www.hysteroscopy.info 1 EN ESTE NÚMERO Bienvenida Hysteroscopy Pictures Endocervicitis crónica Entrevista con... Luiz Cavalcanti HysteroProject Artículo Original Nuestra experiencia con el Sistema de ablación Novasure Talking About Utilización del resectoscopio para tratar el istmocele Artículo Original Resultados gestacionales en mujeres con anomalías uterinas Caso Clínico Atrofia Quística del endometrio En Ucrania, la primera histeroscopia se realizó a mediados de los 80 por un grupo de médicos entusiastas de diversos hospitales universitarios. En esos años, el medio utilizado para la distensión era dióxido de carbono y generalmente se utilizaban los hysteroflators de Storz. Incluso en aquellos años, los fanáticos de la histeroscopia ya realizaban una gran variedad de cirugía, incluida la miomectomía. A principios de los 90, y en relación con determinados casos de fallecimientos debido a embolia gaseosa, comenzó la transición a la histeroscopia con medio líquido. Como regla general, en esos años la histeroscopia era un examen de la cavidad uterina realizado con un histeroscopio de un solo canal, sin canal operatorio. Tras examinar la cavidad, se realizaba un legrado uterino. A pesar de lo básico del procedimiento y de la poca información obtenida, esta práctica se mantuvo hasta principios del 2000 y sigue aún vigente en algunas clínicas. A principios del 2000, la resectoscopia monopolar comenzó a desarrollarse activamente. A partir de ese momento, cientos de miles de histeroscopias comenzaron a realizarse por profesionales entusiastas. El medio de distensión utilizado era glucosa o soluciones de baja viscosidad. A pesar del amplio uso que hay de Internet y de las redes sociales, la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica no han sido ampliamente utilizadas en Ucrania hasta 2006. Desde entonces se comenzó con un desarrollo más activo de la histeroscopia, lo que se ha potenciado con la organización regular de conferencias dedicadas a la cirugía endoscópica ginecológica, con implicación de expertos internacionales. En mi opinión, fue el 2006 el año en el que en Ucrania se desarrolló la endoscopia ginecológica y la histeroscopia en particular. Desde el 2006 hasta hoy, la difusión de la histeroscopia se está incrementando contínuamente Hasta la fecha, la mayoría de los hospitales públicos y privados cuentan con histeroscopios y resectoscopios. Desde 2012, se ha comenzado a desarrollar activamente la resectoscopia bipolar. El láser de diodo ha sido ampliamente utilizado desde 2013. Pasado el 2015 aparecieron los morceladores. En 2018, aparecieron los primeros sistemas que utilizaban instrumentos laparoscópicos de 3mm para realizar cirugía intrauterina. La histeroscopia en consulta, a pesar de su atractivo, no se utiliza mucho en nuestro país y esta relegada solo a algunos centros. A pesar del gran desarrollo que la histeroscopia ha tenido en nuestro país, circunstancias clave, como la formación y la adquisición de nuevo equipamiento, son situaciones a mejorar. Es cierto que todos los ginecólogos comprenden la importancia de la histeroscopia, por lo que su implantación plena es cuestión de tiempo. Deseo y estoy seguro de que, la histeroscopia en consulta, las intervenciones en un ambiente ambulatorio, la tecnología láser, la histeroembrioscopia, así como otros tipos de histeroscopia, se convertirán en un “estetoscopio” para los ginecólogos de Ucrania en los próximos 5 años. El progreso es inevitable. Mykhailo Medvediev MD, PhD, ScD, department of Obstetrics and Gynecology, Dnepropetrovsk Medical Academy. Ukraine 1 Sep-Oct 2018 | vol. 4 | issue 5 1 2 3 5 6 10 12 16
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EN ESTE NÚMERO
Bienvenida
Hysteroscopy Pictures Endocervicitis crónica
Entrevista con... Luiz Cavalcanti
HysteroProject
Artículo Original Nuestra experiencia con elSistema de ablación Novasure
Talking About Utilización del resectoscopio para tratar el istmocele
Artículo Original Resultados gestacionales enmujeres con anomalías uterinas
Caso Clínico Atrofia Quística delendometrio
En Ucrania, la primera histeroscopia se realizó a mediados de los 80 por un grupo de médicos entusiastas de diversos hospitales universitarios. En esos años, el medio utilizado para la distensión era dióxido de carbono y generalmente se utilizaban los hysteroflators de Storz. Incluso en aquellos años, los fanáticos de la histeroscopia ya realizaban una gran variedad de cirugía, incluida la miomectomía.
A principios de los 90, y en relación con determinados casos de fallecimientos debido a embolia gaseosa, comenzó la transición a la histeroscopia con medio líquido. Como regla general, en esos años la histeroscopia era un examen de la cavidad uterina realizado con un histeroscopio de un solo canal, sin canal operatorio. Tras examinar la cavidad, se realizaba un legrado uterino. A pesar de lo básico del procedimiento y de la poca información obtenida, esta práctica se mantuvo hasta principios del 2000 y sigue aún vigente en algunas clínicas.
A principios del 2000, la resectoscopia monopolar comenzó a desarrollarse activamente. A partir de ese momento, cientos de miles de histeroscopias comenzaron a realizarse por profesionales entusiastas. El medio de distensión utilizado era glucosa o soluciones de baja viscosidad.
A pesar del amplio uso que hay de Internet y de las redes sociales, la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica no han sido ampliamente utilizadas en Ucrania hasta 2006. Desde entonces se comenzó con un desarrollo más activo de la histeroscopia, lo que se ha potenciado con la organización regular de conferencias dedicadas a la cirugía endoscópica ginecológica, con implicación de expertos internacionales. En mi opinión, fue el 2006 el año en el que en Ucrania se desarrolló la endoscopia ginecológica y la histeroscopia en particular.
Desde el 2006 hasta hoy, la difusión de la histeroscopia se está incrementando contínuamente Hasta la fecha, la mayoría de los hospitales públicos y privados cuentan con histeroscopios y resectoscopios. Desde 2012, se ha comenzado a desarrollar activamente la resectoscopia bipolar. El láser de diodo ha sido ampliamente utilizado desde 2013. Pasado el 2015 aparecieron los morceladores. En 2018, aparecieron los primeros sistemas que utilizaban instrumentos laparoscópicos de 3mm para realizar cirugía intrauterina. La histeroscopia en consulta, a pesar de su atractivo, no se utiliza mucho en nuestro país y esta relegada solo a algunos centros.
