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1Véronique Deneys - 2003

Réactions post-transfusionnelles

Estimations actuelles

Risques infectieux

Deux types de dangers :

• immunologique

• infectieux

Bactéries (choc endotoxinique) Syphilis Malaria Hépatite C Hépatite B HIV HTLV1 CMV

1/30 000 unités < 1/1 000 000 unités < 1/1 000/000 unités

1/700 000 unités 1/457 000 unités 1/720 000 unités

< 1/1 000 000 unités 1/20 unités

(France, janvier 2001)


Giraud et al, Transfus Clin Biol 2002 ; 9 : 168 - 178


Risques infectieux




Risques immunologiques

Erreurs transfusionnelles * erreurs de prélèvement * erreurs de laboratoire * erreurs de transfusionAllo-immunisation (GR et HLA)Anticorps anti-IgA

1/200 unités1 à 5 / 1000 unités

1/200 unitésvariable

1/700 patients

Erreurs de prélèvement : identification non lisible ou absente, doubles étiquettes,identification différente sur le bon et le tube, mauvais patient

Erreurs de transfusion : mauvais patient, absence de trace dans le dossier,absence de données cliniques et/ou biologiques qui justifient la transfusion



Réactions immédiates : clinique et gravité variable

à signaler à la BDS ou au CTS

arrêt immédiat de la transfusion

A long terme : 20 fois plus fréquentes

Causes : incompatibilité cellulaire ou protéique

contamination bactérienne de la poche

Causes : allo-immunisation Tf° et MHNN

transmission de maladies infectieuses

Seuls 5% des effets secondaires seront reconnus en hospitalisation !



Les risques infectieux

1. L’injection de sang contaminé

Contamination de la poche par des bactéries gram négatif(souvent lors du prélèvement)

Mauvaise conservation (>4°C)

Poussée bactérienne +++

Libération d’endotoxines +++

Destruction des bactéries

Pouvoir bactériostatique du sang

Si transfusion de cette poche choc gravissime !!!





Symptômes

frissons +++

fièvre ++

douleurs abdominales

diarrhées

nausées

vomissements

CHOC TA, CIVD, IR

Mortalité : 50 à 100% (si CIVD +)




2. La transmission de maladies

Si virus transmissible à l’homme et présent dans le sang risques de transmission

Ce risque ne pourra jamais être nul !





Occasions

1. Virémie < signes cliniques, infection inapparente et de courte duréerisque : exceptionnel - ex. HAV, parvovirus B19

2. Virémie prolongée ou chronique, sans symptomatologierisque : élevé - ex. HBV, HCV

3. Virus persistant dans les leucocytesrisque : très élevé - ex. CMV, EBV, HIV, HTLV1





Prévention

• questionnaire médical orienté

• auto-exclusion : a priori et a posteriori

• screening de chaque don de sang (systématique : Ag HBS, Ac HIV, Ac HCV, syphilis, DGV pour HCV et HIV)

• inactivation virale (à l’essai pour les produits cellulaires labiles)



Les risques immunologiques

1. Les accidents liés à l’allo-immunisation érythrocytaire








Risques infectieux

Deux types de dangers :

• immunologique

• infectieux

Bactéries (choc endotoxinique) Syphilis Malaria Hépatite C Hépatite B HIV HTLV1 CMV

1/30 000 unités < 1/1 000 000 unités < 1/1 000/000 unités

1/700 000 unités 1/457 000 unités 1/720 000 unités

< 1/1 000 000 unités 1/20 unités

(France, janvier 2001)





Symptômes

frissons +++

fièvre ++

douleurs abdominales

diarrhées

nausées

vomissements

CHOC TA, CIVD, IR

Mortalité : 50 à 100% (si CIVD +)













• L’hémolyse intravasculaire aiguë : réaction immédiate

Accident d’incompatibilité ABO, ou autre

URGENCE MEDICALE !

