Post on 23-Jun-2015
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SEPSIS NEONATALCARLOS BUSTILLO LECOMPTE
JESSICA RIVERA MENDOZA
ROTACIÓN A-5 PEDIATRÍA
UNIVERSIDAD DEL SINÚ – ELÍAS BECHARA ZAINÚM
SECCIONAL CARTAGENA
SEPSIS NEONATAL
Respuesta sistémica a la infección y se presenta en el 1er mes de vida con consecuencias metabólicas y hemodinámicas. Se divide en temprana y tardía.
BACTERIEMIA
Proceso transitorio sin causar enfermedad o invasor que
conduzca a enfermedad severa.Puede ocurrir previa o
concomitante con una infección localizada sin llevar a sepsis.
DEFINICIONES
SEPSIS
• Clínica de infección más: hipertermia o hipotermia, taquicardia, taquipnea o recuento anormal de leucocitos.
SINDROME
SEPSIS
• Lo anterior más: cambios agudos en estado mental, hipoxemia, acidosis metabólica y oliguria.
SHOCK SEPTIC
O PRECO
Z
• Lo anterior más: hipotensión o mal llenado capilar que responde rápidamente a LEV y/o drogas.
SCHOCK
SEPTICO
TARDIO
• Síndrome de sepsis más hipotensión o mal llenado capilar que dura más de una hora a pesar de LEV y drogras, necesitando vasopresores
SDMO
• Cualquier combinación de CID, SDRA, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática aguda, trastorno agudo de la función del SNC.
MUERTE
Características Temprana Tardía (comunidad) Tardía(Nosocomial)
Comienzo Primeras 72 h - siete días de vida
Luego de las 72 h - 1 mes 48 horas posteriores al ingreso a la UCIN, sin antecedentes.
Transmisión Vertical Horizontal, vertical Horizontal
Gestación. Factores de riesgo
50% prematuros Amnionitis , ruptura prematura de membranas
Frecuente a término Frecuente en prematuros, tubo endotraqueal, catéter vascular, cirugía
Patógenos comunes Estreptococo del grupo B (Agalactiae) ; E coli; Klebsiella; Listeria monocytogenes; Enterococo;S.pneumoniae;H.Influenze
Estreptococo del grupo B tipo III; Ecoli, L.monocytogenes, herpes simple, Enterovirus
Estafilococo coagulasa negativo, estafiloco epidermidis, S.Aureus, pseudomonas aeruginosa, serratia, Cándida
Claves clínicas Brote ( listeria) Brote vesicular(herpes), meningitis bacteriana
Candidiasis oral, dermatitis por candida,ectima gangrenoso, pústulas, abscesos
• La incidencia de infección en países subdesarrollados es de 2.2 a 8.6 por cada mil nacidos vivos
• 48% : menores de 1 año
• 27%: neonatos
• Cinco millones fallecen en el periodo neonatal anualmente. (98%)
• Infecciones, prematurez y asfixia.
• Las infecciones neonatales provocan aprox. 1.6 millones de muertes (Sepsis y meningitis)
• UCIN: 33-66% dx
• América latina: 3.5-8.9%
Epidemiología
TRANSMISIÓNPuede ser transplacentaria,
adquirida en el canal del parto o posnatal por catéteres, tubos
orotraqueales, sonda nasogástrica o mala higiene del
personal
Infecciones virales congénitas y bacterianas: treponema pallidum
y listeria monocytogenes
Infección ascendente intraamniótica con aspiración de líquido amniótico infectado por el feto, asociado a ruptura de membranas ovulares > 18
hrs
Maternos•Desnutrición•Enfermedades de transmisión sexual•Condiciones socioeconómicas bajas•Bacteriuria asintomática
Perinatales•Infección urinaria, vaginal, cervical o infecciones severas y FOD•Rupturas de membrana >18hrs•Prematurez•Bajo peso al nacer•Asfixia perinatal
Neonatales•Sexo masculino•Desórdenes metabólicos•Excesivo aporte de hierro•No ser alimentados con leche materna
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
• Ruptura de membrana > 24h.
