Dr. Víctor D. Hugo Ríos

N. N.

Edad: 54 años de edad.

Procedente: Asunción

Empleado de oficina.

A. P. P.: Niega conocerse hipertenso,

diabético, dislipidemico, asmático y alérgico a medicamentos. Diuresis y catarsis conservadas. Ex fumador de 3 paquetes año. Bebedor social. Niega cirugías e internaciones previas.

A. E. A: Refiere que 3 días antes del ingreso se despierta a horas de

la mañana y se percata de la desviación de la comisura labial hacia el lado derecho. Se acompaña leve de debilidad del hemicuerpo derecho. Con el correr de las horas se exacerba la debilidad en el hemicuerpo derecho por lo que acude al servicio de urgencias del HCIPS donde se le realiza estudios laboratoriales y radiográficos. Luego de 24 horas es dado de alta y se le medica con Enalapril 20 mg/d, Alprazolam 0,5 mg/d y que acuda al Servicio de Neurología por consultorio externo. 2 días antes de su ingreso acude al servicio Neurología por consultorio indicándole Citicolina 500 mg/d, Enalapril 20 mg/d, Atorvastatina 20 mg/d y orden de Tomografía simple de cráneo. Se realiza una TAC simple de cráneo y acude al servicio de Neurología y al percatarse de las lesiones tomografías deciden su internación en el servicio de urgencias.

Cabeza: Normocéfalo, implantación pilosa conservada acorde edad y sexo.Ojos: agudeza visual disminuida, pupilas simétricas, isocoricas y reactivas.Boca: comisura labial desviada hacia la derecha, lengua sin desviaciones, sin

alteraciones en el gusto. Mucosa húmeda, faringe y amígdalas sin signos inflamatorios ni edematosos.

Cuello: simétrico, cilíndrico, no se ve ni se palpa glándulas tiroides, no se ve ingurgitación yugular y no se auscultan soplos.

Tórax: Simétrico, con buena expansión respiratoria.ACV: no se ve ni se palpa ictus cordis, R1-R2 normofoneticos, no soplos ni galopes.

Pulsos periféricos simétricos con el lado opuesto y sincrónicos con el área central.AR: vibraciones vocales, sonoridad y murmullos vesiculares conservados.Abdomen: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni

profunda. RHA conservados. No ve palpan visceromegalias.Extremidades: Pares, simétricas, sin deformidades óseas, sin signos inflamatorios ni

edematosos.SNC: Lucido, colaborador, ubicado en TEP, Glasgow 15/15. Hemiparesia del

hemicuerpo derecho, disartria motora, sensibilidad conservada. Marcha alterada por déficit motor. Romberg negativo. Sin signos meníngeos ni de HTEC. Pares craneales conservados.

PA: 130/80 FC: 70 latidos por minutos FR: 18 por minutos con buena

mecánica Afebril HGT: 90 mg/dl.

HEMOGRAMAGB: 4900Neutr: 52 Linf: 35Eos: 23Hb: 13,9Hto: 40,3Índices hematimétricos normales.

QUIMICAPerfiles renales normales VSG: 6 mm a 1 horaPerfiles lipídicos alterado por triglicéridos de 188 PCR: positivoPerfiles hepáticos normalesPerfiles nutricionales dentro de rangos normales.Electrolitos dentro de rangos normalesPCR negativo

ORINA SIMPLE: dentro de limites normales.

Accidente cerebro vascular isquémico de etiología a determinar.

Ingresa al servicio de urgencias en buen estado general, hemodinámicamente estable.

Durante su internación se mantiene en buen estado general, con mejoría de la disartria tornándose con el correr de los días mas comprensibles, leve aumento de fuerza muscular del hemicuerpo derecho. Mantiene buen control de signos vitales durante los días de internación. Sin alteración del sensorio. Se le realizo estudios laboratoriales, ecocardiografía y ecodoppler de vasos

ECOCARDIOGRAFIA Pericardio normal. Cavidades cardiacas de dimensiones normales, no se observan trombos

intracavitarios Ventrículo izquierdo normalDisfunción diastólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia mitral leve secundaria.

ECODOPPLER CAROTIDEOS (Datos de Valor)LADO DERECHOCarótida común: Tamaño normal, mede 6,6 mm, Hipertrofia miointimalBulbo: Tamaño normal presenta placa fibrolipídica de superficie regular de grado

leveLADO IZQUIERDOCarótida común: mide 6mm, presenta placa fibrinolipídica difusa de grado leve. Bulbo: Presenta placa mixta de bordes irregulares, que ocupan el 36% de su luz, no

obstructiva.Rama interna: Presenta en su inicio placa mixta de bordes irregulares de grado

moderado, no obstructiva, flujometria conservada.

ECG: Normal

MEDIDAS GENERALES Reposo en cama Solución fisiología 0,9%: 28 gotas por minutos. Dieta hiposodica según tolerancia.

