8/16/2019 Crs Spondilitis 2
1/52
CRS DAN CSS
NYERI PUNGGUNG, KAKI
BERGETAR SAAT BERJALAN DAN
BENJOLAN DI PUNGGUNGSUSPECT SPONDILITIS TB
Presentan:
1. Nunie Ismi Amri (12100112015)
Partisipan:1. Novan Ardiansyah (12100112043)
2. Kurnia Tejawati (1210011204040)
3. Marizca Saras Chitra (12100112004)
4. Ismail Harun Ziha (12100112005)
Preseptor:
Unang, dr., SpBO
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
2/52
KASUS
Identitas
Nama : Tn. H
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan
nyeri punggung bawah sejak 2 hari sebelumnya.
Nyeri bersifat panas, hilang timbul, timbulterutama saat duduk lama.
Pasien juga mengeluh kaki bergetar terutama
saat digerakkan yang bersifat tidak disadari.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
3/52
KASUS
(Saat di bangsal 10 November 2012)
Pasien mengeluhkan sulit berjalan karena kaki bergetar
setiap kali digerakkan
Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun sebelum
dirawat di rumah sakit.Kaki bergetar ketika digerakkan, bersifat tidak disadari,
yang mana otot-otot kaki terasa berkontraksi sebentar-
sebentar dan akan menghilang bila kaki tidak digerakkan.
Keluhan tersebut didahului dengan kaki yang tidak bisabergerak sama sekali selama satu tahun sebelumnya,
bersifat tiba-tiba, ada demam, berkeringat malam disangkal,
batuk lama disangkal. Setelah pengobatan selama 1 tahun
kaki bisa digerakkan kembali namun kaki bergetar.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
4/52
TIME LINE PASIEN
2th yg 1 th yg 2 hr Saat di
Lalu lalu SMRS Bangsal
Kaki tdk - Kaki bsa - nyeri -kaki bergetarBsa di- digerak- punggung - tdk disadari
Gerakkan kan bawah - timbul saat
Tiba2 - (+) kaki - sifat: panas digerakkan(+) demam bergetar - timbul - menghilang
Keringat↑(-) - tidak saat duduk saat istiraht
Batuk (-) disadari lama
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
5/52
Pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah,
terasa panas, hilang timbul ,timbul saat duduk
lama, sejak dua tahun yang lalu.
Pasien tidak mengeluhkan ada demam, mual,
muntah, gangguan buang air besar dan buang
air kecil.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
6/52
Pasien juga mengeluhkan ada benjolan di
punggung sejak 2 tahun yang lalu, saat 2 tahun
lalu tersebut terdapat demam. Pasien
menyangkal pernah mengalami batuk lama dan
sering berkeringat pada malam hari sertapenurunan berat badan disangkal.
Tidak terdapat riwayat trauma, penyakit serupa
pada keluarga. Riwayat pernah menderita
penyakit serupa sebelumnya disangkal.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
7/52
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kesan cukup
Tanda vital : TD : 120/80 RR: 24x/mnt
N: 88x/mnt S: 35,8°C
Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher: JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran
KGB
Toraks : bentuk dan gerak simetris Pulmo : sonor; VBS kiri = kanan
Cor : bunyi jantung murni reguler
Abdomen: datar, lembut, timpani, BU (+)
normal
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
8/52
Punggung:
Terdapat penonjolan (kifosis) setinggi T 7-10, sudut
maksimul terdapat pada sudut yang dibentuk T7 dan8, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema -/-, sianosis -/-, akral hangat,
capilary refill
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
9/52
STATUS LOKALIS
PADA EKSTREMITAS BAWAH
Sensorik : +/+
Motorik : +/+ dengan nilai 5/5. Setelah dilakukan
tes motorik kaki pasien mengalami tremor
sekitar 10 detik, otot teraba berkontraksi
sebentar-sebentar (clonus).
Kaki mengalami tremor saat difleksikan.
