TRAITE D’ORTHODONTIE Par le Dr Claude MAUCLAIRE, orthodontiste. SOMMAIRE : CHAPITRE I : LES GRANDS PRINCIPES DE BASE

- A : Des problèmes essentiellement d’origine fonctionnelle - B : Les diverses fonctions de la bouche

• L’ingestion et la déglutition des aliments

• La déglutition de la salive

• La parole

• La respiration

• L’expression du visage

- C : L’importance de la déglutition

• La déglutition par succion du bébé et du vieillard édenté

• La déglutition mature de l’adulte

• Importance de la déglutition mature pour les dents

- D : Les chairs sculptent les os et les dents - E : Le rôle clé de la langue dans la bouche

• Elle est le chef d’orchestre de la bouche

• Son rôle dans l’articulation des mots

• Son rôle dans la déglutition

• Son rôle dans la respiration

- F : Mouvements volontaires et mouvements inconscients - G : Avoir un beau profil : le rôle déterminant de l’incisive inférieure

CHAPITRE II : LES PROGNATHIES

- A : Prognathies et proalvéolies

• A la mâchoire supérieure : Prognathie supérieure + proalvéolie : Prognathie supérieure + rétroalvéolie

• A la mâchoire inférieure : Prognathie inférieure + proalvéolie inférieure

- B : Proalvéolies sans prognathies

• A la mâchoire supérieure : Proalvéolie supérieure sans prognathie

• A la mâchoire inférieure : Proalvéolie inférieure sans prognathie

• Aux deux mâchoires : = biproalvéolie CHAPITRE III : DEFORMATIONS EN LARGEUR

- A : Les molaires supérieures ressortent = exognathies - B : Les molaires supérieures rentrent à l’intérieur des molaires inférieures =

endognathies (= palais étroit et profond + troubles respiratoires concomitants) CHAPITRE IV : DEFORMATIONS VERTICALES DU VISAGE

- A : Visage long (= croissance verticale) - B : Visage carré (= croissance horizontale)

CHAPITRE V : ANOMALIES GENETIQUES

- A : Agénésies - B : Dents surnuméraires (germes normaux = qui ont la forme de dents) /

Ondontomes (germes dentaires anormaux = qui n’ont pas la forme de dents) - C : Microdontie / « dents en grain de riz » - D : Dents incluses / dents de sagesse - E : Fentes palatines ou « bec de lièvre » - F : Encombrements (=DDM ou Dysharmonie Dento- Maxillaire)

CHAPITRE VI : DEFORMATIONS FONCTIONNELLES

- A : Dents retenues ou ankylosées

- B : Les béances

• Les trois grands types de béances

- 1 : les béances unilatérales - 2 : les béances bilatérales - 3 : les béances totales

• Conséquences des béances

- 1 : les dysfonctionnements articulaires de la mâchoire - 2 : le « grincement de dents » ou Bruxisme

- C : Les supraclusions - D : Les espaces entre les dents ou Diastèmes - E : Les névralgies - F : Le « déchaussement des dents » ou Parodontopathie

CHAPITRE VII : GUERIR PAR LA REEDUCATION FONCTIONNELLE

- A : Rétablir de bonnes fonctions

• Rétablir une déglutition mature

• Rétablir une bonne articulation des sons

• Les exercices à faire

• Rétablir une bonne mastication

- B : Recouvrer un beau sourire

• Par une bonne position des dents sur l’os

• Par un bon engrènement et un bon alignement des dents

- C : Stabiliser les résultats

• Par des exercices adaptés

• Par la pause d’un Tooth Positioner

- D : Le recours aux appareils correcteurs

• L’activateur

• La grille

• Le « Quad Helix »

• Le Masque de Delaire CONCLUSION

• La théorie à l’épreuve des résultats

• Le cas de Caroline O.

• Pour une orthodontie de la rééducation fonctionnelle PETIT LEXIQUE TABLE DES MATIERES

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CHAPITRE I : LES GRANDS PRINCIPES DE BASE

• Bonne santé des dents = dents bien placées Avoir des dents bien implantées n’est pas qu’un problème esthétique. C’est aussi et avant tout la garantie d’avoir une dentition robuste, donc en bonne santé. C’est pourquoi l’Orthodontie, littéralement « la science des dents droites », ne se contente pas de rétablir un beau sourire mais agit efficacement sur la santé bucco-dentaire, ainsi que sur d’autres problèmes qui lui sont liés. Ma longue expérience d’orthodontiste m’a convaincue que la bonne santé des dents tenait à quelques principes élémentaires, pouvant être transmis à tous. C’est ce que je me propose de faire dans le présent ouvrage. C’est en lisant récemment un rapport archéologique relatif à l’examen des crânes de nos lointains ancêtres que m’est venue l’idée d’écrire ce livre. Ce rapport analysait quelque 600 crânes préhistoriques exhumés d’une nécropole du Sud-Ouest de la France. Les mâchoires bien positionnées et sur lesquelles les dents étaient correctement implantées (on dit qu’elles présentaient un « bon rapport ») portaient des dents saines dont aucune ne manquait : pas de dents cariées, déchaussées ou manquantes. A l’inverse, les mâchoires présentant des déformations avaient perdues toutes leurs dents ! Qu’en conclure ? Tout simplement qu’il existe une relation incontestable entre la santé des dents et leur positionnement sur la base osseuse. Ce qui était valable pour nos ancêtres l’est aussi pour nous.

Marie Hélène G.

Olivier G.

• La position des dents résulte du fonctionnement global de la bouche Il reste pourtant à comprendre en quoi un positionnement des dents est ou non « correct » et surtout quelles en sont les causes. Est-ce la nature qui doterait les individus, dès leur naissance, d’un bon ou d’un mauvais positionnement dentaire ? Beaucoup de gens le croient, à tort, car les anomalies dites « génétiques » (c'est-à-dire de naissance) ne sont pas la cause la plus fréquente. Ne serait ce pas plutôt l’individu qui se fabrique lui-même, jour après jour, sa propre dentition, bien ou mal implantée sur sa base osseuse ? C’est ici que nous touchons le fond du problème que la plupart d’entre nous ignorent. En effet, mon expérience clinique m’a conduit au constat sans appel que le positionnement des dents, sauf cas rares, n’est pas inné et encore moins définitif, mais le résultat du fonctionnement global de la cavité buccale. Nous sommes donc les propres artisans de notre dentition, même si nous devons tous composer avec ce que la nature nous donne à la naissance. Il faut tout d’abord savoir que la bouche n’est pas un système rigide : il existe une plasticité voire une malléabilité des organes qui la composent, y compris des parties osseuses ! Nous verrons un peu plus loin comment cela est possible. Tout se façonne selon la fonction (= le rôle) assignée à chaque partie de la bouche : langue, lèvres, joues, maxillaires, dents. Tous ces éléments fonctionnent solidairement. Il faut donc les considérer globalement et non, comme beaucoup le croient, élément par élément. Ainsi, les relations entre les éléments de la bouche déterminent elles le bon ou le mauvais positionnement des dents et donc la bonne ou la mauvaise santé bucco dentaire. Des dents cariées, déchaussées, mal implantées dans leur base osseuse, s’emboîtant mal les unes dans les autres (on dit mal « engrenées ») ou encore des différences anormales de niveau entre les dents, créant des « béances » (c'est-à-dire des vides entre les dents du haut et celles du bas qui ne peuvent donc pas s’emboîter) ne doivent pas être traitées uniquement à leur seul niveau. Il faut regarder et corriger les défauts de fonctionnement des autres éléments de la bouche qui en sont la cause.

L’orthodontiste cherchera ainsi à rétablir une bonne fonction globale de tous ces éléments, de manière à corriger les anomalies de positionnement et donc tous les problèmes de santé qui en découlent.

• Des principes d’hygiène simples pour conserver des dents saines Au terme de plusieurs décennies de pratique, j’ai été amenée à dégager progressivement un certain nombre de principes simples permettant, dès lors qu’ils sont compris et appliqués, de conserver une dentition saine toute sa vie. C’est la simplicité même de ces principes et leur validation empirique, dont je vais donner des illustrations spectaculaires, qui m’ont décidée à concevoir cet ouvrage pour les parents notamment, dont les enfants sont en pleine croissance dentaire, parce qu’une bonne dentition peut être obtenue en suivant quelques conseils parfaitement compréhensibles par tous.

• Bien manger c’est être en bonne santé

Les principes d’hygiène dentaire que j’ai dégagés reposent surtout sur le comportement ordinaire et quotidien des patients. Il s’agit d’analyser notre comportement habituel, sachant que nos habitudes, sortes de « seconde nature » sont souvent mauvaises et imposées par la société plus que par la nature, en particulier sur le plan alimentaire. Les intérêts des industries agroalimentaires ne sont pas forcément compatibles avec ceux d’une bonne hygiène dentaire et aussi avec ceux du corps tout entier. Le corps doit être alimenté en permanence pour se développer, pour survivre et pour se défendre contre les agressions bactériennes ou virales qui l’assaillent continûment. Bon nombre de petites infections virales par exemple ne sont pas dues à la fatalité touchant certains individus qui seraient ainsi prédisposés à tomber malades. Dans bien des cas, les maladies résultent en fait d’une insuffisance des défenses de l’organisme, elles mêmes tributaires de l’alimentation apportée quotidiennement au corps et dans laquelle il puise pour se reconstituer. Une alimentation déséquilibrée prédispose naturellement l’organisme à mal se prémunir et à mal se défendre contre l’attaque des bactéries et autres virus.

• Rétablir un bon équilibre alimentaire Notre alimentation est devenue très déséquilibrée par rapport à ce qui est naturellement indispensable à l’organisme. Nous mangeons souvent trop et trop mal : trop de sucres, de sel et de graisses saturées (au détriment surtout des légumes et des fruits) qui sont facteurs de surcharge pondérale et d’obésité, un fléau malheureusement de plus en plus répandu chez les enfants, cibles privilégiées des fabricants de friandises, de sodas et autres hamburgers et pizzas. On connaît bien les conséquences désastreuses de l’obésité infantile à l’âge adulte. Aux Etats-Unis la recrudescence des maladies cardiovasculaires et autres cancers d’origine alimentaire constitue une véritable « épidémie », selon les dires des autorités sanitaires. L’obésité vient même de faire baisser l’espérance de vie, pour la première fois dans l’histoire de ce pays ! ²

De plus, les médecins ont pris l’habitude de prescrire facilement de nombreux médicaments destinés à combattre les rhumes et angines à répétition, s’attaquant de ce fait aux conséquences et non aux causes du problème. La répétitivité de telles maladies chez bon nombre de patients devrait pourtant alerter les praticiens. Le problème n’est pas conjoncturel – le climat, la pollution des villes – mais bien structurel : de mauvaises pratiques alimentaires avant tout. La rééducation alimentaire de nos concitoyens s’impose, compte tenu de la prégnance des mauvaises habitudes en ce domaine. Ces dernières concernent la bonne santé dentaire, aussi bien en amont qu’en aval des problèmes rencontrés.

• Renoncer aux excès alimentaires Les patients venant consulter leur médecin pour des troubles digestifs ou de surcharge pondérale, le font, non pas pour des raisons de santé, mais pour des motivations surtout esthétiques. Quand la prise de poids est devenus trop importante elle affecte l’image qu’ils se font de leur corps en fonction des canons de minceur et de beauté imposés par la publicité, la mode et les médias. Ce n’est pas un hasard si beaucoup d’adolescentes se voient tiraillées entre le désir de céder à la tentation consumériste entretenue par l’industrie agroalimentaire et celle de se conformer aux canons de minceur, pour ne pas dire de maigreur, s’étalant quotidiennement sur les pages des magazines et les écrans. D’un côté on se gave de friandises et de préparations industrielles saturées de graisses et de sel et de l’autre on croit compenser en se créant des carences alimentaires par des régimes excessifs, souvent nocifs pour la santé et parfaitement inefficaces. Entre boulimie et anorexie, mieux vaut opter pour une alimentation variée et équilibrée, associée à la pratique régulière d’une activité sportive adaptée à chacun.

• Le rôle de l’alimentation dans la santé dentaire Ces remarques pourraient paraître éloignées des problèmes dentaires. Il n’en est rien. C’est aussi dans l’alimentation qu’il faut trouver une des explications de la bonne hygiène dentaire des ancêtres préhistoriques évoqués ci-dessus et dont les crânes portaient une dentition intacte. Les propriétés substantielles des aliments (c'est-à-dire leur nature) alors consommés, sains et naturels, mais aussi leur consistance physique entrent en ligne de compte : nos ancêtres préhistoriques devaient bien mastiquer des aliments souvent crus et, par là, plus « durs » que les nôtres. Le fait qu’aujourd’hui nous consommions plus volontiers des aliments souvent ramollis, par la congélation, des cuissons et des réchauffages successifs notamment, souvent pâteux ou carrément liquéfiés a influencé notre santé dentaire et est à l’origine du fait que les mâchoires édentées soient plus fréquentes qu’autrefois, chez des sujets de plus en plus jeunes ! La raison essentielle se trouve dans la mastication, de plus en plus insuffisante, quand elle n’est pas totalement négligée. Le sacro-saint hamburger en est un bon exemple : viande hachée et pain moelleux incitent à avaler sans mastiquer.

• Avoir des dents bien placées toute sa vie

Les observations et conseils qui vont suivre sont destinés à permettre à tout un chacun de conserver ses dents intactes toute sa vie durant, dès lors que les os sur lesquels elles sont implantées ne sont pas déformés et que les dents elles mêmes sont placées droites sur ceux-ci. C’est la raison d’être de l’orthodontie. Nous allons montrer comment arriver à ce résultat, lorsqu’il n’a pas été obtenu « spontanément » et en se servant des forces exercées naturellement par les différents éléments constitutifs de la bouche. Le but de notre méthode consiste à rétablir un bon fonctionnement de ces éléments de façon à rétablir naturellement un bon positionnement des dents, sans recourir à des procédés chirurgicaux lourds et intrusifs dont les effets à long terme peuvent s’avérer pires que les problèmes eux-mêmes ! I : LES GRANDS PRINCIPES DE BASE A : Une mauvaise dentition n’est pas une fatalité La dentition des individus et, plus globalement, leur apparence faciale, présentent une variété si considérable qu’il n’est pas toujours aisé de savoir comment définir une « bonne » dentition ou une position « correcte » des maxillaires. La grande diversité des visages est le plus souvent imputée au hasard de la nature, donc aux lois de la génétique : chacun possèderait « sa » dentition comme il aurait hérité d’une couleur d’yeux et de cheveux précis. C’est ainsi qu’un menton dit « en galoche » (en avant) ou, à l’inverse des dents supérieures proéminentes dites « dents de cheval » sont bien souvent considérées comme « naturelles ». Lorsqu’il est alors envisagé de corriger ces profils perçus comme disgracieux, c’est pour des raisons essentiellement esthétiques. Tout comme l’on ferait appel au chirurgien esthétique pour modifier une quelconque partie du corps, on fait souvent appel à l’orthodontiste pour apporter une solution à des problèmes perçus comme étant plus « esthétiques » que « fonctionnels » : il s’agirait de corriger des malformations naturelles et non pas le mauvais comportement, c'est-à-dire un mauvais fonctionnement de la bouche du à de mauvaises habitudes acquises. A : Des problèmes essentiellement d’origine fonctionnelle L’orthodontie ne vise ainsi pas seulement à redresser les dents pour qu’elle soient droites, donc agréables à voir et ainsi laisser apparaître un beau sourire hollywoodien avec des dents alignées comme les touches d’un piano. Elle intervient avant tout dans le rétablissement des bonnes fonctions propres aux différents éléments qui composent la bouche pour prévenir des problèmes de santé futurs qui pourront s’avérer dramatiques. Ici l’esthétique rejoint la bonne santé, avec un dénominateur commun aux deux : le fonctionnel. En effet, la dentition n’est pas exclusivement faite pour être vue lorsque l’on sourit mais surtout elle sert à une fonction vitale : la mastication. Elle déchire et broie telle une meule les aliments que nous ingérons. Cela suppose des dents solides et bien positionnées pour répondre correctement à cette fonction. Or, il est banal de constater combien d’entre nous voient leurs

dents se carier, se « déchausser » (c'est-à-dire bouger dans leur alvéole osseuse) et, dans les pires des cas, tomber ou devoir être extraites (c'est-à-dire arrachées). Tout cela prouve bien que les fonctions ordinairement remplies par la bouche « fonctionnent » mal ! Ainsi le rôle de l’orthodontiste ne va pas se borner à mettre des appareils qui vont corriger mécaniquement le positionnement des dents pour les « redresser » mais il doit surtout rechercher et identifier les dysfonctionnements qui sont la cause du mauvais placement des dents et des problèmes de santé qui en découlent. A quoi servirait de redresser mécaniquement des dents par la pose provisoire d’appareils si les dysfonctionnements de la bouche ne sont pas corrigés ? Sitôt l’appareil retiré, les dents se replaceraient de travers car les problèmes fonctionnels n’auront pas été résolus ! On sait, par exemple, que l’habitude de sucer son pouce chez les enfants a pour effet de creuser le palais, d’empêcher certaines dents de sortir normalement et de placer parfois les incisives supérieures en position dite de « dents de lapin ». Il est évident que si l’on ne fait pas cesser cette habitude de sucer le pouce, tout appareillage n’aura qu’un effet éphémère donc inutile. Pour que les dents soient droites et bien placées, il faut évoquer les forces multiples qui s’exercent à l’intérieur de la bouche dans son ensemble, et non élément par élément, les dents n’étant qu’un de ces éléments, certes le plus visible. L’orthodontie va donc utiliser les forces naturelles de la bouche afin de rétablir les bonnes fonctions de celle-ci et ainsi redresser les dents. B : Les diverses fonctions de la bouche La cause est entendue : les problèmes généralement perçus comme esthétiques sont en réalité fonctionnels car résultant d’un mauvais fonctionnement à l’intérieur de la sphère buccale. Si l’on veut comprendre ce qui se passe au niveau des dents, de leur implantation et de leur usure, il faut envisager quelles sont les fonctions principales de la cavité buccale.