A pesar del gran desarrollo que la histeroscopia ha tenido en nuestro país, circunstancias clave, como la formación y la adquisición de nuevo equipamiento, son
situaciones a mejorar. Es cierto que todos los ginecólogos comprenden la importancia de la histeroscopia, por lo que su implantación plena es cuestión de tiempo. Deseo y estoy seguro de que, la histeroscopia en consulta, las intervenciones en un ambiente ambulatorio, la tecnología láser, la histeroembrioscopia, así como otros tipos de histeroscopia, se convertirán en un “estetoscopio” para los ginecólogos de Ucrania en los próximos 5 años. El progreso es inevitable.
Mykhailo Medvediev MD, PhD, ScD, department of Obstetrics and Gynecology, Dnepropetrovsk Medical Academy. Ukraine
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TEAM COODINATORSPAIN
L. Alonso
EDITORIAL COMMITTEE
SPAINE. Cayuela
L. Nieto
ITALYG. Gubbini
A. S. Laganà
USAJ. CarugnoL. Bradley
MEXICOJ. Alanis-Fuentes
PORTUGALJ. Metello
ARGENTINA A. M. Gonzalez
VENEZUELAJ. Jimenez
HYSTEROSCOPY
PICTURES
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Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]
SCIENTIFIC COMMITTEE
A. Tinelli (Ita)O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)
M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)
E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)
M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)
E. Xia (Cn)R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)
J. Dotto (Arg)R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)
E. Boschetti Grützmacher (Ita)X. Xiang (Cn)
G. Stamenov (Bul)Thiago Guazzelli (Bra)
All rights reserved. The responsibility of the signed contributions is
primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or
scientific committees.
Visión en detalle de las micropapilas recubriendo el
canal cervical
Las papilas tienen una infiltración de células
mononucleares
La inflamación del cérvix se puede dividir en dos categorías, dependiendo de si la etiología que causa esta condición es o no infecciosa. La endocervicitis no infecciosa se relaciona con una causa mecánica o irritativa, como sucede en portadoras de DIU, pesario, uso de tampones, etc. El subtipo más frecuente dentro de las no infecciosas es la cervicitis crónica no específica, en la que existe una infiltración de células mononucleares. El segundo tipo más frecuente es la endocervicitis polipoidea, en la que se aprecia la mucosa endocervical cubierta por papilas con infiltración de células mononucleares.
En la fase proliferativa inicial del ciclo, son signos ecográficos sugestivos de endocervicitis crónica la combinación de heterogeneidad estructural, incremento de la ecogenicidad, la presencia de una forma irregular o de pequeñas cavidades quísticas, las inclusiones hiperecogénicas, así como un incremento en la vascularización (Transvaginal Echographic Diagnosis of Chronic Cervicitis. Abdullayev R Ya*, Sibihankulov AH, Kiriya DG and Abdullayev RR. J Gynecol Reprod Med, 2017)
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ENTREVISTA CON...El Dr. Luiz Cavalcanti ha sido uno de los pioneros de la
histeroscopia en Latinoamérica y ha formado a más de 2000 ginecólogos en histeroscopia
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“El especialista joven debería combinar el
conocimiento teórico con la experiencia práctica.”
Luiz Cavalcanti de Albuquerque Neto
Jefe del Servicio de Endoscopia Ginecológica del departamento de Ginecología de UNIFESP
Sao Paulo, Brasil
En este libro, los autores además de los aspectos técnicos del método, describen las principales cirugías histeroscópicas de forma
práctica. Algunos capítulos ofrecen a los lectores conocimientos clínicos para el
manejo del paciente quirúrgico y documentación iconográfica. La obra
presenta temas como - anatomía del útero; cirugía histeroscópica; electrocirugía en endoscopia ginecológica; evaluación y orientación preoperatoria, ecografía y
doppler-velocimetría coloreada del endometrio; histeroscopia quirúrgica;
análogos del GnRh; miomectomía histeroscópica; malformaciones uterinas;
ablación endometrial; infección hospitalaria asociada a la histeroscopia y entrenamiento
en histeroscopia.
Estuviste en París con el profesor Hamou para mejorar tu nivel histeroscópico. ¿Cómo recuerdas esos días?
A principio de los 80 fui a París para conocer al Prof. Jacques Hamou y verle realizar procedimientos histeroscópicos ambulatorios. En esa época, no existían las cámaras y la distensión se realizaba con gas, espéculo y pinzando el cérvix. Además, los procedimientos no eran ni fáciles de realizar ni de compartir con otros colegas, por lo que la curva de aprendizaje era más lenta que hoy en día.
Esa experiencia pasada con el Prof. Hamou fue fundamental en mi carrera profesional, ya que era una técnica casi desconocida en Brasil.
¿Qué opinión tienes sobre la mejora del material en los últimos años?
Los avances en endoscopia son excepcionales, haciendo el procedimiento más seguro, más rápido y más simple. El aprendizaje es hoy en día más fácil, debido a las imágenes de alta definición que muestran muchos más detalles y que hace que compartirlas con estudiantes o con otros doctores sea algo simple. Las imágenes en HD son también cruciales para un mejor diagnóstico, pero lo que yo veo que supuso una revolución total cuando llegó, es el set de Bettocchi.
Comenzó una nueva era en la histeroscopia cuando se crearon los instrumentos de pequeño calibre, que permitieron realizar el examen en la consulta, sin necesidad de analgesia. Es más seguro para la paciente, y al ser más rápido de realizar, ahorras un montón de tiempo de tu quehacer diario.
¿Cuál es tu opinión sobre el papel de la histeroscopia en consultorio en la ginecología actual?
La histeroscopia en consultorio es el último paso para la ginecología del futuro, ya que ofrece múltiples posibilidades para las diferentes patologías, es mínimamente invasiva y no precisa de analgesia.
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Intrauterine morcellator patent images
Cuando se consigue realizar un procedimiento en consulta y no en el hospital, se reduce el coste y por tanto más pacientes tienen acceso al tratamiento.
Como la situación económica en Brasil no es muy buena, los costes médicos deben ser evaluados, y si es posible disminuidos; esa es la razón por la que la histeroscopia in office es tan importante aquí. Existen hospitales públicos, pero hay poco presupuesto, por lo que las nuevas técnicas son esenciales para el servicio público de salud.
Has organizado múltiples cursos en distintos países. Según tu opinión. ¿Cuál es la mejor manera de aprender histeroscopia?
La enseñanza de la histeroscopia debe basarse tanto en el conocimiento teórico como en la práctica.
Tras una orientación teórica, creo que los estudiantes deberían ser asignados a un grupo endoscópico y ser tutelados durante un largo periodo por colegas con más experiencia.
Desde 1995, con la ayuda de los profesores Alfonso Arias y Luca Mencaglia, hemos organizado cursos prácticos para más de 2000 histeroscopistas latinoamericanos. ¡Seguir la evolución de estos colegas es algo muy satisfactorio!