Tes Babinski refleks: +/+. Setelah dilakukan tes
babinski refleks kaki pasien mengalami tremor
sekitar 5 detik.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
10/52
DK: Spondilitis Suspect TB
DD: Osteomyelitis
Tumor Tulang
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
11/52
DIAGNOSIS BANDINGCongenital: Lemah karena pasien berusia 25 tahun
Infeksi
a. Spondilitis terutama pada saat 2 tahun yang lalu, yaitu pasien
mengalami demam, serta terdapat kifosis pada vertebrae setinggi T
7-10. pada kasus cukup kuat mengarah ke spondilitis karena
ditemukan gibus, gangguan motorik (radikulopati) dan ganggunan
UMN (clonus, (+) patologik refleks (refleks babinski)
b. Osteomyelitispada osteomielitis terdapat pembengkakan lokal dan
nyeri tekan. pada kasus lemah karena tidak terdapat tanda-tanda
peradangan dan tidak terdapat nyeri tekan.
.Neoplasia:Tumor tulang ditemukan masa pada tulang, dapatterasa nyeri bisa juga tidak pada kasus masih mungkin untuk
memastikan perlu pemeriksaan x-ray.
.Trauma :Lemah karena pada paasien tidak ada riwayat trauma
sebelumnya.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
12/52
USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan lab lengkap untuk melihat
adakah tanda-tanda infeksi
Foto vertebra lateraluntuk melihat gambaran
gibus pada vertebra dan memastikan adakah
tumor pada tulang.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
13/52
RENCANA TERAPI
a. Medikamentosa
1. Obat Anti Tuberkulosis
PANDUAN OAT (OBAT ANTI TUBERCULOSIS) PADA TB
PARU (WHO 1993)
Pada kasus pasien termasuk pengobatan kategori 3.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
14/52
2. Kortikosteroid untuk mengurangi proses
imun berlebih terhadap infeksi TB ke vertebra.
3. Analgetik
4. Diberikanhistamine H2-receptor antagonist (Ketorolac 2X1 IV) untuk menghambat
produksi asam lambung untuk mencegah
kerusakan lambung karena efek samping obat
analgetik (NSAID).
http://en.wikipedia.org/wiki/Histaminehttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/Histamine
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
15/52
b. Non medikamentosa
Decompression dan fusion
Tujuan :
Memberikan stabilitas pada vertebrae
Mengurangi rasa sakit akibat penekanan saraf
Mekanisme :
Tekanan jaringan saraf dikurangi dengan prosedur
decompression yang diantaranya pemotongan IV disc
dan facet joint dan ligament dimana lebih baikdilakukan dari posterior.
Tambahkan proses fusi dengan menambahkan Bone
graft dan membuat keseimbangan dengan
menggunakan skrup dan besi seperti sangkar.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
16/52
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
17/52
BACK DAN VERTEBRAE
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
18/52
BAGIAN
a. Kulit dan jaringan subkutan
b. Otot :
.Superficial : memposisikan dan pergerakan limbs.
.Deeper layer : true back muscle : pergerakan dan mengatur posisi
axial dari skeleton (postur)
c. Verterbra column :
. Vertebrae
.Intervertebrae(IV) disc
. Associated ligament
d. Ribs (pada daerah thorax)
e. Spinal cord dan meninges
f. Nerve dan pembuluh darah
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
19/52
Vertebrae dan IV disc membentuk vertebral column (spine)
Memanjang dari cranium (skull)ke apex coccyx (main axial
skeleton)
Normalnya pada dewasa 72-75 cm
Fungsinya :
Melindungi spinal cord dan spinal nerve
Menopang berat badan bagian superior tubuh sampai
pelvis
Menyediakan daerah rigid dan flexible axis dari tubuh dan
basis dari kepala dan pivots
Fungsi penting untuk postur dan locomotion (perpindahan)
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
20/52
VERTEBRAE
Vertebral column (dewasa) 33
7 cervical
12 thoracic
5 lumbar5 sacral
4 coccyx
Articulated at synovial zygopophysial joint
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
21/52
STRUKTUR
Vertebra body
Vertebra arch
7 processes
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
22/52
VASKULARISASI VERTEBRAE
Arteri
Vertebrae disuplai oleh cabang dari segmental
vessels:
Vertebral dan accending cervical arteries leher
Posterior intercostals arteriestoraks
Iliolumbar dan lateral dan medial sacral arteriespelvis.
