UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVARFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

AUTO-PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CONDIABETES MELLITUS TIPO 2 Y SU RELACIÓN CON EL CONTROL DE LA

ENFERMEDAD. “PACIENTES ATENDIDOS AMBULATORIAMENTE EN EL “INSTITUTO DE LA

DIABETES Y PIE DIABÉTICO”, EN EL MES DE NOVIEMBRE DE 2,012”

TESIS

CARLOS ALFONSO ALVAREZ OBREGÓN Carné: 12718-07

Guatemala, marzo de 2013Campus Central

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVARFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

AUTO-PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CONDIABETES MELLITUS TIPO 2 Y SU RELACIÓN CON EL CONTROL DE LA

ENFERMEDAD. “PACIENTES ATENDIDOS AMBULATORIAMENTE EN EL “INSTITUTO DE LA

DIABETES Y PIE DIABÉTICO”, EN EL MES DE NOVIEMBRE DE 2,012”

TESIS

Presentada al Consejo de la Facultad de Ciencias de la Salud

Por:

CARLOS ALFONSO ALVAREZ OBREGÓN Carné: 12718-07

Previo a optar al título de:

MÉDICO Y CIRUJANO

En el grado académico de:

LICENCIADO

Guatemala, marzo de 2013Campus Central

AUTORIDADES UNIVERDIDAD RAFAEL LANDÍVAR

Rector

P. Rolando Enrique Alvarado López, S.J.

Vicerrectora académica

Dra. Lucrecia Méndez de Penedo

Vicerrector de Investigación y proyección

P. Carlos Cabarrús Pellecer S.J.

Vicerrector de Integración universitaria

P. Eduardo Valdés Barría S.J.

Vicerrector administrativo

Lic. Ariel Rivera Irías

Secretaria General

Lic. Fabiola Padilla Beltranena

AUTORIDADES UNIVERDIDAD RAFAEL LANDÍVAR

Decano

Dr. Claudio Amado Ramírez Rodríguez

Vicedecano

Dr. Gustavo Estrada Galindo

Secretaria

Dra. Silvia María Cruz de Marín

Directora. Depto. De Postgrados

Dra. Silvia Castañeda Cerezo

Director Depto. De Medicina

Dr. Enrique Chávez Barrillas

Director Depto. De Nutrición

Licda. Genoveva Núñez de Calderón

Director, Depto. de Tecnología para la Salud Lic. Samuel Velásquez

ASESOR DE TESIS

Dra. Ruth María Guerrero Caballeros

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ÍNDICE RESUMEN 3 SUMMARY 4 INTRODUCCIÓN 5 MARCO TEÓRICO 11 Diabetes 11

Generalidades 11 Epidemiología 11 Fisiopatología 12 Clasificación 14 Manifestaciones Clínicas 16 Diagnostico 16 Tratamiento 16 Complicaciones 21

Calidad de Vida 22 Indicadores de la patología-estado funcional 23 Dimensiones de la calidad de vida 23 Característica de la calidad de vida 24 Interrelación entre las dimensiones de la calidad de vida 25 Determinantes de la calidad de vida 26 Calidad de vida en pacientes diabéticos 26 Alteraciones Psicológicas y Psiquiátricas asociada a la diabetes 27 Cuantificación de la calidad de vida 28

OBJETIVOS 30 Objetivo general 30 Objetivo específico 30

MARCO METODOLÓGICO 31 Diseño de estudio 31 Unidad de análisis 31 Población 31 Criterios de inclusión y exclusión 31

Criterios de inclusión 31 Criterios de exclusión 31

Definición y operacionalización de variables 32 Procedimiento 34

Técnicas e instrumento 34 Plan de procesamiento y análisis de datos 36 Alcances y límites de la investigación 36

Alcances 36 Límites 36

Aspectos éticos de la investigación 36 RESULTADOS 38 DISCUSIÓN 44 CONCLUSIONES 46 RECOMENDACIONES 47 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 48 ANEXOS 53

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“Calidad de vida de pacientes con diabetes mellitus tipo 2”

Carlos A. Álvarez O.

Resumen Antecedentes: Se puede decir que la calidad de vida (CV), representa la suma de sensaciones subjetivas y personales de sentirse bien. La CV en un diabético puede verse afectada por acciones clínicas como la monitorización de los niveles de glucosa diario, o por las complicaciones derivadas de la patología como neuropatía, nefropatía o enfermedad cardiacas. Diversos estudios de la calidad de vida sugieren que un aumento de la CV se encuentra asociada al auto monitorización y mayor autonomía. Investigaciones realizadas respecto a la CV concluyen que la DM es una de las principales patologías que repercute significativamente en el estilo de vida del paciente. Objetivo: Determinar la percepción de la calidad de vida en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Diseño: Estudio descriptivo, correlacional, longitudinal Lugar: Instituto de la Diabetes y Pie Diabético: institución privada, de carácter social, constituido para brindar atención personalizada tanto ambulatoria como hospitalizada, al paciente diabético, en el tratamiento integral de diabetes y al servicio del paciente diabético Materiales y Métodos: Se realizo el estudio en noviembre del 2012 a 110 pacientes mayores de 20 años, de ambos sexos, en el instituto de la Diabetes y pie diabético, quienes debieron firmar un consentimiento informado para formar parte del estudio, posteriormente se realizó el cuestionario de “Diabetes Quality of Life (DQOL), el cual consta de 48 preguntas, agrupadas en cuatro dominios y bienestar general, contestándolo en una escala tipo Likert. Resultados: La edad promedio fue de 62.2 años, el 85% de los pacientes era alfabeta; predominio del sexo femenino 58.18%. El estado marital fue 73.63% con pareja. El tiempo promedio de padecer la enfermedad fue de 12,89 años. El 50% de los pacientes empleaba hipoglucemiantes como tratamiento. 60% de los pacientes refirió presentar complicaciones siendo la neuropatía la principal complicación afectando al 32.72% de la población. El 17.27% de los pacientes padecía de sobrepeso y 40% obesidad. 16.18% tenía un buen control de la hemoglobina glicosilada, y 83.82% no estaban controlados. Respecto a la calidad de vida general, los pacientes reportaron una calidad de vida buena. En base a estas variables sociodemográficas y estado de salud, factores como tiempo de padecer la enfermedad, escolaridad, edad o sexo no influenciaron la auto percepción de la calidad de vida. Sin embargo, factores como el control de la enfermedad, estado civil e IMC tuvieron una fuerte relación con la autopercepción de la calidad de vida de los pacientes. Limitaciones: El estudio se limitara a una población específica que acuda al “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”, para evaluar la calidad de vida que llevan estos pacientes. Se investigara únicamente pacientes con diabetes mellitus tipo 2, excluyendo las otras variantes de la diabetes, desconociendo el impacto de la calidad de vida en ellas. Conclusiones: La calidad de vida de los pacientes en general fue calificada como buena por mas de dos tercios de la población encuestada; más del 70% de la población tenía una pareja estable lo cual influyó en la su buena calidad de vida. Más del 60% de los pacientes tenia sobrepeso u obesidad y mas del 80% tenían un mal control de su enfermedad, el 50% de los pacientes emplea como tratamiento hipoglucemiantes orales y el 38% la combinación entre hipoglucemiantes orales e insulina. Pero solo el 2.73% de estos añade dieta y ejercicio como parte de su tratamiento. El trabajo, empleó el cuestionario DQOL, el cual fue válido u confiable por lo que se podría emplear como un método valido para el estudio de la calidad de vida de pacientes diabéticos guatemaltecos. Palabras clave: Diabetes mellitus, Calidad de vida

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La diabetes mellitus (DM), es una enfermedad crónica, caracterizada por trastornos metabólicos que comparten la característica de la hiperglicemia. Existen diferentes tipos de DM, debidos a una compleja interacción entre: genética, factores ambientales y elecciones respecto al estilo de vida (1). El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en varios órganos, y supone una pesada carga tanto para el paciente que padece la enfermedad como para el sistema de salud pública (1). La CV en salud, abarca no solo la percepción subjetiva que tiene el paciente sobre su estado de salud sino además el impacto de los efectos de la enfermedad, del tratamiento y aspectos de la vida, por que se percibe un desequilibrio del bienestar físico, emocional o social (40); Dando como resultado lineamientos para el despertar del interés investigativo sobre la CV en pacientes con enfermedades crónicas como lo es la diabetes mellitus (DM), orientando la medicina hacia el ámbito de la prevención y del cuidado de la salud mental. Antecedentes: Se puede decir que la calidad de vida (CV), representa la suma de sensaciones subjetivas y personales de sentirse bien (8). La CV en un diabético puede verse afectada por acciones clínicas como la monitorización de los niveles de glucosa diario, o por las complicaciones derivadas de la patología como neuropatía, nefropatía o enfermedad cardiacas (9). Diversos estudios de la calidad de vida sugieren que un aumento de la

CV se encuentra asociada al auto monitorización y mayor autonomía (10). Investigaciones realizadas respecto a la CV concluyen que la DM es una de las principales patologías que repercute significativamente en el estilo de vida del paciente (11,12). Objetivos: Determinar la percepción de la calidad de vida en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y establecer relación entre las variables sociodemográficas y calidad de vida de los pacientes. Diseño: Estudio descriptivo, correlacional longitudinal. Materiales y Métodos: Se realizo el estudio en noviembre del 2012 a 110 pacientes mayores de 20 años, de ambos sexos, en el instituto de la Diabetes y pie diabético, quienes debieron firmar un consentimiento informado para formar parte del estudio, posteriormente se realizó el cuestionario de “Diabetes Quality of Life (DQOL), el cual consta de 48 preguntas, agrupadas en cuatro dominios y bienestar general, contestándolo en una escala tipo Likert. Resultados: La edad promedio fue de 62.2 años, el 85% de los paciente era alfabeta; predominio del sexo femenino 58.18%. El estado marital fue 73.63% con pareja. El tiempo promedio de padecer la enfermedad fue de 12,89 años. El 50% de los pacientes empleaba hipoglucemiantes como tratamiento. 60% de los pacientes refirió presentar complicaciones siendo la neuropatía la principal complicación afectando al 32.72% de la población. El 17.27% de

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los pacientes padecía de sobrepeso y 40% obesidad. 16.18% tenía un buen control de la hemoglobina glicosilada, y 83.82% no estaban controlados. Respecto a la calidad de vida general, los pacientes reportaron una calidad de vida buena. En base a estas variables sociodemográficas y estado de salud, factores como tiempo de padecer la enfermedad, escolaridad, edad o sexo no influenciaron la auto percepción de la calidad de vida. Sin embargo, factores como el control de la enfermedad, estado civil e IMC tuvieron una fuerte relación con la autopercepción de la calidad de vida de los pacientes. Limitaciones: El estudio se limitara a una población específica que acuda al “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”, para evaluar la calidad de vida que llevan estos pacientes. Se investigara únicamente pacientes con diabetes mellitus tipo 2, excluyendo las otras variantes de la diabetes, desconociendo el impacto de la calidad de vida en ellas.

Conclusiones: La calidad de vida de los pacientes en general fue calificada como buena por mas de dos tercios de la población encuestada; más del 70% de la población tenía una pareja estable lo cual influyó en la su buena calidad de vida. Más del 60% de los pacientes tenia sobrepeso u obesidad y mas del 80% tenían un mal control de su enfermedad, el 50% de los pacientes emplea como tratamiento hipoglucemiantes orales y el 38% la combinación entre hipoglucemiantes orales e insulina. Pero solo el 2.73% de estos añade dieta y ejercicio como parte de su tratamiento. El trabajo,

empleó el cuestionario DQOL, el cual fue válido u confiable por lo que se podría emplear como un método valido para el estudio de la calidad de vida de pacientes diabéticos guatemaltecos. Referencias Bibliográficas

1 Power, A. Diabetes mellitus en: Foster DW, Braunwald E, Fauci T, Hauser S, Isselbacher K, Kasper D. Harrison, Principios de Medicina Interna.16 ed. México DF: Mc Graw Hill- Interamericana; 2005. Vol 2 p. 11371 – 11475

2 Petroff, M. Actitud del Pediatra en pro de una educación saludable. En: Mesa redonda ¿De qué hablamos cuando hablamos de salud escolar?; 34 Congreso Argentino de Pediatría, Córdova, 2006 Oct 4 – 7. Argentina.

