Véronique FOURNIER Pharmacien CHLVO Membre...

Formation CLUD - Mars 2008 1

Les antalgiquesLes antalgiques

Véronique FOURNIERVéronique FOURNIER

PharmacienPharmacien

CHLVOCHLVO

Membre du CLUDMembre du CLUD


Pourquoi ?Pourquoi ?

•• Connaître les antalgiques disponibles,Connaître les antalgiques disponibles,

•• Adapter la prescription à l’intensité douloureuse,Adapter la prescription à l’intensité douloureuse,

•• Corriger des erreurs encore fréquentes,Corriger des erreurs encore fréquentes,�� Posologies insuffisantes,Posologies insuffisantes,

�� Intervalles d’administration inadaptés,Intervalles d’administration inadaptés,

�� Résistance aux Résistance aux opioïdesopioïdes,,

�� Associations peu logiques,Associations peu logiques,

�� Méconnaissance des précautions d’emploiMéconnaissance des précautions d’emploi..

•• Savoir reconnaître les effets indésirables/surdosage.Savoir reconnaître les effets indésirables/surdosage.


III : Douleur forte à très forte III : Douleur forte à très forte d’emblée ou après échec niveau II d’emblée ou après échec niveau II

EVA 7EVA 7--1010

Comment ? (1)Comment ? (1)

II : Douleur modérée à II : Douleur modérée à forteforteEVA 4EVA 4--66

I : Douleur légère à I : Douleur légère à modéréemodéréeEVA 1EVA 1--33

III


Palier I : nonPalier I : non opioïdesopioïdesAction centrale : Action centrale : paracétamol, paracétamol, néfopamnéfopam

Action périphérique et centrale Action périphérique et centrale : : AINS, aspirine AINS, aspirine

Palier II :Palier II :OpioïdesOpioïdesfaibles : faibles : codéine, codéine, dextropropoxyphènedextropropoxyphène,, tramadoltramadol

Palier III : antalgiques centraux Palier III : antalgiques centraux opioïdes opioïdes fortsfortsmorphine, morphine, hydromorphonehydromorphone, , oxycodoneoxycodone, , fentanylfentanyl..

Comment ? (2)Comment ? (2)


Palier I : nonPalier I : non opioïdesopioïdesParacétamol (1)Paracétamol (1)

PropriPropri ééttéés s •• Effet antalgique et antipyrEffet antalgique et antipyréétiquetique

PharmacocinPharmacocinéétique tique •• Administration toutes les 4 heures (IV de 15 minutes) Administration toutes les 4 heures (IV de 15 minutes) 44--6 heures (PO),6 heures (PO),•• MM éétabolisme htabolisme héépatique (toxicitpatique (toxicitéé potentielle), potentielle),

•• ÉÉlimination rlimination r éénale (90%).nale (90%).

Posologie Posologie •• 0,5 0,5 àà 3 g/jour et jusqu3 g/jour et jusqu’à’à 4 g en cas de douleurs plus 4 g en cas de douleurs plus

intenses.intenses.


Effets indEffets indéésirablessirables

TrTr èès rares aux doses ths rares aux doses théérapeutiques (rrapeutiques (rééaction allergiques,action allergiques,hhéépatotoxicitpatotoxicitéé))TrTr èès bonne tols bonne toléérance. rance. NBNB : : Surdosage au paracSurdosage au paracéétamol trop frtamol trop fr ééquent, vente libre, automquent, vente libre, automéédication.dication.

•• nausnauséées, vomissements,es, vomissements,•• anorexie,anorexie,•• ppââleur,leur,•• douleurs abdominales,douleurs abdominales,•• risque de cytolyse hrisque de cytolyse héépatique plus ou moins importante selon la quantitpatique plus ou moins importante selon la quantitéabsorbabsorbéée (risque augmente (risque augmentéé >10 g).>10 g).