• L’ingestion et la déglutition des aliments C’est dans cette cavité buccale que s’opère l’ingestion des aliments (= l’action consistant à déchiqueter et broyer les aliments) mais aussi leur déglutition ( = le passage de ces aliments broyés dans l’œsophage vers l’estomac). Cette fonction est la plus évidente car la plus consciente.

• La déglutition de la salive Nous avalons notre salive en moyenne 2000 fois par jour sans nous en apercevoir car cette fonction est quasiment automatique et donc inconsciente, tout comme le clignement des paupières ou la respiration. Nous en prenons conscience lorsque sous le coup d’une émotion nous sentons notre bouche se dessécher.

La salive humidifie la bouche en permanence (comme les larmes humidifient les yeux), y compris lorsque nous dormons. La déglutition, lorsqu’elle est correctement effectuée, entraîne une pression des maxillaires, c'est-à-dire un contact entre les dents du haut et celle du bas. Cette action mécanique a des conséquences décisives sur l’implantation des dents sur les maxillaires, qu’elle soit bonne ou mauvaise.

• La parole La bouche est le siège de la parole, le langage articulé étant apparu chez l’homme il y a environ 100 000 ans. Nous articulons des phonèmes qui sont les sons de base à partir desquels nous formons les mots. Nous prononçons ainsi des milliers de phonèmes par jour et chacun d’eux implique un positionnement spécifique de la langue qui entre alors en contact avec les dents et le palais. Chaque langue induit ses propres effets sur la cavité buccale, du fait de la spécificité des phonèmes qu’elle utilise. Il est plus que probable que la cause majeure de la dentition dite « en dents de cheval » des anglais, particularité physique largement amplifiée par les caricaturistes, réside, entre autres, dans l’usage intensif du phonème the qui s’obtient en touchant les incisives supérieures de la ponte de la langue, évoquant ce que nous, français, assimilons à un zozotement. Les incisives se voient ainsi repoussées vers l’avant des centaines de fois par jour, depuis l’enfance, et les « dents de cheval » des anglais ne sont donc pas imputables à leur amour inconsidéré pour l’animal du même nom…

• La respiration Fonction vitale par excellence, la respiration s’effectue normalement par le nez (= voie nasale). On sait que certains enfants n’utilisent pas leur nez pour respirer parce que leurs narines sont étroites, du fait d’infections, d’allergies ou de végétations qui bouchent fréquemment les conduits nasaux. L’air y circulant difficilement, ces enfants respirent par la bouche, gardant celle-ci entr’ouverte en permanence, la langue étant basse et légèrement sortie, ce qui n’est pas sans conséquence sur le fonctionnement global de la bouche et donc sur l’implantation des dents.

• L’expression du visage L’expression du visage, dite expression « faciale », est également une des fonctions de la cavité buccale. Elle nous permet de communiquer nos émotions et nos réactions. On peut, selon la dentition que l’on possède, avoir un large sourire « dentaire » ou au contraire un sourire « pincé » ou de travers ou encore voir apparaître nos émotions par le jeu des muscles des joues. Aux multiples fonctions correspond une complexité de l’organisation de la cavité buccale.

Celle-ci ne comporte pas moins de 34 articulations : celles correspondant aux 32 dents s’articulant sur les deux maxillaires et les 2 articulations temporo-maxillaires, c'est-à-dire celles qui relient les maxillaires au reste du crâne, au niveau des tempes. Outre ces 34 articulations, la bouche comprend un grand nombre de muscles, la langue en totalisant 17 à elle seule ! La cavité buccale assure également la communication avec le milieu extérieur (avec les lèvres). Les nerfs crâniens sont situés à proximité et peuvent provoques toutes sortes de douleurs (= névralgies). Pour que les dents soient bien positionnées et accomplissent correctement toutes leurs fonctions, il faut prendre en compte tout cet ensemble d’éléments, dans son fonctionnement global. Outre les problèmes d’origine génétique, la plupart des problèmes de positionnement dentaire ont deux causes majeures liées à de mauvaises habitudes :

- Une déglutition inadéquate - Un mauvais positionnement de la langue

C : L’importance de la déglutition Les problèmes dentaires peuvent également tenir à la manière dont on avale sa salive et les aliments, en un mot, dont on déglutit. La déglutition permet de faire passer le « bol » alimentaire (= les aliments mastiqués) et la salive de la cavité buccale vers l’œsophage et l’estomac pour les digérer. La déglutition comporte deux moments distincts :

- les aliments / la salive sont amenés sur la langue : c’est un mouvement conscient et volontaire.

- les aliments / la salive sont évacués par la langue vers l’œsophage : c’est un réflexe inconscient.

Si la déglutition alimentaire est discontinue car ponctuelle, l’évacuation de la salive est, elle, permanente. Les glandes salivaires produisant de la salive en permanence, la déglutition qui en résulte se produit continuellement, même pendant le sommeil. Les individus déglutissent différemment selon qu’ils possèdent ou non des dents (c’est le cas des bébés et des vieillards édentés). Il existe donc chez l’homme deux types de déglutition :

- la déglutition par succion (ou déglutition primaire) - la déglutition mature

• la déglutition par succion du bébé et du vieillard édenté

C’est essentiellement celle des bébés. Elle s’explique par le fait que les bébés n’ont pas de dents et qu’ils absorbent une nourriture exclusivement liquide. Cette déglutition infantile est importante, non seulement pour s’alimenter, mais aussi pour aider au développement et à la croissance du maxillaire inférieur (= la mâchoire inférieure) qui est mobile, alors que le maxillaire supérieur est fixe. Le bébé a donc besoin d’un temps de tétée suffisamment long pour faire « travailler » son maxillaire inférieur. C’est le cas lorsqu’il prend le sein. Par contre le temps de tétée au biberon est plus court car le lait est plus facilement tiré et bu, ce qui explique que le bébé compense en suçant son pouce ou une tétine donnée à cet effet. La déglutition infantile s’effectue en contractant les joues, en plaçant la langue en avant et en aspirant en s’aidant des lèvres. Les vieillards édentés qui ne peuvent plus mastiquer retrouvent ces réflexes de bébés pour absorber une nourriture liquide par nécessité.

• La déglutition mature de l’adulte Elle est celle des adultes et se met en place au fur et à mesure que les dents s’installent dans la cavité buccale. Parallèlement, la nourriture devient de plus en plus solide en imposant une mastication préalable avant d’être avalée. La mastication qu’elle impose est une fonction importante pour le bon équilibre dentaire dans la mesure où c’est le seul moment durant lequel les dents exercent une force considérable pour broyer et ramollir les aliments avant de les déglutir. A ce moment, les aliments sont écrasés par les molaires qui agissent comme des meules, à condition que les dents soient bien engrenées et que les articulations temporo-maxillaires soient bien en place. Pendant l’écrasement des aliments, il existe un réflexe spécifique appelé réflexe proprioceptif (= propre aux muscles) qui empêche les dents de s’entrechoquer de sorte que, ce n’est en fait qu’au moment de la déglutition elle-même que les dents supérieures et inférieures entrent en contact direct afin de former un point d’appui nécessaire à la langue pour déglutir. Durant ce mouvement, les dents subissent une force verticale importante dont les conséquences sont primordiales sur la santé et la solidité des dents : cette pression, correctement exercée, renforce le parodonte (les tissus reliant la dents à l’os) et notamment les ligaments qui entourent les racines des dents et le relient à l’os de la mâchoire. Dans la déglutition mature, les lèvres et les joues ne participent pas au mouvement visant à faire passer les aliments / la salive de la cavité buccale vers l’œsophage. Tout se passe à l’intérieur de la bouche qui est comme une boite fermée : les dents sont serrées, la langue aspire la salive en se plaquant au palais, occupant toute la surface sans que celle-ci entre en contact avec les dents (notamment les incisives). C’est la langue seule qui entraîne les aliments / la salive par la dépression qu’elle crée en son milieu, déclenchant ainsi le réflexe musculaire de déglutition. Le passage du bol alimentaire est perceptible au niveau de la « pomme d’Adam » qui effectue un double mouvement montant et descendant lors de la déglutition.

• Importance de la déglutition mature pour les dents

La déglutition mature joue un rôle fonctionnel décisif sur l’équilibre dentaire. En effet, à chaque fois que l’on avale sa salive ou que l’on mange, la pression répétée qui s’exerce sur les dents produit deux effets positifs :

- Elle stabilise les dents en renforçant leur implantation dans les alvéoles de l’os. - Elle stimule la circulation sanguine dans les gencives et le parodonte.

L’évolution naturelle, au cours de la croissance de tout individu, veut que l’on passe de la déglutition primaire à la déglutition mature, au fur et à mesure que les dents évoluent et que la nourriture solide remplace peu à peu la nourriture liquide. Seule la déglutition mature garantit un équilibre harmonieux dans une bouche comportant des dents. Or nombreux sont ceux qui, pour diverses raisons, liées surtout à de mauvaises habitudes fonctionnelles, continuent de déglutir par succion à un âge où leur déglutition devrait être mature : habitude tardive de téter son pouce, un doigt ou une tétine consommation de sucettes pendant l’adolescence, zozotement, etc.et aussi l’hérédité Les conséquences peuvent être nombreuses : caries, dents qui se déchaussent, gencives qui saignent, etc. Le fait de grincer des dents en dormant et de les user, phénomène appelé bruxisme, est probablement du à une mauvaise déglutition de la salive avec une dent mal placée : les dents du haut n’exerçant pas une pression sur celles du bas lors de la déglutition, la circulation sanguine dans les gencives et autour des racines des dents se fait mal et le sujet compense, en quelque sorte, en faisant travailler la ou les dents qui gênent. Il réactive la circulation sanguine en grinçant des dents mais les use anormalement. D : Les chairs sculptent les os et placent les dents En effet, pour comprendre tout ce qui se passe dans la cavité buccale, il faut d’abord réaliser que c’est le «mou »(la langue, les lèvres, les joues) qui commande le « dur » (les os, les dents) et non l’inverse ! Les tissus mous façonnent donc les tissus durs et non l’inverse, comme on le pense ordinairement. On le sait depuis longtemps. Lao-Tseu ne disait-il pas déjà que « le souple vainc le dur, le faible vainc le fort » et La Fontaine ne comparait-il pas le solide chêne et le souple roseau ? Ce phénomène est en fait très général. On sait par exemple qu’une orbite sans globe oculaire se refermera et sera réduite à un trou d’aiguille, comme j’ai personnellement pu le constater en Inde sur un jeune mendiant aveugle. Les muscles de la langue, la position des lèvres et les muscles des joues, par leur action, faible mais constante et continuelle, agissent sur le positionnement des dents, de la même manière que l’eau qui, jour après jour, trace le lit et les rives du fleuve en érodant les sols les plus durs. C’est la sinuosité même du fil de l’eau qui provoque la formation des méandres : à peine amorcé, le phénomène s’amplifie par érosion (= le creusement) de la rive concave et l’alluvionnement (= le comblement) de la rive convexe. Il en est de même de tous les autres fluides. Le vent agit sur la végétation, sur la forme des arbres, y compris des plus gros et sur celle des rochers les plus puissants. L’eau sculpte les rivages et les montagnes, grâce à son action physique et chimique sur les roches. Des processus de nature identique sont à l’œuvre à l’intérieur de la bouche.

Ainsi les muscles qui forment la langue commandent en définitive si fondamentalement le positionnement des dents que l’on peut affirmer sans exagérer que la plus grande partie des problèmes dentaires réside dans une mauvaise utilisation de la langue qui se trouve alors mal placée. Cela explique qu’un repositionnement correct de la langue à l’intérieur de la cavité buccale sera nécessaire et suffira, le plus souvent, à replacer correctement et durablement les dents. Les dents se positionnent là où les forces musculaires qui les environnent les placent. Elles se trouvent ainsi à un endroit « neutre », ou mieux « neutralisé », c'est-à-dire en un point où les forces musculaires contraires qui s’exercent sur elles s’annulent. Chaque dent est donc dans une position d’équilibre et se trouve là où les forces des parties charnues de la bouche l’ont placée. Mais il s’agit d’un équilibre individuel, c'est-à-dire propre à chaque dent, car les forces qui s’exercent dans la bouche sont multiples et complexes. Or les dents doivent demeurer solidaires les unes des autres pour que les fonctions qu’elles remplissent soient correctement assurées et aussi pour que l’ensemble de la dentition soit solidement et durablement installé. L’équilibre doit être global à l’intérieur de l’ensemble de la cavité buccale et ne doit pas seulement concerner la position d’une dent, si l’on veut faire fonctionner le tout correctement. Pour que les dents se trouvent dans un environnement stable, elles ne doivent subir que des forces verticales : les forces de la mastication et de la déglutition. C’est à cette condition que l’os maxillaire (= de la mâchoire) et le parodonte (= les tissus de soutien reliant les dents au maxillaire) peuvent se renforcer et créer les conditions propices à une denture solide, saine, stable et de surcroît, mais de surcroît seulement, esthétique : dents bien alignées, verticales, serrées, sans espace entre elles et sans béance. Pour résumer, la forme des os de la mâchoire et la position des dents résulte des pressions exercées par les forces fonctionnelles libérées par les différents groupes musculaires constituant la cavité buccale :

- Les joues avec notamment les muscles zygomatiques qui permettent de tirer la bouche vers l’arrière et de sourire par exemple.

- La langue, véritable chef d’orchestre de la bouche - Les lèvres - Les muscles du menton appelés la « houppe » - Le pharynx - Les masséters qui permettent de relever le maxillaire inférieur (= la mandibule) pour

fermer notamment la bouche - Les ptérygoîdiens internes qui permettent de bouger la mandibule pour mastiquer

Ce sont les muscles les plus puissants de l’organisme. Mais c’est la langue qui joue véritablement le rôle de « chef d’orchestre » de la cavité buccale. E : Le rôle clé de la langue dans le fonctionnement de la bouche

• Elle est le « chef d’orchestre » de la bouche

D’aucuns pensent à tort que c’est la position des dents qui commanderait le placement de la langue dans la bouche. Or c’est l’inverse : c’est bien la langue qui joue le rôle le plus important dans le positionnement des dents. Elle est en quelque sorte le véritable « chef d’orchestre de la bouche » Sa puissance est telle qu’elle est capable d’engendrer des déformations dentaires et même osseuses lorsqu ‘elle est mal utilisée. Pour s’en rendre compte il faut d’abord l’examiner au repos ce qui permet de voir si elle s’interpose entre les dents du haut et celle du bas, sur un côté, sur les deux à la fois, en avant ou encore sur toute l’étendue des dents (on dit de l’arcade dentaire). On peut aussi observer sa position (basse, médiane, éventuellement placée haute dans la bouche), son volume (épaisse, pointue, étalée), ainsi que l’insertion du frein lingual (en avant ou non). Si le frein lingual est inséré très en avant, les mouvements de la langue sont très réduits, celle-ci ne fonctionnant qu’en bas, d’arrière en avant, provoquant de ce fait un décalage de la mâchoire inférieure vers l’avant (= une prognathie). On doit également observer le comportement de la langue en fonction afin d’en saisir la mobilité (forte ou normale), ses débordements par-dessus les arcades dentaires (sur les côtés, en avant, sur toute l’arcade) et sa position lors de la déglutition de la salive. L’interposition de la langue sur les côtés empêche l’évolution complète des dents (elles ne sortent pas complètement), entraînant une hauteur insuffisante des molaires et des prémolaires et un recouvrement excessif des incisives (= une supraclusion) : au repos, les dents n’étant pas serrées, l’espace laissé libre entre les molaires du haut et celle du bas est augmenté, la langue y trouvant une place. Le fait d’interposer la langue entre les dents mais vers l’avant (en « tirant la langue ») entraîne une déformation de la mandibule par torsion et parfois une béance au niveau des incisives avec arrêt de la croissance de l’os alvéolaire (celui dans lequel les dents sont implantées).

• Son rôle dans l’articulation des mots Lorsque l’on parle la langue se positionne de manière presque identique que lorsque l’on déglutit. L’articulation des sons se voit donc affectée si la langue est mal placée. Pour prononcer les dentales ([d], [t], [n]) la langue ne doit pas toucher les incisives, une petite surface seulement de la pointe de la langue devant monter et s’appliquer au palais, derrière les incisives. Il y a chuintements lorsque la langue s’interpose sur les côtés. Pour les sifflantes ([s], [z], [c]), la langue ne doit pas être située au milieu, entre les deux arcades, mais doit rester immobile, en bas, dans l’arcade inférieure.