3 Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring Health-related Quality of Life. Ann Intern Med 1993;118(8):622-629

4 Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, Belfiglio M, Cavaliere D, Di Nardo B, et al. The Impact of Blood Glucose Self-Monitoring on Metabolic Control and Quality of Life in Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care, 2001;24(11):1870-1877.

5 Redekop WK, Koopmanschap MA, Stolk RP, Rutten GEHM, Wolffenbuttel BHR, Neissen LW. Health-Related Quality of Life and Treatment Satisfaction in Dutch Patients With Type 2 diabetes. Diabet Care 2002;25:458-463.

6 González-Villapando C. Prevalencia de diabetes e insuficiencia a la glucosa en una población urbana de nivel socioeconómico bajo. Rev Invest Clin 1992; 44:321-328.

7 Levil L, Anderson L. Psychosocial stress: population, environment and quality of life. New York: SP Books Division of Spectrum Publications, Inc./UNAM. México; 1975 (para practicantes de trabajo social).

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Introducción

Con el transcurrir del tiempo, las sociedades han sufrido impactantes cambios demográficos, socio-económicos y epidemiológicos que de una u otra forma han afectan el estilo y la calidad de vida (CV) de las personas. La CV en salud, abarca no solo la percepción subjetiva que tiene el paciente sobre su estado de salud sino además el impacto de los efectos de la enfermedad, del tratamiento y aspectos de la vida, porque se percibe un desequilibrio del bienestar físico, emocional o social (40); El resultado todos estos lineamientos a llevado al despertar del interés investigativo sobre la CV en pacientes con enfermedades crónicas como lo es la diabetes mellitus (DM), y una medicina orientada hacia el ámbito de la prevención y del cuidado de la salud mental. Hoy en día la DM es considerada como una pandemia de constante crecimiento, que no distingue nivel socio-económico ni edad, al constituir un gran problema de salud que requiere una atención continua y constante de un equipo multidisciplinario que oriente a los pacientes a lo largo de la enfermedad el poder prevenir, controlar y evitar sus complicaciones. La DM como enfermedad crónica, con lleva a un elevado índice de morbilidad-mortalidad, que afecta profundamente la calidad de vida; viéndose reflejado a los diferentes cambios necesarios que el paciente hace en su estilo y modo de vida, como lo son las restricciones alimentarias, administración crónica de medicamento, chequeos dolorosos rutinarios, estigmas de la patología, etc. Se aconseja que el abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas se deben de orientar de manera integral, que incluyen a todos los factores que le agraven (tanto orgánico, emocionales como psiquiátrico) e interfieran con el diagnóstico y el tratamiento. Esta re-orientación de la educación individual del profesional de salud agregado a los conocimientos preventivos-curativos con sus respectivas necesidades que cada persona posee. Por lo que el paciente tendrá como resultado una amplia visión de su situación, que permitirá un adecuado abordaje médico. De este modo sugerir a las clínicas profesionales de la salud que atienden a personas diabéticas, que el controlar los niveles de glucemia no basta sino que además se debe de dar psico-educación y apoyo en las distintas áreas que intervienen en el bienestar global del paciente, como lo es la psicología, nutrición, grupos de apoyo, entre otras. El “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”, ha llevado a práctica estos conceptos novedosos, interesándose individualmente en la atención y necesidades de sus pacientes, por lo que han comenzado adoptar el concepto de la calidad de vida. Con el propósito de estudiar y estimar el impacto de la calidad de vida que tiene la diabetes en los pacientes que acuden al instituto, se realiza una evaluación de la calidad de vida por medio del instrumento “Diabetes Quality of Life” (DQOL), que ha demostrado tener una medida sensible al cambio clínico en el funcionamiento del paciente. El DQOL evalúa cinco dominios generales claves (satisfacción con el tratamiento, impacto del tratamiento, preocupación acerca de los efectos futuros de la diabetes, preocupación por aspectos sociales y vocacionales, y bienestar general), relacionadas de manera relevante y/o directa con el control de la diabetes mellitus, su tratamiento y variables sociodemográficos.

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1. Planteamiento del problema La diabetes mellitus (DM), es una enfermedad crónica, caracterizada por trastornos metabólicos que comparten la característica de la hiperglicemia. Existen diferentes tipos de DM, debidos a una compleja interacción entre: genética, factores ambientales y elecciones respecto al estilo de vida (1). El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en varios órganos, y supone una pesada carga tanto para el paciente que padece la enfermedad como para el sistema de salud pública (1). La Organización Panamericana de la Salud publicó el aumento de la diabetes en su revista que en el año 2,009, habían 171 millones de habitantes que padecen diabetes mellitus tipo 2, de los cuales 13.3 millones eran habitantes de América (2), nuevas investigaciones indican que en el 2,011 habían 25.1 millones de diabéticos, y estiman que en el año 2030, solo en América, habrán 39.9 millones de personas con diabetes, un incremento del 32.72%. Según el trabajo publicado por la Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI), en Guatemala, se encontró una prevalencia del 8%, acercándose a la prevalencia reportada por México (8.7%), la cual es mayor que otras ciudades grandes de América Latina, como La paz, (5.7%), Bogotá (7.4%) y Asunción (6.5%) (3). En el año 2004 había 22,418 casos de diabetes mellitus por cada 100,000 habitantes, en contraste con 63,307 casos por cada 100,000 habitantes de años anteriores, evidenciando el abrupto aumento de los casos registrados. (4) De acuerdo al estudio sobre la Mortalidad por Diabetes Mellitus realizado en Guatemala, durante el año 2003 se reportaron 1,574 defunciones, durante el año 2004 fueron 1,792 y durante el año 2005 fueron 1,751. (5) Resultados similares fueron publicados por el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social de Guatemala, en su boletín de vigilancia epidemiológica. Al ser una enfermedad degenerativa, el paciente debe acoplar su estilo de vida a la diabetes, y saber sobrellevar las limitaciones de su nuevo estilo de vida además de las que puedan surgir como: las dietas rigurosas, las visitas rutinarias con el especialista y los elevados gastos económicos implicados en el tratamiento crónico, entre otras (6,7). Por lo que se puede decir que la calidad de vida (CV), representa la suma de sensaciones subjetivas y personales de sentirse bien (8). La CV en un diabético puede verse afectada por acciones clínicas como la monitorización de los niveles de glucosa diario, o por las complicaciones derivadas de la patología como neuropatía, pie diabético, retinopatía diabética, nefropatía y/o enfermedad cardiacas (9). Diversos estudios de la calidad de vida sugieren que un aumento de la CV se encuentra asociada con una mayor auto-monitorización y una mayor autonomía (10). Investigaciones realizadas respecto a la CV concluyen que la

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DM es una de las principales patologías que repercute significativamente en el estilo de vida del paciente (11,12). Estas repercusiones en el estilo de vida de los pacientes diabéticos modifican su calidad de vida principalmente por las restricciones en la alimentación, limitaciones de la actividad laboral, el uso crónico de hipoglucemiantes y el impacto que provoca en su economía. También cabe mencionar las posibles alteraciones interpersonales y su desempeño sexual; todo esto ayuda a alteraciones en la salud mental de los pacientes como, la perdida de la integridad corporal, disminución del cuidado personal, baja autoestima, sentimientos de autocomplacencia y pérdida del auto control; Todo lo anterior, sobrelleva al paciente el aparecimiento de co-morbilidades psiquiátricas como síntomas depresivos y depresión, síntomas ansiosos y trastornos de ansiedad, trastornos alimenticios (13). La utilización de la medición de la calidad de vida relacionada a la salud (CVRS), es de gran utilidad al profesional de la salud para tener una visión global de cómo la diabetes repercute en la vida del paciente y poder generar un sentimiento de aceptación en el paciente, conseguir un manejo adecuado de la enfermedad, proporcionar una evaluación más comprensiva, completa, integral y válida del estado de salud del paciente; así mismo, se puede aportar datos adicionales sobre las diferentes co-morbilidades que pudieran surgir y prevenir en el futuro (14). Entendiendo lo anterior, se puede llegar a conocer de manera integral al paciente y poder brindarle un seguimiento multidisciplinario, lo cual le permite al profesional conocer cómo se siente el paciente con su enfermedad, evaluar el apego que tiene con el tratamiento, mejorar la relación médico paciente, fortalecer la toma de decisiones al prevenir complicaciones futuras y mejorar la calidad de vida del paciente (15). El estar al tanto de lo que representa para el profesional de salud, el conocer la calidad de vida del paciente, se entenderá la necesidad de realizar el estudio de la Calidad de Vida en pacientes diabético en el “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”, para así conocer como es la auto-percepción de la calidad de vida de los pacientes diabéticos, durante el mes de noviembre del 2,012.

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2. Justificación La diabetes es una enfermedad crónica, la cual genera graves complicaciones, tanto orgánicas como psiquiátricas que repercuten en su calidad de vida con un decremento importante (Wells, Golding y Burnam, 1988); La Federación Internacional de Diabetes (FID), estimó que en 1985, 30 millones de personas del mundo padecían diabetes, 15 años después, esta cifra ascendió a más de 150 millones; censos actuales revelaron que 300 millones de personas en el mundo padecen diabetes, incrementándose 7 veces la incidencia en un lapso de 20 años. (16) Según la National Diabetes Fact Sheet, hay una prevalencia del 8.3% en la población mundial, y en la población hispana esta aumenta al 11.8%. La diabetes es conocida como la primera causa de ceguera a nivel mundial, la mayor causante de amputación no traumática e impotencia sexual, se sabe que un paciente diabético tiene tres veces más riesgo de sufrir un infarto y/o evento cerebro-vascular en comparación con un paciente no diabéticos (15). La diabetes puede afectar negativamente al bienestar físico de la persona que la padece, debido a la gama de síntomas físicos y padecimientos que los aquejan (17,18). Los pacientes diabéticos adquieren nuevas restricciones ajenas a su estilo de vida habitual lo cual afecta su CV de manera significativa. Deben regirse a una dieta restrictiva, un control glicémico diario, un tratamiento crónico y aún con todo esto, no están libres de padecer alguna complicación como neuropatía, pie diabético, retinopatía diabética (vascular), renal, etc. Esto disminuye paulatinamente la CV de los pacientes creándolos más propensos de desarrollar alguna co-morbilidad psiquiátrica. La CVRS en pacientes diabéticos, aun no está extensamente estudiada a nivel nacional, ignorando el impacto que se genera en el estilo de vida de los pacientes. Sin embargo, estadísticas se países cercanos al nuestro, indican que la percepción de la calidad de vida de un paciente diabético, es inferior en comparación a la población general (Rubin y Peyrot, 1999), en tanto que va aumentando la severidad de complicaciones médicas de la enfermedad. Según Rubín y Peyrot, un buen control glucémico se asocia con un aumento en la calidad de vida percibida. Estudios realizados en pacientes diabéticos, demuestran que estos presentan una mayor preocupación por su enfermedad, deterioro en su funcionamiento sexual (en hombres), trastornos alimenticios y obesidad (en mujeres), y preocupaciones sobre los eventos futuros de la enfermedad, en comparación con pacientes sin diabetes. (19 y 20). Entre los factores subjetivos que han ido en incremento y que afecta grandemente de forma negativa, es la tasa de depresión, sobre todo, cuando las complicaciones clínicas propias de la enfermedad ya están presentes (21 y 22). En algunas ocasiones, la medicina considera como meta del tratamiento de la diabetes lograr controlar los niveles de glicemia, y no suelen considerar la repercusión social, familiar y personal que origina esta enfermedad. Se puede

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decir que la CV es un importante indicador de medida de los resultados del tratamiento, además de contribuir para decisiones terapéuticas (23). Tomando esto en cuenta, la medicina debe orientar el seguimiento de la diabetes no solo hacia los efectos orgánicos, sino hacia los psiquiátricos también, a manera de prestar una atención multidisciplinaria e integral que incluya el ámbito social, emocional, cultural y demográfico, que conforme la vida del paciente. Se realizará el cuestionario DQOL en pacientes con edades mayores a 20 años (según la National Diabetes Fact, un 11.3% se ha detectado después de los 20 años), con un nivel socio-económico medio, medio-alto (ya que cuentan con el recurso económico para consultar al profesional de salud, comprar medicinas para el tratamiento, realizar batería de laboratorios pertinentes, alimentación especial para diabéticos, darle continuidad al seguimiento) y que acudan a realizar su control en el “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético” (posee médico internista especializado en diabetología con una subespecialidad en pie diabético, además de una nutricionista y cirujanos). Por lo que se podrá tener una mejor perspectiva sobre como es la percepción de los pacientes diabéticos en relación a su calidad de vida, es decir, como la diabetes ha afectado su estilo de vida, recordando que por ser una enfermedad crónica, el paciente se ve obligado a orientar su vida en torno a ella, sus exigencias y limitaciones. Se reunirá valiosa información para el médico del “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”, para poder evaluar cambios en la infra estructura dando una mejor atención, además de dar orientación en la toma de decisiones y acciones en el desarrollo de planes terapéuticos y abordajes preventivos contra el deterioro de la calidad de vida. Generando una atención individual integral y equilibrada entre clínica, nutrición y calidad de vida. Sin mencionar que el conocer su CV, da una medida centrada que mide la opinión de éste respecto a su propia salud en las dimensiones físicas, psicológicas y sociales para analizar la efectividad de las actuaciones médicas. Como ganancia el paciente tendrá un mejor entendimiento y autocontrol de la enfermedad, realizando un equilibrio entre su estilo de vida y su enfermedad, y así, impactar de modo positivo su calidad de vida.