Vena
Spinal veins dari venous plexuses sepanjangvertebral column baik di dalam dan diluar
vertebral canal adalah internal vertebral venous
plexus dan ekxternal vertebral venous plexuse.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
23/52
PERSYARAFAN VERTEBRAE
Vertebral column
diinervasi oleh
meningeal branches of
the spinal nerves.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
24/52
HISTOLOGI TULANG
osteoblas
untuk mensintesis
komponen organic
matriks tulang
osteositterdapat dalam lacuna
(rongga) di antara
lamel-lamel
osteoklas
sel raksasa berinti banyakyang berperan pada
resorpsi dan pembentukan
kembali jaringan tulang.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
25/52
BACK PAIN
Merupakan rasa nyeri pada bagian back yang biasanya
berasal dari otot, saraf, tulang, sendi dan struktur lainnya
seperti spine.
Etiologi back pain :
Kelainan kongenital
Trauma dan gangguan mekanis
Radang (inflamasi) baik spesifik ataupun aspesifik
Neoplasma baik jinak ataupun ganas
Gangguan metabolikDegenerasi
Kelainan pada alat-alat visera dan retroperineum seperti
alat-alat repro ataupun alat-alat dalam lainnya.
Kelainan biomekanik yang merupakan gangguan tersering
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
26/52
SPONDYLITIS TB
Definisi
Spondylitis merupakan peradangan atau infeksi
pada vertebra yang disebabkan oleh kuman yang
spesifik maupun non spesifik.
Spondylitis TB merupakan peradangan atau
infeksi vertebra spesifik yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosa.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
27/52
EPIDEMIOLOGY
Pada Negara berkembang penyakit ini biasanya
menyerang remaja atau dewasa muda
Pada populasi penduduk asli USA, biasanya
penyakit ini menyerang orang tua (older); keculai
untuk orang-orang yang berada dalam kondisi
'immunosupressed'.
1%-3% pasien dengan tuberculosis pulmonal
atau ekstrapulmonal memiliki osseus infection.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
28/52
CLINICAL MANIFESTATION
Pada stadium aktif:malaise, penurunan berat badan,
penurunan nafsu makan, berkeringat pada saat malam hari
dan peningkatan temperatur tubuh pada saat sore hari.
Spine:kaku dan terasa sakit pada saat bergerak dengan
localized kyphotic deformity yang terasa lunak pada saat
perkusi.Spasm otot-otot vertebral
Secara klinis terdapat'cold abscess'.
Beberapa gejala di atas bisa jadi tidak ada meskipun pada
kasus penyakit vertebra yang aktif.
Riwayat tuberculousis pada pasien atau keluarganya akan
meningkatkan kecurigaan pada spondylitis TB.
Rasa sakit yang terlokalisirmerupakan keluhan yang
paling sering muncul spasm otot, 'tenderness' dan
pembatasan pergerakan pada segmen-segmen yang terkena.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
29/52
Kyphosisatau pembentukangibbus muncul
setelah penyakit berkembang lebih lanjut.
Pasien dengan 'angulation' yang lebihbesar
memiliki insidensi terhadapketerlibatan
neurologis yang lebih besar.
Jarang terdapat scoliosis, 'flank mass' atau 'groin
mass' terlihat pada sedikit pasien.
Spasm atau kontraktur pada psoas muscle
mengakibatkan 'flexed deformity' pada pinggul.
Psoas abscess bisa tersasa pada daerah paha
dikarenakan penetesan pus sepanjang tendon.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
30/52
Kompresi pada spinal cord dan rootkarena:abscess extradural dan paraspinal yang meluas secara
intraspinal
granuloma yang mengelilingi cord sequestered bone atau IV discpathological subluxation (dislokasi tidak lengkap atau
sebagian) pada vertebraepenegangan spinal cord di sekitar tepi tulang dan fibrosa.
Komplikasi terakhir paraplegia (setelah resolusi tulang
pada active tuberculous infection telah terjadi)Paraplegiabisa sebagai keluhankarena keluhan awal (rasa
sakit dan spasm) diabaikan oleh pasien khususnya di negara
berkembang.Terlihat 'draining sinuses' dengan atau tanpa berhubungandengan spinal canal.Non-compressive radiculomyelopathy penyebaran infeksi
secara langsung dari tulang melalui duramatter dengan
melibatkan spinal cord.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
31/52
ABSCESS AND SINUSES
Abscess atau sinuses bisa terdapat dalam daerah
paraspinal,posterior/anterior cervical
triangle, sepanjangintercostal space.
Abscess darilumbar spine dapat menurun ke
lembaranpsoasterpalpasi pada illiac fossa,
pada lumbar triangle, pada bagian atas paha di
bawah inguinla ligament atau terus menurun
sampai ke lutut.
