RX PARA EL CAMBIODejar de fumar con asistencia

médica

Adaptado de

Rx for Change: Clinician-Assisted Tobacco Cessation 

http://rxforchange.ucsf.edu/

Copyright © 2004-2011 The Regents of the University of California. All rights reserved.

PANORAMA GENERAL DE LA CAPACITACIÓN

Beneficios de dejar de fumar Pincipios de la adicción a la nicotina Ayudando a los pacientes en la cesación del tabaco

“5A´s” Preguntar-Aconsejar-Referir

Auxiliares para dejar de fumar Materiales de apoyo

BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR

BENEFICIOS de DEJAR DE FUMAR

Las cilias pulmonares recuperan su función normal.

Aumenta la capacidad de los pulmones para eliminar la mucosidad.

La tos, la fatiga, la falta de aire disminuyen.

Disminuye el riesgo de enfermedad cardíaca a la

mitad.El riesgo de ACV se reduce al nivel del no fumador.La tasa de mortalidad

atribuible al cáncer de pulmon disminuye a la mitad

comparados con los que siguen fumando.

El riesgo de cáncer de boca, garganta, esófago, vejiga,

riñón, y páncreas disminuye.

El riesgo de enfermedad cardíaca es similar al de los que nunca fumaron.

2 semanas

a 3 meses 1 a 9

meses

1año

5años

10años

Después de

15 años

Tiempo desde que se abandonó Mejora la circulación, el

caminar se hace más fácil.

La función pulmonar aumenta un 30%

BENEFICIOS al DEJAR de FUMAR: EFECTOS EN EL PULMON

Reimpreso con autorización. Fletcher & Peto. Br Med J 1977;1(6077):1645–1648.

Incapacidad

Muerte

Fumador regular y susceptible a los efectos de

fumar

Nunca fumó o no es susceptible a fumar

Dejo de fumar a los 45 años (EPOC leve)

Deja de fumar a los 65 años (EPOC severa)

25

VE

F1 (

% d

el

valo

r a

los

25 a

ño

s)

25

50

75

100

0

50 75

Edad (años)

EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica

A CUALQUIER EDAD, hay beneficios al A CUALQUIER EDAD, hay beneficios al dejar de fumardejar de fumar

Reducción del riesgo

acumulado de muerte por cáncer de pulmón en hombres

Reimpreso con autorización. Peto et al. Br Med J 2000;321:323–329.

Rie

sg

o A

cum

ula

do

(%

)

Edad en años

ABANDONO DEL CIGARRILLO: RIESGO REDUCIDO de MUERTE

Estudios prospectivos de 34,439 médicos británicos

Mortalidad específica fue monitoreada por 50 años (1951-2001)

0

2

4

6

8

10

12

30 40 50 60

Añ

os

de

vid

a g

anad

os

Edad de abandono

En promedio, los fumadores mueren aproximadamente

10 años antes que los no-fumadores.

Entre los que siguieron fumando, por lo menos la mitad va a morir debido a una enfermedad

ocasionada por el fumar.

IMPACTO FINANCIERO OCASIONADO POR FUMAR

0 250 500 750 1000

Cientos de miles de dolares perdidos

$1,090,270

$726,847

$363,423Paquetes diarios

Comprando cigarrillos todos los dias por 50 años a $3.75 por paqueteDinero ahorrado mensualmente, a una tasa de interes de 5.5%

PRINCIPIOS DE ADICCION A LA NICOTINA

ADICCION a la NICOTINAREPORTE del CIRUJANO GENERAL de EEUU (1988)

Los cigarrillos y otras formas de tabaco generan adicción.

La nicotina es la droga del tabaco que produce adicción.

Los procesos farmacológicos y conductales responsables de la adicción al tabaco son similares a los que determinan la adicción a otras drogas; como la cocaína y la heroína.

U.S. Department of Health and Human Services. Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General , 1988.