Recientemente hemos celebrado el 11º Simposium Italo-Brasileño de Endoscopia Ginecológica. Tuvimos 400 asistentes y entre los ponentes: Luca Mencaglia, Alfonso Arias, Stefano Bettocchi, Atillio Di Spiezio Sardo, Giuseppe Bigatti y por video-conferencia a Luis Alonso y Antonio Setubal. Tuvimos múltiples cirugías en vivo. Mostramos el miniresectoscopio, así como otros instrumentos.
¿Tienes algún consejo para el joven ginecólogo que está empezando en el mundo de la cirugía mínimamente invasiva?
El especialista joven debería combinar el conocimiento teórico con la experiencia práctica y necesita ser paciente, perseverante y practicar un montón.
La endoscopia necesita práctica y dedicación. Existe una conocida “curva de aprendizaje” que debe tenerse en cuenta. La histeroscopia requiere una actualización permanente y un seguimiento de los avances tecnológicos.
Nuestra experiencia con el sistema de ablación por radiofrecuencia en el manejo del sangrado uterino anormalLopez-Cavanillas B1, Alvarez-Lopez C, Melendez M, Hernandez A.Departament of Gynecology1, La Paz University Hospital- IdiPAZ, Madrid, Spain.
RESUMEN
El sangrado uterino anormal es un problema ginecológico común. En este estudio evaluamos la eficacia y seguridad del sistema de ablación endometrial Novasure en el tratamiento del sangrado uterino anormal en mujeres premenopaúsicas y en el inicio de la menopausia.
Diseñamos un estudio retrospectivo, unicéntrico, abierto, intervencionista y descriptivo en el Hospital Universitario La Paz. Los datos fueron recogidos retrospectivamente de las historias clínicas. Se obtuvieron datos de 116 mujeres premenopaúsicas y al inicio de la menopausia, con cuadro de sangrado uterino masivo motivado por causas no estructurales y que no respondían al tratamiento médico pautado; estas pacientes se sometieron a ablación endometrial por radiofrecuencia utilizando el sistema Novasure entre septiembre 2011 y septiembre 2016. La edad media fue de 47,5 ± 3DS y la paridad media 1,61 ± 1,1. En el 93% de los casos no se reportaron acontecimientos adversos ni intra ni postoperatoriamente.
Nuestra conclusión es que el sistema Novasure es seguro y efectivo en el tratamiento del sangrado uterino sintomático en mujeres premenopaúsicas y en el inicio de la menopausia.
El sangrado uterino anormal (SUA) es una condición que afecta hasta al 14% de las mujeres en edad reproductiva, y que influye negativamente en su salud y en su calidad de vida [1]. En los casos de sangrado uterino abundante (SUA), el tratamiento médico con píldoras anticonceptivas o con el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, constituyen generalmente la primera línea de tratamiento [2].
La ablación endometrial engloba una variedad de técnicas mínimamente invasivas para tratar el sangrado uterino abundante mediante un abordaje histeroscópico, [3] que han demostrado ser una alternativa segura y efectiva para las mujeres que quieren conservar el útero, que han completado su deseo genésico o que no toleran otros tratamientos [4]. Se asocia a una menor morbilidad, menos dolor y menos complicaciones [5,6], y a casi la mitad de coste cuando se compara con la histerectomía [7].
Las técnicas de ablación endometrial de segunda generación han demostrado una eficacia similar a los dispositivos de primera generación [8]. El sistema de ablación endometrial Novasure (Hologic, Bedford, Mass. USA) emplea una energía por radiofrecuencia para eliminar el revestimiento interno del útero, así como el miometrio superficial [9]. Se debe realizar un test de perforación de cavidad antes de activar el electrodo, insuflando el útero con dióxido de carbono y asegurándose de que se mantiene la presión durante 4 segundos. El tiempo medio de ablación es de 90 segundos (rango: 60-120s) [1].
Diversos estudios multicéntricos randomizados han demostrado tanto la eficacia como la seguridad del sistema Novasure [10]. Se ha evaluado la satisfacción con tasas de en torno al 90% [11,12].
Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo sobre ablación endometrial utilizando el sistema Novasure, en 116 mujeres con sangrado uterino abundante, entre septiembre 2011 y septiembre 2016. El estudio tuvo la aprobación del comité de ética.
Los criterios de inclusión fueron: mujeres premenopaúsicas o al inicio de la menopausia, derivadas a nuestro hospital para tratamiento de sangrado uterino anormal, que no respondían al tratamiento médico, y que no presentaban contraindicaciones para el sistema Novasure.
Fueron excluidas las pacientes con infección urinaria o genital activa, embarazo o deseo de futuro embarazo, hiperplasia endometrial o cáncer, cirugía uterina previa (cesárea clásica o miomectomía transmural) o patología que pueda causar un debilitamiento del miometrio, dispositivo intrauterino (DIU) colocado, longitud de la cavidad uterina menor de 4 cm, anchura de la cavidad menor de 2,5 cm [13] y cavidad irregular con defectos congénitos, así como miomas submucosos con una significativa distorsión de la cavidad [14].
Todas las mujeres fueron evaluadas mediante un examen clínico y se actualizó la citología cervical en el momento del procedimiento. Se realizó una ecografía pélvica, así como una histeroscopia en consulta, para evaluar cualquier posible distorsión de la cavidad. Se tomó una biopsia endometrial
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preoperatoria para descartar patología relevante como cáncer o hiperplasia. Posteriormente y tras firmar el consentimiento informado, las pacientes fueron programadas para la intervención quirúrgica.
La ablación endometrial fue realizada por un ginecólogo senior experimentado, tras la pertinente dilatación cervical. Tras la ablación, se realizó una histeroscopia diagnóstica a todas las pacientes para evaluar la eficacia del dispositivo y para excluir cualquier complicación.
El procedimiento se realizó bajo anestesia general, excepto en 8 pacientes que fueron tratadas con anestesia local, combinando la paracervical con la anestesia del fundus uterino.
La evaluación se realizó a los 3 meses postablación, obteniendo de las pacientes información sobre su grado de satisfacción. También se preguntó sobre si se precisó de alguna terapia adicional o si se necesitó una histerectomía debido a un fallo en el tratamiento realizado.
El análisis estadístico se realizó por el servicio de bioestadística de nuestro centro, utilizando el software Statistic Package for the Social Sciences (SPSS). La descripción de las variables cuantitativas se realizó con media y ± variaciones standard. Las variables cualitativas se describieron en porcentaje.
RESULTADOS
Entre las 116 pacientes analizadas, la media de edad fue de 47,5 ± 3DS, variando entre 34 y 57 años y la paridad media fue de 1,6 ± 1,1.
Antes de la ablación endometrial, 62 pacientes (54,4%) no tuvieron tratamiento adicional ni farmacológico previo. 14 pacientes (12,3%) tuvieron el DIU de levonorgestrel; 26 pacientes (23,7%) se sometieron a polipectomía histeroscópica, 5 pacientes (4,4%) a miomectomía histeroscópica y hubo dos casos (1,75%) de legrado uterino previo.
