UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA

HOSPITAL GENERAL DEL ESTE DR. DOMINGO LUCIANI

FACTORES DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES

HOSPITALIZADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de

Especialista en Medicina Interna.

Mónica Núñez Báez.

Gabriela Isabel Sanz Linares.

Tutor: Adriana María Salazar Sanín.

Caracas, julio 2015.

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Adriana María Salazar Sanín Tutor

José Antonio Parejo Adrián Director del Curso de Postgrado

Medicina Interna

Ivette Josefina Montes de Oca Peña Coordinadora del Curso de Postgrado

Medicina Interna

Douglas Angulo Herrera Asesor Estadistico

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ÍNDICE DE CONTENIDO.

RESUMEN.-------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------- 3

INTRODUCCIÓN.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6

MÉTODOS.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 24

RESULTADOS. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 26

DISCUSIÓN.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - 33

CONCLUSIONES.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 47

REFERENCIAS.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - 51

ANEXOS.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 59

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FACTORES DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES

HOSPITALIZADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

Gabriela Isabel Sanz Linares. CI: 17.490.271. Género: femenino. E-mail:

gabrielasanzl@gmail.com Teléfono: 0212-781-4815/0426-8180130. Dirección: Av. La Salle, Residencia Aramina. Los Caobos Norte, Caracas. Curso de Especialización en

Medicina Interna. Mónica Núñez Báez. CI: 18.489.793. Género: femenino. E-mail:

monican2606@gmail.com Teléfono: 0414-3154372. Dirección: Urbanización Cumbres de Curumo, Av. Península de Paraguaná, Quinta Asia, Caracas. Curso de

Especialización en Medicina Interna. Tutor: Adriana María Salazar Sanín. CI: 15.871.550 Género: femenino. E-mail:

Adriana Salazar adrianasalazarsanin@gmail.com Teléfono: 0412-2491749. Dirección: Urbanización Terrazas del Ávila, calle 4, Residencia Marianela, Caracas. Especialista

en Medicina Interna. RESUMEN.

La insuficiencia cardíaca (IC) es el conjunto de signos y síntomas, secundarios a la falla de bomba cardíaca que origina incapacidad del corazón para proveer los requerimientos metabólicos del organismo. Objetivo: Identificar los factores de riesgo de morbimortalidad en pacientes hospitalizados por IC aguda. : se obtuvieron datos de 60 historias que cumplían con los criterios de inclusión, del periodo 2002-2012. Resultados: el 60% de la población correspondía al género masculino con una edad promedio de 64 años (DE +14 años). La presencia de enfermedades subyacentes se registró en 96,7% siendo la hipertensión arterial la más frecuente. La principal causa de descompensación fue secundaria a procesos infecciosos (33,3%). Las alteraciones más frecuentes en el electrocardiograma fueron arritmias (33,4%), anormalidad auricular izquierda (50%) e hipertrofia ventricular izquierda (32,1%), mientras que en el ecocardiograma se evidenció fracción de eyección <45% en 73,7% de los casos y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en 47,4%. El tratamiento farmacológico más utilizado al ingreso se correspondió con diuréticos de asa (88%), seguido de fármacos moduladores del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRRA) con 76,7%, invirtiéndose esta proporción al egreso (moduladores del SRRA en 90% y diuréticos de asa en 85%). Se registraron 3 complicaciones intrahospitalarias y un solo paciente fallecido. Conclusiones: predominó el género masculino con edades menores a la reportada en la literatura. La hipertensión arterial es la patología subyacente más frecuente. Los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos concuerdan con los de estudios previos. El tratamiento de elección en nuestro centro es el recomendado en las guías de actuación. PALABRAS CLAVE: Insuficiencia cardíaca, morbilidad, enfermedades subyacentes.

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MORBIMORTALITY RISK FACTORS IN PATIENTS HOSPITALIZED WITH ACUTE HEART FAILURE

ABSTRACT. Heart failure (HF) can be defined as the set of symptoms and signs secundary to cardiac pump failure, which causes inability to provide the tissues’s metabolics requirements. OUTCOMES: To identify the risk factors of morbimortality in patients hospitalized with acute HF. Method: Data from 60 medical charts were obtained, between 2002-2012 period, which contains the inclusion criteria. Results: 60% of the patients were males with an average age of 64 years (SD + 14 years). Underlaying diseases were recorded in 96.7% of population being the most common hypertension. The main cause of decompensation was secondary to infectious processes (33.3%). The most frequent electrocardiographic abnormalities were arrhythmias (33.4%), left atrial abnormality (50%) and left ventricular hypertrophy (32.1%), while in the echocardiogram, ejection fraction <45% was evident in 73.7% of cases and left ventricular systolic dysfunction in 47.4%. Loop diuretics were the most widely used drug treatment at admission (88%), followed by Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) modulating drugs (76.7%), reversing this ratio at discharge (RAAS modulating drugs in 90% and loop diurectics in 85%). Three inhospital complications were registred and just one deceased patient. Conclusions: Patients with HF are predominantly male, with younger ages to those reported in the literature. Cardiovascular diseases are the most frequent underlying pathologies. The electrocardiographic and echocardiographic findings are consistent with previous studies. The treatment of choice in our center is the recommended by the practice guidelines. KEY WORDS: Heart failure, morbility, underlying diseases.

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INTRODUCCIÓN.

Definimos la insuficiencia cardíaca (IC) como la incapacidad del corazón para

proveer los requerimientos metabólicos del organismo y/o la necesidad de mantener

presiones de llenado anormalmente elevadas para poder producir un gasto

adecuado.(1,2)

De forma práctica, la IC sería el conjunto de signos y síntomas físicos

secundarios a la falla de bomba cardíaca. Esta puede deberse a un defecto de la

contracción miocárdica (en cuyo caso es apropiado el término de insuficiencia

miocárdica) o como resultado de alteraciones extra-miocárdicas (como la

arteriosclerosis coronaria o anomalías de las válvulas cardíacas) que determinan una

prolongada y excesiva carga hemodinámica del ventrículo izquierdo y originan lesiones

miocárdicas secundarias.(1,2)

La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) se define como una entidad clínica donde

se evidencia la rápida aparición de signos y síntomas (ICA de novo) o cambios

importantes en estos en el contexto de una cardiopatía ya establecida que ocasiona

insuficiencia cardíaca crónica (ICC) que ameritan tratamiento urgente.(3)

La ICC representa el estadio final de la mayoría de las cardiopatías, lo cual,

unido al envejecimiento de la población y a los avances en los tratamientos de

cardiopatía isquémica e hipertensiva, hace que su prevalencia aumente cada año, por

lo que ha llegado a ser uno de los más importantes problemas de salud en los países

occidentales. En los países industrializados su prevalencia se estima entre 1,5-2% y la

incidencia en 0,15% nuevos casos por año. Los pacientes con ICA, forman parte del

grupo de pacientes con ICC, por lo tanto, la epidemiología de este grupo corresponde a

la epidemiología general. Los pacientes con esta enfermedad, representan a un grupo

con mayor riesgo de muerte y hospitalizaciones más frecuentes.(4-7)

La supervivencia es de alrededor del 50% a los 5 años. Los pacientes con ICA

7

tienen un riesgo entre 5-15 veces mayor para desenlaces fatales cuando se compara

con pacientes ambulatorios estables y una mortalidad entre 10-20% en los siguientes 6

meses posteriores al egreso. Cada episodio de ICA contribuye en una espiral

descendente, a empeorar la enfermedad y a causar daño progresivo de órganos vitales,

lo que reduce las posibilidades del paciente de sobrevivir a otro episodio (Figura

nº1).(1,6,8,9)

Los hallazgos de estudios epidemiológicos sugieren que hay cerca de 50

millones de personas con diagnóstico confirmado o con sospecha de IC en Europa y

países vecinos. Se estima que en los Estados Unidos de América (EE. UU.) afecta a 5

millones de pacientes y casi 500.000 pacientes son diagnosticados por primera vez

cada año. Esta enfermedad, también es la causa subyacente que ocasiona entre 12 a

15 millones de consultas ambulatorias al año, con una estancia media hospitalaria

entre 9,5 y 13 días, describiéndose además que causa la muerte de 300.000 pacientes

al año a pesar de los avances terapéuticos.(8,10)

La IC es una patología “maligna” y costosa tanto en términos de morbilidad

como en uso de recursos económicos, causante de un alto gasto sanitario en

hospitalización, convirtiéndola en un problema de salud pública. En países europeos

se estima que los costos en términos sanitarios son aproximadamente entre 1,8 y el

3,1% del presupuesto sanitario público y en EE. UU. representa el 5,4% del mismo,

con un gasto aproximado de 38,1 billones de dólares.(2,10,11)

Nuestro país no está muy alejado de la realidad mundial, las enfermedades

cardiovasculares son la segunda causa de muerte en Venezuela, siendo la IC una

enfermedad en ascenso, con una mortalidad de 8% aproximadamente.(12)

8

Planteamiento y delimitación del problema.

Son numerosos los estudios que se han realizado para conocer la mortalidad y

morbilidad asociadas a la IC, sus factores pronósticos y la susceptibilidad de ser

modificados, con la finalidad de incidir positivamente en los mismos. La evidencia

actual demuestra que los programas de manejo en IC pueden reducir la mortalidad y

hospitalizaciones, basados en la optimización terapéutica con cuidados

multidisciplinarios y énfasis en la educación, así como modificando los factores de

riesgo que conducen a peor pronóstico.(13)

Los pacientes que ingresan en el hospital con ICA constituyen un grupo

poblacional muy heterogéneo con diferentes etiologías, formas de presentación,

diferentes tipos de disfunción ventricular, diversos factores de riesgo y enfermedades

subyacentes asociadas. Todos estos factores hacen difícil no sólo el tratamiento

individual de cada paciente, sino también la organización de la atención médica mas

adecuada. Esto puede explicar en parte, el fracaso de las estrategias terapéuticas

concretas durante el ingreso hospitalario.(14)

Recientemente se han publicado los datos procedentes de varios registros y

estudios sobre ICA. En ellos, la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con shock

cardiogénico es particularmente elevada (del 40 al 60%). Por el contrario, pacientes con

IC de etiología hipertensiva tienen una mortalidad intrahospitalaria baja, normalmente

sobreviven al episodio y son dados de alta asintomáticos. En el estudio EuroHeart

Failure Survey II (EHFS II), realizado por Nieminem y colaboradores en 3.580 pacientes

pertenecientes a 30 localidades europeas, se reporta que la estancia media en el

hospital tras el ingreso por ICA fue de 9 días. Los registros indican que casi la mitad de

estos pacientes vuelve a ingresar durante los 12 meses siguientes. La estimación del

resultado combinado de muerte u hospitalización durante los 60 días posteriores al

9

ingreso varía del 30 al 50%. Los indicadores de un pronóstico adverso son similares a

los de la ICC.(1,6,8,15)

Quirós López y colaboradores realizaron en España, en una población de 400

pacientes, un estudio retrospectivo donde se evaluó la mortalidad posterior a realizarse

el diagnóstico de IC. Se demostró una mayor incidencia de la mortalidad a los 10 años

en el grupo con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FER), es

decir menor a 50%, en comparación con el grupo de pacientes que presentaron

insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP). En ambos casos,

la mortalidad se asociaba a edad avanzada y enfermedades subyacentes como

diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crónica (ERC) y cardiopatía isquémica.

