosamente.

Una linfangitis así dura espontáneamente detres a ocho días, y al decrecer deja una agrava-ción del linfedema.

Al repetirse, esta linfangitis se degrada, pier-den su intensidad y el diagnóstico es cada vezmás difícil. A la larga, con sólo una fiebre de 38°C, que acompaña a un aspecto simplementerosado de los tegumentos, vueltos un poco sen-sibles al tacto por uno o dos días.

Las verrugosidades se forman luego de unaevolución de muchos años, primero sobre elborde superointerno o superoexterno de undedo, pero también sobre cualquier pliegue conampollas linfáticas puntiagudas que puedenromperse.


contención fuerte o extra-fuerte por tobillera a lamedida del miembro sano durante 9 a 18 meses.Al quitarla, el edema no reaparece más. Se haregresado al estado anterior de linfopatía sin lin-fedema. El paciente puede retomar una vida nor-mal, aunque protegida de esfuerzos y agresio-nes. Esto hasta un eventual deterioro, que serátratado de la misma manera.

Ya no hay más linfedema. Sólo subsisten lasrestricciones de la linfopatía con su riesgo dedescompensación edematosa. En cuanto al linfe-dema con fibrosis tisular indurada, es errada-mente considerado por encima de los recursosmédicos. Combinando el drenaje de postura, lascompresiones de reducción y la contención fuer-te muy prolongada con las curas de adelgaza-miento, se puede y se deben obtener mejorasespectaculares, totalmente inesperadas, si nosremitimos a las nociones clásicas tanto dadascomo aceptadas.

Linfedema proximal

El linfedema proximal toma de entrada una dis-posición topográfico totalmente diferente y espe-cífica que no se puede confundir con ningún otroedema. Principia en la raíz del muslo, predomi-nando hacia adelante y hacia adentro. Se endu-rece rápidamente, tomando muy mal el pliegue,

La linforrea se observa espontáneamente oluego de un suave choque. El fluir de un líquidotransparente es indoloro, incontenible en ausen-cia de una fuerte compresión fija de varios días.

Las úlceras son raras, pero las llagas sobre lin-fedemas, igualmente raras, pueden ocasionarvastas úlceras en caso de error terapéutico yespecialmente en ausencia de compresión fija.

Son úlceras planas, limpias, con espinillas y,sobre todo, extraordinariamente "supurantes",con una linforrea permanente y a menudo visiblea simple vista. Se curan fácilmente con cuidadossimples. En fin, sin ser una verdadera complica-ción, recordemos que un linfedema así puedebilateralizarse al alcanzar el lado opuesto, talcomo el profesor Foldi ya lo ha mencionado.

La evolución espontánea, tal como acabamosde describirla, no es propia más que del linfede-ma descuidado. Muy diferente es la evolución dellinfedema tratado: el primer signo, edema fofointermitente del pie, o signo de Stemmer, evocael diagnóstico. Éste es confirmado inmediata-mente en el consultorio por una diacromofanía,practicada sistemáticamente bajo protecciónantihistamínica y corticoide. La reducción seemprende inmediatamente, ya sea por drenajede postura, ya sea por compresión de reducción.

Cuando la reducción es completa, se aplica una

con un límite superior inguinal totalmente neto,creando un salto en la palpación de la regiónabdómino-crural donde se constata como un ani-llo indurado, en forma de tocino, con borde supe-rior neto, con límites inferiores imposibles deprecisar en el muslo, por encima de la rodilla,que permanece libre, como la pierna y el pie. Elaspecto general es el de "jamón" o mejor de unembudo bien puesto en evidencia por medicionescomparativas. Aquí una vez más el sitio profundono está invadido, el linfedema sólo alcanza laregión supra-aponeurótica: piel y tejido celularsubcutáneo. La prueba al azul es negativa en elpie, con una mancha normal y linfáticos norma-les, aunque la progresión del colorante sea allíparticularmente lenta. Por el contrario es franca-mente positiva en el muslo.

