Crs Spondilitis 2

8/16/2019 Crs Spondilitis 2

1/52

CRS DAN CSS

NYERI PUNGGUNG, KAKI

BERGETAR SAAT BERJALAN DAN

BENJOLAN DI PUNGGUNGSUSPECT SPONDILITIS TB

Presentan:

1. Nunie Ismi Amri (12100112015)

Partisipan:1. Novan Ardiansyah (12100112043)

2. Kurnia Tejawati (1210011204040)

3. Marizca Saras Chitra (12100112004)

4. Ismail Harun Ziha (12100112005)

Preseptor:

Unang, dr., SpBO


2/52

KASUS

Identitas

Nama : Tn. H

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan

nyeri punggung bawah sejak 2 hari sebelumnya.

Nyeri bersifat panas, hilang timbul, timbulterutama saat duduk lama.

Pasien juga mengeluh kaki bergetar terutama

saat digerakkan yang bersifat tidak disadari.


3/52

KASUS

(Saat di bangsal 10 November 2012)

Pasien mengeluhkan sulit berjalan karena kaki bergetar

setiap kali digerakkan

Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun sebelum

dirawat di rumah sakit.Kaki bergetar ketika digerakkan, bersifat tidak disadari,

yang mana otot-otot kaki terasa berkontraksi sebentar-

sebentar dan akan menghilang bila kaki tidak digerakkan.

Keluhan tersebut didahului dengan kaki yang tidak bisabergerak sama sekali selama satu tahun sebelumnya,

bersifat tiba-tiba, ada demam, berkeringat malam disangkal,

batuk lama disangkal. Setelah pengobatan selama 1 tahun

kaki bisa digerakkan kembali namun kaki bergetar.


4/52

TIME LINE PASIEN

2th yg 1 th yg 2 hr Saat di

Lalu lalu SMRS Bangsal

Kaki tdk - Kaki bsa - nyeri -kaki bergetarBsa di- digerak- punggung - tdk disadari

Gerakkan kan bawah - timbul saat

Tiba2 - (+) kaki - sifat: panas digerakkan(+) demam bergetar - timbul - menghilang

Keringat↑(-) - tidak saat duduk saat istiraht

Batuk (-) disadari lama


5/52

Pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah,

terasa panas, hilang timbul ,timbul saat duduk

lama, sejak dua tahun yang lalu.

Pasien tidak mengeluhkan ada demam, mual,

muntah, gangguan buang air besar dan buang

air kecil.


6/52

Pasien juga mengeluhkan ada benjolan di

punggung sejak 2 tahun yang lalu, saat 2 tahun

lalu tersebut terdapat demam. Pasien

menyangkal pernah mengalami batuk lama dan

sering berkeringat pada malam hari sertapenurunan berat badan disangkal.

Tidak terdapat riwayat trauma, penyakit serupa

pada keluarga. Riwayat pernah menderita

penyakit serupa sebelumnya disangkal.


7/52

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : kesan cukup

Tanda vital : TD : 120/80 RR: 24x/mnt

N: 88x/mnt S: 35,8°C

Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher: JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran

KGB

Toraks : bentuk dan gerak simetris Pulmo : sonor; VBS kiri = kanan

Cor : bunyi jantung murni reguler

Abdomen: datar, lembut, timpani, BU (+)

normal


8/52

Punggung:

Terdapat penonjolan (kifosis) setinggi T 7-10, sudut

maksimul terdapat pada sudut yang dibentuk T7 dan8, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema -/-, sianosis -/-, akral hangat,

capilary refill


9/52

STATUS LOKALIS

PADA EKSTREMITAS BAWAH

Sensorik : +/+

Motorik : +/+ dengan nilai 5/5. Setelah dilakukan

tes motorik kaki pasien mengalami tremor

sekitar 10 detik, otot teraba berkontraksi

sebentar-sebentar (clonus).

Kaki mengalami tremor saat difleksikan.

Tes Babinski refleks: +/+. Setelah dilakukan tes

babinski refleks kaki pasien mengalami tremor

sekitar 5 detik.