Igualmente se asoció un mejor pronóstico en aquellos pacientes que recibieron

tratamiento con estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(IECA).(16)

Con el objetivo de evaluar la sobrevida de pacientes hospitalizados con ICA luego

de su egreso, Parenica y colaboradores llevaron a cabo en el estudio AHEAD, una

revisión con 4.153 pacientes en la República Checa, encontrando que la sobrevida fue

de 79,7% al año posterior al egreso y de 64,5% a los 3 años. Los predictores de peor

pronóstico fueron la edad (mayor de 70 años) y las enfermedades subyacentes, tales

como disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, enfermedad valvular o síndrome

coronario agudo (SCA) como causa de IC. Sin embargo, los pacientes con diagnóstico

de ICA de novo y aquellos en tratamiento con IECA demostraron una mejor

sobrevida.(17)

Gómez de la Cámara y colaboradores realizaron en 3 centros hospitalarios en

España una escala de riesgo basada en marcadores biológicos y no biológicos, luego

de haber realizado el seguimiento a un año a 600 pacientes con diagnóstico reciente de

IC. Dentro de los exámenes paraclínicos, la hiponatremia y la disminución de la

depuración estimada de creatinina fueron predictores de mortalidad. El uso de IECA,

beta bloqueantes y anticoagulantes presentaron relación directa con un mejor

10

pronóstico de los pacientes, no se encontró relación alguna entre el pronóstico de éstos

y los signos y síntomas observados al ingreso. Evaluaron de igual forma aquellos

parámetros no biológicos que podían aumentar la morbilidad, encontrando que un

escaso apoyo familiar y la dependencia para realizar actividades diarias, eran de peor

pronóstico.(13)

Podemos concluir que hasta el momento, hay una clara evidencia en cuanto a la

asociación de diversos factores pronósticos y el riesgo de muerte, hospitalización e

incapacidad en los pacientes con IC. Estos resultados obtenidos en otras latitudes no

necesariamente reflejan nuestra realidad, por lo que es de vital importancia determinar

el comportamiento de los diferentes factores en la población venezolana.

Justificación e importancia.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en

Venezuela. La IC constituye el estadío final de muchas afecciones cardíacas, con una

prevalencia aproximada del 2%, encontrándose en creciente aumento. Esto es debido

al mejor pronóstico, mejores posibilidades terapéuticas y supervivencia de

enfermedades crónicas como HTA y CIC, que son el sustrato para desarrollar IC. Este

aumento en los avances en medicina permite aumentar significativamente la esperanza

de vida y ha suscitado una especial atención del concepto de calidad de vida en

relación con la salud. La IC es causa frecuente de hospitalización en la población

general y la primera causa en pacientes mayores de 65 años. Por otro lado genera

aumento en los costos de salud pública y es causa de incapacidad laboral.(2,12,13,18)

El pronóstico de los pacientes con IC es sombrío en términos de morbimortalidad,

sobre todo cuando se ha superado el umbral clínico y la expresividad clínica es muy

evidente y avanzada; la supervivencia a nivel mundial es de alrededor de un 50% a los

5 años del diagnóstico.(2)

11

La tasa de reingreso en todos los tipos de pacientes con IC es muy elevada,

calculándose alrededor del 30-60% en los primeros meses tras el alta hospitalaria. El

número de rehospitalizaciones y los costos derivados del tratamiento de los pacientes

con IC se ha incrementado notablemente en las últimas 2 décadas, siendo la mala

adherencia terapéutica una de las principales causas de este fenómeno.(19-21)

Existen diferencias significativas entre los pacientes con IC-FER e IC-FEP desde

el punto de vista clínico (signos y síntomas), pronóstico e incluso en relación a las

estrategias de intervención terapéutica propuestas.

Macín y colaboradores realizaron en Argentina un estudio que incluyó a 328

pacientes, con el objetivo de comparar las características clínicas y el pronóstico

hospitalario en la IC con fracción de eyección preservada o disminuida. Las diferencias

entre ambos gupos en relación al examen físico y en lo que se refiere a los síntomas

descritos por los enfermos al momento de la admisión, fueron estadísticamente

significativas. En el grupo con IC-FER, predominó la etiología isquémica, la presencia

de tercer ruido cardíaco y el bloqueo completo de rama izquierda en el

electrocardiograma.(22)

Las evidencias actuales revelan la diversidad de factores de riesgo asociados a

morbilidad y mortalidad en pacientes con IC incluyendo parámetros clínicos y

paraclínicos. Sin embargo, la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas hace difícil

extrapolar estos resultados a nuestra población. Por lo tanto, sería de gran utilidad en la

práctica clínica determinar cuáles son nuestros factores pronósticos.

En el National Heart, Lung and Blood Institute, Collins y colaboradores

desarrollan actualmente algoritmos predictores para conocer e identificar cuales son los

pacientes que acuden al departamento de emergencia y necesitan ser hospitalizados

para recibir tratamiento por IC, de aquellos que pueden ser tratados de forma

ambulatoria (protocolo STRATIFY). Igualmente tienen como objetivo, desarrollar una

escala de riesgos que permita conocer el tiempo prudente para realizar egresos del

12

área de hospitalización, sin que perjudique la vida del paciente o aumente los días de

hospitalización (protocolo DECIDE). Esto sería de gran utilidad para mejorar la

sobrevida del paciente y disminuir los costos sanitarios.(23)

Antecedentes.

En el 2008 se presentó el estudio OPTIMIZE-HF, el cual se desarrolló desde

marzo 2003 hasta diciembre 2004, con una población total de 48.612 pacientes,

ubicados en 259 hospitales a lo largo de EE. UU. La población de estudio incluía

pacientes ≥18 años, para quien la primera causa de hospitalización fuese ICA, o

pacientes hospitalizados que presentaban durante su estancia hospitalaria síntomas de

IC, incluso en aquellos casos en donde ésta no representara el primer diagnóstico al

momento del ingreso, pero sí al egreso. La edad promedio de la muestra estudiada fue

de 73 años y el 52% de la misma estaba representada por el género femenino.

Las características de los pacientes que mostraron mayor valor predictivo de

mortalidad intrahospitalaria fueron los niveles séricos de creatinina al momento del

ingreso, la presión arterial sistólica (PAS) y la edad del paciente. Comorbilidades tales

como enfermedades hepáticas, ictus previos, enfermedad vascular periférica y

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fueron asociados a un incremento en

los factores de riesgo para mortalidad intrahospitalaria.

También se demostró que los pacientes que ya habían sido ingresados

previamente por descompensación de IC tenían un mayor riesgo de mortalidad

intrahospitalaria que aquellos que se ingresaban y se les diagnosticaba ICA de novo.

De igual manera, otro hallazgo presentado fue que la utilización de beta bloqueadores y

antagonistas del receptor de angiotensina-2 (ARA-II) al momento del ingreso al hospital,

representó un predictor de supervivencia y mejoría intrahospitalaria.(24)

13

En los Archivos del National Institute of Health, se presentó una publicación

relacionada con datos epidemiológicos acerca de la incidencia de la IC en adultos

mayores, tomando en cuenta factores como el género, raza y edad. Participaron un

total de 2.934 pacientes sin IC, con una edad promedio de 73,6 años (Desviación

Estandar (DE) + 2,9), quienes fueron evaluados por un período de 7 años. De este

estudio se concluye que las personas de género masculino y raza negra, tenían mayor

predisposición a desarrollar IC. Se estableció que 6 de 8 factores de riesgo

modificables, tuvieron una incidencia 5% mayor en la población de raza negra que en la

raza blanca. La asociación exponencial de la edad con el aumento en la incidencia de

IC ha sido reportada en estudios anteriores y este lo confirma.(25)

Dentro de los factores determinantes de mayor mortalidad, reingreso hospitalario

y discapacidad funcional, se encuentran la presencia de signos y síntomas asociados a

descompensación aguda de IC, la cardiopatía isquémica como etiología de IC y la

presencia de comorbilidades.(16,23,24)

El impacto que existe entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial en la

evolución de pacientes con IC está claramente establecido. Frecuencia cardíaca

elevada y presión arterial sistólica baja se relacionan con mayor morbilidad y

mortalidad. Esta relación es significativa cuando la fracción de eyección se encuentra

deprimida, no encontrándose asociación clara en los pacientes con fracción de

eyección preservada.(26,27)

Marco Teórico.

La insuficiencia cardíaca aguda se define como el comienzo rápido de síntomas

y signos secundario a una función cardíaca anormal. Puede ocurrir con o sin

cardiopatía previa conocida. La disfunción cardíaca puede estar relacionada con una

disfunción sistólica o diastólica, con anomalías en el ritmo cardíaco o con desajustes de

la precarga y la postcarga cardíacas. A menudo representa un riesgo para la vida y

14

requiere un tratamiento urgente, siendo una causa frecuente de consulta y

hospitalización en los servicios de urgencias, en pacientes mayores de 65 años.(27,28)

El paciente con insuficiencia cardíaca aguda puede presentarse con una o varias

situaciones clínicas distintas:

1. Insuficiencia cardíaca descompensada aguda: (ICA de novo o como

descompensación de una ICC) con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca

aguda, que son leves y no cumplen los criterios de shock cardiogénico, edema

de pulmón o crisis hipertensiva.

2. Insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva: los signos y síntomas de insuficiencia

cardíaca se acompañan de presión arterial elevada y función ventricular

izquierda relativamente preservada, con radiografía de tórax compatible con

edema agudo de pulmón.

3. Edema de pulmón: (corroborado por radiografía de tórax) acompañado de

disnea, con crepitantes pulmonares y ortopnea, y con saturación de O2

normalmente por debajo del 90% respirando el aire ambiental, antes del

tratamiento.

4. Shock cardiogénico: evidencia de hipoperfusión tisular inducida por IC después

de la corrección de la precarga. No hay una definición clara para los parámetros

hemodinámicos, pero el shock cardiogénico se caracteriza normalmente por una

reducción de la presión arterial (sistólica < 90 mmHg o un descenso de la presión

arterial media de >30 mmHg) y/o baja diuresis (<0,5 ml/kg/h), con una frecuencia

cardíaca > 60 latidos por minuto con o sin evidencia de congestión orgánica. Hay

un continuo desde el síndrome de bajo gasto cardíaco hasta la instauración del

shock cardiogénico.

5. La insuficiencia cardíaca por alto gasto: se caracteriza por un gasto cardíaco

elevado, normalmente con una frecuencia cardíaca alta (causada por arritmias,

tirotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, iatrogénica u otros mecanismos),

con extremidades calientes, congestión pulmonar y a veces, con una presión

arterial baja, como en el shock séptico.

15

6. La insuficiencia cardíaca derecha: se caracteriza por un síndrome de bajo gasto

cardíaco con un aumento de la presión venosa yugular, hepatomegalia e

hipotensión.(27

Otras clasificaciones como las de Killip y Forrester fueron diseñadas para estimar

la gravedad del trastorno miocárdico relacionado con el síndrome coronario agudo,

aplicándose mejor en el contexto de una ICA de novo:

Clasificación de Killip:

Fase I. No hay IC ni signos de descompensación cardíaca.

Fase II. Insuficiencia cardíaca. Los criterios diagnósticos incluyen estertores

crepitantes en el tercio inferior de los campos pulmonares, galope por tercer

ruido e hipertensión venosa pulmonar.

Fase III. Insuficiencia cardíaca grave. Edema pulmonar franco con estertores en

la totalidad de ambos campos pulmonares.