• Fiebre materna intraparto >38°C
• Corioamnionitis
• FC fetal constante > 160-180
• Mayores • Menores
• Ruptura de membrana >12h.
• Fiebre materna intraparto >37,5
• Leucocitosis > 15.000-18.000
• Apgar : <5 al min ,< 6-7 a los 5 min
• Peso bajo al nacer < 1.500gr
• Prematurez <37 semanas
• Loquios fétidos
• Colonización materna por S.agalatiae
ETIOLOGÍA
• En RN hospitalizados es frecuente por: S. aureus y S. epidermidis
• Por gram (-): E. Coli, Pseudomona, Acinetobacter, Klebsiella y serratia
• Sepsis temprana es el estreptococo del grupo B y bacterias entéricas adquiridas en el canal del parto como E. coli.
• Sepsis tardía: Virus del herpes simple, enterovirus y E. Coli
• Neonatos de bajo peso: Candida y Estafilococo coagulasa Negativo
Lesión tisular
Liberación de los componentes de
la pared bacteriana al
torrente sanguíneo
Activación del TNF, IL 1,6,8, F. estimulación
plaquetaria, InTf gamma
Estimulación del complemento, y factor hageman-
activación de cascada de coagulación
Liberación de ACTH y
endorfinasEstimulación de
neutrófilos
Aumento de la permeabilidad
vascular
Fuga capilar, disminución del tono vascular,
depresión de la función
miocárdicaIncremento en la resistencia pulmonar y
desequilibrio entre el riego sanguíneo y demandas
metabólicas
PATOGENIA
• Generales: Fiebre, hipotermia, rechazo del alimento y decaimiento
• Tracto digestivo: Distensión abdominal, vómito, diarrea, visceromegalias, trastornos de la alimentación, succión débil
• Aparato respiratorio: Apena, taquipnea, aleteo nasal, quejido, cianosis variables
• Cardiovascular: Piel pálida, moteada y fría, bradicardia o taquicardia, hipotensión, falla cardíaca, FC>160 (S.temprana)
• Renal: Oliguria, anuria
• SNC: Irritabilidad, Letargia, temblores, convulsiones, alteración de reflejos osteotendinosos, hipotonía, llanto agudo.
• Hematológico: Ictericia, esplenomegalia, petequias, hemorrragias, púrpura y anemia
• Metabólico: Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metabólica
• Focalizadas: Meningitis, neumonía, artritis, celulitis, pielonefritis, onfalitis y conjuntivitis.
Clínica
Dx
DATOS DE INFECCIÓN
• Hemocultivo
• Cultivo sanguíneo positivo con organismo patógeno es dx de sepsis neonatal, un cultivo negativo no descarta la entidad
• Punción lumbar
• Se realiza solo en neonatos con hemocultivos positivos y neonatos sintomáticos con cultivo negativo.
Hemoleucograma
En niño con sospecha de infección, leucograma a las 8 a 12 hrs.
Edad Nacimiento
12 hrs 24 hrs 48 hrs 72 hrs >/= 120
RTN 1.800-5.400
7.800-14.400
7.200-12.600
4.200-9.000
1.800-7.000
1.800-5.400
RTI </= 1.120
</= 1.440
</= 1.280
<800 <500 <500
I:T < 0.16 <0.16 <0.13 <0.13 <0.13 <0.12
1. Leucocitos <5.000 2. Neutrófilos < 1.000
3. Relación I:T de neutrófilos > 0.2
MAYOR RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA.
Datos de inflamación
Proteína c reactiva• Concentraciones normales > o = 1mg/dl• Aumenta entre 6 y 18hrs y pico 8-60hrs• Vida media: 5.7 días; Disminuye en presencia de
terapia apropiada• Guía útil en determinar la respuesta de terapia y
duración del tratamiento para Dx hacer c/8-12 hrs.
