Dok Pengadaan Cleaning Servvice

8/17/2019 Dok Pengadaan Cleaning Servvice

1/18

DOKUMEN PENGADAAN

Nama Program : Program Peningkatan dan Pengelolaan Kantor

Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan (Cleaning Service)

Rincian Kegiatan : Belanja Pemeliharaan ed!ng Kantor

Kode Rekening : "#$#$#$%#$%%'

ah!n nggaran : $%'*

+okasi Kegiatan : Kantor Per,!stakaan dan rsi, Kota dministrasi

Jakarta im!r

KN-R P.RP/SKN 0N RS1P K- 021N1SRS1

JKR 12/R

%


2/18

BAB. I

UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

18 Juni 2014 Nomor : 01/PgL-KPAKJT/CleanSrvc/V/2014

Si!a" : Segera

Lam#iran : 1 lem$ar

%al : &n'angan #enga'aan $arang/(a)a Ke#a'a

*"+, 1, ire."ur CV,

JalanKel,

Ja.ar"a

2, ire."ur CV, ala.a Pu"raJalan ala.a aa No, 20

Kel, ala.a Sari Kec, uren Sa3i"

Ja.ar"a Timur

Se+u$ungan 'engan #ela.)anaan .egia"an Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i#

Ko"a A'mini)"ra)i Ja.ar"a Timur Ta+un 2014 'engan ini .ami mem$eri"a+u.an'an menun(u. Sau'ara un"u. mela.)ana.an .egia"an #enga'aan lang)ung un"u.

#e.er(aan :

Nama Program : Program Pening.a"an 'an Pengelolaan Kan"or

Nama Kegia"an : Pene'iaan Ja)a Ke$er)i+an Cleaning Service5

incian Kegia"an : 6elan(a Pemeli+araan 7e'ung Kan"or

Ko'e e.ening : ,2,2,20,29,001Ta+un Anggaran : 2014

Lo.a)i Kegia"an : Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i# Ko"a A'm, Ja.-Tim, Nilai To"al %PS/; : #, 1


3/18

Lam#iran : &n'angan No, 01/PgL-KPAKJT/CleanSrvc/V/2014Tanggal : 18 Juni 2014

1. PEMASUKAN PENAWARAN :

%ari / Tanggal : Kami) 1< Juni 2014

=a."u : Pu.ul 10,00-11,00 =6

Tem#a" : Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i# Ko"a A'm, Ja.ar"a Timur

2. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN :

%ari / Tanggal : Jum>a" 20 Juni 2014=a."u : Pu.ul 10,00-11,00 =6


3. KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI :

%ari / Tanggal : Senin 2? Juni 2014

=a."u : Pu.ul 10,00-11,00 =6Tem#a" : Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i# Ko"a A'm, Ja.ar"a Timur

4. PENETAPAN PELAKSANA/PENYEDIA :

%ari / Tanggal : Sela)a 24 Juni 2014=a."u : Pu.ul 10,00-10,?0 =6


5. BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :

%ari / Tanggal : Sela)a 24 Juni 2014

=a."u : Pu.ul 10,?0-11,00 =6Tem#a" : Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i# Ko"a A'm, Ja.ar"a Timur

. PENGUMUMAN PELAKSANAAN PEKER!AAN :

%ari / Tanggal : a$u 2 Juni 2014=a."u : Jam Ker(a


". SURAT PERINTAH KER!A #SPK$ :%ari / Tanggal : Kami) 29 Juni 2014

=a."u : Jam Ker(aTem#a" : Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i# Ko"a A'm, Ja.ar"a Timur

Pe(a$a" Penga'aan 6arang/Ja)a

Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i#

Ko"a A'm, Ja.ar"a Timur

u' r3an"o S%,

NP, 1


4/18

BAB II.