La linfografía clásica o isotópica revela el blo-queo ganglionario ilíaco. La ecografía puedemostrar múltiples ectasias no comprimibles conscarpa. La evolución de un linfedema proximal esigualmente diferente de la de un linfedema distal.

En efecto, está directamente ligada a la evolu-ción de su causa, extensión y agravamiento pro-gresivo uniforme y rápido en las afeccionesmalignas, evolución muy lenta en las afeccionesno cancerosas, a veces siguiendo el ritmo de losepisodios genitales, embarazos por ejemplo, o de

linfografías intespestivas, inclusive afloramientodel herpes inicial.

Localmente la extensión del anillo se hace bas-tante rápidamente afuera y luego atrás donde,aún perdido en el pliegue de la nalga, el anillopermanece palpable. Hacia abajo la evolución esinsidiosa alcanzando la rodilla bastante rápida-mente, luego la pierna, tardíamente el tobillo,respetando por mucho tiempo el pie, que perma-nece seco. En cuanto a las complicaciones, las


Linfedema proximal

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micosis son muy raras. Nosotros no hemosobservado ni linforrea, ni verrugosidades, ni úlce-ras, ni linfangitis espontánea.

Las medidas terapéuticas compresivas soninaplicables por razones mecánicas diversas quese conjugan. Habrá que limitarse a los drenajesde postura, a las maniobras de expresión linfáti-ca y a las curas de adelgazamiento o bien aven-turarse con la cirugía restauradora.

Linfedema postraumático suspendido

Constituye la tercera y última variedad de loslinfedemas de los miembros inferiores del adulto.

Nosotros sólo hemos observado algunos casosen el servicio de cirugía reparadora Baux en elhospital Rothschild. No se trata de un simpleedema transitorio que acompaña las llagasextendidas de los miembros, de auténticos linfe-demas más o menos puros en su gran mayoría,se trata de un edema durable de los tegumentosque han permanecido normales hacia arriba decicatrices profundas y retráctales, que las encie-rran de una forma más o menos completa.

Puede tratarse de politraumatizados o de que-mados graves. La prueba al azul es positiva en lazona edemizada, en particular con una pequeñalaguna de "dermal back flow", en el borde supe-rior. La linfografía muestra un bloqueo más omenos completo de los canales linfáticos, de loscuales se observa una extraordinaria prolifera-ción en los alrededores de la cicatriz superior, sinpasaje o con un único canal linfático de drenajedébil y muy sinuoso.

Son posibles las linfangitis y las úlceras. Una simple compresión elástica adaptada es

suficiente en el tratamiento; se puede observarque se trata de una forma de alguna manera sus-pendida y provocada del linfedema proximal.

Etiología

En cuanto a la etiología, nosotros nos limitare-mos voluntariamente a las etiologías que hemosencontrado personalmente desde 1960.

Recordemos primeramente que el linfedema esel edema aparecido por una linfopatía. Tiene porlo tanto una doble etiología: la de la linfopatía yla de su descomposición edematosa sin relaciónobligatoria. La linfopatía puede existir sin des-compensarse por un lado y, por otro lado se pue-den ver todos los grados a la vez en la importan-cia de la linfopatía y en su tolerancia individual.

Etiología de la linfopatía

En el linfedema distal, la linfopatia nos ha pare-cido congénita anatómica y a menudo acana-lada. En efecto se constata la ausencia de los


canales linfáticos normalmente visibles en lainyección de colorantes, lo que prohibe todaexploración linfográfica clásica. Se sigue igual-mente aún en ausencia de edema, problemas dereabsorción con una muy anormal difusión delcolorante en el tejido celular. Esta situaciónpuede ser unilateral o bilateral con frecuente pre-dominio de estos problemas de un solo lado(donde también predominan los problemas clíni-cos). En cuanto a la herencia, si bien es a vecesevidente, es seguramente latente con gran fre-cuencia, en ausencia de exploración linfática detoda la familia.