• Son rôle dans la déglutition Tout d’abord, il faut savoir qu’il existe une déglutition différente selon que la cavité buccale comporte ou non des dents. Le bébé ou le vieillard édenté ne déglutissent pas de la même manière que le jeune enfant ou l’adulte (voir ci-dessous) Divers indices permettent de savoir si la déglutition de type adulte se fait convenablement. Pour cela, les joues ne doivent pas être contractées quand la salive est avalée.

Les lèvres, épaisses ou fines, doivent se joindre quand elles sont au repos et être normalement toniques. Lors de la déglutition, elles doivent être détendues et se joindre sans effort. Par contre, il y a déglutition atypique chez l’adulte, c'est-à-dire restée plus ou moins à un stade primaire, lorsque les lèvres présentent une contraction avec un tonus fort, découlant d’un reste de succion originelle, ou bien un léger frémissement de celles-ci. On observe en même temps une contraction des muscles du menton avec un gonflement anormal de certains muscles (les muscles sous-labiaux). En effet, la contraction des lèvres vise à accumuler de la salive derrière les incisives afin d’en engager la succion à l’aide de la langue, comme le fait un bébé qui tète ; le dépôt de tartre derrière les incisives inférieures est le signe patent d’une déglutition demeurée infantile ! Si l’on écarte les lèvres durant ce type de déglutition, on remarque que les dents ne sont pas serrées, comme elles devraient normalement l’être, et que la langue est propulsée vers l’avant. La déglutition adulte doit s’effectuer sans aucun autre mouvement que celui de la langue qui monte et descend, et des masséters qui se contractent, les dents devant rester en contact au niveau des molaires.

• Son rôle dans la respiration La respiration normale s’effectue par le nez (= respiration nasale). Pourtant, bon nombre d’individus respirent par la bouche (= respiration buccale). Celle ci est à l’origine de nombreux problèmes, dont on ignore souvent l’origine, bouche sèche pendant le sommeil, sommeil perturbé par des réveils fréquents, rhinites allergiques, ronflements, apnée du sommeil. La respiration buccale est due à une gêne de la respiration nasale due soit à la présence de végétations, elles mêmes résultant d’infections à répétition, soit à la présence d’un palais trop profond, ou trop étroit qui diminue le volume des fosses nasales, l’air aspiré par le nez ne suffisant pas à la ventilation pulmonaire. Un palais profond peut être la conséquence de la succion d’un pouce ou d’un doigt, mais aussi la conséquence d’une position haute de la langue au repos et donc aussi en fonction. Cette position peut être changée par le port d’un appareil obligeant la langue à une position plus basse. La langue rééduquée, remodèle le palais, l’air passant par les narines va agrandir son passage, et être filtré par les poils du nez, améliorant ainsi les rhinites allergiques. Il en est de même d’un palais trop étroit qui se traite très facilement avec un Quad Hélix (voir le chapitre VII) améliorant ainsi la respiration nasale. . La respiration nasale rétablie dans sa fonction, les troubles du sommeil disparaissent, procurant relaxation et bien être. Les rhumes se font plus rares et les allergies s’atténuent.

- F : Mouvements volontaires et mouvements inconscients Lorsque l’on serre les dents on peut observer des « malocclusions », c'est-à-dire que les deux maxillaires s’ajustent mal, laissant apparaître des béances ou un engrènement imparfait entre les dents du dessus et celle du dessous. Nombre de ces malocclusions trouvent leur origine dans un fonctionnement neuromusculaire de la bouche anormal. Les résultats d’un traitement visant à rétablir une bonne occlusion ne

peuvent être durables que si la pause d’appareils dentaires correctifs s’accompagne d’une rééducation visant à rectifier le comportement musculaire fautif qui est presque toujours à l’origine du problème. La difficulté réside dans le fait que ces comportements fautifs sont présents à la naissance et qu’ils sont donc devenus inconscients. En effet, les activités neuromusculaires de la bouche et du visage sont naturellement assurées dès la naissance pour permettre au bébé d’assurer sa survie en sachant respirer et absorber des aliments (tétée et déglutition du lait maternel). Des études ont démontré que ces réflexes neuromusculaires apparaissent chez le fœtus à la 11e semaine pou la région nez / bouche et la 16e semaine pour les mouvements respiratoires. Vers la 29e semaine, la stimulation de la bouche provoque déjà le mouvement de succion. Ainsi, lorsque le bébé naît, l’acuité tactile des lèvres et de la langue est déjà hautement développée. La langue déborde des maxillaires alors sans dents et se place entre les lèvres. Le nourrisson suit avec sa bouche le doigt qui vient toucher ses lèvres, toute la relation du nourrisson avec son environnement se faisant par l’intermédiaire de la bouche, du pharynx et du larynx. Ces parties du corps sont le siège d’une très forte concentration de récepteurs nerveux. Une fois stimulés, ceux-ci renseignent le cerveau qui régule alors la respiration, la tétée et la position de la tête et du cou pendant la respiration et l’allaitement. A ce stade, la langue et les lèvres constituent la zone réflexe la plus sensible du corps et concentre de nombreux signaux sensoriels extérieurs. Plus tard, avec l’acquisition de la mastication et du langage articulé, le développement des fonctions neuromusculaires va être conditionné par les dents. Ainsi la maturation de la mastication s’effectue lorsque les incisives entrent en contact et stimulent les muscles qui contrôlent la position des mandibules. Quand les incisives du haut, dites « maxillaires » et celles du bas, dites « mandibulaires » commencent à se toucher, la musculature de la mâchoire adapte progressivement son fonctionnement à cette arrivée des dents. Comme se sont les incisives qui sortent en premier, la position de fermeture de la bouche se fait d’abord de l’avant vers l’arrière, suivant le sens de la succion, avant qu’elle ne se fasse latéralement, avec l’apparition des prémolaires, sur les côtés de la bouche. Ainsi, c’est par étapes successives que l’enfant apprend à fermer sa bouche, c'est-à-dire qu’il acquiert ses fonctions occlusales. Il y a donc un lien de cause à effet entre la maturation du système nerveux central et celle de la musculature de la face, de la bouche et de la mâchoire. Il y a synchronisation entre le développement des maxillaires et celui de la dentition, les premiers mouvements de mastication étant irréguliers et encore mal coordonnés. Quand la première dentition (dents de lait) est complète, la mastication se stabilise et devient de plus en plus efficace, au fur et à mesure que les aliments deviennent plus solides. Il faut attendre que les molaires de lait soient installées et soient en contact pour que les mouvements de mastication apparaissent et qu’une déglutition mature (= adulte) se substitue à celle du bébé. Le jeune enfant cesse de téter et commence l’apprentissage de la parole et de l’expressivité. Cette transition qui requiert plusieurs mois est aidée par la maturation des éléments neuromusculaires. Elle doit être normalement achevée vers deux ans. Le changement qui doit alors s’opérer est important car le processus de déglutition mature est quasiment l’inverse de celui du bébé : les maxillaires sont serrés, le bout de la langue est reculé et ne touche plus les dents de devant ni celles de côté et les lèvres sont détendues car elles ne jouent plus le rôle actif qu’elles avaient pour la succion.

Lorsque cette transition ne se fait pas ou partiellement, il y a « déglutition atypique ». Il s’agit alors pour l’orthodontiste de ne pas « rééduquer » simplement le patient mais de lui apprendre un mouvement qu’il n’a pas « naturellement » acquis. La langue doit notamment rester souple et immobile. Elle « sait » normalement ce qu’elle doit faire pour déglutir si l’environnement est correct. Les muscles qui la relient à sa base osseuse doivent être suffisamment développés pour permettre son déplacement vers l’arrière et entraîner les aliments mastiqués vers l’œsophage. Il en est de même des muscles qui commandent les mouvements verticaux de la mâchoire inférieure (la seule mobile) et qui permettent la mastication. La langue prend d’ailleurs appui sur eux pour effectuer son mouvement vers l’arrière de déglutition. Il suffit normalement de serrer les dents pour que ce mouvement se fasse. Les chanteurs, par exemple, gardent leur langue en position basse pour laisser passer les sons. De même, l’on apprend aux acteurs à bien articuler en les faisant parler avec un crayon entre les dents afin de laisser la langue en position basse et détendue, celle-ci ne devant bouger dans la bouche que pour prononcer les consonnes dentales ([t], [d], [n] et [l]). G : Avoir un beau profil : le rôle déterminant de l’incisive inférieure La position de l’incisive inférieure est déterminante pour le profil et donc aussi pour le traitement car c’est sur la mâchoire inférieure que la mâchoire supérieure s’engrène en l’ enveloppant. La dent et l’os étant solidaires, il faut que les incisives inférieures soient dans une position stable afin que les forces en jeu lors de la mastication ne les sollicitent pas mais au contraire les consolident. Une fois ces incisives inférieures stabilisées, les incisives supérieures doivent s’appliquer en avant de celles-ci, en léger chevauchement, afin de bien remplir leur rôle de ciseau : couper et « inciser » les aliments, d’où leur nom. Le profil doit être droit, les lèvres inférieures et supérieures bien ourlées présentent une légère concavité. Le nez et le menton s’intègrent dans le profil.

Visage long Visage carré Position de l’incisive inférieure selon que le visage est long ou carré

Un visage long devra avoir un profil plus plat, donc des incisives plus rentrées, alors qu’un visage carré supportera des incisives plus inclinées vers l’extérieur de façon à avoir des lèvres plus apparentes dans le profil .

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° On le voit bien, le but des traitements mis en œuvre par l’orthodontie consiste à obtenir une bonne occlusion , les dents entrant convenablement en contact lorsque l’on serre les maxillaires, l’occlusion se stabilise elle-même dans le temps et les dents sont solides. L’occlusion n’est pas un phénomène purement mécanique mais le résultat de forces dynamiques variées et discontinues qui agissent notamment sur les dents. La croissance des os, la force de contraction des muscles pendant la mastication et la tendance naturelle des dents à glisser sont des facteurs déterminants. Enfin, des fonctions anormalement exercées ne sont pas sans influence sur la forme et la direction de la croissance du squelette de la face et du crâne, donc sur l’aspect physique même du visage. Le volume des tissus mous et leur fonctionnement dépendent du système nerveux central au niveau du cerveau primaire et induisent des réflexes inconscients au niveau de la bouche. Ceux-ci sont héréditaires, comme le prouvent les plus récentes découvertes en embryologie. En effet, les gènes qui commandent notamment ces réflexes sont présents dés la troisième semaine de la vie de l’embryon et sont hérités des parents.Mais hérédité ne signifie pas pour autant fatalité dans la mesure où les tissus sont en perpétuel renouvellement au cours de l’existence. On sait par exemple que la totalité du calcium de l’organisme est complètement renouvelé en à peine trois mois ! De ce perpétuel mouvement, il découle que si les mauvais fonctionnements de la langue, des joues et des lèvres peuvent être idéalement corrigés pendant la période de croissance, ils peuvent l’être aussi au-delà de la période de croissance car il existe un processus de remodelage des tissus tout au long de la vie ! Ainsi tout découle du modelage permanent des tissus durs (os et dents) par les tissus mous (langue, lèvres et muscles de la bouche et du visage) avec lesquels ils sont en contact. Normalement, lorsque les forces musculaires de la bouche s’équilibrent, les dents poussent droites et doivent être implantées perpendiculairement à la base osseuse. Mais des lèvres exerçant une trop forte pression (= tonus labial excessif) sur les dents pousseront les incisives vers l’intérieur et, inversement, une langue constamment en mouvement et dont la poussée s’exerce vers l’avant projettera les incisives et parfois même les maxillaires vers l’avant.

Car aussi surprenant que cela peut paraître pour le non spécialiste, le fonctionnement de la langue a des effets importants sur la position des dents et sur la forme du visage. Les déformations qui en découlent créent notamment ce que l’on appelle des dysharmonies du visage : prognathies, rétro, endo, etc, déformations vers l’avant ou l’arrière, en largeur, verticales sont encore fonctionnelles lesquelles peuvent avoir de graves conséquences pour la santé bucco dentaire en général si on n’y remédie pas à temps. Ces malformations dépendent du point d’application (= de l’endroit précis de la bouche) sur lequel s’exercent les forces néfastes en question mais également de leur intensité et de leur durée. Les problèmes posés, on le devine aisément, ne sont pas uniquement esthétiques ; l’harmonie ou la dysharmonie de la mâchoire n’étant que le reflet visible d’un état de santé dentaire intimement lié au bon ou mauvais fonctionnement des différents éléments de la bouche. L’esthétique devient alors la pointe d’un iceberg médical bien plus important qu’il n’y paraît… °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°

CHAPITRE II : LES PROGNATHIES On appelle prognathies les déformations osseuses de l’os basal projetant la mâchoire supérieure ou/et inférieure vers l’avant de façon anormale. Les maxillaires ne sont donc pas ajustés l’un à l’autre, l’un des deux étant décalé vers l’avant. A ce problème vient parfois s’ajouter celui de « dents en avant » (= proalvéolies) ou au contraire de « dents rentrées vers l’intérieur » (= rétroalvéolies), ce qui complique encore plus la tâche de l’orthodontiste chargé de remettre l’ensemble dans la bonne position.

- A : Prognathies, proalvéolies et rétroalvéolies

• A la mâchoire supérieure ou « dents de cheval » Elle résulte de la pression excessive de la langue sur le maxillaire supérieur. Lorsque la langue exerce également une forte pression sur les incisives supérieures, l’os alvéolaire, celui qui maintient les dents sur la mâchoire, avance trop en avant. La prognathie supérieure se double alors d’une proalvéolie supérieure: non seulement c’est l’os du haut qui avance mais également les dents ! Un espace anormal se crée entre les incisives du haut et celles du bas, celles du haut sont longues et sortent de leur alvéoles (on dit qu’elles sont égressées) parce qu’elles n’ont pas de dents antagonistes sur lesquelles elles viendraient buter. Quant aux incisives inférieures, elles butent directement sur le palais au lieu de buter sur les incisives du haut. Les dents, ainsi fragilisées, se déchaussent à l’âge adulte et l’enfant ne se sert pas de ses incisives, elles sont sensibles, il préfère couper ses aliments sur les dents de côtés.

Damien P

L’interposition de la lèvre inférieure exerce une poussée sur les incisives inférieures qui sont reculées. Alors que le menton a poursuivi sa croissance, les incisives de la mandibule sont bloquées et butent dans le palais tandis que le maxillaire supérieur est très avancé et que les incisives supérieures reposent sur la lèvre inférieure. L’espace entre les dents est de l’épaisseur de la lèvre supérieure.

Si, de surcroît, les lèvres sont très toniques et très fortes, les incisives supérieures sont rabattues vers l’intérieur tandis que les canines, dernières dents à sortir dans la partie antérieure de l’arcade, vont faire irruption très haut dans la gencive et peuvent même ne pas

pouvoir sortir (elles sont « incluses ») !. Les incisives latérales pivotent alors de profil par manque de place et les incisives centrales recouvrent plus ou moins complètement celles du bas, butant contre la gencive inférieure. L’arcade supérieure se voit prise entre deux forces musculaires puissantes. La prognathie supérieure se complique ainsi d’une rétroalvéolie supérieure : l’os du haut avance tandis que les incisives correspondantes s’inclinent vers l’intérieur !

Xavier P : avant le traitement

Exemple de sourire montrant les gencives ; les incisives supérieures sont versées vers l’intérieur, égressées ; elles recouvrent complètement les incisives inférieures, la ligne du sourire est déplacée vers le bas

Les racines de ces incisives deviennent proéminentes et déforment l’os du maxillaire supérieur à la base du nez et projettent ce dernier en avant (lorsque l’on sourit les gencives deviennent largement visibles).

Françoise G

Françoise G : avant traitement Après traitement

Françoise G : avant traitement Après traitement

Dans le cas ci-dessus de Françoise G., la canine n’a pu être remise en place par crainte de dégâts importants, l’intervention chirurgicale s’avérant impossible. La canine reste couchée dans le palais. La racine de l’incisive latérale est rongée par l’évolution de la canine mais le traitement entrepris devrait permettre de la déplacer. En cas d’interposition de la lèvre inférieure entre les incisives du haut et celles du bas, la prognathie supérieure se double d’une rétroalvéolie inférieure : l’os du maxillaire supérieur avance tandis que les incisives du bas se voient anormalement rabattues vers l’intérieur de la bouche !

Isabelle S.

Le visage est long, la lèvre supérieure est courte et le menton long. Le maxillaire supérieur est très avancé : la distance entre les incisives supérieures et inférieures est de 12mm ce qui correspond à l’épaisseur de la lèvre qui s’interpose entre les dents. Il faudra extraire des prémolaires pour rentrer les incisives supérieures et les mettre en bonne position.

Les incisives inférieures butent dans le palais. La proalvéolie supérieure et la supraclusion sont observables dans les cas de petite mandibule. La croissance de la mandibule est freinée par les incisives inférieures qui butent dans le palais. Il en résulte une torsion de la mandibule afin que un contact soit possible entre les deux mâchoires. Il faudra libérer la mandibule et rattraper la croissance du maxillaire supérieur, ce qui est ici possible, la croissance n’étant pas terminée. Dans le cas de Damien P., ci-dessous, la distance entre les incisives du haut et celles du bas était de 1,4 cm ! Le traitement consista à freiner la croissance de la mâchoire supérieure, à libérer au contraire celle de la mâchoire inférieure et à diminuer la diminuer la hauteur des incisives en les ingressant (= enfonçant) dans l’os. Il a également fallu rééduquer la fonction de déglutition de Damien qui avalait sa lèvre à chaque déglutition, anomalie qui était à l’origine du décalage osseux entre les deux mâchoires. Un appareil multibague a été posé pendant 18 mois de façon à exercer des forces directionnelles opposées. On a ainsi obtenu une croissance du maxillaire inférieur de 4mm et un recul équivalent du maxillaire supérieur. Les deux mâchoires se sont donc retrouvées correctement superposées, les dents se sont bien placées : le profil obtenu est bon, comme le montrent les clichés de fin de traitement.