EFECTOS FISIOLOGICOS de la NICOTINA(cont)

Sistema nervioso central Placer Alerta, aumento de la

vigilancia Mejora la realización de tareas Alivia la ansiedad

Otros Disminuye el apetito Incrementa el metabolismo

basal Relaja el musculo esquelético

Sistema cardiovascular Frecuencia cardíaca Gasto cardíaco Presión arterial Vasoconstricción

coronaria Vasoconstricción cutánea

EXPLORANDO la DEPENDENCIA a la NICOTINA

Test de Fagerström para la Dependencia a la Nicotina (FTND)

Desarrollado en 1978 (8 items); revisado en 1991 (6 items)

Es el más usado en investigación; a veces se usa en la práctica clínica

Los puntajes más altos indican mayores niveles de dependencia

Los puntajes van de 0 a 10; un score mayor de 5 indica dependencia significativa

Test de Fagerström Modificado para la Tolerancia a la Nicotina (para Adolescentes)

Heatherton et al. British Journal of Addiction 1991;86:1119–1127.

FARMACOLOGIA de la NICOTINA y de la ADICCION

Los cigarros son efectivos sistemas de distribución para la nicotina.

La nicotina es una droga altamente adictiva que induce una constelación de efectos en varios sistemas.

Los fumadores dependientes de nicotina autoregulan la ingesta de tabaco para mantener los efectos placenteros y evitar la abstinencia.

La dependencia a la nicotina es una forma de enfermedad cerebral crónica.

El tratamiento de esta adicción requiere de una aproximación multidisciplinaria.

AYUDANDO A LOS PACIENTES EN LA CESACIÓN DE TABACO

EFECTO DE LAS INTERVENCIONES CLINICAS

Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.

0

10

20

30

No medico Autoayuda Medico noclínico

Médico clínico

Tipo de profesional

Abst

inenci

a e

spera

da a

+ d

e

5 m

ese

s

1.0 1.1(0.9,1.3)

1.7(1.3,2.1)

2.2(1.5,3.2)

n = 29 estudios

Las 5 A´s

ASK …. preguntar

ADVISE…aconsejar

ASSESS….evaluar

ASSIST…..ayudar

ARRANGE….organizar

LAS 5 “A” …

Las 5 A (continuación)

Ask Preguntar acerca del uso de tabaco

Fuma o ha fumado algún tipo de tabaco?

“Generalmente pregunto a mis pacientes acerca del uso de tabaco por que creo que es importante…”

ASK

Las 5 “A” (continuación)

Aconsejar la cesación a todos los fumadores, en forma clara, firme y personalizada… “Es importante que Ud. deje de fumar lo antes

posible, yo puedo ayudarlo.”

“Sé que es difícil dejarlo. Pero es lo más importante que Ud. puede hacer para proteger su salud. Yo estoy entrenado para ayudarlo. Cuando Ud. esté listo, trabajaré con Ud. en realizar un plan de tratamiento adecuado .”

ADVISE

Las 5 A (continuación)

Assess Evaluar la preparación del individuo

para realizar el intento

ASSESS

Assist Asistir el intento de abandonar

el tabaco.

ASSIST

Arrange Organizar el seguimientoARRANGE

Las 5 “A” (continuación)

Número de sesiones

% Estimado de abandono *

0 a 1 12.4%

2 a 3 16.3%

4 a 8 20.9%

Más de 8 24.7%* 5 meses o más postcesación

Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.

PROPORCIONAR ASISTENCIA DURANTE EL INTENTO PROPORCIONAR ASISTENCIA DURANTE EL INTENTO DE ABANDONODE ABANDONO

LAS 5 “A”: REVISIÓN

ASK Preguntar acerca del uso de tabaco

ADVISE Aconsejar el abandono del tabaco

ASSESS Evaluar la disposición para el intento

ASSIST Asistir el intento de abandono

ARRANGE Organizar el seguimiento

Al enfrentarse con cambios, mucha gente no está lista para actuar.

El cambio no es un simple paso, sino un proceso.

Generalmente, requiere de múltiples intentos.

