Farmacologia clinica del shock

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FARMACOLOGIA DE VASOPRESORES, INOTROPICOS E

INODILATADORES

SIXTA MURILLO HERNANDEZMEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

METABOLISMO CELULAR

• 2 MOLECULAS DEPIRUVATO• 2 MOLECULAS DE NADH

• 4 MOLECULAS DE ATP: SE GASTAN 2 NETO 2

METABOLISMO CELULARSIN OXIGENO CON OXIGENO

METABOLISMO CELULAR (KREBS)

METABOLISMO CELULAR

GENERALIDADES DE SHOCK CIRCULATORIO

• Expresión clínica de una falla que resulta en inadecuada utilización del oxigeno a nivel celular.

• Bajo gasto cardiaco e inadecuado transporte de oxigeno.

• Alteración periférica con baja resistencias vasculares e inadecuada extracción de oxigeno.

APORTE Y CONSUMO DE O2APORTE

CONTENIDO ARTERIAL DE O2 (CaO2)

Oxigeno unido a la hemoglobina + oxigeno disuelto en plasma

DETERMITANTES DE TRANSPORTE

• PASO DE ALVEOLO A CAPILAR• Aumento PAO2: Aumento de FIO2 , Aumento

de P. Barométrica• Integración de la membrana alveolocapilar• Concentración de la hemoglobina• Afinidad de la hemoglobina por el oxigeno

Plasma

100ml captan 0.003 ml O2

APORTE Y CONSUMO DE O2

Efecto Borh• Acidosis• Fiebre• Hipercapnia

CONSUMO VO2

Diferncia Arterio venosa de CO2

CaO2 – CvO2

Atmosfera O2

GC x CaO2(Aporte)

Capilares sistémicosTejidos

GC x Contenido Venoso de O2

(Consumo)

EXTRACCIÓN DE OXIGENO

• Refleja el balance entre el aporte y el oxigeno• Valor normal 20 -30%• Indicando la cantidad de oxigeno que siendo

liberado desde los capilares es utilizado por los tejidos

Si cae GC Mayor extracción de O2

Disminución de PvO2

Y EN LOS GASES ARTERIALES…

CARDIOGENICO

HIPOVOLÉMICO

OBSTRUCTIVO

DISTRIBUTIVO

VASOPRESORES

VASOPRESOR

CATECOLAMINAS

ADRENALINA

NORADRENALINA

DOPAMINA

AGONISTA RECEPTOR DE VASOPRESINA

VASOPRESINA

CATECOLAMINAS

Catecol (ortodihidroxibenceno)Hidroxilación de un fenol usando peróxido de hidrógeno

CATECOLAMINAS

EFECTOS FISIOLOGICOS

CONTRACCION MIOCARDICA( Receptor β1)

FUERZA Y FRECUENCIA CONTRACTIL

(> estira. Y > frecuenicia = > fuerza)

TONO VASCULAR(Receptores β2, α1 y dopaminergico)

RECEPTORES ADRENERGICOS

RECEPTOR ALFA 1 RECEPTOR ALFA 2 RECEPTORES BETA

Proteinas Gq Proteinas Gi Proteinas Gs

PLC AC ACDAG/IP3 = Ca/PKC

AMP/PKA AMP/PKA

NORADRENALINA

• Agonista α1 • Modesta actividad β• Potente actividad vasoconstrictor e

inotropismo• Menor propiedad contráctil

NORADRENALINA

Metabolismo

• Rápidamente inactivada, degradada por el higado y otros tejidos

• Metabolitos: Acido Venililmandélico y metanefrinas

Eliminación

• Renal (conjugación a sulfato y glucuronida

Propiedades

• Relación dosis respuesta es lineal. Absorción IV

• Rápida acción y eliminación

• Fácilmente titulable

• Pka 9.37

NORADRENALINA

EFECTOS ADVERSOSARRITMIAS

HIPERTENSIONISQUEMIA PERIFERICA

INTERACCIONES

CATEGORIA X OTRAS CATERGORIAS

DERIVADOS DEL ERGOT(Bromocriptina, Gabergolina, Ergotamina)Potencian efecto hipertensivo

Antipsicóticos (efecto arritmogénico aumentado)

Linezolid (Potencia efecto hipertensivo)

ISROEspironolactona (disminuye efecto vasocontrictorAnfetaminas, cocaínaDiuréticos

ADRENALINA

(R)-4-(1-hidroxi-2-(metilaminoetil)benceno-1,2-diol

• Afinidad β1, β2 y α1

ENANTIOMERO

ADRENALINA

.Metabolismo en plasma por la MAO Y COMTMetabolitos: A.Vanililmandélico

Eliminación Renal

Absorción subcutánea e IMVida media 2 minutos

Pka 8.5

• Infusión 0.01 – 0.1mcg/k/ m• Bolo 1mg cad 3 a 5 minuto.