En el 66,4% de los casos (75 pacientes) no se identificó durante el procedimiento patología orgánica subyacente. En el 25,9% (30 pacientes) se visualizaron pólipos endometriales, en el 6% (7 pacientes) miomas intramurales y en una paciente (0,9%) se apreció un mioma submucoso de pequeño tamaño.
Se realizó tratamiento concomitante durante el procedimiento quirúrgico en el 6,9% de las intervenciones (8 casos): Se colocaron 5 dispositivos Essure (Bayer, Leverkusen, Germany), y se realizó una ligadura por laparoscopia, una miomectomía y un legrado uterino.
En 8 pacientes la técnica de ablación con el sistema Novasure fue realizada utilizando anestesia local a nivel pericervical y en el fundus uterino. Todas las pacientes tuvieron una buena tolerancia. Solo un caso fue reconvertido a anestesia general debido a la imposibilidad de infiltrar el útero, por la presencia de un endometrio secretor avanzado.
El 93% (107) de las pacientes no tuvieron complicaciones durante el procedimiento. De las 8 complicaciones intraoperatorias, tuvimos: 3 casos de error en el test de CO2; 2 casos de falsa vía durante la dilatación cervical y una perforación uterina con abrasión intestinal. También se documentó un caso de endometritis post intervención.
La razón principal por la que se precisó un tratamiento posterior fue: en un 9,5% (11 pacientes) por sangrado persistente, en los que se realizó una histerectomía en 6 (5,8%), 2 pacientes reiniciaron terapia hormonal oral y 3 DIU de levonorgestrel fueron retirados. En dos pacientes se repitió la ablación endometrial.
Se consiguió una mejoría en la reducción del sangrado con el Novasure en 91 pacientes (87,5%) a los 3 meses y 101 pacientes (87,2%) afirmaron estar satisfechas con el resultado del tratamiento.
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DISCUSIÓN
Nuestra experiencia con el sistema Novasure es comparable a otros estudios con una tasa de éxito similar o ligeramente por debajo de lo publicado, si consideramos que nuestro periodo de seguimiento era menor (93% a los 3 meses comparado con 90,5% a los 18 meses [15] o 97,2% a los 36 [16]. Las tasas de histerectomía o de nuevo tratamiento fueron de 2,9% y de 3,8% respectivamente.
La tasa de complicación, tanto intra como postquirúrgica, fue en nuestro estudio de 7% y de 13%, similar a la de Cooper et al.[10]. A pesar de esta baja tasa de complicaciónes, debe remarcarse que existió una complicación grave: una perforación uterina con abrasión intestinal que precisó de resección segmentaria y que fue debido a un error en el test de CO2.
Un aspecto importante a la hora de evaluar la eficacia de la ablación endometrial es evitar la histerectomía y la reintervención: nuestra tasa de histerectomía fue de 5,2% y de reintervención del 1,9%, cifras parecidas al estudio de Gallinat [17] con tasas de 2,9% y 3,8% respectivamente.
REFERENCIAS
1. Fraser IS, Langham S, Uhl-Hochgraeber K. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding. Exp Rev Obst Gynecol 2009;4:179–89.2. Jensen JT, Lefebvre P, Laliberte F, et al. Cost burden and treatment patterns associated with management of heavy menstrual bleeding. J Womens Health (Larchmt) 2012;21(5):539–47.3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Endometrial ablation: ACOG practice bulletin no. 81. Obstet Gynecol 2007;109:1233–48.4. Sinha A. A randomised trial of endometrial ablation versus hysterectomy for the treatment of dysfunctional uterine bleeding: outcomes at four years. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:306–66.5. Cooper K, Lee A, Chien P, Raja E, Timmaraju V, Bhattacharya S. Outcomes following hysterectomy or endometrial ablation for heavy menstrual bleeding: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland. BJOG 2011;118(10):1171–79.6. Middleton LJ, Champaneria R, Daniels JP et al. Hysterectomy, endometrial destruction, and levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) for heavy menstrual bleeding: systematic review and meta-analysis of data from individual patients. BMJ 2010;341:c3929.7. Bonafede MM, Miller JD, Lukes A, Meyer NM, Lenhart GM. Comparison of direct and indirect costs of abnormal uterine bleeding treatment with global endometrial ablation and hysterectomy. J Comp Eff Res 2015;4(2):115–22.8. Garry R. Evidence and techniques in endometrial ablation: consensus. Gynecological Endoscopy 2002;11:5–17.9. Stabinsky SA, Einstein M, Breen JL. Modern treatments of menorrhagia attributable to dysfunctional uterine bleeding. Obstetrics and Gynecology Survey 1999;54(1):61–72.
Dada la buena tolerancia obtenida, sería interesante determinar la viabilidad y eficacia de este dispositivo en aplicación ambulatoria bajo anestesia local [18,19] comparándola con la anestesia general.
Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron: la falta de un método objetivo para medir la reducción el sangrado uterino, el uso de encuestas de satisfacción estandarizadas así como el corto periodo de seguimiento.
En conclusión, el sistema de ablación endometrial Novasure ha demostrado una alta efectividad y seguridad, junto a una buena tasa de satisfacción por parte de las pacientes a corto plazo, y en el control del sangrado uterino anormal, con el beneficio de ser una cirugía mínimamente invasiva.
En el futuro, este dispositivo podría presentarse como primera línea de tratamiento: una alternativa eficaz al tratamiento convencional del sangrado uterino anormal en mujeres premenopaúsicas y al inicio de la menopausia, aunque se precisan estudios sobre coste/efectividad.
10. Cooper J, Gimpelson R, Laberge P et al. A randomized, multicenter trial of safety and efficacy of the NovaSure system in the treatment of menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(4):418–28.11. Bongers MY, Bourdrez P, Mol BW, Heintz AP, Brolmann HA. Randomised controlled trial of bipolar radio-frequency endometrial ablation and balloon endometrial ablation. BJOG 2004; 111(10):1095–102.12. Penninx JP, Herman MC, Mol BW, Bongers MY. Five-year follow-up after comparing bipolar endometrial ablation with hydrothermablation for menorrhagia. Obstet Gynecol 2011;118(6):1287– 92.13. http://www.novasure.com/hcp/resources/ifus (Accessed on February 24, 2017)14. Sabbah R, Desaulniers G. Use of the NovaSure Impedance Controlled Endometrial Ablation System in patients with intracavitary disease: 12-month follow-up results of a prospective, singlearm clinical study. J Minim Invasive Gynecol 2006;13(5):467–71.15. Elmardi A, Furara S, Khan F, Hamza M. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: the experience of the first UK reference centre. J Obstet Gynaecol 2009;29(5):419-22.16. Gallinat A. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: three-year follow up on 107 patients. Am J Obstet Gynecol 2004;191(5):1585–9.17. Gallinat A. An impedance-controlled system for endometrial ablation: five-year follow-up of 107 patients. J Reprod Med 2007;52(6):467-72.18. Kalkat RK, Cartmill RS. NovaSure endometrial ablation under local anaesthesia in an outpatient setting: An observational study. J Obstet Gynaecol 2011;31(2):152-55.19. Penninx JP, Mol BW, Bongers MY. Endometrial ablation with paracervical block. J Reprod Med 2009;54(10):617-20.
