Date post: | 29-Jun-2015 |
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Historia Clinica Obstétrica con Enfoque de Riesgo
Dr. Percy Pacora Portella
Facultad de Medicina, U.N.M.S.M.Hospital Nacional Docente Madre-Niño "San Bartolomé“ [email protected]
Departamento de Ginecologia y Obstetricia
“La gestación se inicia
con la concepción”
Williams SR.NEJM2002:347:610
Zigote
Oocito
Espermatozoide
0
75
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20 24 28 40
Pe
rme
abi
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lace
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por
cen
taje
de
máx
imo
)
0Duración del Embarazo (semanas)
Nutrición Fetal
Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981
25
32 364 168 12
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plac
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Pa
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trofoblástica Perm
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0Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997
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E2E3E1
PRL
P4
Cortisol
hCG
hPL
Estrógenos
Algunas Hormonas en Plasma Materno
MADRE FETOPLACENTA
Glucosa Glucosa
Aminoácidos Aminoácidos
Acidos grasos libres Acidos grasos libresCetonas CetonaGlicerol Glicerol
INSULINA InsulinaLactógeno Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980
Oxígeno Oxígeno
La madre es la fuente de alimento al feto
Amor Desarrollo
SALUD
Organismo Humano
Medio Ambiente
Exposición Embarazo Consecuencia
Macro-nutrientes
Semana14-26
Semana1-13
Semana27-40
Postparto/neonatal
Malnutrición
Micro-nutrientes
Toxinas
Trastorno del animo
Herencia Genéticay No Genetica
Complicaciones del embarazo
•Anomalías anatómicas
•Anomalías funcionales•Abortos espontaneos
•Partos pretérminos
•Macrosomía fetal•Hipertensión arterial
•Defectos en placentación
•Infecciones maternas•Infecciones fetales
•Falla placetaria
•Anomalías placenta/anexos
•Hemorragia
•Muerte fetal
Morbilidad/muerte neonatal•Anomalías congénitas•Asfixia•Sepsis•Enfermedad metabolica
•Parto inducido/cesarea
•Obesidad gestacional
Infecciones
Privacion Social
0 20 40
Semanas de Gestación
Complicaciones del Embarazo
Sucesos
• Muerte • Teratogénesis• Aborto
• Muerte• Restricción/crecimiento acelerado• Defecto congénito• Parto pretérmino
• Muerte • Morbilidad• Anomalía congénita• Secuela neurológica• Discapacidad
Recién nacido e Infante
Embrión Feto
Perdida de la salud fetal debido a: • Estrés • Hipoxia • Desnutrición • Anormalídad anatómica/funcional• Infección
Sufrimiento Fetal : Definición
Etiológico
Patogenia
Externo
Interno
Fisico
Químico
Biológico
Estrés sico-social
PredisposiciónGenética
PredisposiciónAdquirida
CambiosFisológicos
Salud Enfermedad
Bioquímico
Biofísico
Cambios Anatómicos
Alteración Fisiológica
Percepción consciente
Dolencia
Patogénico
Alteración Fisiopatológica
Enfermedad-Dolencia
El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo yla mente de las personas que solicitan nuestros cuidados
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
Diagnosticar consiste encomprender profundamente
los múltiples factoresdeterminantes y la naturaleza
de la enfermedad y la dolencia que presenta una persona
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
La Historia Familiar
Ca. LenguaInfarto cardiaco
(72 años)
62 años
36 sem,SFAIncubadora
10 dias
3,600gFeto c/anomalía
Historia Familiar
Falleciómeningitis
SicosisHTA emotivaViolenta,
Desmayos
Madre solteraSuicida 16 añosTetralogia
FallotCesarea
SFA
19 años intervalo
TBCrenal
DepresiónSuicida45 años
Cesarea Hipertensión
CesareaPelvis Estrecha
AccidenteCerebro-vascular
CesareaPelvis Estrecha
2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas
Hipertensión
Diabetes mellitus
Preeclampsia severa, 38 semRN
EncefalopatíaHipóxica Isquémica
Historia Familiar
Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias
Otras
Peso Neonato< 2,5 kg
MuerteNeonatalCesárea
0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5)
1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8)
0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5)
1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4)
1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9)
0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2)
1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias
Otras
Prevalencia Internamientoantenatal
MorbilidadMaterna
11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0)
10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8)
1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9)
7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6)
2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9)
1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4)
2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
Historia Familiar y
Nacimiento Prematuro
Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en40,007 Nacimientos. Hospital Madre Niño “San
Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2004Historia Familiar Prevalencia OR IC 95%Hipertension arterial 2,11 1,70 – 2,62
Neoplasia 2,04 1,47 – 2,84
Gemelar 1,44 1,09 – 1,91
Otros 1,82 1,14 – 2,89
Diabetes mellitus 1,24 0,95 – 1,63
Epilepsia 1,46 0,75 – 2,84
Alergias 1,92 1,05 – 3,51
Anomalias congenitas 1,61 0,51 – 5,07
Enfermedad congenita 1,10 0,27 – 4,45
0,97
8,79
3,34
6,58
1,79
0,31
0,30
8,11
1,03
TBC pulmonar 1,20 0,82 – 1,763,94
• La presencia de enfermedad familiar en la madre
aumenta significativamente el riesgo de complicaciones
maternas y el parto por cesárea. • El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en
las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal
en las enfermedades hereditarias de probable
etiología genética.
