© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
Diagnostik und Therapie primärer
und metastasierter Mammakarzinome
Onkoplastische und rekonstruktive
Mammachirurgie
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
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Plastisch-rekonstruktive Aspekte nach
Mastektomie
Version 2002:
Brunnert
Versionen 2003–2012:
Audretsch / Blohmer / Brunnert / Dall /
Fersis / Hanf / Kümmel / Nitz / Rezai /
Scharl / Thomssen
Version 2013:
Brunnert / Rody
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sowie
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Guidelines Breast
Version 2013.1D
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Onkoplastische Chirurgie
Definitionen und Voraussetzungen
Oxford LoE: 2b GR: B AGO: ++
Definition: Rekonstruktive plastisch-chirurgische Techniken
im Rahmen der BET zur Entfernung größerer Tumoren ohne
Beeinträchtigung des ästhetischen Resultats
Tumor-Brust-Verhältnis (TBV)
Lokalisation des Tumors
NACT bei ungünstiger TBV AGO +
Alloplastischer Volumenersatz AGO - -
Entfernung gesunder Haut im Rahmen der
Standard-Lumpektomie AGO -
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Onkoplastische Chirurgie
Übliche Techniken
Oxford LoE: 2b GR: B AGO: +
Glanduläre Rotation mit/ohne Hautinsel
Mastopexie (periareolär, vertikal,
T-Schnitt)
Tumoradaptierte Reduktionsplastik
Techniken mit Volumenersatz
Lokale oder Fernlappen
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Arten der uni- und bilateralen Rekonstruktion: Vollständige Brustrekonstruktion (BR) nach MRM
Sofort- oder Intervall-BR
BR nach hautsparender Mastektomie SSM/NSM (Mamillen-
sparende Mastektomie)
Erwägungen:
Individuelle Risikofaktoren (Rezidivrisiko, Komorbidität)
(LOE 1c A, AGO: ++)
Wunsch der Patientin
Qualifikation und Erfahrung des Operateurs und der Einrichtung
Simultane Therapie mit Angiogenesehemmern
Strahlentherapie – geplant oder in der Vorgeschichte
BMI, Diabetes mellitus, Rauchen
Oxford LoE: 3b GR: B AGO: ++
Definitionen und Voraussetzungen
der Brustrekonstruktion
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Silikongel-gefüllte Implantate sind nicht
gesundheitsschädigend und haben
keinen Einfluss auf das DFS und die
Erkennung von Rezidiven 2a B +
Implantat-Rekonstruktion (IR) 2a B +
IR ohne Strahlentherapie (RT) 2a B ++
IR nach MX und RT 2b B +/-
IR vor RT / nach PBRT 2a B +/-
IR nach sekundärer MX (nach BET) 2a B +/-
Periop. verlängerte Antibiose 3b C +
Oxford / AGO
LoE / GR
Rekonstruktion mit Implantaten nach MX
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sowie
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Kostengünstig
Bilaterales Vorgehen kann kosmetisches
Ergebnis verbessern
Symmetrie in Form und Volumen mit
Permanent-Expandern leichter zu erreichen
Altersunabhängig 3b C +/-
Partiell submuskuläre Implantattasche
kombiniert mit Netz oder azellulärer Dermis
(ADM) optimiert die Implantatabdeckung 2b B +
Lipofilling kann hilfreich sein 3b C +*
Expander-Implantat-Auswechslung frühestens 6 Mon.
nach PMRT kann signifikant die Rate an
Expander-Implantat-Versagen reduzieren** 3b C +
*kein Hinweis auf höhere Rezidivrate nach FU von 3-4 Jahren **Erfahrung einer einzelnen Institution
Oxford / AGO
LoE / GR
Rekonstruktion mit Implantaten nach MX
Erwägungen
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Verbesserung der Implantatabdeckung
nach Mastektomie und Rekonstruktion
Eigengewebe (z.B. Lado*) 3b C +
Azelluläre Dermis 3a B +
Synthetische Netze 3b C +
Lipofilling 3b C +
*Latissimus dorsi Lappen
Oxford / AGO
LoE / GR
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Radiotherapie
nach Implantatrekonstruktion I Author Patient
satisfaction
Failure
Complications
Observation
period
Pts.
RT/CTR
McCarthy CM
PRS 2008
Pre-or postop. radiation
no significant risk
factors
Independent risk factors: smoking,
obesity, hypertension, age >65
39% total complication rate
2003-2004
prospective
1170
Exp/impl
rec.
Berry T
Ann Surg Oncol 2010
70,1%
sucessfull
Major complic.rate
24,4%
+RT 45,4%
- Total
1037
Gross E/Cowen D
Cancer Radiother 2010
Breast Cancer Res Treat 2010
41,4 % pts. satisfied Risk factors for failure:
surgeon, tumor size T3 or T4,
smoking, pN+,Baker 3+4
32,5 %
37 mths.