Hay que recordar que se encuentran frecuente-mente estos problemas en las exploraciones lin-fáticas en el curso de exámenes sistemáticos yen ausencia de todo problema clínico. Son linfo-patías sin linfedema. En definitiva, no hemosobservado etiología mórbida en las linfopatíasdistales que parecen responder a malformacio-nes congénitas hereditarias. En el linfedema pro-ximal y en el linfedema suspendido, la linfopatíaes adquirida. En el linfedema proximal, compre-sión, invasión, destrucción masiva de los canalesy por sobre todo relevos ganglionarios asedian enla pequeña cuenca, inclusive en las cadenas lom-boaórticas. Se debe distinguir las linfopatíasmórbidas endógenas de las linfopatías iatróge-nas que son, las más frecuentes en los miembrosinferiores.

-Linfopatías endógenas: hemos encontrado doscasos benignos de herpes inguinal y varios casosde afecciones malignas (Hodgkin especialmente,una leucemia linfoidea, un carcinoma gangliona-cio).

-Linfopatías iatrógenas: se instalan progresiva-mente luego de un cáncer de la pequeña cuencatratada por cirugía ganglionar y/o radioterapia.

Las lesiones de los canales linfáticos son clíni-camente evidentes en el linfedema suspendido,son las cicatrices profundas y extendidas de lacara anterointerna del miembro que está com-prometido, sobre todo si existe una destruccióncompleta y ancha del plano superficial con uncarácter escleroso y retráctil que se observa enparticular en ciertas cicatrices de quemaduras.

Etiología del edema linfático propiamentedicho En los linfedemas distales se observan doscausas clásicas de desencadenamiento deledema: las linfangitis y los traumatismos.

Puede tratarse en los dos casos de fenómenosmayores o de pequeñas agresiones tan mínimasque pueden pasar desapercibidas y que es nece-sario literalmente extraerlas de la memoria delpaciente (depilación, insolación, etc.).

Hay que recordar igualmente las intervencionesquirúrgicas sobre el triángulo de scarpa y espe-cialmente la crosectomía de la safena interna y la

prótesis total de la cadera. En todos estos casosla sobrecarga linfática es la regla; ella desenca-dena un linfedema cuando existe una linfopatíalatente y se descuida el diagnóstico y el trata-miento de reducción y contención. En los linfede-mas proximales el edema parece no desencade-narse más que a partir de un cierto grado dereducción del drenaje linfático ileolumbar. Estenivel de intolerancia es seguramente variable deun individuo a otro. Pero todo ocurre como si losperjuicios ganglionarios no fueran recuperados.

La causa del edema es entonces la simplereducción del drenaje y su desarrollo es conse-cuencia del agravamiento de la situación mecá-nica, como lo muestran el afloramiento de her-pes, los episodios genitales y los exámenes linfo-gráficos para las afecciones benignas, el agrava-miento de la enfermedad para las afeccionesmalignas, las vueltas a la radioterapia o a la ciru-gía para las afecciones iatrógenas. Sin embargolas otras causas citadas para los linfedemas dis-tales pueden también, llegado el caso, agravar yhasta desencadenar los linfedemas proximales.

Conclusiones

De este estudio clínico se puede extraer unprincipio general: mucho más difundidas de loque parece, las linfopatías se complican con fin-

fedemas en una manera evidente y característicaen general y a veces engañosa en ciertos casosen particular. Siempre se debe pensar en la prog-nosis de todo edema de un miembro inferior ycontrolar su diagnóstico con una prueba al azul,simple, rápida, poco costosa y sin peligro, si seobservan las precauciones establecidas.

Las etiologías de los linfedemas sólo tieneninterés clínico para prevenir o curar la enferme-dad y no para efectuar exploraciones inútiles enbusca de "tentativas" terapéuticas. ¤

Bibliografia:1. Altman-Canestri E., Sánchez C. F., Tropper U. P.:

Tratado de Flebología y Linfologia. Fundação FlebologiaArgentina. Argentina 1997

2. Castenholtz A: Base morfologica dos mecanismos quecontrolam a formação da linfa em Jimenez Cossio J. A:

Progressos em linfologia, páginas 227-235. JarypoEditores. Madrid, 1987.

