Therapierefraktäre Angina Pectoris

PD Dr. med. Florim Cuculi Co-Chefarzt Kardiologie

Leiter Interventionelle Kardiologie und Akutkardiologie

Herzzentrum, Luzerner Kantonsspital

Inhalt • Diagnose der KHK

– Wann welcher Test? Sensitivität- und Spezifität der verschiedenen diagnostischen Möglichkeiten

• Medikamentöse Therapie der Angina pectoris Neue Möglichkeiten der Angina Therapie

• Pro- und Kontra einer frühen invasiven Abklärung – Orbita Studie

• Fallbeispiele

Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt profitieren eindeutig von einer invasiven Therapie

Make diagnosis and assess prognostic factors

Initiate medical treatment

Consider revascularization

Provide appropriate follow-up care

Diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease

Age

Chest Pain Criteria: 1. Sub-sternal chest discomfort with characteristic quality and duration 2. Provoked by exertion or emotional stress 3. Relieved promptly by rest or nitroglycerin

Non-anginal Chest Pain 1 of 3 Criteria

Atypical Angina 2 of 3 Criteria

Typical Angina 3 of 3 Criteria

Male Female Male Female Male Female

30 – 39 4% 2% 34% 12% 76% 26%

40 - 49 13% 3% 51% 22% 87% 55%

50 - 59 20% 7% 65% 33% 93% 73%

60 – 69 27% 14% 72% 51% 94% 86%

Pretest likelihood of CAD as detected by invasive angiography in symptomatic patients according to age and sex (Combined Diamond Forrester and CASS Data).

A low pretest risk of CAD is considered < 10% (green) and a high pretest risk is considered > 90% (red). All others are at intermediate risk (yellow).

Adapted from Diamond et al NEJM 1979;300:1350-58 and Weiner et al NEJM 1979;301:230-5

Summary Estimates of Pooled Sensitivity and Specificity (with 95% confidence intervals) for Non-Invasive Cardiac Tests for the Diagnosis of Coronary Artery Disease

Technology Sensitivity Specificity

Exercise Treadmill 0.68 (0.23-1.0) 0.77 (0.17-1.0)

Attenuation Corrected SPECT 0.86 (0.81-0.91) 0.82 (0.75-0.89)

Gated SPECT 0.84 (0.79-0.88) 0.78 (0.71-0.85)

Traditional SPECT 0.86 (0.84-0.88) 0.71 (0.67-0.76)

Contrast Stress Echocardiography (wall motion) 0.84 (0.79-0.90) 0.80 (0.73-0.87)

Exercise or Pharmacologic Stress Echocardiography 0.79 (0.77-0.82) 0.84 (0-.82-0.86)

Cardiac Computed Tomographic Angiography 0.96 (0.94-0.98) 0.82 (0.73-0.90)

Positron Emission Tomography 0.90 (0.88-0.92) 0.88 (0.85-0.91)

Cardiac MRI (perfusion) 0.91 (0.88-0.94) 0.81 (0.75-0.87)

Adapted from Gianrossi et al Circulation 1989; 80:87-98, Medical Advisory Secretariat 2010; 10:1-40, and McArdle et al J Am Coll Cardiol 2012;60:1828-37

Recommendation Strength of recommendation

Level of evidence

We suggest that beta-blockers be used as first-line therapy for symptom relief, with the dose titrated to reach a target resting heart rate of 55 to 60 bpm

Conditional Moderate quality

We suggest that beta-blockers or long-acting calcium channel blockers be used for chronic stable angina in uncomplicated patients

Conditional Moderate quality

We suggest the addition of a long-acting nitrate when initial treatment with a beta-blocker and/or long acting calcium channel blocker is not tolerated or contraindicated or does not lead to adequate symptom control

Conditional Moderate quality

We recommend avoiding non-dihydropyridine calcium channel blockers in conjunction with beta-blockers if there is risk of AV block or excessive bradycardia

Strong High quality

We suggest that chelation therapy, allopurinol, magnesium supplementation, coenzyme Q10, suxiao jiuxin wan or shenshao tablets and testosterone should not be used to attempt to improve angina or exercise tolerance