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA #IKP$

A.UMUM1, Ling.u#

Pe.er(aan

1,1 Pene'ia menam#ai.an #ena3aran a"a) #a.e" Penga'aan

6arang )e$agaimana "ercan"um 'alam LP,1,2 Nama #a.e" 'an uraian )ing.a" ling.u# #e.er(aan )e$agaimana

"ercan"um 'alam LP,

2, Sum$er ana Penga'aan ini 'i$iaai 'ari )um$er #en'anaan )e$agaimana "ercan"um'alam LP,

?, Larangan

Koru#)i Kolu)i'an Ne#o"i)me

KKN5 )er"aPeni#uan

Pene'ia 'an #i+a. ang "er.ai" 'engan #enga'aan ini $er.e3a(i$an

un"u. mema"u+i e"i.a #enga'aan 'engan "i'a. mela.u.an "in'a.an)e$agai $eri.u":

a, $eru)a+a mem#engaru+i Pe(a$a" Penga'aan 'alam $en"u. 'ancara a#a#un un"u. memenu+i .einginan #ene'ia ang $er"en"angan 'engan o.umen Penga'aan 'an/a"au #era"uran

#erun'ang-un'angan@

$, mem$ua" 'an/a"au menam#ai.an 'o.umen 'an/a"au

.e"erangan lain ang "i'a. $enar un"u. memenu+i #er)ara"an'alam o.umen Penga'aan ini,

4, LaranganPer"en"angan

Ke#en"ingan

4,1 Para #i+a. 'alam mela.)ana.an "uga) !ung)i 'an #erannameng+in'ari 'an mencega+ #er"en"angan .e#en"ingan $ai.

)ecara lang)ung mau#un "i'a. lang)ung,

4,2 Per"en"angan .e#en"ingan )e$agaimana 'ima.)u' #a'a ang.a4,1 an"ara lain meli#u"i:

a, #enguru) .o#era)i #ega3ai 'alam )ua"u K/L// a"au

ana. #eru)a+aan #a'a 6&N/6& ang mengi.u"i

Penga'aan merang.a# )e$agai Pe(a$a" Penga'aan a"auPPK/KPA

$, PPK/KPA 'an/a"au Pe(a$a" Penga'aan $ai. lang)ung

mau#un "i'a. lang)ung mengen'ali.an a"aumen(alan.an #eru)a+aan #ene'ia,

4,? Pega3ai K/L// 'ilarang men(a'i #ene'ia .ecuali cu"i 'iluar

"anggungan K/L//,

B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

, )i o.umen

Penga'aan

,1 o.umen Penga'aan Lang)ung meli#u"i :

a, &n'angan Penga'aan Lang)ung $, n)"ru.)i Ke#a'a Pene'ia KP5@

c, Lem$ar a"a Penga'aan@

', S#e)i!i.a)i Te.ni)@

e, a!"ar Kuan"i"a) 'an %arga@!, 6en"u. o.umen Pena3aran:

g, Pa."a n"egri"a)

+, ormulir )ian Kuali!i.a)i,

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

9, o.umen

Pena3aran

9,1 o.umen Pena3aran "er'iri 'ari Pena3aran A'mini)"ra)i 'an

Pena3aran Te.ni) Pena3aran %arga Pa."a n"egri"a) 'an

ormulir )ian Kuali!i.a)i )e$ana. 1 )a"u5 rang.a# 'o.umena)li,

3


5/18

9,2 o.umen Pena3aran A'mini)"ra)ia, Sura" Pena3aran ang 'i'alamna mencan"um.an :

15 "anggal@

25 ma)a $erla.u #ena3aran@

?5 +arga #ena3aran 'alam ang.a 'an +uru!5@ 'an45 "an'a "angan ole+ :

a5 'ire."ur u"ama/#im#inan #eru)a+aan/ #enguru)