LA (DIFÍCIL) DECISION DE ABANDONAR EL TABACO.

Los pacientes difieren en su disposición para realizar el intento de cesación

ADECUAR LA INTERVENCIÓN A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE

Personas NO LISTAS PARA EL ABANDONO: Intervenciones motivacionales

Personas LISTAS PARA EL ABANDONO (en 30 días): Tratamiento conductual Farmacoterapia

Personas con RECIENTE ABANDONO (últ. 6 meses): Intervenciones para la prevención de la recaída

Hablaremos de estos 3 estadíos a continuación

ESTÁ EL PACIENTE LISTO ?El paciente fuma actualmente ?

Está el paciente listo?

Proporcionar

tratamiento

Las 5 “A”

Promover motivación

Si

SiNo

Alguna vez fumó?

Prevenir recaídas*

Alentar abstinencia

Si

No

No

La prevención no es necesaria si el paciente no usó tobaco por muchos años y no presenta riego de re-inicio.

Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.

Ex-fumadores

Reciente ex

fumador

Preparado para abandonar

No preparad

o para abandona

r

Recaída

Disposición para la cesación:

No piensa en

abandonar

Piensa en abandona

rpero no

está listo

No piensa abandonar en el próximo mes.

Paciente con ambivalencia para el cambio. Aún no preparado para el cambio. Los pros del tabaco pesan más que las

contras.OBJETIVO: Que el paciente comience a pensar en abandonar.

ESTADIO 1: Paciente no listo para la cesación

ESTRATEGIAS: ACONSEJANDO A PACIENTES NO LISTOS PARA EL ABANDONO

No: Persuadir Estimular Hablar de

manera crítica. Proveer de un

plan de tratamiento

Si: Aconsejar la cesación. Proveer información. Preguntas no invasivas:

identificar razones para el uso de tabaco.

Incrementar el conocimiento de los daños del tabaco.

Demonstrar empatía, fomentar la comunicación.

La decisión es del paciente.

METODOS PARA INCREMENTAR LA MOTIVACIÓN: LAS 5 “R”

Para pacientes no listos: Relevancia

Riesgos

Recompensa

Barreras para el cambio

Repetición

Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.

ADECUAR

EL

MENSAJE

CASO: Sra. Jiménez

Ud. es el médico de la Sra.

Jiménez, de 55 años. Ella usa dos diferentes broncodilatadores para su

enfisema.No desea dejar de fumar.

ESTADIO 1: Paciente no listo para la cesación

ESTADIO 1: PUNTOS CLAVES

Preguntar sobre uso de tabaco Relacionar la pregunta con la enfermedad

Evaluar la disposición al abandono ¿Consciente de la necesidad de abandonar?

Aconsejar la cesación Discutir las implicaciones para la progresión de su

enfermedad

“Cuando Ud. esté lista, la podré ayudar”

Preparado para abandonar el tabaco en los próximos 30 días

Los pacientes son conscientes de la necesidad y de los beneficios de la cesación haciendo cambios en su conducta.

Pacientes preparados para la acción.

ESTADIO 2: Preparado para la cesación

OBJETIVO: cesación.

ESTRATEGIAS: PACIENTES PREPARADOS PARA LA CESACIÓN

Si: Elogiar la disposición del paciente Evaluar la historia del uso de tabaco Consumo actual:

Tipo de tabaco, marca, cantidad

Consumo pasado: duración, cambios recientes

Intentos previos de abandono: Número, fecha, tiempo de abstinencia Métodos usados, adherencia, duración Razones para la recaída

Si: Discutir puntos claves:

Razones/motivación para la cesación Rutina/situaciones asociadas al uso de tabaco

(Desencadenantes) Preocupación por la abstinencia y por el aumento

de peso ¡Establecer una fecha! Consejo conductual /Apoyo social para la

abstinencia Usar un registro diario Farmacoterapia: como apoyo

ESTRATEGIAS:PACIENTES PREPARADOS PARA LA CESACIÓN

USO DE UN REGISTRO DIARIO DEL USO DE TABACO

Es apropriado para pacientes preparados para la cesación.