Damien P : avant traitement Après traitement

Damien P : avant traitement Après traitement

• A la mâchoire inférieure ou « menton en galoche » Elle résulte de la pression excessive de la langue sur le maxillaire inférieur (ou mandibule).

Si les molaires supérieures sont en arrière de la position normale, par rapport à celles du bas, les incisives supérieures seront-elles aussi en arrière de celles du bas. C’est la prognathie inférieure : le menton est décalé vers l’avant, « en galoche ». Le maxillaire supérieur est freiné dans sa croissance, en longueur et parfois même en largeur, par le maxillaire inférieur (= la mandibule) qui l’encercle, grâce à sa mobilité.

Stéphanie L.

La croissance de l’arcade dentaire supérieure est complètement freinée par la mandibule aussi bien dans le sens transversal que dans le sens antéropostérieur.

Faute de place suffisante, les dents du haut se chevauchent : on parle d’encombrement dentaire, alors que les dents du bas se développent, elles, normalement et se rangent convenablement, sans contrainte.

Tout comme la prognathie supérieure, la prognathie inférieure peut se doubler d’une proalvéolie inférieure : la mâchoire et les incisives du bas sont projetées en avant !

Avant traitement Après traitement

Avant traitement Après traitement

Avant traitement Après traitement L’avancée de la mâchoire inférieure est non seulement disgracieuse mais également fautive fonctionnellement. La langue se meut en bas et en avant, et les dents se positionnent au-delà de la langue. Il faut provoquer la croissance du maxillaire supérieur et rétablir une fonction normale. IL FAUT SAVOIR QU’IL N’EXISTE PAS DE PROGNATHIE INFERIEURE DOUBLEE D’UNE RETROALVEOLIE car les lèvres inférieures n’agissent pas avec la même force que les lèvres supérieures. Elles sont incapables de rabattre les incisives inférieures vers l’intérieur de la bouche.

- B : Proalvéolies sans prognathies

Dans ce cas ci, seules les dents et l’os alvéolaire sont concernées par les déformations, pas l’os basal (comme lorsqu’il s’agit de prognathies). Les dents peuvent être anormalement projetées en avant soit en haut (= proalvéolie supérieure), soit en bas (= proalvéolie inférieure) ou encore en haut et en bas (= biproalvéolie).

• A la mâchoire supérieure seule (proalvéolie supérieure)

Avant le traitement

Avant le traitement

Après le traitement Les incisives supérieures sont avancées de 18 mm, l’épaisseur de la lèvre. Elles ne sont arrêtées dans leur croissance que par la lèvre inférieure. Le traitement permet de réduire ce décalage et de bien repositionner les incisives les unes sur les autres et non les unes par-dessus les autres.

• A la mâchoire inférieure seule (proalvéolie inférieure)

Ce problème est exclusivement d’origine fonctionnelle donc lingual, la langue exerçant une trop forte pression sur les incisives du bas.

• Aux deux mâchoires à la fois (biproalvéolie) Il n’y a pas de déformations osseuses mais plutôt déficit osseux à la base du nez, ce qui confère au nez une forme épatée. Seules les dents et les alvéoles qui les contiennent sont touchées et projetées vers l’avant. C’est le cas du profil « asiatique ». Un traitement adéquat permet, en redressant et en reculant les incisives, d’affiner le nez, comme le montrent les clichés ci-dessous :

Bernadette N : avant traitement

Bernadette N : après traitement Il faut parfois recourir à l’extraction de quatre prémolaires avant de procéder à un traitement d’orthodontie proprement dit pour obtenir un redressement spectaculaire des incisives et à la modification du profil qui en résulte.

Van N : avant traitement

Van N : après traitement Dans le cas de la petite Van N., après l’extraction de quatre prémolaires, un traitement multibague et une rééducation ont donné un excellent résultat. Une fois sorties, les dents de sagesse seront conservées et viendront bloquer l’ensemble de la dentition des deux arcades, stabilisant le redressement des incisives.

Avant traitement

Après le traitement L’avancée du maxillaire supérieur concerne à la fois l’os basal et l’os alvéolaire. Si le traitement est précoce, il est possible de se servir de la croissance en la stimulant à la mandibule et en la freinant au maxillaire supérieur.

CHAPITRE III : LES DEFORMATIONS EN LARGEUR Ce sont des déformations d’origine plus osseuses que proprement dentaires. Mais les dents étant fixées sur les os, elles suivent les déformations subies par ceux-ci. Elles sont également liées à un mauvais fonctionnement de la langue (= fonction linguale). En outre, ces déformations concernent la mâchoire supérieure.

- A : Les molaires supérieures ressortent (= exognathies) Il y a exognathie lorsque le palais est large, modelé par une grosse langue qui exerce sa pression sur tous les côtés de la mâchoire supérieure. Le maxillaire supérieur se développe trop dans la largeur, les premières molaires supérieures « articulent » (= se positionnent) en dehors de leur position normale.

Comme le montre le schéma ci-dessus, les dents du haut se retrouvent à l’extérieur des dents du bas. La mâchoire supérieure devient plus large que celle du bas. Les conséquences sur le fonctionnement général de la bouche sont alors importantes. Non seulement les incisives supérieures avancent exagérément mais encore les molaires supérieures débordant en largeur celles du bas en les circonscrivant, ne sont plus en occlusion, c'est-à-dire les unes sur les autres pour remplir leur rôle de meule. La mastication et l’écrasement des aliments deviennent impossibles, ce qui peut entraîner des problèmes digestifs non négligeables.

Huu Hoa

L’arcade supérieure est plus large sur les côtés que l’arcade inférieure, il y a une impossibilité

de mastiquer car les molaires ne sont pas en contact.

Huu Hoa

- B : Les molaires supérieures rentrent (= endognathies) Au contraire, lorsque la langue n’occupe pas tout le volume du palais au moment de la déglutition, elle n’exerce pas de poussée latérale suffisante sur les parois de la mâchoire supérieure. Il s’ensuit une endognathie : le palais est étroit et les molaires supérieures sont situées à l’intérieur des molaires inférieures alors que, normalement, c’est l’arcade dentaire supérieure qui doit circonscrire l’arcade inférieure.

L’ endognathie peut concerner un seul côté de la mâchoire (elle est « unilatérale ») ou les deux côtés à la fois (elle est alors « bilatérale »).

Séverine F : avant traitement Après traitement

Le palais est étroit, seul un côté est concerné et articule à l’intérieur des molaires inférieures. Il y a déviation des milieux des incisives, avec retentissement sur les articulations temporo-maxillaires

Thierry P : avant traitement Après traitement

Avant traitement Après traitement La langue fonctionne en position basse et ne remodèle pas le palais qui reste petit et étroit. Les molaires et prémolaires supérieures « articulent » à l intérieur des molaires inférieures. Le palais est étroit, circonscrit par la mandibule sur les côtés, les pressions transversales exercées au niveau des molaires ne sont pas bonnes et provoquent leur déchaussement.

Le palais demeurant étroit et profond, des troubles respiratoires peuvent apparaître.

Florence F, 11 ans et ½ : avant traitement

Florence F, 11 ans et ½ : après traitement Dans le cas de Florence F., le palais de cette fillette de 11 ans et demi ressemble à celui d’un enfant de 3 ans : les incisives latérales sont à peine visibles, les canines n’ont pas eu la place pour sortir et les prémolaires n’ont pas évolué. Les dents de lait sont encore présentes et la langue s’étale entre la mâchoire du haut et celle du bas. Les gencives sont boursouflées par la présence de germes de dents qui, faute de place, n’ont pas pu sortir. Le traitement a d’abord consisté à extraire les premières molaires très abîmées, puis à poser un Quad Hélix (voir le chapitre VII) pour élargir le palais. Un appareil multibague a été ensuite posé. Une intervention chirurgicale sur les canines leur a permis de sortir. Une rééducation, associée à la pose d’un appareil directionnel, a complété le traitement. Dans le cas de l’exognathie, comme dans celui de l’endognathie, la mastication ne peut s’effectuer normalement, c'est-à-dire verticalement, puisque les dents ne sont pas bien en contact (= occlusion déficiente). Le sujet compense ce problème en mastiquant horizontalement, comme le font les ruminants. Les forces qui s’exercent alors sur les molaires sont transversales et occasionnent des chocs qui fragilisent les dents concernées. A l’âge adulte, les molaires sont abîmées et les articulations mêmes de la mâchoire peuvent être

altérées. Des craquements intempestifs et des douleurs apparaissent pouvant, dans les cas les plus graves empêcher d’ouvrir la bouche !

CHAPITRE IV : LES DEFORMATIONS VERTICALES DU VISAGE L’examen du visage et celui de l’implantation des dents sur les os doivent prendre en compte le type de croissance du visage qui peut être vertical (visage long), horizontal (visage carré) ou bien normal. Pendant la croissance, sans traitement, la forme du visage ne se modifie pas car il reste soumis aux mêmes systèmes de force : la croissance se fait par apposition et résorption osseuses, afin de garder la même forme tout en grandissant et non pas en gonflant comme un ballon.

forces qui s’exercent durant la croissance

- A : Visage long (= croissance verticale) Lorsque la dimension verticale du visage est importante, voire exagérée, la croissance de la mâchoire inférieure (la mandibule) s’effectue en bas et en arrière, alors que celle de la mâchoire supérieure s’effectue vers l’avant. Il s’ensuit un décalage constant entre les deux au cours de la croissance. L’angle défini entre les deux mâchoires est alors anormalement ouvert.

Lorsque le visage est long et que les incisives sont, en outre, légèrement proéminentes, le profil du visage devient, lui aussi, proéminent presque « chevalin ». Il est toutefois possible d’agir sur ce type de déformation en ramenant les incisives inférieures vers l’arrière afin que les forces de mastication s’exercent verticalement sur la base osseuse.

Avant traitement

Après traitement L’angle de la mâchoire inférieure est très ouvert. Un visage long demande des incisives très rentrées, afin de ne pas avoir un visage, type « Fernandel ». ’Un visage exagérément long peut être héréditaire mais peut également être du à un dysfonctionnement de la langue et à la succion d’un doigt qui exercent une force verticale et provoquent alors une torsion de la mâchoire inférieure. Dans ce cas, alors que la mâchoire supérieure effectue sa croissance vers l’avant, la mâchoire inférieure croît vers le bas, d’où un décalage entre les deux et une déformation du profil : la mâchoire supérieure est en avant, celle du bas rentrée.

- B : Visage carré (= croissance horizontale) Quand le type de croissance du visage est horizontal, la mâchoire inférieure part exagérément vers l’avant, le menton est fort, en « galoche », la mâchoire carrée et les muscles masséters (ceux qui permettent d’ouvrir et de refermer la bouche) forts.

Ce type de déformation peut aussi être la conséquence d’une interposition de la langue sur les côtés qui freine la croissance des dents. L’éruption incomplète de celles-ci provoque la fermeture exagérée des mâchoires donnant l’impression d’un visage aplati, la bouche fermée. Il se produit une usure des dents et, parfois, des grincements de dents pendant le sommeil (le « bruxisme »). Le traitement consistera à éviter l’interposition de la langue par une rééducation fonctionnelle et aussi à placer les incisives inférieures légèrement vers l’avant (en légère proalvéolie) pour permettre aux dents de résister aux forces de la mastication.

CHAPITRE V : LES ANOMALIES GENETIQUES

- A : Agénésies On appelle agénésie l’absence totale de germe d’une dent définitive et la persistance de la dent temporaire (la « dent de lait ») correspondante. Les agénésies sont en général héréditaires et peuvent concerner plusieurs dents (jusqu’à 12 et + en comptant les germes des dents de sagesse). Dans la majorité des cas ce sont les incisives latérales et les dents de sagesse qui sont concernées par ce problème. Le plus souvent les racines des dents temporaires correspondantes se résorbent dans un laps de temps plus ou moins long, entraînant la chute inévitable des dents de lait. En l’absence de germe, ces dernières ne sont pas remplacées par les dents définitives. Il est souhaitable d’anticiper cette chute en fermant l’espace qui en résulterait par un traitement d’orthodontie, l’autre solution est la pose d’implants.

Audrey P : avant traitement : Agénésie des incisives latérales

Audrey P : après traitement Dans le cas d’Audrey P., les germes des deux incisives latérales supérieures et d’une molaire inférieure sont absents et les deux incisives centrales sont très écartées. Le traitement va consister à compenser les manques en resserrant les dents par la pose d’un appareil multibague. Les espaces vides des incisives latérales manquantes vont être comblés par les canines qui seront ensuite retaillées par meulage en forme d’incisives. Le traitement multibague permet également de faire glisser les prémolaires et les molaires vers l’avant. L’apparition des dents de sagesse contribuera à rétablir l’équilibre d’ensemble des dents manquantes. Le résultat obtenu en fin de traitement est esthétique.

- B : Dents surnuméraires et odontomes

La différence entre les deux provient que les premières sont issues de germes normaux qui ont la forme de dents et que les seconds sont issus de germes anormaux qui n’ont pas la forme de dents. Ces dents en trop sont le plus souvent d’origine héréditaire. Ce sont surtout les incisives (supérieures et inférieures) et les dents de sagesse qui sont concernées. Elles peuvent gêner le développement des dents adjacentes et, cas assez rare, on peut trouver plusieurs germes de dents surnuméraires dans une même bouche (maladie de Crozon).

- C : Microdontie et « dents en grain de riz » La microdontie concerne des dents trop petites pour pouvoir occuper tout l’espace disponible sur les maxillaires. Quant aux « dents en grain de riz », il s’agit de petites dents, pointues et rondes au niveau des incisives latérales supérieures qui nuisent à l’esthétique du sourire.

- D : Encombrements dentaires (D.D.M.) L’encombrement dentaire appelé également Dysharmonie Dento Maxillaire (D.D.M.) est du, pour l’essentiel, à une relation inadéquate entre la dimension des dents et celle des os qui les portent (c'est-à-dire les deux maxillaires).

Ce problème est d’origine héréditaire, l’enfant pouvant hériter des dents de l’un des parents et des mâchoires de l’autre. Il peut y avoir alors un manque de place sur l’os pour que toutes les dents puissent sortir et se disposer correctement. Les dents se chevauchent et/ou sortent trop haut sur la gencive.

Claudette G : avant traitement Après traitement Le cas ci-dessus montre que les canines sont expulsées (sortent en haut de la gencive) faute de place et que les incisives inférieures se chevauchent et sont mêmes expulsées.

Richard R : avant traitement Ce cas ci est à peu près similaire au précédent. Les canines sont proéminentes et n’évoluent pas dans l’axe des canines de lait par manque de place. L’ encombrement se règle facilement par extraction : on enlève des dents choisies par le praticien afin de faire de la place pour reconstituer une arcade dentaire harmonieuse qui comportera toutefois moins de dents. Ce sont souvent les prémolaires que l’on enlèvera. Les dents restantes seront remises dans une position correcte par diverses techniques : pose d’appareils correcteurs et rééducation fonctionnelle. L’objectif est d’obtenir un bon engrènement (= un bon emboîtement des dents les unes sur les autres), un bon positionnement des incisives sur leur base osseuse, une concordance des milieux entre les deux mâchoires et une symétrie du visage etc., en privilégiant le sourire !

- E : Dents incluses et dents de sagesse

• Inclusion des canines supérieures Les canines supérieures sont les dernières dents du sourire à apparaître. Si les germes (= embryons des dents) ne poussent pas dans une position normale, ils peuvent provoquer des

troubles plus ou moins graves tels que le déplacement de la racine des la dents adjacente, l’incisive latérale, qui peut alors se placer en biais, en avant ou en arrière.

Cécile E.

Une des incisives latérale est bousculée par le germe de la canine. La chirurgie sera nécessaire pour redresser le germe de la canine en plus de l’extraction de la canine de lait.

S’il y a suffisamment de place pour permettre l’installation de la canine à sa place, une intervention chirurgicale suffira pour remettre le germe de la dent dans la bonne position. Un traitement multibague permettra ensuite de bien l’aligner sur l’arcade dentaire. Si, au contraire, il n’y a pas de place suffisante pour faire sortir la canine incluse, il faudra pratiquer l’extraction de deux prémolaires, l’une à droite, l’autre à gauche, pour obtenir la symétrie. En poussant, la canine occupera ainsi la place libérée par la prémolaire. Autre cas : la canine peut détruire la racine de l’incisive latérale et provoquer la perte de celle-ci, voire même, provoquer l’usure de la couronne. Le problème peut être encore plus complexe lorsque le manque de place est important et que le germe de la canine est positionné de travers. Dans ce cas, il faudra d’abord opérer pour retirer la prémolaire puis remettre le germe de la canine droit. Il faudra ensuite coller un verrou sur l’espace dégagé de la couronne de la canine incluse et la tracter à l’aide d’un dispositif fixe pour la mettre à sa place normale.

