Lena Schirmer1, Anja Mehnert1, Angela Scherwath1, Barbara Schleimer1, FrankSchulz-Kindermann1, Axel R. Zander2 und Uwe Koch1
1Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Zentrum für Psychosoziale Medizin,Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2Interdisziplinäre Klinik und Poliklinik für
Zusammenfassung. Die in mehreren Studien gefundenen kognitiven Störungen bei Tumorpatienten nach Chemotherapie werden zumeistmit der Zytostatikaneurotoxizität assoziiert. In der vorliegenden Arbeit wird der Zusammenhang von Angst, Depression und Posttrau-matischer Belastungsstörung mit der kognitiven Leistungsfähigkeit bei Frauen mit Mammakarzinom untersucht. Insgesamt wurden 76Brustkrebspatientinnen fünf Jahre nach Abschluss der onkologischen Behandlung mit neuropsychologischen Testverfahren sowie mit derHospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version (HADS-D) und der Posttraumatic Stress Disorder Checklist – Civilian Version(PCL-C) untersucht: 23 nach Standard- und 24 nach Hochdosistherapie sowie 29 nach Brustoperation und Strahlentherapie als Vergleichs-gruppe. Signifikante Zusammenhänge sind vor allem zwischen kognitiven Funktionen und Intrusionssymptomen einer PosttraumatischenBelastungsstörung (PTBS) festzustellen. Bei Patientinnen nach Standardtherapie weisen Intrusionen der PTBS einen moderaten Zusam-menhang mit der globalen kognitiven Beeinträchtigung auf. Die Ergebnisse der Studie deuten auf multidimensionale Einfluss- undmoderierende Faktoren bei der Entwicklung kognitiver Defizite bei Brustkrebspatientinnen nach onkologischer Therapie hin.
Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 57 (1), 2009, 33–42
Is Cognitive Performance Associated with Anxiety, Depression, and Posttraumatic Stress Disorder in Breast Cancer SurvivorsAfter Oncologic Therapy?
Abstract. Neuropsychological impairment in cancer patients after chemotherapy is frequently associated with cytostatic neurotoxicity.The present study investigates the association between anxiety, depression and posttraumatic stress disorder with cognitive performancein breast cancer patients. 76 breast carcinoma survivors five years following oncologic therapy underwent neuropsychological assessmentand filled out the Hospital Anxiety and Depression Scale – German Version (HADS-D) and the Posttraumatic Stress Disorder Checklist– Civilian Version (PCL-C): 23 following standard chemotherapy, 24 following high-dose chemotherapy and 29 following surgery andradiation therapy as comparison group. Significant correlations were mostly observed between cognitive functions and a symptom ofposttraumatic stress disorder-intrusion. In the standard-group we found a moderate association between posttraumatic intrusion and globalcognitive impairment. The results of this study indicate that the development of cognitive dysfunctions in breast cancer patients afterchemotherapy might be a multidimensional process comprising several mediating or moderating factors.
Keywords: cognitive function, anxiety, depression, posttraumatic stress disorder, breast cancer
Krebs ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, deren The-rapie eingreifend und oft mit langwierigen und gravieren-den Nebenwirkungen verbunden ist. Insgesamt haben Tu-morpatienten eine hohe emotionale Belastung, die sich inpsychischen Störungen manifestieren kann. Dabei stellenAngst und Depression mit Prävalenzraten bis zu 49 % fürAngst- sowie bis zu 58 % für depressive Störungen die häu-figsten psychischen Störungsbilder bei Tumorpatienten dar(Massie, 2004; van’t Spijker, Trijsburg & Duivenvoorden,1997). Ausgeprägte Ängste und Depression wurden bei ei-nem Teil der Tumorpatienten noch fünf bis zehn Jahre nachDiagnosestellung und Abschluss der Behandlung ermittelt(Andrykowski et al., 2005; Bottomley, 1998). Die Posttrau-matische Belastungsstörung (PTBS) tritt bei Brustkrebspa-tientinnen mit Prävalenzraten bis zu 32 % insgesamt selte-ner auf. Einzelne PTBS-Symptome konnten bei 80 % derTumorpatienten beobachtet werden (Kangas, Henry &Bryant, 2002).
Kognitive Störungen bei Krebspatienten
Neben den hohen Prävalenzraten für psychische Störungenwerden bei Tumorpatienten vermehrt auch kognitive Ein-schränkungen beobachtet, die vor allem mit der Neurotoxizi-tät der Zytostatika assoziiert werden. Eine Vielzahl interna-tionaler Studien deutet darauf hin, dass chemotherapieindu-zierte kognitive Beeinträchtigungen bei Patientinnen mitMammakarzinom als kurzfristige Folge auftreten, aber auchals langfristige Nebenwirkung persistieren können (vgl. Jan-sen, Miaskowski, Dodd, Dowling & Kramer, 2005). So wer-den noch längere Zeit (6 Monate bis 10 Jahre) nach Zytosta-tikabehandlung kognitive Defizite in bis zu 75 % der Fälledokumentiert (Wieneke & Dienst, 1995). Darüber hinauskann eine Hochdosischemotherapie das Risiko für kognitiveDefizite erhöhen (van Dam et al., 1998).
