CASO CLNICO N 1

CTEDRA DE PATOLOGIA QUIRURGICA

MEDICINA HUMANA - UANCV

CASO CLNICO

Curasi Arpasi, Julio Cesar

1

HISTORIA CLNICA

NOMBRES Y APELLIDOS: D.T.GEDAD: 60 aosSEXO: MasculinoRAZA: MestizaESTADO CIVIL: CasadoDNI: -----------GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria incompletaRELIGIN: CatlicaIDIOMA: Espaol

1. FILIACIN

HISTORIA CLNICA

NACIONALIDAD:PeruanaFECHA DE NACIMIENTO: 07 / 04 /1655LUGAR DE NACIMIENTO: San Jos LUGAR DE PROCEDENCIA: San Jos DOMICILIO: Jr. San martinOCUPACIN ANTERIOR: comercianteOCUPACIN ACTUAL: comercianteFECHA DE INGRESO: 29 / 05 / 2015FECHA DE ELABORACIN: 30 / 05 / 2015INFORMANTE: Directo (El mismo paciente).

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 meces

SIGNO Y/O SNTOMAS PRINCIPALES:Dolor abdominal Dolor lumbar Perdida de peso RELATO CRONOLGICO:Paciente refiere iniciar su enfermedad hace aproximadamente 5 meses, de forma insidiosa y curso progresivo, presentando dolor abdominal tipo urente, localizado a nivel del epigastrio, hipocondrio izquierdo, hipocondrio derecho de moderada intensidad, concomitantemente presenta dolor lumbar tipo punzante que va de intensidad de moderado a severa, masa palpable a nivel de hipocondrio derecho , motivo por el cual ingresa al servicio de emergencia y se decide su hospitalizacin en este hospital. INICIO: InsidiosoCURSO: Progresivo

REVISIN POR SISTEMAS:

FUNCIONES BIOLGICAS:APETITO: DisminuidoSED: Aumentado SUEO: AlteradoDEPOSICIONES:Conservadas.DIURESIS:Conservada, en frecuencia y volumen. PESO: Disminucin de peso

a. PERSONALES:FISIOLGICOS: Parto aparentemente normal, refiere inmunizaciones aparentemente completas.Desarrollo psicomotor, lenguaje y crecimiento refiere haber sido adecuado para con la edad y sexo.PATOLGICOS: Niega.

3. ANTECEDENTES

b. FAMILIARES: Padre: fallecido Madre: fallecidoHijos: 4 aparentemente sanosPareja: aparentemente sana TRAUMATISMOS:Ninguno.HOSPITALIZACIONES: Ninguna.

c. SOCIO - ECONMICOS:Vivienda (1 piso), material adobe; cuenta con 5 habitaciones (3 dormitorios, 1 cocina) donde vive con su famiia. Cuenta con servicios de luz, y no de desage. Crianza de animales vacunos, perro y gato. Ingreso econmico mensual depende de ll.

4. EXAMEN FSICO

a. GENERAL:PA: 111/70 mmHg FC: 82 /min Pulso: 82 /min FR: 24 rpm Temperatura: 36 C ESTADO GENERAL: Regular estado general.ESTADO DE CONCIENCIA:Conservado, orientado en tiempo, espacio y persona, con un Glasgow 15/15.ESTADO DE HIDRATACIN:Regular estado de hidratacin.

b. REGIONAL Y POR SISTEMAS:1. CABEZA:Crneo:Normocfalo, mesaticfalo, buena implantacin, no se palpa masas, ni tumoraciones.Cara:Aparentemente normal, sin lesiones.Ojos:Escleras humedas, pupilas isocoricas fotoreactivas.Nariz:Normorrinea, piramidal, fosas nasales permeables, no presencia de secrecin alguna.Boca:Labios simtricos, semi secos; mucosas orales hmedas; lengua mvil, simtrica, central; regular estado de conservacin e higiene. Odos:Pabellones auriculares bien implantados, audicin bilateral conservada, conducto auditivo externo permeable. 2. CUELLO:Central, cilndrico, simtrico, movilidad activa y pasiva dentro de rangos normales, no presencia de masas ni adenopatas palpables, no se palpa la tiroides, ingurgitacin yugular negativa.

b. REGIONAL Y POR SISTEMAS:3. LOCOMOTOR:Motilidad, tono y trofismo conservados, fuerza muscular conservada. EXTREMIDADES: sin alteraciones en ejes motores.4. TRAX:Aparato respiratorio:Simtrico, mvil a la respiracin, no se evidencian cicatrices ni lesiones cutneas, amplexacin y elasticidad disminuida, murmullo vesicular normoaudible en ambos hemitrax, vibraciones vocales presentes en ambos hemitrax, sonoridad conservada en ambos hemitrax.Aparato cardiovascular:Rudos cardacos rtmicos, normofonticos, no se auscultan soplos ni se evidencia choque de punta.

b. REGIONAL Y POR SISTEMAS:5. ABDOMEN:Tenso distendido, poco depresible, no doloroso a la palpacin superficial se palpa masa tumoral en hipocondrio derecho, RHA (+).6. APARATO URINARIO:Puntos renoureterales superior y medio negativos. Puopercusin lumbar negativa.7. APARATO GENITAL:No se evala 8. SISTEMA LINFTICO:No se evidencian adenopatas.

Exmenes auxiliares

EXAMEN HEMATOLOGICO

PLAQUETAS410.000 /mm3T. COAGULACION650T. DE SANGRIA145T. DE PROTROMBINA15.8 seg

10/06/2015

GLUCOSA 95 mg/dlNORMAL70-110UREA 30 mg/dlNORMAL10-50CREATININA0.6 mg/dl0.7-1.3F. ALCALINA1530 U/L65-300TGO26 U/LNORMAL38TGP32 U/LNORMAL44B. TOTAL0,7 mg/dlB. DIRECTA0,4 mg/dlB. INDIRECTA0,3 mg/dl

29-05-2015

PERFIL HEPTICO

TGO11 U/LNORMAL38TGP9 U/LNORMAL41F. ALCALINA2609 U/L 65 300PT5.45 g/dl 6.10 7.90ALBUMINA2.22 g/dl 3.50 4.80GLOBULINAS3.23 g/dlNORMALB. DIRECTAS0.58 mg/dl 20B. INDIRECTAS0.16 mg/dlNORMALB. TOTALES0.74 mg/dlNORMAL

10-06-2015

PERFIL HEPTICO

ECOGRAFIA ABDOMINAL

El estudio realizado muestra lo siguiente:

Hgado: de contornos regulares, parnquima heterogneo, por la presencia de dos imgenes quisticas de contenido hipoecogenica, con reforzamiento acstico posterior de 147x140 mm. De dimetro aprox. A nivel del lbulo heptico derecho y otro a nivel del segmento VII y VIII de 90 x 84 mm. Con mltiples imgenes qusticas en su interior, no dilatacion de vias biliares intrahepaticas; porta no visible; coledoco no visible.

Pncreas: no visible.

Bazo: morfologa y ecogenicidad adecuada, bordes regulares no lesiones focales.

CONCLUSION: el examen ecografico es compatible con:

Quistes hidatidicos hepaticos (2) en lobulo hepatico derecho tipo II clasificacion de Gharby

01-06-2015

diagnstico

Sindrome tum