AntidoteAntidote:: FluimucilFluimucil injectable (dose de 5 g) (injectable (dose de 5 g) (mucolytiquemucolytique))

Antalgique de choix chez la femme enceinte et le jeune enfant. Antalgique de choix chez la femme enceinte et le jeune enfant. Nombreuses spNombreuses spéécialitcialit éés, formes et association (cods, formes et association (codééine, ine, dextropropoxyphdextropropoxyphèènene……))

Paracétamol (2)Paracétamol (2)


Palier I : nonPalier I : non opioïdes opioïdes AINS (1)AINS (1)

PropriétésPropriétés

•• Effet antalgique et antipyrétique à faibles doses,Effet antalgique et antipyrétique à faibles doses,

•• Effets antiEffets anti--agrégantsagrégantsplaquettaires à faible dose (plaquettaires à faible dose (KardégicKardégic®®))

•• Effets antiEffets anti--inflammatoire à fortes doses,inflammatoire à fortes doses,

•• Action périphérique et centrale : inhibition des Action périphérique et centrale : inhibition des prostaglandines/prostaglandines/thromboxanethromboxane par inhibition des par inhibition des cyclooxygénases cyclooxygénases (COX)(COX)((agrégation plaquettaire, inflammation, douleur, action sur les vagrégation plaquettaire, inflammation, douleur, action sur les vaisseauxaisseaux))


ClassificationClassificationInhibiteurs mixtes de laInhibiteurs mixtes de la CycloCyclo--oxygoxygéénasenase

SalycilSalycilééss ((AspAspéégicgic®®, Aspirine, Aspirine®®) 1 ) 1 àà 4 g/j 4 g/j PyazolPyazolééss (Ph(Phéénylbutazonenylbutazone®® ))IndoliquesIndoliques (indom(indoméétacine INDOCIDtacine INDOCID®®)) OxicamsOxicams((piroxicampiroxicam FELDENE FELDENE ®®))PropioniquesPropioniques((IbubrofIbubrof èènene BRUFENBRUFEN®® , , KK éétoproftoprof èènene PROFENIDPROFENID®®))FFéénamatesnamates(acide(acideniflumiqueniflumique NIFLURILNIFLURIL ®®))

Inhibiteurs spInhibiteurs spéécifiques de lacifiques de laCycloCyclo--oxygoxygéénase nase 22

-- CCéélléécoxibcoxib CELEBREXCELEBREX ®® (rhumatologie)(rhumatologie)-- ParParéécoxibcoxib DYNASTATDYNASTAT ®® (douleur post(douleur post--opopéératoire)ratoire)

PosologiePosologie1 1 àà 4 g/jour pour les salicyl4 g/jour pour les salicylééssautres classes : efficaces autres classes : efficaces àà des posologies plus faiblesdes posologies plus faibles

AINS (2)AINS (2)


Effets indésirablesEffets indésirables

•• MineursMineurs : troubles digestifs : nausées, vomissements, : troubles digestifs : nausées, vomissements, épigastralgiesépigastralgies, diarrhées, constipation,, diarrhées, constipation,

•• SévèresSévères: perforation, ulcère, saignement, syndrome de Lyell,: perforation, ulcère, saignement, syndrome de Lyell,

•• Traitements prolongés : troubles hépatiques, IR, surdité…Traitements prolongés : troubles hépatiques, IR, surdité…

•• Lésions Lésions gastrogastro--duodénales : duodénales :

LIMITER LA DUREE DES TRAITEMENTS ET PRECRIRE DES LIMITER LA DUREE DES TRAITEMENTS ET PRECRIRE DES INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONSINHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS

AINS (3)AINS (3)


Contre indications Contre indications -- Précautions d’emploiPrécautions d’emploi•• Ulcère gastrique ou duodénal évolutif ou ATCD d’ulcération gastrUlcère gastrique ou duodénal évolutif ou ATCD d’ulcération gastrique récidivante,ique récidivante,

•• Syndrome hémorragique,Syndrome hémorragique,

•• IR, HTA,IR, HTA,

•• ATCD allergiques,ATCD allergiques,

•• ATCD rectite hémorragique pour les suppositoires.ATCD rectite hémorragique pour les suppositoires.