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3. Marco teórico 3.1. Diabetes

3.1.1. Generalidades La característica propia de la diabetes mellitus consiste en la elevación de la glucosa en sangre, causada por un defecto en la síntesis, secreción y/o acción de la insulina (24). La alteración crónica en la regulación de la glicemia sérica origina cambios fisiológicos multiorgánicos afectando principalmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. (25)

3.1.2. Epidemiologia La diabetes actualmente es conocida como el prototipo de enfermedad crónica con mayor prevalencia a nivel mundial. Según la OMS, hay más de 220 millones de personas que padecen diabetes (26). Para el año 2,000 se estimaban una prevalencia de diabetes en menores de 20 años de 0.19% y de 8.6% en personas mayores de 20 años. En personas mayores de 65 años, la prevalencia era de 20.1%, siendo semejante entre todos los grupos etarios, pero ligeramente más elevada en hombres mayores de 60 años, que en mujeres. (27)

3.1.2.1. Epidemiologia de la diabetes en Guatemala Aunque no existen en América Central estudios significativos sobre prevalencia de diabetes, un taller de vigilancia y control de la enfermedad, llevado a cabo por el Programa de Enfermedades No Transmisibles de la OPS estima que en Centro América hay 1,214,368 personas que padecen de diabetes. (28) En Guatemala, el patronato de Diabetes, aproxima una prevalencia de un 8.4% (entre 118 y 120 mil personas que padecen diabetes), de los cuales 56% son hombres y 39% mujeres; es decir que afecta a tres de cada cinco varones y dos de cada cinco mujeres en el país. (28) De acuerdo a estadísticas publicadas por el Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA), en su instrumento SIGSA 2 del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, anualmente se reportan de 367 a 553 defunciones asociadas a Diabetes, con una tasa de 2.9 por cada 100,000 habitantes, con tendencia a la alta, principalmente en departamentos como Retalhuleu, Ciudad de Guatemala, la región de Ixil y la región norte de Peten. (5) En Guatemala, específicamente, no se han realizado estudios sobre factores de riesgo que cubran a una significativa parte de la población, sin embargo en el año 2,007 se realizó un estudio llevado a cabo por la Organización Panamericana de

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la Salud (OPS), en el municipio de Villa Nueva, en este estudio se caracterizó a la población con diabetes tomando en cuenta factores como: edad, sexo, hipertensión arterial, medidas antropométricas y pruebas bioquímicas. En este estudio la diabetes e hipertensión arterial fueron más frecuentes en pacientes mayores de 39 años, de los cuales la mayoría fueron mujeres y éstas presentaron factores de riesgo muy importante como por ejemplo sobrepeso, circunferencia de cintura elevada, sedentarismo e hipercolesterolemia. La mayor prevalencia de diabetes se presentó en personas con nivel socioeconómico bajo, lo cual también se relaciona con el menor acceso a servicios de salud. Este estudio llegó a la conclusión de que la prevalencia de diabetes en el municipio de Villa Nueva es superior a otros países de Latinoamérica. (29) En Guatemala se cuenta con pocos estudios que evalúen los índices de obesidad de la población, siento este tema de vital importancia al momento de tratar y prevenir la diabetes debido a la relación que existe entre obesidad y la resistencia a la insulina (que se explica más adelante) y el descontrol metabólico. El Instituto Nacional de Estadística publica datos en los cuales se puede observar que la obesidad afecta a todos los estratos etarios, de mayor prevalencia en las áreas urbanas, en gran parte por la asimilación de la dieta occidental alta en carbohidratos, azúcares y grasas saturadas, afectando mayormente a la población femenina, la cual tiene la prevalencia de obesidad (16%) y sobrepeso (32%) más alta de Latinoamérica. (30)

3.1.3. Fisiopatología La fisiopatología de la diabetes varía entre cada una de las diferentes subtipos de diabetes que existen. Para fines del presente trabajo de investigación, se centrara en la diabetes tipo 2; la cual se caracteriza por tres alteraciones primarias: a) Trastorno de la secreción de insulina, b) resistencia periférica de insulina y c) producción hepática excesiva de glucosa. La obesidad, en especial la visceral, es muy frecuente en esta forma de diabetes, la cual es acompañada por una marcada resistencia a la insulina que agrava la predisposición genética a esta resistencia. (31) Las características clínicas de la diabetes tipo 2 se basan en las influencias genéticas y ambientales. A diferencia de diabetes autoinmune tipo 1, la progresión a diabetes tipo 2, se produce durante un período de 7 a 10 años. En los estados de prediabetes, las células B del páncreas excretan cantidades elevadas de insulina a manera de mantener la homeostasis de la glucemia. El aumento de la secreción

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de insulina por el páncreas se torna insuficiente para mantener el estado hiperinsulínico por lo que aumenta la actividad secretora de la insulina en el hígado, tejido adiposo, y musculo esquelético, generando disminución de la glucosa intracelular, finalmente ocurre el fallo de las células beta, originando la diabetes tal y como la conocemos con hiperglucemia en ayunas y postprandial. (32) Mientras un estado de prediabetes progresa hacia la insuficiencia de células B pancreáticas, los niveles circulantes de insulina plasmática son reducidos y se vuelven incapaces de inhibir la glucogénesis y glucogenólisis. Cuando los niveles de glucosa en sangre no puede mantenerse dentro del rango normal de 70 a 140 mg/dl, la hiperglucemia en ayunas y postprandial empieza a desarrollarse. El aumento de la producción de glucosa hepática en la diabetes está acoplado con la reducción de la capacidad de la insulina para facilitar el transporte de glucosa a las células del músculo esquelético, intensificando la gravedad del estado hiperglucémico. Varias hormonas como: la insulina, glucagón, la amilina, la epinefrina, leptina, resistina, GLP-1, y adiponectina, debe interactuar para mantener la homeostasis metabólica. La insulina juega un papel crucial en la modulación del metabolismo de grasas y proteínas, siendo el principal regulador de la captación celular y el uso de la glucosa. Un nivel elevado de plasma de ácidos grasos libres antagoniza el nivel acción de la insulina siendo esto la piedra angular de la resistencia a la insulina, por una parte la reducción de las células B del páncreas disponibles para reducir la hiperglucemia, y por otra, la apoptosis de estas mismas células pancreáticas. (32) Los estudios en animales sugieren que el fallo y muerte de las células B pancreáticas están precedías por aumento en los ácidos grasos libres en el plasma, generando un acumulo de triglicéridos dentro de la célula B. (32) Por lo tanto la resistencia a la insulina se caracteriza por una reducción en la capacidad de los tejidos diana de la insulina, como lo son las células del músculo esquelético, los adipocitos y los hepatocitos, para promover la utilización de la glucosa, que es del 32.72% a 60% menor en los diabéticos que en los sujetos normo glucémicos. (33) Antes de iniciar los efectos metabólicos en los tejidos periféricos, la insulina debe unirse a los receptores. Aunque el número de receptores de insulina se reducen en las personas obesas, no se altera la actividad del receptor de insulina dentro de los hepatocitos o células del músculo esquelético. Esto sugiere que la resistencia la insulina surge de anormalidades pos-receptor intracelular, que pueden deberse a alteraciones genéticas o ambientales. Los pacientes que tienen diabetes tipo 2 tienen por lo tanto, dificultad en el transporte de glucosa

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en la célula para ser utilizado como una fuente de energía una vez que la insulina se unió al receptor de destino. (33) Por último, la resistencia a la insulina se ve reforzada por los niveles elevados de ácidos grasos libres circulantes. En respuesta a la resistencia a la insulina, el cuerpo demanda una fuerte energética inmediata al disminuir los niveles circulantes de glucosa, tal es el caso de un ayuno prolongado; por lo que se inicia la movilización de ácidos grasos libres desde los adipocitos originando una lipotoxicidad ya que generan energía en forma de cuerpos cetónicos. Esta alternativa de energía se utiliza principalmente por el músculo esquelético y el corazón, asegurando niveles óptimos de energía al sistema nervioso central. Mientras que la insulina promueve el almacenamiento de glucosa hepática, los ácidos grasos libres tienen un efecto contrario promoviendo la degradación del glucógeno en glucosa como fuente de energía. La insulina también favorece el almacenamiento hepático de los ácidos grasos libres y la producción de triglicéridos; pero debido a que el número de células B pancreáticas disminuye, disminuye también la secreción de insulina lo que genera que en lugar de almacenar los ácidos grasos libres, estos aumenten sus niveles plasmáticos lo cual incrementa la resistencia a la insulina iniciando nuevamente un ciclo vicioso. (32)

3.1.4. Clasificación Para fines de este trabajo, se enfocara en la diabetes tipo 2, por lo cual solo se mencionaran los tipos de diabetes y no se ahondara en ellas. La diabetes se clasifica con base en el proceso patógeno inicial así mismo como la edad de inicio y el tipo de tratamiento al que responde. 3.1.4.1. Diabetes mellitus tipo 1

Se puede subdividir en dos grandes grupos, la tipo 1A resultado de la destrucción autoinmunitaria de las células B pancreáticas y, la del tipo 1B hay una deficiencia de inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las células B pancreáticas. (34)

3.1.4.2. Diabetes mellitus tipo 2 Se caracteriza por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno en su secreción y aumento de la producción de glucosa. Este tipo de diabetes a menudo forma parte de un síndrome metabólico que incluye obesidad, hipertensión arterial, e hipertrigliceridemia. (35)

3.1.4.3. Otros tipos de diabetes mellitus Otras causas de diabetes son defectos genéticos específicos de la secreción o acción de la insulina, alteraciones

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metabólicas que trastornan la secreción de insulina y otras situaciones que alteran la tolerancia a la glucosa. (35, 36)

3.1.4.3.1. Diabetes de tipo adulto de comienzo en la juventud MODY: (Maturity Onset Diabetes Of The Young, MODY por sus siglas en ingles) se caracteriza por herencia autosómica dominante, de hiperglucemia y trastorno de la secreción de insulina.

3.1.4.3.2. Enfermedades exocrinas: cuando se destruye gran parte de los islotes pancreáticos (>80%) secundario a enfermedades exocrinas del páncreas. Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina pueden producir diabetes, siendo la manifestación clínica de ciertas endocrinopatías, como acromegalia y síndrome de Cushing.

3.1.4.3.3. Enfermedades virales: la destrucción de los islotes

pancreáticos secundaria a infecciones víricas, en causas extremadamente raras asociadas a rubéola congénita, citomegalovirus, etc.