Korrelationen kognitiver Leistungen mitAngst, Depression und PTBS
Bezüglich der Frage der Ätiologie kognitiver Funktions-einschränkungen bei Krebspatienten wurden psychischeStörungen als potenzielle Einfluss- bzw. konfundierendeFaktoren bisher selten untersucht. Zu berücksichtigen ist,dass kognitive Einschränkungen, vor allem Konzentra-tionsprobleme, bei depressiven Störungen, generalisierterAngststörung und PTBS auftreten können. Darüber hinausbelegen zahlreiche Studien bei Patienten mit Angststörun-gen, depressiven Störungen oder PTBS eine herabgesetztekognitive Leistungsfähigkeit. Dabei werden bei psychiatri-
schen Patienten wie bei Patienten nach Chemotherapie De-fizite in Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Exekutiv-funktionen berichtet (Becker & Rinck, 2000; Gauggel &Rathgeber, 2002; Jansen et al., 2005; Koso & Hansen,2006). Vor diesem Hintergrund wird immer wieder disku-tiert, ob die festgestellten kognitiven Einbußen nicht alsSymptome der psychischen Belastung oder Störung ver-standen werden können und weniger als eine Folge der me-dizinischen Behandlung.
Zusammenhänge zwischen Angst und kognitiver Leis-tung wurden bisher nur in sechs Studien bei Brustkrebspa-tientinnen nach Chemotherapie untersucht. Die vorliegen-den Studienergebnisse deuten darauf hin, dass der formalerfasste kognitive Funktionsstatus von der Angstausprä-gung unabhängig ist (Ahles et al., 2002; Bender et al., 2006;Schagen et al., 1999, 2002; van Dam et al., 1998; Wefel,Lenzi, Theriault, Davis & Meyers, 2004a). Demgegenüberzeigen Brustkrebspatientinnen mit erhöhten Angstwertenvor einer Zytostatikabehandlung schlechtere Leistungenim Trail Making Test B (Wefel et al., 2004b).
Zusammenhänge zwischen Depressivität und kogniti-ven Funktionen wurden bisher in acht Studien bei Brust-krebspatientinnen nach Chemotherapie untersucht. Zweider Analysen weisen signifikante Zusammenhänge zwi-schen der Ausprägung depressiver Symptomatik und Leis-tungen in einzelnen Testparametern auf (Bender et al.,2006; Freeman & Broshek, 2002). In weiteren fünf Studienkonnten dagegen keine signifikanten Korrelationen festge-stellt werden (Ahles et al., 2002; Schagen et al., 1999; vanDam et al., 1998; Wefel et al., 2004a; Wieneke & Dienst,1995). In der Follow-up-Studie von Schagen und Kollegen(2002) wurden zwar ebenfalls keine Zusammenhänge zwi-schen der Depressivität und der Gesamtanzahl auffälligerTests beobachtet, bei einer Gruppe der Patientinnen konnteDepression dagegen als Prädiktor für ein erhöhtes Risikokognitiver Defizite und für Leistungsveränderungen iden-tifiziert werden.
Potenzielle Zusammenhänge zwischen der PTBS-Symptomatik und kognitiven Funktionen wurden anhandvon korrelativen Analysen in Studien mit Krebspatientenbislang nicht untersucht.
Zielsetzung und Fragestellungen
Die Frage, ob kognitive Defizite bei Brustkrebspatientin-nen nicht durch eine Angst-, Depressivitäts- oder PTBS-Symptomatik erklärt werden können, bleibt bisher auf-grund mangelnder Forschungsergebnisse, vor allem imHinblick auf PTBS-Symptome, und einer Reihe methodi-scher Mängel der Studien weitgehend unbeantwortet. Diehier dargestellte Arbeit ist eine Teilstudie einer retrospek-tiven Untersuchung zur Erfassung der Prävalenz kognitiverDysfunktionen und Überprüfung des Dosiseffekts der Zy-tostatika auf kognitive Funktionen bei Patientinnen nachStandard- und Hochdosistherapie (Scherwath et al., 2006).Zielsetzung dieser Teilstudie ist die differenzierte Analyse
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der Zusammenhänge kognitiver Parameter mit Symptomender Angst, Depression und PTBS. Vor dem Hintergrund desbeschriebenen Forschungsstandes werden Korrelationenkleiner bis mittlerer Effektstärke zwischen der Angst-, De-pressivitäts- und PTBS-Ausprägung einerseits und kogni-tiven Funktionseinbußen andererseits erwartet: NegativeZusammenhänge mit Leistungen in neuropsychologischenTestparametern und positive Zusammenhänge mit der An-zahl auffälliger Testleistungen in den Bereichen Aufmerk-samkeit, Gedächtnis und Exekutivfunktionen sowie mit derglobalen kognitiven Beeinträchtigung.