Interactions : nombreusesInteractions : nombreuses

•• AAnticoagulants (Héparine, AVK), antiagrégants,nticoagulants (Héparine, AVK), antiagrégants,

•• MéthotrexateMéthotrexate (majoration de la toxicité hématologique du MTX),(majoration de la toxicité hématologique du MTX),

•• Lithium (diminution de l’excrétion rénale du Li),Lithium (diminution de l’excrétion rénale du Li),

•• AntiAnti --hypertenseurs et diurétiques (réduction de l’effet de ces théraphypertenseurs et diurétiques (réduction de l’effet de ces thérapeutiques),eutiques),Corticoïdes et AINS entre eux.Corticoïdes et AINS entre eux.

Produits à risque surtout utilisés dans les affections rhumatismProduits à risque surtout utilisés dans les affections rhumatismales ales (sujet âgé +++) : IR, accidents(sujet âgé +++) : IR, accidentsgastrogastro--duodénaux, allergie…)duodénaux, allergie…)

Attention à l’automédicationAttention à l’automédication

AINS (4)AINS (4)


•• Action centrale, mécanisme d’action mal élucidéAction centrale, mécanisme d’action mal élucidé

•• Effet antalgique seulement (douleur postEffet antalgique seulement (douleur post--opératoire : AMM opératoire : AMM ––non indiqué dans les douleurs chroniques) non indiqué dans les douleurs chroniques) ≈≈≈≈≈≈≈≈ 10 mg morphine10 mg morphine

•• Délai d’action, 15Délai d’action, 15--30 minutes, durée d’action 430 minutes, durée d’action 4--6 heures, 6 heures, élimination urinaireélimination urinaire

•• Forme injectable (buvable)Forme injectable (buvable)

Palier I : nonPalier I : non opioïdesopioïdesNefopam Nefopam ACUPANACUPAN®®


•• Douleurs faibles à modérées Douleurs faibles à modérées

•• Évaluer le bénéfice / risqueÉvaluer le bénéfice / risque

•• Peuvent être associés aux antalgiques de palier IIPeuvent être associés aux antalgiques de palier II

Palier I : nonPalier I : non opioïdesopioïdes

CONCLUSIONCONCLUSION


DihydrocodéineDihydrocodéineet Codéineet Codéine•• Action centraleAction centrale

•• Effet antalgique du Effet antalgique du àà la transformation en morphinela transformation en morphine

•• Effet antalgique environ 10 fois < morphineEffet antalgique environ 10 fois < morphine

En En associationassociationavec le paracavec le paracéétamol (20 tamol (20 àà 60 mg + 300 60 mg + 300 àà 600 mg) : 600 mg) :

ex :ex : EfferalganEfferalgan®® codcodééininéé 30/500 mg)30/500 mg)……

1 1 àà 2 2 cpcp/prise toutes les 4/prise toutes les 4--6 h6 h

SeuleSeule: : DicodinDicodin®® (forme LP 60 mg(forme LP 60 mg))

1cp/prise toutes les 12 h1cp/prise toutes les 12 h

DextropropoxyphèneDextropropoxyphène•• DDéérivriv éé de la mde la mééthadonethadone

•• Toujours en association avec le paracToujours en association avec le paracéétamol (ex : 30/400 mg tamol (ex : 30/400 mg DiantalvicDiantalvic®®).).

•• Effet antalgique < codEffet antalgique < codééineine

Palier Palier IIaIIa : : opioïdes opioïdes faiblesfaibles


Effets indEffets indéésirables :sirables :•• NausNauséées, vomissements, constipation, vertiges, euphorie, es, vomissements, constipation, vertiges, euphorie,

somnolence, troubles visuels mineurssomnolence, troubles visuels mineurs

•• ModModéérr éée aux doses the aux doses théérapeutiques : drapeutiques : déépression respiratoire (Codpression respiratoire (Codééine)ine)

•• Rarement : hypoglycRarement : hypoglycéémies smies séévvèères (res (DextropropoxyphDextropropoxyphèènene))

•• Risque de syndrome de sevrage Risque de syndrome de sevrage àà ll ’’ arrarr êêt brutal du traitement,t brutal du traitement,

•• Surdosage : tableau dSurdosage : tableau d’’ intoxication morphinique (intoxication morphinique (troubles de la conscience, troubles de la conscience, ddéépression respiratoire, myosis, risque de bronchospasme et de pression respiratoire, myosis, risque de bronchospasme et de laryngospasmelaryngospasme))