3.1.4.3.4. Diabetes gravídica o gestacional: durante el embarazo

se puede ocasionar una resistencia la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas del cuerpo, provocando hiperglucemia o intolerancia a la glucosa.

3.1.4.3.5. Diabetes mitocondrial: derivadas de defectos genéticos en la función de la célula beta.

3.1.4.3.6. Defectos genéticos: alteración en la acción de la insulina (Resistencia insulínica tipo A, Lepreuchanismo, Rabson-Mendehall, Diabetes lipoatrófica).

3.1.4.3.7. Patologías del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía, tumores, fibrosis quística, hemocromatosis.

3.1.4.3.8. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosterobina.

3.1.4.3.9. Por sustancias químicas: vacor, pentamidina, GCs, tiacidas, a-interferón, etc.

3.1.4.3.10. Síndromes genéticos: síndrome de Down, síndrome Klinefelter, síndrome Turner, síndrome Wolfram, ataxia de

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Friedreich, corea de Huntington, distrofia mio tónica, síndrome de Prader-Willi, síndrome Lawrence-Moon-Biedl (hipogonadismo, retraso mental, obesidad).

3.1.5. Manifestaciones clínicas

Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida. La clínica principal puede presentarse de forma indeterminada durante semanas o meses, siendo frecuente encontrar hiperglucemias aisladas en pacientes asintomáticos, sometidos a analíticas rutinarias. (37) Los signos y síntomas de la diabetes que presentan o incluso algunas personas no pueden presentarlos son: polifagia (aumento del apetito), polidipsia (aumento de la sed, en cuanto a veces y volumen), poliuria (aumento en la frecuencia urinaria y de la cantidad). Algunos otros presentan también, sentirse cansado o fatigado, pérdida de peso, visión borrosa, pérdida de la sensibilidad o sentir hormigueo en los pies (estos están más asociados con diabetes tipo 1). Además pueden presentarse con respiración profunda y rápida, boca y piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a frutas, cefaleas, náuseas o vómitos, incapacidad para retener líquidos, dolor de estómago (acá la glucemia esta muy alta y tiene riesgo de presentar una ceto-ácidosis diabética). (37)

3.1.6. Diagnóstico

Nuevos criterios diagnóstico establecidos por la American Diabetes Association (ADA) en 1997, en los cuales se establecen tres puntos básicos para hacer el diagnostico de diabetes mellitus (38):

Glucemia plasmática mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del día, junto con síntomas cardinales de diabetes,

Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl y

Glucemia plasmática mayor de 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa (75g.).

La glucemia al azar es el método de diagnostico preferido porque es fácil de realizar, conveniente y menos costos, según la American Diabetes Association (ADA). El examen de Hemoglobina A1c ha tenido importancia no solo como método diagnóstico sino como método de control; provee información de la glucemia en las últimas 12 semanas. Por lo tanto es utilizado junto con la glucosa al azar para realizar ajustes de los medicamentos. (39)

3.1.7. Tratamiento Los objetivos de la intervención farmacológica en la diabetes tipo 2 están enfocados en normalizar la hiperglucemia, mejorar la sensibilidad a la insulina, preservar las células B del páncreas, reducir la producción hepática de glucosa, mejorar la utilización de la glucosa periférica, y retrasar o prevenir complicaciones a largo plazo. (32) Todo

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tratamiento para los pacientes diabéticos se debe individualizar, ya que los pacientes presentan un estado físico y genético diferente, además de evaluar otros factores importantes como los recursos económicos y estadio de la enfermedad.

Tabla 1 Parámetros para el control de la diabetes

Fuente: Guías de ALAD Diagnostico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. 2009

Por ello, el tratamiento se enfoca en: tratamiento farmacológico, no farmacológico y plan educacional. (1)

3.1.7.1 Tratamiento farmacológico La terapéutica farmacología del paciente diabético se enfoca en el uso de hipoglucemientes orales o insulina. (1, 40) Se debe de iniciar tratamiento farmacológico en toda persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV). En los casos en que las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que esto va a ocurrir, se debe considerar el inicio del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnostico de la diabetes al tiempo con los CTEV. (39)

3.1.7.1.1. Hipoglucemiantes Orales Se debe iniciar tratamiento con hipoglucemiantes orales desde el momento del diagnostico cuando el grado de descontrol de la diabetes permite anticipar que los CTEV no van a bastar para reducir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas de control glucémico al cabo de 3 a 6 meses. En el caso de las personas con glucemias en ayunas mayores de 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o HbA1c mayor de 8.5%. (39) Para la seleccionar un antidiabético oral debe de tomarse en cuenta las características del

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medicamento: mecanismo de acción, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costos. Los hipoglucemiantes están agrupados en categorías según su mecanismo de acción: (39)

Tabla 2

Hipoglucemiantes orales

Clase Mecanismo de acción/efectividad

Metformina (biguanidas)

Tiene su mayor efecto a nivel hepático donde inhibe la gluconeogénesis y por lo tanto la producción hepática de glucosa durante el ayuno, aunque también tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel periférico y las personas que la toman ganan menos peso que otros ADOs.

Sulfonilureas Tiene su principal efecto como secretagogos de insulina, aunque algunas de última generación como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular, la función endotelial y la célula beta.

Meglitinidas Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina.

Tiazolidinedionas Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina, aunque cada vez se encuentran más efectos antiinflamatorios/ antiaterogénicos derivados de su acción sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo. El efecto sobre los lípidos es variable dependiendo del tipo de glitazona.

Inhibidores de alfa-glucosidasas

Su principal efecto es la inhibición parcial de la absorción de disacáridos, por lo cual retardan la absorción post-prandial de carbohidratos.

Fuente: Guías de ALAD Diagnostico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. 2009

3.1.7.1.2. Insulinoterapia

Una persona con DM II requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control glucémico con los CTEV y el uso adecuado y suficiente de los hipoglucemiantes orales, que indica que tanto la su producción como su reserva de insulina se han reducido a un nivel crítico y la célula beta no responde al estímulo de los fármacos con acción secretagoga. (39) La dosis cotidiana se calcula entre 0.5 a 1.2 U/kg/día. El tratamiento se inicia con dosis bajas de insulina intermedia de 0.2 a 0.4 U/kg/día, y se van incrementando las unidades a razón de 2 a 3 U de acuerdo a las cifras de glucemia. Durante las situaciones de estrés agudo o severo generalmente se requiere aumentar la dosis. Uno

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de los principales problemas del tratamiento con insulina exógena es no poder reproducir el patrón de secreción de la hormona fisiológica. (39)

3.1.7.2 Tratamiento no farmacológico y plan educacional

Este tipo de terapéutica se enfoca en el tipo de dieta, ejercicio físico y hábitos saludables. La dietoterapia es personalizada y depende de las características del paciente, edad, género, estado metabólico, situación biológica, actividad física, hábitos, situación socio-económica, etc. Así mismo se enfoca el plan educacional a la disminución de factores de riesgo y agravantes de la enfermedad y sus complicaciones como el tabaquismo, alcoholismo, obesidad y sedentarismo. (1, 38). El tratamiento no farmacológico comprende tres aspectos básicos:

3.1.7.2.1 Plan de alimentación El plan de alimentación es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. Al proporcionar los nutrientes y calorías apropiadas a cada paciente es factible llevarlo y mantenerlo en el peso ideal, además de obtener un mejor control metabólico minimizar las fluctuaciones de la glucemia mediante un balance adecuado de carbohidratos, proteínas y grasas. (39) Debe tener las siguientes características:

Debe de ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Cada individuo debe de recibir instrucciones dietéticas de acuerdo con su edad, sexo, estado metabólico, situación biológica, actividad física, enfermedades intercurrentes, hábitos socioculturales, economía, y disponibilidad de alimentos en su lugar de origen. (39)

Debe de ser fraccionado, de 5 a 6 porciones diarias. Con el fraccionamiento se mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos glucémicos postprandiales, y resulta especialmente útil en los pacientes en insulinoterapia. (39)

La sal en cantidad moderada. No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohólicas. Las infusiones de café, té y mate no tienen valor calórico intrínseco y pueden consumirse. (39)

El consumo de alimentos ricos en fibra soluble (50g/día). Este plan de alimentación debe de elaborarse según el valor calórico total (VCT), este dependerá del estado nutricional y de la actividad física.(39)

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o Personas con sobrepeso (IMC >25) tendrán una dieta hipocalórica.

o Personas con peso normal (IMC entre 19 y 25) tendrán una dieta normocalórica.

o Personas con bajo peso (IMC <19) el control se llevará a cabo con uso de insulina y alimentos cuyo valor calórico no tiene que ser necesariamente superior al normal.

La proporción de nutrientes será: (39)

Ingesta de proteínas: no excederse de 1 g/kg/día.

Ingesta de carbohidratos: representar entre el 50% y el 60% del VCT, prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como las leguminosas y frutas enteras con cáscara.

Ingesta de grasas: estas no deben de constituir más de 32.72% del VCT. Se debe de evitar que más de un 10% del VCT provenga de grasas saturadas. Al menos el 10% del VCT debe corresponder a grasas monoinsaturadas. El resto debe provenir de grasas poliinsaturadas. No es aconsejable exceder el consumo de 300 mg diarios de colesterol.

Se debe de modificar el plan alimentario en presencia de comorbilidades. (39)

En la hipercolesterolemia se debe de restringir el consumo de grasas de origen animal e incrementar ácidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados y evitar alimentos con alto contenido de colesterol.

En la hipertrigliceridemia se debe de limitar el consumo de carbohidratos refinados aumentando los ricos en fibra soluble y suprimir el alcohol.

En hipertensos se debe de restringir la ingesta de sal a 4 g/día.

En la insuficiencia renal dietas con restricción proteicas de 0.3 a 0.8 g/kg. La proporción de proteínas de origen animal y vegetal debe de ser 1:1.

3.1.7.2.2 Ejercicio físico

Se considera como actividad física todo movimiento corporal originado en contracciones musculares que genere gasto calórico. El ejercicio es una subcategoría de actividad física que es planeada, estructurada y repetitiva. El ejercicio es crítico para reducir el riesgo de diabetes y para las personas con diabetes por medio de la producción de insulina y glucosa en sangre. (39) También afecta el

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perfil lipídico, disminuyendo los niveles de colesterol y otras grasas, y contribuye a la perdida de peso. El ejercicio deberá cumplir las siguientes metas: (39)

A corto plazo, cambiar el hábito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente.

A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 min.

A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda ejercicio aeróbico.

3.1.7.2.3 Hábitos saludables

Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hábito de fumar. (39)

3.1.8 Complicaciones

3.1.8.1 Agudas La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico son complicaciones agudas de la diabetes. El estado hiperosmolar hiperglucémico se observa de manera primordial en individuos con diabetes miellitus de tipo 2. Ambos trastornos se acompañan de complicaciones potencialmente graves si no se diagnostican y tratan con oportunidad. (31)

Hipoglucemia La hipoglucemia severa en la persona con DM II es más frecuente cuando se busca un control estricto de la glucemia. El aumento en la frecuencia de hipoglucemias puede indicar el comienzo de una falla renal que tiende a prologar la vida media de la insulina circulante. (39)

Hiperglucemia Las dos formas de presentación de la descompensación hiperglucémica severa son el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico y la ceto-acidosis diabética. (39)

3.1.8.2 Crónicas

Las complicaciones crónicas de la diabetes pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son responsables de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno. Las complicaciones crónicas pueden dividirse en (31):

3.1.8.2.1 Vasculares Microangiopatía retiniana (retinopatía no proliferativa, retinopatía proliferativa o edema de la macula),

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neuropatías sensitivas o Motoras (mononeuropatia y polineuropatias vegetantes), nefropatías, macroangiopatias (cardiopatía isquémica, arteriopatia coronarioa, enfermedad vascular periférica enfermedad cerebro vascular).

3.1.8.2.2 No vasculares Gastroparecias y diarrea, genitourinarias (uropatias y disfunción sexual), afecciones cutáneas e infecciones secundarias.