Documentar el uso de tabaco ayuda a comprender dónde y por qué.

Identificar actividades o situaciones que desencadenan el consumo.

Información puede usarse para desarrollar estrategias dirigidas a superar la tentación.

ESTRATEGIAS:PACIENTES PREPARADOS PARA LA CESACIÓN

Discutir y desarrollar estrategias:

Cognitivas

Conductuales

AFRONTANDO LA CESACIÓN (continuación)

Estrategias cognitivas:

Revisión del compromiso para la cesación

Pensamientos perturbadores

Pensamientos positivos

Relajación a través de la fantasía

Ensayo mental y visualización

AFRONTANDO LA CESACIÓN (continuación)

Ejemplos:

Desear un cigarrillo no significa haberlo fumado… “Sólo por haber deseado un cigarrillo no significa quelo

fumó!” Pensar “Es sólo un pensamiento” o “Estoy en control” Decir la palabra ¡BASTA! en voz alta.

Cuando Ud. desee fumar, recuerde que:

“La necesidad de fumar solo desaparecerá si Ud. no fuma.”

Al levantarse por la mañana, mírese al espejo y dígase a sí mismo:

“Estoy orgulloso de haber estado sin fumar otro día.”

AFRONTANDO LA CESACIÓN (continuación)

Estrategias conductuales: Controle su ambiente:

Favorezca la creación de ambientes libre de humo en su casa y trabajo.

Quite ceniceros y encededores de lugar habitual. Modifique aquellas conductas que Ud. asocie con el tabaco:

cuando, que, donde, como y con quien. Evite activamente las situaciones que le provoquen deseos

de fumar. Utilice sustitutos del cigarrillo: agua, chicle o caramelos

(sustitutos orales)

Camine y respire profundamente Apóyese en su entorno Trabaje activamente en reducir el stress.

MANEJO DEL STRESS

Fumar me libra del stress

No puedo relajarme sin fumar

Siempre habrá stress en

nuestras vidas

Hay muchas maneras de relajarse sin fumar.

MITOS REALIDADES

Sugerencias para el manejo del stress:Respirar profundamente, cambiar el foco de

atención, tomar descanso

Los fumadores confunden el alivio de los síntomas de abstinencia con relajación.

APOYO SOCIAL PARA LA CESACIÓN.

Ingredientes claves para una exitosa cesación: Soporte social como parte del tratamiento

(intratratamiento) Soporte social fuera del tratamiento

(extratratamiento)

Los pacientes que reciben apoyo social y estímulo son más exitosos en la cesación

ACONSEJAR A LOS PACIENTES DE: Pedir apoyo en su familia, amigos, compañeros de

trabajo – solicitándoles que no fumen y que no dejen cigarrillos a su alrededor.

Solicitar consejo individual, grupal, o telefónico

Hablando acerca de la ganancia de peso luego de la cesación…

La mayoría de los ex fumadores engordan La mayoría < 10 Kg, pero existe un rango amplio

Desalentar una dieta estricta durante la cesación

Recomendar actividad física Alentar la ingesta de una dieta sana Incrementar la ingesta de agua Chicles sin azúcar No utilizar comida como recompensa

La farmacoterapia retrasa la ganancia de peso

Derivar al paciente a especialista o programa

Agitación

Somnolencia

Fatiga

Alteración en el desempeño de tareas

Nerviosismo

Alteraciones del sueño

Irritabilidad

Ansiedad

Deseo de fumar

Dificultad para concentrarse

Apetito/peso

Impaciencia

Debemos estar preparados para enfrentar la abstinencia:

Hughes et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:52–59.

La mayoría desaparece en 2 a 4 semanas después de la cesación.

El deseo de fumar puede durar varios meses o años.

Frecuentemente disminuye con estrategias cognitivas o conductuales.

Proveer de información por escrito. Síntomas, causa, duración, atenuantes

Los síntomas de abstinencia….