Marie-Agnès M : avant traitement

Marie-Agnès M : après traitement

Canines incluses : les germes des deux canines évoluent derrière les racines des incisives. La chirurgie en même temps que l’extraction des deux prémolaires sera nécessaire.

• Dents de sagesse On appelle « dent de sagesse » la troisième molaire. Elle n’est pas une « anomalie » en soi mais son apparition tardive peut poser des problèmes lorsqu’elle manque de place pour se développer. Il faut alors l’extraire. Mais lorsque la dent de sagesse est saine, on peut extraire à sa place la deuxième ou encore la première molaire si ces dents sont délabrées, fortement reconstituées ou bien dévitalisées afin de libérer de la place. Une autre solution consiste à retirer la deuxième prémolaire si l’espace ainsi récupéré est suffisant pour permettre à la dent de sagesse de pousser convenablement. Il arrive parfois que la place soit suffisante pour accueillir la dent de sagesse mais que le germe de cette dernière soit placé de travers. Plutôt que de le retirer, on pourra le redresser pour permettre à la dent de pousser dans une bonne position. F : Le « bec de lièvre » Les « becs de lièvre » ou fentes labio-palatines sont dues à une atteinte du fœtus pendant son développement. Les fentes peuvent se situer soit au niveau du palais, soit à la lèvre, soit aux deux à la fois. Dans la fente labio-palatine, à la naissance, le palais n’étant pas complètement fermé, il y a communication entre la bouche et le nez. Sur le plan dentaire, il manque un germe de dent au niveau de la fente et les germes sont placés de façon anarchique. Une intervention chirurgicale au niveau osseux est tout d’abord indispensable. Effectuée très rapidement après la naissance, elle permet de fermer la communication entre le palais et le nez. Pour éviter que le palais ne se rétrécisse en cicatrisant, il faut mettre une petite plaque palatine qui sera adaptée au fur et à mesure de la croissance. Puis, le traitement dentaire proprement dit va faire en sorte que les dents comblent la fente et se placent normalement.

Sébastien F : avant traitement

Sébastien F : après traitement Comme on le voit dans le cas du petit Sébastien F., les dents sont mal positionnées. On observe ainsi une rotation de 90° par rapport à leur position normale. De plus, cette malposition dentaire est entretenue par un mauvais placement de la langue et par l’occlusion (= la fermeture de la bouche). L’évolution des germes dentaires est anarchique de chaque côté de la fente et une incisive latérale manque au niveau de la fente. Après traitement, la lèvre est refaite, la fente ne se voit plus au niveau de l’arcade dentaire et la canine a pris la place de l’incisive manquante et a été retaillée en forme d’incisive pour rétablir un sourire harmonieux.

CHAPITRE VI : LES DEFORMATIONS FONCTIONNELLES Comme leur nom l’indique, ces déformations résultent d’un mauvais fonctionnement d’un ou de plusieurs éléments de la bouche, la langue jouant, là encore, un rôle décisif.

- A : Dents retenues et dents ankylosées Dans le cas des dents retenues, la cause est fonctionnelle : l’étalement anormal de la langue dans la bouche empêche les dents concernées de sortir. Dans le cas des dents ankylosées, la cause est accidentelle : les dents sont soudées à l’os à la suite d’un choc ou d’une réimplantation. Il est impossible de les bouger. Pour ce qui concerne les dents retenues, celles-ci se développent mais n’apparaissent pas dans la bouche. La langue, toujours présente là où elles devraient pousser, les empêche de sortir. Les racines des dents retenues se développent donc en s’enfonçant dans l’os des maxillaires, jusqu’à atteindre, dans les cas extrêmes, les sinus (pour les dents du haut) ou le rebord inférieur de la mandibule (pour les dents du bas). Les désagréments subis sont multiples : sinusite à la suite d’une infection dentaire et risque de fracture de la mandibule notamment.

Fabien T : avant traitement : dent retenue

Fabien T : après traitement

Un traitement adéquat a permis aux dents retenues de Fabien T. de se développer normalement. Une rééducation fonctionnelle destinée à corriger un mauvais positionnement

de la langue dans la bouche, a ensuite stabilisé le résultat obtenu. L’occlusion ( = la fermeture de la bouche) devient donc correcte.

- B : Les béances Lorsque la langue, au repos ou en fonction, s’interpose entre les deux arcades dentaires, elle engendre des béances, c'est-à-dire des vides entre les dents du haut et celles du bas, visibles lorsque les mâchoires sont serrées. La langue peut s’interposer sur les côtés, au niveau des prémolaires et des molaires ou s’étaler complètement sur toute la surface des arcades. Il s’ensuit des déformations qui varient en fonction des zones de la bouche touchées et de la pression plus ou moins forte exercée par la langue sur certains points des arcades dentaires.

• Les trois grands types de béances

- 1 : La béance unilatérale La langue ne s’interpose que d’un seul côté de la bouche, créant une dissymétrie du visage.

Dans le cas de Stéphane R., ce n’est pas la langue qui est responsable de la béance mais la succion du pouce. A cause de cela, la canine manque aussi de place et les incisives sont déformées.

Christelle L Ici, la langue s’interposant sur un côté de la bouche, empêche les dents du bas d’évoluer sur la mâchoire inférieure, d’où le vide observé. Le visage en devient dissymétrique et le menton dévie vers la gauche. Pour compenser cela, le patient décale sa mâchoire sur le côté pour augmenter sa surface de mastication, nettement insuffisante. Les répercussions sur les articulations sont importantes (voir ci après).

- 2 : la béance bilatérale

La langue s’interpose des deux côtés de la bouche, créant deux vides de part et d’autre de l’axe de la bouche. Dans ce cas l’occlusion se fait sur les dernières molaires et sur les incisives, autrement dit les dents du haut et du bas se touchent seulement sur les dernières molaires et sur les incisives. Les prémolaires, parfois les premières molaires et quelquefois les canines sont en infraclusion : les dents n’ayant pas pu terminer leur croissance verticale, elles n’ont pas pu entièrement sortir et leur hauteur (= hauteur de la couronne dentaire) demeure faible.

Patricia G : avant traitement

Patricia G : avant traitement

Les dents serrées, les incisives se recouvrent trop, seules les molaires sont en contact, l’interposition de la langue freine l’évolution des prémolaires.

Patricia G : après traitement

- 3 : La béance totale La langue s’étale complètement entre les arcades dentaires, seules les deux dernières molaires entrant en contact. Dans ce cas l’enfant avale sans mastiquer et ne parvient pas à articuler ses mots.

Karine F : avant traitement Après traitement Chez la jeune Karine F., les dents n’entrent pas en contact et ont donc du mal à évoluer. L’interposition de la langue entre les dents à chaque déglutition freine l’évolution des dents définitives.

Marie-Hélène G : avant traitement Après traitement

Il s’agit ici d’une adulte. Lorsque les dents sont serrées, seules les dernières molaires sont en contact. Les canines supérieures sont proéminentes. La mastication étant impossible, la patiente avale. Cette béance est due à une interposition totale de la langue

• Conséquences des béances Dans tous les cas de béance, la croissance de l’os alvéolaire (= l’os qui entoure directement les dents dans l’alvéole) s’arrête là où s’interpose la langue. Non seulement la croissance de cet os ne s’effectue pas complètement mais encore celle des dents entravées également.

Avant traitement

Après traitement

Le pouce et la langue s’interposaient entre les deux maxillaires, empêchant les croissances osseuse, alvéolaire et dentaire. Un barrage à la langue a permis la reprise normale de la croissance et l’obtention d’une occlusion correcte. Pour ce qui concerne la béance unilatérale, le visage devient asymétrique parce que le sujet est obligé de décaler sa mâchoire inférieure pour obtenir un maximum de contact avec les dents de la mâchoire supérieure afin de faciliter la mastication, celle-ci se fait par des mouvements essentiellement horizontaux, ressemblant alors à celle des ruminants. Quand on observe le visage, on constate que le menton n’est plus situé dans l’axe du nez et l’on remarque dans la bouche un décalage latéral équivalent des deux arcades dentaires. D’un côté, les molaires supérieures sont placées à l’intérieur des molaires inférieures (=endoalvéolie) et de l’autre, c’est le contraire, les molaires supérieures sortant à l’extérieur des molaires inférieures (= exoalvéolie). Le sujet a ainsi, sans s’en rendre compte, la bouche « de travers ».

Avant le traitement Les racines des canines font leur évolution vers le bord inférieure de la mandibule .

Après le traitement La langue travaille d’une façon asymétrique soit par hérédité, soit par succion prolongée d’un doigt sur le côté Le traitement consiste à empêcher la langue de s’étaler d’un côté,et à redonner une musculation symétrique à la langue pour éviter des problèmes au niveau des articulations temporo-maxillaires. Mais le problème n’est pas qu’esthétique. Il en entraîne fréquemment deux autres, à l’âge adulte notamment : les dysfonctionnements des articulations de la mâchoire (= articulations temporo-maxillaires) et le grincement des dents pendant le sommeil, appelé aussi bruxisme.

- 1 : Les dysfonctionnements articulaires de la mâchoire un mauvais fonctionnement de la bouche peut entraîner une usure au niveau des articulations temporo-maxillaires (ou A.T.M.) avec des craquements, des douleurs et, dans les cas extrêmes, un blocage de la mâchoire avec impossibilité de manger. En effet, dans le cas d’une béance unilatérale, il se produit un glissement de la mâchoire supérieure pour combler le vide, au moment de la mastication, le sujet compensant involontairement ce vide et décalant la mâchoire inférieure pour augmenter la surface disponible pour mastiquer. Il se produit alors un enfoncement du fond de l’articulation située du côté de la béance et, inversement, un étirement de l’articulation opposée. Au bout de plusieurs années des douleurs articulaires, des craquements, blocages et névralgies apparaissent. Ces syndromes peuvent être traités en réduisant la béance en empêchant la langue de s’interposer entre les dents du côté incriminé. Pour cela, on utilise un appareil nommé « activateur » que l’on porte généralement la nuit et qui maintient les dents serrées mais, cette fois ci, correctement alignées, centrées les unes bien au dessus des autres. Du côté de la béance, les dents n’étant plus gênée par la présence incongrue de la langue, achèvent progressivement leur croissance en sortant complètement. Un meulage régulier de l’appareil, au fur et à mesure de la croissance de ces dents va achever de combler le vide de la béance, responsable de tout. On évite ainsi une intervention chirurgicale douloureuse et le soulagement lié à l’usage de cet appareil est presque immédiat. Là encore, une rééducation de six mois à un an accompagne l’effet correcteur de l’activateur. Elle consiste en des exercices quotidiens, un quart d’heure avec l’appareil et autant sans, pour muscler la langue de façon symétrique et rétablir ainsi un fonctionnement normal de celle-ci au moment de la déglutition et de la mastication, sans qu’elle ne vienne s’interposer entre les dents. Il faut également contrôler la non interposition de la langue lors de l’articulation des mots. Pour cela, il faut s’exercer en articulant les sons avec les lèvres et en ne bougeant la langue que pour prononcer les dentales. Si cela s’avère nécessaire pour l’alignement des dents, on complète le traitement activateur + rééducation par la pose de bagues et d’autres dispositifs, selon l’importance de la béance à réduire. Le traitement prend fin lorsque les dents du haut et celles du bas entrent naturellement en contact en étant recentrées et symétriquement alignées de part et d’autre de l’axe formé par les deux points centraux respectifs des deux mâchoires (les « milieux »). Il faut aussi que les dents du côté de la béance aient achevé de pousser pour entrer en contact avec leurs antagonistes. La béance a disparu, les mâchoires sont recentrées et le patient utilise correctement sa langue pour avaler sa salive, ses aliments et pour parler. Ses douleurs et autres blocages ne sont plus que de mauvais souvenirs. Il faut toutefois pérenniser le résultat par la pose d’une contention (voir le lexique).

- 2 : le « grincement des dents » ou bruxisme Le bruxisme est le grincement des dents pendant le sommeil. Il entraîne une usure prématurée des dents qui deviennent progressivement élimées. Il semble qu’une stimulation insuffisante des tissus mous (le parodonte) dans la journée provoque une accumulation sanguine avec engorgement. La gêne ainsi occasionnée incite la

personne à grincer des dents en dormant, afin de compenser l’insuffisance de stimulation diurne. L’orthodontiste va vérifier s’il n’existe pas un obstacle quelconque (une dent ou une pointe de molaire appelée cuspide) empêchant les mouvements latéraux et provoquant un glissement des dents assorti d’une usure des articulations de la mâchoire. Une légère béance avec non concordance des milieux peut aussi être à l’origine du glissement et du grincement des dents. Le traitement va consister à rétablir une occlusion normale (= une fermeture normale de la bouche) et à faire faire des exercices de serrage de dents pour permettre une circulation sanguine normale pendant la journée. Pour ce qui concerne la béance bilatérale, deux problèmes principaux et concomitants en découlent : - Le premier se situe au niveau même des béances : les dents ne parviennent pas à pousser complètement sur les côtés de la mâchoire concernés ; on dit qu’il y a infraclusion latérale (sur le côté). - Le second concerne les incisives supérieures ou inférieures : lorsque les dents sont serrées, le contact ne s’effectue, au niveau des molaires, que par celles du fond, obligeant ainsi les incisives supérieures à chevaucher celles de la mâchoire inférieure ; on dit qu’il y a supraclusion. Celle-ci est antérieure car concernant les dents de devant.

Avant traitement

Résultat obtenu en fin de traitement Il faut empêcher la langue de se mettre dans les espaces afin de permettre l’évolution des dents (canines et prémolaires). Un traitement multibague s’est révélé efficace. Comme le montrent les exemples ci-dessus, le traitement, essentiellement fonctionnel, consiste à empêcher la langue de faire obstacle à la croissance normale des os et des dents. Une rééducation fonctionnelle de la langue est indispensable afin d’optimiser les corrections obtenues par la pose d’appareils multibagues et autres traitements propres à l’orthodontie.

- C : Les supraclusions Comme nous venons de le voir, les incisives supérieures peuvent recouvrir exagérément celles du bas et provoquer ce que l’on appelle une supraclusion. Les incisives supérieures se voient projetées en avant jusqu’à heurter la lèvre inférieure qui va donc gêner leur croissance.

Marie Ange F : avant traitement

La croissance des incisives supérieures est arrêtée par la lèvre inférieure : il y a supraclusion incisive. La bouche fermée, on aperçoit ses incisives.

Marie-Ange F : après traitement Le traitement a consisté à faire reculer les incisives supérieures et inférieures en libérant la place nécessaire grâce à 4 extractions, à réduire l’avancée du maxillaire supérieur, à ingresser les incisives afin que les mâchoires et les dents aient des rapports corrects. Comme les incisives inférieures sont recouvertes par celles du haut, elles buttent dans le palais, freinant la croissance au niveau alvéolaire. La mâchoire inférieure se développe mal tandis que la mâchoire supérieure, elle, se développe exagérément.

Avant traitement

Après traitement Les incisives supérieures sont en avant, elles poussent jusqu’à rencontrer la lèvre inférieure. Les incisives inférieures sont bloquées à la fois par le palais et la lèvre inférieure. La supraclusion peut être également causée par le manque de hauteur des dents sur le côté. Quand les dents sont serrées, les incisives du haut recouvrent trop celles du bas.

Avant le traitement

Résultats obtenus après le traitement

- D : Les diastèmes ou « dents écartées » Un mauvais positionnement de la langue à l’intérieur de la bouche est souvent responsable de la formation d’espaces entre les dents appelés diastèmes. En effet, pendant la déglutition, la langue se met entre les dents les empêchant de se rapprocher. Dans le cas de Carine G. ci-dessous, il y avait en outre un problème de succion du pouce qui explique l’importance de l’écartement entre les incisives. Un traitement multibague et l’indispensable rééducation fonctionnelle de la langue ont permis de replacer correctement les dents et d’obtenir un profil bien plus harmonieux.

Avant traitement

Après traitement

- E : Les névralgies ou « maux de dents » Les névralgies sont des douleurs, parfois intolérables, qui sont situées au niveau de dents pourtant saines, le dentiste ne trouvant aucune carie. Les douleurs persistent même lorsque les dents en cause sont dévitalisées ou enlevées. Il n’existe pas, pour le moment, d’explication claire du phénomène. Peut être s’agit il d’un manque de stimulation au niveau des dents qui est à l’origine de ces douleurs. Peut être est-ce le rachis cervical, là où passent tous les nerfs pour aller au cerveau, qui est responsable. Quatre mois d’exercices et la pose d’un activateur suffisent généralement à faire disparaître ces douleurs, dès lors que les dents commencent à s’articuler normalement. L’orthodontiste interviendra, quant à lui, pour replacer les dents éventuellement mal positionnées et pour faire faire des exercices de stimulation du parodonte et de la circulation sanguine autour des dents.