Fase IV. Shock cardiogénico. Los signos incluyen hipotensión (presión arterial

sistólica ≤ 90 mmHg) y evidencia de vasoconstricción periférica, como oliguria,

cianosis y diaforesis.

Clasificación de Forrester: los pacientes se clasifican clínicamente basándose en

la hipoperfusión perfiérica (pulso filiforme, diaforesis, cianosis periférica, hipotensión,

taquicardia, confusión, oliguria

). Hemodinámicamente se basa en un índice cardíaco deprimido (≤ 2,2

l/min/m2) y una elevación de la presión capilar pulmonar (> 18 mmHg).

Clasificación según la gravedad clínica: se basa en la observación de la

circulación periférica (perfusión) y en la auscultación pulmonar (congestión). Los

pacientes pueden ser clasificados como:

Clase I (Grupo A): caliente y seco.

Clase II (Grupo B): caliente y húmedo.

16

Clase III (Grupo L): frío y seco.

Clase IV (Grupo C): frío y húmedo.(27)

La American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la American Heart

Association (AHA) proponen una clasificación por estadios donde se enfatiza el

desarrollo y progresión de la enfermedad cardíaca, reconociedo tanto los factores de

riesgo como las anomalias estructurales, siendo estadios progresivos. La New York

Heart Association (NYHA) propone una clasificación funcional, dependiendo de la

severidad de los síntomas. Estas dos clasificaciones suelen ser complementarias

(Tabla nº1).(27,29)

El diagnóstico de ICA representa un reto para el clínico; es necesario realizar

una historia clínica detallada. Los antecedentes personales juegan un papel

fundamental; es poco probable que un sujeto sin historia clínica relevante (con causa

potencial de daño cardíaco) tenga ICA, mientras que ciertas características,

especialmente el SCA, aumentan considerablemente la probabilidad de IC en un

paciente con síntomas y signos correspondientes. Estos puntos destacan la necesidad

de obtener evidencias objetivas de una anomalía cardiaca funcional o estructural

responsable de los signos y síntomas del paciente.

La HTA, ateroesclerosis, CIC, enfermedad de Chagas y alteraciones de las

válvulas, constituyen enfermedades subyacentes y por lo tanto, factores de riesgo para

desarrollar ICC, teniendo un común denomindor de carácter estructural y funcional: el

remodelado cardíaco. Los pacientes diabéticos, también desarrollan una forma de

cardiomiopatía que es independiente de la enfermedad arterial coronaria y la HTA a

través de un mecanismo poco entendido, pero que se cree que es resultado del daño

celular con consecuente alteración de la función contráctil, secundaria a hiperglicemia

sostenida.(29,30)

17

La historia natural del paciente con ICC se caracteriza por la recurrencia en la

aparición de los síntomas congestivos. Los factores responsables de esta particular

evolución son: no adherencia al tratamiento, arritmias cardíacas, síndrome coronario

agudo y procesos infecciosos, particularmente infecciones respiratorias.(31)

Llorens y colaboradores presentaron un preliminar del estudio del Grupo de

Trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y

Emergencias, realizado en 10 centros hospitalarios españoles e incluyendo 1.071

pacientes ingresados con diagnóstico de ICA. En el mismo, se plantea que el 70% de

los pacientes que consultan a servicios de urgencias con dicho diagnóstico ameritan

hospitalización para tratamiento.(28)

El diagnóstico de la ICA puede ser difícil. Aunque los síntomas llaman la atención

del médico, muchos de estos no son específicos y por lo tanto, no ayudan a distinguir

entre la ICA y otros problemas. En la gran mayoría de los pacientes se encuentran

presentes los signos y síntomas de congestión periférica y central. Los síntomas más

específicos (ortopnea y disnea paroxística nocturna) son menos comunes. Los signos

que resultan de la retención de sodio y agua, tampoco son específicos, además

desaparecen rápidamente con la terapia diurética (es decir, podrían no darse en

pacientes que ya reciben este tipo de tratamiento).(1,31)

Los signos más específicos, como la presión venosa yugular elevada y el

desplazamiento del impulso apical, son más difíciles de detectar y menos reproducibles.

Una vez se realiza el diagnóstico de IC, es importante establecer las causas,

especialmente las corregibles específicas.(1)

En los últimos años se han publicado diversos trabajos que ponen de manifiesto

diferencias en los perfiles clínicos, paraclínicos, demográficos y en el manejo

diagnóstico y terapéutico de los pacientes con insuficiencia cardiaca; así como las bajas

tasas de utilización de métodos diagnósticos y terapéuticos que han demostrado en

forma contundente reducir morbi-mortalidad. Esto explicaría en parte, porqué a pesar

18

de los avances en la terapéutica y el diagnóstico seguimos teniendo tasas altas de

hospitalización y mortalidad.(32,33)

Posterior a la evaluación clínica se deben solicitar paraclínicos de rutina como

hematología completa (HC), glicemia, bases urémicas nitrogenadas (BUN), creatinina

sérica, electrolitos séricos, perfil lipídico, pruebas hepáticas y uroanálisis. Además de

estas pruebas de rutina, deben solicitarse otros marcadores específicos en el control de

la IC, como el Péptido Natriurético tipo B (BNP por sus siglas en inglés) o su porción

amino-terminal (NT-proBNP). El gen de estos marcadores se activa en el miocardiocito

en respuesta al aumento de tensión de la pared miocárdica, consecuencia de la

sobrecarga de volumen o presión por IC, aumentando así sus valores en sangre y

permitiendo su uso para el diagnóstico diferencial con disnea de otras etiologías.(29,34)

El ecocardiograma y el electrocardiograma (ECG) son las pruebas más útiles en

los pacientes con sospecha de IC. Se recomienda la ecocardiografía transtorácica para

evaluar la estructura y función cardíaca, los volúmenes de las cámaras, las funciones

sistólica y diastólica ventriculares, el grosor de la pared y la función valvular, siendo

esta información crucial para planificar y controlar el tratamiento, así como para obtener

información pronóstica. El ECG de 12 derivaciones revela el ritmo cardíaco y la

conducción eléctrica (si hay enfermedad sinoauricular, bloqueo auriculoventricular

(BAV) o conducción intraventricular anómala), así como hipertrofia del VI u ondas Q

(que indican la pérdida de miocardio viable) y dar una posible pista de la etiología de la

IC. Estos hallazgos también son importantes para tomar decisiones acerca del

tratamiento.(1)

También es recomendable realizar de rutina una teleradio o radiografía de tórax

para establecer el tamaño de la silueta cardíaca, signos de congestión pulmonar y

detectar otras patologías cardíacas o pulmonares que pudieran contribuir a la clínica

presentada por el paciente.(29)

19

La terapia basada en evidencia para IC ha avanzado significativamente en los

últimos 15 años, con la adopción amplificada de los antagonistas B-adrenérgicos,

antagonistas de receptores de mineralocorticoides (ARM) y terapia de dispositivos.(35)

Según las recomendaciones de la AHA, todos los pacientes que presenten

factores de riesgo que puedan desencadenar IC (estadio A), deben ser evaluados y

tratados para modificar la incidencia de esta patología. Se deben controlar la cifras de

presión arterial en los pacientes con diagnóstico de HTA según las guías establecidas,

iniciar tratamiento con estatinas en los pacientes con dislipidemia, iniciar medidas para

disminuir el sobrepeso u obesidad, mantener un control óptimo de las cifras de glicemia

en los pacientes con diabetes y promover el cese del hábito tabáquico, el uso de

alcohol y otras drogas (como cocaina o metanfetaminas).(29)

Los objetivos inmediatos del tratamiento de la IC ya instaurada son mejorar los

síntomas y estabilizar las condiciones hemodinámicas. Previamente la terapia se

enfocaba sólo en disminuir mortalidad, sin embargo actualmente se reconoce la

importancia de prevenir y reducir las hospitalizaciones, reflejando así la habilidad o

efectividad del tratamiento de prevenir el deterioro de la IC. Otros objetivos son el

remodelado cardíaco y la disminución de los valores de BNP.(1,27)

Para la IC-FER, la Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de

Cardiología sobre diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y

Crónica publicada en el año 2012, recomienda el uso de IECA (o ARA-II en caso de

intolerancia), asociado al uso de beta-bloqueadores, en todos los pacientes con fracción

de eyección (FE) ≤40%, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte

prematura.

ntomas persistentes (clase II-IV de la NYHA) y FE ≤ 35% a pesar del tratamiento con

IECA o ARA-II y un beta-boqueador.(1)

En pacientes con IC sintomática y fibrilación auricular, se puede utilizar digoxina

para reducir la frecuencia ventricular rápida. También es recomendable en pacientes en

20

ritmo sinusal con IC sintomática y FE ≤ 40%. En ambos casos mejora los síntomas

incrementando la tolerancia al ejercicio. Aunque en estudios no se ha logrado

evidenciar el efecto de este fármaco en la mortalidad, se ha determinado que reduce el

riesgo combinado de muerte y hospitalización a largo plazo.(1,29)

La presencia de síntomas congestivos periféricos y centrales requiere la

administración de diuréticos a los fármacos ya mencionados. Aunque no se han

estudiado los efectos de los diuréticos sobre la morbimortalidad, permiten aliviar los

síntomas, siendo el objetivo de su uso conseguir y mantener la euvolemia.(1,31)

El tratamiento difiere poco si se trata de IC-FEP. Sin embargo,

tratamiento que haya demostrado de manera convincente reducir la

morbil

-FER. El

tratamiento adecuado

control ventricular de la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular

- ).

Los beta-b

ventricular en estos pacientes.(1)

Es importante mencionar que tanto en la IC-FEP como en la IC-FER se debe

implementar también el tratamiento no farmacológico, como recomendaciones

nutricionales asociadas a ingesta moderada de sal, reahibilitación cardíaca, disminución

del sobrepeso y obesidad.(29)

El incremento en la incidencia y en la morbimortalidad asociada a ICA o

exacerbación de ICC, ha creado la necesidad de comprender mejor los mecanismos

que afectan a este tipo de población. Existe un alto riesgo de mortalidad

21

intrahospitalaria en estos pacientes, el cual se ve incrementado en ancianos, con baja

presión arterial sistólica, aumento de la frecuencia cardíaca y elevados niveles de

creatinina durante su ingreso o a lo largo de su hospitalización.(24)

Bajo esta premisa, la aplicación de algoritmos predictores de riesgo podría

ayudar a identificar pacientes con riesgo elevado de mortalidad intrahospitalaria, lo cual

se traduciría en monitoreo e intervenciones más agresivas a fin de prevenir resultados

fatales. En Latinoamérica existe un mayor número de casos por IC debidos al aumento

en la expectativa de vida y un perfil de riesgo cardiovascular aumentado, la incidencia y

la prevalencia de enfermedad de Chagas y enfermedad cardíaca reumática. Es

necesario conocer la etiología de la enfermedad así como las enfermedades asociadas,

para que el personal de salud sea capaz de implementar las medidas preventivas y

tratamientos apropiados.(6)

Los pacientes con IC-FEP tienden a ser de mayor edad y es más frecuente que

sean mujeres, con una alta prevalencia de hipertensión arterial; su incremento en

ancianos probablemente refleja el efecto del reemplazo de los miocitos por tejido fibroso

y la alta frecuencia de hipertensión asociada, con hipertrofia ventricular izquierda y

enfermedad coronaria. Macin y colaboradores, al evaluar el comportamiento de las

características clínico-evolutivas en la IC no encontraron diferencias en mortalidad

hospitalaria ni de la mortalidad a los 24 meses entre los pacientes con disfunción

sistólica o diastólica. Los predictores independientes de mortalidad fueron:

hipoperfusión periférica, baja concentración de sodio sérico y género masculino.(36-40)