3. Cot J. y Latorre Vilallonga J.: Linfografia em linfedema.Edika-Med S.A Edições médicas. Barcelona 1993.

4. Curri S. B.: Las microangiopatias. Haussman.Barcelona, 1989.

5. Jimenez Cossio, J. A: Microcirculação linfatica, emMicrocirculaçã e Acrosindromes. Edika-Med, S. A, 1992.6. Jimenez Cossio, J. A: Pautas do tratamento conserva-dor do linfedema, em linfedema Edika-Med, S. A, 1992.

7. Latorre J. y Maeso J.: Anatomia, fisiologia e fisiopatolo-gia do sistema linfático, em linfedema. Edika-Med, S.A,

1991.



Terminologia de las Lesiones de la Piel

Podologa Patricia Salerno. Argentina.

MACULA: Es unalesión plana de la

piel, es el cambio decoloración por ej.

Blanco (hipopigmen-tación), rojo (eritema-

toso y purpurica)

NÓDULO: Lesión elevadade mas de 0,5 cm deprofundidad y anchura.0

PARCHE: Son macu-las con cierto cam-bio superficial quepuede ser una ligeraescama o finas arru-gas.

PÚSTULA: Son vesículasllenas de líquido opaco opurulento.

PÁPULA: Pequeña lesiónelevada de la piel de menos 0,5 cm de diámetro.

VESÍCULA Y AMPO-LLAS: Las ampollas

están llenas de unliquido transparente.

Las vesícula tienenmenos de 0,5 cm dediámetro y las ampo-

llas más.

ESCAMA: El estratocórneo esta visible-mente engrosado, lasescamas son secas ypor lo general decolor blancuzco. Estopermite distinguir lasescamas de las cos-tras, que son húme-

das de color amarillento o castaño.

COSTRA: Resto deliquido (suero o pus)que se ha secado enla superficie de lapiel, se producen fre-cuentemente por rotu-ra de vesículas, pústu-la o ampollas.

TÚNEL: Túnel ouestrias serpiginosas,

causadas por un orga-nismo que forma esca-

vaciones en la piel.

COMEDON: Sonlesiones no inflama-torias del acne queson consecuencias dela impactación dequeratina en el orifi-cio de salida del con-ducto pilosebaseo.

PLACA: Lesión elevada, demas de 0,5 cm de diáme-tro, pero, sin profundidadapreciable.


LIQUENIFICACIÓN:Engrosamiento epi-dérmico caracteriza-do por: a- engrosa-miento visible y pal-pable de la piel,b- acentuación de lossurcos cutáneos.

INDURACIÓN: Es elengrosamiento dér-mico que da la piel

un carácter masgrueso y firme que

lo normal a la palpa-ción.

ATROFIA: Perdida de tejido cutáneo, la super-ficie tiene aspecto finoy arrugado, y la atro-fia de la capa térmicamucho mas gruesaproduce una depre-sión en la piel que seaprecia clínicamente.

RONCHA: Pápula oPlaca de edema dér-mico, la roncha (urti-caria) tiene a menu-do una región centralpálida y bordes irre-gulares.

TELANGIECTASIO: Sonvasos sanguíneos super-ficiales que se hanagrandado en grado sufi-ciente como para queresulten visible clínica-mente.

EROSIÓN: Esmas anchaque la fisura,pero, de pro-fundidad limi-tada ya queesta circuns-cripta a la epi-dermis.ULCERA: Esun defecto donde falta la epidermis y partede la dermis o toda ella. FISURA: Es una fina laceración lineal de la epi-dermis.

Fisura Eroción

Ulcera

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QUISTE: Son nódulos llenos dematerial liquido o semilíquido.

Exploración del sistema motor

Visión de conjunto

Se pueden hacer unas sencillas maniobras paravalorar asimetrías en la fuerza.

La maniobra de Mingazzini (mantener los cua-tro miembros flexionados contra gravedaddurante un rato y ver si alguno claudica).

Las maniobras de Barré (de forma aislada enlos miembros superiores o en los inferiores).

Con la simple exploración visual podremosapreciar la presencia de movimientos anormalescomo temblor, tic, corea, distonía, atetosis, bal-ismo o mioclonus.