Etiologie

Ac présent chez le receveur avant transfusion

Hémolyse intravasculaire immédiate






Délai d’apparition variable (indépendant du volume transfusé !)

Symptomatologie

Signes d’alarme : céphalées, rougeur de la face, oppression constriction rétrosternale, douleur lombaire

Attention si patient comateux ou sous anesthésie !!!

CHOC TA, CIVD, puis IR

Plasma : rosé noir






STOP transfusion, laisser le cathéter en place

Traitement

SURVEILLER : TA, FC, FR, diurèse, couleur des urines, apparition d’une CIVD éventuelle

TRAITER : l’état de choc éventuel





Etiologie

• L’hémolyse intratissulaire : réaction retardée

Réponse anamnestique (épreuves de compatibilité négatives)

anticorps

Hémolyse

2 à 7 jours





Symptomatologie

• L’hémolyse intratissulaire : réaction retardée

Très variable : de la transfusion inefficace, à l’hémolyse précoce avec retentissement rénal

Danger, chez les polystransfusés, à étaler sur plusieurs jours,la transfusion d’unités compatibilisées en même temps !!

Diagnostic

CD, élution, RAI




2. Les accidents liés à l’allo-immunisation leuco-plaquettaire

Après transfusion de tout dérivé contenant des GB ou des PLT

Allo-immunisation antérieure : transfusions, grossesses

Anticorps en cause :

anti-HLA : 80 à 90%

anti-HPA : 10 à 20%



• La transfusion inefficace : forme latente



Récupération normale : environ 80% en quelques heures

en l’absence

d’immunisation

d’état septicémique

de CIVD

de certains médicaments

Ici : mauvaise augmentation (CCI)



• Le syndrome «frissons-hyperthermie» : forme bénigne



Réaction la plus fréquente après transfusion

Symptomatologie

Résolution généralement spontanée en quelques heures

Frissons, pâleur, FC, TA, parfois difficultés respiratoires, puis T° (>2°C)

Etiologie Ac anti-leucocytes ou présence de cytokines dans le produit sanguin

Traitement STOP transfusion (= parfois 1ers signes d’une hémolyse)



• Le choc pyrogénique avec OAP : forme grave



• Le purpura thrombopénique post-transfusionnel : et rare

Ac anti-HPA (souvent HPA-1a ou PLA1)

Destruction des PLT transfusées et celles du patient («passant innocent»)

Thrombopénie +++



• Prévention des accidents liés à l’allo-immunisation leuco-plaquettaire



Politique transfusionnelle prudente si transfusions itératives !

1° Réaliser le phénotype HLA avant la pancytopénie

2° Filtration des GR (si transfusions itératives prévues)

5° Si allo-immunisation + : Tf° de dérivés HLA (ou HPA) compatibles

3° Vérifier l’efficacité des transfusions

4° Surveiller l’apparition d’Ac anti-HLA et anti-plaquettes




3. La maladie du greffon contre l’hôte post-transfusionnelle

Exceptionnelle après transfusion !

Etiologie

• «Greffe» de cellules immunologiquement compétentes à un receveur immunodéprimé ou immunologiquement immature

• Transfusion à partir de donneurs génétiquement proches du receveur

REFUSER LE DON DIRIGE !




Symptomatologie


• Forme aiguë : toujours grave

Survient 5 à 8 jours après la transfusion

Diarrhées +++, atteinte hépatique, AEG, fièvre, cachexie

Evolution : très souvent mortelle (en quelques semaines)




Symptomatologie


• Forme chronique : moins fréquente et moins connue

Relation avec la transfusion moins évoquée

Survient 3 à 4 semaines après la transfusion

Evolution : réversible en 4 à 6 semaines

Diarrhées +++, éruption cutanée +/- étendue




Prévention


Irradiation des produits sanguins à transfuser !



4. Les accidents liés à l’immunisation anti-protéique


• Le choc anaphylactoïde des patients déficitaires en IgA

Rencontre entre l’IgA transfusée et les Ac anti-IgA du receveur

CHOC

Rare : 1 personne sur 700 à 1500 est déficitaire en IgA

Peut survenir avec n’importe quel produit pouvant contenir des Ig !



4. Les accidents liés à l’immunisation anti-protéique


• L’immunisation de l’hémophile au facteur VIII

Problèmes transfusionnels complexes spécialiste

En urgence : «court-circuiter» l’anticorps

facteur VIII porcin

transfusion de facteurs de coagulation activés



5. Les réactions allergiques


Réactions le plus souvent bénignes : rougeur de la peau, prurit, urticaire, frissons, hyperthermie

Symptomatologie

Traitement

Anti-histaminiques

Etiologie

• Transfusion massive d’un Ac du donneur au malade

• Apport d’un Ag protéique contre lequel le malade est sensibilisé



Les autres accidents et dangers de la transfusion

1. La surcharge circulatoire (liée à l’état du receveur)

2. Les embolies et thrombophlébites (liées à la technique de transfusion)

3. Les accidents liés au produit transfusé

4. Les accidents liés aux transfusions itératives de GR

5. L ’immunomodulation




1. La surcharge circulatoire (liée à l’état du receveur)

Attention si insuffisance cardiaque, pression pulmonaire

Symptomatologie

Dyspnée, difficultés respiratoires, quintes de toux, cyanoseturgescence des veines jugulaires risques d’OAP

Traitement STOP transfusion

Prévention

Prudence dans la vitesse et le volume de perfusion

Surveillance +++




2. Les embolies et thrombophlébites (liées à la technique de transfusion)

• Embolie : migration d’un caillot de fibrine

filtre indispensable

• Thrombophlébite : lésion de l’endothélium veineux




3. Les accidents liés au produit transfusé

• Toxicité du citrate

• Contamination bactérienne

• Hémolyse d’origine thermique : congélation ou réchauffement +++

• Hémolyse d’origine mécanique : manchette, pompe

• Hémolyse d’origine chimique

perfusion ou médicament introduit dans la poche

atteinte osmotique




4. Les accidents liés aux transfusions itératives de GR

1 litre de sang = 500 mg de fer

Si ce fer n’est pas utilisé pour l’hématopoïèse

Hémosidérose : surcharge en fer dans les cellules du SRE

Hémochromatose : sclérose parenchymateuse

Attention chez les patients transfusés chroniquement

• aplasie médullaire

• insuffisance médullaire en général, surout thalassémie



Que faire en cas d’accident transfusionnel ?

1. Arrêter la transfusion

2. Donner de l’oxygène et appeler à l’aide

3. Maintenir la perfusion en place par du sérum physiologique via une nouvelle trousse




Vérifier

Identification de la poche

Identification du patient

Identification du documentaccompagnant la poche




NE PAS JETER LE SAC !

Renvoyer le sac au CTS ou à la BDStoujours connecté à sa trousse

+ fiche de déclaration de réaction transfusionnelle dûment complétée

+ tube sec de 10 ml

+ tube citraté de 10 ml




• analyse bactériologique

exclure une contamination bactérienne

• contrôle des épreuves de compatibilité et RAI

exclure un problème immunologique

• épreuve de Coombs directe

vérifier la fixation d’Ac in vivo


recherche d’Ac anti-HLA, anti-PLT, dosage des IgA

prévenir les autorités concernées (SFS, IHE, Min. Santé P.)

dossier patient : prévention des accidents ultérieurs



• en fonction de la symptomatologie

• en fonction de la gravité

• ARCHIVES !!!

dossier BDS / CTS : qualité des produits




dossier patient + BDS

TRACABILITE !!!

Suivi + analyses des E2

Nouvelle réglementationsur les comités de Tf°


Conscience Qualité

Amélioration continue

KCE

CT

A

P L A N

DO

HC


Quelques précautions élémentaires …













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