3.2 . Calidad de vida

La Organización Mundial de la Salud (OMS) dice que “la salud es el completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de la enfermedad”, por tal razón algunos conceptos de calidad de vida tienen como subescalas el funcionamiento físico, social y emocional de la persona. (41)

Según la OMS, la calidad de vida es "la percepción que un individuo tiene sobre su lugar en la existencia, en su contexto cultural y del sistema de valores en los que vive con relación a sus expectativas, normas e inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido por la salud física del individuo, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno cotidiano". (42) La calidad de vida relacionada con la salud, es la percepción subjetiva del paciente de los efectos que tiene su enfermedad y el tratamiento, sobre la vida del propio paciente, lo cual nos da bienestar físico, emocional o social. (43)

Desde la perspectiva de un profesional de la salud, los factores tanto emocionales como psiquiátricos interfieren en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes. Por qué dificultan la evaluación de la gravedad de los síntomas, ya que los pacientes que no tienen un equilibrio en su estado emocional pueden presentar una mayor gravedad en los síntomas, además que estas características emocionales están relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico. (44) También es importante mencionar que la autoestima es esencial para la supervivencia psicológica; se trata de un sine qua non emocional. Una de las principales características que hacen diferente al ser humano de los demás animales, que es la capacidad de tener conciencia de sí mismo, trata de una capacidad de establecer identidad y valor; esto quiere decir que cada persona tiene la capacidad de definir quién es y decidir si le gusta su identidad o no. Se ha detectado que el problema de la autoestima reside en la capacidad de cada ser humano de juicio. Cuando se rechazan

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partes de uno mismo, es cuando se produce un daño de las estructuras psicológicas que le mantienen a uno vivo. (45).

Conforme pasa el tiempo, la calidad de vida va disminuyendo o no se logra conseguir el bienestar que se desea, ya que la baja autoestima se convierte en el problema principal a superar. Esta situación hace que los pensamientos y la actitud de la persona con baja autoestima no se dirijan a buscar el beneficio propio ni el aprendizaje personal, sino que se centra en las carencias, en el pasado que puede ser desagradable y del futuro que no ofrecerá nada mejor. El presente ya no tiene importancia y menos la oportunidad de ser felices. Aun cuando la persona con autoestima baja obtiene logros en su vida, tiene la sensación de no ser merecedor de lo bueno que le sucede y por tanto, las metas alcanzadas en su vida no satisfarán al individuo, porque nada parece ser suficiente. En cambio, una autoestima sana busca la felicidad y es lo que motiva la propia acción o búsqueda de sentido, es decir, se busca la expresión del ser. (46)

3.2.7 Indicadores de la patología-estado funcional

Se refiere a las funciones físicas, psicológicas, sociales de la persona que padece la enfermedad.

3.2.7.1 Percepción de salud del paciente La calidad de vida la podemos definir en términos generales como el bienestar y satisfacción que un individuo tiene de la vida, que le da a éste cierta capacidad de actuación, funcionamiento o sensación positiva de su vida. Esta es muy subjetiva, por qué se ve directamente influida por la personalidad, el entorno en el que vive y se desarrolla el individuo. (29)

Otra definición que podemos hacer sobre la calidad de vida es según Gill y Feinstein es que “es la única percepción personal”, que manifiesta la forma en que cada paciente interpreta su estado de salud y todo lo relacionado con los aspectos médicos de su vida. (43)

3.2.8 Dimensiones de la calidad de vida

No hay un acuerdo unánime de cuantas dimensiones abarcan la calidad de vida (47):

3.2.8.1 Dimensión física Es la percepción del estado físico o la salud, entendida como ausencia de enfermedad, no hay duda que sentirse sano en la base para una calidad de vida.

3.2.8.2 Dimensión psicológica Es la percepción del individuo de su estado cognitivo. Es la forma como se percibe a sí mismo y su forma de interactuar con los demás, las actitudes que asume.

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3.2.8.3 Dimensión emocional

Es la percepción del individuo de su estado afectivo como el miedo, la ansiedad, la incomunicación, la pérdida de autoestima, la incertidumbre del futuro.

3.2.8.4 Dimensión social Es la percepción de la persona de las relaciones interpersonales y los rol social que tiene en la vida, y la necesidad de apoyo familiar y social, la relación médico-paciente, el desempeño laboral, etc.

3.2.9 Características de la calidad de vida (48) 3.2.9.1 Concepto subjetivo

Cada ser humano tiene su concepto propio sobre la vida y sobre la calidad de vida que él tiene, la felicidad. Se considera que este concepto es subjetivo ya que va a depender de la experiencia del sujeto que la percibe, es decir va a depender de cómo él ve el mundo y de la relación y desenvolvimiento que tiene en él, esto va influido por sus creencias y actitudes.

3.2.9.2 Concepto universal Las dimensiones de la calidad de vida son valores comunes en las diversas culturas. Se debe a que una cultura socializa las diversas creencias y valores, con las cuales se desenvuelven los diferentes miembros de determinada comunidad.

3.2.9.3 Concepto holístico La calidad de vida incluye todos los aspectos de la vida, repartidos en las tres dimensiones de la calidad de vida, según explica el modelo bio-psicosocial. El ser humano es un todo. Generalmente se dice que el ser humano es un organismo integrado por aspectos psico-bio-socio-espiritual inmerso en un entrono ecológico, social y político, aspectos que se influyen recíprocamente para hacer un todo y actuar como tal.

3.2.9.4 Concepto dinámico Dentro de cada persona, la calidad de vida cambia en periodos cortos de tiempo: unas veces somos más felices y otras menos. Este concepto nos lleva a la idea que el bienestar o la felicidad, no son estados fijos sino mas bien son procesos dinámicos y cambiantes de momento en momento, esto se da especialmente en personas que sufren de alguna enfermedad y que de momentos inesperados sufren cambios en su salud y por lo mismo su percepción sobre la calidad de vida.

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3.2.10 Interrelación entre las dimensiones de la calidad de vida Los aspectos o dimensiones de la vida están interrelacionados, de tal manera que cuando una persona se encuentra mal físicamente o está enferma, le repercute en los aspectos afectivos, psicológicos y sociales, esto se debe a que el ser humano es un organismo integrado y funciona correctamente si todos sus componentes están equilibrados. El PNUD (programa de las Naciones Unidad para el desarrollo), dio a conocer el Informe Mundial de Desarrollo Humano, el cual es anual y se definen varias características medibles que determinan los índices de calidad de vida para cada uno de los países que estudian. El informe califica a las naciones mediante un índice que toma en cuenta la esperanza de vida al nacer, la tasa de alfabetización, el producto interno bruto por habitante, entre otras variables. El mismo nos coloca en el último lugar, no solo de Centro América sino de toda Iberoamérica, en la posición 118 de los 177 países analizados. (41)

El informe en cuestión es un serio llamado de atención a que nos resta mucho para materializar una estrategia nacional consensuada que se traduzca en un beneficio sostenido para toda la población guatemalteca, es decir, para que a nivel nacional se tenga una mejor calidad de vida, en áreas tales como: salud, educación, medio ambiente y seguridad, entre otras. Un indicador para medir la calidad de vida es el índice de desarrollo humano (IDH), establecido por la Naciones Unidas para medir el grado de desarrollo de los países a través del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), cuyo cálculo se realiza a partir de las siguientes variables:

Esperanza de vida: es la media de la cantidad de años que vive cierta población en un determinado tiempo, está se divide en masculina y femenina; en Latino América es de 69.6 años el promedio de vida; en Guatemala se calcula en los 67 años.

Educación: es la cobertura educativa en los niveles pre-primarios, primaria y media.

PIB per Capital: es el producto bruto nacional, es la suma de todos los valores agregados producidos por el país, (en todo el territorio)

Medidas de la calidad de vida, medidas de Incapacidad funcional y menoscabo, medidas de bienestar psicológico y Salud Mental, medidas de Salud Mental, medidas genéricas de la calidad de vida relacionadas con la salud y medidas de bienestar social y económico

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3.2.11 Determinantes de la calidad de vida En la figura a continuación se puede observar que la calidad de vida está influenciada por una gran variedad de factores tanto objetivos como subjetivos y situación que afectan de manera directa nuestra forma de ver el mundo y la enfermedad. Al final son estas las que nos van a dar una calidad de vida buena o mala, estas no están tan relacionadas a la enfermedad sino, más que todo a como se desenvuelve y la forma de ver la vida de cada persona. (49)

Figura 1 Calidad de Vida desde la Subjetividad (50)

Fuente: Lolas F. Discursos y narrativas en medicina: origen, ejemplos, comentario. En: Más allá del cuerpo.

3.2.12 Calidad de vida en pacientes diabéticos

La diabetes puede afectar profundamente a la calidad de vida en términos de bienestar psicológico e social, de la misma forma que en términos físicos (51). Un estudio español comparando diabéticos hospitalizados con la población en general evidenció una peor percepción de esos pacientes con relación a su calidad de vida (52).

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Ese impacto, vivido por muchos pacientes después del diagnóstico de la enfermedad, puede estar ligado también al tratamiento, comúnmente compuesto de una rutina rígida de dieta, ejercicios físicos, automonitorización y administración de medicamentos (53).

La diabetes puede afectar negativamente al bienestar físico por la aparición de complicaciones agudas y crónicas, y por los síntomas físicos y, exigencias del tratamiento (54,55). En diabéticos tipo 2, las complicaciones parecen afectar la calidad de vida, pero no las acciones que intentan un control intensivo de la glucemia o presión arterial (56). Desde el punto de vista psicológico, la cronicidad de la enfermedad y su difícil control pueden afectar al humor y a la auto-estima, generando frustración y síntomas ligados a la depresión y ansiedad. Socialmente, la relación con familiares y amigos puede verse afectada frecuentemente por las imposiciones de la enfermedad. Restricciones dietéticas o sexuales pueden llevar a conflictos, contribuyendo para a bajada del bienestar del paciente (54).

La calidad de vida en la diabetes puede ser afectada positivamente por acciones clínicas como el control de la glucemia. Guttmann-Bauman y col. (57) observaron que en adolescentes diabéticos tipo 1, un mejor control glucémico estaba asociado a una mejor calidad de vida. Otros autores sugieren un aumento de la calidad de vida asociada a la automonitorización y mayor autonomía del paciente (58). Algunos estudios comprobaron que, incluso en pacientes con diabetes tipo 2, complicaciones crónicas, como neuropatía, nefropatía, enfermedad cardiaca e infarto afectan negativamente a la calidad de vida (59).

La calidad de vida en pacientes con diabetes ha sido un importante indicador de medida de los resultados del tratamiento, además de contribuir para decisiones terapéuticas y de distribución de recursos en la política de salud (60).