Methode
Stichprobe
Im Zeitraum November 2002 bis April 2004 wurden ins-gesamt 76 Brustkrebspatientinnen im Alter zwischen 33und 65 Jahren retrospektiv untersucht. Die Gesamtstich-probe wurde in Abhängigkeit von der Behandlung, dieim Mittel fünf Jahre vor der Untersuchung durchgeführtwurde, in drei verschiedene Gruppen eingeteilt: Patientin-nen nach Standardchemotherapie (N = 23), Patientinnennach Hochdosischemotherapie (N = 24) sowie Patientin-nen ohne chemotherapeutische Behandlung als Vergleichs-gruppe (N = 29).
Die Behandlung der Standard- und Hochdosisgruppe er-folgte im Rahmen einer abgeschlossenen randomisiertenMulticenterstudie, die Patientinnen mit der ErstdiagnoseBrustkrebs und Beteiligung von mindestens zehn Lymph-knoten ohne aktuell nachweisbare Metastasen einschloss(Zander et al., 2004). Bei Patientinnen beider Chemothera-piegruppen wurden zunächst der Tumor und die axillärenLymphknoten operativ entfernt und vier EC-Chemothera-piezyklen (Epirubicin 90 mg/m2, Cyclophosphamid600 mg/m2) durchgeführt. Anschließend wurden die Pa-tientinnen im Standard-Arm mit drei Zyklen nach demCMF-Schema (Cyclophosphamid 500 mg/m2, Methotrexat40 mg/m2, 5-Fluorouracil 600 mg/m2) behandelt und beiPatientinnen im Hochdosis-Arm wurden eine hochdosierteCTM-Chemotherapie (Cyclophosphamid 1500 mg/m2,Thiotepa 150 mg/m2, Mitoxantron 10 mg/m2) und an-schließend eine autologe Stammzelltransplantation durch-geführt. Darüber hinaus wurde bei den meisten Patientin-nen sowohl im Standard- als auch im Hochdosis-Arm imAnschluss an die Chemotherapie die betroffene Brust lokalbestrahlt. Bei den 29 Brustkrebspatientinnen ohne Chemo-therapie (Vergleichsgruppe) wurden ausschließlich lokaleBehandlungsmaßnahmen durchgeführt: Chirurgischer Ein-griff und Bestrahlung der Brust. Die Rekrutierung der Che-motherapiegruppen erfolgte in vier Zentren der randomi-sierten Behandlungsstudie: Hamburg, Berlin, Oldenburgund Ulm. Für die Vergleichsgruppe wurden Patientinnen inHamburg rekrutiert, die im Hinblick auf die untersuchtenFrauen der Chemotherapiegruppen vergleichbare Werte in
Bezug auf Alter, Bildung und Zeitintervall seit Abschlussder Behandlung aufwiesen.
Zum Ausschluss aus der Studie führten folgende Krite-rien: Weitere Chemotherapie, Kranialbestrahlung, vorbe-stehende neurologische Krankheitsbilder mit Anzeichenauf zerebrale Läsionen oder Strukturveränderungen,Substanzmissbrauch, psychische Störungen in Verbindungmit aktueller Psychopharmakaeinnahme, ungenügendeDeutschkenntnisse sowie unkorrigierbare Visusbeeinträch-tigung. Die Teilnahmequote der Studie betrug 70 % bei Pa-tientinnen nach Chemotherapie und 56 % in der Ver-gleichsgruppe.
Durchführung der Erhebung undUntersuchungsinstrumente
Alle Studienteilnehmerinnen wurden anhand von Selbster-hebungsinstrumenten zu soziodemographischen Variablenund zu ihrer psychischen Befindlichkeit (Angst, Depressi-vität und PTBS) befragt. Nach dem selbstständigen Bear-beiten der Fragebögen wurden die Patientinnen in ihremlokalen Behandlungszentrum an einem vorher vereinbartenTermin mit standardisierten Testverfahren untersucht. DieDurchführung des neuropsychologischen Screenings nahminsgesamt zwei Stunden Zeit in Anspruch. Aus medizini-schen Akten wurden erkrankungs- und behandlungsbezo-gene Daten entnommen.
