Infecciones en pediatría por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina adquirido en la comunidad (SAMR-AC)
… ¿debemos dar la alerta?
Leonor Rico. R3 pediatría. H.G.U Elche
Ana I. Menasalvas. H.U.V. Arrixaca (Murcia)
Santiago Alfayate. H.U.V. Arrixaca
Caso clínico Enfermedad Actual: Preescolar varón de 2 años remitido por adenitis y síndrome febril. Cuadro IRVA de 1 semana, asociando fiebre (máx. 40ºC) en los últimos 3 días y tumoración submandibular izquierda con aumento considerable del tamaño con signos inflamatorios en piel y dolor intenso que dificulta deglución
AP:
-Embarazo, parto (40 SG/ 3400 gr) y perinatal sin interés. No ingresos ni antecedentes de interés. Vacunación reglada (no antineumocócica). Lactancia Materna 3 meses. No intolerancias . Desarrollo PS adecuado. -No antc médicos de interés ni ingresos previos.
AF : Madre, 20 años. Natural de Ecuador. Padre, 22 años. Natural de Colombia (reside allí)
Exploración Física: P: 14,7 Tª: 37ºC Aceptable estado general. NC.NN.NH. No aspecto séptico. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible. No masas ni megalias. Neurológico: C y O . No rigidez nuca. Ni sig. meníngeos. ORL: Tumoración laterocervical izquierda de unos 10 cm (diámetro mayor) mal delimitada, piel adyacente caliente y eritematosa. Dolorosa al tacto y de consistencia dura. No se palpan colecciones fluctuantes
A su ingreso... ● Pruebas complementarias
● HG: Hb/Hto: 10,8 mg/dL/32%. Leucocitos: 17.830 (N/69%, L/15%, M/5%). Plaq: 290000. BQ: PCR: 5,3 mg/dl. Hemocultivo
● Tratamiento: amoxicilina-clavulánico iv (100 mg/Kg/día)
En planta … ● 2º día: Ante afectación extensa y mal estado general se modifica
antibioterapia por Cefotaxima (200 mg/kg/día) , clindamicina (40 mg/kg/día) y vancomicina (60 mg/Kg/día)
● Se realiza Ecografía donde se objetiva: “extenso proceso inflamatorio en región mandibular y submandibular izquierda con celulitis y colección sugestiva de absceso”
Imagenes cedidas por Dra. Beatriz Mercader con el consentimiento materno
● 3er día: drenaje del absceso
● Cultivo aspirado del absceso: Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina y penicilina
Evolución... ● Tratamiento: Se retira cefotaxima. Tras 5 días, se retira vancomicina;
se sustitutuye por cotrimoxazol. Se mantiene clindamicina iv 13 días
● Afebril al 3er día. Curas locales con abundante supuración los primeros días
● Estudio de portador al niño (exudado nasal, inguinal, axilar) y madre (nasal) negativo
● Ecografía de control: resolución del proceso inflamatorio y del absceso. Adenopatias reactivas
Alta... ● Cotrimoxazol y clindamicina oral.
● Revisión en CCEE de infecciosas
" Importante patógeno en niños.
" Infecciones hospitalarias y comunitarias
" Problema de meticilresistencia: S. aureus resistente a cloxacilina (CIM ≥ 4 mcg/mL) y a TODOS* los betalactámicos " Distribución mundial.
