Nitratos en la Cardiología

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Nitratos

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Centro de Investigación CardiológicaGuadalajara, México

Mecanismo de acciónFuente exógena de óxido nítrico

Su uso crónico produce tolerancia

Peroxinitrito es un metabolito dañino

Efectos vasodilatadores: Dilatan coronarias Dilatan arteriolas mayores de 100 micras no inducen

robo coronario (dipiridamol y calcioantagonistas)

Reducen precarga y poscarga

Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.

Mecanismo de acciónReducen demanda de oxígeno

Incrementan capacitancia venosa

Disminuye retorno venoso al corazón

Menor estrés de la pared miocárdica

Menor demanda de oxígeno

Mecanismo de acciónEfectos en el endotelio

Formación de óxido nítrico No requieren de un endotelio intacto (ACHO

vasodilata con endotelio sano, vasoconstriñe con endotelio dañado)

Tratamiento prologando se inhibe sin taza de ON taquifilaxia

Provocan vasoconstricción adrenériga refleja (mejores venodilatadores e inducen taquicardia refleja)

Efecto antiagregante ???

Mecanismo de acción

Vasodilatación

No se libera calcio en el miocito

Estimula guanilato ciclasa

Se convierte en ON

Entra a la pared del vaso

FarmacocinéticaBiodisponibilidad y vida media

Se absorben en las mucosas, piel y tracto gastrointestinal

NTG vida media de pocos minutos Isosorbide necesita primer paso hepático para

convertirse en mononitrato (VM 4-6 h con excreción renal)

Mononitratos no necesitan metabolismo hepático Idealmente 10 h libres de nitratos

FarmacodinamiaInteracción con inhibidores de la PDE-5

Sildenafil disminuye la TA 8/5 per se Contraindicada la combinación por hipotensión seria

o fatal Iniciar nitrato 24 h después de la última dosis de

sildenafil o vardenafil y 48 h después de tadalafil

Interacción con heparina NTG IV > 350 ug/min induce resistencia a la heparina

Interacción con hidralacina Hidralacina disminuye producción de radicales libres

mejora taquifilaxia a nitratos (combinación aceptada por FDA)

FarmacodinamiaNitratos de acción corta

Alivio de angina Idealmente sentado (parado provoca síncope y

acostado aumenta poscarga) 0.3-0.6 mg c/5 min máximo 5 tabletas Spray de NTG es una alternativa (pacientes con boca

seca) Dinitrato de isosorbide puede darse sublingual (5 mg)

con efectos de 1 h (inicio de acción 3.4 min porque requiere conversión hepática)

NTG sublingual tiene inicio de acción en 1.9 min

FarmacodinamiaNitratos de acción prolongada

Dinitrato de isosorbide: efecto antianginoso por 8 h con dosis individuales y por 2 h con dosis múltiples al día

Mononitratos: misma dosis y efectos similares a los dinitratos Aparentemente menor taquifilaxia Imdur de acción prolongada disminuye taquifilaxia sólo a

dosis mayores de 120 mg /día Parches de NTG transdérmico: sin mejoría en la

capacidad al ejercicio comparado con placebo

Efectos colateralesCefalea

• Más común, cede con tratamiento crónico

Hipotensión

• El más serio

Hipoxemia

• En personas con EPOC por vasodilatación pulmonar

Metahemoglobinemia

Nitratos para angina inestable

NTG IV: No efectiva por más de 48 h

Dosis de 5-200 ug/min y hasta 1000 ug/min No bajar PAM más del 10% No usar parches ni gel de NTG

Nitratos en IAMNo mejoran sobrevidaIndicaciones:

IAM con angina residual

Insuficiencia cardiaca

Hipertensión severa

Nitratos en IAMDosis:

5 ug/min con incrementos de 5-20 ug/min cada 5-10 min

Meta: Disminuir PAM 10% en normotensos y 30% en

hipertensosMantener infusión por 12 h y disminuir progresivamenteDosis > de 200 ug/min = resistencia a nitratos =

suspender infusión Contraindicados en IAM del VD

Nitratos en ICCMejoran síntomas en ICC

Disminuyen el edema pulmonar

Mejoran tolerancia al ejercicio

Isosorbide + hidralacina, aprobado por FDA

Tolerancia1.- Bioconversión alterada

• Por deficiencia de la enzima aldehído deshidrogenasa

2.- Radicales libres

• El exceso de nitratos produce peroxinitritos que inhiben la guanilatociclasa (dar Vit C)

3.- Depleción del sulfidril vascular

• La síntesis de ON requiere de grupos sulfidril (dar N-acetilcisteína)

4.- Hipótesis neurohumoral

• La venodilatación induce vasoconstricción arterial refleja y activación del SRAA (dar IECA´s concomitantes)

Prevención de tolerancia

1.Dosis mañana y tarde

2.Tabletas de liberación extendida (120-240 mg)

3.Hidralacina concomitante

4.IECA concomitante

5.Acido fólico concomitante (mejora la ON sintasa)

6.Vitamina C

Terapia combinada1.Betabloqueadores:

Disminuyen la taquicardia inducida por nitratos

2.Calcioantagonistas: Mejoran la tolerancia al ejercicio. Se tolera más la

combinación con verapamil o diltiacem (con dihidropiridinas hay hipotensión excesiva)

3.Triple terapia (máxima): Puede provocar hipotensión excesiva

Nuevos antianginosos

Nicorandil

• Es un nitrato de nicotinamida. Activa canales de potasio y donador de ON

Ranolazina y Trimetazidina

• Inhiben el metabolismo de ácidos grasos consumidores de oxígeno

Ivabradina

¿Son los nitratos seguros?

1.Favorecen producción de radicales libres2.Provocan disfunción endotelial3.Taquicardia refleja4.Activan al SRAA5.Ensayos mostraron mortalidad con RR de

1.6 a 3.8

Combinar nitratos con aspirina, IECA’s y estatinas

Nitratos en la Cardiología

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