Se han desarrollado pocos trabajos para calcular riesgos en pacientes con

insuficiencia cardiaca entre los que se encuentran ADHERE y OPTIMIZE-HF. El estudio

ADHERE, realizado en EE. UU. por Adams y colaboradores en una población de

10.000 pacientes reportó una mortalidad de 4%. En el estudio OPTIMIZE-HF, realizado

en el mismo país por Abraham y colaboradores, en 48.612 pacientes, se reporta una

mortalidad de 3,8%. Los tres factores de mayor importancia en ADHERE como

22

predictores de mortalidad fueron elevación de bases urémicas nitrogenadas (BUN),

presión arterial sistólica disminuida y creatinina sérica aumentada. En OPTIMIZE-HF los

predictores de mayor importancia fueron aumento del valor de creatinina sérica (hasta

3,5mg/dl), edad avanzada, presión arterial sistólica disminuida, ictus, enfermedad

hepática y niveles bajos de sodio sérico.(21,24,36,41)

En general se han logrado identificar numerosos predictores independientes de

morbilidad y mortalidad en pacientes con IC. Algunos de estos son: edad mayor a 65

años, la presencia de diabetes y la fracción de eyección deprimida. Otros factores

asociados son: bajo índice de masa corporal, género femenino, clase funcional

avanzada según la NYHA, la presencia de cardiomegalia y bloqueos de rama en el

electrocardiograma, hospitalizaciones previas y disminución de la presión arterial

sistólica.(42)

En cuanto a la enfermedad de Chagas; patología endémica nuestro país, se ha

demostrado que la morbi-mortalidad es mayor cuando se compara con la mortalidad

provocada por otras enfermedades cardíacas. Sin embargo, estos estudios

prospectivos destacan que el tratamiento de los pacientes chagásicos es diferente.

Investigaciones recientes, con énfasis en el tratamiento moderno de IC, demuestran

que el factor predictivo de muerte más importante en pacientes con insuficiencia

cardíaca de etiología chagásica es la no administración de beta-bloqueadores y que la

mortalidad del paciente chagásico que si los recibe, es semejante a la IC de pacientes

con otras etiologías.(10,43,44)

En Venezuela no se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo de

grupos de población controlados para establecer la evolución de la IC. No existe el

sustrato organizativo de Salud Pública que sirva de base para estudios que requieren

una gran capacidad organizativa y disposición de los recursos necesarios para

investigaciones de este tipo.(45)

23

Objetivo general.

Identificar los factores de riesgo de morbimortalidad en pacientes hospitalizados

por insuficiencia cardíaca aguda en el hospital ¨Dr. Domingo Luciani¨ en el período

2002-2012.

Objetivos específicos.

1. Establecer el número de pacientes ingresados con diagnóstico de insuficiencia

cardíaca aguda y sus aspectos demográficos.

2. Determinar las enfermedades subyacentes más frecuentes.

3. Establecer las causas más frecuentes de descompensación.

4. Identificar las características clínicas y paraclínicas (laboratorio, radiografía de

tórax, electrocardiograma) de los pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca

aguda

5. Determinar las características ecocardiográficas más frecuentemente descritas.

6. Identificar las medidas farmacológicas indicadas al ingreso y al egreso.

7. Identificar el área de atención donde se hospitalizaron los pacientes con mayor

frecuencia.

8. Determinar el promedio de días de estancia hospitalaria.

9. Correlacionar variables clínicas y paraclínicas con el promedio de estancia

hospitalaria.

10. Determinar las complicaciones intrahospitalarias registradas.

11. Determinar la mortalidad intrahospitalaria y hasta un año posterior al egreso.

12. Establecer el número de reingresos al año y sus causas.

Aspectos éticos.

Por ser un estudio retrospectivo sin intervención de ningún tipo, se respetan los

cuatro principios bioéticos básicos fundamentales de autonomía, beneficencia, no

maleficencia y justicia.

24

METODOS

Tipo de Estudio

El estudio fue de tipo epidemiológico, de corte transversal.

Población y Muestra.

La población fueron pacientes con edad mayor o igual a 18 años admitidos en el

Servicio de Medicina Interna y Cardiología del Hospital “Dr. Domingo Luciani” en el

período 2002-2012.

La muestra estuvo conformada por 60 pacientes, seleccionados mediante

muestreo intencional y no probabilístico.

Criterios de Inclusión:

Fueron incluidos todos los pacientes con edad mayor o igual a 18 años

admitidos en el Servicio de Medicina Interna y Cardiología del Hospital “Dr. Domingo

Luciani” en el período 2002-2012, bajo la Clasificación Estadística Internacional de

Enfermedades en su décima versión (CIE-10) correspondientes a Insuficiencia

Cardíaca (I-50), Cardiopatía Isquémica Crónica (I-25) y Cardiopatía Hipertensiva (I-11).

Criterios de Exclusión:

1. Pacientes menores de 18 años.

2. Pacientes embarazadas.

3. Pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca aguda durante su

hospitalización, que hayan sido ingresados por una causa diferente.

25

Procedimiento.

El procedimiento en este estudio, consistió en la revisión de historias y posterior

vaciado de la información en el instrumento de recolección de datos.

Tratamiento estadístico adecuado.

Se realizó un análisis descriptivo, las variables categóricas se presentaron como

frecuencia absoluta y relativa.

Se calculó la media y la desviación estandar de las variables contínuas; en el

caso de las variables nominales, se calcularon sus frecuencias y porcentajes. Los

contrastes de las variables contínuas respecto a variables nominales, se basaronen la

prueba no paramétricas de U de Mann-Whitney. Las correlaciones entre variables

contínuas se realizaron usando la prueba no paramétria de Rho de Spearman. Se

consideró un valor estadísticamente significativo si p<0,05. Se utilizó la aplicación JMP-

SAS 11 en el análisis de los datos.

26

RESULTADOS.

Se solicitó al departamento de registros médicos del Hospital Dr. Domingo

Luciani todas las historias identificadas con las siglas I-50 (Insuficiencia cardíaca), I-25

(Cardiopatía isquémica crónica) e I-11 (Enfermedad hipertensiva cardíaca) según la

décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10),

correspondientes al período 2002-2012.

Se obtuvieron 491 historias registradas con dichos códigos de las cuales fueron

facilitadas 377. De estas, solo 47 cumplían con los criterios de inclusión.

Se solicitaron además las historias de emergencia correspondientes al mismo

período, de las cuales fueron facilitadas 214 y solo 13 cumplieron con los criterios de

inclusión, completando finalmente una muestra de 60 historias que calificaran según lo

establecido para el estudio. (Figura nº2)

Características Generales.

En cuanto a la distribución por género el registro estuvo conformado por 36

pacientes (60%) masculinos y 24 (40%) femeninos. El promedio de edad del grupo fue

de 64 años con una desviación estandar (DE) de +14 años. Para el género masculino la

media de edad fue de 59,3 años (DE +13 años) y para el género femenino de 71 años

(DE +12 años).

Enfermedades subyacentes.

Se evidenció la presencia de enfermedades subyacentes en el 96,7% de los

pacientes ingresados por IC (78,3% de estos presentaban dos o más de forma

simultánea), siendo la de mayor prevalencia HTA en 66,7%, seguida de hábitos

tabáquicos (actual o pasado) en el 40%, CIC en el 28,3% y Diabetes en un 28,3%. Los

27

trastornos del ritmo estuvieron presentes en el 15,1% de los pacientes, siendo la

fibrilación auricular la mayor representante con 8,3% de los casos. La enfermedad de

Chagas se describió en sólo un paciente (1,7%). (Gráfica nº1)

Causas de descompensación.

Al momento del ingreso hospitalario las causas de descompensación de IC más

frecuentemente asociadas fueron: infecciosas (33,3%), poca adherencia o abandono de

tratamiento (18,3%), secundaria a SCA (11.7%) y el resto (15%) secundaría a otras

causas como trastornos del ritmo, hemorragias digestivas o patologías oncológicas.

(Gráfica nº2)

Síntomas y signos de la descompensación.

La disnea de esfuerzo de evolucion progresiva en 91,7% de los casos, seguido

de tos en 48,3% y disnea paroxística nocturna en un 20% fueron los síntomas descritos

con mayor frecuencia en la enfermedad actual. (Gráfica nº 3)

Los signos que predominaron al examen físico de ingreso fueron: edema en

miembros inferiores representando el 76,7%, crepitantes pulmonares en un 75%, ápex

desplazado (por fuera de la línea media clavicular con quinto espacio intercostal) en

45% y hepatomegalia en 16.7%. (Gráfica nº4). Solo 4 pacientes (6,7%) tienen descrita

la presencia de cuarto ruido cardíaco y 2 (3,3%) de tercer ruido cardíaco.

En cuanto a los signos vitales, la media de la presión arterial sistólica (PAS) fue

de 126mmHg (DE +26mmHg) y para la presión arterial diastólica (PAD) fue 77mmHg

(DE +16mmHg). La frecuencua cardíaca promedio fue de 92 latidos por minutos (DE

+22 lpm).

28

Tomando en cuenta que la clasificación mayormente descrita en los diagnósticos

de ingreso, fue la planteada por la NYHA, la muestra en estudio se dividió de la

siguiente manera:

- Clase funcional I: 1 paciente (1,7%).

- Clase funcional II: 5 pacientes (8,3%).

- Clase funcional III: 29 pacientes (48,3%).

- Clase funcional IV: 7 pacientes (11,6%).

- Clase funcional no precisada: 18 pacientes (30%). (Gráfica nº5)

Paraclínicos.

Se realizó hematología completa (HC) al 96% de los pacientes obteniéndose un

valor de hemoglobina (Hb) de 13,1 g/dl (DE +2,4 g/dl) y hematocrito (Hto) de 41,9% (DE

+10,2%). El valor de leucocitos promedio fue de 10,5 10³/μl (DE +4,8 10³/μl) con un

valor máximo de 28,67 10³/μl y un mínimo de 4,71 10³/μl.

En cuanto a la química sanguínea a 90% de los pacientes se les realizó

exámenes de funcionalismo renal donde se obtuvo creatinina sérica de 1,36 mg/dl (DE

+0,67 mg/dl) y BUN en 31mg/dl (DE +17 mg/dl), con una depuración estimada de

56cc/min (DE +25 cc/min), con un máximo de 129 cc/min y una mínima de 22 cc/min.

En relación a la glicemia, el valor medio fue de 150 mg/dl (DE +79 mg/dl) con un

mínimo de 50 mg/dl y un valor máximo de 465 mg/dl. El valor medio de proteínas

totales fue de 6,8 mg/dl (DE + 0,9) y el de albúmina de 3,5 mg/dl (DE + 0,6).

En relación a las pruebas hepáticas obtuvimos que el valor medio de las

transaminasas fue de 82 U/l (DE +174 U/l) y 84 U/l (DE +141 U/l) para AST y ALT

respectivamente. A solo 3 pacientes se les realizó NT-ProBNP obteniéndose una media

de 1.272 pg/ml y a 7 pacientes, niveles séricos de digoxina, obteniéndose un valor

medio de 4 ng/ml (DE +7,7 ng/ml).