Masa muscular

Debemos buscar de atrofias y asimetrías.

Tono

La resistencia a la movilización pasiva. Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía

y los diferentes tipos de ésta.Espasticidad, aumento del tono sobre todo al

inicio del movimiento (navaja de muelle), que essigno de lesión piramidal o de primera moto neu-rona, rigidez en "rueda dentada": signo cardinalde los parkinsonismos; paratonia: aumento detono constante, oposicionista, en lesionesfrontales.

Fuerza segmentaría

Balance muscular por grupos de músculos omúsculos aislados.

Se debe fijar la articulación correspondiente yoponer una fuerza equiparable.

En caso de enfermedades de la unión neuro-muscular (miastenia grave) exploraremos la fati-ga, mediante maniobras que la provoquen.

Sensibilidad

Se buscarán especialmente asimetrías y dis-minuciones de los distintos tipos de sensibilidad,táctil, analgésica, artrocinética, vibratoria.

Puede ser difícil de valorar, dado que lasrespuestas del paciente pueden ser muy subjeti-

vas, e incluso pueden estar sometidas a sug-estión por parte del explorador.

Reflejos

Osteotendinosos profundos como el reflejo deestiramiento, se precisa de la colaboración deldeportista.

Se deben explorar el maseterino (N.Trigémino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotu-liano (L3, L4), y aquileo (S1), en busca deasimetrías o disminuciones o aumentos de suintensidad, hiporreflexia o arreflexia e hiper-reflexia.

Cutáneo-superficiales, el reflejo más útil es elreflejo cutáneo-plantar, que se desencadena alrozar el borde externo de la planta del pie desdeel talón hacia los dedos.

Su respuesta extensora (signo de Babinski) espatológica e indica afectación de la vía corti-coespinal o piramidal explorada.

Coordinación

Son pruebas que exploran principalmente lafunción cerebelosa.

Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo ytalón-rodilla son patológicas hablamos dedisimetría.

Cuando las pruebas de movimientos alter-nantes rápidos son patológicas hablamos de dis-diadococinesia.

Cuando una extremidad presenta estostrastornos también se dice que tiene una ataxiaapendicular.

Cuando el síndrome cerebeloso es de la sufi-ciente intensidad, además de la disimetría y ladisdiadococinesia asocia otros signos cerebe-losos como hipotonía y temblor intencional.

Para explorar la coordinación del tronco (axial)es útil, además de observar la estabilidad y lamarcha espontánea

La marcha en los trastornos cerebelosos esinestable, con tendencia a caer hacia el lado másafectado, con aumento de la base de sus-tentación.

Explorar la marcha en forma de tándem, cami-nar pegando la punta del talón al otro pie, es mássensible a la hora de descubrir déficit cerebe-losos más sutiles.


Exploración Neurológica

Dr. Podologo Miguel Guillén Álvarez. España.

Texto extraído del libro “Lesões nos Pés em Podologia Esportiva” publicado pornuestra editorial en idioma portugués.

G Y8

InscriçõesAbertas

La prueba de Romberg con ojos abier-tos/cerrados y pies juntos, puede ser útil paradiferenciar un síndrome cerebeloso de un sín-drome vestibular.

En caso de trastorno cerebeloso, el paciente sedesequilibra tanto con los ojos abiertos comocerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cor-donal posterior, cuando se afecta la sensibilidadpropioceptiva), el desequilibrio aumentará al cer-rar los ojos (signo de Romberg).

En general, los síndromes cerebelosos vermi-anos producen déficit axiales, y los hemisféricosapendiculares.

Otro signo que se puede observar en los sín-dromes cerebelosos es el nistagmo.

Marcha y estática

La simple exploración de la marcha puede


Esquema da Marcha - Direção do Pé.

Normal

Intraversão

Extraversão

darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificarel síndrome que afecta al deportista.

Marcha hemiparética (en segador)La extremidad inferior está en extensión, para

avanzar la extremidad y salvar el obstáculo delsuelo, debe realizar un movimiento de circunduc-ción hacia afuera y hacia delante.