.o#era)i@ $5 #enerima .ua)a 'ari 'ire."ur u"ama/#im#inan

#eru)a+aan/#enguru) .o#era)i ang nama #enerima

.ua)ana "ercan"um 'alam a."a #en'irian/anggaran'a)ar@

c5 #i+a. lain ang $u.an 'ire."ur u"ama/ #im#inan

#eru)a+aan/#enguru) .o#era)i ang namana "i'a. "ercan"um 'alam a."a #en'irian/anggaran 'a)ar

)e#an(ang #i+a. lain "er)e$u" a'ala+ #enguru)/

.ara3an #eru)a+aan/.ara3an .o#era)i ang

$er)"a"u) )e$agai "enaga .er(a "e"a# 'an men'a#a".ua)a a"au #en'elega)ian 3e3enang ang )a+ 'ari

'ire."ur u"ama/#im#inan #eru)a+aan/ #enguru)

.o#era)i $er'a)ar.an a."a #en'irian/anggaran 'a)ar@a"au

'5 .e#ala ca$ang #eru)a+aan ang 'iang.a" ole+

.an"or #u)a",

b. Sura" Kua)a 'ari 'ire."ur u"ama/ #im#inan

#eru)a+aan/#enguru) .o#era)i .e#a'a #enerima .ua)aa#a$ila 'i.ua)a.an5@

9,? o.umen Pena3aran Te.ni):

a, S#e)i!i.a)i "e.ni) $arang ang 'i"a3ar.an

$, i'en"i"a) (eni) "i#e 'an mere.5 ang 'i"a3ar.an "ercan"um'engan leng.a# 'an (ela)@

9,4 o.umen Pena3aran %arga +aru) "er'iri 'ari:

a, incian +arga #ena3aran a!"ar Kuan"i"a) 'an %arga5 $, Jumla+ "o"al +arga #ena3aran@

c. 6iaa overhead 'an .eun"ungan )er"a )emua #a(a. $eare"ri$u)i 'an #ungu"an lain ang )a+ )er"a $iaa a)uran)i

a#a$ila 'i#erlu.an5 ang +aru) 'i$aar ole+ #ene'iaun"u. #ela.)anaan #enga'aan $arang ini 'i#er+i"ung.an'alam "o"al +arga #ena3aran@

9, Pa."a n"egri"a) 'an ormulir )ian Kuali!i.a)i +aru) 'ii)i

leng.a# 'an 'i"an'a"angani ole+ #i+a. )e$agaimana .e"en"uan9,2,

, PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

B, Penam#aian

o.umen

Pena3aran

Pene'ia menam#ai.an lang)ung o.umen Pena3aran .e#a'a

Pe(a$a" Penga'aan )e)uai (a'3al 'alam &n'angan Penga'aan

Lang)ung

E. PEMBUKAAN PENAWARAN% EVALUASI% KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

8, Pem$u.aan

Pena3aran

8,1 o.umen Pena3aran 'i$u.a #a'a 3a."u 'an "em#a" )e)uai

(a'3al 'alam &n'angan Penga'aan Lang)ung,8,2 Pe(a$a" Penga'aan memeri.)a .eleng.a#an o.umen Pena3aran

ang meli#u"i:

*


6/18

a, Sura" #ena3aran

$, Sura" .ua)a a#a$ila 'i.ua)a.an5@c, o.umen #ena3aran "e.ni)@

', o.umen #ena3aran +arga@

e. Pa."a n"egri"a)@ 'anf. ormulir )ian Kuali!i.a)i


7/18

g. +arga #ena3aran "er.ore.)i ang mele$i+i nilai "o"al %PS'ina"a.an gugur, Pe(a$a" Penga'aan mena"a.an Penga'aan

Lang)ung gagal 'an mengun'ang #ene'ia lain,


8/18

e, .e"erangan-.e"erangan lain ang 'iangga# #erlu mengenai +al

i.+3al #ela.)anaan Penga'aan Lang)ung@ 'an

!, "anggal 'i$ua"na 6eri"a Acara,

F. PENANDATANGANAN SPK

12, Penan'a"angan-an SPK

12,1 Pe(a$a" Penga'aan menam#ai.an 6eri"a Acara %a)ilPenga'aan Lang)ung 6A%PL5 .e#a'a PPK/KPA )e$agai