INDICACIONES MEDICASHBPM 60mg: 1vial SC cada 12 horas.Citicolina 100 mg: 60 gotas VO c/ 8 horas. Atorvastatina 40mg: 2 comp. VO cada 24 horas.ASS 125 mg: 1 Comp. VO cada 24 horas.Clopidogrel 75 mg: 1 comp VO cada 24 horas.Omeprazol 20 mg: 1 amp ET cada 24 horas.Alprazolam 0,5 mg: 1 comp. VO cada 12 horas.

Fue evaluado por el Servicio de Neurología que al observar los estudios laboratoriales radiográficos y los ecográficos deciden su alta luego de 48 horas de su ingreso.

Accidente cerebro vascular isquémico

Hipereosinofilia de etiología a determinar.

Citicolina 100 mg: 40 gotas cada 8 horas

Atorvastatina 40 mg: 2 comp. a la noche.

ASS 125 mg: 1 comp. cada mañana Clopidogrel 75 mg: 1 comp. a la

mañana. Control por Neurología.

Aterotromboticos (55% de todos los casos)Aterotromboticos (55% de todos los casos)Edad, HTA, sexo masculino, historia familiar, DM, hipercolesterolemia, tabaco,

OH, obesidad, ACO, estenosis carotidea significativa conocida.Infartos tamaños medio o grande, cortical o subcortical, carotidea o basilar.

Cardioembolicos (15% de todos los casos)Cardioembolicos (15% de todos los casos)En menores de 40 ocupa primer lugar. FA, IAM, miocardiopatia dilatada,

valvulopatía.Tamaño medio o grande, generalmente cortical.

Lacunar (20% de todos los casos)Lacunar (20% de todos los casos)Por lipohialinosis y microateromas en perforantes. HTA y DMPequeños tamaños, menor a 15 mm de diámetro Infarto lacunar:

Hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motriz, hemiparesia ataxia y disartia-mano torpe

Causas inhabituales (5% de todos los casos)Causas inhabituales (5% de todos los casos)Probablemente disección de vasos craneocervicales.Tamaño pequeño, media o grande; cortical o subcortical; carotideo o vertebro

basilar. Enfermedades sistémicas

AITAITDéficit neurológico focal no mayor a 24 horas DEFICIT ISQUEMICO TRANSITORIODEFICIT ISQUEMICO TRANSITORIODura mas de 24 horas y menos de 7-14 días. ICTUS EN EVOLUCIONICTUS EN EVOLUCIONSíntomas o empeoramientos luego de las primeras horas de

evolución

ICTUS ESTABLECIDOICTUS ESTABLECIDOEs permanente sin signos de progresión (24 horas en carotideos y 72

en vertebrobasilar)

HISTORIA CLINICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC cerebral ECG Rx de tórax Bioquímica básica Coagulación. Ecocardiografia Ecodoppler carotideos. AngioTAC o AngioRMN(sospecha de disección carotídea). EEG

ISQUEMICOS TERRITORIO CAROTÍDEOTERRITORIO CAROTÍDEO

Infarto de la arteria cerebral mediaInfarto de la arteria cerebral media Infarto de la cerebral anteriorInfarto de la cerebral anterior Infarto de la carótida interna.Infarto de la carótida interna. Amaurosis fugax.Amaurosis fugax.

TERRITORIO VERTEBROBASILArTERRITORIO VERTEBROBASILAr LACUNARLACUNAR TERRITORIO FRONTERATERRITORIO FRONTERA TROMBOSIS DE SENOS VENOSOSTROMBOSIS DE SENOS VENOSOS

INFARTO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIAEl mas frecuente. Hemiparesia y alteraciones sensitivas contralaterales de

predominio faciobraquial, hemianopsia homónima contralateral, desviación oculocefalica homolateral y, dependiendo del lado afecto, alteración del lenguaje de tipo afásico (hemisferio izquierdo-dominante) o alteración en la percepción visuespacial de tipo heminegligencia con asomatognosia (hemisferio derecho)

INFARTO DE LA ATERIA CEREBRAL ANTERIORSobre todo miembro inferior contralateral con perdida de fuerza y sensibilidad.

Si es bilateral produce abulia INFARTO DE LA CAROTIDA INTERNASuele producir deterioro del nivel de conciencia desde el inicio del cuadro. AMAUROSIS FUGAXPerdida brusca de la visión unilateral transitoria debida a isquemia retiniana.

En un 50% suele producirse por pequeños émbolos originados en placas carotideas.

TERRITORIO VERTEBROBASILARLos datos sugerentes son:

Bajo nivel de conciencia de instauración rápida Signos cerebelosos Síndromes cruzados Afección bilateral de vías largas (vías largas)

INFARTOS LACUNARESOcurre sobre todo en DM y HTSe observa síndrome motor puro, sensitivo puro, disartria mano torpe, ataxia,

síndrome sensitivo motor

MEDIDAS GENERALES Reposo en cama Elevar cabeza a 30º Asegurar vía aérea con oxemia adecuada. SNG? Barras laterales en cama Control hidroelectrolítico Nutrición adecuada Profilaxis TVP y TEP con HBPM Tratamiento de la HTA: labetalol o enalaprilato

Muchas Gracias!