Utilización del resectoscopio para el tratamiento del istmoceleLuis Alonso. Centro Gutenberg. Spain
El proceso de curación de la cicatriz de la cesárea puede en ocasiones ser defectuoso. En esta situación, existe una disrupción del miometrio a nivel de la cicatriz. Este “hueco” a nivel del segmento uterino, recibe diferentes nombres, siendo los de “nicho” o istmocele los más comúnmente utilizados. Este defecto y su relación con algunos síntomas clínicos como menorragia, dolor abdominal, dispareunia y dismenorrea, fueron descritos por primera vez por Morris que utilizó el término “Síndrome de la cicatriz de la cesárea”.
La incidencia estimada del defecto de la cicatriz de la cesárea (CSD) está entre el 24% y el 56%. Esta incidencia varía ampliamente dependiendo de la publicación. Esto es debido a la variedad de definiciones existentes y a los distintos métodos utilizados para el diagnóstico del defecto.
Existe una relación clara entre el defecto anatómico y la existencia de diferentes grados de sangrado postmenstrual y otros síntomas ginecológicos como dismenorrea, dolor pélvico crónico e infertilidad.
Se han propuesto diferentes opciones quirúrgicas para el tratamiento del istmocele. Por un lado, el tratamiento reparativo mediante corrección laparoscópica de la dehiscencia. Por otro lado, la corrección resectoscópica encaminada a mejorar los síntomas. Otras alternativas son, la corrección vía vaginal, así como el uso de tratamiento hormonal para reducir el sangrado menstrual. El tratamiento quirúrgico debería reservarse sólo para las pacientes sintomáticas con sangrado postmenstrual, dolor pélvico crónico o infertilidad secundaria. Las primeras dos opciones son las más comúnmente utilizadas, y la elección de una u otra está en relación con las condiciones anatómicas del istmocele.
La primera referencia al uso del resectoscopio en el tratamiento del istmocele fue de Fernández, quien realizó la resección del tejido fibrótico de la parte inferior de la cicatriz para facilitar el drenaje de la sangre menstrual coleccionada, mejorando así el sangrado postmenstrual. Desde entonces se han publicado múltiples artículos, y el tratamiento con resectoscopio se ha convertido en el abordaje que cuenta con más piblicaciones para el tratamiento de istmoceles sintomáticos.
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Sep-Oct 2018 | vol. 4 | issue 5
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Resultados Reproductivos en Mujeres con Anomalías Uterinas (II) Carlo de Angelis, M.D. Universitá degli Studi “La Sapienza” Rome - Italy
Original ArticleHysteroscopy Newsletter Vol 4 Issue 5
ÚTERO SEPTO
Los defectos de canalización, denominados útero septo o subsepto, son significativamente más frecuentes en mujeres con abortos (5,3%), especialmente si se combinan con historia de infertilidad (15.4%; Chan, 2011).
El útero septo se ha relacionado generalmente con los peores resultados reproductivos, con tasas de supervivencia fetal entre 6% y 28% y tasas de aborto de hasta el 80%. (Grimbizis et al., 2001). El hallazgo de un útero septo per se, no es una indicación mandatoria de cirugía, debido a que no siempre se asocia a problemas reproductivos severos (Heinonen, 1982; Ashton,1988). Ludmir et al. (1990) estudiaron a 42 pacientes con diagnóstico previo no corregido de malformación uterina; reportaron cifras de pérdida gestacional del 44% antes de la semana 25 de gestación, 8% de parto prematuro y 48% de parto a término, con una tasa de supervivencia fetal del 53% en el grupo de útero septo. Muy similares a estos son los datos publicados por Woelfer et al. (2001) en mujeres con anomalías congénitas detectadas accidentalmente mediante eco 3D. En esta población de pacientes considerada de bajo riesgo para presentar malformación uterina, el útero subsepto se asoció con abortos del primer y segundo trimestre en el 45,6% de los casos, y parto prematuro en el 10,5% de los casos. Sin embargo, la diferencia con respecto a mujeres con útero normal, permanece significativamente alta (Z = 4.68).
En un estudio sobre mujeres con útero septo no tratado (cuatro estudios entre 1982 y 1997, Grimbizis et al. 2001), los autores publicaron una tasa media de aborto del 44,1%, una media de parto prematuro del 22,3%, una media de parto a término del 32,9% y una tasa media de recién nacido vivo del 50%. Estos datos sugieren que los resultados gestacionales en pacientes con septo uterino no tratado están significativamente por debajo de los de las mujeres con útero normal, aunque no tan bajos como en otros estudios publicados (Homer et al. 2000), y son parecidos a los de las mujeres con útero bicorne no tratado.
Sin embargo, se debe señalar que el término “no tratado” significa mujeres que no se han sometido o no se someterán a cirugía correctora, por lo que suponemos que se trata de los resultados reproductivos de un grupo heterogéneo de pacientes tanto asintomáticas, como con síntomas de infertilidad o abortos.
Por otro lado, si observamos la mayoría de estudios sobre metroplastia histeroscópica en mujeres con útero septo e infertilidad o abortos, los resultados son totalmente diferentes de aquellos publicados en pacientes no seleccionadas sin tratar, presentando muy malos resultados reproductivos antes de la intervención. En una revisión sistemática (Homer et al. 2000) sobre un total de 1062 embarazos de 658 pacientes, la tasa de aborto antes de la metroplastia
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histeroscópica fue del 88%, la tasa de parto prematuro del 9% y de parto a término del 3%. En otra revisión (Grimbizis et al. 2011) los datos fueron muy similares: de un total de 599 embarazos de 292 mujeres, la tasa de aborto fue del 86,4%, parto prematuro del 9,8% y parto a término del 3,3%, con una tasa de recién nacido vivo de solo el 6,1%. Por lo tanto, podemos suponer que en pacientes con útero septo sin síntomas de infertilidad y/o aborto, la disminución de la capacidad reproductiva es una realidad.