'a)ar un"u. mener$i".an SPK,

12,2 PPK/KPA 'an #ene'ia 3a(i$ memeri.)a .on)e# SPK angmeli#u"i )u$)"an)i $a+a)a re'a.)ional ang.a 'an +uru! )er"a

mem$u$u+.an #ara! #a'a )e"ia# lem$ar SPK,

12,? 6ana.na rang.a# SPK 'i$ua" )e)uai .e$u"u+an ai"u:

a, )e.urang-.urangna 2 'ua5 SPK a)li "er'iri 'ari:

15 SPK a)li #er"ama un"u. PPK/KPA 'i$u$u+i ma"erai #a'a $agian ang 'i"an'a"angani ole+ #ene'ia $arang@

'an25 SPK a)li .e'ua un"u. #ene'ia $arang 'i$u$u+i ma"erai

#a'a $agian ang 'i"an'a"angani ole+ PPK/KPA@

$, rang.a# SPK lainna "an#a 'i$u$u+i ma"erai a#a$ila'i#erlu.an,

12,4 Pi+a. ang $er3enang menan'a"angani SPK a"a) nama

Pene'ia a'ala+ )e$agaimana 'ima.)u' #a'a ang.a 9,2

4


9/18

BAB III.

LEMBAR DATA PENGADAAN #LDP$

LEMBAR DATA PENGADAAN

A, Ling.u# Pe.er(aan 1, Pe(a$a" Penga'aan 6arang/Ja)a :

Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i# Ko"a A'mini)"ra)i

Ja.ar"a Timur,2, Alama" : Jl, Ja"inegara Timur V Kom#, Pen'i'i.an a3a

6unga Ja.ar"a Timur,

?, Nama #a.e" #e.er(aan :

- Nama Program : Program Pening.a"an 'an Pengelolaan

Kan"or

- Nama Kegia"an : Pene'iaan Ja)a Ke$er)i+an Cleaning

Service5- incian Kegia"an : 6elan(a Pemeli+araan 7e'ung Kan"or

- Ko'e e.ening : ,2,2,20,29,001

- Ta+un Anggaran : 2014

- Lo.a)i Kegia"an : Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i# Ko"a

A'mini)"ra)i Ja.ar"a Timur

4, Jang.a 3a."u #enele)aian/#ela.)anaan #e.er(aan :

12 'ua $ela)5 $ulan .alen'er )e"ela+ 'i"an'a"angani )ura"

#erin"a+ .er(a 'engan rincian )e$agai $eri.u" :a, Perio'e Ke)a"u :

Ta+un Anggaran 2014 :

- Tri3ulan : 6ulan Juli )/' Se#"em$er 2014

- Tri3ulan V : 6ulan ."o$er )/' e)em$er 2014 $, Perio'e Ke'ua :

Ta+un Anggaran 201 :

- Tri3ulan : 6ulan Januari )/' are" 201- Tri3ulan : 6ulan A#ril )/' Juni 201

6, Sum$er ana Pe.er(aan ini 'i$iaai 'ari )um$er #en'anaan : AP6Provin)i K Ja.arr"a Ta+un Anggaran 2014 'an Ta+un

Anggaran 201,

C, a)a 6erla.una

Pena3aran

a)a $erla.u )ua" #ena3aran : 12 'ua $ela)5 $ulan

.alen'er,

, Dokumen Penawaran Sesuai IKP

;, Sara" Pene'ia 1, emilii.i 'o.umen 'an ma)i+ $erla.u :

a, A."e #en'irian #eru)a+aan 'an #eru$a+anna $ilaa'a5 ang "ela+ 'i)a+.an ole+ en"eri Ke+a.iman