Pacientes que han abandonado el tabaco en los pasados 6 meses y están intentando continuar exitosos.

Los síntomas de abstinencia ocurren.

Riesgo para recaídas.

ESTADIO 3: Ex-fumadores recientes

OBJETIVO: Permanecer sin fumar al menos por 6 meses.

ESTRATEGIAS PARA EX-FUMADORES RECIENTES:

Si: Elogiar el progreso. Evaluar:

Estado de la abstinencia “Deslices” y relacaída Uso de medicación y cómo dejar de usarla

Averiguar acerca del apoyo social. Identificar tentaciones y posibles desencadenantes de

recaídas. Efectos negativos, otros fumadores, alimentación,

alcohol, deseos de fumar y stress Estimular conductas alternativas saludables que

reemplacen el uso de tabaco Ofrecer consejos para la prevención de recaídas.

PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA:

¡Felicitar al paciente por su éxito! Estimular la continuidad de la abstinencia

Promover ambientes libres de tabaco Resaltar los beneficios de la cesación y del éxito

alcanzado Discutir problemas y potenciales barreras para la

continuidad de la abstinencia. ¿Síntomás de abstinencia importantes o prolongados?

Combinar o extender el uso de fármacos. Apoyo social

Fuentes de apoyo social Organizar visitas de seguimiento o llamadas

telefónicas; derivar a grupos de apoyo

Los pacientes permnecen vulnerables a

las recaídas.

ESTADIO 4: Ex-fumadores en abstinencia por más de 6 meses

OBJETIVO: Mantenerse sin fumar por el resto de su vida

ESTRATEGIAS: CONSEJOS PARA EX-FUMADORES

Si:

Felicitar por el éxito Continuar ofreciendo consejos para

la prevención de recaídas Evaluar tentaciones y desencadenantes

Sugerir estrategias Estimular conductas alternativas Proveer refuerzos positivos

DISPOSICIÓN PARA LA CESACIÓN: RESUMEN

Ex-fumadores recientesNo preparado Ex-fumadores

Fecha de

cesación

PREPARADO PARA EL

ABANDONO

- 30 dÍAS + 6 meses

PROMOVER MOTIVACION

TERAPIA CONDUCTUAL

TERAPIA FARMACOLÓGICA

TERAPIA

CONDUCTUAL

PREVENCION

RECAÍDAS

Consejería Breve

Preguntar Aconsejar Referir

Preguntar Aconsejar Referir

No todos los clínicos tienen el tiempo o la experiencia para implementar el plan de 5 A’s.

Este programa se enfoca en intervenciones clínicas breves seguidas de referir al paciente a servicios de cesación.

En nuestros países estos recursos son limitados.

Consejería Breve: Preguntar, Aconsejar, Referir

PREGUNTAR sobre el USO de tabaco

ACONSEJAR a los fumadores a DEJARLO

REFERIR a los servicios de cesación

ASISTIR

ARREGLAR seguimiento

El paciente recibe asistencia, se arregla una

consejeria de seguimiento y continúa con los servicios de

cesación (como una línea telefónica)

Sobre el uso de tabaco

“¿En su casa , alguna vez fuman, usted o alguien más?”

“Nos gusta preguntarle a nuestros pacientes sobre el uso de tabaco porque tiene el efecto

potencial de interactuar con muchos medicamentos.”

“Nos gusta preguntarle a nuestros pacientes sobre el uso de tabaco por que contribuye a

muchas condiciones médicas.”

PREGUNTAR

PASO 1: PREGUNTAR

a los fumadores a dejarlo (de manera clara, fuerte y personalizada)

“Es imporante que lo deje lo antes posible y Yo puedo ayudarlo.”

“Dejar de fumar mientras está enfermo no es suficiente.”

“Fumar ocasionalmente o cigarros light tambien es dañino.”

“Yo entiendo que dejarlo es difícil. Es la accion más importante que puede hacer para proteger su salud. Yo tengo el entrenamiento para ayudar a mis pacientes a

dejarlo. Cuando Ud este lista, vamos a diseñar juntos un plan de tratamiento.”