Fijándonos en las publicaciones más actualizadas sobre el tema, hemos hallado algunos estudios destacados publicados en los últimos 10 años, que avalan los malos resultados reproductivos de pacientes seleccionadas con útero septo antes de la cirugía histeroscópica. Gergolet et al. (2012) han publicado una tasa de aborto del 82,1%, una tasa de embarazo ectópico del 2,1% y una tasa de recién nacido vivo del 15,7%; Saravelos et al. (2007) han publicado tasas de aborto, ectópico y recién nacido vivo del 85,7%, 4,7% y 9,4% respectivamente. Hollet-Caines et al. (2006) y Pace et al. (2006) han publicado unos resultados obstétricos casi idénticos en sus pacientes con tasas de aborto y parto prematuro del 95% y del 5%. No se obtuvieron datos sobre parto a término y recién nacido vivo, aunque suponemos que serán casi cero, como en el estudio de Venturoli et al. (2002) que publicó una tasa de aborto del 100%.
En conclusión, la revisión de los datos parece demostrar una fuerte relación entre el útero septo y unos resultados reproductivos adversos en pacientes seleccionadas con infertilidad y abortos.
Más aun, según la revisión sistemática y el metanálisis realizado por Chan et al. (2011), los defectos de canalización (úteros septo y subsepto)
se asocian a una reducción en las tasas de embarazo clínico (RR 0,86), así como a un incremento en las tasas de aborto del primer trimestre (RR 2,89), parto pretérmino (RR 2,14) y malpresentaciones fetales (RR 6,24).
No está claro si la longitud del septo puede tener impacto en los resultados gestacionales. Kupesic and Kurjak (1998) no han hallado correlación entre la longitud del septo y la tasa de complicaciones obstétricas. Otros autores sugieren que las pérdidas gestacionales, como los abortos al final del primer trimestre o a principios del segundo, podrían tener relación con la longitud del septo, teniendo los septos más largos un mayor riesgo (Valle et al. 2013). Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados no distinguen entre septo y subsepto en términos reproductivos, lo que significa que todas las pacientes se incluyen en el mismo grupo.
Recientemente Gergolet et al. (2012) han investigado prospectivamente como la metroplastia histeroscópica en pacientes con un septo pequeño puede incrementar la fertilidad y disminuir la tasa de aborto, comparándola con un grupo de pacientes con un septo de mayor tamaño. Ambos grupos mostraron resultados similares: tasa de aborto de 94,9% y 82,1% respectivamente antes de la metroplastia, y de 11,1% y 14,0% después de la cirugía; tasa de parto de 2,6% y de 15,7% antes de la metroplastia y de 88,9% y 84,2% tras la intervención. La conclusión es que, según estos resultados, no hay evidencia para afirmar que un pequeño septo (indentación menor de 1,5cm) tiene un efecto diferente en los resultados reproductivos que un útero subsepto (indentación de 1,5 cm o más), ni antes ni después de la corrección quirúrgica. En otras palabras, la longitud del septo parece no tener implicación en determinar los resultados reproductivos de esas pacientes, siendo un pequeño septo tan perjudicial como uno largo.
En una serie de 826 partos de 730 mujeres tratadas previamente con metroplastia histeroscópica, Tomazevic et al. (2007) han observado una mejoría en los resultados gestacionales tras la metroplastia, tanto en los úteros septo/subsepto como en los úteros arcuatos. Ellos concluyen que el comportamiento de los septos muy pequeños no difiere del comportamiento del útero septo.
Woelfer et al. (2001) no han hallado correlación entre la profundidad de la indentación fúndica en el útero arcuato y las tasas de aborto del primer trimestre, del segundo trimestre ni de parto pretérmino. En mujeres con útero subsepto, la tasa de aborto del primer trimestre parece disminuir según la longitud del septo se incrementa, pero este resultado no ha alcanzado significación clínica. Más aun, no hay correlación
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se asocian a una reducción en las tasas de embarazo clínico (RR 0,86), así como a un incremento en las tasas de aborto del primer trimestre (RR 2,89), parto pretérmino (RR 2,14) y malpresentaciones fetales (RR 6,24).
No está claro si la longitud del septo puede tener impacto en los resultados gestacionales. Kupesic and Kurjak (1998) no han hallado correlación entre la longitud del septo y la tasa de complicaciones obstétricas. Otros autores sugieren que las pérdidas gestacionales, como los abortos al final del primer trimestre o a principios del segundo, podrían tener relación con la longitud del septo, teniendo los septos más largos un mayor riesgo (Valle et al. 2013). Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados no distinguen entre septo y subsepto en términos reproductivos, lo que significa que todas las pacientes se incluyen en el mismo grupo.
Recientemente Gergolet et al. (2012) han investigado prospectivamente como la metroplastia histeroscópica en pacientes con un septo pequeño puede incrementar la fertilidad y disminuir la tasa de aborto, comparándola con un grupo de pacientes con un septo de mayor tamaño. Ambos grupos mostraron resultados similares: tasa de aborto de 94,9% y 82,1% respectivamente antes de la metroplastia, y de 11,1% y 14,0% después de la cirugía; tasa de parto de 2,6% y de 15,7% antes de la metroplastia y de 88,9% y 84,2% tras la intervención. La conclusión es que, según estos resultados, no hay evidencia para afirmar que un pequeño septo (indentación menor de 1,5cm) tiene un efecto diferente en los resultados reproductivos que un útero subsepto (indentación de 1,5 cm o más), ni antes ni después de la corrección quirúrgica. En otras palabras, la longitud del septo parece no tener implicación en determinar los resultados reproductivos de esas pacientes, siendo un pequeño septo tan perjudicial como uno largo.
En una serie de 826 partos de 730 mujeres tratadas previamente con metroplastia histeroscópica, Tomazevic et al. (2007) han observado una mejoría en los resultados gestacionales tras la metroplastia, tanto en los úteros septo/subsepto como en los úteros arcuatos. Ellos concluyen que el comportamiento de los septos muy pequeños no difiere del comportamiento del útero septo.
Woelfer et al. (2001) no han hallado correlación entre la profundidad de la indentación fúndica en el útero arcuato y las tasas de aborto del primer trimestre, del segundo trimestre ni de parto pretérmino. En mujeres con útero subsepto, la tasa de aborto del primer trimestre parece disminuir según la longitud del septo se incrementa, pero este resultado no ha alcanzado significación clínica. Más aun, no hay correlación
entre el septo uterino y los abortos del segundo trimestre o las tasas de parto prematuro.
Por lo tanto, hacen falta más estudios prospectivos controlados para tener una conclusión definitiva sobre el tema, aunque los últimos estudios parecen contradecir la importancia del grado de indentación interna del septo en la cavidad.