29

Se realizó uroanálisis a 17 pacientes (28,3%), reportándose la proteinuria de

forma cualitativa. Así el 10% presentó 1+, el 5% presentó 2+, 1,7% presentó 3+ y 5%

presentó 4+. Otros 4 pacientes (6,7%) presentaban reporte de “trazas” de proteinas.

Se describieron 38 radiografías de tórax (representando 63,3% de la población).

Los resultados en cuanto a silueta cardíaca y grandes vasos fueron: 51,7% presentaron

índice cardiotorácico (ICT) > 0,5 y 13,3% botón aórtico prominente. En cuanto a los

hallazgos pulmonares se describieron: signos de efusión pleural en 21,6% de los

pacientes, patrón de redistribución de flujo en 5% y otros como: broncograma aéreo,

atelectasias y opacidad homogeneaen 10% de las radiografías. (Gráfica nº6)

A 56 pacientes (93,3%) se les realizó electrocardiograma de reposo al momento

de su ingreso. Se evidenció ritmo sinusal (RS) en 39 pacientes (69,6%), 7 de ellos

(17,9%) tenian registro normal, sin signos sugestivos de crecimiento de cavidades ni

alteraciones de la conducción cardíaca; 32 (82,1%) a pesar de encontrarse en ritmo

sinusal, tenían criterios electrocardiográficos de crecimientos de cavidades y/o bloqueos

cardiacos.

De 16 pacientes (33,3%) que presentaban trastornos del ritmo, 11 de ellos

(68,6%) tenían fibrilación auricular, 2 (12,5%) flutter auricular y 1 (6,3%) taquicardia de

QRS ancho. A 2 pacientes (12,5%), se les interpretó el electrocardiograma como “ritmo

no sinusal” (RNS) sin establecer la alteración presentada. (Gráfica nº7). En el registro

electrocardiográfico restante no se describe tipo de ritmo observado. (Figura nº3)

Se reporta crecimiento de cavidades en 28 electrocardiogramas (50%) según la

siguiente distribución: anormalidad auricular izquierda (AAI) en 50%, anormalidad

auricular derecha (AAD) en 14,3%, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en 32,1% e

hipertrofia ventricular derecha (HVD) en 3,6% de los casos. (Gráfica nº8)

En cuanto a trastornos de conducción cardíaca se describe bloqueo avanzado de

rama derecha del Haz de His en 14,3% de los casos, bloqueo avanzado de rama

30

izquierda del Haz de His en 12,5% y bloqueo incompleto en 13,7%. Se describe

además bloqueo aurículo ventricular de 1er grado en 1,7% de los casos.

El ecocardiograma transtorácico fue realizado a 19 pacientes (31,7 %) durante el

período de hospitalización, 14 de ellos (73,7%) presentaron fracción de eyección <

45%, (con un promedio de 20%). En solo 9 de éstos (47,4%) se describe disfunción

sistólica del ventrículo izquierdo.

La IC con fracción de eyección preservada estuvo presente en 5 pacientes

(26,3%). La valvulopatía mitral fue la más frecuente (52,6%) descrita en su mayoría

como esclerosis. Los trastornos de contractilidad estuvieron presentes en 11 pacientes

(57,9%), describiéndose hipocinesia severa generalizada como la más frecuente

(8,3%). (Tabla nº2)

Tratamiento farmacológico al ingreso.

El tratamiento farmacológico más utilizado al momento del ingreso se

correspondió con diuréticos de asa en un 88%, seguido de fármacos moduladores del

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) tales como los IECA, ARA-II y los

antagonistas de aldosterona en un 76,7%.

Se evidencia también el uso de antiagregantes plaquetarios (60%), estatinas

(58,3%) y anticoagulantes parenterales (48,3%). La digoxina se indicó en 30% de los

casos y los betabloqueadores en el 15% de ellos. (Gráfica nº9). No se registró uso de

inotrópicos tipo dobutamina, dopamina o epinefrina.

Tratamiento farmacológico al egreso.

El tratamiento farmacológico más utilizado al momento del egreso se

correspondió con moduladores del SRAA en 90% de los pacientes, seguido de

31

fármacos tipo diuréticos de asa en 85%. El uso de antiagregantes plaquetarios se

registró en 70% de los casos, estatinas en el 66,7%, digoxina en el 51,7% y

betabloqueadores en el 33,3%. (Gráfica nº10)

Área de hospitalización y tiempo de permanencia.

De un total de 60 pacientes ingresados con diagnóstico de IC, observamos que

22 (36,7%) permanecieron hospitalizados en el área de emergencia hasta su egreso

con una media de estancia hospitalaria de 3,8 días, 35 (58,3%) pacientes fueron

trasladados desde la emergencia hasta hospitalización para continuar con medidas

terapéuticas, observando que la media de permanencia fue de 17,8 días. Los restantes

3 pacientes no tienen descripción el área exacta de hospitalización. (Figura nº 4)

Relación entre los días de hospitalización y las enfermedades subyacentes.

No hubo relación entre las diferentes enfermedades subyacentes y los días de

permanencia en hospitalización (p=0,146).

Relación entre los días de hospitalización y los datos paraclínicos.

No hubo relación estadísticamente significativa con respecto a la relación entre el

perfil de laboratorios (valores de hemoglobina, creatinina sérica y transaminasas) y los

días de estancia hospitalaria. (Gráfica nº11)

Sin embargo fue evidente que mientras menor era el valor de proteínas totales y

de albúmina, la estancia hospitalaria fue más prolongada. (Gráfica nº12 y Gráfica nº13)

Los pacientes con fracción de eyeccción >45%, tuvieron más días de

hospitalización que aquellos con fracción de eyección menor (p=0,035).

32

Complicaciones intrahospitalarias.

Se registraron 3 complicaciones intrahospitalarias dentro de la población

estudiada, reportándose un caso de infección de tracto urinario, un caso de infección

respiratoria baja y un caso de elevación de transaminasas.

Reingresos.

De los 60 pacientes, 9 (15%) reingresaron antes de cumplirse un año de su

egreso. De ellos, 8 (88,9%) pacientes reingresaron por descompensación de su

cardiopatía de base y solo 1 (11,1%) tuvo ingreso planificado para colocación de

desfibrilador automático implantable (DAI) + resincronizador (RS).

Mortalidad.

Solo se registró 1 paciente fallecido posterior a su egreso representando 1,7% de

la población total.

33

DISCUSIÓN

De una población total de 60 pacientes, el grupo de estudio era en mayor

porcentaje correspondiente al género masculino (60%), lo que difiere de estudios como

el INCAex y el OPTIMIZE-HF en los que el 53 y 52% de los pacientes correspondían al

género femenino. Llorens y colaboradores publicaron a comienzos de 2008, una

recopilación de 1.077 pacientes ingresados en 10 hospitales españoles en el período

abril-mayo 2007 donde el 52% de la población era correspondiente al género femenino.

Por el contrario, datos reflejados por el ESC-HF Pilot, ESC-HF Long Term y EHFS II,

registraron un predominio de pacientes masculinos en un 63, 63 y 61,3%

respectivamente. Rugider y colaboradores presentaron en el 2005, en el European

Journal of Heart Failure, un estudio realizado en Suecia y Finlandia de 312 pacientes

con sintomatología de IC aguda, donde evidenciaron que 56% de sus pacientes

pertenecían al genero masculino, siendo similares a los resultados

presentados.(2,7,15,24,28,46,47)

La edad avanzada se ha establecido como predictor independiente de mortalidad

intrahospitalaria, planteándose que con cada incremento de 10 años, se incrementa el

riesgo de mortalidad intrahospitalaria en un 34%. La edad promedio de los pacientes en

el estudio fue de 64 años (DE +13). Los datos revelados en OPTIMIZE-HF reportan que

la edad promedio de la muestra estudiada fue de 73 años (DE +14), similar a la

reportada en el EHFS II de 70 años (DE +12,5). La edad promedio expuesta en el ESC-

Pilot para pacientes con IC de Novo (AHF) e IC Crónica Descompensada (ADCHF), fue

de 70 y 67 años respectivamente, con una DE +13 en ambos casos. Llorens y

colaboradores registran que la edad promedio de su estudio fue de 77 años (DE+10,3)

y Rugider y colaboradores de 73 años (DE+12,5), evidenciando que los hombres eran

significativamente más jóvenes que las mujeres (70+12 Vs 77+12). En los datos

presentados, la edad en la que los pacientes presentaban signos y síntomas de IC

aguda fue más temprana que aquella reportada en la literatura. Se observa además que

la edad media de aparición de síntomas reportada para el grupo masculino fue más

baja que la reportada para el grupo femenino (59 años (DE + 13) Vs 71 años (DE +12)),

34

similar a lo reflejado por Rugider. (15,24,28,46,47)

Los pacientes con diagnóstico de IC aguda se han relacionado a un mayor

número de enfermedades subyacentes cuando se comparan con aquellos con

diagnóstico de IC crónica (con signos y síntomas estables en el tiempo) donde la HTA,

fibrilación auricular, Diabetes y CIC representan las principales comorbilidades

asociadas. Las enfermedades subyacentes de mayor registro fueron: HTA (66,7%), CIC

(28,3%) y Diabetes (28,3%), seguido de arritmias (15,1%) donde la fibrilación auricular

fue la principal representante (8,3%). En la literatura internacional, trabajos como el

ESC-HF Pilot, ESC- HF Long Term y EHFS II coinciden en que más del 60% de los

pacientes hospitalizados con IC aguda presentaban antecedentes de HTA, al menos

40% de ellos tenían diagnóstico de fibrilación auricular y un tercio padecía de Diabetes.

INCAex y OPTIMIZE-HF nos muestran que la HTA estuvo presente en un 88 y 46%,

seguida de la Diabetes en un 44 y 42% respectivamente. EHFS II describe que la CIC

estuvo presente en el 53,6% de los pacientes estudiados. ADHERE presentó un

registro en el que 72% de los pacientes padecían de HTA, 55% tenían historia

enfermedad arterial coronaria, 44% eran diabéticos y 30% padecían fibrilación auricular.

Lloren y colaboradores mencionan que 79% de los pacientes padecían de HTA, 44% de

Diabetes, 42% de fibrilación auricular y 36% de CIC. Rugider y colaboradores muestran

que la CIC, valvulopatías y cardiopatía dilatada fueron las enfermedades subyacentes

más frecuentes (62, 24 y 6% respectivamente). (2,7,15,24,41,46,47)

Dentro de los estudios nacionales, Lanza-Tarricone y colaboradores reportan

posterior a la revision de 33 historias en un estudio realizado en el Hospital Dr. José

Gregorio Hernández (Caracas), que la HTA es la patología más frecuente (81,8%),

seguido de CIC (30,3%), Diabetes (24,3%), enfermedad de Chagas (6%) y

miocardiopatía hieprtrófica (3%). Existe por lo tanto similitud de este estudio con los

resultados antes expuestos.(48)

El hábito tabáquico (actual y pasado) se ubicó como uno de los principales

antecedentes encontrados, asociándose a un 40% de los casos, siendo mayor la

35

proporción que la reportada en otros estudios. Rugider y colaboradores describen el

hábito tabáquico en 33% de su muestra. Llorens y colaboradores lo relacionan a un

11,3% de la muestra. INCAex y OPTIMIZE-HF relacionan el hábito tabáquico a un 6,4 y

17% respectivamente, sin embargo en este último, dicha variable estuvo asociada a un

menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria.(2,24,47,48)

OPTIMIZE-HF plantea que aunque el cigarrillo esta claramente establecido como

un factor de riesgo modificable para enfermedad cardiovascular, personas con un

recién adquirido hábito tabáquico podrían estar relacionadas a una disminución del

riesgo de mortalidad a corto plazo, tras hospitalizarse por SCA o Ictus. Los hallazgos

sugieren que el hábito tabáquico de corta instalación, podría precipitar hospitalizaciones

en pacientes que tengan un grado menos severo de IC, lo que a su vez podría

favorecer a una mejor evolución intrahospitalaria.(24)

Esta descrito que las causas de descompensación de un paciente con IC podrían

involucrar factores cardíacos y no cardíacos; en cuyo caso se deben descartar

patologías infecciosas, medicamentosas, metabólicas, etc. Las principales causas de

descompensación de IC reportadas en este estudio fueron: patologías de tipo

infecciosas (33,3%) seguidas de poca adherencia o abandono de tratamiento (18,3%) y

en tercer lugar SCA (11,7%).