Psoas abscessdapat menyebabkan kesalahandalam mendiagnosa; abscess ini dapat
mengakibatkan'hip flexiondeformity' yang
disebut 'pseudo-hip'.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
32/52
VERTEBRAL LESION
Jenis:
1.Typical paradiscal lesion
destruksi tulang sekitar dan plate pada vertebral
body dan intervening disc.
2.Central cystic
Secara radiologist lytic lesion pada centrum atau
concentric collapse
3. Anterior type lesionHanya meliputi permukaan anterior
4.Posterior spinal disease
Meliputi pedicles, laminae, atau spinous process.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
33/52
GAMBARAN HISTOLOGIK TB
TULANG
Terjadi reaksigranulomatous dan vasculitis.
Root dan spinal dikelilingi oleh exudate dengan
sekelilingnya jernih.
Terlihat bentukanfrank tubercles.
Bentukancentral caseosa necrosis
dikelilingi giant cell dan epitheloid cell,
dikelilingi sel mononuklear.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
34/52
LABORATORY FINDINGS
Darah
Pada peripheral blood smearleucocytosis
dengan relatif lymphocytosis.
↑ESR
Mantoux test mayoritas positif tapi bisa jadi
negatif (pada 20% kasus). Hasil negatif di dapat
pada pasien dengan miliary tuberculousis dan
supressed cellular immunity.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
35/52
CSF
Penampakannya bisa jernih sampai
xantochromatic. Ketika dibiarkan pada
temperatur ruanganakan terbentukclots.
Terdapatpleocytosis dan yang dominant adalah
lymphocytic dan mononuclear.Pada stadium acute terdapatneutrophilic
↑protein, ↓gula
CSF ya
Penunjukkantubercle bacili pada CSF
merupakan tes konfirmasi yang absolute, tapi
tergantung pada pengalaman obeserver dan
stadium penyakit.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
36/52
CHEST X-RAY
Plain radiograph untuk seluruh spine
Gambaran radiografi:
Menunjukkanpenyempitan disc spacedi sekitar vertebrae
yang terkena infeksi.Erosi pada vertebral body dengan
complete collapse dapat terjadi sebagaimana penyakit
berkembang.
Jika yang terkena adalah bagian anterior vertebral body, maka
akan mengakibatkankyphosis. Jika meliputi bagian lateral
akan mengakibatkanscoliosis (jarang).
Terlihatscalloping pada batas vertebral anterior.
Paravertebral abscessterlihat sebagai fusiform atau
pembengkakan globular dengan kalsifikasi pada kasus-kasus
kronis.
Psoas abscessterlihat sebagai bayangan jaringan lunak dari
peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada daerah
tersebut.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
37/52
Peningkatan kurvatur kifosis dari thoracic spine dengan
angulasi
Kolapsnya vertebra bodies thoracal, dan obliterasi/penyempitan
intervertebral disc
Jaringan lunak paraspinal bilateral/ paravertebral abscess
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
38/52
PEMERIKSAAN FISIK
Gibbuspenonjolan pada spine karena
pembentukkan sudut yang tajam dari spine.
Dapat dikarenakan congenital defect, fracture,
atau spina TB.
Metode pemeriksaan untuk menentukan level
gibbus :
X-ray.
Ct-scan dan MRI (dilakukan bila ada indikasi
cord compression)
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
39/52
EXTRIMITAS
Paraparesis (grade 3) :
terdapat gangguan neurologis terutamauntuk motoris krn penekanan terhadap
medulla spinalis
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan
beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutamaditentukan olehtekanan abses ke kanalis
spinalis.
Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh
komplikasi spondilitis tuberkulosa.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
40/52
PARAPARESIS
Derajat I :kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi
setelah melakukan aktivitasatau setelah berjalan jauh.
Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.
Derajat II: terdapat kelemahan pada anggota gerakbawah tapipenderita masih dapat melakukan
pekerjaannya.
Derajat III: terdapat kelemahan pada anggota gerak
bawah yangmembatasi gerak/aktivitas penderitaserta hipoestesia/anesthesia.
Derajat IV: terjadi gangguan sarafsensoris dan
motoris disertai gangguan defekasi dan miksi.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
41/52
-pathological reflex (+) : terdapat gangguan
upper motor neuron
-clonus (+) : terdapat gangguan upper motor
neuron. Clonus hádala rangkaian kontraksi dan
relaksasi otot involunter serta bergantian secara
cepat.