ÚTERO HIPOPLÁSICO / T-SHAPED
La hipoplasia y la dismorfia de la cavidad uterina son factores desfavorables para la fertilidad y los resultados gestacionales. La etiología de la hipoplasia uterina es poco clara si no tenemos en cuenta la exposición intraútero al dietilestilbestrol (DES) (Garbin et al, 1998). El DES se prescribió durante lo años 50 y 60 como tratamiento para la amenaza de aborto; se utilizó en 4 millones de mujeres en EEUU, mientras que en Francia aproximadamente 80.000 mujeres se expusieron al DES intraútero (Pons et al., 1998). En un grupo de 277 pacientes que se sometieron a HSG, Kafman et al. (1977) observaron anomalías en el 70% de las mujeres expuestas al DES, siendo las más frecuentemente halladas el útero-T (19%) y el útero hipoplásico (13%) Cabeau (1982). Además, pueden coexistir constricciones, especialmente un anillo de constricción en la mitad del útero, contornos uterinos irregulares y otras anomalías.
Diversos estudios han hallado un incremento en la infertilidad y en las tasas de aborto en mujeres afectas de útero-T o de útero hipoplásico. Kaufman et al. (1986) observaron que el riesgo de infertilidad se incrementaba en 1,49 en casos de un útero-T, en 2,26 en casos con anillo de constricción central, y en 2,63 cuando ambas anomalías estaban presentes.
Katz et al. (1996) han descrito 8 mujeres con disfunción reproductiva que han sido diagnosticadas por histerosalpingografía e histeroscopia de útero-T y que han sido sometidas a metroplastia histeroscópica. Antes del procedimiento quirúrgico habían tenido 10 abortos espontáneos (90,9%) y un embarazo ectópico (9,1%), sin tener embarazos a término. Garbin et al. (1998) han publicado una serie de 15 mujeres con útero hipoplásico expuestas al DES intraútero: antes de la metroplastia histeroscópica habían tenido un total de 32 embarazos sin recién nacido vivo. Datos parecidos son los de Barranger et al. (2002) con 15 mujeres con útero hipoplásico y un total de 26 embarazos antes de la cirugía: ellos observaron una tasa de
aborto del primer trimestre del 61,6%, tasa de aborto del segundo trimestre del 7,7%, una tasa de embarazo ectópico del 11,5%, dos casos de muerte intraútero (7,7%) y un parto pretérmino en la semana 32 (3´8%). No tuvieron partos a término, aunque si dos interrupciones voluntarias del embarazo.
Fernández et al. (1996) han publicado la mayor serie sobre resultados reproductivos antes y después de la corrección quirúrgica del útero-T. Han presentado un estudio retrospectivo de 97 mujeres con útero hipoplásico con cavidad uterina tubular y engrosamiento de las paredes laterales; mientras 63 de ellas tenían historia de exposición intraútero al DES, el restante 35% tenían, o bien una malformación uterina atribuible a otras causas, o bien un útero-T adquirido. De un total de 78 embarazos antes de la metroplastia histeroscópica, la prevalencia de aborto fue de 78,2%, embarazo ectópico del 17,9%, parto pretérmino del 3,8% con todos los neonatos muertos, y ningún recién nacido vivo.
En conclusión, la patogénesis de esta anomalía congénita permanece poco clara a parte de la exposición intraútero al DES y su causa permanece aún desconocida. Cuando no se trata quirúrgicamente, parece asociarse a muy malos resultados obstétricos.
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¿Cuál es tu diagnóstico?
Respuesta al número anterior:Útero septo completo y quistes de Naboth bilaterales
Endoscopy in Infertility - ECABUrvashi P Jha
Elsevier India- 2013
Históricamente, la endoscopia ginecológica comenzó en 1930 con el desarrollo de la laparoscopia diagnóstica, y hoy en día la endoscopia se ha convertido en una parte esencial de la cirugía
ginecológica. La histeroscopia se puede considerar como el Gold Standard para la evaluación de la cavidad uterina en casos
de sangrado uterino, infertilidad, abortos de repetición y neoformaciones intracavitarias. Puede realizarse en consulta
(histeroscopia outpatient) o de manera ambulatoria bajo anestesia (inpatient hysteroscopy)
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RESUMEN
La atrofia quística del endometrio es un hallazgo histeroscópico benigno y poco común, que se encuentra más frecuentemente en mujeres postmenopáusicas en tratamiento con tamoxifeno, y que puede explicar el “engrosamiento endometrial” que se visualiza en la ecografía transvaginal en esta población de pacientes, en las que no existe evidencia de pólipos, hiperplasia o adenocarcinoma tras una evaluación quirúrgica [1,2].
En pacientes postmenopáusicas que no reciben tamoxifeno, un engrosamiento endometrial anormal (con un punto de corte en cuanto a anormalidad variable y generalmente definido entre 3 y 8mm, de grosor) en la ecografía transvaginal, está asociado con frecuencia a anomalías endometriales como pólipos, hiperplasia o adenocarcinoma [3].
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Caso ClínicoHysteroscopy Newsletter Vol 4 Issue 5
Atrofia Quística del Endometrio Dr. Tanvir Singh, Dr. Meeta Malik Hyderabad, India
Mujer de 73 años de edad, multípara que acude por presentar flujo blanquecino y picor desde hace 1 mes. Tuvo la menopausia a los 51 años. No tiene patología destacable ni toma medicamento alguno. Su índice de masa corporal es de 28 y su perímetro abdominal de 102 cm. El examen ginecológico revela genitales externos normales. Con el espéculo se aprecia atrofia vaginal que se trataba con estrógenos locales. El resultado de la citología fue negativo para patología maligna.
Se le indicó tratamiento durante una semana con antibiótico de amplio espectro. Tras el tratamiento persistía el flujo blanquecino. El grosor endometrial en ecografía transvaginal era de 5mm y había sospechas de que tuviera un pólipo endometrial.
Se realizó una histeroscopia en consulta con un
histeroscopio de 4 mm de flujo continuo (Histeroscopio Bettocchi, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) con un sistema de óptica de 2,9 mm. La distensión de la cavidad uterina se realizó con solución salina, y la presión intrauterina se controló con el Endomat Hamou, manteniéndose a 50 mmHg. Se utilizaron tijeras semirígidas de 5 Fr para cortar las lesiones quísticas, y se tomó una muestra endometrial utilizando unas pinzas de biopsia.
En la histeroscopia, el endometrio aparecía adelgazado, con presencia de múltiples protuberancias quísticas con fluido en el interior. La histopatología informó de atrofia quística del endometrio. En la revisión a los 6 meses, la ecografía transvaginal apreció un grosor endometrial de 2mm y la paciente estaba sintomáticamente mejor.
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DISCUSIÓN
Este es un caso excepcional de atrofia quística endometrial que tiene como síntoma de presentación un flujo blanquecino excesivo y que en el examen clínico no procedía de la vagina ni del cérvix. En la mayoría de los casos, el síntoma de presentación es un sangrado posmenopáusico.