'an %am a"au "er'a!"ar 'i Penga'ilan Negeri a"au

ole+ n)"an)i ang $er3enang )e)uai .e"en"uanang $erla.u@

$, Sura" Din &)a+a Per'agangan 'engan 6i'ang/Su$

6i'ang ang )e)uai 'an 'i.eluar.an ole+ in)"an)i #emerin"a+ ang $er3enang ang ma)i+ $erla.u@

c, Nomor Po.o. =a(i$ Pa(a. NP=P5 'an

Pengu.unganna@

5


10/18

', Tan'a a!"ar Peru)a+aan TP5 Kar"u Tan'aAnggo"a KTA5 Ka'in@

e, Sura" Ke"erangan omi)ili Peru)a+aan 'an KTP

Pim#inan #eru)a+aan,

2, emili.i #engalaman 4 em#a"5 "a+un "era.+ir.ecuali #eru)a+aan ang $aru $er'iri .urang 'ari ?

"iga5 "a+un,

3. emili.i Su)unan Penguru) 'an o'al Peru)a+aanemili.i S 'an !a)ili"a) lainna )er"a neraca

#eru)a+aan #er ?1 e)em$er 201?4, emili.i Kiner(a ang $ai. 'an "i'a. ma)u. 'alam

'a!"ar )an.)i a"au 'a!"ar +i"am,

, Tela+ meluna)i #a(a. "era.+ir SPT/PP+5 'an la#oran $ulanan PP+ Pa)al 2 Pa)al 21 Pa)al 2? a"au PPN

)e.urang-.urangna ? "iga5 $ulan "era.+ir,

9, Secara +u.um mem#unai .a#a)i"a) menan'a"angani

.on"ra. .er(a,

B, Ti'a. 'alam #enga3a)an #enga'ilan "i'a. $ang.ru".egia"an u)a+ana "i'a. )e'ang 'i+en"i.an 'an/a"au

"i'a. )e'ang men(alani )an.)i #i'ana,

8, emili.i .emam#uan #a'a $i'ang #e.er(aan ang

)e)uai un"u. u)a+a .ecil "erma)u. .o#era)i .ecil,


11/18

BAB IV.

SPESIFIKASI TEKNIS

'%


12/18

BAB V.

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

''


13/18

BAB VI.

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

6;NT&K S&AT P;NA=AAN P;N*;A

No, : "em#a" "anggal $ulan "a+un5

Lam# :Peri+al : Sura" Pena3aran Ke#a'a *"+

Pe(a$a" Penga'aan 6arang/Ja)a

Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i#

Ko"a A'mini)"ra)i Ja.ar"a Timur Jl, Ja"inegara Timur V

Kom#, Pen'i'i.an a3a 6ungaJa.ar"a Timur

Kami ang $er"an'a "angan 'i $a3a+ ini :

Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Ja$a"an : ire."ur/Pim#inan PT/CV/irma/Ko#era)i ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Alama" Peru)a+aan : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

engan ini .ami menga(u.an #ena3aran +arga un"u. :

Nama Program : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Nama Kegia"an : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

incian Kegia"an : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Ko'e e.ening : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Ta+un Anggaran : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Lo.a)i Kegia"an : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

%arga .e)eluru+an Pe.er(aan "er)e$u" 'i a"a) )e$e)ar )e$e)ar

#, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5 "erma)u. #a(a. #er"am$a+an nilai,

a)a $erla.u #ena3aran ini )elama ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 'an .ami a.an

menele)ai.an 'alam 3a."u ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, +ari .er(a )e"ela+ 'i"an'a"angani)ura" #erin"a+ .er(a,

emi.ianla+ #ena3aran +arga ang .ami a(u.an 'an .ami a.an "un'u. 'engan .e"en"uan 'an #era"uran ang $erla.u,

"em#a" "anggal $ulan "a+un5

PT,/CV/irma/Ko#era)i/,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

"an'a "angan5

a"erai #,9,000

Nama Jela)5

Ja$a"an

'$


14/18

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saa ang $er"an'a "angan 'i $a3a+ ini:

Nama : EEEEEEEEEE [nama wakil sah badan usaha]

No, 'en"i"a) : EEEEEEEEEE [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Ja$a"an : EEEEEEEEEE

6er"in'a. un"u.