Historia familiar y Riesgo Materno
Conclusiones
Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005
Gestación: Hechos
• Alrededor del 50% se pierden en forma inadvertida
• Alrededor del 50% con cuidado prenatal presentan
alguna complicación en la salud
• Alrededor del 20% presentan una complicación
obstétrica
• Alrededor del 15% de los embarazos identificados
clínicamente se pierden como abortos
• De los embarazos que llegan a término, el 3%
presentan defecto anatómico
Gestación: Hechos
La mayoría de los defectos
congénitos son funcionales
y se manifiestan con el
desarrollo del infante
Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre
SNC
1-2 3-5 6-8 9-12 13-20 21-26 27- 39
Corazón
ExtremidadOjos
Dientes
Paladar
OidosGenital Ext
Efecto Probable
Aborto Anomalías Mayores
Restricción del Crecimiento y Defectos Menores
Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992
• Alteraciones en la formación de órganos
fetales anatómica o funcionalmente.
• Se manifiesta por:
Teratogenesis Humana
• restricción del crecimiento,
• muerte fetal,
• carcinogénesis, y
• malformaciones.
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0Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997
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E2E3E1
PRL
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Cortisol
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hPL
Estrógenos
Algunas Hormonas en Plasma Materno
Alteración humana pregestacional
Alteración humana gestacional
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Teratogénesis Mediada por Nutrientes
Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032
La talla materna menor de 156 cm
es un factor de riesgo materno y
perinatal
Muerte fetal tardía 6,33 5,00 – 8,00Muerte fetal 2,02 1,55 – 2,64Muerte neonatal 9,00 7,47 – 10,84Muerte perinatal 5,58 4,83 - 6,44Hiperglicemia/Diabetes mellitus 5,67 4,91 – 6,55Desprop.feto-pélvica 1,68 1,39 - 2,04Parto cesárea 1,27 1,21 - 1,33RN Apgar bajo 1- min 1,29 1,20 - 1,39RN pretérmino 1,39 1,30 - 1,48RN PEG 1,33 1,24 - 1,42
Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único
Odds Ratio IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46
Hipertensión arterial 0,92 0,87 - 0,97Preeclampsia 0,93 0,88 – 0,98Ruptura Prem.Memb. 0,75 0,70 – 0,80Parto vaginal 0,78 0,74 - 0,81RN GEG 0,68 0,64 – 0,73
Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único
Odds Ratio IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46
Conclusión
El sindrome de preeclampsia-eclampsiase puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restriccióndel crecimiento fetal y oligoamnios) conhipertensión arterial y sin proteinuria
Las gestantes con talla baja deben ser consideradas como gestantes de riesgo alto obstétrico y perinatal. Estas pacientes requieren consejo nutricional,apoyo social y familiar previoal embarazo
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46
La talla materna menor de 156 cm es un factor
de riesgo materno y perinatal
La Privación social y afectiva en la
madre se asocia a alteraciones
anatomicas y funcionales en el
feto y recien nacido
Infeccion puerperal 1,52 1,25 – 1,84
Complicacion materna 1,28 1,22 - 1,35
Anemia crónica 1,08 1,01 - 1,13
Desnutrición fetal 1,47 1,26 - 1,71
Recién nacido PEG 1,31 1,19 - 1,40
Trastorno metabólico RN 1,23 1,03 - 1,47
Morbilidad neonatal 1,22 1,12 - 1,32
Rotura premat membran 1,20 1,11 – 1,31
Preeclampsia 1,16 1,07 – 1,24
Riesgos de la salud materna y perinatal de 6561 mujeres solteras comparado con 40629 mujeres en unión estable. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1992-Diciembre 1999.
Morbilidades OR IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282-289
Hemorragia posparto 2,09 1,39 - 3,13Muerte perinatal 3,02 2,24 – 4,07Muerte fetal 2,89 1,85 - 4,50Muerte neonatal 2,56 1,88 – 3,48Hipoxia/isquemia cerebral 2,73 1,33 – 5,58Parto pretérmino 1,63 1,39 - 1,91Sepsis neonatal 1,54 1,19 – 1,99Dificultad respiratoria RN 1,51 1,10 – 2,06Recién nacido PEG 1,25 1,08 - 1,44Morbilidad neonatal 1,23 1,07 - 1,41Uso anticonceptivo pospar 0,82 0,72 – 0,93
Riesgos de la salud de 2131 mujeres adolescentes sin cuidado prenatal comparado con 7644 mujeres adolescentes con cuidado prenatal. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Ene 1992- Dic 1999.