La atrofia quística endometrial es una causa rara de engrosamiento endometrial posmenopáusico. Es un proceso benigno que no se corresponde con una verdadera hiperplasia. Es uno de los cuatro tipos de endometrio atrófico, clasificado como: (1) atrófico e inactivo, (2) atrófico y ligeramente proliferativo o atrófico no inactivo, (3) mixto y (4) atrofia quística. Se trata de un diagnóstico histológico.
El epitelio endometrial en la atrofia puede ser tanto columnar como cuboidal o aplanado con pocas o ninguna figura mitótica. Se han propuesto varias teorías para explicar el desarrollo de la atrofia quística. Puede ser debido a una proliferación irregular, o a una hiperplasia glandular quística que ocurre antes del declive de los niveles de estrógenos. El patrón histológico generalmente depende del último patrón que existía antes de la menopausia [4]. La segunda causa podría ser la presencia de variantes atróficas de glándulas dilatadas localizadas en la capa funcional del endometrio en mujeres por encima de los 35 años. Una tercera explicación, es que la fibrosis estromal bloquea las glándulas causando su distensión [5].
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El endometrio atrófico suele ser muy delgado, y la presencia de quistes endometriales puede llevarlo a tener el aspecto de un endometrio engrosado.
En un estudio retrospectivo sobre 88 mujeres postmenopáusicas con antecedente de cáncer de mama y tratamiento con tamoxifeno entre 12 y 72 meses, Oronzo Ceci et al. hallaron en la evaluación histeroscópica una incidencia de 15,4% de atrofia quística glandular [6].
En otra revisión retrospectiva de McGonigle et al., sobre 39 postmenopáusicas con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno, la prevalencia de atrofia quística fue del 29%. Este estudio se realizó para detectar anomalías endometriales mediante ecografía transvaginal en estas pacientes tendentes a tener atrofia quística. Según los autores, las características ecográficas no distinguen con precisión entre la presencia de pólipos endometriales y atrofia quística endometrial. Además, observaron que la atrofia quística endometrial se detectaba más frecuentemente en mujeres que se sometieron a histerectomía (9 de 11) que en aquellas que tuvieron un legrado o una histeroscopia (1 de 24) [1].
D.G.E. Elkholi et al. realizó un estudio prospectivo observacional en el que se evaluó la concentración sérica de testosterona total (T), androstendiona (A), estrona (E1), estradiol (E2) y de la globulina
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fijadora de las hormonas sexuales (SHBG) en 50 pacientes con endometrio atrófico durante los episodios de sangrado, y en 47 de ellas se determinó además entre los episodios de sangrado.
Se detectó atrofia quística en 6 casos (6,18%). Teniendo en cuenta los 4 tipos histológicos de endometrio atrófico: atrófico inactivo, atrófico levemente proliferativo (no inactivo), mixto (áreas inactivas y no inactivas) y atrofia quística, las concentraciones séricas de las hormonas sexuales T, A, E1 y E2 eran significativamente más altas y la SHBG significativamente más baja en los tipos atrófico levemente proliferativo y mixto, comparados con el endometrio inactivo y la atrofia quística. Esto podría explicar el desarrollo de un adenocarcinoma de endometrio en un endometrio atrófico.
REFERENCIAS
1- McGonigle, K.F., Shaw, S.L., Vasilev, S.A., Odom-Maryon, T., Roy, S., and Simpson, J.F. Abnormalities detected on transvaginal ultrasonography in tamoxifen-treated postmenopausal breast cancer patients may represent endometrial cystic atrophy. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178: 1145–1150.2- Kalampokas, T., Sofoudis, C., Anastasopoulos, C., Boutas, I., Melloy, S., Kondi-Pafiti, A. et al. Effect of tamoxifen on postmenopausal endometrium. Eur J Gynaecol Oncol. 2013; 34: 325– 328.3- Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE, Bongers MY, Heintz AP. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996;87:345-9.
PUNTOS CLAVE
Los cuadros con flujo blanquecino persistente, más allá de las causas más comunes, necesitan de una evaluación en profundidad como en este caso en que se relacionó con atrofia quística del endometrio.
La evaluación completa de la paciente postmenopáusica sintomática debería incluir una ecografía transvaginal, una histeroscopia y una biopsia endometrial bajo visión directa.
La determinación de la concentración sérica de las hormonas sexuales T, A, E1, E2 y SHBG puede ayudar a diferenciar un endometrio atrófico activo, algo que puede ayudarnos en el manejo posterior de estas pacientes.
4- Kurman RJ, Ronnett BM, Hedrick Ellenson L, Editors. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 6th ed. New York:Springer; 2011.5- B.J. Procope. Etiology of postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand, 50 (1971), pp. 311-316.6- Oronzo Ceci, M.D., Stefano Bettocchi, M.D., Fiorino Marello, M.D., et al. Hysteroscopic evaluation of the endometrium in postmenopausal women taking tamoxifen. JAmAssocGynecolLaparosc7(2):185-189, 2000.7- Dina Gamal Eldeen Elkholi , Halah Mohamed Nagy.Unexplained postmenopausal uterine bleeding from atrophic endometrium: Histopathological and hormonal studies. Middle East Fertility Society Journal (2015) 20, 262–270
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BÚSCANOS
Esta “imparable” revolución histeroscópica
Comenzó como un sueño y se convirtió en una gran idea……poco después, la gente lo denominó una revolución… y ahora la histeroscopia se ha
convertido en una piedra angular de la ginecología, sobre todo de la ginecología en consultorio. El momento ha llegado y la comunidad ginecológica se ha dado cuenta del importante beneficio de aplicar la histeroscopia en la práctica clínica.
La innovación tecnológica, desarrollando instrumental cada vez mejor y más fácil de utilizar, ha sido un parte importante de esta revolución…… pero nada de esto hubiera sucedido si no hubiésemos tenido el apoyo y el liderazgo de profesores
reconocidos mundialmente que creyeron en este proyecto desde su inicio.
“Mi histeroscopio es mi estetoscopio” es nuestro eslogan. Esta frase memorable de Linda Bradley se ha convertido en la bandera de nuestra revolución. Nosotros, el
equipo de Hysteroscopy Newsletter, estamos tremendamente orgullosos de tener a Linda a nuestro lado. Nos sentimos como si tuviéramos a “Lionel Messi”, a
“Lebron James” o a “Peyton Manning” como compañero de equipo. Linda, una pionera en la histeroscopia durante muchos años, no solo creyó en nuestra
revolución, sino que la apoyó desde el principio. Su liderazgo y pasión por la histeroscopia es contagiante. Por todo esto, nos sentimos enormemente orgullosos
de anunciar su nombramiento como nueva Directora Médica de la AAGL.
Desde Hysteroscopy Newsletter, queremos felicitar a la Dra. Bradley por su merecido logro profesional, deseándole los mayores éxitos en esta nueva