'an a"a) nama

: PT/CV/irma/Ko#era)i EEEEEEEEEEEEE [pilih yang sesuai dan

cantumkan nama]

'alam rang.a #enga'aan EEEEEEEEEE [isi nama paket] #a'a EEEEEEEEEE Fisi sesuai

dengan K//!/I G 'engan ini mena"a.an $a+3a:

1, "i'a. a.an mela.u.an #ra."e. Koru#)i Kolu)i 'an Ne#o"i)me KKN5@

2, a.an mela#or.an .e#a'a APP EEEEEEEEE [isi sesuai dengan [Kementerian/ embaga/ Pemerintah !aerah/ Institusi] 'an/a"au LKPP a#a$ila menge"a+ui a'a

in'i.a)i KKN 'i 'alam #ro)e) #enga'aan ini@

?, a.an mengi.u"i #ro)e) #enga'aan )ecara $er)i+ "ran)#aran 'an #ro!e)ional un"u.

mem$eri.an +a)il .er(a "er$ai. )e)uai .e"en"uan #era"uran #erun'ang-un'angan@

4, a#a$ila melanggar +al-+al ang 'ina"a.an 'alam PAKTA NT;7TAS ini

$er)e'ia menerima )an.)i a'mini)"ra"i! menerima )an.)i #encan"uman 'alam

a!"ar %i"am 'iguga" )ecara #er'a"a 'an/a"au 'ila#or.an )ecara #i'ana,

EEEEE [tempat] EE [tanggal] EEEE [bulan] 20 """"[tahun]

[#ama Penyedia]

[tanda tangan]

EEEEEEEEEEEE [nama lengkap]

'3


15/18

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saa ang $er"an'a "angan 'i $a3a+ ini:

Nama : EEEEEEEEEE [nama wakil sah $ika badan usaha]

No, 'en"i"a) : EEEEEEEEEE [diisi dengan no% KTP/SIM/Paspor]

Ja$a"an : EEEEEEEEEE [diisi sesuai $abatan]

6er"in'a. un"u.

'an a"a) nama

: EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE [diisi nama badan usaha]

Alama" : EEEEEEEEEE

Tele#on/aH : EEEEEEEEEE

;mail : EEEEEEEEEE

mena"a.an 'engan )e)unggu+na $a+3a:

1, )aa )ecara +u.um $er"in'a. un"u. 'an a"a) nama #eru)a+aan/.o#era)i/

.emi"raan/KS $er'a)ar.an EEEEEEEEEE Fakta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Per$an$ian Kemitraan/Ker$a Sama &perasi' disebutkan secara $elas nomor dan

tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/per$an$ian kemitraan/Ker$a Sama&perasiG@

2, )aa $u.an )e$agai #ega3ai K/L// [bagi pegawai K//!/I yang sedang cuti diluar tanggungan K//!/I ditulis sebagai berikut ( )Saya merupakan pegawai K//!/I yang

sedang cuti diluar tanggungan K//!/I*] @?, )aa "i'a. )e'ang men(alani )an.)i #i'ana@

4, )aa "i'a. )e'ang 'an "i'a. a.an "erli$a" #er"en"angan .e#en"ingan 'engan #ara #i+a. ang "er.ai" lang)ung mau#un "i'a. lang)ung 'alam #ro)e) #enga'aan ini@

, $a'an u)a+a ang )aa 3a.ili "i'a. ma)u. 'alam a!"ar %i"am "i'a. 'alam

#enga3a)an #enga'ilan "i'a. #aili" a"au .egia"an u)a+ana "i'a. )e'ang 'i+en"i.an@