En el EHFS II se describen como principales causas de descompensación de

IC: arritmias (32,4%), SCA (30,2%), valvulopatías (26,8%), no adherencia al tratamiento

(22,2%) y patologías infecciosas (17,6%). El ESC-HF Pilot y ESC-HF Long Term

describen que más del 50% de los pacientes en IC aguda presentaba SCA al momento

de su ingreso. Rugider y colaboradores reportan que los principales factores

desencadenante fueron crisis hipertensivas (36%), SCA (25%) y fibrilación auricular

(15%).(7,15,46,47)

Es importante destacar que los trabajos que sirven de comparación fueron

realizados en su mayoría en países desarrollados donde las patologías de tipo

36

infecciosas no fueron consideradas como un elemento importante en la investigación.

En este particular, podemos concluir que, aunque las patologías infecciosas no son

causa frecuente de descompensación de IC, en nuestra población, más de un tercio de

los pacientes padecían de algún proceso infeccioso al momento de su ingreso. Este

hecho se ve resaltado en la revisión presentada por Dávila Spinetti y colaboradores, de

la Universidad de los Andes, quienes describen que los procesos infecciosos

respiratorios son una de las principales causas de admisión en este tipo de pacientes.

Así mismo se hace notar que en nuestros hallazgos, la poca adherencia al tratamiento y

la patología isquémica aguda, representan un rol protagónico como factores

desencadenantes de IC, resultado que concuerda con los estudios revisados.(31)

La Sociedad Europea de Cardiología (SEC) describe en la Guía de Insuficiencia

Cardíaca: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, baja tolerancia al ejercicio,

fatiga y edema en miembros inferiores, como los principales síntomas para establecer

su diagnóstico. Los síntomas más frecuentemente referidos en esta investigación

fueron: disnea de esfuerzo (91,7%), tos (48,3%) y disnea paroxística nocturna (20%).(1)

Data proveniente de la Auditoría Nacional de Hospitales del Reino Unido reporta

que para el año 2007, aquellos pacientes ingresados con diagnóstico de IC aguda

presentaban disnea en reposo en un 28% de los casos mientras que la disnea a

moderados esfuerzos fue reportada en un 40%. Cleland y colaboradores publican en el

2011, un estudio realizado en Inglaterra y Gales, desde abril de 2008 hasta marzo de

2009, donde a través de la colaboración de 86 hospitales, recolectarón una muestra de

6.170 pacientes ingresados con diagnóstico de IC aguda, en el que 30% de ellos refería

disnea en reposo a su llegada al centro. Davie y colaboradores presentaron un estudio

publicado en 1997 en el que se evaluaron 259 pacientes del Hospital General de

Western; Reino Unido, hospitalizados con diagnóstico de IC aguda, donde se

establecen los factores predictivos de las diferentes manifestaciones clínicas,

mencionando que la disnea de esfuerzo presentaba una sensibilidad del 100% y la

disnea paroxística nocturna de 39%. ADHERE registró que la disnea en reposo se

presentó en el 33% de los casos.(41,49-51)

37

Llorens y colaboradores reportan que la ortopnea (65%), la disnea en reposo

(59%) y la disnea paroxística nocturna (28,5%) fueron los síntomas predominantes. En

OPTIMIZE-HF se describe que 61 y 44% de los pacientes presentaban a su ingreso

disnea de esfuerzo y disnea en reposo respectivamente. En este sentido, podemos

afirmar que los principales síntomas registrados, concuerdan con lo descrito en la

literatura.(24,28)

La SEC plantea que los signos más específicos de IC son: elevación de la

presión venosa yugular, presencia de reflujo hepatoyugular, presencia del tercer ruido

cardíaco, impulso apical desplazado y la auscultación de soplos cardíacos, y dentro de

los menos específicos edema periférico, derrame pleural, taquicardia, taquipnea,

hepatomegalia y ascitis.(1)

Davie y colaboradores plantea en su revisión que los signos más específicos

para el diagnóstico de IC descompensada son: ritmo de galope (99%), ingurgitación

yugular (98%) y ápex desplazado (98%). Sin embargo, no se observa una relación

similar cuando se refiere a sensibilidad (24, 17 y 66% respectivamente). El ESC-HF

Pilot reporta que los principales signos clínicos determinados fueron: congestión

periférica (65%), congestión pulmonar (62%), somnolencia (10,5%) y signos de

hipoperfusión periférica (8,6%). Cleland y colaboradores describen que 43% de los

pacientes estudiados presentaban edema periférico al momento del ingreso. ADHERE

y Llorens plantean que más de dos tercios de la población estudiada presentaban

signos de congestión pulmonar y edema periférico a su ingreso.(28,41,46,50,51)

Según lo registrado, los signos que predominaron al ingreso fueron: edema en

miembros inferiores (76,7%), crepitantes pulmonares (75%) y ápex desplazado (45%);

concluyendo que los signos menos específicos fueron los más frecuentes, evidenciados

en más de la mitad de la muestra. Así mismo se observó, que el ápex desplazado

estuvo presente en casi la mitad de los pacientes ingresados.

38

Se ha estandarizado que el valor de la presión arterial al ingreso, representa uno

de los tres grandes predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria. En este

respecto, OPTIMIZE-HF plantea que, con cada incremento de 10mmHg en la PAS al

ingreso (hasta llegar a un umbral de 160mmHg) se reduce un 17% el riesgo de

mortalidad intrahospitalaria. Así mismo, ADHERE considera como factor predictor de

mortalidad PAS< 115mmHg y Presión Arterial Diastólica (PAD) <55mmHg, mientras

ESC-HF Long Term lo plantea a partir de PAS< 110mmHg.(7,24,41)

En nuestro estudio todos los pacientes presentaron PAS> 100mmHg y PAD>

61mmHg, con una media de PAS y PAD de 126mmHg (DE de + 26) y 77mmHg (DE +

16) respectivamente, lo cual se traduce en una capacidad miocárdica conservada en la

mayor parte del grupo estudiado, reduciendo así el riesgo de mortalidad a corto plazo.

Esto se relaciona de manera directa con el hecho de que ningún paciente estudiado

ameritó la administración de agentes inotrópicos endovenosos.

La frecuencia cardíaca también tiene un rol fundamental como predictor

independiente de mortalidad, tal como se ha establecido en la escala de riesgo

diseñada por OPTIMIZE-HF. A medida que se incrementa el valor de la misma, podría

aumentar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria a corto o mediano plazo. En nuestra

investigación la frecuencia cardíaca media fue de 92lpm (DE + 22lpm), mostrando

tendencia hacia la taquicardia, similar a la reflejada en ADHERE: 95,9 lpm (DE +

24lpm), ESC-HF Pilot: 88 lpm (DE + 24lpm), ESC-HF Long Term: 88 lpm y OPTIMIZE-

HF: 87 lpm (DE + 21,5lpm).(7,24,41,46)

La clasificación utilizada para estatificar el nivel de severidad de los pacientes

con IC es la escala propuesta por la NYHA, donde observamos que 48,3% pertenecen

al grupo III seguidos de 11,6% en el grupo IV. Llorens y colaboradores hace mención a

esta misma escala, donde describen que la mayoría de sus pacientes pertenecen al

grupo II y grupo I (50 y 26,3% respectivamente). Cubbons y colaboradores presentan a

los grupos II y III como los más representativos (51 y 46%). Podríamos concluir en

relación a esto que más de la mitad de los pacientes hospitalizados por IC aguda se

39

ubicaron en un estadio de insuficiencia grado III y IV.(1,28,35)

Según lo establecido en la guía de la SEC, factores como anemia, hiperglicemia,

hiperuricemia, hiperlipemia, valores de BUN, creatinina y niveles de hierro sérico son

parámetros que deben ser evaluados y considerados como factores de riesgo, por lo

que ameritan vigilancia y control por parte del especialista. Otros marcadores como

BNP, Pro-BNP y el examen simple de orina contribuyen en la orientación de la

evolución del paciente.(1)

Las principales alteraciones del perfil de laboratorio registradas en el ESC-HF

Long Term se presentaron en mayor medida, en pacientes hospitalizados por IC

descompensada que en aquellos con una evolución estable, destacándose

hemoglobina <12g/dl, aumento en los valores de creatinina y ácido úrico, proteinuria y

niveles elevados de BNP o NT-ProBNP. ADHERE reporta un valor medio de

hemoglobina de 12,2 g/dl, BUN de 25mg/dl y creatinina de 1,3mg/dl. En OPTIMIZE-HF

se reporta como valor medio: hemoglobina 12,1g/dl y creatinina sérica: 1,8mg/dl. La

hiperlipemia tuvo un especial interés ya que la misma fue asociada a una disminución

del riesgo de mortalidad intrahospitalaria. El perfil hepático no fue considerado como

predictor de mortalidad en los estudios antes mencionados.(7,24,41)

Cubbons y colaboradores realizaron un análisis comparativo de dos estudios de

cohorte observacional que abarcaban dos períodos (UKHEART-1 con 553 pacientes en

el período 1993-1995 y UKHEART-2 con 628 pacientes en el período 2006-2009)

evidenciándo que en ambos grupos la media de depuración estimada era de 58cc/min

(DE + 1,1) y 56cc/min (DE + 0,9).(35)

El valor de creatinina sérica al ingreso representa otro gran factor predictor

independiente de mortalidad intrahospitalaria. Por tal motivo OPTIMIZE-HF plantea que

la mortalidad intrahospitalaria incrementa en un 18%, con cada aumento de 0,3 mg/dl

en la creatinina sérica, hasta llegar a un umbral de 3,5mg/dl. Incrementos a partir de

este último, no modifican el riesgo de muerte durante la hospitalización. Una relación

40

similar fue establecida por ADHERE donde se reporta que los pacientes con una tasa

de filtración glomerular estimada <15ml/min/1.73m2

tuvieron un riesgo mayor de

mortalidad intrahospitalaria que aquellos con una tasa estimada entre 15-

29ml/min/1.73m2

.(24,41)

En nuestro estudio, el valor medio de hemoglobina fue de 13,1 g/dl (DE +2,4g/dl),

creatinina sérica de 1,36 mg/dl (DE +0,67mg/dl) una media de depuración estimada en

56cc/min (DE +25 cc/min). En relación a las pruebas hepáticas obtuvimos que el valor

medio de las transaminasas fue de 82 U/l (DE +174 U/l) y 84 U/l (DE +141U/l) para AST

y ALT respectivamente. Ante los datos anteriormente expuestos podemos concluir que

la mayoría de nuestros pacientes presentaron valores favorables de hemoglobina y

depuración estimada.