3.2.6.1. Alteraciones psicológicas y psiquiátricas asociadas a la

diabetes Las complicaciones psiquiátricas en diabetes se pueden dividirse en: derivadas de la adaptación a la enfermedad, a su curso crónico y a sus complicaciones, y las secundarias a la propia diabetes mellitus. En el inicio de la enfermedad, cuando la instauración es progresiva, los síntomas de falta de energía, fatiga, visión borrosa y poliuria pueden hacernos pensar en un cuadro neurótico. En los casos en que debuta con cetoacidosis o síndrome hiperosmolar la presentación puede ser un cuadro de delirium con riesgo de evolución a coma. (61)

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3.2.12.1 Alteraciones en jóvenes y adultos jóvenes:

Factores desencadenantes como estrés pueden originar episodios de “rebelión explosiva”, que derivan en el abandono de la dieta, la mala adherencia a la insulina, e inicio de ingesta de alcohol u otros tóxicos. En algunos casos este abandono encubre una conducta suicida. (62)

3.2.12.2 Alteraciones en adultos Tienen a afectar principalmente el área de relación interpersonal en pareja debido a las complicaciones sexuales de la diabetes como disfunción eréctil, disminución de la libido o alteración en la lubricación femenina; que junto a otras limitaciones laborales, pueden contribuir a la presencia de complicaciones emocionales. (63)

3.2.12.3 Trastorno depresivo Según estudios recientes, la prevalencia de depresión es cercana al 33% en pacientes diabéticos, mayor que en otras enfermedades crónicas (64). Los pacientes que padecen un episodio depresivo debutan durante el primer año del diagnostico de la enfermedad. El impacto de la depresión sobre la diabetes se ha relacionado con la dificultad de manejar el peso ideal, tendencia a la hiperglucemia, elevado número de complicaciones, elevado número de alteraciones cognoscitivas e intensidad del dolor en la neuropatía, así como mayores conductas suicidas. Se aconseja como tratamiento farmacológico el uso de los ISRS (inhibidores selectivos de la re-captación de serotonina) por su escasa repercusión ponderal, menor grado de efectos anti-muscarínicos y menor compromiso mnésico, no obstante, al igual que los tricíclicos facilitan la hipoglucemia. (65, 66) El tratamiento psiquiátrico en diabetes pretende conseguir el mejor control metabólico posible. El tratamiento psicofarmacológico puede ser necesario en las complicaciones psiquiátricas agudas (delirium) como en las de instauración progresiva. El abordaje de los trastornos de ansiedad y depresión, así como cualquier otro trastorno mental que pueda aparecer en el curso de la enfermedad, colabora a mantener un buen control metabólico y optimizar la calidad de vida de los pacientes. (61)

3.2.13 Cuantificación de la calidad de vida

La creación de instrumentos en la que se pueda medir la calidad de vida de las personas es reciente; por ejemplo Patrick y Erickson para realizar un instrumento primero tuvieron que definir la calidad de vida

29

como el valor asignado a la duración de la vida, modificado por la oportunidad social, la percepción, el estado funcional y la disminución provocadas por una enfermedad, accidente, tratamiento o política. (67)

El desarrollo de instrumentos para poder evaluar a personas diabéticos la calidad de vida que estos poseen, se utilizan muchos, entre ellos está el Diabetes Quality of Life (DQOL) que ha demostrado una medida sensible al cambio clínico en el funcionamiento del paciente, sin mencionar su validez que posee. Evaluando la cuantificación de la calidad de vida de personas con diabetes (ver anexo 2), las preguntas del DQOL se contestan en una escala tipo Lickert de cinco puntos. Está compuesto de 48 preguntas que se pueden agrupas en 4 dominios y bienestar general:

15 preguntas respecto a la satisfacción del paciente con el tratamiento, y se puntúa desde muy satisfecho (1) hasta muy insatisfecho (5).

20 preguntas respecto al impacto que tiene el tratamiento en la vida de los pacientes, y se puntúa desde muy satisfecho (1) hasta muy insatisfecho (5).

7 preguntas respecto al impacto y la preocupación social y vocacionales, se califican desde ningún impacto o nunca me preocupo (1) hasta siempre me afecta o siempre me preocupa (5)

4 preguntas sobre las preocupaciones a los efectos futuros de la diabetes.

1 pregunta sobre el bienestar general, el cual reactor que evalúa bienestar general presenta una escala de cuatro puntos, en donde (1) significa excelente y (4) pobre.

De este modo, al tener el instrumento divido por áreas podemos tener una puntuación por cada área y una puntuación general, con una puntación mayor de 234 y una puntación menor de 43 puntos. El puntaje total obtenido se transforma a un índice de 0 a 100. Una alta puntuación bruta en la escala significa un mayor deterioro en la calidad de vida, y una menor puntuación implica un menor deterioro en la calidad de vida. Al momento de evaluar la puntación del DQOL, se ha optado por utilizar el Medical Outcome Survey, que consiste en que la puntuación bruta es transformada a una escala de 100 puntos, por lo que mayor sea la puntuación, mejor será la calidad de vida. (67)

30

4 Objetivos 4.1 Objetivo general

Determinar la auto-percepción de la calidad de vida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

4.2 Objetivos específicos 4.2.7 Establecer la relación entre las variables sociodemográficas y calidad

de vida de los pacientes.

31

5 Marco Metodológico 5.1 Diseño del estudio Estudio analítico correlacional transversal. 5.2 Unidad de análisis Paciente con diabetes mellitus tipo 2 que acuda al “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”.

5.3 Población Pacientes con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2, mayores de 20 años de edad con tratamiento ambulatorio en el “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”

5.4 Muestra

5.4.1 Tipo de muestra: 110 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”

5.4.2 Marco Muestral Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que aducan al “Instituto de la Diabetes y Pie Diabetico”

5.4.3 Tamaño de la Muestra

110 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”

5.4.4 Plan de Muestreo

Se realizará un muestreo por conveniencia al delimitar el instituto en el cual se llevará a cabo el estudio.

5.5 Criterios de inclusión y exclusión

5.5.1 Criterios de inclusión o Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y que

accedieron a formar parte del estudio. o Mayores de 20 años o Ambos sexos o Pacientes ambulatorios que acudieron al “Instituto de la Diabetes y

Pie Diabético”.

5.5.2 Criterios de exclusión o Pacientes no cuenten con la prueba de hemoglobina glicosilada.

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5.5 . Conceptualización y operacionalización de variables

Variable Definición conceptual Definición operacional

Tipo de variable y escala de medición

Indicador

Edad Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento

Dato obtenido de la encuesta

Cuantitativa

De razón

Años cumplidos

Sexo Diferencia biológica entre hombres y mujeres basada en sus características sexuales

Dato obtenido de la encuesta

Cualitativa

Nominal

Dicotómica

Hombre

Mujer

Escolaridad Años cursados de educación formal

Dato obtenido de la encuesta

Cualitativa

Ordinal

Años Cursados

Estado civil Situación personal en que se encuentra o no, una persona física en relación a otra, con quien se crea lazos jurídicamente reconocidos sin que sea su pariente

Dato obtenido de la encuesta

Cualitativa

Nominal

Dicotómica

Con pareja

Sin pareja

Peso Medida de masa corporal utilizada para evolución nutricional de los pacientes.

Dato obtenido de la historia clínica

Cuantitativa

De razón

Kilogramos

Talla Estatura o altura de las personas

Dato obtenido de la historia clínica

Cuantitativa

De razón

Centímetros

Índice de Masa Corporal (IMC)

Medida de asociación entre el peso y la talla, o índice de Quételet.

Dato obtenido de la historia clínica. Infrapeso: <

18.5

Normal: 18.5 - 24.99

Sobrepeso: 25 – 29.99

Obesidad: > 30

Cualitativa

Ordinal

Normal

Sobrepeso

Obesidad

Hemoglobina Glicosilada

Hetero-proteína de la sangre que resulta de la unión de la hemoglobina con carbohidratos libres. O, índice que demuestra que en los últimos dos meses el paciente presentaba un pico de hiperglicemia.

Dato obtenidos de la historia clínica. Controlado: menor a 6.5md/dL No controlado mayor a 6.5mg/dL

Cualitativa

Ordinal

Controlado

No Controlado

Control de la Diabetes Mellitus

Si le hemoglobina se encuentra entre los rangos de normalidad

Dato obtenido de la encuesta

Cualitativa

Dicotómica

Si

No

Complicaciones de diabetes

Co-morbilidades relacionadas con la diabetes

Dato obtenido de la encuesta

Cualitativa

Nominal

Dicotómica

Si

No

Tiempo de padecer diabetes

Tiempo transcurrido desde el diagnostico hasta el día que se conteste la encuesta

Dato obtenido de la encuesta

Cuantitativa

De razón

Años

Tratamiento Actual

Tratamiento para el control de la glucemia

Dato obtenido de la encuesta

Cualitativo

Nominal

Politómica

Hipoglucemiantes orales, insulina

Dieta, ejercicio,

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insulina

Dieta, ejercicio, hipoglucemiantes orales

Dieta y ejercicio

Calidad de Vida (CV) en pacientes diabéticos

Experiencia personal del paciente diabético sobre los efectos de su enfermedad y tratamiento en diversos ámbitos de su vida (físico, emocional y social), de acuerdo con su: - Satisfacción con el

tratamiento - Impacto del tratamiento - Preocupación acerca - Preocupación por aspectos

sociales

Dato obtenido de la encuesta Tres rangos: - 35 a 99 indica

una percepción baja de la CV,

- 100 a 164 indica una percepción regular de la

CV

- 165 a más, indica una percepción alta de la CV.

Cualitativa

Ordinal

Percepción baja

Percepción regular

Percepción alta

Bienestar general

La experiencia personal del paciente diabético sobre los efectos de su enfermedad y tratamiento en diversos ámbitos de su vida (físico, emocional y social), de acuerdo con su bienestar general

Dato obtenido de la encuesta

Cualitativa

Ordinal

Excelente

Buena

Regular

Pobre

5.6 . Procedimientos propuestos

Etapa I: Autorización. Autorización del trabajo por parte del Comité de Tesis de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rafael Landívar. Coordinar reuniones con autoridades del “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético” explicándoles los objetivos del estudio, importancia, alcances y beneficios, para solicitar el aval y apoyo para la realización del trabajo.

Etapa II: Solicitud de consentimiento informado.

Coordinar reuniones con los pacientes al momento de su visita a la clínica, para explicarles los objetivos del estudio, importancia, alcances y beneficios con lenguaje claro, con el propósito de solicitar consentimiento informado de forma escrita, confirmando que la información brindada haya sido comprendida (anexo1).

Etapa III: Obtención de la información.

Se abordaron a los pacientes en su visita a la clínica, proporcionándoles el cuestionario sobre la calidad de vida en pacientes diabéticos, supervisado por el investigador, recolectando la información en la boleta de recolección de datos. (Anexo 2)

34

Etapa IV: Procesamiento y análisis de la información obtenida. Se evaluaron las respuestas obtenidas en cada cuestionario proporcionado, calificándolo de la manera ya descrita anteriormente y correlacionando el DQOL. Se realizó el apropiado manejo estadístico de los datos para su futura interpretación y análisis estadístico.

Etapa V: Elaboración del informe final y presentación

Se elaboró el informe final. Se presentó el informe final al Comité de Tesis de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rafael Landívar y uno al “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”. Defensa de tesis.

5.6. Instrumento

5.6.1. Instrumento de recolección de datos La información general de los pacientes se anotó en la boleta de recolección de datos, la cual está dividida en dos partes:

Información general: en la cual se enlistan los datos que hacen referencia a las siguientes variables

o Socio demográfico: la cual se compone de: edad, sexo, estado marital, situación socio-económica y escolaridad.

o Estado de salud: la cual se compone de los años de padecer diabetes, tratamiento actual, complicaciones relacionadas a la diabetes, índice de masa corporal y control metabólico, el cual está dado en base a la hemoglobina glicosilada.

Calidad de vida en diabéticos: Se empleó el cuestionario auto administrado de “Diabetes Quality of Life” (DQOL según sus siglas en ingles), el cual cuantifica la calidad de vida de personas con diabetes (ver anexo 2), las preguntas del DQOL se contestan en una escala tipo Lickert de cinco puntos. Está compuesto de 48 preguntas que se pueden agrupas en 4 dominios y bienestar general:

o 15 preguntas respecto a la satisfacción del paciente con el tratamiento, y se puntúa desde muy satisfecho (1) hasta muy insatisfecho (5).

o 20 preguntas respecto al impacto que tiene el tratamiento en la vida de los pacientes, y se puntúa desde muy satisfecho (1) hasta muy insatisfecho (5).

o 7 preguntas respecto al impacto y la preocupación social y vocacionales, se califican desde ningún impacto o nunca me preocupo (1) hasta siempre me afecta o siempre me preocupa (5)

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o 4 preguntas sobre las preocupaciones a los efectos futuros de la diabetes.

o 1 pregunta sobre el bienestar general, el cual reactor que evalúa bienestar general presenta una escala de cuatro puntos, en donde (1) significa excelente y (4) pobre.

De este modo, al tener el instrumento divido por dominios podemos tener una puntuación por cada una de ellas y una puntuación general. El puntaje total obtenido se transformó a un índice de 0 a 100. El puntaje total mas alto indica una mayor percepción de la calidad de vida. Para poder interpretar los resultados de una manera arbitraria, se valorizaran los puntajes en tres rangos de: 35 a 99 indica una percepción baja de la CV, 100 a 164 indica una percepción regular de la CV 165 a más, indica una percepción alta de la CV.