- F : le « déchaussement des dents » ou parodontopathies Les adultes âgés ne sont pas les seuls à être atteints par ce problème. De jeunes adultes, dès 25-30 ans sont aussi concernés. Les premiers signes sont la régression et le saignement des gencives et l’accumulation du tartre qui se dépose à la base des dents. Celui-ci est dû à la persistance d’une déglutition primaire. En effet, ce type de déglutition accumule la salive derrière les incisives inférieures et provoque le dépôt des sels minéraux et des débris alimentaires contenus dans la salive. Par le jeu insidieux de forces contraires exercées par la langue et les lèvres dans ce type de déglutition, il se produit une fonte de l’os alvéolaire des incisives (= os dans lequel elles sont directement plantées). L’os alvéolaire fond progressivement et la poche ainsi créée se remplit du dépôt de tartre amené par la salive qui stagne derrière les incisives, avant d’être aspirée par la langue et les lèvres. Il n’en faut pas moins pour que la flore bactérienne se développe a l’abri de la salive qui est antibactérienne et que son accumulation produise des dépôts de tartre dans les poches autour des dents . Les gencives fondent progressivement, signe de la résorption de l’os sous-jacent.

C’est pourquoi les greffes de gencives sur les dents sans présence d’os ne tiennent pas plus de six mois. En effet, les dents sollicitées de droite et de gauche ou d’avant en arrière élargissent le trou (l’alvéole) dans lequel elles sont plantées, tout comme un clou planté de biais sur une planche subit des forces transversales continuelles. L’alvéole s’agrandissant, la dent perd de son assise sur l’os qui se résorbe autour de la racine dentaire. La salive, chargée de débris alimentaires et de microbes s’infiltre dans les poches créées autour de la racine, provoquant une suppuration. Les dents finissent par être expulsées (elles « tombent »), l’os et la gencive s’étant totalement résorbés.

Exemple de parondotopathie Par contre, quand un clou est planté droit sur une planche et que les chocs qu’il reçoit sont verticaux, il y a, à chaque contact, consolidation du clou sur sa planche. S’agissant de la dent, celle-ci doit être bien en équilibre sur l’os et recevoir des forces verticales qui la consolident sur l’os. C’est pourquoi, un traitement d’orthodontie sera indispensable, une fois la désinfection résolue et les problèmes d’hygiène dentaire pris en charge par le patient (brossettes interdentaires, pointes pour stimuler la gencive, fil dentaire, etc.,). Car la cause du déchaussement réside essentiellement dans un mauvais équilibre des dents sur la base osseuse qui les supporte : elles sont soit versées vers l’avant, soit vers l’arrière, sur l’une seulement ou les deux mâchoires à la fois. Leur inclinaison les fragilise et explique le mécanisme du déchaussement. En quoi consiste alors le rôle de l’orthodontiste ? Il va replacer les dents bien verticalement sur l’os, par un traitement adéquat. L’os alvéolaire détruit va pouvoir se reconstituer tout seul, sous l’action de forces de consolidation exercées sur les dents correctement repositionnées, stimulant cette reconstitution du parodonte.

Reconstitution du parodonte par seul traitement orthodontique On voit, sur le premier cliché radiographique, que la dent, au début du traitement (mars 1999), n’est pas entourée d’os ; un mois plus tard, l’os (partie en grisé autour de la racine de la dent) atteint déjà la racine ; en janvier 2000, l’os entoure complètement la dent qui servira de pilier de bridge pour remplacer les dents manquantes. La rééducation fonctionnelle joue, ici encore, un rôle décisif. Des exercices fréquents vont notamment consister à serrer les dents très fort au niveau des molaires et à déglutir afin de stimuler pour stimuler la repousse de l’os et de la gencive. Les arcades dentaires doivent être totalement en contact sur toute leur longueur, les dents doivent être droites, les incisives se renforçant naturellement. Il se crée un bourrelet autour de la gencive et, petit à petit, os et gencive remontent le long de la dent. Il est important de maintenir parallèlement une hygiène dentaire impeccable afin d’éviter les infections résiduelles. On constate que le dépôt de tartre diminue au fur et à mesure du rétablissement de la fonction de déglutition : la salive n’est plus récoltée derrière les incisives quand la déglutition est normale, la langue aspirant la salive qui ne stagne plus derrière les incisives, et les poches autour des dents se résorbent. Une fois le déchaussement résolu, il est souhaitable de porter un appareil de nuit (= activateur) pendant environ un an pour renforcer la rééducations fonctionnelle et de procéder à des exercices de serrage des dents en contractant les masséters trois fois avant de déglutir, au moins dix fois par jour. Mâcher correctement du chewing-gum peut aider à renforcer les dents.

CHAPITRE VII : GUERIR PAR LA REEDUCATION FONCTIONNE LLE Les traitements évoqués précédemment concernent surtout les enfants, c'est-à-dire des individus en période de croissance. Cela ne signifie pas qu’une fois la croissance achevée les traitements ne sont plus possibles. Car même si à l’âge adulte il n’y a plus de croissance à proprement parler, il y a cependant un renouvellement constant de l’os, d’où la possibilité de remodelage donc de correction. Les techniques de l’orthodontie, associées à des traitements par rééducation, évitent le recours à des interventions chirurgicales souvent lourdes. Celles-ci risquent d’être moins efficaces que l’orthodontie si les causes des problèmes ne sont pas traitées en profondeur. Le traitement par l’orthodontie repose sur l’idée d’équilibre à l’intérieur de la bouche. Les dents se positionnent dans la zone où les forces musculaires diverses qui s’exercent sur elles s’annulent. Cette sorte de « point d’équilibre » détermine la place de la dent, bonne ou mauvaise… Le fait que la langue soit le « chef d’orchestre » de la bouche implique qu’une attention particulière soit portée sur sa position au repos et sur les mouvements qu’elle effectue durant l’accomplissement des différentes fonctions buccales : avaler sa salive, boire, manger, parler, etc. Il faut faire en sorte qu’elle « bouge » correctement et que les personnes aient une déglutition de type « mature », celle propre aux adultes, la seule qui vaille lorsque l’on tient à conserver ses dents… On a vu plus haut que l’orthodontiste avait la possibilité de reconstruire littéralement l’arcade dentaire pour que les dents soient bien alignées et sans espaces entre elles. Il doit tenir compte de l’espace disponible sur les maxillaires, du nombre de dents et germes de dents présents, de l’existence de dents dévitalisées ou à risque, de germes surnuméraires, de dents manquantes, etc. En fonction de tous ces paramètres et de bien d’autres encore, il choisira les dents à conserver, celles à extraire, celles à rectifier et regardera toujours la qualité de l’engrènement des dents supérieures et inférieures, la forme du visage et, évidemment, l’âge du sujet, c'est-à-dire le fait que sa croissance soit terminée ou pas. Sa démarche se situera toujours dans le devenir et son intervention prendra en compte l’évolution ultérieure de la dentition du sujet. Chaque cas fera l’objet d’une analyse particulière afin de dégager les meilleures solutions possibles. Il n’en demeure pas moins que, quelles que soient les spécificités individuelles, l’intervention de l’orthodontiste s’appuiera sur trois principes déjà évoqués au début de cet ouvrage, à savoir :

• 1 : la fonction, c'est-à-dire le (bon ou mauvais) fonctionnement des éléments constitutifs de la bouche, détermine la forme de cette dernière et donc la plupart des dysharmonies traitées par l’orthodontie.

• 2 : ce sont les forces musculaires exercées par les tissus mous qui commandent le positionnement et le remodelage éventuel des os et des dents, et non le contraire.

• 3 : le fonctionnement correct de la bouche implique que les individus aient acquis une déglutition de type mature, condition préalable à toute correction.

A cette fin, il existe des appareils correcteurs que nous décrirons plus loin mais également un ensemble d’exercices qui visent à la rééducation des fonctions qui sont à l’origine des

malformations constatées. La rééducation vise aussi à stabiliser et à pérenniser les corrections obtenues par les appareils car il ne sert de rien de remettre les dents droites (= orthodontie) si les mauvaises habitudes qui sont à l’origine des problèmes ne sont pas corrigées, sinon les problèmes ressurgiront immanquablement et seront plus difficiles à résoudre. Les adultes, rappelons le, tout comme les enfants, sont concernés par les traitements proposés par l’orthodontie !

- A : Rétablir de bonnes fonctions Toute rééducation, dès lors que les patients sont suffisamment motivés, peut s’effectuer sans appareil, la pose de ceux-ci n’étant pas indispensable pour obtenir des résultats : ils ne sont qu’une aide à la rééducation. Mais il est difficile d’effacer de mauvais réflexes inscrits dans notre cerveau pour les remplacer par de nouveaux, plus conformes à un bon fonctionnement des éléments de la bouche. De plus, la nuit, le subconscient reprend le dessus, surtout lorsqu’il s’agit d’un phénomène héréditaire, ce qui est fréquent. Pourtant des cas de prognathie inférieure (« menton en galoche ») ont pu être traités uniquement grâce à la rééducation et sans récidive ! On obtient ainsi un bon positionnement de la langue par des exercices de déglutition mais aussi d’articulation des sons et de mastication qui permettent au patient de reconstruire de nouveaux réflexes, corrects cette fois ci. Que ce soit pour parler, chanter, déglutir, mastiquer et même, parfois, respirer, les dysfonctionnements de la langue se traduisent au niveau de la langue et de la position des dents de la même manière. C’est pourquoi la rééducation de la déglutition sera bénéfique non seulement à la déglutition mais aussi à l’articulation de la parole.

• Rétablir une déglutition mature Le mouvement normal de déglutition peut se décrire de la manière suivante :

- 1 : La langue, dans un premier temps, est souple et occupe la totalité de l’arcade dentaire inférieure, sans recouvrir les dents, les lèvres restant souples et entrouvertes ;

- 2 : Dans un second temps, le sujet serre les dents, les molaires devant notamment être en contact tandis que la langue va se plaquer sur le pourtour du palais, la salive étant aspirée par le vide créé en son milieu.

A partir de là, il est possible de définir quelques exercices de déglutition simples :

- 1 : Le premier consiste à claquer la langue au milieu du palais en donnant un son clair (comme pour imiter le trot de cheval), pendant une à deux heures le premier jour, une demi- heure les jours suivants. Cet exercice vise à développer certains muscles de la bouche qui ne travaillaient pas suffisamment auparavant.

- 2 : Un autre exercice consiste à serrer très fortement les dents au niveau des molaires en laissant les lèvres souples afin d’exercer les muscles qui constituent le point d’appui pour le déclenchement de la déglutition.

- 3 : L’exercice suivant combine les deux premiers. Pendant une demi-heure chaque jour : claquer les dents dix fois de suite puis serrer les dents et avaler sa salive une

fois. Si la déglutition ne s’opère pas, une variante consiste à claquer la langue dix fois, puis à serrer et desserrer les dents au niveau des molaires de chaque côté puis enfin à déglutir, les lèvres demeurant toujours souples, entrouvertes et détendues et les joues ne devant jamais se contracter.

Pour que ces exercices visant à acquérir une déglutition mature soient efficaces, il est important que la personne soit elle-même détendue, afin d’obtenir une relaxation de la langue. Celle-ci doit effectuer des mouvements bien précis à certains moments mais demeurer calme et non contractée en dehors de ces moments. Le but de ces exercices est d’obtenir une diminution du volume de la langue ainsi que de faire en sorte que les mouvements qu’elle effectue soient plus précis et plus limités, car les dysfonctionnements constatés sont souvent le résultat d’un débordement intempestif de la langue et de son utilisation anarchique. Grâce à cette rééducation, la langue devient comme une membrane souple qui permet d’aspirer la salive produite en permanence et qui s’accumule dans la bouche. La musculature qui se trouve au niveau du cou et qui relie la langue au squelette ainsi que les muscles assurant la fermeture de la bouche se développent également grâce à cela. Enfin, pour aider les jeunes enfants à ne plus déglutir par succion comme le font les bébés, on peut, à partir de six mois, quand l’enfant commence à manger à la petite cuillère, la lui enfoncer dans la bouche pour l’empêcher de la téter et pour obliger sa langue à travailler vers l’arrière de la bouche et non vers l’avant, comme lorsqu’il tète.

• Rétablir une bonne articulation des sons Le bon usage simultané de la langue, de l’articulation et du larynx est essentiel pour la production de la voix.

� La langue étant la pièce mobile la plus importante, la maîtrise de la partie antérieure permet la bonne articulation des dentales [t], [d], [n], la pointe se plaquant au palais.

Par contre la langue reste immobile et basse dans l’articulation des consonnes sourdes qui sont produites par les lèvres [p], [k], [f], [s], [c] avec le voile du palais (partie mobile et souple située au fond du palais) soulevé.

� Les consonnes sonores [b], [g], [v], [z], sont produites par le larynx avec le voile du palais soulevé, la langue restant immobile.

� Les consonnes nasales [m], [n] sont produites par le nez avec le voile du palais abaissé.

� Pour les voyelles orales, la mâchoire inférieure s’abaisse, la langue restant basse et immobile, et pour les voyelles nasales, les lèvres sont légèrement entrouvertes, le son passant par le nez.

• Les exercices à faire

Ils sont différents selon qu’ils portent sur l’articulation des dentales ([t], [d], [n]) des sifflantes ([s], [c], [z]) et des chuintantes ([ch]).

� La langue, pour les dentales, reste basse, plate et détendue en arrière des incisives ; la pointe de la langue s’applique contre la muqueuse du palais, derrière les incisives. L’exercice consiste, en serrant les dents (pour obliger la langue à travailler à l’intérieur de la bouche), à prononcer les syllabes ayant

pour consonne une dentale et à compléter les sons par les différentes voyelles [a], [e], [i], [o], [u], [ou], [oin].

On peut aussi lire à haute voix des listes de mots du dictionnaire ayant ces phonèmes dans leur composition. Il faut que le sujet prenne conscience de la place de la langue qui doit être derrière les incisives sans pratiquement les toucher (la pointe de la langue est plaquée au palais) et non pas entre les dents, en s’interposant entre elles. Il faut bien serrer les dents pour prononcer les syllabes [ta], [te], [ti], [to], [tu], [da], [de], [di], [do], [du] et [na], [ne], [ni], [no], [nu]. On peut se mettre devant une glace pour vérifier que la langue ne dépasse pas des dents. Le mouvement de la langue doit être léger et limité. En cas de difficultés, on peut prendre pour repère le [l] (parce qu’il se prononce naturellement en montant la langue).

� Pour les sifflantes, la langue doit être plate, souple, immobile et détendue. On peut faire un grand sourire et laisser passer l’air qui doit siffler au dessus de la langue, celle-ci ne devant pas monter ni s’interposer entre les dents.

� Pour les chuintantes (par exemple le [che] de « chemin ») la langue ne doit pas s’interposer entre les dents sur les côtés : les lèvres sont en avant, les dents serrées, la langue basse, l’articulé des sons se faisant avec les lèvres.

• Rétablir une bonne mastication

Mastiquer les aliments est un acte volontaire déclenché par un serrage particulièrement fort des dents – les muscles masséters sont, comme nous l’avons déjà dit – les muscles les plus puissants de tout l’organisme. Pendant la mastication, on écrase les aliments entre les molaires. Quand ils sont suffisamment broyés, il faut serrer très fort les dents au niveau des molaires pour déglutir. Il ne faut pas se servir des lèvres qui doivent rester détendues et ne pas aspirer pendant la déglutition. Conseil essentiel : il faut toujours veiller à mastiquer des deux côtés ! La force qui s’exerce au moment de la déglutition peut atteindre 80 kg/cm². Cette force très importante stimule l’os alvéolaire et, plus globalement, le parodonte (tissus qui entourent la dent et la maintiennent à l’os), réduisant par là les maladies parodontales, améliorant les problèmes de circulation sanguine autour de la dent et renforçant les ligaments qui l’attachent à l’os. Au terme du traitement de base qui ne dépasse pas un an, il faut procéder à un bilan radiographique afin d’évaluer l’action sur la croissance et le positionnement des incisives inférieures ou la réduction du décalage existant entre les bases osseuses des deux mâchoires. Comme le montre le schéma ci-dessous, les superpositions des profils, avant et après traitement, permettent de visualiser les résultats obtenus.

Superposition de profils, en début (en noir) et en fin de traitement (en rouge).

- B : Recouvrer un beau sourire

• Par une bonne position des dents sur l’os

Rappelons ici brièvement qu’une dent bien positionnée sur sa base osseuse constitue l’élément de base d’un « beau sourire ». Pour cela, elle doit être positionnée droite et perpendiculairement à l’os. Le terme orthodontie signifie d’ailleurs « (science) des dents droites ». Mais les considérations esthétiques ne sont pas seules en jeu. Comme nous l’avons vu dans les chapitres précédents, posséder des dents bien droites ou les faire redresser par un traitement d’orthodontie est un gage de bonne santé dentaire et de bonne santé tout court puisque les fonctions vitales assurées par la bouche et la dentition ont des répercussions importantes sur l’ensemble du métabolisme du corps tout entier. Des dents correctement posées sur leur base osseuse assurent ainsi correctement leurs fonctions.