Máximo 0.2mg/k• 0.1mg a 0.5mg (1:1000),

maximo 1mg

INDICACIONES• Shock distributivo• Paro cardiaco• Broncobstrucción• Bradicardia

ADRENALINA

EFECTOS ADVERSOS

•Arritmias ventriculares•Hipertensión severa•Sangrado en SNC•Isquemia cardiaca•HipoKalemia (aumento gasto B2)•Estimulación de SNC•Hiperlactatemia(Inh piruvato deshidrogenasa)•Hiperglicemia: Glucogenólisis, inh secreción pacreática de insulina

INTERACCIONES

•Lurasidona(antipsicótico). Epinefrina potencia su efecto hipotensior•Triciclos•Antidiabéticos (hiperglicemia)•ISRS•Anestésicos inhalados (arritmogénico)

ADRENALINA

DOPAMINA

• Acción dierecta sobre receptores Dopaminergicos D1(vasos renales y mesentéricos) D2

• α y β

DOPAMINA• Sintetizada en riñón: Diuresis y natriuresis (inh

la reabsorción de sodio y agua • A bajas dosis actáa sobre recptores D1

(dilatación) vasculatura renal, mesentérica y riñón, y coronaria.

• Incremento de flujo renal, tasa de flitración glomerular, excreción renal y gasto urinario

Dosis bajas no mejoran la función renal

Hay mayor vasocontricción de la A. Aferente x aumento en la

renina

• Altas dosis estímulo β1 y α1, favorece liberación de NA presináptica: Aumento de Contractilidad, FC, PA y podría aumentar la resistencia pulmonar y vasoconstricción periférica

Clínicamente relación dosis/efecto difícil predicción

DOPAMINA

DOPAMINAUSO EN UCI

• Peores desenlaces• Arritmias• Mayor mortalidad en choque cardiogénico

DOPAMINAMETABOLISMO y ELIMI.

•Metabolismo hepático, monoamino oxidasa•Eliminación renal•Inicio 5 minutos de admon IV. Vida media 2 minutos

Interacciones •Antipsicóticos, bloqueadores alfa, anestésicos inhlados, linezolid, triciclicos, fenitoina(aumenta su efecto hipotensor)

Efectos adversos •Arrtmias, ataxia, boca seca, retención urirnaria, movimientos involuntarios, anemia hemolítica , isquemia miocardica y periferica a dosis altas

Pka 8.93

DOPAMINA

VASOPRESINA

• Hormona liberada desde la hipófisis posterior. Nanopéptido

• También sintetizada a nivel vascular y perivascular cardiaco y por la suprarrenal

Vasoconstricción coronaria y aumento de la secreción de catecolaminas a nivel suprarrenal

VASOPRESINAEstímulos para su secreción• Aumento en la osmolaridad plasmática• Hipovolémia• Hipotensión• Angiotensina II

VASOPRESINA

Uso conjunto con catecolaminas en choque séptico

Menores concentraciones en plasma en choque

séptico

Depleción hipotolámica o inhibición de

liberación

VASOPRESINA

METABOLISMO Y ELIMINACION

VIDA MEDIA UNIÓN A PROTEINAS

EVENTO ADVERSO

Rápidamente en higado y riñon

10 – 20 minutos 1% Taquicardia

Hipertensión

Arritmias

Contraindicada: Falla cardiaca, epilepsia, migraña

VASOPRESINA

Haloperidol Tricíclicos

CarbamazepinaLitio AINES

DOBUTAMINA

• Afinidad β1 - β2, relación 3:1• A dosis altas efecto α• Mezcla racémica

DOBUTAMINACONTRAINDICACIONES INTERACCIONES EFECTOS ADVERSOS

Estenosis aortica Teofilina Taquicardia

Arritmias Betabloqueadores Aumento de Consumo de O2

Temblor Linezolid Taquifilaxia

Hipotensión Tricíclicos

DOBUTAMINA

Pka 9.72V.D 0.2L/K

Dosis 2.5 a 15 mcg/k/minClarance 60 – 120 mL/k/min

INHIBIDOR DE FOSFODIESTERAS III

Derivado de la dimetilxantina.Perfil cardiovascular similar a la Dobutamina

• Incrementa el GC (índice cardiaco)• Disminución de la PA y cambio variable en FC• Disminución de la presión de fin de diastóle

del ventriculo izquierdo• Disminuye de la resistencia vascular pulmonar

e incrementa la contractilidad V.D

• Falla cardiaca• Reversar vasoespasmo secundario a

hemorragia subaracnoidea• Hipertensión pulmonar

• EVENTOS ADVERSOS E INTERACCIONES

Arritmias ventricularesHipotensión

SincopeDolor toracico

Elevación de transaminasastromobocitopenia

Antiagregantes plaquetariosWarfarina

CatecolaminasFurosemida

Pka 4.8 – 7.5

LEVOSIMENDAN• Derivado denitrilo piridazinona

Pka 4.9 - 10.5

LEVOSIMENDAN• Unión selectiva a la Troponina C cardiaca

(facilita la unión actina miosina)• Aumenta la fuerza contractil• No afecta la relajación• Apertura de K en la musculo liso vascular,

vasodilatación arterial y venosa

LEVOSIMENDAN

LEVOSIMENDANEFECTOS ADVERSOS• Hipotensión• Hipocalcemia• Cefalea

CONTRAINDICACIONES• Hipotensión severa• Falla hepática• Falla renal• Obstrucción al

llenado ventricular o a la salida del flujo

Farmacologia clinica del shock

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