5.7. Plan de procesamiento y análisis de datos Se creó una base de datos en Microsoft Excel 2013 para ingresar los datos obtenidos de ambos cuestionarios. Para describir la población en general se emplearan medidas de tendencia central. Para evaluar la relación entre las variables edad, escolaridad, tiempo de evolución, control metabólico e IMC con la CV se empleara el coeficiente de correlación de Pearson.

5.8. Alcances y límites de la investigación 5.8.1. Alcances

Se determinó la prevalencia de pacientes que presenten una alteración en la calidad de vida y en sus diferentes dimensiones como satisfacción con su tratamiento, el impacto del tratamiento, preocupaciones referentes a efectos futuros de la diabetes y preocupaciones a la influencia del ámbito social, familiar, laboral, económico y vocacional. Con el presente estudio se pudo aportar datos sobre la presencia de alteraciones sobre la calidad de vida en nuestro medio y poder hacer un estimado de la prevalencia de esta afección en el país; siendo punto de partida para estudios posteriores para seguimiento de la población para evaluar el deterioro o mejoría de la calidad de vida de esta población y poder proponer programas de apoyo específicos de salud mental y consejería integral para los pacientes que lleguen a la clínica con el fin de mejorar de forma significativamente la calidad de vida, lo cual ayudará a mejorar el rendimiento del tratamiento y la relación medico paciente.

5.8.2. Límites

El estudio se limitó a una población específica que acuda al “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”, para evaluar la calidad de vida que llevan estos pacientes. Se investigaron únicamente pacientes con diabetes mellitus tipo 2, excluyendo las otras variantes de la diabetes, desconociendo el impacto de la calidad de vida en ellas.

36

5.9. Aspectos éticos de la investigación

Todo paciente que participo en la investigación estuvo en su libertad de hacerlo siempre y cuando accediera a firmar el consentimiento informado. En cualquier momento de la entrevista el paciente podía abandonar la misma, también estuvo en la liberta de no contestar cualquiera de las preguntas con las cuales se pueda sentir incomodo. No se impuso la participación en la investigación como requisito de ingreso a la clínica para su seguimiento, ni se dio ningún tipo de preferencia a las personas quienes aceptaran participar. La información que se recolectó, se manejó con fines científicos. A cada paciente se le asignó un código el cual lo identificará a lo largo del estudio garantizando la confidencialidad del mismo. Se garantizó que el uso de la información únicamente será para fines educacionales. Los resultados del estudio estarán a la disponibilidad de los pacientes si ellos desearan verlos, y si fuese necesario referirlos a un centro especializado para darle el seguimiento apropiado.

37

6. Presentación de Resultados En la tabla III se pueden observas las características sociodemográficas y el estado de salud de los pacientes evaluados.

Tabla III Variables sociodemográficas y estado de

salud

Edad (años) 62.2

Escolaridad 7.55

Sabe leer 85%

No sabe leer 15%

Genero n%

Masculino 41.82%

Femenino 58.18%

Estado marital n%

Con pareja 73.63%

Sin pareja 23.36%

Años de padecer DM 12.89

Tratamiento n%

Dieta y ejercicio 2.73%

Hipoglucemiante 50%

Hipoglucemiante, dieta y ejercicio 2.73%

Insulina 6.36%

Insulina e hipoglucemiantes 38.18%

Complicaciones

Ninguna 40%

Isquemia cerebral 1.80%

Nefropatía 1.89%

Neuropatía 32.72%

Pie diabético 19.09%

Retinopatía 4.5%

IMC (Kg/m2)

Normal 42.72%

Sobrepeso 17.28%

Obesidad 40%

Hba1c %

5 a 6.5 16.18%

Mayor a 6.5 83.82%

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El numero total de pacientes evaluados fue de 110, con una edad promedio de 62.2 años, los cuales, 15% eran analfabetos y un 85% alfabetos con una escolaridad promedio de 7.55 años cursados. En cuanto al género, se tuvo un predominio del sexo femenino en un 58.18% en comparación con un 41.82% del género masculino. El estado marital de los pacientes fue un 73.63% con pareja y un 26.37% sin pareja.

Gráfica No. 1 Diferenciación de género y estado civil población estudiada

Fuente: Tabla No. III

El tiempo promedio de padecer la enfermedad fue de 12,89 años. El 50% de los pacientes empleaba hipoglucemiantes como tratamiento, 38,18% empleaba una combinación entre insulina e hipoglucemiantes, 6.36% empleaba insulina, 2.73% hacia ejercicio y dieta y 2.73% combina hipoglucemiantes, ejercicio y dieta.

Grafica No. 2 Tratamientos y combinaciones de tratamientos empleados

Fuente: Tabla No. III

39

El 60% de los pacientes refirió presentar complicaciones secundarias a la diabetes siendo la neuropatía la principal complicación afectando al 32.72% de la población.

Grafica No. 3

Complicaciones referidas por los pacientes evaluados Fuente: ficha clinica del paciente

En cuanto al IMC un 42.72% tenía un IMC normal, 17.27% padecían de sobrepeso y un 40% obesidad.

Grafica No. 4 Índice de masa corporal de los pacientes evaluados

40

Fuente: Tabla No. III

En cuanto a la hemoglobina glicosilada 16.18% de los pacientes se mantenían entre el rango de 5 a 6.5 mg/dL por lo que se pueden clasificar como paciente controlados y 83.82% estaban por arriba de los 6.5 mg/dL, es decir, no controlados.

Grafica No. 5 Hemoglobina glicosilada en los pacientes evaluados

Fuente: Tabla No. III

En la tabla IV, se puede observar la descripción sobre los resultados obtenidos en el cuestionario respecto a la calidad de vida, donde los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 reportaron una calidad de vida buena, ya que para el presente trabajo se tomó la sub escala D (calidad de vida), y se categorizo en tres niveles los cuales iban de 0 a 6 una calidad de vida leve, 7 a 13 calidad de vida morada y 13 a 20 una buena o adecuada calidad de vida, ya que el rango de puntuación que se tenía era de 0 puntos la menor puntuación y 20 puntos la mayor puntuación. Según los resultados agrupados en la tabla V muestra la correlación de Pearson para las variables sociodemográficas interrelacionadas al estado de salud y calidad de vida. En base a estas variables sociodemográficas y estado de salud se llevó a cabo una regresión logística la cual se muestra en la tabla IV donde se pueden apreciar que factores como el tiempo de padecer la enfermedad, escolaridad, edad o sexo no influenciaron la auto percepción de la calidad de vida de los pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, factores como el control de la enfermedad (en base a una hemoglobina glicosilada mayor de 6.5 mg/dL), estado civil (sin pareja en contraste a los pacientes con pareja) e IMC (sobrepeso y

41

obesidad en comparación a peso normal), tienen una fuerte relación con la autopercepción de la calidad de vida de los pacientes.

Tabla IV

Estadística descriptiva sobre la calidad de vida

Sub escalas* Media Desviación Estándar

Mínimo Máximo

A 56.04 10.088 28 75

B 73.49 11.388 37 95

C 18.37 10.546 0 35

D 13.65 4.029 3 20 * A. Satisfacción con el tratamiento, B impacto de la enfermedad

C preocupación por efectos futuros y D calidad de vida.

Tabla V

Correlación de Pearson para variables sociodemográficas y estado

de salud con calidad de vida.

Calidad de

Vida

Variables

sociodemográficas

y estado de salud

A B C D

Sexo r -.069 -.036 -.188 -.130

Edad r -.265 -.177 -.099 -.153

Rho -.281 -.166 -.101 -.183

Escolaridad r .308 .198 .086 .313

Rho .341 .215 .075 .352

Con o Sin Pareja r .054 -.068 .050 .089

Rho .035 -0.98 .042 .075

IMC r -.112 -.113 -.024 -.229

Rho -.135 -.127 -.022 -.183

HbA1c r -.248 -.073 -.096 -.042

Rho -.250 -.065 -.095 -.015

Tiempo padecer

DM

r -.096 -.263 -.108 -.142

Rho -.157 -.327 -.124 -.176

42

Tabla VI

Correlaciones de la calidad de vida con respecto a

Variable Coeficiente de

regresión logística

Sexo 0.69

Edad 0.71

Escolaridad 0.85

Estado civil 0.92

IMC 0.88

Tiempo de padecer DM

0.78

Control de la enfermedad

0.95

Se llevó a cabo una prueba estadística de confiabilidad medida para la consistencia interna del cuestionario según se muestra en la tabla VII, empleando el coeficiente alpha de Cronbach, obteniendo rangos comprendidos entre 0.55 y 0.72. Por lo cual, teniendo un coeficiente alpha general de 0.72, se puede afirmar que el resultado del trabajo es adecuado para efectos comparativos.

Tabla VII Alfa de Cronbach entre sub escalas

Sub escalas*

Alpha

A .625

B .548

C .720

D .697

* A. Satisfacción con el tratamiento, B impacto de la enfermedad

C preocupación por efectos futuros y D calidad de vida.

43

7. Análisis y Discusión de Resultados El presente trabajo presenta una medición de la calidad de vida desde el punto de vista de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, valorada por medio del cuestionario DQOL. El concepto de calidad de vida ha cobrado importancia a medida que avanza el estudio de la misma y como se ve influenciada por las distintas variables con las que interactúa el paciente día a día. La diabetes mellitus es una patología crónica que presenta una de las principales demandas presupuestarias al sistema de salud, además es conocida mundialmente la repercusión que puede tener en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, aunque a nivel nacional aún se desconoce el impacto que tiene; por lo tanto los aportes de este trabajo en la ciudad de Guatemala ayudan para conocer más a fondo la epidemiologia de la enfermedad y su comportamiento en relación a la calidad de vida. La población estudiada consistió en un grupo de pacientes diabéticos que acudieron a una clínica especializada en diabetes, allí se les abordo y realizo el cuestionario DQOL del cual, el total de preguntas fueron recopiladas en cuatro grandes grupos donde se evaluaron las cuatro dimensiones de la calidad de vida: 1) satisfacción con el tratamiento, 2) impacto del tratamiento, 3) preocupaciones por los aspectos sociales relacionados a la enfermedad y 4) preocupaciones por aspectos futuros. Se analizó la relación entre variables sociodemográfica con las respuestas obtenidas del cuestionario. Entre las categorías antes mencionadas la que generó más preocupación entre la población estudiada fue la preocupación por efectos futuros de la diabetes, posiblemente por los efectos a corto y largo plazo de la enfermedad que puedan presentarse, resultados similares a los encontrados en estudios norte americanos (68). Siento los efectos futuros que más les preocupan la invalidez, amputaciones, ceguera, siendo estos factores que afectan directamente la calidad de vida, mas que las mismas complicaciones de la enfermedad como la neuropatía, nefropatía o pie diabético. Demostrado así que la calidad de vida se ve afectada dependiendo el punto de vista subjetivo de cada individuo. En cuanto a las variables sociodemográficas los pacientes con pareja presentan una mejor calidad de vida que los pacientes que no cuentan con pareja estable, posiblemente por el soporte y apoyo emocional que una pareja pueda prestarles. Esto apoya el postulado que se trata de demostrar, que un paciente diabético debe ser considerado como un individuo integral y para hacer mas efectiva su mejoría y respuesta al tratamiento, el entorno en el cual se desarrollo es de suma importancia, por lo que debe ser abordado multidisciplinariamente. Del 100% de los pacientes evaluados, tan solo un 42% tenían un IMC entre los rangos normales, mientras que más de la mitad de ellos padecían sobrepeso y

44

obesidad. Al relacionar esta variable, el IMC, con la calidad de vida de los pacientes, se pudo observar que el grupo de pacientes con obesidad y sobrepeso reportan una menor calidad de vida, tanto por que están mas susceptibles a padecer las complicaciones y efectos futuros que los que temen, así como una disminución en el autoestima por una percepción distorsionada de su imagen persona. Del mismo modo, al evaluar el control de la enfermedad, tomando como pobre control una hemoglobina glicosilada mayor a 6.5 mg/dL, más del 80% de los pacientes no tenían un control adecuado de su enfermedad. Lo que llama la atención, ya que la población estudiada acude a un centro para el cuidado de la diabetes, en donde el 50% de la población utiliza como tratamiento hipoglucemiantes orales y el 38% la combinación entre hipoglucemiantes orales e insulina. Posiblemente se deba a que solo un 2.73% de la población añade dieta y ejercicio a su esquema de tratamiento, lo que nos hace recordar que un estilo de vida saludable es beneficioso tanto para un buen control de la enfermedad como para incrementar la calidad de vida del paciente. Al relacionar el impacto del IMC y el control de la enfermedad se pudo observar que al tener un alto IMC y un pobre control de la enfermedad, los pacientes están más propensos a padecer comorbilidades y complicaciones las cuales puedan deteriorar la calidad de vida. Ya que precisamente el sobrepeso y obesidad en conjunto con un mal control de la glicemia aumentan las posibilidades de padecer retinopatía y ceguera, nefropatía y enfermedad renal crónica, neuropatía, pie diabético, amputaciones e invalidez, lo cual es a lo que más le temen los pacientes, y es la sub escala de la calidad de vida evaluada que mas les afecta, los efectos futuros de la enfermedad. En cuanto a las variables sexo, escolaridad y tiempo de padecer la diabetes, no mostraron una afección significativa en la calidad de vida de los pacientes, esto pudiera ser ya que en una evaluación global, los pacientes se ven más influenciados por el control de su enfermedad y los efectos futuros de la misma, aspectos que si se ven directamente influenciados el IMC y el control glicémico, pero que no están directamente influenciados por variables como edad, sexo o escolaridad.