• Par un bon engrènement et un bon alignement des dents Un engrènement satisfaisant des dents permet d’obtenir une bonne occlusion, c'est-à-dire une bonne fermeture des dents les unes sur les autres. Si, après le traitement de base, l’engrènement est satisfaisant, il n’y a pas lieu de faire un traitement multibague (également appelé multi attaches). Par contre, si après quelques mois de traitement (6 mois en général), il n’y a pas d’amélioration suffisante, il faut changer de méthode pour continuer à rééduquer la fonction. Une bonne fonction est indispensable à la pérennité du traitement. Si les dents définitives sont toutes sur l’arcade, on peut commencer un traitement multibague, sinon, il faut attendre l’évolution des dents définitives. En principe, le traitement multibague a pour vocation de parfaire l’alignement et l’engrènement des dents d’une façon mécanique, à condition toutefois que les réflexes soient bons. Si les réflexes sont restés primaires, le traitement multibague présente les inconvénients de cette approche uniquement mécanique, à savoir : longueur, douleur et manque de stabilité. La solution qui consiste à stabiliser les dents en plaçant un fil collé pendant des années du côté palatin (en haut) et du côté lingual (en bas) n’est pas satisfaisante : lorsque la colle cède au bout de quelques années, les dents reprennent la mauvaise position qu’elles avaient auparavant parce que la fonction n’a pas été corrigée et que les bons réflexes musculaires fait défaut. En effet les dents se placent dans la zone neutre où les forces subies par elles s’annulent. C’est pourquoi il est extrêmement important de faire coïncider les dents et la zone où les forces s’annulent pour éviter toute récidive. En fait, il faut utiliser le traitement multibague pour aligner et engrener les dents et en même temps rééduquer la fonction, si cela n’a pas été réalisé auparavant, par des exercices et des poses d’alertes, l’engrènement des dents se faisant alors presque spontanément. Lorsque la fonction est redevenue normale, c'est-à-dire lorsqu’il n’y a pas d’interposition de la langue ou des lèvres, tous les problèmes se résolvent :

� les dents ne demandent qu’à reprendre leur place. � Les espaces des dents extraites se referment facilement (car la langue ne s’interpose

pas) tandis que les dents se remettent droites sur l’os. � La mastication devient efficace. � L’ensemble du parodonte se consolide : l’os alvéolaire repousse le long des dents, les

gencives repoussent également (elles remontent le long des dents) sans qu’il soit nécessaire de faire des greffes.

� Les poches de pus se comblent après désinfection. � Les névralgies disparaissent. Avec une bonne fonction, il devient facile de manger et d’avaler de la viande car la mastication est redevenue efficace. Bien souvent, j’ai pu constater que les enfants ou les adultes « qui n’aiment pas la viande » ont, en fait, une mauvaise fonctionnalité buccale. Après avoir « mâchouillé » la viande, ils essayent d’en aspirer le suc ; il ne leur reste, dans la bouche, qu’une boulette de fibres ressemblant à de la paille qu’il est impossible d’avaler. Lorsque la viande est mastiquée, déchirée avec les canines, puis écrasée avec les molaires, on obtient un bol alimentaire facile à avaler.

Le traitement multibague conduit à positionner sur les dents des bagues ou des verrous en les collant, les arcs (tiges métalliques à mémoire de forme ayant la courbure de correction voulue) que l’on enfile dans ces bagues ayant un diamètre et une forme appropriée à l’effet recherché : la forme donnée à l’arc conduit au repositionnement des dents et de leurs racines à l’intérieur de l’os. La ligature élastique ou métallique solidarise l’arc et la bague.

Le positionnement des bagues et des verrous sur les dents est un travail minutieux et précis mais qui est bien connu.

La mise en place des alertes, dont l’efficacité, même sur les adultes, n’est plus à démontrer, surtout la nuit quand les réflexes anciens réapparaissent, ne présente pas de difficultés majeures. Enfin, là où le déplacement de la dent s’avère difficile à obtenir du fait d’un obstacle, tel que la langue, les lèvres ou les joues, que les exercices ne suffisent pas à changer, on met des piquants qui présentent un caractère douloureux quand le mouvement est mal fait mais qui sont indolores lorsque la fonction est normalement accomplie. La peur de se faire mal ou de se piquer modifie le comportement. En même temps, les piquants permettent une prise de conscience du mauvais accomplissement de la fonction sans laquelle il n’y a pas de correction possible.

- C : Stabiliser les résultats

• Par des exercices adaptés Les résultats obtenus seront d’autant plus rapides que les exercices sont faits régulièrement et que les fonctions ont retrouvé leur normalité. Il est donc essentiel, pendant le traitement multibague, d’effectuer les exercices de façon à bien imprimer les réflexes au niveau cérébral. En effet, ceux-ci s’acquièrent par la répétition, ce qui rend possible la création de réflexes nouveaux pour combattre l’hérédité ou plusieurs années de mauvais foctionnement des éléments de la bouche. Il est vrai que cela n’est ni facile ni évident, mais la persévérance, la volonté, la prise de conscience des mouvements incorrects de la langue et aussi la mise en place d’alertes qui signale les déviations arrivent à installer les bons réflexes Quand la fonction est redevenue normale, le traitement n’est pas douloureux et les dents ne sont plus sensibles. Elles se mettent facilement en place car elles ne rencontrent plus d’obstacles à leurs déplacements. Au contraire, elles sont aidées à bien se positionner par la pression exercée par les différentes forces musculaires et se placent naturellement dans la zone neutre où les forces contraires s’annulent. Le traitement est rapide, indolore et stable. Cette stabilité reste assurée tant que la fonction est correctement assurée et que les réflexes musculaires coïncident avec l’emplacement des arcades dentaires. Par contre, s’il y a une difficulté à rétablir une fonction, il faut mettre des alertes tels que piquants ou barrières, pour interdire certains mouvements anormaux de la langue, des lèvres ou des joues. Ces alertes se mettent sur les bagues de façon à rendre douloureux les mouvements indésirables. Ainsi le traitement multibague, en plus de sa contribution au bon placement des dents constitue une aide efficace à la rééducation neuromusculaire et fonctionnelle.

• Par la pause d’un « tooth positioner »

Si, en un an, le traitement multibague a permis d’obtenir des résultats facilement, on peut enlever l’appareillage et poser un tooth positioner, appareil mobile transparent qui prend une teinte blanchâtre quand on le porte (afin que l’orthodontiste puisse vérifier s’il est utilisé). L’objectif de cet appareil est de stabiliser les dents et les réflexes et de parfaire l’alignement des dents en corrigeant les petits défauts restants. Il doit être porté pendant un an en faisant des exercices quotidiens. Pendant les premiers jours, l’appareil doit être porté nuit et jour en faisant un maximum d’exercices, puis après vérification que rien n’a bougé, il devra être porté cinq heures par jour ainsi que la nuit. Le nombre d’heures par jour est diminué d’une demi heure chaque mois. Par contre, si les résultats ont été obtenus difficilement du fait du caractère héréditaire des dysfonctions importantes, on met en contention un activateur afin de garder une bonne occlusion et de consolider un bon réflexe de mastication. Cet appareil doit être porté pendant un an ou plus avec des exercices quotidiens. Quand la contention est terminée, les réflexes doivent être entretenus en faisant un mouvement correct de déglutition chaque matin (au moment du brossage des dents par exemple). Comme ces appareils ne sont pas toujours faciles ou agréables à porter dans la journée, il est possible de mettre en place des petits appareils invisibles, gouttières transparentes, pratiques et faciles à porter mais qui n’ont aucun rôle efficace pour la stabilisation des réflexes. Il faut donc continuer à porter le soir et la nuit le tooth positioner et faire les exercices adéquats. Au milieu de la contention, il faut procéder à un bilan radiographique non seulement pour vérifier la stabilité des effets obtenus et la capacité des dents de sagesse à pousser normalement mais aussi pour voir si les interventions ont bien été exécutées et ne posent pas de problème. Au cours de ce bilan, on suit l’amélioration des éléments suivants :

� la position des incisives inférieures et supérieures, � L’amplitude du décalage des bases osseuses obtenu, � Les changements dans les directions de croissance des dents que l’on a pu provoquer.

Toutes ces améliorations apparaissent sur la superposition des profils, avant, pendant et après traitement. Le traitement multibague est terminé lorsque l’occlusion est devenue normale, c'est-à-dire lorsqu’elle répond aux critères suivants :

� Les molaires et les canines s’engrènent normalement, � Les incisives sont en bonne position sur leurs bases osseuses : les incisives supérieures

doivent être légèrement en avant des incisives inférieures (elles fonctionnent comme une paire de ciseaux),

� Il ne doit plus y avoir d’espaces (= diastèmes) entre les dents jusqu’aux prémolaires et, s’il reste un espace au niveau des molaires, celui-ci sera comblé par la croissance des deuxièmes molaires et, plus tard, des dents de sagesse.(sauf cas d’anomalie de forme)

- D : Le recours aux appareils correcteurs La préparation de la bouche doit être effectuée au plus tard huit jours avant le début du traitement. Les germectomies (extraction des germes dentaires) des prémolaires s’effectuent entre 8 ans et 10 ans, celles des dents de sagesse vers 14 ans et plus. En période de croissance, s’il y a des déformations osseuses, on posera des appareillages agissant sur la croissance tels que l’Activateur, la Grille , le Quad hélix ou le Masque de Delaire. Ces appareils, qui vont être décrits ci-dessous, agissent sur la croissance soit en la freinant, soit en l’activant.

• L’activateur

Activateur Dans les cas de prognathie supérieure (dents et maxillaire supérieurs projetés en avant du maxillaire inférieur), on utilisera, en période de croissance seulement, un activateur pour ralentir la croissance au niveau du maxillaire supérieur et pour augmenter celle de la mandibule (mâchoire inférieure). L’ activateur est un appareil simple qui comprend une plaque palatine avec un arc qui passe sur les incisives supérieures et une plaque mandibulaire (maxillaire inférieure) réunie à la plaque maxillaire en hyperpropulsion (c'est-à-dire propulsé en avant), les incisives étant en bout à bout (c'est-à-dire bord à bord). L’appareil fonctionne avec les seules forces musculaires qui tendent ainsi à ramener la mandibule en arrière. Appareil mobile, il peut être porté la nuit et au moins trois heures dans la journée, et cela pendant une période de 6 à 12 mois. Il provoque un étirement des ligaments au niveau des articulations qui est compensé et neutralisé par des exercices quotidiens entretenant l’élasticité ligamentaire, mais agit aussi sur les centres de croissance. La croissance de la mandibule ainsi obtenue permet de réduire le décalage entre les bases maxillaire et mandibulaire, donnant par là davantage de place pour l’évolution de toutes les dents, y compris les dents de sagesse. L’ activateur va, en outre, canaliser les mouvements de la langue aussi bien pour la déglutition que pour l’articulation des mots. Des exercices sont nécessaires au changement de réflexes pour apprendre à déglutir correctement. Au début le patient va baver et aspirer bruyamment, il met ainsi en évidence ses disfonctionnements. Mais, très vite, il va changer son comportement et saura déglutir et articuler les sons en prenant les bons appuis avec sa langue.

L’articulation des mots se fait en gardant la langue basse, détendue et immobile : seules les lèvres bougent et articulent les sons, sauf pour les dentales ([t], [d], [n], et [l]). L’arcade supérieure recule en masse et les molaires supérieures se retrouvent en bon engrènement (= en s’emboîtant correctement) avec les molaires inférieures. Cet effet est remarquable car difficile à obtenir autrement. Il évite en outre le port d’un appareil qui sort de la bouche. La rééducation de la déglutition et de la parole, autre résultat difficile à obtenir par d’autres moyens, s’obtient plus facilement avec l’activateur qui, par ailleurs, assure l’alignement des dents. Le port régulier de l’appareil, associé aux exercices prescrits (voir plus loin) donne des résultats tangibles en deux à trois mois. L’ activateur permet également de corriger les cas de biproalvéolie (les incisives supérieures et inférieures avancent et sont exagérément inclinées vers l’avant sur la base osseuse, parce que poussées par la langue). L’utilisation de l’activateur, associé à des exercices, permet, grâce à l’obtention de la croissance de la mâchoire inférieure, le redressement des incisives inférieures. On évite ainsi les extractions de prémolaires. De plus, les incisives inférieures implantées bien droites sur leur base osseuse servent de référence dans le profil.

Le rôle de la rééducation est très important. Elle optimise le rôle de l’appareil utilisé et stabilise les résultats obtenus.

Croquis de la croissance mandibulaire

Activateur

La mise en place de l’activateur consiste à adapter la partie supérieure au palais, puis à avancer la mâchoire inférieure jusqu'à emboîter les incisives inférieures dans les empreintes des dents qui sont sur la partie inférieure de l’appareil. Les exercices de déglutition associés au port de l’activateur consistent à placer les incisives dans les emplacements réservés sur l’activateur, à s’exercer à déglutir en serrant fortement les mâchoires et en veillant à ce que les muscles de la mâchoire, notamment les masséters, se contractent fortement en laissant les lèvres détendues, souples et légèrement entrouvertes. Ce mouvement doit être répété plusieurs fois jusqu'à ce que la déglutition se déclenche naturellement, mouvement constaté par le déplacement de la pomme d’Adam : si le mouvement est mal fait, le patient bave et/ou aspire bruyamment sa salive. Cet exercice doit être répété au moins 3 fois pendant 5 minutes jusqu'à ce qu’il devienne facile, et commence à s’imprimer au niveau cérébral. De plus, il empêche la distension des ligaments des articulations tout en en entretenant l’élasticité.

Le patient doit également s’exercer à une articulation correcte des mots. Les dents serrées sur l’appareil, il doit s’exercer à parler en maintenant la langue immobile, celle-ci devant être souple et détendue et ne bouger que pour la prononciation des dentales ([d], [t], [n]) qui sont les sons les plus difficiles à obtenir (il faut monter la pointe de la langue contre le palais). En cas de difficulté, on peut s’entraîner à prononcer des sons avec la consonne [l] ([le], [la], etc.). Les autres sons sont obtenus avec les lèvres sans mouvement sensible de la langue. Il faut articuler en bougeant les lèvres et non la langue qui doit rester décontractée, au repos, basse dans la cavité buccale. Ces exercices sont extrêmement importants pour éviter que le patient ne bave, n’aspire bruyamment ou ne parle en ouvrant exagérément la bouche.

• La grille

La grille est employée dans les cas de béance, c'est-à-dire lorsqu’il existe un espace vertical entre les dents supérieures et inférieures (les dents du dessus et du dessous ne parviennent pas à être en contact partout). La cause de la béance résidant le plus souvent dans l’interposition de la langue, l’appareil vise à empêcher celle-ci de sortir de sa place normale en l’enfermant en quelque sorte à l’intérieur de la bouche, en la maintenant à l’intérieur des arcades dentaires. Il s’agit donc d’une sorte de « cage » provisoire pour la langue afin qu’elle perde ses « mauvaises habitudes

de fonctionnement » et reste à l’intérieur des arcades dentaires. La béance peut être antérieure, unilatérale ou bilatérale, voire même totale. La grille permet la croissance osseuse de l’os alvéolaire, celui-ci accompagnant la dent dans son éruption.

Grille La grille , qui est réalisée par un prothésiste, est un arc palatin (qui est plaquée sur le palais) soudé sur deux bagues scellées sur les deux premières molaires placées en vis-à-vis sur la mâchoire supérieure (voir la photographie). Elle peut aller de canine à canine ou de molaire à molaire selon la dimension de la béance et le résultat escompté. La grille ne peut être enlevée pendant toute la durée du traitement qui est environ de trois mois, l’éruption complète des dents s’obtenant assez rapidement. Elle provoque, pendant un ou deux jours, une gêne qui peut être réduite en apprenant à l’enfant à serrer les dents plusieurs fois pour avaler la salive, les dents étant maintenues fortement serrées au niveau des molaires. Il doit aussi apprendre à parler derrière la grille et non en dessous de celle-ci car cela conduirait à enfoncer celle-ci dans le palais et à le blesser.

• Le « Quad Helix » Le Quad Helix est utilisé pour corriger un palais trop étroit, les molaires supérieures articulant à l’intérieur des molaires inférieures et non à l’extérieur comme cela doit être normalement (= endognathie supérieure).

Quad Helix

Le Quad Helix est constitué de quatre ressorts s’appuyant sur deux bagues au niveau des premières molaires supérieures, et de deux branches latérales qui agissent au niveau des prémolaires. Il contribue à élargir le palais jusqu'à ce que les molaires supérieures s’articulent

de moitié à l’extérieur, avec les molaires inférieures. Il incite en outre à moins bouger la langue par la gêne occasionnée. On active l’appareil chaque mois pour en augmenter la largeur au niveau du palais et régler les branches latérales le long des prémolaires afin de ne pas gêner la langue. Le ressort doit épouser la forme du palais et en être assez proche pour empêcher la langue de se placer entre le ressort et le palais, afin d’éviter le décrochement de l’appareil d’un côté ce qui empêcherait l’enfant de fermer la bouche. Le Quad Helix est un progrès comparé aux plaques à vérin qui étaient utilisées auparavant dont le port durait de 1 à 2 ans avec activation chaque semaine d’un quart de tour. Avec le Quad Helix, le résultat est obtenu en trois mois mais il est préférable de consolider celui-ci par le port de l’appareil trois mois supplémentaires. Les exercices à faire consistent à serrer très fort les dents au niveau des molaires une dizaine de fois par jour afin d’obtenir le redressement des racines.

• Le Masque de Delaire Le Masque de Delaire est utilisé en cas de prognathie inférieure (la mâchoire inférieure se place en avant de la mâchoire supérieure).

Masque de Delaire

L’objectif de cet appareil est de provoquer la croissance vers l’avant de la mâchoire supérieure tout en freinant la croissance de la mâchoire inférieure. C’est un appareil extérieur qui prend appui sur le menton et sur le front, relié par des élastiques à un bandeau vestibulaire soudé et scellé par des bagues sur les dernières molaires supérieures. Il se porte généralement la nuit, voire une partie de la journée dans les cas extrêmes, jusqu’à ce que les incisives des deux mâchoires se positionnent normalement les unes par rapport aux autres. On peut obtenir ce résultat avec un Para Androsen qui prend appui sur les incisives inférieures et provoque un développement de la mâchoire supérieure (voir photo ci-dessous).