Angst und Depression wurden mit den Skalen Angst(α = .80) und Depressivität (α = .81) der Hospital Anxietyand Depression Scale – Deutsche Version (HADS-D) (Her-mann, Buss & Snaith, 1995) erfasst. Eine PosttraumatischeBelastungsstörung wurde mit der Posttraumatic Stress Dis-order Checklist – Civilian Version (PCL-C) (Teegen, 1997;Weathers, Huska & Keane, 1991) ermittelt, die die Dimen-sionen Intrusion (α = .94), Vermeidung (α = .85) und Hy-perarousal (α = .85) erfasst.
Die Prüfung kognitiver Parameter erfolgte anhand vonstandardisierten Testverfahren. Insgesamt wurden 18 Para-meter aus den Bereichen Aufmerksamkeit (6 Parameter),Gedächtnis (8 Parameter) und Exekutivfunktionen (4 Para-meter) erhoben. Aufmerksamkeitsparameter wurden mitdem Trail Making Test (TMT-A und TMT-B) (Reitan,1986), den zwei Untertests «Alertness» und «Go/Nogo»aus der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)(Zimmermann & Fimm, 2001) sowie mit dem Test d2 (Bri-ckenkamp, 2002) erfasst. Gedächtnisleistungen wurdenanhand der Untertests Zahlennachsprechen vorwärts undrückwärts sowie Visuelle Merkspanne vorwärts der Wechs-ler Memory Scale – Revised (WMS-R) (Härting et al.,2000), mit dem Verbalen Lern- und Merkfähigkeitstest(VLMT) (Helmstaedter, Lendt & Lux, 2001) und dem Rey-Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT) (Osterrieth,1944) ermittelt. Die Erfassung der Exekutivfunktionen er-folgte mit jeweils zwei Untertests des Regensburger Wort-flüssigkeits-Tests (RWT) «Formallexikalische Wortflüs-
L. Schirmer et al.: Kognitive Funktionen und onkologische Behandlung 35
sigkeit – P-Wörter» und «Semantisch-kategorielle Flüssig-keit – Lebensmittel» (Aschenbrenner, Tucha & Lange,2000) sowie des Leistungsprüfsystems (LPS) «Skala 3»und «Skala 4» (Horn, 1998).
Alle Testrohwerte wurden anhand von Normtabellen al-terskorrigiert und in standardisierte z-Werte transformiert.Der Cut-Off-Wert für eine auffällige Leistung in einemTestparameter wurde bei einem z-Wert ≤ –1.4 definiert(Spreen & Strauss, 1998). Ein weiterer Cut-Off-Wert fürdie globale kognitive Beeinträchtigung wurde beim 5. Per-zentil der Verteilung auffälliger Testparameter in der Ver-gleichsgruppe festgelegt (vgl. van Dam et al., 1998) undentspricht einer auffälligen Leistung in mindestens 4 von18 Testparametern.
Die soziodemographische Variable «prämorbides Intel-ligenzniveau» wurde ebenso im Rahmen der neuropsycho-logischen Testung mit dem Untertest «Allgemeines Wis-sen» des Hamburg-Wechsler-Intelligenztests für Erwach-sene (HAWIE-R) erhoben (Tewes, 1994).
Statistische Analysen
Die statistische Auswertung wurde mit dem Programm Sta-tistical Package for the Social Sciences (SPSS 12.0) durch-geführt. Häufigkeitsunterschiede wurden mit dem χ²-Testbzw. beim Vorliegen von mehr als 20 % der Zellen mit einererwarteten Häufigkeit < 5 mit Fisher’s exaktem Test über-prüft. Die Analyse der Normalverteilung erfolgte mit demKolmogorov-Smirnov-Test. Mittelwertsunterschiede zwi-schen den Stichproben wurden mit der einfaktoriellen Va-rianzanalyse (ANOVA) geprüft, bei Post-Hoc-Vergleichenwurde der Scheffé-Test eingesetzt. Zusammenhänge zwi-schen neuropsychologischen Variablen und den Skalen-werten der HADS-D und der PCL-C wurden in Abhängig-keit von dem Skalenniveau und dem Vorliegen einer Nor-malverteilung mittels Korrelationen nach Pearson oder
Spearman berechnet. Alle Signifikanzprüfungen erfolgtenzweiseitig mit p < .05.