-hypesthesia i bawah xiphoid process :
terdapat gangguan sensorispenurunan
kepekaan secara abnormal, terutama terhadap
sentuhan.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
42/52
DIAGNOSA
Pemeriksaan Laboratorium
Lab darah
Tuberculin test
Bacteriologist yang meliputi:
Pewarnaan bakteri tahan asam (ziehl neelson staining), dengan
menggunakan specimen sputum.Pewarnaan auramin
Kultur
Histopathology
sel folikel besar yang terdiri dari sel-sel epitheloid dan giant cell.
Jaringan granulosis tuberculosis, banyak mengandung makrofag,limfosit dan sel-sel epitheloid.
PCR
ICT tuberculousis
X-ray, myelograph, CT scan, MRI, bone scan.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
43/52
PATHOGENESIS
tergantung pada:
kemampuan bakteri tersebut untuk menahan
digestion oleh enzim lysosom
kemampuan host untuk menggerakkan cell-
mediated immunity yang efektif.
terjadi melalui penyebaran hematogenous dari
infeksi primer.
Komponen lipid, protein dan polisakarida sel
pada TB bacilli merupakan immunogenic
menginduksi pembentukan granuloma dan
aktivasi makrofag.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
44/52
Respon cellular dan kandungan protein dalam CSF boleh jadi
meningkat, tapi TB bacilli jarang diisolasi.
Pasien dengan infeksi virulent yang sedikit memiliki
progesivitas penyakit yang lambat jarang berkembangmenjadi meningitis TBInfeksi terlokalisasi dan terorganisir.
Penyebaran infeksi:
Lesi'central type' pada vertebral body,'skipped lession'
padavertbral columnkrn penyebaran infeksi melaluiBatson's perivertebral plexus ofveins
typical paradiscal lesions dan vertebral lesionsdengan
tubercular foci diekstrimitas krn penyebaran melalui
pembuluh daraharteri
'anterior type'yang meliputivertebral body krn
penyebaran abscess di bawahanterior longitudinal
ligaments dan periosteum.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
45/52
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
46/52
Penyebaran pus ke dura jarang menyebabkan
meningitis TB
Proses penyembuhan pada vertebral body
mengakibatkan sclerosis dan penyempitan atau
penghilangan disc space, sehingga terjadipenyatuan tulang antara vertebra yang satu dan
yang lain serta kalsifikasi pada soft tissue.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
47/52
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Conderation of Age
Infectious conditions, seperti:
Typhoid spine
Brucella spondylitis
Mycotic Spondylitis
Syphilic infection of the spine
Tumor conditions
Hemangioma
Giant-cell tumor ang
aneurysal bone cystof the
spine
Primary malignant tumor
Multiple myeloma
Lymphomas
Hodgkin’s disease
Leukemias
Secondary neoplastic deposits
Histiocytosis-X
Local developmental abnormalities of the spine
Spinal osteochondrosis
Traumatic conditiond
Osteoporotic conditions
Spondylolisthesis
Hydatic disease
Miscellaneous condition
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
48/52
MANAGEMENT AND TREATMENT
Penatalaksanaan
1. Terapiantitubercular (anti TBC).
2. Kortikosteroid juga bermanfaat (kadang-
kadang)
3. Jika diperlukan stabilisasi, pembedahandengan installation of Harrington rods atau
pedicle screws dapat diupayakan.
4. Debridement terkadang diperlukan, bahkan
pada pasien dengan tulang belakang yang stabil( stable spine) sekalipun.
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
49/52
Obat Anti Tuberkulosis yang digunakan dalam
program pengobatan TB jangka pendek adalah:
Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z),
Streptomisin (S) dan Ethambutol (E).
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
50/52
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
51/52
8/16/2019 Crs Spondilitis 2
52/52
PENGOBATAN SPONDYLITIS TB
Decompression dan fusion
Tujuan :
Memberikan stabilitas pada vertebrae
Mengurangi rasa sakit akibat penekanan saraf
Mekanisme :
Tekanan jaringan saraf dikurangi dengan prosedur
decompression yang diantaranya pemotongan IV disc dan
facet joint dan ligament dimana lebih baik dilakukan dariposterior.
Tambahkan proses fusi dengan menambahkan Bone graft
dan membuat keseimbangan dengan menggunakan skrup
dan besi seperti sangkar.