1998-2006
141
Whitfield GA
Radiother Oncol 2009
70 % free of CC after 6
years
CC p < 0.001
(30 % vs. 0 %)
51 mths. 41/110
Christante D
Arch Surg 2010
not reported 7 % vs. 44 %
p<0.001
2000-2008 302
Cordeiro PG
PRS 2004
n.s.
acceptable
p=0,025
CC (68% vs. 40%)
1995-2001 81/606
Mc Carthy
PRS 2005
80%
satisfied
no Baker IV
40% no difference
50% 1 Baker grade up
10% 2 Baker grades up
FU
23,5 mths.
1998-2002
Cordeiro PG
PRS 2006
95% pts.
satisfied
49,3% no CC 1992-2004
prospective
71/410
Behranwala
JPRAS 2006
60% free of CC after
4 years
CC p<0.001
(38,6% vs. 14,1%)
2-5 years 44/92br
Benedikktson K
JPRAS 2006
Reop. n=16
free of CC after 5 years
CC p=0.01
(41,7% vs. 14,5%)
2-5 years 24/83
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Radiotherapie
nach Implantatrekonstruktion II
Author Patient
satisfaction
Failure
Complications
Observation
period
Pts.
RT/CTR
Tran Tet al. 2011 no significant
differences between
irradiated and non-
irradiated patients
more frequently lymphedema in
radiated patients
2005-2010
retrospective
175 (25.7% with
radiotherapy),
54,8% implant
based
reconstruction
Brooks S et al. 2012 70,1% successfull
expander/implant
reconstruction
28,4% (<50y.), 37% (>50y.)
27,5 (BMI<30), 49% (BMI>30)
2000-2006
retrospective
560
Nava MB, Plast Reconstr Surg
2011
not reported Implant + RT 6.4%
Expander + RT 40%
- 257 exp vs.
implant rec
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Brustrekonstruktion (BR) mit autologem
„lebendem“ Gewebe („natürliche“ Brust)
TRAM, Latissimus-dorsi-Lappen (können
muskelsparend präpariert werden) 3b C +
Delayed-TRAM bei Risikopatientinnen 3a B +
Ipsilateral gestielte TRAM 3b A +
Radiotherapie:
BR nach RT 4 C +
BR vor RT (abhängig von der Qualität 3b C +/-
der Blutversorgung des Gewebes)
Oxford / AGO
LoE / GR
Gestielte Lappen zur Rekonstruktion
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Freier Gewebetransfer 3b C +/-
Freier TRAM-Lappen
DIEP-Lappen
SIEA-Lappen 4 C +/-
SGAP- / IGAP-Lappen
Freier Grazilis-Lappen (TMG) 4 C +/-
Freier Lat. dorsi.-Lappen
Vorteil:
Freier TRAM und DIEP sind potentiell muskelsparend
Nachteile: Zeit- und personalintensive mikrochirurgische Techniken
Aufwendige postoperative Überwachung
Höhere Rate an Reoperationen
Höhere Totalnekroserate, höhere Rate an Liponekrosen
RT vor Rekonstruktion erhöht Rate vaskulärere Komplikationen
Keine bessere Patientenzufriedenheit als bei dem gestielten TRAM in der
multivariaten Analyse
Freie Lappen zur Rekonstruktion
Oxford / AGO
LoE / GR
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Muskelsparende Techniken und sorgfältiger
Verschluss der Bauchdecke führt zu niedrigen Komplikationsraten unabhängig von der verwendeten Methode 3a A ++
Autologer Gewebetransfer von der Bauchdecke hat die höchste Zufriedenheitsrate in allen Patientengruppen
Perforatorlappen scheinen im Verhältnis zu freien
oder gestielten Lappen ein höheres Risiko für
Fettgewebsnekrosen zu haben
Morbidität der Spenderregion, (z.B. reduzierte
Muskelfunktion) kann bei allen Lappentechniken auftreten
Gestielter vs. freier Gewebetransfer
Oxford / AGO
LoE / GR
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Lappen-Implantat-Kombination 4 C +
TRAM, LDF + Implantat
Nach RT 3b C +
Vor RT 5 D -
Vorteile:
TRAM: bevorzugt staged Prozeduren
Verbesserte Abdeckung des Implantates
Geeignet zur Rekonstruktion bestrahlten Gewebes
Nachteil:
Muskelkontraktion (Lado)
Lappen-Implantat-Kombination
Oxford / AGO
LoE / GR
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
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Intervallrekonstruktion 3b B ++
Keine Behinderung von adjuvanten
Therapien (CHT, RT)
Nachteil: Verlust des Hautmantels
Sofortrekonstruktion 3b B ++
Bevorzugt bei partieller Mastektomie (BET)
Obligat bei SSM/NSM
Vermeiden des Postmastektomie-Syndroms
Gleiche Komplikationsrate wie
Intervallrekonstruktion
Verzögerte Sofortrekonstruktion 3b B +/-
(„ Delayed-immediate BR“)
Zeitpunkt der Rekonstruktion
Oxford / AGO
LoE / GR
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sowie
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Guidelines Breast
Version 2013.1D
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Hautsparende Mastektomie (SSM/NSM) Sicher (gleiche Rezidivrate wie bei
MX bei geeigneter Pat.-auswahl) 2b B ++
Höhere Lebensqualität für Patientin 2b B ++
Erhalt des Mamillen-Areola-Komplex (NAC) unter bestimmten Bedingungen 2b B ++
Hautschnitte verschiedene Möglichkeiten: Periareolär („Tabaksbeutel“)(höheres Nekroserisiko)
Reduktionsschnittbild: „inverses T“ oder vertikal
Inframammärfalte (niedrigste Komplikationsrate)
Haut / Nipple-sparende Mastektomie
(SSM/NSM) und Rekonstruktion
Oxford / AGO
LoE / GR
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
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Author Cases reported Partial skin necrosis Local
recurrence
Time period
Lanitis S et al.