Conditional Moderate quality

We recommend that implementation and optimization of medical therapy should be achieved within 12 to 16 weeks of an initial evaluation suggesting presence of SIHD without high risk features during which adequacy of symptom control and quality of life can be assessed prior to consideration of revascularization therapy

Strong High quality

Chronic Management of Anginal Symptoms

Recommendation Strength of recommendation

Level of evidence

We recommend that coronary angiography be considered early in patients who are identified to have high risk non-invasive test features

Strong High quality

We recommend that patients who develop medically refractory symptoms or inadequate CV quality of life on medical therapy should undergo elective coronary angiography in anticipation of possible revascularization procedures

Strong High quality

Consideration of Revascularization Therapy

Medikamentöse Therapie der Angina pectoris I

Medikamentöse Therapie der Angina pectoris II

Pro- und Kontra: Revaskularisation

• Der Benefit einer PTCA/Stenting bei Patienten mit stabiler KHK ist umstritten.

• Gewisse Patienten-Populationen profitieren von einer invasiven Therapie.

Anatomical burden and distribution of disease

Ischemic burden of disease

LV ejection fraction and wall motion abnormalities

Fundamental prognostic factors for assessing stable ischemic heart disease.

Orbita-Studie

Mein Kommentar bzgl. Orbita-Studie

• Ausgebaute medikamentöse Therapie kann auch bei hochgradigen Stenosen die Patienten symptom-frei machen.

• Orbita war eine kleine Studie mit kurzem Follow-up keine prognostische Aussage.

• Pragmatisches Vorgehen angezeigt: nicht bei allen Stenosen einen Stent implantieren!

Hauptstamm-Stenose

• 66 jährige Frau mit typischer Angina pectoris CCS III

• Pathologische Ergometrie

• Zugewiesen für eine Koronarangiographie

• Die Patientin wurde aus prognostischen Gründen chirurgisch revaskularisiert

• Wahrscheinlich wäre eine Kontrolle der Symptome mit medikamentöser Therapie schwierig gewesen.

• 60 jähriger Mann mit Angina pectoris CCS II

• CCS 3 CCS 2 mit Nebilet 5 mg 1-0-0 und Nitroderm TTS 10 tagsüber

• Ist sehr sportlich, Müdigkeit seit Beta-Blocker-Therapie, Ruhepuls neu 50/min.

• Perkutane Behandlung mit Stents

Subtotale Stenosen in grossen Gefässen

PCI to RCA

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Rotablation

Koronarangiographie nach 18 Monaten (atypische Symptome)

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Schwere KHK • 87 jährige Dame mit typischer Angina pectoris CCS III-

IV • Wohnt noch zuhause, kann Haushalt nicht mehr

machen. • Hospitalisation, Ausbau medikamentöse Therapie mit

Bisoprolol 7.5 mg, Amlodipin 5 mg (BD tief). • Revaskularisation RIVA, konservative Therapie für RCA

und RCX aktuell CCS 1-2 und zufrieden mit medikamentöser Therapie.

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Patient nach Bypass-Operation

• 72 jähriger Mann mit Angina pectoris CCS III.

• Vor 2 Jahren Diagnose schweren 3-Gefäss-KHK

• Bypass-Operation, seit 3 Monaten erneut AP wie vor der OP: Venengraft auf RCA zu.

• RCA in komplexer Intervention mit Stents versorgt. Patient beschwerdefrei.

Schlussbemerkungen I

• Nach der Diagnose der KHK (mit oder ohne Koronarangiographie) sollte eine medikamentöse Therapie implementiert werden (Beta-Blocker +/- Amlodipin +/- Nitraten).

• Erreicht man Symptomfreiheit und hat der Patient eine gute Leistungsfähigkeit in der Ergometrie bzw. keine induzierbare Ischämie

kann konservativ vorgegangen werden.

• Relevante Ischämie (keine Symptomfreiheit, induzierbare Ischämie)

Koronarangiographie +/- PTCA +/- CABG.

Schlussbemerkungen II

Fragen?