La determinación de NT-ProBNP se llevó a cabo en 3 pacientes (5%)

obteniéndose una media de 1.272 pg/ml (DE +1.407 pg/ml) evidenciándose que todos

lo valores corresponden a alteraciones miocárdicas crónicas. En el EHFS II la

determinación se llevó a cabo en el 16% de la población, sin embargo se reporta una

gran variabilidad entre los resultados registrados según el centro participante. Llorens y

colaboradores determinaron niveles de BNP y NT-ProBNP en 10,8% y 2,3% de la

muestra, sin embargo destaca que la escasa realización de dichos marcadores impiden

establecer una relación. En el ESC-HF Long Term se plantea que los valores de NT-

ProBNP reflejados en los pacientes hospitalizados por IC descompensada fueron mas

altos que en aquellos con clínica crónica estable .(7,15,28)

De lo antes expuesto se puede inferir que; aún cuando el BNP y NT-ProBNP han

demostrado ser marcadores altamente sensibles (97 y 99%) para el diagnóstico de IC

aguda, además de ofrecer información pronóstica que ayuda; es un indicador poco

solicitado al ingreso. Un planteamiento posible podría ser que el mismo se encuentra

elevado en diversas patologías, muchas de las cuales coexisten en pacientes

ingresados con IC aguda como lo demuestra el presente trabajo.(34)

41

Se realizó niveles séricos de digoxina a 7 pacientes (11,6%) obteniéndose un

valor medio de 4 ng/ml. Recordando que el rango de normalidad para el mismo va de

0,8-1,9 ng/ml, se destaca el hecho de que todos los pacientes presentaron niveles

superiores al limite aceptado. Los estudios complementarios para determinar signos

clínicos o electrocardiográficos de intoxicación por digoxina no forman parte de los

objetivos del presente estudio.(5)

En relación al uronálisis, se realizó en 28,3% de los pacientes, obteniéndose

proteinuria de rango no especificado en el 27,7% de los casos.

La Sociedad Europea de Cardiología plantea que la radiografía de tórax es un

estudio poco sensible para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con IC. El mismo

es probablemente más útil en el descarte de patologías de origen respiratorio que

pudieren tener manifestaciones clínicas similares. Sin embargo, los signos radiológicos

de congestión pulmonar pueden preceder a la sintomatología y además ser visibles por

horas a días luego de la recuperación hemodinámica. Según Cardinale y colaboradores

éstos signos son moderadamente específicos (76-86%) y de baja sensibilidad (50-

68%). En el presente estudio, se realizó radiografía de tórax al 63,3% de la población

reportándose que los principales datos obtenidos fueron: ICT > 0,5, (51,7%), signos de

efusión pleural (21,6%), botón aórtico prominente (13,3%) y patrón de redistribución de

flujo (5%). Según Cubbons y colaboradores el ICT promedio obtenido en ambos

cohortes fue de 0,54 y 0,55 respectivamente. Se concluye entonces, que el aumento de

la silueta cardíaca fue el signo radiológico más relevante tanto en los pacientes

correspondientes a nuestro estudio, como los evaluados por Cubbons.(1,35,53)

Cuando nos referimos a alteraciones electrocardiográficas presentes en

pacientes con IC descompensada, se establece que sólo el 2% o menos, de los

pacientes presentan un registro completamente normal. En aquellos pacientes con IC

crónica, estable en el tiempo, un ECG normal se puede presentar con una probabilidad

de 10-14%.(1)

42

En el ESC-HF Pilot, se describe que los hallazgos electrocardiográficos más

comunes fueron: prolongación del QRS (35,5%), fibrilación auricular (35%) y HVI

(16,1%). En el ESC-HF Long Term se establece que el ECG fue realizado en más del

80% de la población, donde se observa que la HVI y fibrilación auricular fueron los

hallazgos más frecuentes en pacientes con IC aguda, mientras que la prolongación del

intervalo QRS fue la alteración más común en pacientes con IC crónica. En estudios

como el EHFS II y en el presentado por Llorens se describe la realización de ECG en el

99 y 96% de la población total sin embargo no plantea los hallazgos observados en los

mismos.(7,15, 28,46)

En el presente trabajo se realizó ECG de reposo en el 93,3% de los casos,

reflejando normalidad en 12,5% de ellos. Dentro de las principales alteraciones

reportadas encontramos: AAI (50%), HVI (32,1%), fibrilación auricular (18,33%), AAD

(14,3%), HVD (3,6%), flutter auricular (3,3%) y taquicardia de QRS ancho (1,7%). Al

comparar los resultados obtenidos con lo descrito en la literatura, evidenciamos

coincidencia en cuanto al hallazgo de crecimiento ventricular izquierdo, así como

también anormalidades de ritmo tipo fibrilación auricular.

La ecocardiografía es el método imagenológico de elección para establecer el

diagnóstico de IC por su precisión, disponibilidad, seguridad y coste. En el EHFS II se

realizó ecocardiograma al 85% de la población, donde se observó que 4 de cada 5

pacientes presentaban algún grado de alteración valvular. Ochenta y cuatro porciento

de los pacientes padecían de regurgitación mitral y de éstos, casi la mitad se

encontraba en un grado de moderado a severo. En el ESC-HF Long Term se realizó

ecocardiograma a más del 80% de la población, evidenciándose que 68.8% de los

pacientes hospitalizados tenía una FE < 45%. Alteraciones tipo regurgitación mitral y

tricuspídea y estenosis aórtica fue mas frecuente en pacientes con diagnóstico de IC

aguda que en aquellos con un curso crónico y estable de la enfermedad.(1,7,15)

En nuestro estudio se realizó ecocardiograma a 31,7% de los pacientes

43

ingresados, observándose que 73,7% de éstos tenían FE <45% (promedio de 20%),

52,6% valvulopatía mitral y 47,4% disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. De lo

antes descrito podemos concluir que tanto en el ESC-HF Long Term como en nuestro

estudio, al rededor del 70% de la población presentó función sistólica comprometida

(FE <45%) y que la afectación de la válvula mitral fue la valvulopatía mas frecuente.(7)

Los objetivos del tratamiento en pacientes con IC establecida son aliviar los

síntomas y signos, evitar el ingreso en el hospital y mejorar la supervivencia. Aunque no

se ha estudiado el efecto de los diuréticos en la mortalidad y morbilidad sobre los

pacientes con IC, se ha determinado que alivian sustancialmente la disnea y el edema,

por lo cual son absolutamente recomendados en el tratamiento pacientes con signos y

síntomas de congestión en el contexto de un evento agudo, independientemente de la

fracción de eyección.(1)

Esto concuerda con lo reportado en el EHFS II donde su uso va desde un 81,5%

hasta un 93%. En el ESC-HF Pilot y ESC-HF Long Term los diuréticos fueron utilizados

en un 84,6 y 65,3% respectivamente. Según el estudio presentado por Llorens y

colaboradores, la furosemida fue utilizada en bolo en un 84,2% de los casos y a través

de infusión contínua en 17,2% al ingreso. En nuestro estudio, la indicación de diuréticos

se realizó en el el 59% de los pacientes al ingreso, y en un 85% al egreso. Si bien

inicialmente observamos una utilización menor a lo reportado por los estudios

comparativos al ingreso, la indicación al egreso se ajusta a la que marcan las guías de

acción para el alivio de signos y síntomas.(7,15, 28,46)

Tres antagonistas neurohormonales (IECA o ARA-II, betabloqueadores y ARM)

son de suma importancia a la hora de modificar el curso de la IC sistólica a fin de

reducir el riesgo de mortalidad y de hospitalización por descompensación. Se suelen

utilizar en conjunto con un diurético para aliviar los signos y síntomas de

congestión.(1,24)

El segundo grupo de fármacos más utilizado tanto al ingreso como al egreso fue

44

el de ARM, indicándose en un 41,7 y 48,3% de los casos respectivamente. Revisando

la literatura observamos que los datos registrados son similares a los descritos en los

diversos trabajos, evidenciando que en el ESC-HF Pilot su indicación fue de 43,7%, en

el ESC-HF Long Term fue de 59,3%, en INCAex de 25,1% y en el EHFS II reportaron

su uso en un 28% al ingreso y 48% al egreso. Podemos concluir que el uso de

diuréticos antialdosterónicos en el centro es similar al evidenciado en los distintos

trabajos comparativos.(2,7,15,46)

En relación a los IECA y ARA II, estos fueron utilizados en un 76,7% al momento

del ingreso, encontrándose incluso por encima de lo observado en estudios como el

EHFS II: usado en un rango de 55 a 71% y el ESC-HF Long Term donde su uso fue de

64,3%. Al momento del egreso, estos fármacos fueron indicados en un 90% de los

pacientes, encontrándose en un rango similar a la indicación descrita en las guías ESC-

HF Long Term: 89,2%.Según lo observado en nuestro estudio, el uso de fármacos tipo

IECA y ARA II se ajusta a lo establecido en la literatura.(7,15)

En relación a los betabloqueadores, se determinó que su uso tanto al ingreso

como al egreso (15 y 33%), tras compararse con el EHFS II (43,2 y 61,4%) y el ESC-

HF Long Term (54,8 y 71,8%), fue significativamente menor. Recordando que los

betabloqueadores son los fármacos que mejoran la sobrevida a medida que disminuyen

la frecuencia de nuevas hospitalizaciones, una indicación adecuada de los mismos se

vuelve indispensable en el tratamiento óptimo de los pacientes con IC. Se concluye

que, en relación a este grupo de fármacos, las órdenes médicas evidenciadas en

nuestro trabajo, tanto al ingreso como al egreso, no se ajustan a lo establecido en las

guías de acción.(7,15)

Al momento del ingreso se evidenció el uso de antiagregantes plaquetarios,

estatinas y anticoagulantes parenterales en un 60%, 58,3% y 48,3% respectivamente.

Al egreso se registró el uso fue de dichos fármacos en un 70%, 66,7% y 15%.

En OPTIMIZE-HF la media de estancia hospitalaria fue de 4 días. Los valores

45

reportados en relación al tiempo de estancia media por EHFS II (9 días), INCAex (8,5

días) y ESC-HF Pilot (8 días) fueron similares entre sí. Según Lanza-Tarricone y

colaboradores, en el Hospital José Gregorio Hernandez del Instituto Venezolano de los

Seguros Sociales en Caracas, el promedio de estancia hospitalaria de los pacientes

hospitalizados con IC aguda es de 14,9 días (DE+6,9). En nuestro estudio, de un total

de 60 pacientes ingresados en la emergencia con diagnóstico de IC aguda, 36,7%

permanecieron hospitalizados en el departamento de emergencia (área de observación)

hasta su egreso, con una media de estancia hospitalaria de 3,8 días; mientras que

58,3% fueron ingresados al área de hospitalización para la continuación de medidas

terapéuticas, donde la media de permanencia fue de 17,8 días. Al comparar estos datos

podemos observar que los pacientes que tuvieron la menor estancia hospitalaria,

permanecieron hospitalizados en el departamento de emergencia; mientras que

aquellos pacientes que fueron ingresados al área de hospitalización presentaron una

media de estancia hospitalaria similar a la registrada por Lanza-Tarricone.(2,15,24,46,48)

A propósito de esto, en un trabajo publicado por Lee y colaboradores en marzo

2010, se registraron 50.816 pacientes que acudieron a la emergencia desde abril 2004

hasta marzo 2007 con signos y síntomas de IC aguda. Este estudio concluye, que la

mortalidad registrada a los 7, 30 y 90 días del alta fue significativamente mayor en los

pacientes egresados desde el departamento de emergencia que el reportado en el

grupo que permaneció en el área de hospitalización.(54)

Con relación al tiempo de hospitalización; tal como se demuestra en las gráficas

representadas por estancia hospitalaria Vs valores de hemoglobina y química

sanguínea, se puede concluir que ninguna de las variables descritas tuvieron

repercusión estadísticamente significativa sobre el tiempo de permanencia de los

pacientes en el centro hospitalario. No podemos concluir lo mismo de los valores de

proteínas totales y albúmina, ya que se establece una relación inversa, mientras

menores eran sus valores, mayor eran los días de estancia hospitalaria.