2010 Ann Surg
1104 SSM
2635 NSSM
-- 6,2% SSM
4,2% NSSM n.s.
1997–2009
Metaanalyse
Jensen JA
Ann Surg Oncol 2010
99
6 % 2,7 % Median FU 60,2
mths
Yi M, Kronowitz SJ
2010 Cancer
799 SSM
1011 CM
- n.s.
(local+syst. 6.6%)
2000-2005
KIM HJ
Ann Surg 2010
368 SSM
152 NSSM
9.6% NAC 0.8% SSM
2.0% NSSM
(1.3%NAC)
07.2001-12.2006
Paepke S
Ann Surg 2009
109 SSM
(96 NSM)
1,0 %
of nipple necrosis
no rec. in the nipple 2003-2006
Chen CM
2009 PRS
115
(62 benign)
Loss of NAC:
5.2% Occ.ca.
3.5% Necrosis
-- 1998-2008
Garwood ER
2009 Ann Surg
170 Cohort 1: 16%
Cohort 2: 11%
0,6% 2001-2007
Yano K et al.
2007 Breast Cancer
128 3,1% 2,3% 2001–2005
Petit JY et al.
2006 Breast Cancer Res Treat
106
NSM
4,7%
Loss of NAC
0,9%
Far from NAC
2002–2003
Gerber B et al.
2003 Ann Surg
112
(Incl.61 NSM)
0%
5,4% 1994–2000
SSM / Nipple SM
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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BPM verringert die Brustkrebsinzidenz 1b A ++
BPM bei BRCA1/2 Mutationsträgerinnen 2a B +*
BPM bei hohem Mammakarzinomrisiko (z.B.
lebenslanges Risiko >=30% oder Risiko bei
heterozygotem Erbgang >=20%), wenn
Indexpatient genet. negativ getestet wurde 3a C +/-*
Hohes Risiko und keine Beratung in Zentren
für familiäres Mammakarzinom* 5 D - -
Nicht-direktive Beratung vor BMP 2b B ++*
BPM sollte im Zusammenhang mit anderen
prophylakt. Op. wie BSO gesehen werden 2a A ++*
Bilaterale prophylaktische Mastektomie
(BPM) Oxford / AGO
LoE / GR
* Study participation recommended •*Beratung, Risikoberechnung und Nachsorge in
Zentren für familiären Brust- und Eierstockskrebs empfohlen
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Die BPM reduziert die Inzidenz von
MammaCa und wahrscheinlich auch
die MaCa-bedingte Mortalität
Einfache Mastektomie 2b B +
Prophylaktische SSM 2b C +
Prophylaktische s.c. MX-
(MAK erhaltend) 2b C +
kontralaterale prophylaktische s.c. MX
4 C +/-
Formen der bilateralen
prophylaktischen Mastektomie (BPM)
Oxford / AGO
LoE / GR
* Study participation recommended
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Xu H
2009 PRS
113 3,5 % 17,7% 0 % hernia
0,9 % bulges
(med. FU only
12,3 months!)
Wan DC
2010 PRS
275
1) fTRAM
2) MS fTRAM
3) DIEP
1+2)BMI<30: 0 %
1)BMI>30: 0 %
2)BMI>30: 2,8 %
3)BMI<30: 6,1 %
4)BMI>30:14,3%
DIEP-Flap I
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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DIEP-Flap II
Author Cases
reported
Complete
loss
of flap
Liponecrosis
partial flap
loss
Hernias/
Bulges in
donor region
Munhoz AM et al
2007 Breast J
(on DIEP and SSM)
30 3,7% 7,4% 3,7%
Lindsey JT.