45

8. Conclusiones La calidad de vida de los pacientes en general fue calificada como buena por mas de dos tercios de la población encuestada; aunque hubieron ciertos aspectos que se vieron influenciados más que otros e cuando a estilos de vida. De la población estudiada, más del 70% tenía una pareja estable lo cual influye directamente en la calidad de vida al tener el paciente un apoyo emocional con el cual avanzar en la ruta de su enfermedad. Mas del 60% de los pacientes tenia sobrepeso u obesidad y mas del 80% tenían un mal control de su enfermedad, siento estas dos variables factores que afectan directamente la calidad de vida los individuos, y se relacionan directamente con los efectos adversos o futuros de la enfermedad, la cual fue también la sub escala de la calidad de vida de los pacientes que se vio más afectada. A pesar del alto porcentaje de pacientes con mal control de su enfermedad encontrado, el 50% de estos emplea como tratamiento hipoglucemiantes orales y el 38% la combinación entre hipoglucemiantes orales e insulina. Presuntivamente el alto porcentaje de pacientes con mal control de su enfermedad se deba a que solo el 2.73% de estos añade dieta y ejercicio como parte de su tratamiento. El presente trabajo, es que se llevó a cabo con el cuestionario DQOL el cual debido al proceso de validación al cual se ha sometido, lo hace un instrumento válido u confiable para ser trabajado y extrapolándolo a la población empleada, se podría afirmar que es un método valido para el estudio de la calidad de vida de los pacientes diabéticos guatemaltecos. .

46

9. Recomendaciones Los resultados obtenidos son importantes para generar una cultura de educación sobre la diabetes para el medico general o especialista, a manera que este conozca el impacto no solo patológico orgánico sino psicológico de la enfermedad y se pueda otorgar una atención integral al paciente obteniendo mejores resultados en su tratamiento. Instar a los médicos generales y especialistas a conocer la afección psicológica y la afección de la calidad de vida de la patología de sus pacientes para poder brindarles un apoyo interdisciplinario y completo a los mismos, a manera de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Continuar la investigación en esta área con el fin de confirmar si los hallazgos de la investigación se pueden emplear en otros grupos poblacionales, empleando el cuestionario DQOL en poblaciones similares de pacientes crónicos para conocer y evaluar su calidad de vida y proponer futuras intervenciones.

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10. Referencias Bibliográficas

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52

Anexo

53

Anexo 1

Consentimiento Informado Título de la investigación: “Auto-percepción de la calidad de vida de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en pacientes atendidos en el “Instituto de la Diabetes y Pie Diabético”, durante el mes de noviembre de 2,012’’ Una vez que he sido informado(a) clara y completa sobre la finalidad del estudio que realiza la Facultad de Ciencia de la Salud de la Universidad Rafael Landívar dirigida por el estudiante de medicina de último grado, Carlos Alfonso Alvarez Obregón, acepto colaborar voluntariamente y doy mi autorización para que me apliquen el cuestionario y dar respuesta a las preguntas que se me formulen. He sido informado(a) que no corro riesgo al participar, que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme cuando lo decida, que la información que proporcione será confidencial y se mantendrá en el anonimato. ____________________________________ Nombre o firma de autorización

54

Anexo 2

Encuesta EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2: PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS DE LA VERSIÓN EN ESPAÑOL DEL DQOL

Instrucciones: En esta hoja se incluyen preguntas sobre sus datos generales. Por favor, escriba la respuesta a estas preguntas en

el espacio proporcionado.

EDAD: ______ años SEXO:_______ ESCOLARIDAD:________________

ESTADO CIVIL: Soltero(a) sin pareja Casado(a) o unido (a) Divorciado (a) Viudo (a)

PESO:____________ Kg. TALLA: ____________________mts IMC: ___________________________ (Kg/m2)

HACE CUANTO TIEMPO SE REALIZO LOS SIGUENTES EXAMENES: ______________________________ meses

GLICEMIA AYUNAS: ________________ mg/dl HEMOGLOBINA GLUCOSILADA________________________ %

COMPLICACIONES: Si No Cuál:

Neuropatía Pie diabético Retinopatía Nefropatía

OTRO (S): ___________________________________________________________________________________________

CUANTO TIEMPO TIENE DE PADECER DIABETES: ___________________________________________________

TRATAMIENTO EMPLEADO ACTUALMENTE: ________________________________________________________

Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Medicina

55

Por favor lea con cuidado cada pregunta e indique qué tan satisfecho o insatisfecho esta con el aspecto de su vida descrito en la

pregunta. Marque la casilla que mejor describe cómo se siente. Si comete un error, tache la casilla y especifique la respuesta

correcta. Marque sólo una opción a menos que se indique lo contrario. Recuerde que no hay respuestas correctas para estas

preguntas. Nos interesa su opinión.

Muy

satisfecho

Más o

menos

satisfecho

Ninguno

Más o

menos

insatisfecho

Muy

insatisfecho

A.1 ¿Cómo se siente con el tiempo que le toma

manejar su diabetes? 5 4 3 2 1

A.2 ¿Cómo se siente con el tiempo que gasta en

hacerse chequeos? 5 4 3 2 1

A.3 ¿Cómo se siente con el tiempo que tarda en

determinar su nivel de azúcar? 5 4 3 2 1

A.4 ¿Cómo se siente con su tratamiento actual? 5 4 3 2 1

A.5 ¿Cómo se siente con la flexibilidad de su dieta? 5 4 3 2 1

A.6 ¿Cómo se siente con la carga que su diabetes

representa para su familia? 5 4 3 2 1

A.7 ¿Cómo se siente con su conocimiento sobre su

diabetes? 5 4 3 2 1

A.8 ¿Cómo se siente con sus horas de sueño? 5 4 3 2 1

A.9 ¿Cómo se siente con su vida social y amistades? 5 4 3 2 1

A.10 ¿Cómo se siente con su vida sexual? 5 4 3 2 1

A.11 ¿Cómo se siente con su trabajo, escuela y sus

actividades caseras? 5 4 3 2 1

A.12 ¿Cómo se siente con la apariencia de su cuerpo? 5 4 3 2 1

A.13 ¿Cómo se siente con el tiempo que pasa haciendo

ejercicio? 5 4 3 2 1

A.14 ¿Cómo se siente con su tiempo libre? 5 4 3 2 1

A.15 ¿Cómo se siente con su vida en general? 5 4 3 2 1

Ahora, por favor, indique qué tan frecuentemente le suceden los siguientes eventos. Marque la casilla que mejor le parezca

Nunca Muy poco

Algunas

veces

Con

frecuencia

Todo el

tiempo

B.1 ¿Con qué frecuencia siente dolor asociado con el tratamiento

para su diabetes? 5 4 3 2 1

B.2 ¿Con qué frecuencia se siente apenado de tener que lidiar

con su diabetes en público? 5 4 3 2 1

B.3 ¿Con qué frecuencia tiene baja el azúcar en la sangre?

5 4 3 2 1

B.4 ¿Con qué frecuencia se siente físicamente enfermo?

5 4 3 2 1

B.5 ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere con su vida

familiar? 5 4 3 2 1

B.6 ¿Con qué frecuencia duerme mal por las noches?

5 4 3 2 1

B.7 ¿Con qué frecuencia su diabetes limita su vida social y sus

amistades? 5 4 3 2 1

56

B.8 ¿Con qué frecuencia se siente bien con usted mismo?

5 4 3 2 1

B.9 ¿Con qué frecuencia se siente restringido por su dieta?

5 4 3 2 1

B.10 ¿Con qué frecuencia interfiere su diabetes con su vida

sexual? 5 4 3 2 1

B.11 ¿Con qué frecuencia su diabetes no le permite manejar un

auto o usar una maquina? 5 4 3 2 1

B.12 ¿Con qué frecuencia interfiere su diabetes con su ejercicio?

5 4 3 2 1

B.13 ¿Con qué frecuencia falta al trabajo, escuela o actividades

caseras por su diabetes? 5 4 3 2 1

B.14 ¿Con qué frecuencia se encuentra explicando lo que

significa tener diabetes? 5 4 3 2 1

B.15 ¿Con qué frecuencia se da cuenta que su diabetes interrumpe

las actividades de su tiempo libre? 5 4 3 2 1

B.16 ¿Con qué frecuencia le habla a los demás de su diabetes?

5 4 3 2 1

B.17 ¿Con qué frecuencia lo molestan porque tiene diabetes?

5 4 3 2 1

B.18 ¿Con qué frecuencia siente que va al baño más que los

demás a causa de su diabetes? 5 4 3 2 1

B.19 ¿Con qué frecuencia se encuentra comiendo algo que no

debe en vez de decirle a alguien que tiene diabetes? 5 4 3 2 1

B.20 ¿Con qué frecuencia le oculta a los demás que está teniendo

una reacción por la insulina? 5 4 3 2 1

Finalmente, por favor, indique con qué frecuencia le ocurren los siguientes eventos. Por favor marque la casilla que mejor

describa sus sentimientos. Si la pregunta no es relevante para usted o considera que no se aplica a su condición particular,

circule la opción de no aplicable

Nunca Poco

Algunas

veces

Con

frecuencia Siempre

No aplica

C.1 ¿Con qué frecuencia se preocupa sobre si se va a

casar? 5 4 3 2 1

0

C.2 ¿Con qué frecuencia se preocupa sobre si tendrá

hijos? 5 4 3 2 1

0

C.3 ¿Con qué frecuencia se preocupa sobre si conseguirá

un trabajo que quiere? 5 4 3 2 1

0

C.4 ¿Con qué frecuencia se preocupa sobre si le negaran

un seguro? 5 4 3 2 1

0

C.5 ¿Con qué frecuencia se preocupa sobre si podrá

acabar su escuela/estudios? 5 4 3 2 1

0

C.6 ¿Con qué frecuencia se preocupa sobre si faltara a su

trabajo? 5 4 3 2 1

0

C.7 ¿Con qué frecuencia se preocupa sobre si podrá tomar

unas vacaciones o hacer un viaje? 5 4 3 2 1

0

57

Nunca Poco

Algunas

veces

Con

frecuencia Siempre

No aplica

D.1 ¿Con qué frecuencia se preocupa sobre si se

desmayara? 5 4 3 2 1

0

D.2 ¿Con qué frecuencia le preocupa que su cuerpo se vea

diferente porque tiene diabetes? 5 4 3 2 1

0

D.3 ¿Con qué frecuencia le preocupa tener complicaciones

por su diabetes? 5 4 3 2 1

0

D.4 ¿Con qué frecuencia se preocupa sobre si alguien no

saldría con usted a causa de su diabetes? 5 4 3 2 1

0

Por último, por favor, circule únicamente una de las siguientes opciones

E.1 Comparándose con otras personas de su edad, usted diría que su salud es:

1. excelente

2. buena

3. regular

4. pobre

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN