Enquête en Rhône-Alpes...CHU Saint Etienne - Hôpital Bellevue 42 055 Saint Etienne Cedex 2 Tél....

novembre 2004

EEnnqquuêêttee eenn RRhhôônnee--AAllppeess

CITATION PROPOSEE

Ce document peut être copié ou imprimé sans permission, et cité avec mention de la source :

« Sandrine Domecq, Anne Marie de Sarasqueta, Philippe Michel. Etats Généraux de la Douleur : la prise en

charge de la douleur dans les établissements de santé - Enquête en Rhône-Alpes. Bordeaux : CCECQA ;

2004. »

COORDONNEES

Pr Patrice Queneau

Coordonnateur régional

CHU Saint Etienne - Hôpital Bellevue

42 055 Saint Etienne Cedex 2

Tél. : 04 77 12 77 73

Fax : 04 77 12 04 82

Mél : [email protected]

Comité de Coordination de l’Evaluation

Clinique et de la Qualité en Aquitaine

(CCECQA)

Hôpital Xavier Arnozan

33 604 Pessac Cedex

Tél. : 05.57.65.61.35

Fax : 05.57.65.61.36

Mél : [email protected]

URL : www.ccecqa.asso.fr

REMERCIEMENTS

A l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du Rhône-Alpes,

A la DRASS,

Aux membres du Comité de Pilotage Régional,

Au coordonnateur régional Pr Queneau,

Aux enquêtrices, Mmes Laïlla BOUHAFS-MEASSON, Viviane BRUNET-DUNAND, Patricia DOMPNIER, Françoise

LACAVA, Colette LAURENT, Danièle LUDWIG, Brigitte MORISCO, Anne-Marie SABY,

A tous les professionnels de santé et aux personnes relais des établissements participants :

• Monsieur Dr Alibeu Jean-Pierre, CHU GRENOBLE

• Madame Cuer Chantal, CHR DE SAINT ETIENNE - Hôpital de Bellevue

• Madame Carron de la Morinais Catherine, HOSPICES CIVILS DE LYON

• Madame Bertini-Lachaux Dominique, HOSPICES CIVILS DE LYON

• Madame Fouilloux Josiane, HL DE VILLENEUVE DE BERG

• Monsieur Dr Peyric Denis, HL DE BOURG ST ANDEOL

• Monsieur Bhageerutty Kishore, CH FLEYRIAT BOURG-EN-BRESSE

• Monsieur Chassignol Laurent, CENTRE HOSPITALIER DE PRIVAS

• Madame Jay Sylvie, CENTRE HOSPITALIER D'ANNONAY

• Madame Pin Sandrine, CH D'AUBENAS

• Madame Mouries Monique, HOP. RHUMATOLOGIQUE URIAGE

• Madame Roussel Sabine, CH SAINT-MARCELLIN

• Monsieur Saby Michel, CH DE VOIRON

• Monsieur Dr Guyon , HOPITAUX DU LEMAN - THONON

• Madame Mme Sorel Pierrette, CLINIQUE DE LA SAUVEGARDE

• Monsieur Delaunay Laurent, CLINIQUE GENERALE D'ANNECY

• Madame Cardin Denise, C.H.S. DU VINATIER

• Madame Chevalier Sylvie, CH MONTGELAS GIVORS

• Madame Supiot Monique, CENTRE HOSPITALIER MONTELIMAR

• Madame Bonnand Elise, CENTRE HOSPITALIER SAINT VALLIER - ROMANS

• Monsieur Henot Frédéric, CH DE TARARE

• Madame Rheinberger Christine, CH DE MOUTIERS

• Monsieur Monnin Luc, Centre Intercommunal Hôpitaux du Pays du Mont Blanc

• Madame Moenne Sylviane, CHI Annemasse-Bonneville

• Monsieur Berchet Annick, CLINIQUE MUTUALISTE

• Madame Gama Frédérique, CLINIQUE CHARCOT

• Monsieur Jaboullay Mattieu, POLYCLINIQUE DE RILLIEUX

• Madame Dossetto Christine, CLINIQUE HERBERT

• Monsieur Roussière Georges, CLINIQUE DU LAC ET D'ARGONAY

• Madame Mme Curtet Marie-Gabrielle, CLINIQUE MONPLAISIR

• Monsieur Moïse Jean-Claude, CLINIQUE MUTUALISTE DES BAINS

• Madame Dr Sckarzenberg Valérie, HOPITAL LOCAL THOISSEY

• Monsieur Gonzalez Louis, HOPITAL DE FOURVIERE

• Monsieur Villot Gilles, Fondation des Villages de Santé Praz-Coutant et Val d'Arve

• Monsieur Pozo Michel, MAISON DE CONVALESCENCE LE SPLENDID

• Madame Anjolras Huguette, HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL ROCHER-LARGENTIERE

• Monsieur Bach Gilles, HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL ROCHER-LARGENTIERE

1

SOMMAIRE

OBJECTIFS......................................................................................................................................5

MÉTHODE........................................................................................................................................7

DESCRIPTION DE L’ÉTUDE ..........................................................................................................................7POPULATION D’ÉTUDE ...............................................................................................................................7ECHANTILLON D’ÉTUDE..............................................................................................................................7RECUEIL DES DONNÉES............................................................................................................................ 10ANALYSE DES DONNÉES ........................................................................................................................... 11

LES PARTICIPANTS À L’ENQUÊTE ................................................................................................13

DANS LES SERVICES DE CHIRURGIE ET GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE ...............................................15

PATIENTS ADULTES POUVANT S’AUTO-ÉVALUER ........................................................................16

PRÉVALENCE DE LA DOULEUR ET OPINION SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ................................................ 17Prévalence de la douleur ................................................................................................................. 17Opinion sur la prise en charge de la douleur..................................................................................... 18

ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS À L’ADMISSION DANS LE SERVICE.................................................................. 19Information .................................................................................................................................... 19Support d'information ..................................................................................................................... 19

ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE............................................................ 20Caractéristiques de la douleur.......................................................................................................... 20Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante.............................................................. 21Epidémiologie de la douleur............................................................................................................. 22

ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE .............................................................................................. 23Traitement des patients douloureux (au seuil à 4) ............................................................................ 23Connaissance de l’existence d’un traitement ..................................................................................... 23

ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT ...................................................................... 25Niveau de soulagement apporté par le traitement♦ ........................................................................... 25Information et compréhension sur le traitement ............................................................................... 26

LES PATIENTS NE POUVANT PAS S’AUTO-ÉVALUER ....................................................................27

PRÉVALENCE DE LA DOULEUR .................................................................................................................... 27ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE............................................................ 28

Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante.............................................................. 28Epidémiologie de la douleur............................................................................................................. 28

ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE .............................................................................................. 29

L’ÉQUIPE SOIGNANTE ..................................................................................................................30

ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS À L’ADMISSION DANS LE SERVICE.................................................................. 30Connaissance de l'existence de supports par l'équipe soignante......................................................... 30

ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE............................................................ 31Outils de diagnostics ....................................................................................................................... 31Contexte de l’évaluation de la douleur physique................................................................................33Traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le service..................................................................... 34Evaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique ..........................................................................35Utilisation de l'évaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique..................................................... 36

ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT...................................................................... 37Participation des médecins et des soignants à l’information des patients ............................................ 37

PROTOCOLES DE PEC DE LA DOULEUR ET PRESCRIPTIONS ANTICIPÉES ................................................................. 38Existence dans le service................................................................................................................. 38Connaissance de l'équipe soignante ................................................................................................. 39

2

DANS LES SERVICES DE MÉDECINE .............................................................................................41





ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE .............................................................................................. 49Traitement des patients douloureux (au seuil à 4) ............................................................................ 49Connaissance de l’existence d’un traitement ..................................................................................... 50

ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT ...................................................................... 52Niveau de soulagement apporté par le traitement............................................................................. 52Information et compréhension sur le traitement ............................................................................... 53


PRÉVALENCE DE LA DOULEUR .................................................................................................................... 54Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante.............................................................. 55Epidémiologie de la douleur............................................................................................................. 56







DANS LES SERVICES DE SOINS DE SUITE ET DE LONGUE DURÉE ...............................................69





ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE .............................................................................................. 77Traitement des patients douloureux ................................................................................................. 77Connaissance de l’existence d’un traitement ..................................................................................... 78

ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT ...................................................................... 80Niveau de soulagement apporté par le traitement♦ ........................................................................... 80

3

Information et compréhension sur le traitement ............................................................................... 81


PRÉVALENCE DE LA DOULEUR .................................................................................................................... 82Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante.............................................................. 83Epidémiologie de la douleur............................................................................................................. 84







POLITIQUE ÉTABLISSEMENT .......................................................................................................95

RÉFÉRENCE I - IL EXISTE UN ENGAGEMENT DES INSTANCES DÉCISIONNELLES DE L'HÔPITAL CONCERNANT LA PRISE ENCHARGE DE LA DOULEUR .......................................................................................................................... 96

Formation déclarée par l’équipe soignante........................................................................................ 97RÉFÉRENCE II – UN TRAVAIL PLURIPROFESSIONNEL EN RÉSEAU EST ORGANISÉ AU NIVEAU DE L'HÔPITAL POUR ASSURER LAQUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR........................................................................................... 98

Personnes ressources - connaissance de l’existence par les professionnels ......................................... 98RÉFÉRENCE III – LE PROJET D'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EST ÉVALUÉ ........ 99

SEUILS ET DÉFINITIONS............................................................................................................101

ANNEXE 1. QUESTIONNAIRE PATIENT 1- RÉSULTATS COMPLÉMENTAIRES.............................105

EN SERVICE DE CHIRURGIE OU GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE ................................................................................... 105Moments de la journée les plus douloureux : événement précisé par les patients ............................. 105Douleur la plus intense ressentie depuis le début de l’hospitalisation : occasion précisée par les patients................................................................................................................................................... 105

EN SERVICE DE MÉDECINE ...................................................................................................................... 106Moments de la journée les plus douloureux : événements précisés par les patients .......................... 106Douleur la plus intense ressentie depuis le début de l’hospitalisation : occasion précisée par les patients................................................................................................................................................... 106

EN SERVICE DE SOINS DE SUITE ET DE LONGUE DURÉE ................................................................................... 107Moments de la journée les plus douloureux : événements précisés par les patients .......................... 107Douleur la plus intense ressentie depuis le début de l’hospitalisation : occasion précisée par les patients................................................................................................................................................... 107

REMARQUES FORMULÉES PAR LES PATIENTS ................................................................................................ 108

ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRES MÉDECIN, INFIRMIER ET SERVICE - REMARQUES ..................111

ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE ETABLISSEMENT – REMARQUES DES PERSONNES RELAIS .......115

ANNEXE 4 : LES QUESTIONNAIRES............................................................................................121

5

OBJECTIFS

Décrire les modalités de la prise en charge pour toutes les étapes du processus.

Décrire les résultats de la prise en charge des patients douloureux.

Décrire les pratiques déclarées par les soignants.

Les pratiques déclarées et observées sont décrites selon les étapes habituelles du processus :

InformationDiagnostic

etcommunication

TraitementSuivi et

information surle traitement

7

METHODE

DESCRIPTION DE L’ETUDE

C’était une enquête descriptive transversale, de type « un jour donné » par service dans les établissements

de santé tirés au sort de la région Rhône-Alpes, publics et privés. Elle concerne les services d’hospitalisation.

Les principes de la méthode utilisée, testée au CHU de Bordeaux en 2000, puis dans 12 autres

établissements d'Aquitaine en 2001, a été publiée*.

POPULATION D’ETUDE

La population d’étude comportait :

d’une part, l’ensemble des patients adultes, à partir de 15 ans, hospitalisés depuis au moins 12h dans les

services de médecine, de chirurgie ou gynéco-obstétrique, de soins de suite et de longue durée des

établissements de la région Rhône-Alpes, présents dans le service lors du passage de l’enquêteur ;

d’autre part, les personnels soignants (médecins et infirmiers) en charge des patients le jour de

l’enquête.

ECHANTILLON D’ETUDE

Un échantillon stratifié en grappe à deux degrés a été réalisé, avec tirage au sort des établissements puis

des unités d’hospitalisation afin de tenir compte de la diversité des patients, des établissements et des

activités :

Les établissements ont été regroupés en trois catégories en fonction de leur statut : les CHU, les

autres établissements sous budget global (Centres Hospitaliers et établissements Participant au Service

Public Hospitalier) et les établissements sous objectif quantifié national (Cliniques privées).

Trois types d’activité ont été définis : la médecine, la chirurgie-gynéco-obstétrique (hors salles de

surveillance post-interventionnelles) et les services de soins de suite et de longue durée.

Le tirage au sort a été réalisé en deux temps :

Les établissements ont été tirés au sort dans chaque strate d’activité à partir de la liste complète des

établissements de santé de la région, transmise par la DRASS. L’accord préalable des établissements

était demandé à la suite de ce tirage au sort. En cas de refus, une liste complémentaire

d’établissements, construite par tirage au sort, était prévue pour remplacer les établissements ne

donnant pas leur accord.

Dans chaque établissement tiré au sort et ayant donné son accord, une ou plusieurs unités

d’hospitalisation (selon le nombre de patients à inclure) ont été tirées au sort dans la strate d’activité

* Michel P, de Sarasqueta AM, Cambuzat E, Henry P, CLUD. Evaluer la prise en charge de la douleur dans un CHU : méthode etprincipaux résultats. Presse Med 2001;30:1438-44.

8

le concernant. Les bases de sondage pour le tirage au sort des services étaient établies par la

« personne relais » désignée au sein de chaque établissement (personne référent de l’établissement

durant le déroulement de l’enquête).

Le tirage au sort a été fait de façon centralisée par le CCECQA à l’aide d’une table de nombres au hasard. La

répartition des établissements et des patients de l’échantillon a été faite par allocation proportionnelle, en

fonction de la répartition du nombre de lits de chaque type d’activité par statut d’établissement.

L’échantillon d’étude était donc l’ensemble des patients interrogés de façon exhaustive dans les unités

d'hospitalisation tirées au sort.

Les critères d’exclusion étaient :

Les patients hospitalisés des services de pédiatrie et de néonatalogie, des services de soins intensifs, des

salles de surveillance post-interventionnelles (SSPI) et des services d’urgences

Les patients entrant depuis moins de 12h dans l’unité d’hospitalisation ;

Le refus du patient ;

Les enfants de moins de 15 ans ;

Les patients âgés entre 15 et 65 ans et ayant des troubles de la vigilance, de la compréhension ou de

l’élocution.

9

Questionnaire Cible Description

Patient 1 Patient pouvant s'auto-évaluer Caractéristiques sa douleur, sa perception sur la PEC de sa douleur physique, sa satisfactionOutil : échelle numérique

Patient 2 Patient ne pouvant pas s'auto-évaluer Outil : échelle Doloplus2

InfirmierAuprès de l'infirmier en charge des patients interrogés

Caractérisitiques de la douleur de ses patients, modalités et organisation de la PEC au sein du service

MédecinAuprès du médecin en charge des patients interrogés

Caractérisitiques de la douleur de ses patients, modalités et organisation de la PEC au sein du service

Service Auprès du cadre de soins du service Modalités et organisation de la PEC au sein du service

Etablissement Rempli par la personne relais Politique de PEC de la douleur au sein de l'établissement

Tableau 1. Questionnaires et outils d'évaluation utilisés.

10

RECUEIL DES DONNEES

Le recueil s’est déroulé selon la même méthode dans chaque établissement de santé par trois enquêteurs

externes† formés au préalable par le CCECQA.

Auprès de chaque patient, les informations ont été recueillies en utilisant des questionnaires différents en

fonction de leur âge et de leur capacité à évaluer leur douleur, et comportant des outils d’évaluation de la

douleur adaptés :

Questionnaire Patient 1 : patients pouvant s’auto-évaluer � échelle numérique ;

Questionnaire Patient 2 : patients âgés de plus de 65 ans et ne pouvant pas s’auto-évaluer � échelle

d’hétéro-évaluation Doloplus2© (excepté dans les services de Moyen et Long Séjour où l’échelle

Doloplus a été utilisée pour tous les patients, quel que soit leur profil).

Chaque infirmier et chaque médecin en charge de ces patients, ont été interrogés sur la douleur et le

traitement de leurs patients ainsi que sur les modalités et l’organisation de PEC au sein de leur service.

Le cadre de soins de chaque service visité a également été interrogé sur l’organisation de PEC au sein de

son service, servant ainsi de référence aux réponses données par les infirmiers et les médecins.

Enfin, un questionnaire sur la politique de PEC de la douleur instaurée par l’établissement a été renseigné

par la « personne relais » de l’établissement. Ce questionnaire reprend les trois premiers critères au niveau

de l’hôpital du référentiel élaboré par l’AP-HP.

†Mme Laïlla BOUHAFS-MEASSON, IFSI de La Croix Rouge Lyon - Viviane BRUNET-DUNAND, Patricia DOMPNIER et Françoise LACAVA,IDE au CH Chambéry - Colette LAURENT, IDE au CH de Villefranche - Danièle LUDWIG, IDE au CHU de Grenoble - Brigitte MORISCO,IDE au CHU de Saint Etienne - Anne-Marie SABY, IDE au CH de Privas

11

ANALYSE DES DONNEES

Les caractéristiques de l’échantillon d’étude (nombre d’établissements participant, de patients, de soignants

interrogés) et les raisons d’exclusion sont présentées.

Une analyse descriptive des questions contenues dans les différents questionnaires a été réalisée par strate

d’activité : services de médecine, services de chirurgie ou gynéco-obstétrique et services de soins de suite et

de longue durée.

A l’intérieur de chaque strate, les résultats sont présentés selon les étapes du processus de PEC de la

douleur :

Chez les patients pouvant s’auto-évaluer (prévalence instantanée de la douleur, au moment de

l’enquête, perception de la douleur par les patients et par les soignants) ;

Chez les patients âgés de plus de 65 ans et ne pouvant pas s’auto-évaluer (prévalence

instantanée de la douleur, au moment de l’enquête, perception de la douleur par les patients et par les

soignants).

Les modalités et moyens de la prise en charge, diagnostiques et thérapeutiques, perçues par les

soignants.

Les résultats de prévalence de la douleur sont également présentés par établissement grâce à une

représentation graphique : pour chaque établissement, le niveau de la prévalence est indiqué par un

« carré » autour duquel l’amplitude de l’intervalle de confiance à 95% est représentée par un « trait ». Dans

chaque graphe, ne figurent que les établissements pour lesquels le nombre de patients à partir duquel la

prévalence a été calculée était supérieur ou égal à 10.

Une analyse comparative entre statut des établissements a été réalisée sur certains résultats (test du Chi2

ou test de Fisher si un des effectifs théoriques inférieur à 5). Le degré de significativité est donné au risque

de première espère de 5%.

Enfin, les éléments de politique et l’organisation de PEC de la douleur sont décrits.

Les seuils de douleur, de satisfaction, de soulagement et les définitions des notions abordées lors de cette

analyse figurent p.101. Les termes définis sont indiqués par le signe « ◆ ».

L’analyse détaillée des questions ouvertes figure en annexe.

12

13

LES PARTICIPANTS A L’ENQUETE

34 établissements ont participé à cette étude, 83 unités d'hospitalisation ont été visitées.

Le taux de participation des patients était de 79,8%.

Sur les 1375 patients participants :

° 1009 patients étaient capables d’évaluer eux-mêmes leur douleur (auto-évaluation) ;

° 366 patients qui avaient des difficultés d’auto-évaluation ont eu leur douleur évaluée à l’aide

d’une échelle d’hétéro-évaluation.

293 soignants, en charge des patients lors du passage de l’enquêteur dans le service, ont été

interrogés : 118 médecins, 169 infirmiers et 6 sage-femmes.

80 cadres de soins‡ des services ont été interrogés.

Parmi les 34 établissements ayant accepté de participer : 3 CHU, 23 centres hospitaliers ou établissements

Participant au Service Public Hospitalier (CH/PSPH) et 8 établissements privés.

Après la procédure de remplacement, 2 établissements privés ont refusé de participer.

Au final le taux de participation des établissements était de 100% pour les CH/PSPH et de 80% pour les

privés.

Sur 1873 patients adultes listés dans le service le jour du passage de l’enquêteur, 150 ont été exclus selon

les critères définis dans la méthode (âge < 15 ans, ayant des troubles de la vigilance et de la compréhension

et âgé < 65 ans…).

Sur les 1723 patients pouvant être interrogés, 348 (20,2%) ont été exclus au moment de l'enquête (refus -

11,2% -, examen en dehors du service - 40,8% -, sortant du jour n’ayant pas voulu attendre - 10,9%-,

permission à domicile - 19%, déjà participé dans un autre service, questionnaires Patient 2 non remplis car

patients non connus du soignant…).

Sur les 118 médecins interrogés :

Fonctions Spécialités

55 praticiens hospitaliers

38 internes

15 médecins libéraux

2 chefs de clinique

8 assistants

Médecine : 70

Chirurgie : 18

Anesthésie – réanimation : 30

‡ ou faisant fonction de cadre

15

DANS LES SERVICES DE CHIRURGIE

ET GYNECO-OBSTETRIQUE

Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique Les patients pouvant s’auto-évaluer

16

PATIENTS ADULTES POUVANT S’AUTO-EVALUER

Sur 398 patients interrogés :

° 42,2% étaient des hommes ;

° la moyenne d’âge était de 52 ans, la médiane était de 53 ans, de 16 ans à 97 ans.

Discipline

CHU 224 56,3CH / PSPH* 82 20,6OQN** 92 23,1* Centre Hospitalier / établissement Participant au Service Public Hospitalier** établissement sous Objectif Quantifié National

Effectifs %

Tableau 2. Répartition des évaluations par statut d'établissement.

Réponses aux questions de dépistage (parmi l’ensemble des patients adultes) :

210 (47%) ont été hospitalisés pour des douleurs physiques ;

183 (46,1%) ont été hospitalisés pour une maladie s’étant déjà traduite par des douleurs physiques ;

333 (83,7%) ont ressenti des douleurs physiques depuis le début de leur hospitalisation.

Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique

17

PREVALENCE DE LA DOULEUR ET OPINION SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA

DOULEUR

56,5% des patients étaient douloureux♦♦♦♦ (intervalle de confiance IC95%[51,6-61,4] ; étendue de

23,1% à 76,9% selon l’établissement).

7,1% d’entre eux considéraient la prise en charge de leur douleur mauvaise♦♦♦♦ .

Prévalence de la douleur

Pas de douleur[0-1]

Légère[2-3]

Modérée[4-5]

Forte[6-10]

% % % %

43,5 31,9 19,3 5,3

Tableau 3.Niveaux de douleur (n=398).

Comparaison entre les différents statuts des établissements :

Dans les services du CHU, sur 224 patients interrogés, 124 (55,4%) ont déclaré être douloureux ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 82 patients interrogés, 48 (58,5%) ont déclaré être

douloureux ;

Dans les établissements privés, sur 92 patients interrogés, 53 (57,6%) ont déclaré être douloureux.

Pas de différence significative entre les différents statuts (p=0,859).

0102030405060708090

100

CHU CH/PSPH Privé

Ce graphe montre la grande variabilité entre les établissements en fonction de leur statut.


18

Opinion sur la prise en charge de la douleur

Prise en charge

Chez tous les patients (n=361) 66,5 28,0 5,0

Chez les patients douloureux uniquement (n=225)* 58,2 34,2 7,1

* patients se percevant douloureux au moment de l'enquête

Tableau 4. Satisfaction sur la prise en charge de la douleur.

% %

Excellente et très bonne

MauvaiseBonne

%


Chez tous les patients (ayant au moins ressenti une douleur depuis le début de leur hospitalisation) :

• Dans les services du CHU, sur 201 patients interrogés, 124 (61,7%) ont déclaré excellente ou très

bonne la PEC de la douleur, 63 (6,5%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;

• Dans les établissements publics (hors CHU), sur 74 patients interrogés, 46 (62,2%) ont déclaré

excellente ou très bonne la PEC de la douleur, 23 (5,4%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;

• Dans les établissements privés, sur 86 patients interrogés, 70 (81,4%) ont déclaré excellente ou très

bonne la PEC de la douleur, 15 (1,2%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur.

Une différence significative de la satisfaction des patients entre les différents statuts n’a été mise en

évidence (p=0,043).

Chez les patients douloureux :







Pas de différence significative entre les différents statuts des établissements (p=0,168).

L’analyse des réponses de la question ouverte « Si vous n’êtes pas satisfait de la prise en charge de votre

douleur physique, expliquez pourquoi s’il vous plaît. » du questionnaire Patient 1 figure en annexe p. 108.


19

ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS A L’ADMISSION DANS LE SERVICE

90,4% des patients considéraient avoir été encouragé à signaler leur douleur.

72,3% des médecins et 58,8% des infirmiers déclaraient encourager tous leurs patients à

signaler leur douleur de façon systématique.

Information

Oui

%

Patients 90,4

médecins (n=47) 72,3

infirmiers (n=68) 58,8

Tableau 5. Signalement de la douleur.

Equipe soignante

"J'encourage tous mes patients à signaler leurs douleurs physiques"

"J'ai été encouragé à signaler mes douleurs physiques"(n=396)


Dans les services du CHU, sur 223 patients interrogés, 87% ont déclaré avoir été encouragé à

l'admission ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 82 patients interrogés, 93,9% ont déclaré avoir été

encouragé à l'admission ;

Dans les établissements privés, sur 91 patients interrogés, 95,6% ont déclaré avoir été encouragé à

l'admission.


Support d'information

Sur 390 patientsξ, 28,5% ont déclaré avoir pris connaissance du contrat d'engagement contre la douleur

contenu dans le livret d'accueil.


Dans les services du CHU, sur 219 patients, 22,8% ont déclaré avoir pris connaissance du contrat ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 81 patients, 12,3% ont déclaré avoir pris connaissance

du contrat ;

Dans les établissements privés, sur 90 patients interrogés, 56,7% ont déclaré avoir pris connaissance du

contrat.

La différence entre statut était significative (p<0,001).

ξ Patients hospitalisés dans les établissements ayant un contrat d'engagement écrit présent dans le livret d'accueil


20

ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE

Pour près de la moitié des patients, le moment le plus douloureux était la nuit.

La gêne occasionnée par la douleur physique était plus fréquente sur le sommeil que sur le moral.

32,5% des douloureux♦♦♦♦ ont été diagnostiqués comme non douloureux à la fois par les infirmiers et

les médecins (sur 169).

Les patients souffraient le plus fréquemment de douleurs aiguës post-opératoires.

Caractéristiques de la douleur

Moment le plus douloureux de la journée

Moments (n=212)

Au cours de la journée * 19,8Au cours de la nuit** 49,5Lors d'un événement uniquement (examen, toilette, visite…) 25,0Aucun moment 5,7* matin et/ou après midi, avec ou sans événement** la nuit peut être associée à d'autres moments de la journée, avec ou sans événement

%

Tableau 6. Moments de la journée les plus douloureux.

La nature des événements figure en annexe p. 105.

Gêne occasionnée par la douleur physique

RetentissementPeu ou pas de gêne

%Gêne notable

%Gêne majeure

%

Sur le moral (n=214) 57,5 32,7 9,8

Sur le sommeil (n=212) 48,6 33,0 18,4

Tableau 7. Gêne occasionnée par la douleur physique.


21

Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante

Les médecins ont déclaré, pour 18 patients douloureux, ne pas savoir si leurs patients étaient douloureux.

Les infirmiers ont déclaré, pour 1 patient douloureux, ne pas savoir si le patient était douloureux.


Dans les services du CHU, sur 93 patients douloureux, 26 (28%) ont été diagnostiqués douloureux et 30

(32,3%) ont été diagnostiqués non douloureux ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 41 patients douloureux, 8 (19,5%) ont été

diagnostiqués douloureux et 16 (39%) ont été diagnostiqués non douloureux;

Dans les établissements privés, sur 35 patients douloureux, 13 (37,1%) ont été diagnostiqués

douloureux et 9 (25,7%) ont été diagnostiqués non douloureux.


Sur 291 patients*

33,5% patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par les

infirmiers et les médecins

• 25,2% patients diagnostiquésdouloureux à la fois par les infirmiers etles médecins

• 18,7% patients diagnostiqués nondouloureux par les infirmiers etdouloureux par les médecins

• 22,6% patients diagnostiquésdouloureux par les infirmiers et nondouloureux par les médecins

21,4% patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par lesinfirmiers et les médecins

• 57,1% patients diagnostiqués douloureuxà la fois par les médecins et lesinfirmiers


• 14,3% patients diagnostiqués douloureuxpar les infirmiers et non douloureux parles médecins

* patients pour lesquels nous avions simultanément les réponses des médecins et des infirmiers

155 patientsayant une douleur

légère ou modérée♦♦♦♦


forte♦♦♦♦


22

Epidémiologie de la douleur

Les médecins ont caractérisé l’origine des douleurs des patients qu’ils considéraient comme douloureux.

Plusieurs réponses ont pu être données pour un même patient.

Douleur aiguëPost-opératoire 47 64,4Post-acte diagnostique 1 1,4Post-traumatique 9 12,3Maladie aiguë évolutive 3 4,1Total 60 82,2

Douleur chronique symptomatiqueCancer 6 8,2Maladie musculo-articulaire 0 0,0Artérite et autres affections vasculaires 0 0,0Polyarthropathie inflammatoire 1 1,4Polyarthropathie dégénérative 2 2,7Douleur d'origine cutanée (escarre…) 1 1,4Céphalée et douleur oro-faciale 0 0,0Autre 1 1,4Total 11 15,1

Douleur chronique neuropathiqueCentrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale...) 5 6,8Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…) 4 5,5Total 9 12,3

Douleur chronique liée à une pathologie psychiatrique diagnostiquée 0 0,0

Douleur inclassable par le médecin 1 1,4

* patients déclarant être douloureux et perçus comme tel par le médecin

Tableau 8. Epidémiologie de la douleur chez les patients douloureux.

Cause(s) de la douleur (douleur classée par le médecin au moment de l'enquête)

Effectifs n=73*

%


23

ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE

82,5% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte, étaient traités♦♦♦♦ .

6 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et non traités pensaient avoir un traitement

antalgique (sur 7).

1,5% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et traités pensaient ne pas avoir de

traitement antalgique.

Traitement des patients douloureux (au seuil à 4)

L’existence d’un traitement a été étudiée chez les patients souffrant d’une douleur modérée ou forte♦♦♦♦ et

pour lesquels nous avions la réponse sur l’existence d’un traitement des médecins ou des infirmiers en

charge de ces patients.

%

D'après les médecins (n=80) 82,5

D'après les infirmiers (n=98) 87,8* intensité de la douleur supérieure ou égale à 4

Tableau 9. Proportion de patients douloureux* traités.


Dans les services du CHU, sur 38 patients douloureux♦ , 33 (86,8%) étaient traités ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 21 patients douloureux♦ , 15 (71,4%) étaient traités ;

Dans les établissements privés, sur 21 patients douloureux♦ , 18 (85,7%) étaient traités.

La différence n’était pas significative (p=0,414).

Les médecins et les infirmiers étaient en accord pour déclarer que 64 patients souffrant d’une douleur

modérée ou forte étaient traités et que 3 n’étaient pas traités.

Les médecins ont déclaré, pour 7 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte, ne pas savoir si leurs

patients étaient traités. Les infirmiers ont déclaré, pour 1 patient souffrant d’une douleur modérée ou forte,

ne pas savoir s’il était traité.

Connaissance de l’existence d’un traitementParmi les patients non douloureux ou souffrant d’une douleur légère♦ au moment du passage de l'enquêteur

et non traités, 21 avaient ressenti une douleur♣ depuis le début de leur hospitalisation.

Parmi les patients non douloureux ou souffrant d’une douleur légère ♦ au moment du passage de l'enquêteur

et traités, 133 avaient ressenti une douleur depuis le début de leur hospitalisation.

♣ Réponse à la question "Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayez ressentiedepuis votre admission" : score supérieur ou égal à 4.


24

1 pensait être

non traité

6 pensaient

être traités

25 non réponseou NSP

66 traités

1 pensait être

non traité(1,5%)

63 pensaient

être traités(95,5%)

2 ne savaient pas

(3%)

7 non traités

77 non réponses

ou NSP

178 traités

18pensaient être

non traités(10,1%)

150pensaient


9ne savaient pas

(5%)

1 non

répons

e

45 non traités

24pensaient être

non traités(53,3%)

18pensaient

être traités(40%)

3ne savaient pas

(6,7%)

398 patientsselon les patients

selon les médecins

300 pas de douleur

ou légère

98 douleur modérée ou forte


25

ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT

11,7% des patients douloureux, souffrant d’une douleur modérée ou forte♦ , et traités n’étaient

pas soulagés♦ .

76,9% des patients traités♦ et pensant avoir un traitement déclaraient avoir reçu une information

sur leur traitement.

89,3% d’entre eux avaient compris entièrement cette information.

Niveau de soulagement apporté par le traitement♦♦♦♦

Non soulagés Modérément soulagés

% %

Patients traités et ayant ressenti une douleur* (n=180) 7,2 36,1

Patients traités et douloureux** (n=60) 11,7 66,7

Tableau 10. Niveau de soulagement apporté par le traitement.

* depuis le début de leur hospitalisation et intensité de la douleur supérieure ou égale à 4** intensité de la douleur supérieure ou égale à 4 sur une échelle numérique

Le niveau de soulagement a été étudié chez les patients traités♦ et ayant ressenti une douleur depuis le

début de leur hospitalisation♣.


Dans les services du CHU, sur 89 patients traités, 9 (10,1%) n'étaient pas soulagés, 34 (38,2%) étaient

modérément soulagés ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 44 patients traités, 1 (2,3%) n’était pas soulagé et 15

(34,1%) étaient modérément soulagés ;

Dans les établissements privés, sur 47 patients traités, 3 (6,4%) n’étaient pas soulagés et 16 (34%)

étaient modérément soulagés.

La différence n’était pas significative au risque α de 5% (p=0,460).



26

Information et compréhension sur le traitement

La compréhension des patients de l’information du traitement a été étudiée chez les patients traités, pensant

avoir un traitement, ayant été informés de ce traitement et ayant donné une réponse sur la compréhension.

24 patients pensaient avoir un traitement alors qu’ils n’en avaient pas. Parmi ces patients, 16 (66,7%)

déclaraient avoir été informés de leur traitement et 13 (81,3%) disaient avoir compris totalement cette

information.

Sur 212 patients*, 76,9% considéraient avoir reçu une information

89,3% considéraientavoir compris

10,1% considéraientavoir comprispartiellement

* patients traités et pensant avoir un traitement

Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique

27

LES PATIENTS NE POUVANT PAS S’AUTO-EVALUER

Sur 34 patients évalués♥ :


° moyenne d’âge était de 81 ans, médiane était de 82 ans, de 68 à 94 ans.

Discipline

CHU 13 38,2CH / PSPH* 19 55,9OQN** 2 5,9


* Centre Hospitalier / établissement Participant au Service Public Hospitalier** établissement sous Objectif Quantifié National

Effectifs %

Parmi les 34 évaluations réalisées, 4 patients étaient hospitalisés en chirurgie générale, 11 en chirurgie

viscérale, 2 en chirurgie vasculaire, 14 en orthopédie, 1 en ophtalmologie et 2 en neuro-chirurgie.

PREVALENCE DE LA DOULEUR

20 patients étaient douloureux◆◆◆◆ (58,8%)


Dans les services du CHU, sur 13 patients évalués, 10 étaient douloureux ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 19 patients interrogés, 8 étaient douloureux ;

Dans les établissements privés, sur 2 patients interrogés, les 2 étaient douloureux ;

Aucun établissement ne présentait un effectif suffisamment élevé pour étudier la variabilité entre les

établissements en fonction de leur statut.

♥ Evaluation réalisée à l’aide de la grille Doloplus-2 (questionnaire Patient 2), par le soignant en charge du patient ce jour là.

Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer

28


6 patients douloureux◆◆◆◆ ont été diagnostiqués non douloureux à la fois par les infirmiers et les

médecins (sur 14).



Dans les services du CHU, sur 6 patients douloureux, 2 patients ont été diagnostiqués non douloureux et

2 comme douloureux ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 7 patients douloureux, 4 patients ont été diagnostiqués

non douloureux et 1 comme douloureux ;

Dans les établissements privés, 1 patient douloureux a été diagnostiqué douloureux.




Trois patients ont été diagnostiqués douloureux par les médecins et pour lesquels ils ont précisé l’étiologie

de la douleur :

Deux patients souffraient d’une douleur post-opératoire (amputation, hernie discale) ;

Un patient souffrait d’une douleur post-traumatique suite à une fracture.

Sur 27patients*

6 patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par les


• 4 patients diagnostiqués douloureux à lafois par les infirmiers et les médecins

• 3 patients diagnostiqués douloureux parles infirmiers et non douloureux par lesmédecins

• 1 patient diagnostiqué non douloureuxpar les infirmiers et douloureux par lesmédecins

14 patientsdouloureux**

* patients pour lesquels nous avions simultanément les réponses des médecins et des infirmiers** Score Doloplus supérieur à 4

Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique

29


14 patients douloureux étaient traités♦♦♦♦ (sur 15)

L’existence d’un traitement a été étudiée chez les patients douloureux♦♦♦♦ et pour lesquels nous avions la

réponse sur l’existence d’un traitement des médecins ou des infirmiers en charge de ces patients.

%


D'après les infirmiers (n=20) 90,0

Tableau 12. Proportion de patients douloureux traités.

Traitement des patients douloureux en considérant le statut de l'établissement :

Dans les services du CHU, sur 6 patients douloureux, tous étaient traités ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 8 patients douloureux, 7 étaient traités ;

Dans les établissements privés, 1 patient douloureux était traité.

Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique L’équipe soignante

30

L’EQUIPE SOIGNANTE


Sur 29 services, il existait un support d'information écrit sur la douleur pour le patient, spécifique

au service dans 6 services.

Connaissance de l'existence de supports par l'équipe soignante

Dans les 6 services où il existait un support écrit, 2 infirmiers (sur 9) et 1 médecin (sur 7) en

connaissaient l'existence.

Dans les autres services, sur 52 infirmiers, 19,2% et sur 36 médecins, 27,8% pensaient qu'il existait un

support écrit.

L’équipe soignante Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique

31


Sur 69 infirmiers et sur 47 médecins, 98,3% ont déclaré évaluer la douleur physique de leurs

patients.

79,8% des professionnels déclaraient utiliser un outil d’évaluation (réglette, échelle d’hétéro-

évaluation, échelle numérique, grille d’évaluation spécifique au service).

Deux tiers des professionnels déclaraient évaluer de façon systématique la douleur physique de

tous leurs patients.

Outils de diagnostics

Dans le service

Sur 32 services, des outils d'auto-évaluation étaient à disposition du personnel dans 29 services (échelle

visuelle analogique (EVA) dans 23 services, échelle numérique dans 17 services). Des modalités écrites

d'utilisation de ces outils existaient dans 9 services.

Sur 31 services, des outils d'hétéro-évaluation étaient à disposition du personnel dans 1 service

(Doloplus et échelle ECPA). Des modalités écrites d'utilisation de ces outils existaient dans ce service.

L'équipe soignante

53,2% des médecins (sur 47) et 73,9% des infirmiers (sur 69) déclaraient posséder personnellement

une réglette (ou Echelle Visuelle Analogique - EVA) ou un autre outil d’évaluation.

76,6% des médecins et 79,7% des infirmiers déclaraient avoir été formés sur les modalités d'utilisation

des outils d'auto-évaluation.


des outils d'hétéro-évaluation.


32

2 médecins ont déclaré ne pas évaluer la douleur de leurs patients.

Types d'outils utilisésInfirmiers

(n=69)Médecins (n=45)

% %

Réglette (échelle visuelle analogique) 49,3 46,7

Echelle numérique 73,9 60,0

Echelle d'hétéro-évaluation 2,9 20,0

Tableau 13. Outils de diagnostics de la douleur.

73,3% des médecins (sur 45) et 84,1% des infirmiers (sur 69) déclaraient utiliser une outil d'évaluation.

Types de moyens utilisésInfirmiers


% %

Interrogatoire simple 89,9 95,6

Observation ou examen clinque 91,3 97,8

Echelle verbale simple 62,3 64,4

Tableau 14. Autres moyens de diagnostics de la douleur.

Parmi les pratiques au sein de l’équipe soignante vis-à-vis de l’évaluation de la douleur physique des

patients :

Chez les infirmiers : avis de la famille ou des proches (1), perception visuelle (3), grille propre au service

(2), questionnaire Saint Antoine (2) ;

Chez les médecins : avis de la famille ou des proches (1), grille propre au service (1), consommation

d’antalgiques (6)

Infirmiers (n=69)

Médecins (n=45)

% %

Outil identique que les collègues* 81,2 71,1

Prise en compte des caractéristiques du patient** 98,6 91,1* pour un meme patient** pour le choix de l'outil ou du moyen d'évaluation

Tableau 15. Choix de l'outil d'évaluation.


33

Contexte de l’évaluation de la douleur physique

"J'évalue la douleur physique…"Infirmiers


% %

Pour tous les patients 68,1 62,2

Dans certaines conditions uniquement* 31,9 33,3* lors de la plainte du patient ou à la demande de l'infirmière pour le médecin ou sur prescription pour les soignants.

Tableau 16. Contexte de l'évaluation.

Parmi les 15 médecins évaluant la douleur physique dans certaines conditions uniquement :

• 3 affirmaient évaluer la douleur lors de la plainte du patient uniquement ;

• 2 à la demande de l’infirmière uniquement ;

• 8 lors de la plainte du patient ou à la demande de l’infirmière ;

• 2 n’ont pas répondu.

Parmi les 22 infirmiers évaluant la douleur dans certaines conditions uniquement :

• 4 déclaraient évaluer la douleur lors de la plainte uniquement du patient ;

• 1 sur prescription médicale ;

• 9 en fonction uniquement de la situation clinique du patient ;

• 4 lors de la plainte ou en fonction de la situation clinique du patient ;

• 1 en fonction de la situation clinique du patient ou sur prescription médicale ;

• 2 lors de la plainte, en fonction de la situation clinique du patient ou sur prescription médicale.

Les pratiques déclarées chez les infirmiers (sur 69) :

• 46,4% évaluaient la douleur de leurs patients systématiquement à l'admission ;

• 97,1% évaluaient la douleur de leurs patients algiques plus d'une fois par jour pendant

l'hospitalisation.


34

Traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le service

Existence dans le service

Dans 28 services, il existait un emplacement spécifique pour enregistrer les résultats de l’évaluation de la

douleur : les résultats étaient notés essentiellement sur les feuilles de transmission et sur la feuille de

température ; ils étaient également notés sur un document spécifique ; plus rarement, ils pouvaient être

notés sur d’autres supports (feuille de planification des soins (1), feuille de surveillance PCA (1), feuille de

réveil (9), feuille post-opératoire (1), fiche d’anesthésie (5), feuille de réanimation (1), dossiers de soins (1)).

Services (n=28) %

Feuille de transmission 57,1

Feuille de température 53,6

Document spécifique 32,1

* il peut exister plusieurs supports dans un service identique

Tableau 17. Supports de traçabilité de l'évaluation*

Connaissance de l'équipe soignante

Dans les 16 services où la feuille de transmission était un support de traçabilité de l'évaluation, 43,7%

des infirmiers (sur 32) et 52,9% des médecins (sur 17) ne connaissaient pas l'existence de ce support.

Dans les 15 services où la feuille de température était un support de traçabilité de l'évaluation, 36,7%

des infirmiers (sur 30) et 7 médecins (sur 12) ne connaissaient pas l'existence de ce support.

Dans les 9 services où il existait un document spécifique, 5 infirmiers (sur 15) et 8 médecins (sur 10) ne

connaissaient pas l'existence de ce support.

Dans les 4 services où il n'existait pas d'emplacement spécifique pour noter l'évaluation de la douleur, 6

infirmiers (sur 9) et 2 médecins (sur 4) ont déclaré qu'il existait un emplacement spécifique.


35


Deux tiers des professionnels ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement antalgique de façon

systématique.

Evaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique

L’étude de l’utilisation d’un outil d’évaluation a été faite chez les médecins et infirmiers ayant déclaré qu’ils

évaluaient l’efficacité des traitements antalgiques.

Parmi les 69 infirmiers, 4 ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement en fonction des précisions dans

protocoles ou prescription uniquement, 3 une seule fois systématiquement puis en fonction de la plainte

de patient, 6 plusieurs fois systématiquement puis soit en fonction de la plainte du patient, soit en

fonction des précisions dans protocoles ou prescription.

Parmi les 42 médecins, 3 ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement en fonction des précisions dans

protocoles ou prescription uniquement, 3 une seule fois systématiquement puis soit en fonction de la

plainte de patient, soit en fonction des précisions dans protocoles ou prescription, 5 plusieurs fois

systématiquement puis soit en fonction de la plainte du patient, soit en fonction des précisions dans

protocoles ou prescription, 1 en fonction de la plainte du patient et des précisions dans protocoles ou

prescription.

Quand ?

Infirmiers(n=69)

Médecins(n=47)

A quelle fréquence ?

69,6% toujours30,4% parfois

52,9% plusieurs fois systématiquement17,6% une seule fois systématiquement10,3% en cas de plainte du patient

« J’évalue l’efficacité du traitement antalgique… »



Comment ?

84,1% avec unoutil identique



36

Utilisation de l'évaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique

56,5% des infirmiers ont déclaré que les résultats des évaluations étaient pris en compte par les

prescripteurs pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique de façon systématique.

88,1% des médecins ont déclaré prendre en compte de façon systématique les résultats des évaluations

pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique (sur 42)


37


88,8% des professionnels ont déclaré participer à l’information auprès de leurs patients sur les

modalités de prise en charge de la douleur et sur les effets secondaires des traitements.

Participation des médecins et des soignants à l’information des patients

"Je participe à l'information..."* %



Tableau 18. Participation de l'équipe soignante à l'information des patients.

* auprès de mes patients sur les modalités de prise en charge de leurs douleurs physiques et les effets secondaires des traitements


38

PROTOCOLES DE PEC DE LA DOULEUR ET PRESCRIPTIONS ANTICIPEES

Il existait au moins un protocole de PEC de la douleur dans 23 services (sur 32) :

o Un quart des soignants en ignoraient l'existence

Il existait au moins un protocole de PEC préventive des actes et gestes douloureux dans 6

services.

o 60% des soignants en ignoraient l'existence

Il existait des prescriptions anticipées de PEC de la douleur dans 24 services.

o 16,8% des soignants en ignoraient l'existence


Service (n=32)

Existence de protocoles de PEC de la douleur dans le service

Oui, pour les PCA uniquement 18,8

Oui, adaptés à tous les types d'intervention 34,4

Oui, adaptés à quelques types d'intervention 18,8Aucun 28,1

Existence de protocoles de PEC préventive pour les gestes et actes douloureux dans le service

Oui, pour tous les gestes 9,4

Oui, pour certains gestes 9,4Aucun 75,0

Existence de prescriptions anticipées de PEC de la douleur dans le service

Oui, toujours 28,1

Oui, parfois 46,9

Non 25,0

%

Tableau 19. Protocoles et prescriptions anticipées dans le service.

Dans 16 services les protocoles écrits étaient rangés dans un classeur spécifique.


39


Dans les 23 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC de la douleur, 30% des

infirmiers (sur 50) et 20% des médecins (sur 35) ont déclaré qu'il n'existait aucun protocole.

Dans les 9 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC de la douleur, 8 infirmiers (sur

18) et 7 médecins (sur 10) ont déclaré qu'il existait au moins un protocole.

Dans les 6 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC préventive pour les

gestes et actes douloureux, 8 infirmiers (sur 13) et 4 médecins (sur 7) ont déclaré qu'il n'existait aucun

protocole.

Dans les 24 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC préventive pour les gestes et

actes douloureux, 16% des infirmiers (sur 50) et 26,3% des médecins (sur 38) ont déclaré qu'il existait

au moins un protocole.

L’analyse de la question ouverte « Avez-vous d’autre remarques ? » des questionnaires Infirmier, Médecin et

Service figure en annexe p.111.

41

DANS LES SERVICES DE MEDECINE

Dans les services de médecine Les patients pouvant s’auto-évaluer

42





Discipline


Effectifs %



177 (38,6%) ont été hospitalisés pour des douleurs physiques ;

185 (40,2%) ont été hospitalisés pour une maladie s’étant déjà traduite par des douleurs physiques ;


Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de médecine

43


DOULEUR

44,3% des patients étaient douloureux♦♦♦♦ (intervalle de confiance IC95%[39,8-48,9] ; étendue de

10% à 90,5% selon l’établissement).

18,7% d’entre eux considéraient la prise en charge de leur douleur mauvaise♦♦♦♦.


Pas de douleur[0-1]

Légère[2-3]

Modérée[4-5]

Forte[6-10]

% % % %

55,7 14,6 18,0 11,7



Dans les services du CHU, sur 230 patients interrogés, 111 (48,3%) ont déclaré être douloureux ;


douloureux ;

Dans les établissements privés, sur 9 patients interrogés, 5 ont déclaré être douloureux.


0102030405060708090

100

CHU CH/PSPH



44


Prise en charge





% %


MauvaiseBonne

%







• Dans les établissements privés, sur 5 patients interrogés, 4 ont déclaré excellente ou très bonne la

PEC de la douleur, 1 patient a déclaré bonne la PEC de la douleur.

La différence n’était pas significative entre les différents statuts (p=0,310).






• Dans les établissements privés, sur 4 patients interrogés, 3 patients ont déclaré excellente ou très

bonne la PEC de la douleur et 1 patient, bonne la PEC de la douleur.



douleur physique, expliquez pourquoi s’il vous plaît. » du questionnaire Patient 1 figure en annexe p.108.


45


72% des patients considéraient avoir été encouragé à signaler leur douleur.

Plus de la moitié des soignants déclaraient encourager tous leurs patients à signaler leur douleur de

façon systématique.

Information

Oui

%

Patients 72,0




Equipe soignante




Dans les services du CHU, sur 230 patients interrogés, 71,7% ont déclaré avoir été encouragé à

l'admission ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 221 patients interrogés, 72,4% ont déclaré avoir été


Dans les établissements privés, sur 9 patients interrogés, 6 ont déclaré avoir été encouragés à

l'admission.






Dans les services du CHU, sur 218 patients, 22% ont déclaré avoir pris connaissance du contrat ;


du contrat.

Dans les établissements privés, sur 8 patients, un patient a déclaré avoir pris connaissance du contrat.

La différence était significative entre statut (p<0,001).

ξ Patients hospitalisés dans les établissements ayant un livret d'accueil


46


Pour près de la moitié des patients, le moment le plus douloureux était la nuit.

La gêne occasionnée par la douleur physique était plus fréquente sur le moral que sur le sommeil.

31% des patients douloureux◆◆◆◆ ont été diagnostiqués comme non douloureux à la fois par les

infirmiers et les médecins (sur 158).

Les patients souffraient le plus fréquemment de douleurs chroniques symptomatiques (cancer,

maladies musco-articulaires…).



Moments (n=202)


%


La nature des événements figure en annexe p. 106.



%Gêne notable

%Gêne majeure

%

Sur le moral (n=200) 35,5 36,0 28,5

Sur le sommeil (n=201) 47,8 34,8 17,4



47


Les médecins ont déclaré, pour 7 patients douloureux, ne pas savoir si leurs patients étaient douloureux.

Les infirmiers ont déclaré, pour 11 patients douloureux, ne pas savoir si leurs patients étaient douloureux.


Dans les services du CHU, sur 90 patients douloureux, 28 (31,1%) ont été diagnostiqués douloureux et

26 (28,9%) ont été diagnostiqués non douloureux ;


diagnostiqués douloureux et 23 (35,4%) ont été diagnostiqués non douloureux;

Dans les établissements privés, sur 3 patients douloureux, tous ont été diagnostiqués et douloureux.

La différence entre les différents statuts était significative (p=0,067).

Sur 376 patients*





• 20,2% patients diagnostiquésdouloureux par les infirmiers et nondouloureux par les médecins

13,6% patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par lesinfirmiers et les médecins

• 56,8% patients diagnostiquésdouloureux à la fois par les médecins etles infirmiers







forte♦♦♦♦


48






Douleur chronique neuropathiqueCentrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale...) 9 10,5Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…) 4 4,7Total 13 15,1






Effectifs n=86*

%


49


65,5% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte, étaient traités◆◆◆◆ .

Près de deux tiers des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et non traités pensaient

avoir un traitement antalgique.

5,1% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et traités pensaient ne pas avoir de

traitement antalgique.

Traitement des patients douloureux (au seuil à 4)




%





Dans les services du CHU, sur 63 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte, 40 (51,3%) étaient

traités ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 56 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte,

38 (48,7%) étaient traités.


Dans les établissements privés, les 3 patients douloureux souffraient d’une douleur légère, c’est pourquoi le

traitement de ces patients n’a pas été étudié.

Sur 112 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte ◆ , les médecins et les infirmiers étaient en accord

pour déclarer que 63 étaient traités et que 17 n’étaient pas traités.

Les médecins ont déclaré pour 6 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte, ne pas savoir s’ils

étaient traités. Les infirmiers ont déclaré pour 6 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte, ne pas

savoir s’ils étaient traités.


50

Connaissance de l’existence d’un traitement

Parmi les patients non douloureux ou souffrant d’une douleur légère au moment du passage de l'enquêteur

et non traités, 65 avaient ressenti une douleur§ depuis le début de leur hospitalisation.



§ Réponse à la question "Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayez ressentiedepuis votre admission" : score supérieur ou égal à 4.


51

9 pensaient être

non traités(25,7%)

21 pensaient

être traités(60%)

5 ne savaient pas

(14,3%)

1 non réponse

24 non réponsesou NSP

78 traités

4 pensaient être

non traités(5,1%)

67 pensaient


6 ne savaient pas

(7,7%)

35 non traités

36 non réponses

ou NSP

101 traités

26pensaient être

non traités(25,7%)

67pensaient


8ne savaient pas

(7,9%)

186 non traités

125pensaient être

non traités(67,2%)

49pensaient


12ne savaient pas

(6,5%)


selon les médecins

323 pas de douleur

ou légère



52


13,4% des patients douloureux, souffrant d’une douleur modérée ou forte, et traités n’étaient pas

soulagés♦ .



84,2% d’entre eux avaient compris entièrement cette information.

Niveau de soulagement apporté par le traitement




% %






Dans les services du CHU, sur 67 patients traités, 4 (6%) n'étaient pas soulagés, 38 (56,7%) étaient

modérément soulagés ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 53 patients traités, 7 (13,2%) n’étaient pas soulagés, 24

(45,3%) étaient modérément soulagés;

Dans les établissements privés, sur 2 patients traités, aucun n’était pas soulagé, un patient était

modérément soulagé.




53




69 patients pensaient avoir un traitement alors qu’ils n’en avaient pas. Parmi ces patients, 46 (66,7%)

déclaraient avoir été informés de leur traitement et 35 (77,8%) disaient avoir compris totalement cette

information.





Dans les services de médecine Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer

54





Discipline

CHU 38 65,5CH / PSPH* 19 32,8OQN** 1 1,7



Effectifs %

Parmi les 58 évaluations réalisées, 13 patients étaient hospitalisés en médecin interne, 24 en gastro-

entérologie, 11 en cardiologie, 3 en neurologie, 5 en néphrologie, 1 en hématologie et 1 en soins palliatifs.


41,4% des patients étaient douloureux◆◆◆◆

(IC95%[28,6-55,1] ; étendue de 21,3% à 68,2% selon l’établissement**).


Dans les services du CHU, sur 38 patients évalués, 16 (42,1%) étaient douloureux ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 19 patients évalués, 8 (42,1%) étaient douloureux ;

Dans les établissements privés, 1 patient a été évalué non douloureux.

Aucun établissement ne présentait un effectif suffisamment élevé pour étudier la variabilité entre les

établissements en fonction de leur statut.

♥ Evaluation réalisée à l’aide de la grille Doloplus-2 (questionnaire Patient 2), par le soignant en charge du patient ce jour là.** Résultats à prendre avec précaution car effectifs peu élevés

Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de médecine

55


5 des 18 patients douloureux◆ ont été diagnostiqués non douloureux à la fois par les infirmiers et

les médecins.



Dans les services du CHU, sur 11 patients douloureux, 6 ont été diagnostiqués douloureux et 3 non

douloureux ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 7 patients douloureux, 4 ont été diagnostiqués

douloureux et 2 non douloureux.

Sur 47patients*



• 10 patients diagnostiqués douloureux àla fois par les infirmiers et les médecins




Dans les services de médecine Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer

56




Douleur aiguëPost-opératoire 0 0,0Post-acte diagnostique 0 0,0Post-traumatique 1 10,0Maladie aiguë évolutive 2 20,0

Douleur chronique symptomatiqueCancer 4 40,0Maladie musculo-articulaire 2 20,0Artérite et autres affections vasculaires 0 0,0Polyarthropathie inflammatoire 0 0,0Polyarthropathie dégénérative 2 20,0Douleur d'origine cutanée (escarre…) 1 10,0Céphalée et douleur oro-faciale 1 10,0Autre 0 0,0

Douleur chronique neuropathique

Centrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale...) 0 0,0Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…) 1 10,0



* patients douloureux (score Doloplus supérieur à 4) et perçus comme tel par le médecin


Effectifs n=10*

%


Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de médecine

57


59,1% des patients douloureux étaient traités♦♦♦♦ .



%





Dans les services du CHU, sur 14 patients douloureux, 8 étaient traités ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 8 patients douloureux, 5 étaient traités.

Dans les services de médecine L’équipe soignante

58






Dans les 5 services où il existait un support écrit, 2 infirmiers (sur 12) et 2 médecins (sur 7) en


Dans les autres services, sur 56 infirmiers, 16% et sur 40 médecins, 12,5% pensaient qu'il existait un

support écrit.

L’équipe soignante Dans les services de médecine

59


Sur 74 infirmiers et 49 médecins, 95,1% ont déclaré évaluer la douleur physique de leurs

patients.

80,3% des professionnels déclaraient utiliser un outil d’évaluation (réglette, échelle d’hétéro-

évaluation, échelle numérique, grille d’évaluation spécifique au service).

Un quart des infirmiers et un tiers des médecins déclaraient évaluer de façon systématique la

douleur physique de tous leurs patients.


Dans le service


visuelle analogique (EVA) dans les 26 services, échelle numérique dans 13 services). Des modalités écrites

d'utilisation de ces outils existaient dans 11 services.

Sur 30 services, des outils d'hétéro-évaluation étaient à disposition du personnel dans 7 services (Doloplus

dans 3 services, grille propre au service dans 3 services, grille d’observation « Mucite » dans 1 service). Des

modalités écrites d'utilisation de ces outils existaient dans 4 services.

L'équipe soignante

51% des médecins (sur 49) et 75,7% des infirmiers (sur 74) déclaraient posséder personnellement une

réglette (ou Echelle Visuelle Analogique - EVA) ou un autre outil d’évaluation.



26,5% des médecins et 27% des infirmiers déclaraient avoir été formés sur les modalités d'utilisation



60

5 médecins et 1 infirmier ont déclaré ne pas évaluer la douleur de leurs patients



% %








% %






patients :

Chez les médecins : confrontation des observations des membres de l’équipe soignante (IDE, aides-

soignantes, externes…) (1), avis de la famille ou proches (2), consommation antalgiques (2), grille

d’évaluation propre au service (1) ;

Chez les infirmiers : confrontation des observations des membres de l’équipe soignante (1), avis de la

famille ou proches (1), expression du visage (1).

Infirmiers (n=73)

Médecins (n=44)

% %





61




% %






• 1 à la demande de l’infirmière.

• 15 lors de la plainte du patient ou à la demande de l’infirmière.


• 10 déclaraient évaluer la douleur lors de la plainte du patient uniquement ;

• 1 sur prescription médicale ;

• 14 en fonction de la situation clinique du patient uniquement ;

• 5 en fonction de la situation clinique du patient ou sur prescription médicale ;


• 13 lors de la plainte, en fonction de la situation clinique du patient ou sur prescription médicale ;

• 1 n’a pas répondu.

Les pratiques déclarées chez les infirmiers :

• 29,2% évaluaient la douleur de leurs patients systématiquement à l'admission (sur 72) ;

• 90,4% évaluaient la douleur de leurs patients algiques plus d'une fois par jour pendant

l'hospitalisation (sur 73).


62




douleur : les résultats étaient notés essentiellement sur les feuilles de transmission, de température ou sur

un document spécifique ; ils étaient également notés sur la feuille de planification des soins dans 4 services ;

plus rarement, ils pouvaient être notés sur d’autres supports (diagramme de soins (1), feuille de surveillance

quotidienne (1) ou post-opératoire (1), feuille EVA (1), dossiers infirmiers (1), observations médicales (1)).

Services (n=25) %







Dans les 17 services où la feuille de transmission était un support de traçabilité de l'évaluation, 13,8%

des infirmiers (sur 29) et 66,7% des médecins (sur 15) ne connaissaient pas l'existence de ce support.

Dans les 11 services où la feuille de température était un support de traçabilité de l'évaluation, 31,6%

des infirmiers (sur 19) et la moitié des médecins (sur 14) ne connaissaient pas l'existence de ce support.

Dans les 5 services où il existait un document spécifique, la moitié des infirmiers (sur 14) et 8 médecins

(sur 9) ne connaissaient pas l'existence de ce support.

Dans les 5 services où il n’existait pas d’emplacement spécifique pour noter l’évaluation de la douleur, 7

infirmiers sur 13 et 1 médecin sur 8 pensaient qu’il existait un emplacement.


63


81,3% des professionnels ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement antalgique de façon

systématique.




Parmi les 74 infirmiers, 1 a déclaré évaluer l’efficacité du traitement en fonction des précisions dans

protocoles ou prescription uniquement, 6 ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement une seule fois

systématiquement puis soit lors de la plainte du patient, soit en fonction des précisions dans protocoles

ou prescription, 5 plusieurs fois puis soit lors de la plainte du patient, soit en fonction des précisions

dans protocoles ou prescription et 1 lors de la plainte du patient et en fonction des précisions dans

protocoles ou prescription.

Parmi les 48 médecins, 1 a déclaré évaluer l’efficacité du traitement en fonction des précisions dans

protocoles ou prescription uniquement, 6 ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement une seule fois

systématiquement puis soit lors de la plainte du patient, soit en fonction des précisions dans protocoles

ou prescription, 2 plusieurs fois puis lors de la plainte du patient.

Quand ?

Infirmiers(n=74)

Médecins(n=49)






56,2% plusieurs fois systématiquement 6,2% une seule fois systématiquement18,7% en cas de plainte du patient

Comment ?




64



prescripteurs pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique de façon systématique.


pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique (sur 48).


65


La quasi-totalité des infirmiers et 87,8% des médecins ont déclaré participer à l’information

auprès de leurs patients sur les modalités de prise en charge de la douleur et sur les effets

secondaires des traitements.








66





services.





Service (n=30)


Oui, pour tous les types de douleur 13,3

Oui, pour quelques types de douleur 23,3Aucun 63,3





Oui, toujours 23,3

Oui, parfois 53,3

Non 23,3

%


Dans 6 services les protocoles écrits étaient rangés dans un classeur spécifique.


67


Dans les 11 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC de la douleur, 62,1%

des infirmiers (sur 29) et 52,6% des médecins (sur 19) ont déclaré qu'il n'existait aucun protocole.

Dans les 19 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC de la douleur, 17,5% des

infirmiers (sur 40) et 21,4% des médecins (sur 28) ont déclaré qu'il existait au moins un protocole.


gestes et actes douloureux, 60% des infirmiers (sur 25) et 37,5% des médecins (sur 16) ont déclaré

qu'il n'existait aucun protocole.


actes douloureux, 27,3% des infirmiers (sur 44) et 41,9% des médecins (sur 31) ont déclaré qu'il

existait au moins un protocole.



69

DANS LES SERVICES DE SOINS DE SUITE

ET DE LONGUE DUREE

Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients pouvant s’auto-évaluer

70





Discipline


Effectifs %


Parmi les 151 patients interrogés, la majorité étaient hospitalisés en soins de suite, cela explique leur

présence dans cette strate.


41 (27,1%) ont été hospitalisés pour des douleurs physiques ;

80 (53%) ont été hospitalisés pour une maladie s’étant déjà traduite par des douleurs physiques ;


Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de soins de suite et de longue durée

71


DOULEUR

47,7% des patients étaient douloureux♦ (intervalle de confiance IC95%[39,6-55,7] ; étendue de

34,1% à 66,7% selon l’établissement).

18,3% d’entre eux considéraient la prise en charge de leur douleur mauvaise♦ .


Pas de douleur[0-1]

Légère[2-3]

Modérée[4-5]

Forte[6-10]

% % % %

52,3 18,5 18,5 10,6



Dans les CHU, sur 49 patients interrogés, 17 (34,7%) ont déclaré être douloureux ;


douloureux ;

Dans les établissements privés, sur 30 patients interrogés, 20 (66,7%) ont déclaré être douloureux.

La différence était significative entre les différents statuts (p=0,022).

0102030405060708090

100

CHU CH/PSPH Privé



72


Prise en charge





% %


MauvaiseBonne

%



• Dans les CHU, sur 37 patients interrogés, 13 (35,1%) ont déclaré excellente ou très bonne la PEC de

la douleur, 22 (59,5%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;





Une différence significative n’a pas été mise en évidence (p=0,068).


• Dans les CHU, sur 17 patients interrogés, 5 (29,4%) ont déclaré excellente ou très bonne la PEC de

la douleur, 10 (58,8%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;



• Dans les établissements privés, sur 20 patients interrogés, 9 (45%) ont déclaré excellente ou très

bonne la PEC de la douleur, 8 (40%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur.

Pas de différence significative entre les différents statuts des établissements (p=0,297).


douleur physique, expliquez pourquoi s’il vous plaît. » du questionnaire Patient 1 figure en annexe p.108.


73


67,1% des patients considéraient avoir été encouragé à signaler leur douleur.

La moitié des professionnels déclaraient encourager tous leurs patients à signaler leur douleur de

façon systématique.

Information

Oui

%

Patients 67,1




Equipe soignante




Dans les CHU, sur 48 patients interrogés, 64,6% ont déclaré avoir été encouragé à l'admission ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 71 patients interrogés, 62% ont déclaré avoir été


Dans les établissements privés, sur 30 patients interrogés, 83,3% ont déclaré avoir été encouragé à

l'admission.

La différence significative entre les différents statuts était significative (p=0,007).





Dans les CHU, sur 41 patients, 4,9% ont déclaré avoir pris connaissance du contrat ;


du contrat ;

Dans les établissements privés, sur 30 patients, 80% ont déclaré avoir pris connaissance du contrat.

La différence était significative entre statuts (p<0,001).

ξ Patients hospitalisés dans les établissements ayant un livret d'accueil


74


Pour 43,8% des patients, ils ont eu le moment le plus douloureux au cours de la journée.

La gêne occasionnée par la douleur physique était plus fréquente sur le moral que sur le sommeil.

26,7% des 30 patients douloureux◆◆◆◆ ont été diagnostiqués comme non douloureux à la fois par les

infirmiers et les médecins.



Moments (n=64)


%


La nature des événements figure en annexe p.107.



%Gêne notable

%Gêne majeure

%

Sur le moral (n=67) 44,8 37,3 17,9

Sur le sommeil (n=67) 58,2 25,4 16,4



75



Dans les CHU, sur 16 patients douloureux, 4 ont été diagnostiqués douloureux et 4 ont été

diagnostiqués non douloureux ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 14 patients douloureux, 3 ont été diagnostiqués

douloureux et 4 ont été diagnostiqués non douloureux.

Dans l’établissement privé, aucun médecin n’a répondu au questionnaire, d’où l’absence de l’avis des

médecins concernant la douleur des patients.

Sur 74 patients*



• 4 patients diagnostiqués douloureux à lafois par les infirmiers et les médecins

• 7 patients diagnostiqués non douloureuxpar les infirmiers et douloureux par lesmédecins


1 patient diagnostiqué nondouloureux à la fois par lesinfirmiers et les médecins

• 3 patients diagnostiqués douloureux à lafois par les médecins et les infirmiers

• 2 patients diagnostiqués non douloureuxpar les infirmiers et douloureux par lesmédecins






forte♦♦♦♦


76




Douleur aiguëPost-opératoire 0 0,0Post-acte diagnostique 0 0,0Post-traumatique 1 6,7Maladie aiguë évolutive 0 0,0

Douleur chronique symptomatiqueCancer 1 6,7Maladie musculo-articulaire 4 26,7Artérite et autres affections vasculaires 0 0,0Polyarthropathie inflammatoire 3 20,0Polyarthropathie dégénérative 4 26,7Douleur d'origine cutanée (escarre…) 1 6,7Céphalée et douleur oro-faciale 0 0,0Autre 1 6,7

Douleur chronique neuropathiqueCentrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale...) 1 6,7Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…) 1 6,7






Effectifs n=15*

%


77


77,3% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte étaient traités◆◆◆◆ (sur 38).

5 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et non traités pensaient avoir un traitement

antalgique (sur 8).

4 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et traités pensaient ne pas avoir de

traitement antalgique (sur 34).

Traitement des patients douloureux




%




Au vu du nombre élevé de non-réponses des médecins concernant le traitement, les résultats qui suivent

correspondent aux réponses données par les infirmiers et non par les médecins : un patient traité est

un patient pour lequel l’infirmier a répondu qu’il était traité.


Dans les CHU, sur 8 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte, 5 étaient traités ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 24 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte,

19 étaient traités ;

Dans les établissements privés, sur 12 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte, 10 étaient

traités.

La différence était significative (p=0,049).

Les médecins et les infirmiers étaient en accord pour déclarer que 11 patients souffrant d’une douleur

modérée ou forte étaient traités et que 6 n’étaient pas traités.


78

Connaissance de l’existence d’un traitement


et non traités, 21 avaient ressenti une douleur♣ depuis le début de leur hospitalisation.





79

5 pensaient

être traités

3 ne savaient pas

2 non réponsesou NSP

34 traités

29 pensaient

être traités

1 ne savait pas

8 non traités

4 non réponses

ou NSP

54 traités

15pensaient être

non traités33pensaient

être traités

6ne savaient pas

49 non traités

32pensaient être

non traités 9pensaient

être traités

8ne savaient pas


selon les infirmiers

107 pas de douleur

ou légère


4 pensaient être

non traités


80


11,1% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et traités n’étaient pas soulagés♦

(sur 27).



87,8% d’entre eux déclaraient avoir compris totalement cette information.

Niveau de soulagement apporté par le traitement♦♦♦♦



Au vu du nombre élevé de non-réponses des médecins concernant le traitement, les résultats qui suivent

correspondent aux réponses données par les infirmiers et non par les médecins : un patient traité est

un patient pour lequel l’infirmier a répondu qu’il était traité.


% %






Dans les CHU, sur 13 patients traités, 3 n’étaient pas soulagés et 7 l’étaient modérément ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 23 patients traités, 2 n’étaient pas soulagés et 15

l’étaient modérément ;

Dans les établissements privés, sur 16 patients traités, 10 étaient modérément soulagés.




81




14 patients pensaient avoir un traitement alors qu’ils n’en avaient pas. Parmi ces patients, 9 déclaraient avoir

été informés de leur traitement et 7 disaient avoir compris totalement cette information.





Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer

82





Discipline

CHU 192 70,1CH / PSPH* 82 29,9OQN** 0 0,0

Tableau 48. Répartition des évaluations par statut d'établissement


Effectifs %


38,7% des patients étaient douloureux◆◆◆◆

(IC95%[32,9-44,7] ; étendue de 21,3% à 68,2% selon l’établissement).


Dans les services du CHU, sur 192 patients évalués, 67 (34,9%) étaient douloureux ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 82 patients interrogés, 39 (47,6%) étaient douloureux.

La différence entre les statuts était significative (p=0,049).

0102030405060708090

100

CHU CH/PSPH

Ce graphe montre une grande variabilité entre les établissements. ♥ Evaluation réalisée à l’aide de la grille Doloplus-2 (questionnaire Patient 2), par le soignant en charge du patient ce jour là.

Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de soins de suite et de longue durée

83


45,8% des patients douloureux ont été diagnostiqués non douloureux à la fois par les infirmiers et

les médecins (sur 72).

Les patients souffraient le plus fréquemment de douleurs.



Dans les services du CHU, sur 40 patients douloureux, 15 (37,5%) patients ont été diagnostiqués

douloureux et 17 (42,5%) non douloureux ;


diagnostiqués douloureux et 16 (50%) ont été diagnostiqués non douloureux.


Sur 197patients*








Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer

84






Douleur chronique neuropathique

Centrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale...) 0 0,0Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…) 5 16,7Total 5 16,7



* patients douloureux (score Doloplus supérieur à 4) et perçus comme tel par le médecin


Effectifs n=30*

%


Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de soins de suite et de longue durée

85


44,9% des patients douloureux étaient traités♦♦♦♦ .



%





Dans les services du CHU, sur 55 patients douloureux, 25 (45,4%) étaient traités ;

Dans les établissements publics (hors CHU), sur 34 patients douloureux, 15 (44,1%) étaient traités.


Dans les services de soins de suite et de longue durée L’équipe soignante

86






Dans les 3 services où il existait un support écrit, 3 infirmiers (sur 5) et 1 médecin (sur 3) en


Dans les autres services, sur 20 infirmiers, 15% et sur 17 médecins, 17,6% pensaient qu'il existait un

support écrit.

L’équipe soignante Dans les services de soins de suite et de longue durée

87


Sur 32 infirmiers et 22 médecins, 98,1% ont déclaré évaluer la douleur physique de leurs

patients.

77,4% des médecins et infirmiers déclaraient utiliser un outil d’évaluation (réglette, échelle

d’hétéro-évaluation, échelle numérique, grille d’évaluation spécifique au service).

Un quart des professionnels déclaraient évaluer de façon systématique la douleur physique de

tous leurs patients.


Dans le service


visuelle analogique (EVA) dans les 13 services, échelle numérique dans 5 services). Des modalités

écrites d'utilisation de ces outils existaient dans 7 services.

Sur 18 services, des outils d'hétéro-évaluation étaient à disposition du personnel dans 11 services

(Doloplus dans 10 services, échelle ECPA dans 3 services). Des modalités écrites d'utilisation de ces

outils existaient dans 5 services.

L'équipe soignante

71,4% des médecins (sur 21) et 81,2% des infirmiers (sur 32) déclaraient posséder personnellement






88

1 infirmier a déclaré ne pas évaluer la douleur de ses patients.



% %








% %






patients :

• Chez les médecins : confrontation avec les membres de l’équipe soignante (3), grille d’évaluation

propre au service (3) ;

• Chez les infirmiers : expression du visage (1), échelle ECPA (1).

Infirmiers (n=31)

Médecins (n=22)

% %





89




% %






• 1 à la demande de l’infirmière uniquement ;

• 13 lors de la plainte du patient ou à la demande de l’infirmière ;

• 1 n’a pas répondu.


• 5 sur prescription médicale uniquement ;

• 3 lors de la plainte ou sur prescription médicale ;

• 3 en fonction uniquement de la situation clinique du patient ;

• 2 lors de la plainte ou sur prescription médicale ;


• 4 lors de la plainte, en fonction de la situation clinique du patient ou sur prescription médicale.

Les pratiques déclarées chez les infirmiers (sur 30) :

• Un tiers évaluaient la douleur de leurs patients systématiquement à l'admission ;

• 60% évaluaient la douleur de leurs patients algiques plus d'une fois par jour pendant

l'hospitalisation.


90




douleur : les résultats étaient notés essentiellement sur les feuilles de transmissions ou sur un document

spécifique ; plus rarement, ils pouvaient être notés sur d’autres supports (feuille de température (2),

planification de soins (2), fiche de suivi (1), dossier infirmier (1)).

Services (n=17) %







Dans les 10 services où la feuille de transmission était un support de traçabilité de l'évaluation, 2

médecins (sur 5) et 3 infirmiers (sur 10) ne connaissaient pas l'existence de ce support.

Dans les 7 services où il existait un document spécifique, 2 infirmiers (sur 12) et 2 médecins (sur 4) ne

connaissaient pas l'existence de ce support.

Dans le service où il n'existait pas d'emplacement spécifique pour noter l'évaluation de la douleur,

l’infirmier a déclaré qu'il existait un emplacement spécifique.


91


Trois quarts des professionnels ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement antalgique de façon

systématique.




Parmi les 31 infirmiers, 3 ont déclaraient évaluer l’efficacité du traitement en fonction des précisions

dans protocoles ou prescriptions uniquement, 2 un fois systématiquement puis en cas de plainte du

patient, 3 plusieurs fois systématiquement puis soit en cas de plainte du patient, soit en fonction des

précisions dans protocoles ou prescriptions.

Parmi les 21 médecins, 1 a déclaré évaluer l’efficacité du traitement en fonction des précisions dans

protocoles ou prescriptions, 2 plusieurs fois systématiquement et en cas de plainte du patient.



prescripteurs pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique de façon systématique (sur 31).


pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique (sur 21).

Quand ?

Infirmiers(n=32)

Médecins(n=22)



41,9% plusieurs fois systématiquement16,1% un fois systématiquement16,1% en cas de plainte du patient



52,4% plusieurs fois systématiquement19,0% un fois systématiquement14,3% en cas de plainte du patient

Comment ?




92


Plus de 90% des infirmiers et des médecins ont déclaré participer à l’information auprès de leurs

patients sur les modalités de prise en charge de la douleur et sur les effets secondaires des

traitements.








93



o Un tiers des soignants en ignorait l'existence


services.

o La moitié des soignants n’en ignorait l'existence




Service (n=18)


Oui, pour tous les types de douleur 16,7

Oui, pour quelques types de douleur 16,7Aucun 66,7





Oui, toujours 5,6

Oui, parfois 72,2

Non 16,7

%


Dans 4 services, les protocoles écrits étaient rangés dans un classeur spécifique.


94


Dans les 6 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC de la douleur, 4 infirmiers

(sur 10) et 3 médecins (sur 8) ont déclaré qu’il n’existait pas de protocole alors que le médecin a déclaré

qu'il en existait.

Dans les 12 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC de la douleur, 27,8% des

infirmiers (sur 18) et 23,1% des médecins (sur 13) ont déclaré qu'il existait au moins un protocole.


gestes et actes douloureux, 4 infirmiers (sur 5) ont déclaré qu'il existait des protocoles.


actes douloureux, 17,4% des infirmiers (sur 23) et 16,7% des médecins (sur 18) ont déclaré qu'il

existait au moins un protocole.



Politique établissement

95

POLITIQUE ETABLISSEMENT

La prise en charge de la douleur faisait l'objet d'un engagement formel écrit de la part de la

direction de l'hôpital dans 85% des établissements (sur 34)

Un Comité de Lutte contre la Douleur était désigné dans l'hôpital dans 67% des établissements

Il existait un plan de formation cohérent adapté aux besoins des professionnels de l'hôpital dans

76% des établissements

° Près d’une tiers des infirmiers (30,3%) et plus d’un quart des médecins (26,3%) ont déclaré ne

jamais avoir eu de formation sur la douleur physique (ni initiale, ni continue).

Les personnes ressources pour les situations très algiques étaient identifiées dans 88% des

établissements

° 11,4% des professionnels ne connaissaient pas l’existence de ces personnes

La douleur chronique faisait l'objet d'une organisation spécifique (consultation, équipe mobile…)

dans 50% des établissements,

Les soins palliatifs et de fin de vie faisaient l'objet d'une organisation spécifique (consultation,

équipe mobile…) dans 47% des établissements

Les résultats suivant présentent pour chaque critère du référentiel, le nombre d’établissements satisfaisant

totalement ou en grande partie aux exigences du critère.


96

REFERENCE I - IL EXISTE UN ENGAGEMENT DES INSTANCES DECISIONNELLES

DE L'HOPITAL CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

CritèreCHU(n=3)

CH/PSPH(n=23)

Privés(n=8)

1 – La prise en charge de la douleur fait l'objet d'un engagement formel écrit de la part de la direction de l'hôpital

3 18 8

2 – Cet engagement figure dans le projet d'établissement 3 16 7

3 – Un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) est désigné dans l'hôpital (circulaire DGS/DH N°98/586 du 24 septembre 1999)

3 15 5

4 – Le CLUD élabore un projet écrit d'amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur

3 11 5

5 – Le projet d'amélioration comporte des actions concrètes à mettre en œuvre dans l'hôpital

3 8 4

6 – Ce projet est validé par le CCM, la DSSI et le comité d'évaluation 3 8 4

7 – Il existe un plan de formation cohérent adapté aux besoins des professionnels de l'hôpital

3 18 5

8 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens nécessaires pour les formations

3 17 7

9 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens en termes de personnels médicaux et paramédicaux à mission transversale pour la prise en charge de la douleur

2 13 4

10 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens pour les équipements spécifiques nécessaires à la prise en charge de la douleur

3 17 7

Tableau 58. Répartition des établissements répondant aux critères de la référence I.


97

Formation déclarée par l’équipe soignante

Formation(s)

Formation initiale sur la douleur physique 58,0 64,4

Formation continue sur la douleur physique 24,7 43,2

Formation actuelle permettant de prendre en charge la douleur des patients au quotidien

Oui, toujours 46,6Oui, parfois 50,8

Souhait d'une formation sur la douleur physique 81,6 71,2

Tableau 59. Formation de l'équipe soignante par rapport à la PEC de la douleur

%

Médecins (n=118)

Infirmiers (n=174)

%

Parmi les médecins, 43,2% ont reçu une formation continue sur la douleur physique et près de deux

tiers, une formation initiale. Parmi ceux-ci (sur 87), 40,2% des médecins ont affirmé que leur formation

actuelle leur permettait parfois de faire face à la prise en charge la douleur physique de façon

quotidienne.

Parmi les médecins n’ayant pas eu de formation continue ou initiale sur la douleur physique (sur 31),

12,9% des médecins ont affirmé que leur formation actuelle leur permettait toujours de faire face à la

douleur physique de leur patient.

25,8% des médecins et 13,2% des infirmiers (sur 53) n'ayant pas eu de formation, ni continue, ni

initiale, ne souhaitaient pas avoir de formation sur la douleur physique.


98

REFERENCE II – UN TRAVAIL PLURIPROFESSIONNEL EN RESEAU EST ORGANISE

AU NIVEAU DE L'HOPITAL POUR ASSURER LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE

DE LA DOULEUR

CritèreCHU(n=3)

CH/PSPH(n=23)

Privés(n=8)

11 – Un expert médical qualifié est disponible dans l'hôpital : il a reçu la formation adéquate (capacité douleur)

3 17 7

12 – Les personnes ressources pour les situations très algiques sont indetifiées 3 20 7

13 – La douleur chronique fait l'objet d'une organisation spécifique (consultation, équipe mobile…)

3 12 2

14 – Les soins palliatifs et de fin de vie font l'objet d'une organisation spécifique (consultation, équipe mobile…)

3 11 2

15 – La direction des soins infirmiers valide les protocoles (soins délégués aux infirmiers) existant pour la prise en charge de la douleur dans l'hôpital (circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11/02/99)

2 11 4

16 – Le pharmacien hospitalier valide les protocoles existant pour la prise en charge de la douleur dans l'hôpital (circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11/02/99)

2 12 3

17 – La mise à disposition des molécules de palier III (morphiniques) sur les 24 heures, fait l'objet d'une organisation cohérente mise en place dans tous les services, et coordonnée par le pharmacien de l'hôpital

3 21 8

18 – La maintenance des pompes d'analgésie auto-contrôlée par l'atelier bio-médical est organisée dans l'hôpital afin d'assurer la disponibilité de matériel fonctionnel

3 14 7

Tableau 60. Répartition des établissements répondant aux critères de la référence II.

Personnes ressources - connaissance de l’existence par les professionnels

Dans les 30 établissements répondant au critère 12 « Les personnes ressources pour les situations très

algiques sont identifiées », 11,4% des professionnels (médecins, infirmiers et cadres) ont déclaré qu’il

n’existait pas de personnes ressources dans leur établissement, 10% ne savaient pas s’il existait des

personnes ressources.

Dans 19 établissements, les personnes ressources étaient des médecins et des infirmiers ou cadres de

santé. En plus, des psychologues ou psychiatres avaient été désigné dans 2 établissements, des

kinésithérapeutes dans 2 établissements et des aides-soignantes dans 2 établissements. Dans 8

établissements, ces personnes ressources étaient uniquement des médecins et dans 1 établissement,

uniquement des infirmiers. Avaient également été désignées comme personnes ressources l’équipe

mobile de soins palliatifs dans 3 établissements.

Dans les 4 établissements ne satisfaisant pas totalement ou en grande partie aux exigences de ce

critère, 57,1% des professionnels pensaient qu’il existait une personne ressource.


99

REFERENCE III – LE PROJET D'AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN

CHARGE DE LA DOULEUR EST EVALUE

CritèreCHU(n=3)

CH/PSPH(n=23)

Privés(n=8)

19 – Les actions menées dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge de la douleur font l'objet d'évaluations régulières

2 3 4

20 – Un compte-rendu écrit des évaluations et des actions menées est adressé au CCM et à la DSSI

3 3 5

21 – Les moyens ciblés engagés sont évalués (implication sur le terrain des acteurs formés, utilisation réelle des matériels dans les services…)

2 3 3

22 – Il existe une évaluation régulière de la satisfaction des patients sur la prise en charge de la douleur

2 7 6

23 – Les plaintes relatives à la prise en charge de la douleur sont systématique suivies d'une analyse des dysfonctionnements en cause et de leur amélioration

2 7 7

Tableau 61. Répartition des établissements répondant aux critères de la référence III.

Les remarques formulées par les personnes relais dans le cadre de ce questionnaire figurent en annexe p.

115.

101

SEUILS ET DEFINITIONS

Les niveaux de douleur (chez les patients pouvant s’auto-évaluer) ont été définis à partir d’une échelle

numérique comprise entre 0 et 10. Un patient était classé :

comme non douloureux s’il signalait une douleur dont l’intensité était comprise entre 0 et 1 ;

comme ayant une douleur légère s’il signalait une douleur dont l’intensité était comprise entre 2 et 3 ;

comme ayant une douleur modérée s’il signalait une douleur dont l’intensité était comprise entre 4 et

5 ;

comme ayant une douleur forte s’il signalait une douleur dont l’intensité était comprise entre 6 et 10.

➨ A partir de cette classification :

un patient était qualifié de douloureux s’il était classé comme ayant une douleur légère, modérée ou

forte ;

un patient était qualifié de très douloureux s’il était classé comme ayant une douleur forte .

pour le traitement, le seuil de douleur à partir duquel un patient devait avoir un traitement a été fixé à

4 c’est-à-dire que le patient devait souffrir d’une douleur modérée ou forte.

Le classement de l’opinion des patients sur la prise en charge de leur douleur (chez les patients

pouvant s’auto-évaluer) a été défini à partir d’une question à 5 items. La prise en charge de la douleur était

classée :

comme excellente si le patient déclarait qu’elle était excellente ;

comme bonne s’il déclarait qu’elle était très bonne ou bonne ;

comme mauvaise s’il déclarait qu’elle était mauvaise ou très mauvaise.

Le niveau de gêne (chez les patients pouvant s’auto-évaluer) était défini à partir d’une échelle numérique

de 0 (« Ne gêne pas ») à 10 (« Gêne complètement ») :

Peu ou pas de gêne était occasionnée par la douleur si le patient indiquait sur l’échelle un chiffre

compris entre 0 et 3 ;

la gêne était notable s’il indiquait un chiffre entre 4 et 7 ;

la gêne était majeure s’il indiquait un chiffre entre 8 et 10.

Le niveau de soulagement (chez les patients pouvant s’auto-évaluer) était défini à partir d’une échelle

numérique de 0 (« Pas de soulagement ») à 10 (« Soulagement complet »). Le patient était considéré :

comme non soulagé s’il indiquait sur l’échelle un chiffre compris entre 0 et 3 ;

comme modérément soulagé s’il indiquait un chiffre entre 4 et 7 ;

comme soulagé s’il indiquait un chiffre entre 8 et 10.

102

Un patient avait effectivement un traitement (chez tous les patients - auto-évaluation et hétéro-

évaluation) pour ses douleurs physiques si le médecin, en charge du patient au moment de l’enquête,

répondait à l’aide du dossier du patient qu’il avait un traitement.

Les niveaux de douleur (chez les patients de plus de 65 ans et ne pouvant pas s’auto-évaluer) ont été

définis en fonction du score global obtenu à l’aide de l’échelle Doloplus 2 (questionnaire Patient 2, rempli par

l’infirmier en charge du patient). Un patient était classé :

comme douloureux si le score global était supérieur à 4 ;

comme non douloureux si le score global était compris entre 0 et 3.

103

ANNEXES

105

ANNEXE 1. QUESTIONNAIRE PATIENT 1- RESULTATS

COMPLEMENTAIRES

EN SERVICE DE CHIRURGIE OU GYNECO-OBSTETRIQUE

Moments de la journée les plus douloureux : événement précisé par les patients

Au cours de la journée (n=70)

Uniquement lors d'un événement (n=94)

Examen 2,9 0,0

Mobilisation* 71,4 73,1

Soins** 5,7 3,8

Problème de position 5,7 3,8Manipulations lors des séances de kinésithérapie

4,3 5,8

Effort*** 7,1 9,6

Traitement 0,0 3,8

Post-opératoire 1,4 0,0

Evénement médical 1,4 0,0

Tableau 62. Moments de la journée les plus douloureux - Evénements précisés.

* +/- mouvement +/- position statique ** +/- mobilisation *** déglutition, toux…° chute, crise…

Douleur la plus intense ressentie depuis le début de l’hospitalisation : occasionprécisée par les patients

n=89 %

Examen 2,2

Mobilisation* 22,5

Soins 4,5

Position 2,2

Evénement médical, chute 3,4

Post-opératoire 32,6Pré-opératoire 1,1A l'admission 10,1Traitement** 13,5Moment de la journée 5,6Autres*** 2,2 * mobilisation, mouvement, effort… ** quand efficacité du traitement s'estompe*** moment au cours de la journée, sans occasion particulière, quand énervement…

Tableau 63. Douleur la plus intense ressentie depuis le début de l'hospitalisation - Occasion précisée

106

EN SERVICE DE MEDECINE

Moments de la journée les plus douloureux : événements précisés par les patients



Examen 3,6 0,0

Mobilisation* 65,1 65,5

Soins** 4,8 13,8

Problème de position 7,2 6,9Manipulations lors des séances de kinésithérapie

1,2 3,4

Effort*** 14,5 6,9Traitement 0,0 0,0Post-opératoire 1,2 0,0Evénement médical 0,0 3,4Autre 2,4 0,0




n=64 %

Examen 10,9

Mobilisation* 28,1

Soins 3,1

Position 3,1

Evénement médical, chute 12,5

Post-opératoire 7,8Pré-opératoire 0,0A l'admission 14,1Traitement** 9,4Moment de la journée 6,3Autres*** 4,7


* mobilisation, mouvement, effort… ** quand efficacité du traitement s'estompe*** moment au cours de la journée, sans occasion particulière, quand énervement…

107

EN SERVICE DE SOINS DE SUITE ET DE LONGUE DUREE

Moments de la journée les plus douloureux : événements précisés par les patients



Examen 0 0

Mobilisation* 18 5

Soins** 1 0

Problème de position 3 1Manipulations lors des séances de kinésithérapie

0 0

Effort*** 1 0Traitement 0 0Post-opératoire 0 0Evénement médical 0 0Autre 2 1




n=10 eff.

Examen 0

Mobilisation* 4

Soins 0

Position 0

Evénement médical, chute 0

Post-opératoire 1Pré-opératoire 0A l'admission 0Traitement** 1Moment de la journée 0Autres*** 4


* mobilisation, mouvement, effort… ** quand efficacité du traitement s'estompe*** moment au cours de la journée, sans occasion particulière, quand énervement…

108

REMARQUES FORMULEES PAR LES PATIENTS

« Si vous n’êtes pas satisfait de la prise en charge de votre douleur physique, expliquez pourquoi s’il vous

plaît. »

Remarques formulées par les patients

0

10

20

30

40

50

60

70

80

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Sur la prise en charge de la douleur en général• Pas de PEC de la douleur morale (4)• Rien n’est fait de plus que chez moi (4)• Il faut aussi considérer la souffrance morale (3)• Très bonne PEC : l’unité mobile contre la douleur, information, écoute du personnel (3)• Prise en charge plus rapide aux urgences (2)• Souhaite une meilleure PEC (2)• Mauvaise PEC aux urgences (1)• PEC moyenne (1)Sur les moyens• Réclame des moyens supplémentaires en plus des traitements (ex : massage…) (7)• Les médecins disent qu’ils font le maximum (5)• Mauvaise PEC : soins inadaptés ou insuffisants, … (3)• Insuffisance en matériel (matelas trop dur, lit non électrique …) (2)• N’a pas la prise en charge qui était prévue (exemple :PCA, traitement prévue lors de la consultation

d’anesthésie ou de chirurgie et que le patient n’a pas une fois dans le service) (2)• « Il y a toujours mieux mais les professionnels font ce qu’ils peuvent (problèmes de moyens) » (2)• Je crains que l’on ne fasse pas ce qu’il faut (traitement inadapté…) (1)• Examens douloureux sans antalgiques (1)Sur le traitement antalgique• Je ne suis pas soulagé, le traitement est inefficace (vérifier quand traitement) (25)• J’attends que l’on me donne quelque chose (6)• N’aime pas la morphine : n’est pas un toxico (6)

109

• « Je suis satisfait de la manière dont on prend en charge mes douleurs, cependant le traitement n’estpas toujours efficace » (6)

• Très bonne prise en charge de la douleur mais effets secondaires avec les traitements (4)• Temps de latence entre mise en place du traitement et son efficacité, efficacité temporaire (4)• J’ai dû moi même demander un antalgique (3)• Administration de l’antalgique tardive (soit problème de prescription ou de temps, de personnel, délai

entre administrations trop long…) (3)• Aucun soulagement malgré une recherche des médecins sur la cause de ma douleur (3)• Souhaite un traitement avant les soins qui sont douloureux(réfection pansements…) (3)• On traite d’un côté et on déclenche une douleur due au traitement. (2)• Ne veut pas prendre trop d’antalgiques car prend déjà trop de médicaments pour le diabète, le coeur...

(2)• Ne réclame pas de calmant, car la douleur régresse vite (2)• Le médicament qui me soulagerait n’existe pas dans ce service (1)• Traitement plus efficace qu’avant (1)• Contre-indication du traitement qui soulagerait le patient (1)• Ne prend pas son traitement car n’a pas mal (1)• Ne peut pas avoir de ttt à cause des effets secondaires (allaitement par ex…) (1)Sur l'attitude des professionnels• Manque d’intérêt de l’équipe soignante et médicale pour la prise en charge de ma douleur (13)• Les médecins et les infirmières n’écoutent pas (9)• Personnel pas assez disponible (8)• « On ne me prend pas au sérieux » (7)• Les infirmières n’écoutent pas (elles savent toujours mieux que les patients) (5)• Insuffisance en personnel (moyens et temps) , indisponibilité du personnel car trop occupé… (4)• Pb de coordination au sein de l’équipe (« tout le monde commande ») (3)• Souhait d’une meilleure transmission entre services (lors d’un transfert par ex) car PEC très différente

(sur le point traitement…) (2)• Les médecins n’écoutent pas (ils savent toujours mieux que les patients) (2)• La douleur n’est pas une priorité, ni pour les médecins, ni pour les IDE (2)• On ne voit pas assez souvent les médecins, on ne peut parler qu’aux infirmières (2)• La douleur n’est pas une priorité pour les IDE (1)• Je n’ai jamais vu de médecin (1)• On est oublié par les médecins (la douleur de leurs patients ne les intéresse pas) (1)Sur les compétences des professionnels• La compétence des infirmières (ou équipes) n’est pas toujours égale (7)• On ne cherche pas assez à éviter les gestes, les manipulations qui font mal (pendant réfection

pansement, séances kiné…). (5)• La compétence des médecins n’est pas toujours égale (1)• On ne sait pas pourquoi j’ai mal (1)• Sur l'information du patient et sur le signalement de sa douleur• « Je ne signale pas toujours ma douleur (car je suis dure…) » (5)• Manque d’information par les soignants sur la cause de la douleur, sur le traitement, les examens,

l’opération …. (3)• Je n’ai pas parlé de ma douleur car elle n’avait pas de rapport avec l’hospitalisation (3)• Le personnel ne m’a pas encouragé à signaler mes douleurs (2)• J’ai peur de déranger (2)• Il faut signaler sa douleur pour être soigner (1)• Problème linguistique et de compréhension (1)• Difficulté à utiliser l’EVA (1)Ne sait pas• Ne sait pas, n’arrive pas à l’exprimer (3)

110

• Je me fais mal comprendre (3)Sur la souffrance du patient• Il n’y a rien à faire (« fatalité »), on s’habitue à la douleur… (5)• La douleur est épuisante (5)• « Mon médecin dit que la douleur est inévitable » (1)• « Je souffre énormément, j’ai trop mal pour faire certaines choses… » (1)• Douleur iatrogène (1)

111

ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRES MEDECIN, INFIRMIER

ET SERVICE - REMARQUES

« Avez-vous d’autres remarques ? »

Remarques formulées par les professionnels

0

10

20

30

40

50

60

70

80

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Généralités• Difficulté morale de gérer les situations de douleur par les équipes soignantes (3)• Douleur non prédominante dans le service, banalisation de la douleur… (2)• Tolérance zéro de la part des patients : ils n’acceptent pas les échecs des médecins en cas de douleur

(2)• La douleur n’est pas à calmer obligatoirement car c’est un moyen de surveillance ou de diagnostic (1)• La douleur est un signe (d’appel par ex) parmi tant d’autres : Il faut prendre en compte tous ces signes

(1)Sur la prise en charge de la douleur en général• La prise en charge de la douleur dans le service est bonne (18)• La prise en charge de la douleur dans le service a fait beaucoup de progrès (15)• Grande préoccupation de l’ensemble du service et/ou du médecin (11)• PEC de la douleur = une priorité (6)• Souhait d’harmonisation de la PEC de la douleur, de standardisation de l’évaluation (outils communs,

uniformiser les thérapeutiques…) (4)• La prise en charge de la douleur dans le service est insuffisante (4)• La prise en charge de la douleur n’est pas faite de façon uniforme dans le service ou dans

l’établissement (3)• Il reste encore beaucoup de progrès à faire (3)• On ne s’intéresse pas suffisamment à la prise en charge de la douleur des patients (1)• La prise en charge de la douleur n’est pas considérée comme une priorité (1)• La douleur non en rapport avec la spécialité du service n’est pas bien prise en charge (1)• Nombre important de prescriptions d’antalgiques � indicateur d’une bonne PEC de la douleur (2)

112

Sur les moyens - matériels et humains• Le personnel n’est pas suffisamment nombreux pour que l’on puisse prendre en charge correctement la

douleur (7)• Il faut plus de PCA (5)• Immobilier, matériel non adaptés pour éviter les douleurs (besoins en matériels…) (2)• L’élément essentiel pour une prise en charge correct c’est d’abord le temps (2)• Manque d’expérience dans ce service pour pouvoir maîtriser les différents aspects de la prise en charge

de la douleur (1)Sur les rôles des professionnels• Bonne écoute de la part des médecins (8)• Importance des Aides Soignantes dans l’observation et l’écoute sur la douleur des patients (5)• Difficulté de faire prescrire un antalgique (4)• Douleur gérée par chirurgien, anesthésiste… (4)• Pb de sensibilisation des médecins à la PEC de la douleur (3)• Manque de disponibilité des médecins (2)• Importance des IDE dans la PEC de la douleur (2)• La prise en charge de la douleur fait partie du rôle propre infirmier (1)• Sur les personnes ressources• Existence de référent douleur (IDE, avec DU douleur…) (5)• Souhait : On a besoin de l’aide de spécialistes de la douleur (soins palliatifs, référent douleur dans

l’établissement … (4)• Existence d’une équipe mobile soins palliatifs ou une équipe douleur chronique ou centre anti-douleur

ou USPDD (=structure de personnes ressources), consultations spécialisées, … (4)• Besoin de psychologues (par ex : rattachés à une unité d’orthopédie…), de psychiatres, … (4)• Souhait : Il faudrait qu’il existe au moins un « référent douleur » par service (2)• Disponibilité 24h/24h des personnes ressources (anesthésistes…) (2)• Souhait : Développer une unité mobile de prise en charge de la douleur dans l’établissement est

indispensable (1)• La prise en charge conseillée par le service de soins palliatifs ou par le « référent douleur » est plus

efficace (1)• PEC ponctuelle par équipe mobile ou équipe douleur chronique (=intervention de la structure

personnes ressources) (1)• Problème de PEC de la douleur quand absence des médecins douleur et de l’équipe anti-douleur (week-

end, nuit…) (1)• Manque de suivi dans la PEC des patients douloureux après intervention des personnes ressources (1)• Existence de personnes ressources mais non disponible pour faute de temps (1)Sur la collaboration - coordination entre les différents acteurs• Bonne coordination entre service et équipe mobile Soins Palliatifs, entre services, … (4)• Bonne collaboration avec référent douleur (1)• Bonne collaboration médecin - paramédicaux au sein du service (13)• La prise en charge de la douleur doit être pluri-professionnelle pour être optimale (4)• Le délai entre le signalement de la douleur physique du patient par l’équipe soignante et la prescription

d’antalgiques par le médecin est encore trop long (4)• Désir de communication et de réflexions entre soignants sur la prise en charge de la douleur

(importance du travail en équipe (2)• Problème de collaboration - coordination entre médecins et infirmiers ( Douleur dépistée par IDE, pas

d’action du médecin…) (1)• Difficulté de communication et réflexion entre soignants sur la PEC (1)Sur la formation et l'information• Désir de formation sur la douleur (5)• Existence de formation continue (5)• La formation sur la douleur est insuffisante (4)• Il faudrait que tout le personnel soignant (IDE, …) soit formé à la prise en charge de la douleur, de

façon systématique (4)• Souhaite recevoir une formation sur la prise en charge de la douleur avec des niveaux d’apprentissage

progressifs (3)• Souhait d’une réactualisation de la douleur pour le personnel médical et paramédical (3)• Mise en place d’une information générale et/ou d’une formation pour tout le personnel par un groupe

de travail (kiné, médecin… (2)• Souhait de formation pour les équipes, les soignants… sur la PEC de la douleur (2)

113

• Souhait de formation sur les outils (2)• Pas ou peu d’information sur la douleur dans le service (2)• Formation IDE du service (sur matériel…) (2)• La formation doit insister sur les antalgiques (1)• La formation doit insister sur toutes les différentes sortes de traitements de la douleur (1)• Information aux nouveaux personnels donnée par le cadre du service (1)• Projet de formation sur la douleur dans le service (1)• Souhait d’une information générale pour tout le personnel (traitement, outils…) (1)Sur les supports de formation - d'information• Souhait d’un support écrit pour chaque patient et nouveau personnel (2)• Service en attente de supports écrits (2)• Nécessité d’une plaquette d’information sur la douleur donnée à l’entrée des patients (1)• Informatisation (logiciel de qualité de la PEC de la douleur, protocoles…) (1)Sur les protocoles• Souhait : Il faut mettre en place des protocoles de prise en charge de la douleur (7)• Existence de protocoles écrits adaptés, de prescriptions spécifiques personnalisées (au cas par cas) (6)• Souhait de protocoles écrits adaptés, de prescriptions spécifiques personnalisées (au cas par cas) (3)• Fonctionner avec des protocoles nie la personne même du patient (chaque cas ne peut être qu’un cas

individuel (2)• Il n’y a pas de protocole de service, ce sont en fait des protocoles différents pour chaque médecin (2)• Mise en place de protocoles dans le cadre de la PEC de la Douleur (2)• Sur le questionnaire• Questionnaire non adapté à la spécificité de ce service (ex : Patients hospitalisés dans les services de

neurologie…) (4)• Doute sur l’objectivité de la prise en charge de la douleur par ce questionnaire (1)Sur l'enquête• Souhaite avoir les résultats de l’enquête (10)• Sur le moment de douleur - prévention de la douleur• Prévention de la douleur (formation des nouveaux personnels pour le traitement préventif des diverses

mobilisations pour éviter les douleurs locomotrices, amélioration du mobilier…) (1)• Mise en place d’un ttt systématiquement en post-opératoire ou pour des patients non douloureux (1)• Pas de prévention effective de la douleur (lors des gestes invasifs par exemple… (1)Sur le type de douleur• La souffrance morale doit être prise en compte (9)• PEC effective de toutes les douleurs (3)• On prend plus facilement en charge la douleur post-opératoire que la douleur chronique (1)• La douleur de fin de vie n’est pas bien prise en charge (1)• On ne prend pas correctement en charge les douleurs psychogènes (1)• Concept de la douleur réducteur � souffrances = douleurs physiques + douleurs morales + douleurs

socio-familiales (1)• Douleur chronique et souffrance psychologique sont à améliorer (1)Sur les catégories de patients• La douleur des personnes âgées ou ayant des problèmes de compréhension et d’élocution est sous-

estimée (1)• Sur la prescription• Il n’y a pas toujours consensus sur les prescriptions antalgiques des confrères (5)• Développement des prescriptions anticipées d’antalgiques (4)• Bonne évolution des traitements (3)• Existence d’autres méthodes pour la PEC de la douleur (massage, relaxation…) (3)• Insuffisance de traitement (2)• Difficulté de calmer les patients à cause des effets secondaires (1)• Réticence à utiliser la morphine (5)• L’utilisation des opiacés forts n’est pas assez répandue (il faut dédramatiser son utilisation (2)• Les opiacés forts sont difficiles à manipuler (effets secondaires importants (1)• Les internes ont parfois des réticences à prescrire d’eux-mêmes un morphinique sans « couverture » du

supérieur hiérarchique (1)• Même avec l’utilisation d’opiacés forts, on se trouve impuissant devant certaines douleurs chroniques

(1)

114

Sur la perception de la douleur du patient• Les médecins ont tendance à minimiser la douleur des patients (2)• Les soignants en général (IDE et médecins) ont tendance à minimiser la douleur du patient (1)Sur l'évaluation de la douleur• Evaluer objectivement la douleur est difficile. (4)• Nécessité de considérer également la dimension psychique et la dimension sociale pour une bonne prise

en charge de la douleur (4)• Evaluer prend du temps (1)• L’expression de la douleur est très liée à la culture (1)• Evaluation de la douleur difficile dans certains services (pas de conscience = pas de communication) (1)• Problème du suivi des actions ou de réévaluation de certaines actions après évaluation de la douleur

(1)• Réactualisation du traitement antalgique après évaluation avec le médecin, le chirurgien ou anesthésiste

(1)• Réadaptation du ttt en fonction des caractéristiques du patient (fonction de la douleur, age, pathologie,

poids…) (1)Sur les outils d'évaluation de la douleur• Difficile d’évaluer la douleur d’un patient qui a des difficultés de communication (barrières de la langue,

non communicants… (7)• L’échelle d’hétéro-évaluation est difficile à utiliser (3)• Outils inadaptés (hétéro-évaluation, EVA…) (3)• Les outils de mesure doivent être utilisés plus souvent pour objectiver la douleur du patient et améliorer

ainsi sa prise en charge (2)• Les problèmes de communication du patient gênent l’évaluation correcte de sa douleur (1)• Désir de mise à disposition d’outils pour évaluer la douleur (1)• Mauvaise utilisation des outils (1)

115

ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE ETABLISSEMENT –

REMARQUES DES PERSONNES RELAIS

1 – La prise en charge de la douleur fait l'objet d'un engagement formel écrit de la part de ladirection de l'hôpital

• Projet d’établissement 2001-2006 : tome 2 : « Amélioration de la PEC du patient »• Comité du médicament mis en place ; Comité de Lutte CLUD en novembre 2003• La PEC de la douleur était un axe d’amélioration du projet de Soins Infirmiers et projet établissement 1ère

génération• Apparaît dans le livret d’accueil• Il existe un CLUD, une consultation douleur débute fin mars 2004• Projet 2004-2009 en cours• La PEC de la douleur est retrouvé dans le projet médical et le projet de soins infirmiers• Cf. Contrat d’objectifs et de moyens• Lettre d’engagement de la direction dans le cadre d’un PAQ• Engagement écrit sous forme de lettre de la direction dans chaque classeur douleur• Pas encore à la date de l’enquête ; projet établissement en cours d’élaboration sera partie intégrante duprojet médical et du projet de soins• Projet médical

2 – Cet engagement figure dans le projet d'établissement

• Projet établissement (un chapitre consacré au thème de la douleur dans le tome 2) ; COM• Oui• Sera inclus dans le prochain projet• Action vraisemblablement reconduite dans le futur• Projet en cours de mise en place d’un CLUD• Cf. Contrat d’objectifs et de moyens• Projet d’établissement en cours d’élaboration 2004-2009

3 – Un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) est désigné dans l'hôpital (circulaire DGS/DHN°98/586 du 24 septembre 1999)

• Centre de la douleur créé depuis 1985 reconnu par le ministère en 1998 comme structure de soins,d’enseignement, recherche ; CLUD constitué en 2002• Oui• Existence depuis mars 2003. Présentation et validation par les instances de l’établissement• En cours de constitution ; intervention préalable du RVD• CLUD en cours ; les membres du Comité de Pilotage sont identifiés• CLUD en cours de création• Le CLUD comporte 20 membres parmi le personnel médical et paramédical• CLUD en cours d’élaboration• Officialisé au sein de la clinique en octobre 2003• En cours• Depuis 2000• Mise en place d’un CLUD commun à la Clinique des XXX dans le cadre du Pôle Hospitalier mutualiste• Prévu pour 2ème semestre 2004

116

4 – Le CLUD élabore un projet écrit d'amélioration de la qualité de la prise en charge de ladouleur

• Règlement intérieur ; protocoles écrits et validés mis sur internet ; carnet des internes ; projet finalisé• En cours d’élaboration ; 2ème CLUD Avril 2004• Elaboration du projet en cours• Pour l’instant, élaboration de protocoles antalgiques mais absence de projet global pour l’ensemble del’établissement ; manque également une personne pour la mise en œuvre du projet (le faire vivre sur le terrain)• Projet en cours d’élaboration ; actuellement bilan des pratiques en cours• Suivant les directives ministérielles

5 – Le projet d'amélioration comporte des actions concrètes à mettre en œuvre dans l'hôpital

• Protocoles douleurs provoquées ; fiches patients, fiches soignants• Stade actuel : enquête et analyse réalisées auprès des soignants sur l’Etat des Lieux• Objectifs déterminés par le CLUD• Projet en cours• A partir du bilan formations ciblées envisagées pour l’ensemble du personnel• Protocoles d’analgésie, analgésie péridurale…• A la suite du dernier audit (février 2004), il est prévu de mettre en place un plan d’amélioration• Sensibilisation à la douleur en 2003 ; formation en 2004

6 – Ce projet est validé par le CCM, la DSSI et le comité d'évaluation

• La CME, la DDSI sont impliquées au sein du CLUD ; projet validé par les instances• Lors de sa validation, il sera validé par instances• Projet non encore présenté à ce jour• Validation par CCM et DSSI• Président de la CCM et l’infirmière générale font partie du CLUD• Le CCM n’existe pas en clinique, il y a par contre le comité du médicament• Pré-projet en CCM ; appui de l’ensemble des médecins

7 – Il existe un plan de formation cohérent adapté aux besoins des professionnels de l'hôpital

• Formation IDE à l’évaluation en 2003, à la thérapeutique en 2004 ; Formation des médecins : en courspédiatrie• Recensement des besoins réalisé lors des entretiens d’évaluation• Malgré le peu de moyens de l’établissement, plusieurs personnes ont pu bénéficier d’une formation spécifique(DU)• A revoir et sera dorénavant assurer par les personnes du RVD (Réseau Voironais de la Douleur)• Actions réalisées en 2003• PEC de la douleur donnant lieu à des actions de formation dans le plan 2004• Existant mais non formalisé à ce jour• Formation en cours d’une infirmière référente DU PEC de la douleur 2003-2004 ; Conférence « Douleur » enmars 2004• Formation Ecaute : 49 personnes,10h par pers, en 1991 ; trainning autogène : 33 pers. 13h par pers, en1994 ; formation douleur : 35 personnes, 10h par pers, en 1997 ; TC IDE : 30 pers, 24h par pers, 2001-2003-2004

8 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens nécessaires pour les formations

• PEC DIU Douleur ; objectif : un soignant ayant le DU par unité• Plan de formation élaboré à partir des demandes et validé en commission de formation ; formation des

membres du CLUD en cours sur mise en place du projet• En partie• Le CLUD a un budget propre pour la formation du personnel• Formations demandées acceptées dans le plan de formation 2004• Formation d’une idée pour l’obtention du DU Douleur ; cette IDE est détachée pour s’occuper de la PEC de ladouleur• Ce plan est validé chaque année par les instances réprésentatives

117

• Actions de formation seront mises en place par IDE référente à l’issue de la formation « connaissancedoloplus, EVA »

9 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens en termes de personnels médicaux etparamédicaux à mission transversale pour la prise en charge de la douleur

• Centre de la douleur• Discipline psychiatrie concerne service interne• Présence de référents douleur par service (médecins & IDE) ; missions transversales des membres du CLUD� récupération d’heures sup.• Pour l’instant pas de personnel en mission transversale par faute de moyens (effectifs)• 1/2 poste IDE attribué au RVD du CH• Unité mobile fonctionnelle• Temps dégagé pour les IADE dans le cadre d’une mission transversale pour PEC de la douleur• En perspective• Dans le cadre du plan de formation• IDE référente, médecin référent• Existe un réseau douleur• Psychologue, équipe mobile SP

10 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens pour les équipements spécifiquesnécessaires à la prise en charge de la douleur

• Plan d’équipement prévoit l’achat de pompes PCA supplémentaires• Investissements dans les équipements bio-médicaux : PCA, etc. + technicien bio-médical• Le budget d’investissement est amputé du fait d’autres priorités actuelles• Achat de matelas « alternating », pousse seringue, PCA en 2003• Equipement en PCA par exemple• Pas de budget douleur mis en place• Nécessité de trouver des financements annexes ; aucuns lègues budgétaires spécifiques pour la douleur• Oui, achat de PCA entre autres• A approfondir, pousse-seringues mais pas de PCA• Pousse-seringue : un seul pour 20p pers.