Marcha atáxica cerebelosaInestable, con tendencia a caer y con aumento

de la base de sustentación. Se acompaña deotros signos cerebelosos.

Marcha atáxica sensorial (tabética)Cuando se debe a un trastorno sensitivo cor-

donal posterior, con afectación de la sensibilidadpropioceptiva, se camina muy inestable, mirandoal suelo, lanzando los pasos. La estabilidadempeora al cerrar los ojos.

Marcha miopática ("de pato")Levantando mucho los muslos.

ParkinsonianaDe paso corto, con el tronco antepulsionado,

sin braceo, con dificultades en los giros.

Marcha festinanteEs cuando comienza a acelerarse, con pasos

cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante.

Marcha en "steppage"En caso de debilidad de los músculos flexores

dorsales del pie, se tiene que elevar mucho el piepara que al lanzar el paso no le choque la puntacon el suelo.

Marcha apráxicaDificultad en iniciar la marcha, se queda con

los pies pegados al suelo por fallo de la ordenpremotora de "comenzar a caminar", se puedever en lesiones pre-frontales.

Marcha histérica y simulaciónPuede parecerse a cualquier tipo de marcha.

Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y


A B C D E F

G H I J K L

A C - H D H I - J

Resume

Esquema da Marcha - Gráfica do passo.


no hay ningún correlato con el resto de los "fal-sos" signos de la exploración física.

Neuroma de Morton

Definición

Es la metatarsalgia ocasionada por la compre-sión y engrosamiento que sufre el nervio plantaren su división en dos ramas que van a dar sensi-bilidad a dos dedos y que al pasar entre lascabezas de los metatarsianos se comprime y pro-duce dolor punzante o calambre que se irradiahacia los dedos.

Es más frecuente entre el tercer y cuarto,aunque puede formarse entre cualquiera de losdedos.

Causas

La compresión que ejerce una fibrosis que sedesarrolla alrededor del nervio y que ocasionaque éste se engrosé y forme un neuroma.

Tratamiento1.- Conservador: Las plantillas realizadas a la

medida con apoyo de las cabezas metatarsales,las ortesis de silicona para evitar doblar losdedos, las infiltraciones con corticoides puedeneliminar parcial o totalmente el dolor.

2.- Quirúrgico: La cirugía clásica abierta con-siste en una incisión amplia para quitar el neuro-ma, lo que conlleva una disminución de la sensi-bilidad de los dedos afectados

Metodología

La cirugía percutánea del neuroma de Morton,al igual que en las metatarsalgias, actúa desde laparte superior del pie, con lo que la herida norepercute en la marcha. La intervención -que serealiza bajo anestesia local- consiste en una mín-ima incisión de tres milímetros, a través de la

cual se localiza y se libera el neuroma de sufibrosis que lo envuelve. Permite andar deinmediato.

Ninguna intervención quirúrgica está exenta deriesgos, ya sean derivados de la anestesia local,ya sean específicos del tipo de intervención prac-ticado, ya sean los propios de cada paciente.

La ciática

Es un trastorno nervioso que causa dolor en laparte baja de la espalda y las piernas. Su nom-bre proviene del nervio ciático, el más largo yancho del cuerpo. Este nervio comienza en variosniveles de la columna vertebral y sus múltiplesramas se unen para formar un solo tronconervioso.

Éste se extiende hacia la rodilla, se divide endos pequeñas ramas las cuales continúan haciael pie. Su largo curso y gran tamaño hacen alnervio ciático particularmente vulnerable a lapresión o daño, provocando dolor.

La ciática suele ser un dolor intenso de instau-ración brusca que incapacita para realizar lastareas más simples. El dolor presenta una dis-tribución igual que la del nervio que le da nom-bre, ciático. El dolor suele comenzar en la zona

Esquema da Marcha - Gráfica do passo.

Duplo apoiode levantamento Oscilação

Rotação

Equilíbrio

Contato

Cabeça do 1º metatarsiano

Apófise estilóide 5to metatarsiano

Premaléolo externoentre o cubóide Calcâneo interno

Calcâneoesterno

Neuroma de Morton

lumbar extendiéndose por la zona glútea, muslo,pierna hasta el pie.