Son proteínas producidas por los hepatocitos en respuesta a la inflamación.-Indicadores tempranos de sepsis neonatal
Reactantes de fase aguda
En individuos sanos se detectan valores <de 0.1 ng/ml, pero en infecciones severas puede llegar hasta valores de 1000 ng/ml,
generalmente se encuentran cifras mayores a 0.5 ng/ml en pacientes sépticos
Importante en la sepsis neonatal tardía o de origen nosocomiales ya que varios estudios han determinado una alta sensibilidad y
especificidad. Más precoz que la PCR.
Procalcitonina
IL6
Es efectiva para el diagnóstico de sepsis neonatal
tardía en neonatos pretérmino. Al comienzo de la
infección posee una alta sensibilidad
(89%).
La IL-6 se debe considerar un marcador de
infección precoz, con alta sensibilidad
al interpretarse junto a la PCR en las primeras 48 horas
de infección.
Liberada en respuesta a estímulos por monocitos, células endoteliales y fibroblastos .
* Síndrome de aspiración de
meconio
*Enterocolitis necrosante
*Cardiopatías congénitas
* Anafilaxia
*Hemorragia intracraneal
* Perforación visceral
*Ingestión de sustancias
tóxicas
Dx Diferencial
NEONATO SINTOMÁTICO
Hemoleucograma seriado y PCR Hemocultivo
Rx de tórax, si sdrPunción lumbar
Comenzar antibióticos
Cultivo positivo o puntaje de sepsis > de 2 o síntomas persistentes por >24h y curso clínico consistente con sepsis
Si no hay factores de riesgo para sepsis y cultivos negativos puntaje de sepsis < de 2 y los síntomas se resuelven a las 24h o los síntomas y el curso clínico son consistente con una condición no infecciosa
Tratar por 7 a 10 días para bacteriemia sospechada o probada y 14 a 21 días para meningitis
Tratar por 48h - enviar a casa si se considera apropiado
Niño asintomático de por lo menos 35 semanas de gestación con uno o mas factores de riesgo
Hemoleucograma diferencial y PCR a 12 -24h de edad
Evolución clínica
Puntaje de sepsis < 2
Puntaje de sepsis > 2
Cualquier signo o síntoma
No signo ni sntm
Hemocultivo, considerar pl y rx de tórax
Repetir tamización para sepsis
agravamiento normalizaciónComenzar antibiótico
Cultivo+ o pl anormalCultivo- o pl normal Tratar por 48h y
enviar a casa si se ve bienTratar por 7 a 10 días para
bacteriemia y 14 a 21 días para meningitis
Observar en hospital por 48h y enviar a casa si se halla bien
Evaluación niños asintomáticos <de 35 semanas de gestación con > 1 factor de riesgo para sepsis neonatal
Hemoleucograma/diferencial y PCR Hemocultivo
Iniciar antibióticos
< 2 valores anormales y hemocultivo
>2valores anormales
Cultivo + Cultivo-
Niño parece bien
Tratar por 48h,observar en el hospital y enviar a casa cuando se considere apropiado
Tratar por 7 a 10 días para bacteriemia
Tratar por 48h si baja sospecha de sepsis, no pretratamiento y EFnormal
Tratar por 7 días si alta sospecha de sepsis o madre pretratada
EMPIRICO• Ampicilina + aminoglucósido• Cefalosporina de tercera generación + ampicilina.CON CULTIVO
• De acuerdo a antibiograma y germen identificado
Tratamiento
Antibióticos en sepsis precoz
Antibióticos en sepsis tardía
ÉXITO TERAPEUTICO
Diagnóstico precozTratamiento antibiótico adecuado
TERAPIA COMPLEMENTARIAHidrataciónambiente térmico neutroControl de electrolitoscorrección de acidosis metabólicaOxigenoterapiaMonitoreo clínico constante