Evolutions thérapeutiques actuelles Evolutions thérapeutiques actuelles pour l’HTA des années 2010pour l’HTA des années 2010

Dr CottinDr CottinDijonDijon

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NovartisNovartisServierServier

BMSBMS Clos VougeotClos VougeotMSDMSDPfizerPfizer

Efficacy of a combination of amlodipine / valsartan on blood pressure control, with one evening or morning intake a day, in ambulatory blood pressure monitoring setting in average to moderate essential arTerial

hypertensive Patients uncontRolled with amlodipine 5 mg. ExPERT StudyProtocole n° CVAA 489 A FR01 • NCT00700271

Scientific committee: Prof R. Asmar, Prof P. Gosse

L’étude EXPERT

Patients : 463 patients atteints d’HTA essentielle légère à modérée* non contrôlée suite à une monothérapie de 4 semaines par amlodipine 5 mg.

Critère principal : Réduction de la PAS (MAPA 24 h) sous traitement par la combinaison amlodipine / valsartan pendant 8 semaines, prise matinale vs vespérale* PAS entre 140 et 179 mmHg et/ou PAD entre 90 et 109 mmHg ; PAS entre 130 et 179 mmHg et/ou PAD entre 80 et 109 mmHg en cas de diabète ou d’insuffisance rénale.

Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1B7

Ajout de valsartan puis titration optionnelle chez les patients non contrôlés

4 semaines

Amlo 5 mg

Prise matinale d’Amlo/Val 5/160 mg,

Amlo/Val 10/160 mg

Prise vespérale d’Amlo/Val 5/160 mg

Amlo/Val 10/160 mg

4 semaines 4 semaines

n = 231

n = 232

Randomisation (PROBE)

Une efficacité anti-hypertensive démontréeen prise matinale comme en prise vespérale

n=583 n=561

- 11,9

PA

S (

mm

Hg)

Prise matinale

Prise vespérale

- 11,0

PAS randomisation vs fin d’étude

(Mesure ambulatoire sur 24h)

PAS randomisation vs fin d’étude

(Mesure oscillométrique au cabinet)

n=583

- 18.7

Prise matinale

Prise vespérale

- 17,3

n=583

- 32,2

Prise matinale

Prise vespérale

- 29

Critère principal

0

-10

-20

-30

p = NS

p = NS

p = NS

n = 231 n = 232

PAS inclusion vs fin d’étude

(Mesure oscillométrique au cabinet)

Critères secondaires

n = 278 n = 268 n = 278 n = 268

Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1B7

Un cycle nychtéméral respecté indépendamment du moment de la prise

Chronogramme de la moyenne des PAS (mmHg) mesurées par MAPA au moment de la randomisation (état basal) et en fin d’étude (8 semaines)

Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1B7

Heure

110

120

130

140

150

160

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Etat basal

Fin d’étude Etat basal

Fin d’étude

Prise matinale

Prise vespérale

Pourcentage de patients contrôlés à 12 semaines en MAPA (analyse en ITT)

Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1B7

Prise matin

n = 242

Prise soir

n = 23724h Moyenne

(< 125/80 mmHg)47,9 % 46 %

Jour Moyenne(< 135/85 mmHg)

64 % 57 %

Nuit Moyenne(< 120/70 mmHg)

36,8 % 42,2 %

Pourcentages de Patients contrôlés mesure par tensiomètre électronique à 8 et 12 semaines

(analyse en ITT)

* SBP / DBP < 140 / 90 mmHg, and / or < 130 / 80 mmHg if diabetes or RI

Prise matin

n = 242

Prise soir

n = 237

8 semaines 50,4 % 47,3 %

12 semaines 71,1 % 72,6 %

Les trithérapies

anti-hypertensives

Combien de classes d’anti-HTA pour atteindre les objectifs tensionnels ?

Nombre de traitements anti-hypertenseurs

INVEST (136 mm Hg)

CONVINCE (137 mm Hg)

ALLHAT (138 mm Hg)

IDNT (138 mm Hg)

RENAAL (141 mm Hg)

UKPDS (144 mm Hg)

ABCD (132 mm Hg)

MDRD (132 mm Hg)

HOT (138 mm Hg)

AASK (128 mm Hg)

1 2 3 4

(1) Wagner A et al. BEH thématique 49-50 / 16 décembre 2008. (2) Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-61.

Aujourd’hui en France : 19 % des patients hypertendus traités le sont avec 3 classes médicamenteuses différentes (1)

Grands essais thérapeutiques (2)

Fiquet B et al. Etude RELAIS. 28es Journées de l’Hypertension Artérielle. 18-19 décembre 2008, Paris. Poster n° P53. Fiquet B et al. Etude RECOURS. 28es Journées de l’Hypertension Artérielle. 18-19 décembre 2008, Paris. Poster n° P48.

Que font les médecins généralistes français devant les patients hypertendus non contrôlés ?

Patients non contrôlés par monothérapie(5573 patients analysés)

Patients non contrôlés par bithérapie (5462 patients analysés)

Pas de modification de traitement Augmentation

de dose

Changement de monothérapie

Changement de bithérapie

24 %

12 %4 %

59 %

Prescription d’une bithérapie ou plus

26 %

41 %

26 %7 %

Pas de modification de traitement

Augmentation de dose

Prescription d’une trithérapie ou plus

Prescription d’une bithérapie ou plus chez 59 % des patients

Prescription d’une trithérapie ou plus chez 26 % des patients

Les actions complémentaires des différentes classes anti-HTA

Beevers G et al. BMJ. 2001;322(7291):912-6.McGhee BH et al. Crit Care Nurse. 2002;22(2):60-4.Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. 1995.

ICA : Inhibiteurs calciques ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; ARAII : antagonistes de l’angiotensine II.

Des mécanismes d’action différents mais complémentaires

Pression sanguine =Résistance vasculaire

périphérique

ARAII IEC

X

Volume d’éjection systolique

Fréquence cardiaque

X

Débit cardiaque

β-bloquants Diurétiques ICA

Pression veineuse

Pressionartérielle

L’étude EXFORGE-HCT® Trithérapie Amlodipine/Valsartan/HCTZ versus bithérapies

Randomisation

4 semaines

Placebo

1 semaine

Amlodipine/Valsartan 10/320 mg

HCTZ/amlodipine 25/10 mg

Valsartan/HCTZ 320/25 mg

Amlodipine/Valsartan/HCTZ 10/320/25 mg

8 semaines

1 semaine 6 semaines

Amlodipine/Valsartan 5/160 mg

HCTZ/amlodipine 12,5/5 mg

Valsartan/HCTZ 160/12,5 mg

Valsartan/HCTZ 160/12,5 mg

Amlo/Valsartan/HCTZ 5/160/12,5 mg

Patients : 2271 patients atteints d’HTA essentielle modérée à sévère (PAS ≥145 et PAD ≥ 100 mmHg, PA moyenne à l’état basal 169,9/106,5)

Critère principal : Réduction de la PAS et de la PAD moyenne en fonction du traitement reçu : Trithérapie amlodipine / valsartan / HCTZ 10/320/25 mg (n = 583) vs bithérapies val 320 / HCTZ 25 (n = 559), amlo 10 / val 320 (n = 568), amlo 10 / HCTZ 25 (n = 561).

Calhoun DA et al. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

Titrationforcée

Supériorité de la trithérapie sur la diminution de la PAS et de la PAD

▀ p < 0.0001 versus toutes les bithérapies* Méthode des moindres carrés (least squares mean)

0

–10

–20

–30

–40

Amlodipine/ Valsartan/HCTZ10/320/25 mg

HCTZ/amlodipine25/10 mg

- 39,7 ▀

- 31,5

PAS PAS

- 24,7 ▀

- 19,5

PAD PAD n = 583n = 583

Valsartan/HCTZ

320/25 mg

- 32,0

PAS

- 19,7

PAD n = 559 n = 559

Amlodipine/Valsartan10/320 mg

- 33,5

PAS

- 21,5

PAD n = 568 n = 568 n = 561 n = 561

Variation de la PA moyenne par rapport à l’état basal (mmHg, mesure en position assise)

Calhoun DA et al. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

… y compris chez les hypertendus sévères

* Méthode des moindres carrés (least squares mean)

Réduction de la PAS moyenne vs état basal chez les patients ayant une PAS 180 mm Hg à l’inclusion

Calhoun DA et al. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

n=1680

–10

–20

–30

–40

–50

n=168

Amlodipine/ Valsartan/HCTZ10/320/25 mg

HCTZ/amlodipine25/10 mg

p = 0.0009p < 0.0001

p < 0.0001

- 49,6

- 42,5

n = 168n = 168 n=155

Valsartan/HCTZ

320/25 mg

- 39,9

n = 155n=155

Amlodipine/ Valsartan10/320 mg

- 43,6

n = 155

Une trithérapie “fort dosage”* bien tolérée

* Trithérapie Haute-dose : Aml/Val/HCTZ 10/320/25 mg

Evènements indésirables (%)Amlodipine/

Valsartan/HCTZValsartan/

HCTZAmlodipine/Valsartan

HCTZ/amlodipine

Tous 45.2 45.3 44.9 48.3

Vertiges 7.7 7.0 2.3 3.9

Oedèmes périphériques 4.5 0.9 8.5 8.9

Céphalée 4.3 5.4 4.9 7.0

Dyspepsie 2.2 0.9 1.1 0.4

Fatigue 2.2 2.7 2.1 1.4

Spasmes musculaires 2.2 1.3 1.2 0.9

Douleurs dorsales 2.1 2.3 0.9 2.1

Nasopharyngite 2.1 2.3 2.3 2.1

Nausée 2.1 1.3 1.8 2.1

Sévères 0.9 1.3 0.7 0.9

Calhoun DA et al. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction : the Dijon Vascular project

(DIVA)

Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1011.

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(DIVA)

Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1011.

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Metabolic syndrome and salt sensitivity of blood pressure in Metabolic syndrome and salt sensitivity of blood pressure in

non-diabetic people in China: a dietary intervention studynon-diabetic people in China: a dietary intervention study

Chen J et al. Lancet. 2009;373:829-835

1906 Chinese participants without diabetes, aged 16 years or more, were selected to receive a low-sodium diet (51.3 mmol per day) for 7 days followed by a high-sodium

diet (307.8 mmol per day) for an additional 7 days.

Relations of matrix remodeling biomarkers to blood pressure

progression and incidence of hypertension in the community

Dhingra R et al. Circulation. 2009;111:1101-1107

Prise en charge de l’HTAPrise en charge de l’HTANouvelles Guidelines ESC/ESHNouvelles Guidelines ESC/ESH

4 classes en première intention dans l’HTA : Diurétiques, IEC, ARA 2, Antagonistes calciques

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oct-nov 2009