Palier Palier IIaIIa : : opioïdes opioïdes faiblesfaiblesCodéine etCodéine etDextropropoxyphèneDextropropoxyphène


• Action centrale• Effet Effet ddéépresseurpresseurrespiratoire et toxicomanogrespiratoire et toxicomanogèène < morphinene < morphine

Effets indésirables :

•• Étourdissements, nausées, vomissements, constipation, céphalées, somnolence, prurit, convulsions •••• Dépendance et syndrome de sevrage à l’arrêt

•• Surdosage : tableau d’intoxication morphinique

Palier Palier IIbIIb : : opioïdes opioïdes faibles faibles TramadolTramadol

((TopalgicTopalgic®®, , ZamudolZamudol®®, , ContramalContramal®®))


Palier Palier IIbIIb : : opioïdes opioïdes faiblesfaibles


•• Douleurs modérées,Douleurs modérées,

•• Constipation prévenue systématiquement avec la codéine,Constipation prévenue systématiquement avec la codéine,

•• Peuvent être associés aux antalgiques de palier I.Peuvent être associés aux antalgiques de palier I.


••Agonistes pursAgonistes purs

FentanylFentanyl DUROGESIC DUROGESIC ®®, ACTIQ , ACTIQ ®®

HydromorphoneHydromorphone SOPHIDONESOPHIDONE®®

MéthadoneMéthadoneMorphineMorphineOxycodone Oxycodone OXYCOTIN OXYCOTIN ®®

Palier III : Opioïdes fortsLes morphiniques

••AgonistesAgonistes--antagonistesantagonistes

BuprénorphineBuprénorphine TEMGESIC TEMGESIC ®®, SUBUTEX, SUBUTEX®®

NalbuphineNalbuphine

Effet plafondEffet plafondAntagoniste visAntagoniste vis--àà--vis des morphiniques vis des morphiniques purs purs


•• OpioïdeOpioïde de référence dans les douleurs par excès de de référence dans les douleurs par excès de nociceptionnociception,,

•• Agoniste pur des récepteurs Mu, sans effet analgésique Agoniste pur des récepteurs Mu, sans effet analgésique plafondplafond..

Pharmacocinétique : Pharmacocinétique : •• Mauvaise Mauvaise biodisponibilité per biodisponibilité per os (20 os (20 -- 40 %),40 %),

•• Durée d’action courte 4h,Durée d’action courte 4h,

•• Élimination urinaire (accumulation si IR).Élimination urinaire (accumulation si IR).

Palier III : Palier III : OpioïdesOpioïdesfortsfortsLa morphineLa morphine


Palier III :Palier III : OpioïdesOpioïdesfortsfortsLa morphine (La morphine (perper osos))

DCI Spécialités Forme galénique RemarquesAmpoules COOPER 10 et 20 mg/amp

SEVREDOL 10 et 20 mg/cpACTISKENAN 5, 10, 20 et 30 mg/gel

ORAMORPH unidoses10, 30 et 100 mg/unidose de

5 ml

ORAMORPH flacon20 mg/ml (flacon de 20 ml) ,

4 gttes = 5 mgSirop 5 mg/ml (Enfant > 6 mois)

MOSCONTIN LP10, 10, 30, 60, 100 et 200

mg/cp En 2 prises/24 heures

SKENAN LP 30, 60, 100 et 200 mg/gélule En 2 prises/24 heures

KAPANOL LP 20, 50 et 100 mg/cp En 1 prise/24 heures

Morphine à libération immédiate

Morphine à libération prolongée

En 6 prises/24 heures espacées de 4 heures

Avantage gélule/comprimé.Avantage gélule/comprimé. Forme LP : 1 à 2 prise/j.Forme LP : 1 à 2 prise/j.Relais forme immédiate >>> LP : posologie quotidienne inchangée.Relais forme immédiate >>> LP : posologie quotidienne inchangée.


•• Initiation ou en relais palier II : 60 mg/24 heures (30 mg si Initiation ou en relais palier II : 60 mg/24 heures (30 mg si sujet âgé ou IR) soit 10 mg prise toutes les 4 heures.sujet âgé ou IR) soit 10 mg prise toutes les 4 heures.