10/52

DK: Spondilitis Suspect TB

DD: Osteomyelitis

Tumor Tulang


11/52

DIAGNOSIS BANDINGCongenital: Lemah karena pasien berusia 25 tahun

Infeksi

a. Spondilitis terutama pada saat 2 tahun yang lalu, yaitu pasien

mengalami demam, serta terdapat kifosis pada vertebrae setinggi T

7-10. pada kasus cukup kuat mengarah ke spondilitis karena

ditemukan gibus, gangguan motorik (radikulopati) dan ganggunan

UMN (clonus, (+) patologik refleks (refleks babinski)

b. Osteomyelitispada osteomielitis terdapat pembengkakan lokal dan

nyeri tekan. pada kasus lemah karena tidak terdapat tanda-tanda

peradangan dan tidak terdapat nyeri tekan.

.Neoplasia:Tumor tulang ditemukan masa pada tulang, dapatterasa nyeri bisa juga tidak pada kasus masih mungkin untuk

memastikan perlu pemeriksaan x-ray.

.Trauma :Lemah karena pada paasien tidak ada riwayat trauma

sebelumnya.


12/52

USULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan lab lengkap untuk melihat

adakah tanda-tanda infeksi

Foto vertebra lateraluntuk melihat gambaran

gibus pada vertebra dan memastikan adakah

tumor pada tulang.


13/52

RENCANA TERAPI

a. Medikamentosa

1. Obat Anti Tuberkulosis

PANDUAN OAT (OBAT ANTI TUBERCULOSIS) PADA TB

PARU (WHO 1993)

Pada kasus pasien termasuk pengobatan kategori 3.


14/52

2. Kortikosteroid untuk mengurangi proses

imun berlebih terhadap infeksi TB ke vertebra.

3. Analgetik

4. Diberikanhistamine H2-receptor antagonist (Ketorolac 2X1 IV) untuk menghambat

produksi asam lambung untuk mencegah

kerusakan lambung karena efek samping obat

analgetik (NSAID).

http://en.wikipedia.org/wiki/Histaminehttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/H2-receptor_antagonisthttp://en.wikipedia.org/wiki/Histamine


15/52

b. Non medikamentosa

Decompression dan fusion

Tujuan :

Memberikan stabilitas pada vertebrae

Mengurangi rasa sakit akibat penekanan saraf

Mekanisme :

Tekanan jaringan saraf dikurangi dengan prosedur

decompression yang diantaranya pemotongan IV disc

dan facet joint dan ligament dimana lebih baikdilakukan dari posterior.

Tambahkan proses fusi dengan menambahkan Bone

graft dan membuat keseimbangan dengan

menggunakan skrup dan besi seperti sangkar.


16/52

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam


17/52

BACK DAN VERTEBRAE


18/52

BAGIAN

a. Kulit dan jaringan subkutan

b. Otot :

.Superficial : memposisikan dan pergerakan limbs.

.Deeper layer : true back muscle : pergerakan dan mengatur posisi

axial dari skeleton (postur)

c. Verterbra column :

. Vertebrae

.Intervertebrae(IV) disc

. Associated ligament

d. Ribs (pada daerah thorax)

e. Spinal cord dan meninges

f. Nerve dan pembuluh darah


19/52

Vertebrae dan IV disc membentuk vertebral column (spine)

Memanjang dari cranium (skull)ke apex coccyx (main axial

skeleton)

Normalnya pada dewasa 72-75 cm

Fungsinya :

Melindungi spinal cord dan spinal nerve

Menopang berat badan bagian superior tubuh sampai

pelvis

Menyediakan daerah rigid dan flexible axis dari tubuh dan

basis dari kepala dan pivots

Fungsi penting untuk postur dan locomotion (perpindahan)


20/52

VERTEBRAE

Vertebral column (dewasa) 33

7 cervical

12 thoracic

5 lumbar5 sacral

4 coccyx

Articulated at synovial zygopophysial joint


21/52

STRUKTUR

Vertebra body

Vertebra arch

7 processes


22/52

VASKULARISASI VERTEBRAE

Arteri

Vertebrae disuplai oleh cabang dari segmental

vessels:

Vertebral dan accending cervical arteries leher

Posterior intercostals arteriestoraks

Iliolumbar dan lateral dan medial sacral arteriespelvis.

Vena

Spinal veins dari venous plexuses sepanjangvertebral column baik di dalam dan diluar

vertebral canal adalah internal vertebral venous

plexus dan ekxternal vertebral venous plexuse.


23/52

PERSYARAFAN VERTEBRAE

Vertebral column

diinervasi oleh

meningeal branches of

the spinal nerves.