ACONSEJAR

PASO 2: ACONSEJAR

a los servicios de apoyo de cesación

Buscar los servicios de cesación

Disponibles en su país

En la institución donde trabaja

Otras instituciones especializadas en terapia de cesación.

Quitlines.

REFERIR

PASO 3: REFERIR

Que es una “QUITLINE”?

Es consejería para abandonar el tabaco, via telefónica de manera gratuita.

Manejada por especialistas entrenados Suelen dar de 4 a 6 sesiones personalizadas En algunos países ofrecen medicamentos para

dejar de fumar gratuitos (o a un menor costo) Logran hasta un 30% de éxito en los pacientes

que completan las sesiones.

Limitaciones• Los servicios de cesación son limitados en nuestros países.

• El clínico debe conocer los servicios disponibles en su localidad, con sus respectivas capacidades y limitaciones.

•Esperamos que los participantes de este curso obtengan los conocimientos necesarios para dar una consejeria de cesación completa y adecuada.

*Este curso evidencia la necesidad de servicios de apoyo para dejar de fumar en cada país.

Investigue el uso de tabaco en todos sus pacientes.

Como mínimo, incorpore intervenciones breves de tabaco como parte del cuidado rutinario de sus pacientes.

Pregunte, Aconseje y Refiera.

COMPROMETASE…

AUXILIARES PARA DEJAR DE FUMAR

Métodos para dejar

Nofarmacológicos

Farmacológicos

Es preferible la terapia combinada

MÉTODOS NO FARMACOLOGICOS

Cesación abrupta: ¡Solo déjelo!

Reducción sin ayuda (esfumarse) Disminuir el consumo de cigarrillos Cigarrillos con bajo nivel de nicotina Filtros especiales o boquillas

Reducción asistida QuitKey / SmokeSignals

Redes sociales de ayuda Electrónicas

MÉTODOS NO FARMACOLOGICOS(cont)

Programas formales de cesación Programas de autoayuda Consejo individual Consejo telefónico:

¿Existen en su país? Programas grupales

Programas alternativos Tratamiento por aversión Hipnoterapia Acupuntura / Masoterapia

METODOS FARMACOLOGICOSTRATAMIENTOS 1a ELECCION

Dos grupos de drogas han sido aprobadas por la FDA para la cesación:

1. Reemplazo de nicotina (NRT)

Chicles, parches, comprimidos, spray nasal, inhaladores

2. Psicofármacos

Bupropión de liberación prolongada

Chicles Polacrilex Nicorette (OTC) Chicle genérico (OTC)

Comprimidos Commit (OTC)

Parches transdérmicos Nicoderm CQ (OTC) Nicotrol (OTC) Parches genéricos (OTC,

Rx)

Spray nasal Nicotrol NS (Rx)

Inhalador de nicotina Nicotrol (Rx)

PRODUCTOS

Bupropión Un antidepresivo de liberación prolongada Zyban (GlaxoSmithKline), genérico

PRECAUCIONESComo cualquier medicamento conlleva riesgos y efectos adversos.

Los más serios, NO SON LOS UNICOS, son en pacientes con:

Enfermedad cardiovascular (NRT)

Síndromes convulsivos (Bupropión)

En general, NO usar en:

- Embarazo y lactancia - Menores de Edad

MATERIAL DE APOYO

En este curso también encontrará…

Guía para aconsejar en la cesación

Cuestionario de FAGERSTRÖM para medir la dependencia a la Nicotina (adultos)

Cuestionario de FAGERSTRÖM modificado para tolerancia (adolescentes)

Interacciones farmacológicas con el cigarrillo

Diario de consumo de tabaco

Estrategias cognitivas y conductuales para manejar la cesación

Hoja de información acerca de los síntomas de abstinencia

Reciba el Curso Completo en línea

Rx for change: Clinician-Assisted Tobacco Cessation 

http://rxforchange.ucsf.edu/

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