ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA MEDULLA SPINALIS & SPINAL CORD INJURY TRAUMA MEDULLA SPINALIS & SPINAL CORD INJURY

OlehOlehAinur Rusdi, S Kep Ns.Ainur Rusdi, S Kep Ns.

ICU RSU. Dr. SOETOMO SURABAYAICU RSU. Dr. SOETOMO SURABAYA

PendahuluhanPendahuluhan• Morbiditas neorologis setelah trauma 60 %• Tingkat kematihan 17% ( Volker, 1991 )• Lebih sering mengenangi laki – laki• Usia 15 – 30 tahun• Tersering akibat kecelakaan lalu lintas

kendaraan bermotor 36 %• Kecelakaan olah raga 20 %• Perkelahian 7 %• 25 % mengenai servical superior C1, C2, & C3

Sindroma Brown-SequardSindroma Brown-Sequard

Terdapat hemiparese, kehilangan sensasi posisi pada sisis lesi,

kehilangan rasa nyeri dan suhu pada sisi kontra lateral

Sindroma Brown-SequardSindroma Brown-Sequard Kerusakan disalah satu sisi medulla Akibat luka tusuk Penurunan & peningkatan sensasi nyeri

kutan, suhu, sentuhan sisi yg sama pd lesi Paralisis komplit motorik komplit pada satu

tingkat dibawah cedera medulla Padasisi berlawanan kehilangan sensasi

nyeri, suhu, sentuhan karena bgn spinotalamik menyilang.

Sindroma Medulla SentralSindroma Medulla Sentral

Kerusakan pada tengah medulla, Hyperektensi cervikalis, kerusakan pada saraf yg mensarafi

lengan, pasien mengalami paralisis lengan, tetepi tidak pada kaki & kandundung kemih

Sindroma Medulla SenrtalSindroma Medulla Senrtal

Kerusakan pada sentral medulla Hyperektensi spinal servikal Kerusakan berat pd bagian yg mensarafi

lengan Pasien mengalami paralisis lengan, tapi

tidak dengan defisit pada kaki dan kandung kemih

Meninges cover the spinal cord

Pia Mater

Arachnoid

Dura Mater

?

?

?

Sindroma Medulla AnteriorSindroma Medulla Anterior

Kerusakan pd daerah anterior medulla, adanya paralisis mototik komplek dibwh cedera,

kehilangan sensasi nyeri, suhu, sentuhan

Trauma Medula SpinalisTrauma Medula Spinalis Terputusnya kontinyuitas tulang belakang Terasa sakit bila digerakkan Adanya spasme otot paravertebra Bila kepala ditekan kebawah terasa nyeri Adanya kelainan neorologis Gangguan kemampuan miksi Gangguan kemampuan defekasi

ANATOMIANATOMI

TERDIRI DARI 33 RUAS

• 7 ruas cervical• 12 ruas thoracal• 5 ruas lumbal• 5 ruas sacral• 1 cocgius

• Dimana bagian cervical dan lumbal adalah bagian yang paling mobil

Vertebra yang sering mengalami cederaVertebra yang sering mengalami cedera

Cervikal ke 5 Cervikal ke 6 Cervikal ke 7 Thorakal ke 12 Lumbal ke 1Kerusakan pada medula spinalis berkisar dari konkusi transien (sembuh sendiri) sampai kontusio, lasersi, kompresi substansi medula (baik dalam bentuk tunggal atau kombinasi) hingga transeksi komplet medulla ( paralisis dibawah tingkat cedera )

AnatomiAnatomi

Spinal cord merupakan lanjutan dari otak Dari batang otak sampai conus medullaris

dan selanjutnya menjadi cauda equina Cons medullaris terletak setinggi vertebra

Thoracal 12 dan Lumbal 1 Spinal cord terdiri dari white matter bagian

luar dan gray matter dibagian dalam Pada setiap ruas vetebra akan keluar

nerve root melalui nerve foramen

Anatomi Anatomi Spinal cord merupakan

lanjutan dari otak Dari batang otak sampai

conus medullaris dan selanjutnya menjadi cauda equina

Conus medullaris terletak setinggi vertebra Thoracal 12 - Lumbal 1

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

(brain – spinal cord)

BRAIN SPINAL CORD protection: skull protection: vertebrraeNerves: cranial(12) nerves: spinal (31 pair)Funcsion number location no.of pairsMotor 5 cervical 7Sense 3 thoracit 12Motor / sense 4 lumbal 5 sacral 5 coccyx 1

PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM ( PNS )

Organisasi susunan saraf

Susunan saraf Pusat

Otak dan medula spinalis Susunan saraf Perifer

Saraf Kranial ( 12 saraf ) berhubungan

dengan otak

Ada 2 saraf perifer ( Sensorik & Motorik ) Susunan saraf Sensorik Susunan saraf Viseral