24/52

HISTOLOGI TULANG

osteoblas

untuk mensintesis

komponen organic

matriks tulang

osteositterdapat dalam lacuna

(rongga) di antara

lamel-lamel

osteoklas

sel raksasa berinti banyakyang berperan pada

resorpsi dan pembentukan

kembali jaringan tulang.


25/52

BACK PAIN

Merupakan rasa nyeri pada bagian back yang biasanya

berasal dari otot, saraf, tulang, sendi dan struktur lainnya

seperti spine.

Etiologi back pain :

Kelainan kongenital

Trauma dan gangguan mekanis

Radang (inflamasi) baik spesifik ataupun aspesifik

Neoplasma baik jinak ataupun ganas

Gangguan metabolikDegenerasi

Kelainan pada alat-alat visera dan retroperineum seperti

alat-alat repro ataupun alat-alat dalam lainnya.

Kelainan biomekanik yang merupakan gangguan tersering


26/52

SPONDYLITIS TB

Definisi

Spondylitis merupakan peradangan atau infeksi

pada vertebra yang disebabkan oleh kuman yang

spesifik maupun non spesifik.

Spondylitis TB merupakan peradangan atau

infeksi vertebra spesifik yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosa.


27/52

EPIDEMIOLOGY

Pada Negara berkembang penyakit ini biasanya

menyerang remaja atau dewasa muda

Pada populasi penduduk asli USA, biasanya

penyakit ini menyerang orang tua (older); keculai

untuk orang-orang yang berada dalam kondisi

'immunosupressed'.

1%-3% pasien dengan tuberculosis pulmonal

atau ekstrapulmonal memiliki osseus infection.


28/52

CLINICAL MANIFESTATION

Pada stadium aktif:malaise, penurunan berat badan,

penurunan nafsu makan, berkeringat pada saat malam hari

dan peningkatan temperatur tubuh pada saat sore hari.

Spine:kaku dan terasa sakit pada saat bergerak dengan

localized kyphotic deformity yang terasa lunak pada saat

perkusi.Spasm otot-otot vertebral

Secara klinis terdapat'cold abscess'.

Beberapa gejala di atas bisa jadi tidak ada meskipun pada

kasus penyakit vertebra yang aktif.

Riwayat tuberculousis pada pasien atau keluarganya akan

meningkatkan kecurigaan pada spondylitis TB.

Rasa sakit yang terlokalisirmerupakan keluhan yang

paling sering muncul spasm otot, 'tenderness' dan

pembatasan pergerakan pada segmen-segmen yang terkena.


29/52

Kyphosisatau pembentukangibbus muncul

setelah penyakit berkembang lebih lanjut.

Pasien dengan 'angulation' yang lebihbesar

memiliki insidensi terhadapketerlibatan

neurologis yang lebih besar.

Jarang terdapat scoliosis, 'flank mass' atau 'groin

mass' terlihat pada sedikit pasien.

Spasm atau kontraktur pada psoas muscle

mengakibatkan 'flexed deformity' pada pinggul.

Psoas abscess bisa tersasa pada daerah paha

dikarenakan penetesan pus sepanjang tendon.


30/52

Kompresi pada spinal cord dan rootkarena:abscess extradural dan paraspinal yang meluas secara

intraspinal

granuloma yang mengelilingi cord sequestered bone atau IV discpathological subluxation (dislokasi tidak lengkap atau

sebagian) pada vertebraepenegangan spinal cord di sekitar tepi tulang dan fibrosa.

Komplikasi terakhir paraplegia (setelah resolusi tulang

pada active tuberculous infection telah terjadi)Paraplegiabisa sebagai keluhankarena keluhan awal (rasa

sakit dan spasm) diabaikan oleh pasien khususnya di negara

berkembang.Terlihat 'draining sinuses' dengan atau tanpa berhubungandengan spinal canal.Non-compressive radiculomyelopathy penyebaran infeksi

secara langsung dari tulang melalui duramatter dengan

melibatkan spinal cord.


31/52

ABSCESS AND SINUSES

Abscess atau sinuses bisa terdapat dalam daerah

paraspinal,posterior/anterior cervical

triangle, sepanjangintercostal space.

Abscess darilumbar spine dapat menurun ke

lembaranpsoasterpalpasi pada illiac fossa,

pada lumbar triangle, pada bagian atas paha di

bawah inguinla ligament atau terus menurun

sampai ke lutut.