" Historia de la emergencia " 1961 (1er caso publicado) → 1981: 1er SARM España 80-90 : SARM-AH (medio hospitalario)
>90 : SARM-AC (comunitario)
" Aumento creciente de publicaciones desde diferentes áreas geográficas . Niños Usa (1999) → España (2003- 2005)
" En algunos países (USA) >> frec que el SAMS comunitario
" España: prevalencia SARM-AC: 9-13%*/** (similar al medio hospitalario). Asociado niños sanos inmigrantes
Epidemiología
* Daskalaki M, Rojo P, Marín-Ferrer M, Barrios M, Otero JR,Chaves F. Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections among children in anemergency department in Madrid. Spain. Clin Microbiol Infect. 2010;16:74---7.** Gómez-González C, Larrosa N, Ruiz de Gopegui E, Fernández A,Palacios A, Moraga F, et al. Infecciones por Staphylococcusaureus resistente a meticilina asociado a la comunidad en población pediátrica: estudio multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010:223---4 (Suppl Esp. Congreso)
2000
2008
2011
21% (adultos,
hospitalaria)
Proportion of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Isolates in Participating Countries in 2000 – 2011
Generalidades St Aureus
" Cocos Gram positivo en racimos " con actividad catalasa y coagulasa positivo
" Producción multiples tóxinas: enterotóxinas, exfolativas ( A,B), LPV
" Resistente al calor y desecación → reservorios ambientales (fómites)
" Portadores sanos nasales y piel Transmisión por
contacto (MANOS)
!
Expuesto a multitud de antimicrobianos. Trabajadores salud → BROTES NOSOCOMIALES
Particularidades
" Patógeno extracelular. También invade células fagocíticas no profesionales y sobrevive a la acción de las fagocíticas profesionales
" Genoma: extenso repertorio de factores de virulencia
" SARM-AC: número limitado de clones. Diferentes a los responsables de infección hospitalaria
" EEUU: USA 300 (ST8)/ USA 400 (ST1)
" ST 8: distribución mundial. > frecuente en España
“...la emergencia y diseminación de este clon representa un gran éxito biológico para un patógeno humano”
Clasificación
Límites imprecisos (CDC): determinada por factores riesgo, definición infección nosocomial, características microbiológicas SARM-AH:
hospital-onset: nosocomial (>adultos. Datos de surveillance) community-onset: (> R antibióticos, incluida clindamicina)
SARM-AC: paciente sin factores de riesgo para SARM-AH CO#HA&MRSA#infec/on:!• Pressence!of!an!invasive!device!• History!of!HA3MRSA!infec7on!or!coloniza7on!• History!of!surgery,!hospitaliza/on,!dialysis!or!residence!in!a!long3term!care!facility#in#the#12#months!preceding!culture!• Chronic#disease!(other!than!astma!or!eczema)!• !An/bio/c#use#in#the#previos#six#months#• Tympanostomy!tube!for!recurrent!o77s!media!• Day3care!center!aEendance!• Household!contact!with!iden7fied!risk!factor!• Age#younger#than#two#years#!!!
Implicación tto empírico
Hypothetical virulence factors in USA300 and other CA-MRSA strains.
David M Z , and Daum R S Clin. Microbiol. Rev. 2010;23:616-687
RESISTENCIA
VIRULENCIA
Isla genética móvil (SCC mec) → transferencia horizontal → mec gene → PBP-2a (baja afinidad) Adquisición plasmidos → R a múltiples antibióticos
Toxina: infecciones graves
PSM: capaz de reclutar, activar y lisar los neutrófilos humanos
ACME: mayor diseminación
¿Cuando pensar en SARM en la comunidad?...
" Infecciones piel y tej. blandos (celulitis, abscesos, fascitis necrotizante...)
" Invasivas: " Inf musculoesqueleticas: Osteomielitis,
piomiositis, artritis séptica
" Neumonía necrosante y empiema
" Bacteriemia, sinusitis, abceso retrofaringeo, endocarditis, linfadenitis
" Mala evolución o no respuesta al tratamiento
Mayor severidad Complicaciones
¿cómo explicamos la emergencia?
• Mutaciones " de novo" • Adquisición otras bacterias, otros clones • Propagación:
- Portadores asintomáticos - Condiciones sanitarias, hacinamiento - Consumo antibióticos (Amoxicilina-Clavulánico). Vacunación
neumococo - Globalización - Resistencia en humanos sanos:
“ macrobiota enferma” o Tª "nido vacio”
Linezolid (70s)
Daptomicina
Principios en la elección de la antibioterapia empírica
" Severidad y localización de la infección
" “...el % de fallos terapeuticos es inversamente proporcional a la gravedad de la infección...”