Ergebnisse
Stichprobencharakteristika
In Tabelle 1 sind soziodemographische und medizinischeVariablen der drei untersuchten Gruppen dargestellt. DieGruppen unterscheiden sich nicht signifikant im Hinblickauf Alter, Schulbildung, prämorbides Intelligenzniveau,Zeitabstand zur Erstdiagnose oder Zeitpunkt seit Abschlussder Behandlung. Im Merkmal Familienstand bestehen sig-nifikante Gruppenunterschiede (χ²(2, 76) = 9.27, p = .01).Dabei sind in der Hochdosisgruppe mit über 95 % signifi-kant mehr Frauen verheiratet als in der Vergleichsgruppe(χ²(1, 53) = 8.55, p < .01).
Psychisches Befinden
Tabelle 2 zeigt die Verteilung der Mittelwerte und derStandardabweichungen der HADS-D- und PCL-C-Ska-len sowie die Häufigkeitsverteilung hinsichtlich der di-agnostischen Bewertung der mittels Fragebogen er-fassten Ausprägung der Depressivität, Angst und PTBS.Zwischen den Gruppen bestehen keine signifikanten Un-terschiede hinsichtlich des Ausprägungsgrades und derAuftretenshäufigkeit sowohl der depressiven als auchängstlichen Symptomatik. Die Auftretenshäufigkeit derPTBS nach der symptomorientierten Methode der PCL-Csowie die Mittelwerte der drei Skalen Intrusion, Vermei-dung und Hyperarousal liegen in der Standardgruppe ten-denziell höher als in den beiden anderen Gruppen. DieUnterschiede zwischen den Gruppen sind nicht signifi-kant.
Tabelle 1Soziodemographische und medizinische Daten
Standardgruppe(N = 23)
Hochdosisgruppe(N = 24)
Vergleichsgruppe(N = 29)
p
Alter in Jahren, M (SD) 51.8 (8.6) 53.3 (7.1) 54.6 (8.0) .41
Beeinträchtigte Leistungen in mindestens einem Aufmerk-samkeitsparameter zeigen insgesamt 48 % der Patientinnenin der Standard-, 50 % in der Hochdosis- und 28 % in derVergleichsgruppe. Im Bereich Gedächtnis weisen 39 % derPatientinnen der Standard-, 33 % der Hochdosis- und 31 %der Vergleichsgruppe Auffälligkeiten in mindestens einementsprechenden Parameter auf. Darüber hinaus haben 17 %der Patientinnen nach Standard-, 8 % nach Hochdosisthe-rapie und 3 % der Patientinnen ohne Chemotherapie inmindestens einem der erfassten Parameter der Exekutiv-funktionen eingeschränkte Testleistungen. Eine globalekognitive Beeinträchtigung, das heißt auffällige Leistun-gen in mindestens vier Testparametern, weisen 13 % derkonventionell behandelten Frauen, 8 % der Patientinnennach Hochdosistherapie und 3 % der Frauen ohne chemo-therapeutische Behandlung auf.
In den 18 erfassten Testparametern aus den BereichenAufmerksamkeit, Gedächtnis und Exekutivfunktionen be-stehen zwischen den Gruppen keine signifikanten Mittel-wertsunterschiede. Darüber hinaus lassen sich weder in derAnzahl beeinträchtigter Leistungen in den drei kognitivenDomänen Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Exekutivfunk-tionen noch in der Auftretenshäufigkeit der globalen kog-nitiven Beeinträchtigung signifikante Gruppenunterschie-de feststellen.
Zusammenhänge der kognitiven Parametermit Angst und Depressivität
Tabelle 3 zeigt Korrelationen zwischen neuropsychologi-schen Variablen und den Skalenwerten Angst und Depres-sivität der HADS-D. Die Analyse der Zusammenhängezwischen dem Ausprägungsgrad der Angst- und Depres-sionssymptomatik einerseits und den erfassten kognitivenParametern andererseits zeigt keine signifikanten Korrela-tionen bei Frauen nach Standardtherapie. In der Gruppenach Hochdosistherapie hängt ein Parameter zur Erfassungder selektiven Aufmerksamkeit positiv jeweils mit demGesamtwert der Skala Angst und Depression zusammen.Bei Patientinnen ohne chemotherapeutische Behandlunggehen schlechtere Leistungen im Untertest Visuelle Merk-spanne (WMS-R) mit höheren Werten in der Skala Angsteinher. Alle weiteren Zusammenhänge sind nicht signifi-kant.