Psoas abscessdapat menyebabkan kesalahandalam mendiagnosa; abscess ini dapat

mengakibatkan'hip flexiondeformity' yang

disebut 'pseudo-hip'.


32/52

VERTEBRAL LESION

Jenis:

1.Typical paradiscal lesion

destruksi tulang sekitar dan plate pada vertebral

body dan intervening disc.

2.Central cystic

Secara radiologist lytic lesion pada centrum atau

concentric collapse

3. Anterior type lesionHanya meliputi permukaan anterior

4.Posterior spinal disease

Meliputi pedicles, laminae, atau spinous process.


33/52

GAMBARAN HISTOLOGIK TB

TULANG

Terjadi reaksigranulomatous dan vasculitis.

Root dan spinal dikelilingi oleh exudate dengan

sekelilingnya jernih.

Terlihat bentukanfrank tubercles.

Bentukancentral caseosa necrosis

dikelilingi giant cell dan epitheloid cell,

dikelilingi sel mononuklear.


34/52

LABORATORY FINDINGS

Darah

Pada peripheral blood smearleucocytosis

dengan relatif lymphocytosis.

↑ESR

Mantoux test mayoritas positif tapi bisa jadi

negatif (pada 20% kasus). Hasil negatif di dapat

pada pasien dengan miliary tuberculousis dan

supressed cellular immunity.


35/52

CSF

Penampakannya bisa jernih sampai

xantochromatic. Ketika dibiarkan pada

temperatur ruanganakan terbentukclots.

Terdapatpleocytosis dan yang dominant adalah

lymphocytic dan mononuclear.Pada stadium acute terdapatneutrophilic

↑protein, ↓gula

CSF ya

Penunjukkantubercle bacili pada CSF

merupakan tes konfirmasi yang absolute, tapi

tergantung pada pengalaman obeserver dan

stadium penyakit.


36/52

CHEST X-RAY

Plain radiograph untuk seluruh spine

Gambaran radiografi:

Menunjukkanpenyempitan disc spacedi sekitar vertebrae

yang terkena infeksi.Erosi pada vertebral body dengan

complete collapse dapat terjadi sebagaimana penyakit

berkembang.

Jika yang terkena adalah bagian anterior vertebral body, maka

akan mengakibatkankyphosis. Jika meliputi bagian lateral

akan mengakibatkanscoliosis (jarang).

Terlihatscalloping pada batas vertebral anterior.

Paravertebral abscessterlihat sebagai fusiform atau

pembengkakan globular dengan kalsifikasi pada kasus-kasus

kronis.

Psoas abscessterlihat sebagai bayangan jaringan lunak dari

peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada daerah

tersebut.


37/52

Peningkatan kurvatur kifosis dari thoracic spine dengan

angulasi

Kolapsnya vertebra bodies thoracal, dan obliterasi/penyempitan

intervertebral disc

Jaringan lunak paraspinal bilateral/ paravertebral abscess


38/52

PEMERIKSAAN FISIK

Gibbuspenonjolan pada spine karena

pembentukkan sudut yang tajam dari spine.

Dapat dikarenakan congenital defect, fracture,

atau spina TB.

Metode pemeriksaan untuk menentukan level

gibbus :

X-ray.

Ct-scan dan MRI (dilakukan bila ada indikasi

cord compression)


39/52

EXTRIMITAS

Paraparesis (grade 3) :

terdapat gangguan neurologis terutamauntuk motoris krn penekanan terhadap

medulla spinalis

Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan

beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutamaditentukan olehtekanan abses ke kanalis

spinalis.

Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh

komplikasi spondilitis tuberkulosa.


40/52

PARAPARESIS

Derajat I :kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi

setelah melakukan aktivitasatau setelah berjalan jauh.

Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.

Derajat II: terdapat kelemahan pada anggota gerakbawah tapipenderita masih dapat melakukan

pekerjaannya.

Derajat III: terdapat kelemahan pada anggota gerak

bawah yangmembatasi gerak/aktivitas penderitaserta hipoestesia/anesthesia.

Derajat IV: terjadi gangguan sarafsensoris dan

motoris disertai gangguan defekasi dan miksi.


41/52

-pathological reflex (+) : terdapat gangguan

upper motor neuron

-clonus (+) : terdapat gangguan upper motor

neuron. Clonus hádala rangkaian kontraksi dan

relaksasi otot involunter serta bergantian secara

cepat.