" Factores de riesgo
" Prevalencia de SAMR en la comunidad (si > 10%: cubrir SIEMPRE)
" Susceptibilidad antibiótica del SARM en nuestra comunidad ( R a clindamicina)
Intravenosa Terapia combinada recomendada en infecciones amenazantes
Tratamiento Infecciones leves (+ frec) " Drenaje quirúrgico (curativo) " Clindamicina (no usar si: R clindamicicina> 10%, factores de riesgo o infecciones graves ) " Cotrimoxazol Infecciones graves " Siempre valorar necesidad de drenaje Quirúrgico " Vancomicina (+ rifampicina/gentamicina) +/- " Clindamicina (si la cepa es sensible) " Alternativas a vancomicina:
" Linezolid (poca experiencia en niños, en cepas con sensibilidad intermedia a la vancomicina ) " Daptomicina (persistente bacteriemia en ausencia de neumonía)
" Prolongado (4 semanas) Según tipo de infección, evolución
Cloxacilina
Clindamicina
Vancomicina Linezolid
Medidas preventivas
" Medidas rutinarias: lavado de manos, uñas cortas, uso de jabones antisepticos, guantes
" Aislamiento de hospitalizados con infección SARM
" Detección rutinaria de colonización asintomática en niños hospitalizados y tratamiento. Controvertido, según institución (CDC)
" Erradicación de portadores (mupirocina narina: 3 v * 3-5 días) Recomendado en brotes, no de rutina. Personal sanitario.
www.cdc.gov/mrsa/pdf/MRSA-Strategies-ExpMtgSummary-2006.pdf
Algunas cuestiones finales... " ¿Aumento de la incidencia, de las publicaciones o está infravalorado? **
" Momento de cuantificar el problema
" Realización rutinaria de cultivos a los niños con infecciones de piel y partes blandas
" Importancia de: la vigilancia epidemiológica, investigación de los factores de virulencia, reservorios, vías de transmisión, desarrollo de nuevos fármacos, vacuna efectiva
" España: ENFERMEDAD EMERGENTE. NO CAMBIAR TTO EMPÍRICO DE INFECCIONES CUTÁNEAS " Serie de casos ( población inmigrante)
" Estudio Multicéntrico del 2009* : prev: 9% (similar hospitalaria)
" Pasar a la acción: Si pensamos en SARM (tratamiento empírico)→ modificar según antibiograma
*Gómez-González C, Larrosa N, Ruiz de Gopegui E, Fernández A,Palacios A, Moraga F, et al. Infecciones por Staphylococcusaureus resistente a meticilina asociado a la comunidad en población pediátrica: estudio multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010:223---4 (Suppl Esp. Congreso) **F.Chaves. Emergencia de infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociadas a la comunidad: ¿debemos dar la alerta?. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (10): 672-674.
Bibliografía " Uptodate. Epidemiology and clinical spectrum of methicillim resistant Staphylococcus
aureus infections in children. Epidemiology of and risk factos for St aureus bacteriemia in children. Microbiology of methicillim resistant St aureus Prevention and control. Treatment of invasive and bacteriemia. Evaluation and managament of suspected SARM skin and soft tissue infections in children.last uptodate: 2012
" Rojo, Barrios, Palacio, Gomez and Chaves. Community-associated Staphylococcus aureus infections in children. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8 (5), 541-554 (2010)
" David and Daum. Community-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an Emergin Epidemic. Clin. Microbiol. Rev. 2010. Vol 23: 616-687
" F.Chaves. Emergencia de infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociadas a la comunidad: ¿debemos dar la alerta?. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (10): 672-674.
" M.A Frick et al. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad en niños. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (10): 675-679.
" Kanafani ZA and Fowler Jr VG. Staphylococcus aureus Infections: New Challenges from an Old Pathogen. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24 (3): 182-93
" L. Escosa- García et al. Daptomicina a dosis altas en infección diseminada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. An Pediatr (Barc). 2013; 78 (3): 185-188