Las complicaciones intrahospitalarias estuvieron presentes en el 5% de la

46

población, evidenciando que aquellas de tipo infeccioso fueron las principales

protagonistas, reportándose un caso de infección de tracto urinario, otro de infección

respiratoria baja y un caso de elevación de transaminasas.

No se registraron muertes intrahospitalarias, se reportó un solo caso de muerte

(1,7%), la cual sucedió posterior al egreso. Es necesario resaltar que por tratarse de un

grupo de estudio reducido, este dato no representa una variable equiparable con la

reportada por ESC-HF Pilot (3,8%) con una población total de 5.118 pacientes, o EHFS

II (6,7%) con una muestra de 3.580 ni OPTIMIZE-HF (3,8%) con una población de

1.834 paciente.(15,24,46)

Del total de pacientes incluidos en nuestro estudio, 15 % ameritó reingreso al

hospital antes de cumplirse un año de su alta; la mayoría de ellos (88,9%) reincidiendo

con signos y síntomas de IC descompensada, mientras que solo un caso (11,1%)

reingresó de forma planificada para la colocación de un DAI.

47

CONCLUSIONES.

De una población total de 60 pacientes, con edad promedio de 64 años (DE

+13), se observó un predominio del género masculino (60%).

Las enfermedades cardiovasculares son las patologías subyacentes más

asociadas a pacientes con ICA, siendo la HTA, la cardiopatía isquémica crónica y la

Diabetes las más frecuentes, acompañadas de hábito tabáquico.

Los signos y síntomas de mayor registro, a pesar de no ubicarse entre los más

específicos, se encuentran entre los más sensibles y descritos en la literatura revisada,

destacándose: edema en miembros inferiores, crepitantes pulmonares, ápex

desplazado, disnea de esfuerzo y tos.

Los pacientes hospitalizados con IC aguda presentaban daño cardíaco crónico al

momento de su ingreso. Esto se basa en el hecho de que la mayoría se ubicó entre los

estadios III y IV de la escala de insuficiencia establecida por la New York Heart

Association y que los resultados obtenidos en la determinación de NT-proBNP

corresponden a alteraciones miocárdicas de larga data.

Se determinó como hallazgo ecocardiográfico importante que 73,7% de lo

pacientes en quienes se realizó dicho estudio, presentaban fracción de eyección menor

de 45%, más de la mitad de la población reflejó cierto grado de afectación mitral y una

proporción similar compromiso de la función sistólica del ventrículo izquierdo.

El objetivo fundamental del tratamiento de pacientes hospitalizados por IC aguda

se basa principalmente en el alivio de signos y síntomas observados al ingreso. En

relación a ello, se determinó que el uso de diuréticos de asa así como moduladores del

SRAA tipo ARM, fueron los fármacos mas comúnmente utilizados para tal fin. Ningún

paciente ameritó la administración de agentes inotrópicos endovenosos.

48

La media de estancia hospitalaria en el área de emergencia fue menor a la

media de estancia en hospitalización. Sin embargo, más del 50% de los pacientes

ameritaron ser trasladados a esta área para completar su tratamiento.

Las patologías de tipo infeccioso representan un factor determinante en la

descompensación de pacientes con IC.

49

LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES.

La principal limitación para la realización de este proyecto fue la dependencia de

los investigadores al Departamento de Registros Médicos del Hospital Dr. Domingo

Luciani para la recopilación de los datos. En muchos casos, las historias estaban

asignadas en la base de datos a los códigos I-50, I-25 e I-11, sin pertenecer realmente

a estas patologías. También la búsqueda de historias de aquellos pacientes que fueron

evaluados sólo en el area de emergencia fue una limitante, ya que estas historias se

encuentran archivadas por mes o año sin estar asignadas al servicio de Medicina

Interna o Cardiología, lo que conlleva a que la revision de historias se haga también

entre aquellas pertenencientes a cirugía, pediatría, gastroenterología, entre otros.

La existencia de distintos números de historias para un mismo paciente, o en su

defecto, números de historias repetidos en pacientes diferentes, hacía difícil poder

determinar los reingresos.

Al tratarse de un estudio de tipo retrospectivo, la información registrada en la

historia médica, brindada por los especialistas que atendieron a los pacientes al

momento de su ingreso, fue determinante para la recolección de datos. En este sentido,

nos encontramos frente a la ausencia de información importante relacionada a la

enfermedad actual, antecedentes personales, condición del paciente previa al ingreso y

el reporte acucioso de los signos y síntomas que aquejaban al paciente a su llegada.

Además se evidenció descripciones poco detalladas de estudios imagenológicos como

radiografías de tórax, electrocardiogramas o ecocardiogramas.

Por todo lo anteriormente descrito, la principal recomendación del presente

estudio es realizar un estudio prospectivo, donde la recolección de datos se realice de

forma estandarizada cumpliendo con los datos necesarios para lograr los objetivos de la

investigación y se establezca un seguimiento estricto de los pacientes hospitalizados

por IC aguda una vez otorgado el egreso. Igualmente, la realización de un estudio de

estas características a nivel multicéntrico sería ideal para poder conocer las

50

características epidemiológicas de estos pacientes a nivel regional o nacional.

Debe realizarse la a difusión de las guías nacionales e internacionales para

lograr estandarizar los procedimientos y tratamientos.

51

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59

ANEXOS

60

Figura nº1. Evolución de la insuficiencia cardíaca.

Fuente: Modificado de Gheorghiade et al; 2010.(3)

Evento agudo.

Tiempo.

Funció

n m

iocárd

ica.

61

Tabla nº1. Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca según la New York Heart Association.

Estadios ACCF/AHA Clasificación funcional NYHA

A Alto riesgo de IC pero sin enfermedad

cardíaca estructural o síntomas.

Ninguna.

B Enfermedad cardíaca estructural sin

signos ni síntomas.

I Sin limitación de la actividad física.

La actividad física ordinaria no

ocasiona síntomas.

C Enfermedad cardíaca estructural con

síntomas anteriores o actuales.

I Sin limitación de la actividad física.

La actividad física ordinaria no

ocasiona síntomas.

II Ligera limitación de la actividad

física. Cómodo en reposo pero la

actividad física ordinaria genera

síntomas.

III Marcada limitación de la actividad

física. Cómodo en reposo, pero al

menor esfuerzo físico presenta

síntomas.

D IC refractaria que requiere

intervención especial.

IV Incapaz de realizar cualquier

actividad física sin presentar

síntomas o presenta síntomas en

reposo.

Fuente: ACC/AHA Guidline for the management of heart failure. 2013. (29)

62

Figura nº 2. Historias médicas revisadas e incluidas en el estudio.

REGISTRO DE HISTORIAS MÉDICAS

Historias de Hospitalización (6

dígitos)

Historias de Emergencia (4

dígitos)

491 Historias

Códigos CIE-10 en estudio

330 Historias

377 Historias

47 Historias

Facilitadas por el Servicio de Historias Médicas

Sin criterios de inclusión

Con criterios de inclusión

214 Historias

13 Historias 201 Historias

Sin criterios de inclusión

Con criterios de inclusión

Facilitadas por el Servicio de Historias Médicas

63

Gráfica nº1. Enfermedades subyacentes.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

67%

40%

28%28%

15%

07%07%05%03%03%03%

53,30%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HTA

Hábito tabáquico

CIC

Diabetes

Arritmias

Ictus isquémico

Dislipidemias

Valvulopatía

Trastornos de conducción

ERC

Enf. Hepática

Otros

64

Gráfica nº2. Causas de descompensación.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

33%

18%

12%15%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Infección

Abandono de tratamiento

Cardiopatía isquémica aguda

Otros

65

Gráfica nº3. Síntomas presentados al ingreso.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

92%

48%

20%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Progresión de Disnea

Tos

Disnea paroxística

66

Gráfica nº4. Signos evidenciados durante el ingreso.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

77% 75%

45%

17%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Edema en MsIs

Crepitantes

Ápex desplaxado

Hepatomegalia

67

Gráfica nº 5. Clase funcional (CF) según la New York Heart Association.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

02%

08%

48%

12%

30%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CF I

CF II

CF III

CF IV

No precisa

68

Gráfica nº6. Descripción de las radiografías de tórax.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

52%

22%

13%

05%10%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ICT >0,5

Efusión pleural

Botón aórtico prominente

Patrón de redistribución de flujo

Otros

69

Gráfica nº7. Frecuencia de los trastornos del ritmo cardíaco presentados en el electrocardiograma.

Fuente: Registro de historias médica del Hospital Dr. Domingo Luciani.

69%

13%06%

13%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Fibrilación auricular

Flutter auricular

Taquicardia QRS ancho

No descrito

70

Figura nº3. Descripción electrocardiográfica.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

Normal (7)

ElectrocardiogramasRealizados (56)

Ritmo no descrito (1)

Ritmo no sinusal (16)

Ritmosinusal (39)

RS + Alteraciones de cavidades y/o conducción (32)

71

Gráfica nº8. Frecuencia de las alteraciones de cavidades cardíacas descritas en los electrocardiograma.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

50%

14%

32%

04%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

AAI

AAD

HVI

HVD

72

Tabla nº2. Descripciones ecocardiográficas.

Porcentaje % n

FE >45% 26,3 5

FE <45% 73,7 14

DSVI 47,4 9

Valvulopatía mitral 52,6 10

Trastornos de contractilidad 57,9 11

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

73

Gráfica nº9. Tratamiento indicado al ingreso.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

88%

77%

60% 58%

48%

30%

15%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Diurético asa

Moduladores SRRA

Antiagregantes plaquetarios

Estatinas

Anticoagulantes parenterales

Digoxina

Betabloqueador

74

Gráfica nº10. Tratamiento indicado al egreso.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

90%85%

70%67%

52%

33%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Moduladores SRRA

Diurético asa

Antiagregantes plaquetarios

Estatinas

Digoxina

Betabloqueador

75

Figura nº4. Distribución de los pacientes las diferentes áreas de hospitalización.

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

Pacientes hospitalizados (60)

No descritos (3) Emergencia (22) Hospitalización (35)

Hospitalización emergencia (16)

Unidad de Cuidados Coronarios (5)

Unidad de Reanimación y Shock (1)

76

Gráfica nº11. Correlación de los días de hospitalización con los valores de hemoglobina, creatinina sérica y transaminasas.

r = 0,089 (p = 0,514)

r = 0,095 (p = 0,503)

r = -0,116 (p = 0,527)

r = -0,139 (p = 0,447)

Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

77

Gráfico nº12. Correlación entre días de hospitalización y proteínas totales.

r = -0,666 (p = 0,001) Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

78

Gráfico nº13. Correlación entre días de hospitalización y albúmina.

r = -0,664 (p = 0,001) Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.

79

Instrumento de Recolección de datos.

80

81

82