Zusammenhänge der kognitiven Parametermit Symptomen der PTBS
In Tabelle 4 werden Zusammenhänge zwischen kognitivenParametern und den Skalenwerten Intrusion, Vermeidungund Hyperarousal der PCL-C dargestellt. Zusammenhängeeinzelner PTBS-Symptomcluster mit neuropsychologi-
Tabelle 2Angst, Depression und Posttraumatische Belastungsstörung
Standardgruppe(N = 23)
Hochdosisgruppe(N = 24)
Vergleichsgruppe(N = 29)
M SD M SD M SD p
Angsta 5.7 3.9 5.6 3.2 5.5 3.7 .98
Depressiona 3.8 3.7 2.8 2.6 3.0 3.1 .47
Intrusionb 8.5 4.0 8.3 3.6 7.5 3.3 .59
Vermeidungb 12.7 5.7 11.3 4.3 10.7 3.9 .28
Hyperarousalb 9.7 4.5 8.6 7.8 9.4 3.4 .61
n % n % n % p
Angsta .73
unauffällig 17 73.9 % 17 70.8 % 21 72.4 %
grenzwertig 3 13.0 % 6 25.0 % 6 20.7 %
auffällig 3 13.0 % 1 4.2 % 2 6.9 %
Depressiona . 44
unauffällig 19 82.6 % 23 95.8 % 26 89.7 %
grenzwertig 1 4.3 % 1 4.2 % 2 6.9 %
auffällig 3 13.0 % 0 0 % 1 3.4 %
PTBSb .32
keine PTBS 19 82.6 % 23 95.8 % 27 93.1 %
PTBS 4 17.4 % 1 4.2 % 2 6.9 %
Anmerkungen: aHADS-D: 0 = keine bis 3 = hohe Ausprägung (Range Angst, Depression je 0 – 21; Cut-Off-Werte: 8 – 10 grenzwertig, ≥ 11auffällig). bPCL-C: 1 = keine bis 5 = hohe Ausprägung (Range Intrusion und Hyperarousal je 5 – 25, Range Vermeidung 5 – 35; symptomorien-tierte Cut-Off-Methode: ≥ 1 von 5 Intrusions-, 3 von 7 Vermeidungs-, 2 von 5 Hyperarousalsymptome).
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schen Testkennwerten sind in allen drei Funktionsberei-chen Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Exekutivfunktio-nen festzustellen.
Im Rahmen der Korrelationsanalysen werden vor allembei Frauen nach Standardtherapie signifikante Zusammen-hänge mittlerer bis hoher Effektstärke beobachtet. Die Aus-prägung in der Skala Intrusion korreliert signifikant mitfünf Testparametern aus den drei Funktionsbereichen unddarüber hinaus mit der Anzahl beeinträchtigter Leistungenin den Bereichen Aufmerksamkeit und Gedächtnis sowiemit der globalen kognitiven Beeinträchtigung. Die SkalenVermeidung und Hyperarousal weisen in dieser Gruppekeine signifikanten Zusammenhänge auf. Bei Patientinnennach Hochdosistherapie werden insgesamt fünf signifikan-te Korrelationen zwischen einzelnen Testparametern undden PCL-C Skalen, ausgenommen der Skala Vermeidung,beobachtet. Die Vergleichsgruppe zeigt signifikante Korre-lationen in den Skalen Intrusion, Vermeidung und Hyper-arousal jeweils mit den z-Werten der Tests TMT-A und Vi-
suelle Merkspanne und darüber hinaus einen signifikantenZusammenhang zwischen der Skala Intrusion und der Ska-la 3 des LPS.
Zusammenfassung und Diskussion
Ziel der Arbeit war die Analyse der Zusammenhänge zwi-schen Variablen der psychischen Befindlichkeit (Angst,Depression, PTBS) und kognitiven Parametern bei Brust-krebspatientinnen nach unterschiedlichen onkologischenTherapieformen.
Insgesamt lässt sich festhalten, dass Frauen nach Stan-dard- und Hochdosistherapie tendenziell häufiger von kog-nitiven Funktionseinschränkungen betroffen sind als Brust-krebspatientinnen ohne chemotherapeutische Behandlung,allerdings werden die Unterschiede zwischen den Gruppennicht signifikant.
Tabelle 3Korrelationen zwischen kognitiven Parametern (z-Werte, Anzahl auffälliger funktionsspezifischer Leistungen und globaleBeeinträchtigung) und HADS-D Skalenwerten (Angst und Depressivität)
Anmerkungen: aAnzahl auffälliger Parameter (z-Wert ≤ –1.4) in dem Funktionsbereich. bein fehlender Wert in der Vergleichsgruppe. cein feh-lender Wert in der Standardgruppe. dauffällige Leistungen in mind. vier Testparametern: 0 = nicht beeinträchtigt, 1 = beeinträchtigt.*p < .05 (Korrelationen nach Pearson oder Spearman).
