Historia Clinica de Pediatria 6

8/8/2019 Historia Clinica de Pediatria 6

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PediatríaCASO CLINICO

Equipo 6

Gauguín Martínez HernándezSergio Ramírez Rocha

René Santiago Del Angel

Gabriela Torres Rivera

HISTORIA CLINICA

LABORATORIO Y GABINETE

INDICACIONES

DIAGNOSTICO

EXPLORACION FISICA



FI H DE IDE TIFI IÓ

ombre: V SCPGenero : f emeninoEdad : 7 meses

Fecha de nacimiento: 6 Junio 2008Lugar de nacimiento: Cd. Madero Tamps.

Dirección: Calle 1 mayo 11 Zona Centro Pueblo V iejo

Tipo de interrogatorio : indirecto (Madre)Religión : católica



A NTE EDE NTE HERED -F AMILI ARE

Padre :

Edad : 22 añosEscolaridad : BachilleratoPro f esión : obreroTabaquismo (-)

Alcoholismo : (+)Drogas (-)

Alergias (-)

A buelos paternos: V ivos, Aparentementesanos.

Hermanos:Niña : 1 año y 10 mesesSin en f ermedades aparentesPeso : 3 kgTalla : 47 cm

Madre : Edad : 20 añosEscolaridad : BachilleratoPro f esión : ama de casaTabaquismo : (-)

Alcoholismo : (-)Drogas : (-)G2 P2 A0 C0

Alergias : (-) Asma (+)

A buelos maternos :

V ivos Abuela : HTA (+) Abuelo : Diabetes, HTA (+)



ANTE EDE NTE PE RSONALES NO P A TOLÓGI OS ANTE EDE NTES PE RINA T ALES

Prenatales

G2 P2 C0 A0Complicaciones durante el embarazo

y I VU: Durante el embarazo en el 2do Trimestre

Situación longitudinal. Presentación de caraMedicamentos tomados durante el embarazo : Ambroxol y Salbutamol



A NTE EDE NTES PE RSONALES NO P A TOLOGI OS A NTE EDE NTES PERINA T ALES

Antecedentes neonatales inmediatos

Nacida a las 39 SDGNo se usaron Fórceps

APGAR : 9Lloró y respiró al nacer.Peso : 2.9 KgTalla : 50 cmManiobras de reanimación (-)

Alojamiento conjunto (+) a los 5 min

Periodo Hebdomadario : Sin complicaciones aparentesPeriodo Posthebdomadario : Sin complicaciones aparentesTiempo de hospitalización : 1 día

PosnatalesIncubadora: (-)

Alta junto a la madre: SI



A NTE EDE NTES PE RSONALES NO P A TOLÓGI OSDESARROLLO PSI OMOTOR

Fijación de la mirada : 2 meses

Sonrisas a caras conocidas : 2 meses

Sostén ce f álico : 3 meses

Rodamiento : 4 meses

Sedestación con ayuda : 4 meses

Se pone de pie con apoyo : 6 meses

Gatea : 7 meses



A NTE EDE NTES PE RSONALES NOP A TOLÓGI OS A LIMENT ACIÓN

Seno materno durante primeros 2 mesesFórmula NAN-1 hasta los 6 meses y actualmente

NAN-2Toma alrededor de 8 oz cada 5 horasPapilla 3 veces al día



A NTECEDENTES PE RSONALES NO P A TOLÓGICOSESQUEMA DE V ACUNACIÓN

BCG Al nacer

Hepatitis B Al nacer2 meses4 meses

Pentavalente 2 meses4 meses6 meses

Rotavirus 2 meses4 meses

Neumococo 2 meses4 meses



A NTECEDENTES PE RSONALES NO P A TOLÓGICOS

VIVIEND A

V ivienda : Casa de material.Cuenta con todos los servicios deurbanización : agua, luz, drenaje, gas,pavimentación

Zoonosis (+)



A NTECEDENTES PERSONALESP A TOLÓGICOS

A los 3 meses presentó In f ección de vías aéreas

superiores.5 meses. In f ección de vías aéreas superiores.

6 meses de vida presentó accesos de tos y disnea.

Fue atendida por médico particular, el cual diotratamiento con Dexametasona, Amikacina yNebulizaciones. Mejoró a los 4 días.



P A DECIMIENTO A CTUAL

Inicia su padecimiento actual el día 1 6 de Enero a las 12 :00hrs. Con Tos productiva episódica y di f icultad respiratoria.Con sibilancias audibles a distancia. Recibe tratamiento yse da de alta.