•• Si douleur, le malade peut prendre 1/6ème à 1/10ème de la Si douleur, le malade peut prendre 1/6ème à 1/10ème de la dose totale quotidienne sans dépasser 4 prises successives en 4 dose totale quotidienne sans dépasser 4 prises successives en 4 heures.heures.

•• Si le malade prend régulièrement Si le malade prend régulièrement ≥≥≥≥≥≥≥≥ de 3 de 3 interdosesinterdoses, revoir le , revoir le traitement de fond en intégrant ces traitement de fond en intégrant ces interdoses interdoses dans la dose dans la dose totale quotidienne.totale quotidienne.

Palier III : Palier III : OpioïdesOpioïdesfortsfortsTitrationTitration morphinique oralemorphinique orale


Skénan®® 30

7 h 19 h

Skénan®® 30

10 h 12 h 17 h

4 Actiskénan®® 10

Traitement de fond :Traitement de fond : 60 mg de morphine orale60 mg de morphine orale

Interdoses Interdoses :: 1010××××××××4 = 40 mg4 = 40 mg

Réévaluation traitement de fond :Réévaluation traitement de fond : 30+30 + 1030+30 + 10××××××××4 = 100 mg/j4 = 100 mg/jSoit pour le lendemain : Soit pour le lendemain : 50 mg matin et soir (50 mg matin et soir (SkénanSkénan®® LP 10 et 30 mg)LP 10 et 30 mg)

Pas de limite supérieure tant que les EI sont contrôlés.Pas de limite supérieure tant que les EI sont contrôlés.

15 h

Palier III : Palier III : OpioïdesOpioïdesfortsfortsTitrationTitration morphiniquemorphinique


Palier III : Palier III : OpioïdesOpioïdesfortsfortsPuissance/morphinePuissance/morphine

DCI Rapport de doses équianalgésiquesMorphine orale 1Morphine IV 3Morphine SC 2Oxycodone 2

Hydromorphone 7,5Buprénorphine 30

Fentanyl transdermique 100

10 mg morphine IV = 30 mg morphine orale10 mg morphine IV = 30 mg morphine orale

100 mg100 mgSkénanSkénan®® = 50 mg= 50 mgOxycontinOxycontin®®


FentanylFentanyl transdermiquetransdermique((DurogesicDurogesic®® 12, 25, 50 et 100 12, 25, 50 et 100 µµghgh))

•• Début d’activité : 4 heures après la pose (Début d’activité : 4 heures après la pose (interdoseinterdose), ),

•• EtatEtat d’équilibre atteint en 24d’équilibre atteint en 24--72 h72 h

•• Ne pas se précipiter pour Ne pas se précipiter pour �� les doses (1 à 2les doses (1 à 2applappl.de 72 h).de 72 h)

•• Si changement Si changement d’opioïded’opioïde, attendre 12 h après le retrait , attendre 12 h après le retrait du patchdu patch


•• Constipation : >>> laxatifs (le changement Constipation : >>> laxatifs (le changement d’opioïde d’opioïde ne permet pas de ne permet pas de réduire la constipation (DUROGESICréduire la constipation (DUROGESIC®®))

•• Nausées, vomissements >>> Nausées, vomissements >>> PrimpéranPrimpéran®®, , MotiliumMotilium ®® ……

•• Prurit moindre avec Prurit moindre avec l’oxycodonel’oxycodone

•• SomnolenceSomnolence

•• Troubles Troubles neuropsychioatriques neuropsychioatriques : conscience, orientation, mémoire, : conscience, orientation, mémoire, hallucinations, humeur…hallucinations, humeur…

•• MyocloniesMyoclonies, myosis, myosis>>> >>> BzBz, changement, changementopioïdeopioïde

•• Hyperalgésie >>> Hyperalgésie >>> �� posologie, rotation posologie, rotation opioopioïïdede, association , association kkéétaminetamine

•• DDéépression respiratoirepression respiratoire

•• RRéétention urinairetention urinaire

Palier III : Palier III : OpioïdesOpioïdesfortsfortsEffets indésirables (1)Effets indésirables (1)


•• TolToléérance = accoutumance >>> Augmenter les doses rance = accoutumance >>> Augmenter les doses pour maintien de lpour maintien de l’’ effet analgeffet analgéésique.sique.