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Im Einklang mit Ergebnissen anderer Studien zu korre-lativen Analysen mit der psychischen Belastung stehenauch hier Angst und Depressivität nur vereinzelt und nichtkonsistent mit neuropsychologischen Kennwerten in mo-deratem Zusammenhang. Die Analyse kognitiver Parame-ter in Abhängigkeit von der Angstausprägung zeigt jeweilseinen signifikanten Zusammenhang mit einzelnen Testpa-rametern in der Hochdosis- und Vergleichsgruppe. Der Zu-sammenhang in der Hochdosisgruppe ist jedoch positivund verweist auf eine unerwartete Korrelation. Depressivi-tät weist lediglich einen signifikanten unerwarteten Zusam-menhang bei Frauen nach Hochdosistherapie auf. Zu be-rücksichtigen ist, dass in der vorliegenden Arbeit Patien-tinnen mit psychischen Störungen und aktuellerPsychopharmakaeinnahme ausgeschlossen wurden. Mitdeutlichen kognitiven Einbußen ist jedoch gerade bei Pa-tienten mit einer psychopathologischen Angst oder Depres-sion und weniger bei Ängstlichkeit oder Depressivität zurechnen. So zeigen auch Studienergebnisse bei gesundenmännlichen Probanden keine Korrelationen zwischen kog-
nitiven Parametern und Angstsymptomen (Waldstein,Ryan, Jennings, Muldoon & Manuck, 1997). Die geringePrävalenz einer klinisch auffälligen Angststörung oder De-pression in den untersuchten Stichproben kann ein Grundfür die wenigen und überwiegend widersprüchlichen Zu-sammenhänge sein.
Die Korrelationsanalyse der PTBS-Symptome Intru-sion, Vermeidung und Hyperarousal mit neuropsychologi-schen Kennwerten zeigt dagegen deutlich mehr Zusam-menhänge. Moderate negative Korrelationen zwischen In-trusionen und einzelnen kognitiven Testparametern werdenin allen untersuchten Gruppen, vor allem jedoch in derStandardgruppe, beobachtet. Darüber hinaus geht bei Frau-en nach Standardtherapie eine ausgeprägte Intrusions-symptomatik mit einer höheren Anzahl auffälliger Auf-merksamkeits- und Gedächtnisleistungen einher und dieStandardgruppe weist beim Vorliegen einer ausgeprägtenIntrusionssymptomatik gehäuft eine globale kognitive Be-einträchtigung auf. Ein negativer Einfluss der Intrusionenund des Hyperarousals auf kognitive Funktionen wurde
Tabelle 4Korrelationen zwischen kognitiven Parametern (z-Werte, Anzahl auffälliger funktionsspezifischer Leistungen und globaleBeeinträchtigung) und PCL-C Skalenwerten (Intrusion (INT), Vermeidung (VER) und Hyperarousal (HA))
Anmerkungen: aAnzahl auffälliger Parameter (z-Wert ≤ –1.4) im Funktionsbereich. bein fehlender Wert in der Vergleichsgruppe. cein fehlenderWert in der Standardgruppe. dauffällige Leistungen in mind. vier Testparametern: 0 = nicht beeinträchtigt, 1 = beeinträchtigt.*p < .05, **p ≤ .01 (Korrelationen nach Pearson oder Spearman).
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auch bei nicht krebserkrankten PTBS-Patienten beobachtet(Kivling-Boden & Sundbom, 2003). Zusammenhänge kog-nitiver Parameter mit Vermeidung und Hyperarousal in derhier dargestellten Studie sind dagegen weniger eindeutig.Die Skala Vermeidung zeigt insgesamt zwei signifikanteKorrelationen allein in der Vergleichsgruppe. Die SkalaHyperarousal weist negative Zusammenhänge mit je einemAufmerksamkeits- und Gedächtnisparameter in der Ver-gleichsgruppe auf und hängt darüber hinaus unerwartet po-sitiv mit je einem Parameter aus dem Bereich Aufmerk-samkeit und Exekutivfunktionen in der Hochdosisgruppezusammen.