9, )ala+ )a"u 'an/a"au )emua #enguru) $a'an u)a+a ang )aa 3a.ili "i'a. ma)u. 'alama!"ar %i"am

B, 'a"a-'a"a $a'an u)a+a ang )aa 3a.ili a'ala+ )e$agai $eri.u":

A. D&'& A()*+*,'-&,*

Nama 6a'an &)a+a : EEEEEEEEEE

S"a"u) :

Alama" Kan"or Pu)a" : EEEEEEEEEE

No, Tele#on : EEEEEEEEEE

No, aH : EEEEEEEEEE

;-ail : EEEEEEEEEE

Alama" Kan"or Ca$ang : EEEEEEEEEE

EEEEEEEEEE

EEEEEEEEEE

EEEEEEEEEE

No, Tele#on :

No, aH :

'*

Pusatt Cabang


16/18

;-ail :

B. L&+(&,&+ H) P0+(*-*&+ P0-,&&&+

A."a Pen'irian Peru)a+aan/Anggaran a)ar Ko#era)i

a, Nomor : EEEEEEEEEE

$, Tanggal : EEEEEEEEEE

c, Nama No"ari) : EEEEEEEEEE

',Nomor Penge)a+an Kemen"erian %u.um

'an %A, un"u. ang $er$en"u. PT5

Peru$a+an Tera.+ir A."a Pen'irian

Peru)a+aan /Anggaran a)ar Ko#era)i

a, Nomor : EEEEEEEEEE

$, Tanggal : EEEEEEEEEE

c, Nama No"ari) : EEEEEEEEEE

C. P0+-, B&(&+ U,&&

No, Nama No, 'en"i"a) Ja$a"an 'alam 6a'an &)a+a

D.I*+ U,&&

1, No, Sura" Din &)a+a EEEEEEEE : EEEEEEETanggal EEEEEE

2, a)a $erla.u iDin u)a+a : EEEEEEEEEE

?, n)"an)i #em$eri iDin u)a+a : EEEEEEEEEE

E. D&'& K0&+&+

1. S,+&+ K00)**&+ S&&) #+' PT$/S,+&+ P0,0-6 #+' CV/F*-)&$

No, Nama No, 'en"i"a) Alama" Per)en"a)e

2. P&7&

a, Nomor Po.o. =a(i$ Pa(a. : EEEEEEEEEE

$, 6u."i la#oran Pa(a. Ta+un "era.+ir : No,EEEEEE"anggal EEEEEEE

c, 6u."i La#oran $ulanan "iga $ulan "era.+ir5:15 PP+ Pa)al 21@

:: No, EEEEEEEE"anggal EEEEEE

'"


17/18

25 PP+ Pa)al 2?@

?5 PP+ Pa)al 2/Pa)al 2


18/18

BAB. I9.

P E N U T U P

1 %al-+al ang 'iangga# #erlu 'an $elum 'ia"ur 'alam 'o.umen ini a.an 'iumum.an

.emu'ian,

2 Pan"ia )e)uai 'engan .e3enganna $er+a. a#a$ila 'i#erlu.an un"u. mela.u.an )ua"u.on!irma)i/#eneli"ian/c+ec. a"a) .ea$)a+an/.e$enaran 'a"a/'o.umen ang 'i)am#ai.an

#e)er"a,

Ja.ar"a 1B Juni 2014

enge"a+ui :Ke#ala Kan"or Per#u)"a.aan 'an Ar)i#

Ko"a A'mini)"ra)i Ja.ar"a Timur

Kua)a Pengguna Anggaran

r, Sri Ning)i+ n'ra)"oe"i

NP, 1

Date post:	06-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	arman-ak
View:	220 times
Download:	0 times

Dok Pengadaan Cleaning Servvice

Documents