•• DDéépendance physique lipendance physique liéée e àà la prise chronique la prise chronique (syndrome de sevrage (syndrome de sevrage àà ll ’’ arrarr êêt brutal dut brutal du tttttt ))

SURDOSAGE :SURDOSAGE :

AntidoteAntidote :: NaloxoneNaloxone NARCAN NARCAN ®® 0,4 mg/1 ml0,4 mg/1 ml

Palier III : Palier III : OpioïdesOpioïdesfortsfortsEffets indésirables (2)Effets indésirables (2)


•• Utilisation en seconde intentionUtilisation en seconde intention: douleur cancéreuse : douleur cancéreuse en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine (rotation (rotation opioïdeopioïde),),

•• Meilleur tolérance que la morphine en cas d’IR,Meilleur tolérance que la morphine en cas d’IR,

•• Moins de nausées et d’hallucinations,Moins de nausées et d’hallucinations,

•• N’existe que sous forme LP (2 prises/j) >>> N’existe que sous forme LP (2 prises/j) >>> interdoseinterdosede morphine (de morphine (ActiskénanActiskénan®®).).

Palier III : Palier III : OpioïdesOpioïdesfortsfortsHydromorphone Hydromorphone

SophidoneSophidone®® 4, 8, 16 et 24 mg4, 8, 16 et 24 mg


Palier III : Palier III : OpioïdesOpioïdesfortsfortsOxycodoneOxycodone

OxycontinOxycontin®® 10, 20 40 et 80 mg (LP)10, 20 40 et 80 mg (LP)OxynormOxynorm®® 5, 10 et 20 mg (LI)5, 10 et 20 mg (LI)

•• Utilisation en première intentionUtilisation en première intention

(10 mg/12h en initiation).(10 mg/12h en initiation).

•• Moins de prurit et d’hallucinationsMoins de prurit et d’hallucinations

•• Existe sous forme LP (2 prise/j) et sous forme à Existe sous forme LP (2 prise/j) et sous forme à libération immédiate (libération immédiate (interdoseinterdose))


•• Corticoïdes : douleurs inflammatoires Corticoïdes : douleurs inflammatoires

•• Antidépresseurs : névralgies postAntidépresseurs : névralgies post--zostériennes ou zostériennes ou faciales, céphalées, douleur cancéreuses…faciales, céphalées, douleur cancéreuses…

AnafranilAnafranil ®®, , LaroxylLaroxyl ®®,, DeroxatDeroxat®®

•• AnxiolytiquesAnxiolytiques

•• AntispasmodiquesAntispasmodiquesDébridatDébridat®®

•• Anticonvulsivants Anticonvulsivants : douleurs : douleurs neuropathiquesneuropathiques: : RivotrilRivotril ®®, , TégrétolTégrétol®®,, NeurontinNeurontin®®,, LyricaLyrica ®®

CoCo--analgésiquesanalgésiques


Mélange Mélange EquimolaireEquimolaire Oxygène + Protoxyde d’AzoteOxygène + Protoxyde d’AzoteM.E.O.P.A.M.E.O.P.A.

KalinoxKalinox ®®, , MedimixMedimix ®®

•• Effet en 3 minutesEffet en 3 minutes

•• Disparition de l’effet dans les minutes suivant Disparition de l’effet dans les minutes suivant l’arrêt de l’inhalationl’arrêt de l’inhalation

•• Actes douloureux : adulte et enfant (retrait Actes douloureux : adulte et enfant (retrait de drain, pansements d’escarre, douleurs de drain, pansements d’escarre, douleurs liées àliées àl’accouchement…)l’accouchement…)

Gaz antalgiqueGaz antalgique



•• Éviter d’associer 2 AINS ou 2 opioïdes,

•• Morphine : effet additif avec le paracétamol et

synergique ave le néfopam et les AINS

•• Penser à la co-analgésie,

•• Respecter les horaires de prise,

•• Anticiper les douleurs liées au soins,

•• Repérer les effets indésirables (sujet âgé, traitement chronique)

Date post:	15-Sep-2018
Category:	Documents
Upload:	doannguyet
View:	214 times
Download:	0 times

Véronique FOURNIER Pharmacien CHLVO Membre...

Documents