Para Androsen

Des résultats tangibles peuvent être obtenues en 6 mois ou 1 an à condition de faire certains exercices :

� Le patient doit s’exercer chaque jour à déglutir sans pousser avec la langue au niveau de la mandibule ; il doit reculer légèrement sa langue pour avaler en serrant très fort au niveau des molaires ;

� Il doit s’exercer à parler chaque jour en gardant la langue basse et détendue et en montant la pointe de la langue au palais pour les dentales – [d], [t], [n] – et la laisser la plus détendue possible pour les autres consonnes.

Si la prognathie inférieure n’est pas trop importante, l’utilisation d’un para-activateur permet de freiner la croissance de la mâchoire inférieure et d’activer la croissance de celle du haut, tout en rééduquant la langue.

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POUR CONCLURE

• La théorie à l’épreuve des résultats Les analyses proposées dans cet ouvrage resteraient de pures spéculations gratuites qui, dans le meilleur des cas, pourraient être jugées séduisantes ou originales, mais qui relèveraient de l’imagination si, d’une part, elles n’avaient pas été le fruit de longues observations auprès de patients, jeunes et moins jeunes, et surtout si, d’autre part, elles n’avaient pas été mises à l’épreuve en pratique, les patients attendant moins de l’orthodontiste de belles théories que des résultats concrets. Les principes simples qui ont été dégagés afin de comprendre le fonctionnement adéquat de cette cavité très complexe qu’est la bouche, doivent permettre en effet l’établissement de diagnostics précis et, par voie de conséquence, des prescriptions permettant de retrouver ou d’acquérir un fonctionnement normal de cet organe. La sanction, positive ou négative, des théories qui peuvent être échafaudées à cet égard a pour propriété essentielle d’être visible et indiscutable : les changements obtenus par les traitements prescrits sont objectivement constatables par la prise de photographies et de radiographies avant le traitement et en fin de traitement. Il n’est pas question ici d’impressions subjectives. Pour valider l’efficacité des traitements, on ne demande pas aux patients « s’ils se sentent mieux » ou « s’ils pensent être guéris ». On compare visuellement deux moments et deux états de la cavité buccale. La bouche est, on l’a vu, une sorte d’outil servant à plusieurs fins. Comme tout outil, il implique de suivre un mode d’emploi bien précis si le sujet ne veut pas le détériorer précocement. Mais c’est un outil qui a pour caractéristique de ne pas être donné tout construit dès la naissance : ce sont les sujets qui le fabriquent progressivement à partir des gènes des parents. Deux cas de figures se présentent principalement :

- 1 : La nature (c'est-à-dire l’hérédité) peut faillir ne pas avoir transmis à l’individu tous les bons éléments nécessaires à la constitution d’une dentition saine. C’est, par exemple, le cas des germes de dents anormalement absents (voir le paragraphe sur les agénésies).

- 2 : Les éléments fournis par la nature – et qui apparaissent progressivement – sont corrects mais l’individu les a mal mis en relation en raison de mauvaises habitudes prises durant l’enfance et qui tendent à persister à l’âge adulte

Le travail de l’orthodontiste consiste à (re)mettre en état l’outil et surtout à apprendre aux sujets à s’en servir correctement, à leur donner le bon mode d’emploi afin que la remise en état soit durable. L’orthodontiste devra donc soit corriger la nature, lorsqu’elle a été défaillante (agénésies, becs de lièvre ou diastèmes par exemple), soit ré-assembler correctement les divers éléments de cet outil lorsque un mauvais mode d’emploi est à l’origine de la déformation de l’outil (par exemple dans tous les cas de béance) et, par là, de sa destruction précoce (perte ou usure des dents).

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Dans tous les cas, il devra apprendre aux sujets à se servir correctement de cet outil, d’où l’extrême importance de la rééducation fonctionnelle.

• Le cas de Caroline O.

Mais avant de conclure, on voudrait convaincre de l’efficacité des techniques orthodontistes lorsqu’elles sont associées à une sérieuse rééducation fonctionnelle de la cavité buccale telle que nous l’avons exposée précédemment, en présentant, de manière plus détaillée, un cas qui fut particulièrement spectaculaire, celui de la jeune Caroline O. A la naissance, le pédiatre avertit la mère de Caroline O. que sa fille présente une importante prognathie inférieure et lui conseille de la faire voir très tôt. Elle va à de multiples consultations au cours desquelles il lui est conseillé d’attendre que sa fille ait 15 ans et de procéder alors à une intervention chirurgicale qui consistera à réajuster les maxillaires en intervenant directement sur la mandibule. On l’assure que tout traitement précoce serait inutile en raison du fort risque de récidive lors de la puberté. La prognathie est effectivement importante puisque les incisives inférieures avancent de 5mm par rapport aux incisives supérieures. Le palais est étroit, la mâchoire inférieure très avancée et la mâchoire supérieure peu développée (voir ci-dessous).

Caroline à 6 ans et 10 mois Le traitement a consisté, à 6 ans 10 mois ; à développer le palais en largeur et en profondeur et à freiner le développement de la mâchoire inférieure (écarteur puis masque de Delaire) associé à une rééducation fonctionnelle (notamment en veillant à un bon positionnement de la langue). A 7 ans 10 mois, Les résultats sont déjà appréciables. Le traitement multibague qui n’a commencé que lorsque les dents définitives sont sorties, a consisté en la pose de bagues et bracketts et à l’extraction de quatre prémolaires. Le traitement qui a duré 18 mois s’est terminé lorsque Caroline était âgée de 13 ans, c'est-à-dire bien avant l’âge auquel une intervention chirurgicale lourde avait été envisagée ! Le traitement par orthodontie a permis de faire passer l’angle des deux mâchoires par rapport à la base du nez de -3 degrés à 6 ans à +1 degré à 12 ans. On peut constater l’avancée de la

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mâchoire supérieure par rapport à la mandibule (= mâchoire inférieure) alors que la hauteur qui va de la base du nez au menton est restée inchangée. La série de téléradiographies ci dessous montre la progression de la correction et sa stabilité. La stimulation de la croissance de la mâchoire supérieure et le freinage de la croissance à la mandibule a permis le rattrapage du décalage des bases osseuses.

7 ans 4 mois 7 ans 10 mois

7 ans 4 mois 7 ans 10 mois 12 ans 10 mois

En Octobre 2001, Caroline est alors âgée de 19 ans, on procède à une dernière intervention qui consiste, par une petite chirurgie, à permettre à l’une des dents de sagesse (l’inférieure droite) de pousser correctement en redressant son axe qui était de travers. La chirurgie des maxillaires a pu être évitée grâce à la précocité du traitement, et cela malgré une malformation osseuse importante. La croissance n’a pas provoquée de récidive de la prognathie inférieure, contrairement à ce qui avait été prédit à la maman. A 23 ans on peut constater un visage harmonieux et un « beau sourire ». Les photos ci-dessous, de Caroline à 23 ans, montrent une grande stabilité du traitement.

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• Pour une orthodontie de la rééducation fonctionnelle D’un point de vue pratique, cinq idées importantes se dégagent des analyses qui sont proposées dans cet ouvrage et qui reposent sur ma longue expérience professionnelle en ce domaine :

� La première est qu’il existe une grande plasticité dans les processus naturels de sorte que, s’agissant de « redresser la nature », un traitement par l’orthodontie est non seulement presque toujours possible mais même préférable aux interventions chirurgicales lourdes.

� La deuxième est que dans le cas de malformations osseuses importantes, il faut

commencer très tôt le traitement afin d’agir à la fois sur la croissance – soit pour la freiner ou au contraire pour la stimuler – mais aussi sur les réflexes qui sont difficiles à changer. Donc, il importe de bien retenir que plus on commence tôt, plus rapides et importants seront les résultats.

� La troisième idée est que la stabilisation d’un traitement n’est acquise que lorsque les

dents qui ont été replacées correctement par un traitement par orthodontie ou par la chirurgie le sont dans une zone ou les forces qui s’exercent sur elles désormais s’équilibrent ou se neutralisent, condition pour qu’elles restent à leur nouvelle place. Autrement dit, il importe de modifier également le système des forces qui existait

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antérieurement à l’intérieur de la cavité buccale et qui était au principe du mauvais positionnement. Il ne sert de rien, en effet, de remettre en place des dents si les causes initiales qui faisaient qu’elles étaient mal positionnées n’ont pas été également traitées.

� La quatrième est que tout traitement complet par orthodontie suppose que,

parallèlement à la mise en place d’appareils correcteurs destinés à repositionner correctement les dents, il est indispensable de procéder à une rééducation fonctionnelle. Certains praticiens cherchent à maintenir artificiellement les dents redressées dans la « bonne » position sans chercher à corriger les forces négatives qui sont la cause des déformations et qui résultent de mauvaises habitudes prises au cours des années par le patient. Ces forces continuant de mal agir, elles provoquent des récidives toujours plus graves.

� Enfin, cette rééducation fonctionnelle s’appuie sur deux principes fondamentaux,

à savoir que les tissus mous de la bouche et de la mâchoire (les muscles et la langue notamment) sculptent les tissus durs (os et dents) en les modelant par une action permanente exercée sur eux et que l’adulte se doit de maîtriser une déglutition de type mature, en ayant rapidement abandonné celle du bébé qu’il fut : il ne doit plus déglutir par succion mais se servir des muscles de la langue et de ceux nécessaires à la mastication.

Bien évidemment, l’orthodontiste doit travailler en étroite relation avec les chirurgiens dentistes, ces derniers ayant souvent à intervenir de concert avec l’orthodontiste dans les traitements. Par exemple, lorsque les dents manquent de place sur les maxillaires, le chirurgien dentiste devra procéder à des extractions de prémolaires, la place ainsi faite, qui est située au milieu de l’arcade profitant à la fois aux incisives et aux dents sagesse. En effet les dents de sagesse sont des molaires solides qui servent à la mastication. Elles permettent au besoin de fixer une prothèse telle que le Bridge, alors que les prémolaires sont des dents fragiles qui se carient et se cassent facilement. Il vaut donc mieux sacrifier les secondes plutôt que les premières, ce que très peu de praticiens font…malheureusement.

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°° PETIT LEXIQUE

♦ Activateur : appareil destiné à corriger la prognathie supérieure. ♦ Agénésie : absence du germe de certaines dents définitives qui manquent donc après la

chute des dents de lait. ♦ Alvéolaire (os) : os qui maintient les dents fixées à la mâchoire. ♦ Alvéole : os entourant directement la dent, apparaissant et disparaissant avec elle.

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♦ Ankylosée (dent) : dent accidentellement soudée à l’os et qui ne peut pas sortir. ♦ Antagonistes : se dit des dents identiques situées sur la mâchoire opposée. ♦ Arcade dentaire : ensemble formé par les dents sur la mâchoire.

♦ Basal (os) : os dur de la mâchoire ♦ Béance : vide anormal entre les deux mâchoires, sur un côté de la bouche (= béance

unilatérale ou latérale), sur les deux côtés (= béance bilatérale) ou sur tout le pourtour de la dentition (= béance totale).

♦ Biproalvéolie : déformation des incisives du haut et du bas qui avancent exagérément. ♦ Bruxisme : synonyme de grincement des dents, pendant le sommeil notamment. ♦ Buccal : qui concerne la bouche.

♦ Canine :dents pointues servant à déchiqueter les aliments. ♦ Chuintant : propre à la prononciation du son [ch].

♦ Déchaussement (des dents) : synonyme de parodontopathie. ♦ D.D.M. : acronyme de Dysharmonie Dento Maxillaire. Synonyme d’Encombrement. ♦ Déglutition : action d’avaler. ♦ Delaire (masque de) : appareil utilisé pour corriger la prognathie inférieure. ♦ Dentales (consonnes) : catégorie à laquelle appartiennent les consonnes [t], [d] et [n]. ♦ Diastème : espace anormal entre les dents (= dents écartées). ♦ Dysharmonie : disproportion entre les dimensions des dents et celles de la mâchoire.

♦ Egresser : faire sortir une dent. ♦ Encombrement : appelé également Dysharmonie Dento Maxillaire (D.D.M.). Désigne ♦ Engrènement : terme désignant l’emboîtement des dents les unes sur les autres. ♦ Endoalvéolie : déformation caractérisée par le fait que les molaires supérieures sont

décalées et se placent à l’intérieur des molaires inférieures. ♦ Endognathie : lorsque le palais est étroit, les molaires supérieures sont situées à

l’intérieur des molaires inférieures alors que normalement elles doivent les circonscrire pour que l’ensemble exerce correctement son rôle de meule au cours de la mastication.

♦ Exoalvéolie : déformation caractérisée par le fait que les molaires supérieures sont décalées et se placent à l’extérieur des molaires inférieures.

♦ Exognathie : lorsque le palais est large, les dents supérieures débordent exagérément sur celles du bas, rendant la mastication impossible au niveau des molaires.

♦ Extraction : désigne l’opération consistant à enlever une dent.

♦ Germectomie : extraction des germes dentaires. ♦ Grille : appareil destiné à corriger les béances dentaires.

♦ Incisives : dents du devant dont la fonction est d’inciser (d’où leur nom) les aliments

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comme des ciseaux. ♦ Incluse (canine) : canine mal positionnée dans la gencive, ne pouvant pas sortir et

évoluer normalement. ♦ Infraclusion : se dit d’une dent qui n’a pas pu pousser totalement. ♦ Ingresser : faire rentrer une dent.

♦ Labiale : relatif aux lèvres. ♦ Labiopalatine (fente) : synonyme de « bec de lièvre ». Désigne une malformation

caractérisée par un palais incomplètement fermé, le nez et la bouche restant en communication.

♦ Lingual : qui concerne la langue.

♦ Malposition : mauvaise position (d’une dent en général). ♦ Mandibule : synonyme de mâchoire inférieure. ♦ Masséters : muscles de l’articulation de la mâchoire permettant l’ouverture et la

fermeture de la bouche. Ce sont les muscles les plus puissants du corps humain. ♦ Maxillaire : synonyme de mâchoire. ♦ Microdontie : malformation caractérisée par des dents trop petites qui n’occupent pas

toute la place disponible sur l’arcade dentaire. ♦ Molaires : dents du côté servant à broyer les aliments comme une meule. ♦ Multi-attaches : synonyme de multibagues. ♦ Multibagues (traitement) : traitement

♦ Nasal : relatif au nez. ♦ Nasales (consonnes) : catégorie à laquelle appartiennent les consonnes [m] et [n]. ♦ Névralgie : ici : douleur dentaire.et cervico bracchiales

♦ Occlusal : relatif à l’occlusion. ♦ Occlusion : terme désignant la fermeture des mâchoires. ♦ Odontome : germe dentaire surnuméraire et anormal (n’ayant pas la forme d’une vraie

dent). ♦ Orthodontie : terme d’origine grecque. Littéralement « (science) des dents droites ».

branche de la dentisterie chargée de corriger les déformations dentaire.

♦ Palais : voûte de la mâchoire supérieure. ♦ Para Androsen : appareil destiné à corriger la prognathie inférieure. ♦ Parodonte : ensemble des tissus enveloppant la racine des dents. ♦ Parodontopathie : synonyme de « déchaussement des dents ». Processus de

fragilisation de l’implantation de la racine dentaire qui n’est plus maintenue dans l’os. Elle est due à la fonte de l’os alvéolaire et de la gencive.

♦ Prémolaires : dents intermédiaires placées entre les canines et les molaires. ♦ Proalvéolie : dents inclinées vers l’extérieur. ♦ Prognathie : déformation d’un des deux maxillaires, trop décalé vers l’avant par

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rapport à l’autre. La prognathie peut être supérieure (maxillaire supérieur en avant ou « dents de cheval ») ou inférieure (maxillaire inférieur en avant ou « menton en galoche »).

♦ Quad Helix : appareil destiné à corriger un palais trop étroit (= endognathie supérieure).

♦ Retenue (dent) : dent ne pouvant pas sortir de la gencive à cause de l’interposition de la langue.

♦ Rétroalvéolie : dents inclinées vers l’intérieur. ♦ Riz (dents en grain de) : dents petites, de forme arrondie et pointues, situées au niveau

des incisives latérales supérieures et nuisant à l’esthétique du sourire.

♦ Sagesse (dents de) : molaires situées au fond des la mâchoire, dernières dents à apparaître sur l’arcade dentaire. Appelées aussi troisièmes molaires.

♦ Sifflantes (consonnes) : sous-catégorie à laquelle appartiennent les consonnes [s], [c] et [z].

♦ Sonores (consonnes) : catégorie à laquelle appartiennent les consonnes [b], [g], [v], et [z].

♦ Sourdes (consonnes) : catégorie à laquelle appartiennent les consonnes [p], [k], [f], [s] et [c].

♦ Supraclusion : chevauchement exagéré des incisives supérieures sur celles du bas, les recouvrant parfois totalement.

♦ Surnuméraires (dents) : germes de dents en trop. Malformation génétique.

♦ Temporo-maxillaire : relatif à l’articulation de la mâchoire.

♦ Voile (du palais) : partie souple et mobile du palais située au fond de celui-ci.

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