Generalmente la ciática no es peligrosa, pero eldolor de la zona lumbar de la espalda es una delas principales causas de incapacidad en nuestrasociedad (y la segunda más común de pérdida detiempo de trabajo después del catarro).

Como el tratamiento para el dolor de espaldaes más efectivo en las etapas iniciales de sudesarrollo, se aconseja obtener un diagnóstico ytratamiento tempranos para evitar la incapaci-dad permanente.

Cualquier presión, daño, espasmo muscular,tirón en la espalda o inflamación que afecte alnervio ciático puede desencadenar la ciática.

En la mayoría de los casos, sin embargo, lafuente del problema suele ser un disco vertebral(hernia discal o intervertebral).

Los principales síntomas de la ciática son:

- Dolores en la parte baja de la espalda que seextiende hacia la pierna. Este dolor puede serdesde una leve molestia hasta uno fuerte o sen-sación de quemadura.

- Dolor que empeora al toser, estornudar, esti-rarse o inclinarse.

- Debilidad muscular que puede limitarse a lapierna o el glúteo, o llegar al pie.

- Hormigueo o adormecimiento en la pantorril-la.

- Pérdida de reflejo nervioso de la rodilla. (refle-jo rotuliano)

- Incontinencia y/o disfunción sexual.

Para la realización de un diagnóstico correcto,se pueden realizar una serie de pruebas:

- Examen físico de la espalda y las piernas.- Tomografía computerizada (TAC) para obten-

er imágenes de cortes transversales.- Radiografías para identificar anomalías

anatómicas. - Imágenes por resonancia magnética que ayu-

den en el diagnóstico de una hernia de disco.- Pelvimetría, dado que en muchas ocasiones la

causa de la ciática es por un acortamiento deuna de las extremidades, (disimetría).

Una vez diagnosticada la ciática, se puede rec-etar un tratamiento para curar la causa subya-cente.

En la mayoría de los casos se utiliza lostratamientos conservadores, tratando la causasubyacente o la sintomatología.

En caso de tratarse de una disimetría se corrigecon plantillas ortopédicas elevando a nivel laextremidad más corta.

En casos serios será necesaria una intervenciónquirúrgica para quitar un disco deslizado o unaprominencia ósea artrítica y así aliviar la presiónen el nervio.

Cómo prevenir la ciática

Haga ejercicios regularmente para mantener lafuerza muscular de la espalda y abdomen.

Mantenga un peso ideal para que su espalda nohaga esfuerzos excesivos.

Ante un nuevo trabajo o deporte aprendamecanismos corporales correctos para no dañarla espalda.

Si tiene un historial de problemas de espalda,elija deportes que no incluyan tirones de espalda(caminar, nadar, ciclismo) y evite el tenis, losbolos o levantar pesas.

Al levantar objetos, doble las rodillas y súbalosdesde abajo con la espalda recta, en lugar dedoblar la cadera y levantar desde arriba. ¤


Pélvis

Nervo ciático


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Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.

- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.

- Doutor em Medicina Podiátrica (U.S.A.)- Podólogo Esportivo da Real Federação Espanhola de

Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.

- Podólogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA).

Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.

Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri. Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpó-sios, jornadas, congressos e conferências sobre temas de Podologia.

Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.

Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.

Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.

Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.

Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez

Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.

Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.

Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.

Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.

Vendas: Shop virtual: [email protected] - w w w. r e v i s t a p o d o l o g i a . c o m

Indice

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P O S T E R SP O D O L Ó G I C O S

D I D Á T I C O S4 0 x 3 0 c m

ESQUELETODEL PIE 1ESQUELETODO PÉ 1

ONICOMICOSIS - ONICOMICOSES

CALLOSIDADES Y TIPOS DE CALLOS CALOSIDADES E TIPOS DE CALOS

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LOS PIESCLASIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DOS PÉSESQUELETO DEL PIE 2

ESQUELETO DO PÉ 2

SISTEMA MÚSCULO VASCULARSISTEMA MÚSCULO VASCULAR

REFLEXOLOGIA PODAL

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