Auf der Suche nach möglichen Erklärungen für die be-stehenden Zusammenhänge zwischen PTBS-Symptomen,insbesondere Intrusionen, und kognitiven Defiziten bietensich drei Möglichkeiten an. Aus der Literatur ist bekannt,dass sich sowohl eine starke psychische Belastung min-dernd auf den kognitiven Funktionsstatus auswirken kann,als auch dass kognitive Dysfunktionen das emotionale Be-finden negativ beeinflussen können (Meyers et al., 1994;van Zomeren, Brouwer & Deelman, 1984). Ein potenziel-ler negativer Einfluss der Intrusionssymptome auf die kog-nitive Leistungsfähigkeit kann in der vorliegenden Arbeitnicht ausgeschlossen werden. So zeigen auch Ergebnisseeiner Studie von Wefel und Kollegen (2004b), dass kogni-tive Defizite bei Brustkrebspatientinnen von der psychi-schen Belastung abhängig sind und nicht zwingend durchdas neurotoxische Nebenwirkungsspektrum der Zytostati-ka hervorgerufen werden müssen. Ein Einfluss der kogni-tiven Defizite auf PTBS- oder Intrusionssymptome er-scheint in der vorliegenden Studie dagegen wenig plausi-bel. Eine dritte Erklärungsalternative für die bestehendenZusammenhänge zwischen kognitiven Kennwerten und In-trusionen stellt ein Einfluss durch eine Drittvariable, Zyto-statikanebenwirkungen, dar. Es kann angenommen wer-den, dass durch die Neurotoxizität der Chemotherapie her-vorgerufene hirnorganische Veränderungen dieVulnerabilität sowohl für kognitive Defizite als auch füreine PTBS erhöhen können. Hierbei werden theoriekon-form sowohl bei Patienten nach Chemotherapie als auchbei nicht onkologischen PTBS-Patienten ein reduziertesHippocampusvolumen und Anomalien in der weißen Hirn-substanz beobachtet (Schneiderman, 2004; Stemmer, Ste-ars, Burton, Jones & Simon, 1994; Villarreal et al., 2002).Allerdings werden in der vorliegenden Studie korrelativeBeziehungen zwischen Intrusionen und kognitiven Para-metern nicht nur in der Standard- und Hochdosisgruppe,sondern ebenso bei Patientinnen ohne chemotherapeuti-sche Behandlung beobachtet, so dass mögliche Auswirkun-gen der Zytostatika auf die Entwicklung der PTBS-Symp-tome und der kognitiven Einschränkungen relativiert wer-den.
Insgesamt sprechen die Ergebnisse der korrelationssta-tistischen Analyse zwischen kognitiven Kennwerten undden Skalenwerten der PCL-C in der vorliegenden Studiefür ein multidimensionales Geschehen im Hinblick auf dieUrsachen kognitiver Defizite bei Brustkrebspatientinnen
nach Chemotherapie (vgl. Freeman & Broshek, 2002).Hierbei stellen kognitive Dysfunktionen nicht ausschließ-lich chemotherapieinduzierte Nebenwirkungen dar, son-dern können darüber hinaus durch psychologische Fakto-ren negativ beeinflusst werden.
Vor dem Hintergrund multifaktorieller Ursachen könnenglobale kognitive Störungen in der Standardgruppe, die ei-nen moderaten Zusammenhang mit Intrusionen zeigen,hier nicht ausschließlich auf die Zytostatikaneurotoxizitätzurückgeführt werden, sondern stellen vermutlich zum Teileine Begleiterscheinung der ausgeprägten Intrusionssymp-tome dar.
Der signifikante Unterschied im Merkmal Familien-stand zwischen den Gruppen wurde vor dem Hintergrundder Fragestellungen und Zielsetzungen der Studie in wei-teren Analysen nicht berücksichtigt, da der Familienstatuskeinen potenziellen Einflussfaktor im Hinblick auf die kog-nitive Leistungsfähigkeit darstellt.
Als Einschränkungen dieser Studie seien das retrospek-tive Studiendesign, die begrenzte Übertragbarkeit der Er-gebnisse auf Patienten mit anderen Krebserkrankungenund männliche Probanden erwähnt. Die begrenzte Anzahlder untersuchten Patientinnen in den einzelnen Gruppenfindet sich ebenso in vergleichbaren Studien mit Brust-krebspatientinnen und ist hauptsächlich auf den retrospek-tiven Untersuchungsansatz und die homogene Stichpro-benwahl zurückzuführen. Auf Grund genannter Einschrän-kungen müssen die vorliegenden Ergebnisse mit Vorbehaltinterpretiert werden.
In zukünftigen Studien mit Tumorpatienten sollten po-tenzielle negative Auswirkungen der PTBS-Symptomclus-ter, insbesondere der Intrusionen, auf die kognitive Leis-tungsfähigkeit stärker berücksichtigt werden. Erstrebens-wert wären vor allem Studien an größeren Stichproben miteinem prospektiven Studiendesign. Die Behandlung kog-nitiver Defizite bei Tumorpatienten sollte multidisziplinärausgerichtet werden und neben neuropsychologischenTrainingsmaßnahmen auch psychotherapeutische Unter-stützungsangebote etablieren, um dem multidimensionalenGeschehen bei der Entwicklung kognitiver Defizite gerechtzu werden.
Autorenhinweis
Die Studie wurde von der Erich und Gertrud Roggenbuck-Stiftung Hamburg gefördert.
Literatur
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Dipl.-Psych. Lena Schirmer
Universitätsklinikum Hamburg-EppendorfInstitut und Poliklinik für Medizinische PsychologieMartinistraße 52 – Haus S 35D-20246 HamburgE-Mail: [email protected]
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