El 1 7 de enero a las 2 a.m. recae con Tos productiva conesputo hialino y di f icultad respiratoria por lo cual esllevada al Servicio de U rgencias Pediátricas nuevamente alas 5 a.m.



TRA T AMIENTO RECIBIDO

Manejo A ctual Dosis ponderal Amino f ilina 40 mg I V c/8hrsdiluido en sol. Glucosada 5%30ml p/30 min

5 mg/kg/dosis

Metilprednisolona 40 mg I V c/6 hrs Suspendido

5 mg/kg/dosis



INTERROGA TORIO POR A P ARA TOS YSISTEMAS

Respiratorio: cuadros de in f ección de vías respiratoriassuperiores

Cardiovascular: preguntados y negados

Digestivo: preguntados y negados

Genitourinario: preguntados y negados

Nervioso: preguntados y negados

Musculo esqueléticos: preguntados y negadosPRINCIPAL



E XPLORACIÓN FÍSICA

SomatometríaSomatometría :

Peso : 8 kgTalla : 6 4 cmPC : 43 cmPA : 46 cm

Signos V italesSignos V itales :

Signos V italesFC : 124 x minFR : 7 8 x minTemperatura : 37° C




Habito exterior : Femenina, edad aparente a la cronológica, eutró f ica,consciente y alerta e irritable, con presencia de movimientos espontáneos,respiración rápida con signos de di f icultad respiratoria. Con venoclisis enmiembro superior derecho.

Piel y faneras : Ligera palidez de tegumentos , eutérmica, llenado capilaradecuado, ronchas por picadura de insectos.

Cabeza : Normocé f ala; correcta implantación del pelo; pupilas redondas ysimétricas reactivas a la luz, conjuntivas rosadas y esclerótica blanca;nariz y oídos en posición y desarrollo normal.




Boca: Labios y mucosa peribucal rosada, encías sanas sin dientes.

Faringe : Hiperémica y eritematosa.

Cuello : Tráquea medial, cuello f lexible, tiroides palpable sin crecimientos,sin ganglios palpables.




Tórax: Simétrico sin de f ormidades aparentes, datos de di f icultadrespiratoria con disociación toracoabdominal, espasmo bronquial, tirajeintercostal, sibilancias bilateres crepitantes basales.

Corazón: Taquicardia, Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos

A bd omen: Blando y depresible, ruidos intestinales normales, sin dolor ala palpación super f icial y pro f unda y no se palpan visceromegalias,cicatriz umbilical en la línea media.







L ABORATORIOBH17 /ENE /098 :15 A .M .

Parámetro Resultado U nidad

Leucocitos 16 .3 X10 3

Eritrocitos 3.95 X10 6

Hb 10.3 g/dL

Htc 30.9 %MC V 7 8.1 f L

MCH 26 .0 pg

MCHC 33.3 g/dl

RDW 14.0 %

Plaquetas 47 5 X10

MP V 8.1 f L

Neutró f ilos % 6 1.0 %

Lin f ocitos 29. 6 %

Monocitos 7 .4 %

Eosinó f ilos 1.8 %

Basó f ilos 0.2 %

Neutró f ilos 9.9 X10 3

Lin f ocitos 4.8 X10 3

Monocitos1.2

X10 3

Eosinó f ilos 0.3 X10 3



R A DIOGRAFÍA



PRINCIPAL





INDICACIONES MÉDICAS

PRINCIPAL

Manej o A ctual D osis p onderalDieta normal + F1 120 ml c/ 6 hrs

Sol. Glucosada 5% PM V P 250ml

Sol glucosada 5% 31.25 ml/kg

Amino f ilina 40 mg I V c/8 hrs.Diluirlo en SG 5% 30 ml pasaren 30 min

120 mg/24hrs5 mg/kg /8 hr0. 6 25 mg/kg/hr

Hidrocortisona 20 mg i V c/6 hrs 2.5 mg/kg/dosis/c 6 hr80 mg/dia

Combivent 0.8 ml + 2 cc SF c/6 hrs

0.1 ml/kg/dosis



DI AGNÓSTICO

Paciente f emenino de 7 meses cony Hiperreactividad bronquialy Crisis asmática

PRINCIPAL

Date post:	10-Apr-2018
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Historia Clinica de Pediatria 6

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