11 – Un expert médical qualifié est disponible dans l'hôpital : il a reçu la formation adéquate(capacité douleur)

• Centre de la douleur et médecins anesthésistes• Chef de service de médecine interne• 2 médecins ont la capacité douleur ; 1 médecin à la DU Douleur• Mais un médecin avec la capacité douleur disponible sur le SIHT (syndicat)• Pas de médecin spécifiquement désigné mais plusieurs formés ou en cours de formation• Médecins du RVD + IDE• Un médecin a suivi la 1ère année de capacité• DEU douleur pour un médecin• Deux médecins anesthésistes référents douleur dont 1 avec DU• 3 médecins capacitaires• Un anesthésiste• Dr Gilles Villot référent douleur capacité douleur• Médecin DIU Soins Palliatifs et accompagnement ; formation Permanente des médecins

12 – Les personnes ressources pour les situations très algiques sont identifiées

• Centre Douleur• Service de médecine interne• Désignation d’un référent douleur ; personnes ressources sont peu consultées• Pour l’instant uniquement des médecins pas de personnel para-médical• Très dépendants des services concernésPersonnes ressources connues au niveau des services• Une seule IDE ressource pour la clinique donc pas toujours présente

118

• Oui, les référents douleur et l’anesthésiste• Sylvie Labaye IDE DIU Douleur, Dr Gilles Villot• Compte tenu des besoins de la population accueillie• Le médecin de garde est appelé systématiquement en cas de douleur intense

13 – La douleur chronique fait l'objet d'une organisation spécifique (consultation, équipemobile…)

• Centre Douleur : clinique, consultations, hospitalisations, recherche et enseignement• Service de médecine interne n’a pas d’activité spécifique• Existence de consultations organisées ; absence d’équipe mobile• Une seule consultation hebdomadaire par un médecin vacataire (neurologue)• La mise en place est prévue mars 2004• Douleur aiguë anesthésiste, douleur cancer et chronique médecins unité mobile soins palliatifs• En cours par l’équipe mobile de Soins Palliatifs• Au stade du projet• Clinique chirurgicale et maternité• Durée moyenne de séjour de l’établissement est de 4 jours• Consultation Douleur depuis début 2001• Pré-projet en cours de validation sera un point important du projet médical• Consultation dans un autre CH

14 – Les soins palliatifs et de fin de vie font l'objet d'une organisation spécifique (consultation,équipe mobile…)

• Unité de soins palliatifs 8 lits, unité mobile de Soins Palliatifs du CHU• Projet Soins Palliatifs en cours d’élaboration• Pas d’organisation spécifique malgré des compétences sur le terrain (personnes formées)• La mise en place est en cours mais non effective• Existence d’une équipe mobile soins palliatifs• Au stade du projet mais première formation en février 2004• Activité de cancérologie• Médecin anesthésiste avec DU Soins Palliatifs, infirmière en cours de DU

15 – La direction des soins infirmiers valide les protocoles (soins délégués aux infirmiers)existant pour la prise en charge de la douleur dans l'hôpital (circulaire DGS/DH/DAS N°99/84du 11/02/99)

• Après validation, ces protocoles sont diffusés sur l’intranet du CHU• Protocole en cours d’élaboration• Cadre Supérieur de Santé ; membre du CLUD participe à la validation de protocoles• Pas à Moutiers mais sur le Syndicat• En l’absence de DSSI, les cadres supérieurs de santé sont largement associés à la validation des protocoles• Le profil de fonction des IDE prévoit la validation par la DS• Protocoles validés par la CSSI• Cf. protocoles validés• Protocoles en cours de validation• Absence de Direction des Soins jusqu’à sept 2003 ; CSSI prévue en avril 2004

16 – Le pharmacien hospitalier valide les protocoles existant pour la prise en charge de ladouleur dans l'hôpital (circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11/02/99)

• Protocole en cours• Un pharmacien est membre du CLUD ; validation de protocoles par la cellule qualité avant diffusion• Participation active de la pharmacienne de l’établissement• Par de protocole spécifique• Le pharmacien ne valide pas les protocoles mais fait partie du CLUD

119

17 – La mise à disposition des molécules de palier III (morphiniques) sur les 24 heures, faitl'objet d'une organisation cohérente mise en place dans tous les services, et coordonnée par lepharmacien de l'hôpital

• Elaboration d’une procédure concernant la délivrance des toxiques est en cours• Difficultés pour le complet respect du circuit du médicament (vérification/validation des prescriptions par lepharmacien)• Organisation à affiner compte tenu de l’évolution des demandes• Existence d’une procédure de commande (carnet à souche…)• Dotation par service pour le pharmacien• Protocoles en cours de validation• Prescriptions nominatives et suivi des délivrance par pharmacien ; IDE référente par armoire à toxiques

18 – La maintenance des pompes d'analgésie auto-contrôlée par l'atelier bio-médical estorganisée dans l'hôpital afin d'assurer la disponibilité de matériel fonctionnel

• Pas de pompes• Recensement et suivi du matériel assurés par le service bio-médical ; traçabilité d’interventions• Une seule pompe• Technicien bio-médical à plein temps dans l’établissement• Opérations assurées dans de courts délais par l’agent technique bio-médical• Cellule bio-médicale assure la maintenance du matériel• Maintenance des pannes• Maintenance externe par le laboratoire SMITHS-GRASOSY• Pas de pompes sur l’établissement

19 – Les actions menées dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge de la douleur fontl'objet d'évaluations régulières

• Par le CLUD• Pas encore en place• Stade d’évaluation non atteint• Une seule enquête réalisée dans les services de court séjour fin 2003 (patients et soignants interrogés) ; unenouvelle enquête concernant l’ensemble des services sera réalisée en 2004• Sera envisagé dans le cadre du CLUD• Des praticiens considèrent comme une intrusion dans leur pratique et une mise en cause de leur prescription• En cours• Evaluation faite en 2003 par IDE Ressource nouvellement installée• Deux audits internes réalisés en 2000 et 2003• Evaluation tous les 6 mois et un audit par an• Est une des composantes du poste IDE référente

20 – Un compte-rendu écrit des évaluations et des actions menées est adressé au CCM et à laDSSI

• Oui, par la DSSI, à faire par CCM• Pas encore en place• Stade d’évaluation non atteint• A partir du CLUD (compte-rendus…)• En cours• A mettre en place• Compte-rendu adressée mais pas les actions

21 – Les moyens ciblés engagés sont évalués (implication sur le terrain des acteurs formés,utilisation réelle des matériels dans les services…)

• En cours• Pas encore en place• Stade d’évaluation non atteint• Non formalisé pour le moment

120

• En cours• En perspective

22 – Il existe une évaluation régulière de la satisfaction des patients sur la prise en charge dela douleur

• Projet 2004• Pas encore en place• Livret d’accueil avec le questionnaire sortie• Evaluation incluse dans le questionnaire de sortie• Evaluation en continu : prise en compte dans le questionnaire de sortie (distribué avec le livret d’accueil)traité trimestriellement par le service qualité• Dépend des services ; bien fait en chirurgie• Enquête téléphonique en chirurgie ambulatoire, 24h après la sortie• Evaluation qui date déjà de quelques années ; projet de nouvelle évaluation• Questionnaire de satisfaction• Enquête par IDE ressources ; questionnaire de sortie avec les ITEM douleur en étude• Questionnaire de sortie• Echelle EVA et sondage IPSOS• Enquête de satisfaction comportant item douleur• Cette enquête en est la première phase• Enquête de satisfaction, questionnaire de sortie

23 – Les plaintes relatives à la prise en charge de la douleur sont systématiquement suiviesd'une analyse des dysfonctionnements en cause et de leur amélioration

• Analyses réalisées pour certains services (service d’urgence) à poursuivre• Systématique et surtout « au jour le jour »• Une seule plainte notée• Les membres du CLUD n’ont pas eu connaissance de plaintes spécifiques• Démarche ponctuelle dans les unités• Toutes les plaintes, critiques (y compris la douleur) sont systématiquement prises en compte par la Direction.Une politique globale de gestion des risques est en cours de mise en place par le service qualité et de gestion desrisques• Pas de recueil concernant ce point• Suivi non possible, pas d’item douleur sur questionnaire de sortie• Aucune plainte à ce jour ?• Analyse des courriers par la direction… mais apparaît peu• Registre des réclamations à l’accueil

121

ANNEXE 4 : LES QUESTIONNAIRES

• Questionnaire Patient 1 : plus de 15 ans pouvant s’auto-évaluer

• Questionnaire Patient 2 : plus de 65 ans ne pouvant pas s’auto-évaluer

• Questionnaire Infirmier

• Questionnaire Médecin

• Questionnaire Service

• Questionnaire Etablissement

ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES

1

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Questionnaire Patient 1Autoévaluation de la douleur utilisant une échelle numérique

A utiliser chez les patients de 15 ans et plus pouvant évaluer leur douleur

Identificateur Patient

|__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|Code Région Code établissement Code service N° patient

Date de l’enquête (jj/mm/aaaa) :

Région (en clair) : ………………………………………………… Code région :

Etablissement (en clair) : …………………………………………. Code établissement :

Service (en clair) : ………………………………………………… Code service :

Unité, aile, ou secteur : ……………………………………………

N° de chambre (ou de lit) :

Initiales du patient (3 pour le nom, 2 pour le prénom) :

Spécialité du service (en clair) : ……………………………………………………………………..

1 – Age : ………….. ans

2 – Sexe : 1. Homme 2. Femme

3 – Etes-vous hospitalisé pour des douleurs physiques ?

1. Oui 2. Non

4 – Etes-vous hospitalisé pour une maladie qui vous a déjà causé des douleurs physiques auparavant ?

1. Oui 2. Non

5 – Avez-vous ressenti des douleurs physiques depuis le début de votre hospitalisation ?

1. Oui 2. Non

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6 – Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux votre douleur physique en ce moment.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Pas de

douleur

Douleur la plushorrible que vouspuissiez imaginer

Si réponse comprise entre 0 et 1, passez à la question 10

Si réponse comprise entre 2 et 10

7 – A quel moment de la journée souffrez-vous le plus ?

• Le matin (6-12h) 1. Oui 2. Non

• L’après-midi (12-20h) 1. Oui 2. Non

• La nuit (20-6h) 1. Oui 2. Non

• Lors d’un événement (examen, toilette, visite…) 1. Oui 2. Non

Si Oui, lors d’un événement, précisez : ………………………………………………

8 – Montrez le chiffre qui décrit le mieux comment la douleur physique retentit sur votre moral.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ne gêne pas Gêne complètement

9 – Montrez le chiffre qui décrit le mieux comment la douleur physique retentit sur votresommeil.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ne gêne pas Gêne complètement

10 – Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayezressentie depuis votre admission.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Pas de

douleur

Douleur la plushorrible que vouspuissiez imaginer

Si réponse comprise entre 0 et 7, passez à la question 13

Si réponse comprise entre 8 et 10

11 – Avez-vous ressenti ou ressentez-vous cette douleur…

1. Toujours 2. Très souvent 3. Peu souvent 4. Presque jamais (douleur continue)

Si réponse "Toujours" ou "Très souvent", passez à la question 13

Si réponse "Peu souvent" ou "Presque jamais"

12 – A quelle occasion ?

Précisez :…………………………………………………………………………………….

13 – Aujourd'hui, avez-vous un traitement contre la douleur physique (traitement médicamenteux ouautre) ?

1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas

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Si réponse négative ou NSP, passez à la question 17

Si Oui

14 – Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux le soulagement que vous apporte ce traitement ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Pas de soulagement Soulagement complet

15 – Vous a-t-on informé de votre traitement contre vos douleurs (type de traitement, effetattendu) ?

1. Oui 2. Non 3. Je ne me rappelle pas

Si réponse négative ou ne se rappelle pas, passez à la question 17

Si Oui

16 – Avez-vous compris cette information ?

1. Oui 2. Partiellement 3. Non

17 – A votre arrivée dans le service, avez-vous pris connaissance du contrat d’engagement contre ladouleur, contenu dans le livret d’accueil ?

1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas 4. Non applicable

18 – Depuis le début de votre hospitalisation, un médecin ou une infirmière vous ont-ils encouragé àsignaler vos douleurs physiques ?


19 – Comment jugez-vous la prise en charge de votre douleur physique en général ?

1. Excellente prise en charge 4. Mauvaise prise en charge2. Très bonne prise en charge 5. Très mauvaise prise en charge3. Bonne prise en charge

20 – Si vous n’êtes pas satisfait de la prise en charge de votre douleur physique, expliquez pourquoi s’ilvous plaît :……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

21 – Eprouvez-vous une souffrance morale liée à votre état de santé (tristesse, anxiété,…) ?

1. Oui 2. Non

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2CAUSE(S) DE LA DOULEUR perçue(s) par le médecinA remplir par le médecin

Identificateur Patient : |__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|

Initiales du patient : |__||__||__| |__||__| N° de chambre : |__||__||__||__|

Douleur aiguë

• Post-opératoire type d’intervention : ………………………………………………

• Post-acte diagnostique précisez : ………………………………………………………….

• Post-traumatique précisez : …………………………………………………………

• Maladie aiguë évolutive précisez : …………………………………………………………

Douleur chronique symptomatique (d’une affection évolutive)

• Cancer type de cancer : ……………………………………….……………………………..

précisez l’étiologie de la douleur : ……………………..….………………………..

• Maladie musculo-articulaire

• Artérite et autres affections vasculaires

• Polyarthropathie inflammatoire

• Polyarthropathie dégénérative

• Douleur d’origine cutanée (escarre…)

• Céphalée et douleur oro-faciale

• Autre précisez l’étiologie de la douleur : …………………………………………………

Douleur chronique neuropathique (neurogène)

• Centrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale…)

• Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…)

Douleur chronique liée à une pathologie psychiatrique diagnostiquée :

1. Oui 0. Non précisez : …………………………………………………

La douleur est inclassable : 1. Oui 2. Non

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3PERCEPTION DE LA DOULEUR DU PATIENT



Sur cette feuille doit être notée la perception qu’ont l'infirmière et le médecin de l’existence ou de la non existence dela douleur du patient dont ils ont la charge au moment du passage de l’enquêteur.

Ceci correspond à la retranscription des données de la page 2 (grille) des questionnaires « Infirmier » et« Médecin »

1 – Par l’infirmière

Selon vous, le patient :

Est-il douloureux aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

A-t-il un traitement antalgique aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

2 – Par le médecin




Si oui, le traitement antalgique est-il à la demande ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

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1

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Questionnaire Patient 2Evaluation comportementale de la douleur utilisant l’échelle “Doloplus ”

A utiliser chez les patients de 65 ans et plus ne pouvant pas évaluer leur douleur

Identificateur Patient

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Date de l’enquête (jj/mm/aaaa) :




Unité, aile, ou secteur : ……………………………………………

N° de chambre (ou de lit) :

Initiales du patient (3 pour le nom, 2 pour le prénom) :

Spécialité du service (en clair) : …………………………………………………….……………

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|__||__||__|1 - Age : ………. ans

2 - Sexe : 1. Homme 2. Femme

Retentissement somatiquePlaintes somatiques

0. Pas de plainte1. Plainte uniquement à la sollicitation2. Plainte spontanées occasionnelles3. Plaintes spontanées continues

Positions antalgiques au repos

0. Pas de position antalgique1. Le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle2. La position antalgique est permanente et efficace3. La position antalgique est permanente et inefficace

Protection des zones douloureuses

0. Pas de protection1. Protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins2. Protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins3. Protection au repos, en l’absence de toute sollicitation

Mimique

0. Mimique habituelle1. Mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation2. Mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation3. Mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide...)

Sommeil

0. Sommeil habituel1. Difficultés d’endormissement2. Réveils fréquents (agitation motrice)3. Insomnies avec retentissement sur les phases d’éveil

Sous-total retentissement somatique

Retentissement psychomoteurToilette et / ou habillage

0. Possibilités habituelles inchangées1. Possibilités habituelles peu diminuées2. Possibilités habituelles très diminuées, toilettes et / ou habillage étant difficiles et partiels3. Toilette et / ou habillage impossible(s), le malade exprimant son opposition à toute tentative

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Mouvements

0. Possibilités habituelles inchangées1. Possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue sonpérimètre de marche)2. Possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue sesmouvements)3. Mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition

Sous-total retentissement psychomoteur

Retentissement psychosocialCommunication

0. Inchangée1. Intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle)2. Diminuée (la personne s’isole)3. Absence ou refus de toute communication

Vie sociale

0. Participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques)1. Participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation2. Refus partiel de participation aux différentes activités3. Refus de toute vie sociale

Troubles du comportement

0. Comportement habituel1. Troubles du comportement à la sollicitation et itératif2. Troubles du comportement à la sollicitation et permanent3. Troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)

Sous-total retentissement psychosocial

Score total

Le questionnaire “Doloplus ©” a pu être rempli ? 1. Oui 2. Non

Si Non, précisez la raison : 1. Patient non connu du soignant 2. Autre

Si Autre, précisez : ……………………………………………………………..…………..

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2CAUSE(S) DE LA DOULEUR perçue(s) par le médecin

A remplir par le médecin



Douleur aiguë

• Post-opératoire type d’intervention : ………………………………………………

• Post-acte diagnostique précisez : ………………………………………………………….

• Post-traumatique précisez : …………………………………………………………

• Maladie aiguë évolutive précisez : …………………………………………………………

Douleur chronique symptomatique (d’une affection évolutive)

• Cancer type de cancer : ……………………………………….……………………………..

précisez l’étiologie de la douleur : ……………………..….………………………..

• Maladie musculo-articulaire

• Artérite et autres affections vasculaires

• Polyarthropathie inflammatoire

• Polyarthropathie dégénérative

• Douleur d’origine cutanée (escarre…)

• Céphalée et douleur oro-faciale

• Autre précisez l’étiologie de la douleur : …………………………………………………

Douleur chronique neuropathique (neurogène)

• Centrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale…)

• Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…)

Douleur chronique liée à une pathologie psychiatrique diagnostiquée :

1. Oui 0. Non précisez : …………………………………………………

La douleur est inclassable : 1. Oui 2. Non

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3PERCEPTION DE LA DOULEUR DU PATIENT



Sur cette feuille doit être notée la perception qu’ont l'infirmière et le médecin de l’existence ou de la non existence dela douleur du patient dont ils ont la charge au moment du passage de l’enquêteur.

Ceci correspond à la retranscription des données de la page 2 (grille) des questionnaires « Infirmier » et« Médecin »

1 – Par l’infirmière




2 – Par le médecin




Si oui, le traitement antalgique est-il à la demande ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

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QuestionnaireInfirmier

Identificateur Infirmier

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Unité ou aile : ………… …………………………………………..

Secteur dont s’occupe l’infirmier : ………………………………

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Identificateur Patient Douloureux Traitement antalgiqueaujourd'hui ? aujourd’hui ?