SARAF OTAK (KRANIALIS)SARAF OTAK (KRANIALIS)

12 Saraf Cranial12 Saraf Cranial• I : Olfaktarius Pembauan• II : Optikus Pengliatan• III : Okulomotorius Kontruksi pupil-akomodasi• IV : Trochlearius Gerakan mata• V : Trigeminus Otot pengunyah, sensasi• VI : Abducens Gerakan mata• VII : Facialis Ekspresi otot muka• VIII : Vestibulococlear Pendengaran & keseimbang• IX : Glossoparyngeus menelan, mengecap, saliva• X : Vagus Pengendali laryng, menelan• XI : Accensorius Gerakan kepala & pundak• XII : Hypoglosus Gerakan lida

AnatomiAnatomi

Gambaran topografi conus Gambaran topografi conus medullaris, cauda equina medullaris, cauda equina dan nerve rootdan nerve root

Anatomi Anatomi

• Spinal cord terdiri dari white matter, di luar dan gray-matter di dalam

• Pada setiap ruas vertebra akan keluar nerve root melalui nerve foramen

Segmen yang paling mudah cedera : Cervical-spine

C-7

C-1

Pasien Trauma CervikalPasien Trauma Cervikal

The In line Inmobitation

Akibatnya: tetraplegia

Emergency

nonemergency

3939

IMOBILISASI CERVICALIMOBILISASI CERVICAL

Secara umum struktur spinal Secara umum struktur spinal tesusun dua kolomtesusun dua kolom

1. KOlom korpus vertebra2. Kolom elemen posterior ( komplek ligamentum

posterior )

Holdswotth membuat klasifikasi cedera Spinala. Cedera fleksib. Cedera fleksi-rotasic. Cedera ekstensid. Cedera kompresi vertikale. Cedera robek langsung

Sindroma Medulla SenrtalSindroma Medulla Senrtal

Kerusakan pada sentral medulla Hyperektensi spinal servikal Kerusakan berat pd bagian yg mensarafi

lengan Pasien mengalami paralisis lengan, tapi

tidak dengan defisit pada kaki dan kandung kemih

4343

CERVICAL COLLARCERVICAL COLLAR

Dermatome dan MyotomeDermatome dan Myotome

Dermatome dan MyotomeDermatome dan Myotome

Cedera tulang leher dicurigai bilaCedera tulang leher dicurigai bila

Ada cedera kepala / atas clavicula Pernafasan paradoksal (diafragma) Kelumpuhan tangan / kaki Refleks lutut (-) Pada periksaan sfinkter ani lemah Hipotensi (+ bradikardia)

Manifestasi klinikManifestasi klinik• Hypoventilasi / gagal nafas cervical• Otot didfragma < adekuat, disarafi oleh saraf frenik

yg berjalan pd cervical 3, 4, dan ke 5 dari medulla.• Penurunan volume tidal• Pada fase shock spinal, tonus vasomotor hillang

dan darah menumpuk diperifer , menurunkan tekanan darah karena penurunan volume sirculasi

• Hypotensi ortostatik pasien tidak mampu mengkompensasi perubahan posisi

• Bradikardi karena aktivitas reflek vagal• Hipotermi akibat vasodilatasi & kehilangan panas • Inkontinensia / retensi urine akibat cedera medulla

spinalis

Manifestasi lesi pada Medulla spinalisManifestasi lesi pada Medulla spinalis

Tingkat trauma Gangguan neorologis Keterangan

LesiC1 – C4

Otot diafragma paralisisTidak ada gerakan velunterGuadriplegi C1, C2, dan C3. total careGangguan sensori daerah oksipital, telinga dan wajah.Total care ( ketergantungan )

LesiC - 5

Paralisis Intestinal dan terjadi dilatasi lambungFungsi diafragma rusak scunder

Manifestasi lesi pada Medulla spinalisManifestasi lesi pada Medulla spinalis

Tingkat trauma Gangguan neorologis Keterangan

Lesi C 6 Distres nafas terjadi karena paralisis intestinal dan edema asenden medula spinalisBahu naik, lengan abduksi-bawah fleksi akibat terhambatnya aktivitas dentoid, bisep dan brakhioradialis.Aktivitas kerja ringan dapat dilakukan, melepas baju & makan

Manifestasi lesi pada Medulla spinalisManifestasi lesi pada Medulla spinalis

Tingkat trauma Gangguan neorologis

Lesi T1 – T5

Pernafasan diafragmatikInspirasi paru meningkatHypotensi posturalParalisis parsial pada otot abduktorKehilangan sensori sentuhan, nyeri dan sensori nyeri