2007 PRS
140 6,4% -- --
Hofer SO et al.
2007 Ann Plast Surg
175 0,6% 8,6% --
Peeters WJ
2009 PRS
202 n.a. 49%
Clinical 14%
US 35%
n.a.
Selber JC
2010 PRS
fTRAM
569
DIEP 97
0,2%
1,0%
n.s.
4,1%
2,1%
n.s.
1,9%
0
n.s.
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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DIEP-Flap III
Author Cases
reported
Complete
loss
of flap
Liponecrosis
partial flap
loss
Hernias/
Bulges in
donor region
Garvey BP et al.
PRS 2011
228 n.a. 8,3/3,3% n.a.
Conroy K et al.
PRAS 2011
3 - - 3 epigastric
hernia
Momoh AO et al.
Ann PS 2011
217 n.a. n.a. 2,3%/
0%
Andree C. et al.
Med Sci Monit 2012
1068 0,8% n.a. n.a.
Gart, M et al.
J Am Coll Surg 2013
609
Free
Flaps
5,7% n.a. n.a.
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
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Pedicled / Free TRAM
Author Reported
cases
Complete loss
of flap
Liponecrosis Hernias in
donor region
Watterson PA, Bostwick J.
1995 PRS
556
0 10,6% 8,8%
Kroll SS (f-TRAM)
2000 PRS
279 0,4%(1,1%) 15,1%
Lacotte B, Lejour M
1994 Ann Chir Plast Esthet
156 0 10% 0
Clugston PA, Maxwell GP
2000 PRS
252 0 9,1% 5,8%
Petit JY, Rietjens M
1997 Ann Chir Plast Esthet
251 7%
Rezai M
IGCS 2010
310 0 10,2% 0,6%
Brunnert 2001 unpublished 776 0 8,4% 0,4%
Kim EK
2009 Ann Plast Surg
500 major fl.
0,2 %
14,2%
3%
(bulges)
Chun YS
2010 PRS
105
biped,
0 11,4%
2,9%
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
www.ago-online.de
Pedicled / Free TRAM II
Author Reported
cases
Complete loss
of flap
Liponecrosis Hernias in
donor region
Momoh AO et al. Ann
PS 2011
197 n.a. n.a. 2,3%/
0%
Garvey BP et al. PRS
2011
228 n.a. 11,3/2,8% n.a.
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
www.ago-online.de
Radiotherapie nach autologer
Rekonstruktion I
Author Patient
satisfaction
Failure
complications
Observation
period
Pts.
RT/CTR
Williams JK
1997 PRS
unchanged nature of
complications
changes from fat
necrosis to fibrosis
1981–1994 19/680
Soong IS
2004 Clin Oncol
(Radiol)
cosmesis 85% good
to excellent
no difference 1995–2001 25/--
Mehta VK
2004 Breast
no problems 10% skin desquam.
30% grade 2
erythema
1995–2000 22/--
Huang CJ
2006 PRS
fat fibrosis
8% n.s.
1997–2001 82/109
Kronowitz SJ
2009 PRS
Radiation Therapy and
BR: A critical review of
the literature
>1985 49
Articles
reviewed
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
www.ago-online.de
Radiotherapie nach autologer
Rekonstruktion II
Author Patient
satisfaction
Failure
Complications
Observation
period
Pts.
RT/CTR
Barry M, Breast
Cancer Res Treat.
2011
Meta Analysis
not reported OR = 0.21; 95% CI, 0.1-0.4
[autologous vs. implant-
based
- 1105 Implant
vs.
Autologous
Recon.
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
www.ago-online.de
Algorithmus der Brustrekonstruktion
Implant alone not suitable –
hostile environment
LADO+Implant
if not suitable
Consider implant + additional acellular
matrix and/or fat grafting
if both not suitable
Microsurgery/free flaps
TRAM-Flap or
1st choice:
Implant-Reconstruction
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
www.ago-online.de
*Brunnert, K. Gyn. Prax., Band 31, 2007
Algorithmus der Brustrekonstruktion
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
www.ago-online.de
Algorithm of Autologous
Breast Reconstruction (1)
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
www.ago-online.de
Algorithm of Autologous
Breast Reconstruction (2)
(MS-2) Double MS-2 pTRAM
or Free TRAM
(MS-2)
Bip TRAM
(MS-2)
fTRAM
DIEP
© AGO e. V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2013.1D
www.ago-online.de
Algorithm of Implant
Breast Reconstruction
Reduction pattern
+ perm. Exp./ Implantat
SSM/NSM
Expander/Implant