1. Oui 2. Non 3. NSP 1. Oui 2. Non 3. NSP

Initiales Patient|__||__||__| |__||__|

Nom Prénom|__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|


1 – Fonction dans le service

1. I.D.E. 3. Sage-femme 5. Puéricultrice 2. I.A.D.E. 4. Cadre 6. I.B.O.D.E.

2 – Participez-vous à l’information des patients sur les modalités de prise en charge de leurs douleursphysiques et les effets secondaires des traitements ?

1. Oui 2. Non

3 – Encouragez-vous les patients dont vous faites l’admission à signaler leurs douleurs physiques ?

1. Systématiquement, 2. La plupart des patients 3. Quelques patients

TOUS les patients 4 – Existe-t-il un support d’information écrit sur la douleur physique et sa prise en charge pour lepatient (plaquette…) :

• Au niveau de l’établissement ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

• Spécifique au service ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

5 – Avez-vous personnellement une E.V.A ou un autre outil d’évaluation?

1.Oui 2. Non

6 – Avez-vous été formé sur les modalités d’utilisation des outils d'AUTO-évaluation ?

1.Oui 2. Non 7 – Avez-vous été formé sur les modalités d’utilisation des outils d’HETERO-évaluation ?

1.Oui 2. Non

8 – Evaluez-vous la douleur de vos patients ?

1. Oui 2. Non

Si réponse négative, passez à la question 13

Si Oui1. Pour tous les patients 2. Dans certaines conditions uniquement

Si dans certaines conditions uniquement,

1. Lors de la plainte des patients 3. En fonction de la situation clinique du patient2. Sur prescription médicale (protocoles y compris)

9 – Combien de fois évaluez-vous chacun de vos patients ?

A l’admission 1. Systématiquement 2. Parfois 3. Jamais

Pendant l'hospitalisation pour un patient algique1. Plus d'une fois par jour 3. Moins d'une fois par jour2. Une fois par jour 4. Jamais

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10 – Par quel(s) moyen(s) effectuez-vous l’évaluation de la douleur physique ?

• Interrogatoire simple 1. Oui 2. Non• Observation ou examen clinique 1. Oui 2. Non• Echelle visuelle analogique (réglette) 1. Oui 2. Non• Echelle d’hétéro-évaluation 1. Oui 2. Non• Echelle verbale simple (à l’oral) 1. Oui 2. Non• Echelle numérique 1. Oui 2. Non• Autre 1. Oui 2. Non

Si Autre, précisez : …………………………………………………………………….

11 – Vos collègues du service utilisent-ils le(s) même(s) outil(s) que vous ?

1.Oui 2. Non 3. Ne sait pas

12 – Prenez-vous en compte les caractéristiques des patients pour choisir un outil ou un moyend’évaluation ? (Par exemple, l’âge, la capacité cognitive, la compréhension du patient…)

1.Oui 2. Non

13 – Après la mise en place d’un traitement antalgique, évaluez-vous la douleur de vos patients ?

1. Oui, toujours 2. Oui, parfois 3. Non


Si Oui

14 – A quelle périodicité effectuez-vous habituellement cette évaluation ? (une seule réponse)

1. Une seule fois systématiquement 3. En cas de nouvelle plainte du malade2. Plusieurs fois systématiquement 4. En fonction des précisions dans protocoles ou

prescriptions 15 – Utilisez-vous toujours le MEME outil d'évaluation dans ce cas ?

1. Oui 2. Non

16 – Les résultats de cette évaluation sont-ils pris en compte par les prescripteurs pourd’éventuelles modifications du traitement antalgique ?


17 – Existe-t-il un emplacement spécifique pour enregistrer les résultats des évaluations ? 1. Oui 2. Non

Si réponse négative, passez à la question 19 Si Oui 18 – Où notez-vous les résultats de ces évaluations ?

1. Feuille de transmission 3. Document spécifique 5. Autre 2. Feuille de température 4. Planification des soins

Si Autre, précisez : ..……………………………………………………………………

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19 – Existe-t-il des protocoles écrits de prise en charge de la douleur dans le service ?

En médecine : 1. Oui, pour tous les types de douleur2. Oui, pour quelques types de douleur 3. Aucun

En chirurgie : 1. Oui, pour les PCA 2. Oui, adaptés à tous 3. Oui, adaptés à quelques 4. Aucun les types d’intervention types d’intervention

20 – Existe-t-il des protocoles écrits de prise en charge préventive pour les gestes et actes (diagnostiqueset thérapeutiques) douloureux pratiqués dans le service?

1. Oui, pour tous les gestes 2. Oui, pour certains gestes 3. Aucun

21 – S'il existe des protocoles écrits, sont-ils rangés dans un classeur spécifique ? 1. Oui 2. Non

22 – Existe-t-il des prescriptions anticipées nominatives (datées, signées) de prise en charge de ladouleur dans le service ?


23 – Existe-t-il dans votre établissement des personnes ressources pour le traitement de la douleur ?

1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

Si réponse négative ou NSP, passez à la question 25

Si Oui

24 – Le service a-t-il déjà fait appel à ces personnes ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

25 – Avez-vous suivi une formation initiale sur la douleur ? 1. Oui 2. Non

26 – Avez-vous suivi une formation continue sur la douleur ? 1. Oui 2. Non

27 – Souhaitez-vous une formation sur la douleur ? 1. Oui 2. Non

28 – Avez-vous d’autres remarques ? ………….…………………………………………………………………………………………………….

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QuestionnaireMédecin

Identificateur Médecin

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Unité ou aile : ……………………………………………………..

Secteur dont s’occupe le médecin : ………………………………

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Identificateur Patient Douloureux Traitement antalgiqueAntalgique

aujourd'hui ? aujourd’hui ? à la demande ?1. Oui 2. Non 3. NSP 1. Oui 2. Non 3. NSP 1. Oui 2. Non 3. NSP|__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|

Initiales Patient|__||__||__| |__||__|

Nom Prénom


1 – Fonction dans le service :

1. Interne 3. Assistant 5. Médecin libéral2. CCA 4. PH/médecin titulaire

2 – Spécialité :

1. Anesthésie-réanimation 4. Gériatrie 7. Pédiatrie2. Gynéco-obstétrique 5. Autre chirurgie3. Rééducation fonctionnelle et réadaptation 6. Autre médecine

3 – Participez-vous à l’information des patients sur les modalités de prise en charge de leurs douleursphysiques et les effets secondaires des traitements ?

1. Oui 2. Non

4 – Encouragez-vous vos patients à signaler leurs douleurs physiques ?

1. Systématiquement, 2. La plupart des patients 3. Quelques patients TOUS les patients

5 – Existe-t-il un support d’information écrit sur la douleur physique et sa prise en charge pour lepatient (plaquette…) :

• Au niveau de l’établissement ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

• Spécifique au service ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas

6 – Avez-vous personnellement une E.V.A ou un autre outil d’évaluation?

1. Oui 2. Non

7 – Avez-vous été formé sur les modalités d’utilisation des outils d'AUTO-évaluation ?

1.Oui 2. Non

8 – Avez-vous été formé sur les modalités d’utilisation des outils d'HETERO-évaluation ?

1.Oui 2. Non

9 – Evaluez-vous la douleur de vos patients ?

1. Oui 2. Non


Si Oui1. Pour tous les patients 2. Dans certaines conditions uniquement

Si dans certaines conditions uniquement,1. Lors de la plainte des patients 2. A la demande des infirmières

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10 – Par quel(s) moyen(s) effectuez-vous l’évaluation de la douleur physique ?

• Interrogatoire simple 1. Oui 2. Non• Observation ou examen clinique 1. Oui 2. Non• Echelle visuelle analogique (réglette) 1. Oui 2. Non• Echelle d’hétéro-évaluation 1. Oui 2. Non• Echelle verbale simple 1. Oui 2. Non• Echelle numérique 1. Oui 2. Non• Transmissions infirmières 1. Oui 2. Non• Autre 1. Oui 2. Non Si Autre, précisez : ………………………………………………………………

11 – Vos collègues du service utilisent-ils le(s) même(s) outil(s) que vous ?

1.Oui 2. Non

12 – Prenez-vous en compte les caractéristiques des patients pour choisir un outil ou un moyend’évaluation ? (Par exemple, l’âge, la capacité cognitive, la compréhension du patient…)

1.Oui 2. Non

13 – Après la mise en place d’un traitement antalgique, évaluez-vous la douleur de vos patients ?

1. Oui, tous les patients 2. Oui, certains patients 3. Non

Si réponse négative, passez à la question 17 Si Oui14 – A quelle périodicité effectuez-vous habituellement cette évaluation ? (une seule réponse)

1. Une seule fois systématiquement 3. En cas de nouvelle plainte du malade2. Plusieurs fois systématiquement 4. En fonction des précisions dans protocoles ou

prescriptions 15 – Utilisez-vous toujours le MEME outil d'évaluation dans ce cas ?

1. Oui 2. Non

16 – Les résultats de cette évaluation sont-ils pris en compte pour d’éventuelles modifications dutraitement antalgique ?



Si réponse négative, passez à la question 19 Si Oui 18 – Où notez-vous les résultats de ces évaluations?

1. Feuille de transmission 3. Document spécifique 5. Autre 2. Feuille de température 4. Planification des soins

Si Autre, précisez : ..………………………………………………………………………

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23 – Existe-t-il dans votre établissement des personnes ressources pour le traitement de la douleurphysique ?

1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas Si réponse négative ou NSP, passez à la question 25 Si Oui 24 – Avez-vous déjà fait appel à ces personnes ?

1. Oui 2. Non

25 – Avez-vous déjà adressé des patients en consultation spécialisée contre la douleur ?

1. Oui 2. Non

26 – Avez-vous suivi une formation initiale sur la douleur ? 1. Oui 2. Non

27 – Avez-vous suivi une formation continue sur la douleur ?

1. Oui 2. Non

28 – La formation que vous avez vous permet-elle de faire face à la prise en charge de la douleur auquotidien ?


29 – Souhaitez-vous une formation sur la douleur ?

1. Oui 2. Non

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30 – Avez-vous d’autres remarques ?

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Questionnaire ServiceÀ remplir en collaboration avec le cadre du service de soins

Identificateur Service

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Spécialité du service : ……………………………………………

1 – Existe-t-il un support d’information écrit sur la douleur physique et sa prise en charge pour lepatient (plaquette…) :

• Au niveau de l’établissement ? 1. Oui 2. Non

• Spécifique au service ? 1. Oui 2. Non

2 –Y'a-t-il des outils d'AUTO-évaluation de la douleur dans le service ?

1. Oui 2. Non

Si réponse négative, passez à la question 5.Si Oui,3 – Quel sont ces outils ?

• Echelle visuelle analogique (réglette) 1. Oui 2. Non• Echelle verbale simple (à l’oral) 1. Oui 2. Non• Echelle numérique 1. Oui 2. Non• Autre 1. Oui 2. Non

Si Autre, précisez : …………………………………………………………………….

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4 – Existe-t-il des modalités écrites d'utilisation de ces outils dans le service ?


5 –Y'a-t-il des outils d'HETERO-évaluation de la douleur dans le service ?

1. Oui 2. Non

Si réponse négative, passez à la question 8Si Oui6 – Quel sont ces outils ?

Outil 1 : ………………………………………………………………………………………….

Outil 2 : ………………………………………………………………………………………….

7 – Existe-t-il des modalités écrites d'utilisation de ces outils dans le service ?



Si réponse négative, passez à la question 10 Si Oui 9 – Où notez-vous les résultats de ces évaluations ?

1. Feuille de transmission 4. Fiche d'anesthésie 7. Autre 2. Feuille de température 5. Document spécifique

3. Feuille de réveil 6. Planification des soins Si Autre, précisez : ..……………………………………………………………………………









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14– Exite-t-il un livret d'information sur la prise en charge de la douleur dans le service pour lesnouveaux personnels ?

1. Oui 2. Non 15 – Informez-vous TOUS les nouveaux personnels concernés des protocoles et des modalités de prise encharge de la douleur dans le service dès leur arrivée ?

1. Oui 2. Non

16 – Exite-t-il des personnes ressources pour le traitement de la douleur dans votre établissement ?

1. Oui 2. Non

Si réponse négative ou NSP, passez à la question 19.Si Oui,17 – Quelles sont leurs fonctions ?

1. Infirmier 2. Médecin 3. Les 2

4. Autres, précisez : …………………………………………………………………………….

18 – Le service a-t-il déjà fait appel à ces personnes ? 1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas

19 – Avez-vous d’autres remarques ?

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Questionnaire EtablissementÀ faire remplir par la personne relais

Identificateur Etablissement

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Ce questionnaire est un extrait du référentiel « Evaluation de la qualité de la prise en charge de ladouleur » élaboré par l'AP-HP.Il reprend les trois premières références (au niveau de l'hôpital) et les 23 critères associés à mettre en oeuvre.Un guide d'utilisation est présenté en regard de chaque référence (page de gauche). Ce guide précise pourchaque référence un certain nombre de réflexions générales pour l'amélioration de la qualité, afin d'expliciterles critères et de guider le remplissage du questionnaire..

METHODE DE COTATION

Chaque référence est classée selon le degré d'adéquation aux exigences du critère.

� Cocher :A – si la structure satisfait totalement aux exigences du critèreB – si la structure satisfait en grande partie aux exigences du critèreC – si la structure ne satisfait que partiellement aux exigences du critèreD – si la structure ne satisfait pas aux exigences du critèreNA – si non applicable dans la structure (possibilité d'argumenter dans la colonne

"Justification de la réponse")

� Pour les critères binaires :• Si la réponse est oui, cocher A• Si la réponse est non, cocher D

La conformité de la structure au critère doit toujours s'envisager en tenant compte :• Du caractère complet, adapté, à jour et efficace des éléments mis en place par la structure pour

répondre au critère;• De la connaissance que le personnel a de ces éléments ;• De la mise en œuvre de ces éléments.

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L'engagement de l'hôpital, dans la prise en charge de la douleur, concerne la douleur physique et morale, qu'elle soit aiguë, chronique ou dans le cadre de soins palliatifs.

L'analyse des besoins est une étape indispensable pour l'hôpital qui, dans un premier temps, analysera l'activité liée à la prise en charge de la douleur en distinguant douleur aiguë,

douleur chronique et soins palliatifs. Il sera possible d'établir « qui fait quoi ».

A partir de cette analyse et de l'identification des besoins en personnel, en formation et en matériel, l'hôpital statuera sur les moyens à dégager.

Des obligations de formation doivent être formulées et dans la mesure du possible, une vérification des connaissances est effectuée.

Dans les formations, il est utile d'inviter des intervenants extérieurs travaillant dans des conditions similaires.

Certains thèmes bénéficient d'un « accompagnement au lit du patient » [type mise en œuvre des pompes de PCA (patient controlled analgesia)].

Il existe une procédure de mise à jour de ces formations.


Référence I - Il existe un engagement des instances décisionnelles de l'hôpital concernant la prise en charge de la douleur

Critère A B C D NA Justification de la réponse

1 – La prise en charge de la douleur fait l'objet d'un engagement formel écritde la part de la direction de l'hôpital

2 – Cet engagement figure dans le projet d'établissement

3 – Un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) est désigné dans l'hôpital(circulaire DGS/DH N°98/586 du 24 septembre 1999)

4 – Le CLUD élabore un projet écrit d'amélioration de la qualité de la priseen charge de la douleur

5 – Le projet d'amélioration comporte des actions concrètes à mettre enœuvre dans l'hôpital

6 – Ce projet est validé par le CCM, la DSSI et le comité d'évaluation

7 – Il existe un plan de formation cohérent adapté aux besoins desprofessionnels de l'hôpital

8 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens nécessaires pour lesformations

9 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens en termes depersonnels médicaux et paramédicaux à mission transversale pour laprise en charge de la douleur

10 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens pour les équipementsspécifiques nécessaires à la prise en charge de la douleur

CCM : Comité Consultatif Médical DSSI : Direction du Service de Soins Infirmiers

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Il est indispensable d'avoir un ou plusieurs médecins maîtrisant bien les divers aspects du traitement de la douleur et susceptibles de jouer un rôle transversal au niveau de l'hôpital :

- animer un « groupe douleur » inter-services, sorte de staff à vocation pédagogique, multiprofessionnel ;

- créer des groupes de travail inter-services, pour écrire des protocoles en veillant à leur qualité scientifique et à l'homogénéité des prises en charge ;

- soumettre les protocoles au pharmacien, avec lequel il développe des relations permettant l'adaptation continue des protocoles aux progrès thérapeutiques ;

- mener des évaluations, en particulier sur l'efficacité des protocoles.

Ce médecin a en règle générale une activité de conseil et de soins auprès des services. De même, de telles fonctions peuvent être assurées par des « infirmiers douleur ». Les missions de

ces professionnels au niveau de l'hôpital doivent être très précisément définies, dans le cadre du CLUD.


Référence II – Un travail pluriprofessionnel en réseau est organisé au niveau de l'hôpital pour assurer la qualité de la priseen charge de la douleur


11 – Un expert médical qualifié est disponible dans l'hôpital : il a reçu laformation adéquate (capacité douleur)

12 – Les personnes ressources pour les situations très algiques sont identifiées

13 – La douleur chronique fait l'objet d'une organisation spécifique (consultation,équipe mobile…)

14 – Les soins palliatifs et de fin de vie font l'objet d'une organisation spécifique(consultation, équipe mobile…)

15 – La direction des soins infirmiers valide les protocoles (soins délégués auxinfirmiers) existant pour la prise en charge de la douleur dans l'hôpital(circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11/02/99)

16 – Le pharmacien hospitalier valide les protocoles existant pour la prise encharge de la douleur dans l'hôpital (circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du11/02/99)

17 – La mise à disposition des molécules de palier III (morphiniques) sur les 24heures, fait l'objet d'une organisation cohérente mise en place dans tous lesservices, et coordonnée par le pharmacien de l'hôpital

18 – La maintenance des pompes d'analgésie auto-contrôlée par l'atelier bio-médical est organisée dans l'hôpital afin d'assurer la disponibilité de matérielfonctionnel

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Les évaluations sont menées dans un esprit pluriprofessionnel, un seul instrument d'évaluation prend en compte dans la même observation les soins et la

surveillance infirmiers, la prescription médicale initiale et réajustée, et le résultat des actions (fréquence de la douleur, intensité, satisfaction du patient).

Toute dissociation entre actions infirmières et médicales rend ces évaluations inefficaces, voire conflictuelles.


Référence III – Le projet d'amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur est évalué


19 – Les actions menées dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge de ladouleur font l'objet d'évaluations régulières

20 – Un compte-rendu écrit des évaluations et des actions menées est adressé au CCM età la DSSI

21 – Les moyens ciblés engagés sont évalués (implication sur le terrain des acteursformés, utilisation réelle des matériels dans les services…)

22 – Il existe une évaluation régulière de la satisfaction des patients sur la prise en chargede la douleur

23 – Les plaintes relatives à la prise en charge de la douleur sont systématiquementsuivies d'une analyse des dysfonctionnements en cause et de leur amélioration

CCM : Comité Consultatif MédicalDSSI : Direction du Service de Soins Infirmiers

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Date post:	28-Oct-2020
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Enquête en Rhône-Alpes...CHU Saint Etienne - Hôpital Bellevue 42 055 Saint Etienne Cedex 2 Tél....

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