LesiT6 – T12

Hilangnya semua reflek abdomenParalisis spastik pada bgn bawahPasien dgn lesi tingkat thorakal harus berfungsi secara mandiri

Klasifikasi derajat gangguan neorologisKlasifikasi derajat gangguan neorologis

• Frengkel A : gangguan total motorik dan sensorik Frengkel B : tidak mampu melawan gravitasi Frengkel C : mampu melawan gravitasi Frengkel D : mampu melawan tahanan minimal pemeriksa Frengkel E : normal

Strategi TatalaksanaStrategi Tatalaksana

Cegah cedera lebih lanjut (secondary injury) Tingkatkan pengetahuan relawan tingkat

pra-rumah sakit Tingkatkan pengetahuan personil Triage

UGD Berikan perhatian pada tatalaksana medical,

surgical dan rehabilitasi

Tatalaksana MedikTatalaksana Medik Diagnostik

a. Foto polos AP / lat / oblique

b. Tomogram bila tak ditemukan fraktur

c. CT scan bila ada burst fraktur

d. MRI bila dengan foto diatas tidak

ditemukan garis fraktur

therapi

1. Reposisi dan stabilisasi

- operasi ( reposisi & decompresi )

- Stabilisasi ( gyps & internal fiks)

2. Rehabilitasi

- mobilisasi tiap 2 jam

- bleadder & bowel training

- latihan otot

Tujuan Therapi

- Mencapai stabilitas

- Merestorasi pada posisi anatomis

- Mencegah komplikasi spinal cord

Indikasi OperasiIndikasi Operasi

Instabilisasi Penekanan / penyempitan canal medula

lebih dari 30 % Gangguan Neorologis Multi level fraktur Fraktur dislokasi

PerawatanPerawatan Cegah terjadinya pneumoniaCegah terjadinya kontraktur sendi Perhatikan kebutuhan nutrisi Cegah dekubitus Cegah ISK

KompikasiKompikasi

1 . Infeksi 4 . Kaku sendi

- saluran kencing 5 . Spinal shok

- saluran nafas 6 . Venous Trom

2 . Decubitus 7 . Sepsis

- sacral

- trochanter

- calcaneal

3 . Arthropy otot

KomplikasiKomplikasi

PerawatanPerawatan Istirahat ditempat tidur dengan alas keras selama

2 minggu Cegah dikubitus dengan miring kiri & kanan setiap

2 jam sekali Fraktur stabil setelah 2 minggu boleh dilatih otot

punggung selama 1- 2 mgg Lanjutkan latihan duduk, berjalan dengan

memakai brace Bila stabil dan tidak apa-apa pasien boleh pulang BIla ada kelainan neorologis dapat timbul karena

edema, kompresi, hematomieli dari fraktur Bila ada defisit neorologis dipersiapkan untuk

operasi

PengkajianPengkajian

Amati pola nafas : kekuatan batuk & auskultasi paruPantau perubahan sensorik dan motorikPantau perkembangan neorologisUji kemampuan motorik : suruh mengenggam tangan perawat, gerakkan jari, gerakkan kakiLaporkan bila ada defisit neorologisKaji adanya shock spinalKaji adanya dilatasi lambung dan ilius akibat atoni ususPalpasi kandung kemih, adanya retensi urinPantau suhu tubuh ( hipotermi akibat gangguan autonomik )

Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan

Ketidak efektifan pola nafas bd paralisis otot interkonta & ketidakmampuan membersihkan sekresiKerusakan mobilitas fisik bd kerusakan fungsi motorik dan sensorikKerusakan integritas kulit bd penurunan imobilitas dan sensorikRetensi urin bd ketidakmampuan berkemih sendiriKonstipasi bd adanya atoni usus akibat dari gangguan autonomikNyeri bd imobilisasi lama

• Resiko tinggi kerusakan integritas kulit ; bd kehilangan sensasi, imobiitas, inkontinensia, usus dan kandung kemih, perubahan status nutrisi

• Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas ; bd penurunan persarafan muskuler

• Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang darikebutuhan ; bd hambatan persyarafan gastrointestinal, pembatasan masukan oral, disfungsi gastro intestinal, keterbatasan kemampuan makan, anoreksia karena kehilangan sensasi rasam

RescueRescue

• Tujuan

- Menyelamatkan jiwa

- Mencegah cedera lebah lanjut

- Mencegah komplikasi dari SCI

In-line immobilisationto prevent further injury

Tanpa jalan nafas buatan, posisi ini mudah menyebabkan obstruksi jalan nafas

Awasi Airway! Tanpa jalan nafas buatan, posisi ini mudah menyebabkan obstruksi jalan nafas

Transportasi yang salah pada pasien cedera tulang belakang

akan menyebabkan kelumpuhan total

Akibatnya: tetraplegia