-hypesthesia i bawah xiphoid process :

terdapat gangguan sensorispenurunan

kepekaan secara abnormal, terutama terhadap

sentuhan.


42/52

DIAGNOSA

Pemeriksaan Laboratorium

Lab darah

Tuberculin test

Bacteriologist yang meliputi:

Pewarnaan bakteri tahan asam (ziehl neelson staining), dengan

menggunakan specimen sputum.Pewarnaan auramin

Kultur

Histopathology

sel folikel besar yang terdiri dari sel-sel epitheloid dan giant cell.

Jaringan granulosis tuberculosis, banyak mengandung makrofag,limfosit dan sel-sel epitheloid.

PCR

ICT tuberculousis

X-ray, myelograph, CT scan, MRI, bone scan.


43/52

PATHOGENESIS

tergantung pada:

kemampuan bakteri tersebut untuk menahan

digestion oleh enzim lysosom

kemampuan host untuk menggerakkan cell-

mediated immunity yang efektif.

terjadi melalui penyebaran hematogenous dari

infeksi primer.

Komponen lipid, protein dan polisakarida sel

pada TB bacilli merupakan immunogenic

menginduksi pembentukan granuloma dan

aktivasi makrofag.


44/52

Respon cellular dan kandungan protein dalam CSF boleh jadi

meningkat, tapi TB bacilli jarang diisolasi.

Pasien dengan infeksi virulent yang sedikit memiliki

progesivitas penyakit yang lambat jarang berkembangmenjadi meningitis TBInfeksi terlokalisasi dan terorganisir.

Penyebaran infeksi:

Lesi'central type' pada vertebral body,'skipped lession'

padavertbral columnkrn penyebaran infeksi melaluiBatson's perivertebral plexus ofveins

typical paradiscal lesions dan vertebral lesionsdengan

tubercular foci diekstrimitas krn penyebaran melalui

pembuluh daraharteri

'anterior type'yang meliputivertebral body krn

penyebaran abscess di bawahanterior longitudinal

ligaments dan periosteum.


45/52


46/52

Penyebaran pus ke dura jarang menyebabkan

meningitis TB

Proses penyembuhan pada vertebral body

mengakibatkan sclerosis dan penyempitan atau

penghilangan disc space, sehingga terjadipenyatuan tulang antara vertebra yang satu dan

yang lain serta kalsifikasi pada soft tissue.


47/52

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Conderation of Age

Infectious conditions, seperti:

Typhoid spine

Brucella spondylitis

Mycotic Spondylitis

Syphilic infection of the spine

Tumor conditions

Hemangioma

Giant-cell tumor ang

aneurysal bone cystof the

spine

Primary malignant tumor

Multiple myeloma

Lymphomas

Hodgkin’s disease

Leukemias

Secondary neoplastic deposits

Histiocytosis-X

Local developmental abnormalities of the spine

Spinal osteochondrosis

Traumatic conditiond

Osteoporotic conditions

Spondylolisthesis

Hydatic disease

Miscellaneous condition


48/52

MANAGEMENT AND TREATMENT

Penatalaksanaan

1. Terapiantitubercular (anti TBC).

2. Kortikosteroid juga bermanfaat (kadang-

kadang)

3. Jika diperlukan stabilisasi, pembedahandengan installation of Harrington rods atau

pedicle screws dapat diupayakan.

4. Debridement terkadang diperlukan, bahkan

pada pasien dengan tulang belakang yang stabil( stable spine) sekalipun.


49/52

Obat Anti Tuberkulosis yang digunakan dalam

program pengobatan TB jangka pendek adalah:

Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z),

Streptomisin (S) dan Ethambutol (E).


50/52


51/52


52/52

PENGOBATAN SPONDYLITIS TB

Decompression dan fusion

Tujuan :

Memberikan stabilitas pada vertebrae

Mengurangi rasa sakit akibat penekanan saraf

Mekanisme :

Tekanan jaringan saraf dikurangi dengan prosedur

decompression yang diantaranya pemotongan IV disc dan

facet joint dan ligament dimana lebih baik dilakukan dariposterior.

Tambahkan proses fusi dengan menambahkan Bone graft

dan membuat keseimbangan dengan menggunakan skrup

dan besi seperti sangkar.

Date post:	06-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	bagus-wanda-habibullah
View:	217 times
Download:	0 times

Crs Spondilitis 2

Documents