Morbilidades OR IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282-289
Ausencia cuidado prenatal 1,22 1.13 - 1.32Desproporción F-P 1,49 1,11 – 2,02Neonato PEG 1,29 1,17 – 1,42Parto cesarea 1,28 1,19 – 1,38
Prematuridad neonatal 1,12 1,00 – 1,26Parto inducido 1,10 1,02 – 1,19Apgar bajo min 1 1,20 1,07 – 1,35
Riesgos de la salud de 35722 primigestas con talla menor de 160 cm comparado con 5264primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1992-Diciembre 1999. Complicaciones OR IC 95%
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282-289
0
900
32 44
X1
000
na
cim
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tos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simplessin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999
50
362826 40 4230 34 38
300
8
X1
000
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cim
ien
tos
10
100
300
600 600
900Multíparas (n=21,942)Nulíparas (n=25,703)
Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
0
400
32 44
X1
000
na
cim
ien
tos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 1992-1999
50
362826 40 4230 34 38
150
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000
na
cim
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tos
10
100
150
200 200
400Muerte Fetal (n= 1,316)Muerte Neonatal (n= 193)
Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
10
100
0
400
32 44
X1
000
na
cim
ien
tos
24
Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de Muerte Perinatal en 25,703 Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 1992-1999
50
362826 40 4230 34 38
150
50
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000
na
cim
ien
tos
10
100
150
200 200
400Muerte Fetal (n= 977)Muerte Neonatal (n= 150)
Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
100
10
*Estos efectos permanece siendo estadísticamente significativo aún cuando se controla para variables confusoras tales como las complicaciones
obstétricas.
R. Relativo* Interv. Conf. 95%
Analgesia epidural 2.56 1.24 - 5.30
Nacimientospor cesarea 2.28 1.15 - 4.53
Ingreso RN a UCI 2.18 1.02 - 4.66
Complicaciones en gestantes con depresión emocional comparado con gestantes sin depresión
Chung TK, et al. Psychosom Med 2001 ;63(5):830-4
Privación Social Privación Afectiva
Estrés Materno
Epinefrina y Norepinefrina
Exceso de Cortisol
Placenta
Sistema Nervioso Autonomico
Eje hipotalamo-hipofisis-adrenal
cardiovascular Metabolico Inmunologico
Sistema
Teratogenesis
Crecimientosomático
Defecto del desarrollo
sistema neuro-endocrino
Afectivo
Cardiovascular
Metabólico
Inmunológico
Feto
Sistema
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289
Las mujeres con falta de apoyo social y
afectivo, como son las madres solteras, las
mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las
mujeres de talla baja, presentan aumentados
riesgos en la salud materna y perinatal.
La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y
funcionales en el feto y recien nacido
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2) :282-289
Alteracion del DesarrolloCerebral y el
Resultado Perinatal
Factores de Riesgo para Retardo Mental Severo sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años
Factor de Riesgo
Tasa de RetardoX 1000 Niños conFactor de Riesgo
Riesgo Relativo(IC 95%)
Riesgo Atribuible(IC 95%)
Total (56,092 niños) 2 (114)
Pobreza 5 (46), p < 0.001 2.0 (1.2, 3.2) 0.18 (0.13, 0.24)
Recién Nacido PEG 6 (23), p < 0.001 3.0 (1.6, 5.7) 0.13 (0.6, 0.19)
Microcefalia 8 (20), p < 0.001 3.7 (1.9, 7.0) 0.11 (0.04, 0.18)Maduración desigualVellosidades coriales 4 (34), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.00,0.06)
No Fibrina subcoriónica 4 (17), p < 0.05 1.2 (1.1,1.3) 0.04 (0.01, 0.07)
Nacimiento pretérmino 4 (26), p < 0.001 1.9 (1.2, 3.1) 0.11 (0.06, 0.16)
Riesgo Atribuible a la población 0.88 (0.85, 0.91)
Raza negra 4 (49), p < 0.001 1.7 (1.0, 2.7) 0.15 (0.11, 0.20)Sexo varón 4 (47), p < 0.001 1.5 (1.0, 2.4) 0.13 (0.09, 0.17)
Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352
Factores de Riesgo para Retardo Mental Leve sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años
Factor de Riesgo
Tasa de RetardoX 1000 Niños conFactor de Riesgo
Riesgo Relativo(IC 95%)
Riesgo Atribuible(IC 95%)
Total (56,092 niños) 70 (4,053)
Raza negra 196 (1,908), p < 0.001 2.5 (2.1, 2.8) 0.37 (0.36, 0.39)
Sexo varón 77 (1,285), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03, 0.07)
Defectos congénitos 92 (422), p < 0.001 1.1 (1.0, 1.3) 0.02 (0.01, 0.03)
Maduración desigualVellosidades coriales 80 (918), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03,0.07)
No Fibrina subcoriónica 98 (622), p < 0.05 1.3 (1.0,1.6) 0.03 (0.01, 0.05)
Nacimiento pretérmino 93 (715), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.4) 0.04 (0.03, 0.06)Riesgo Atribuible a la población 0.91 (0.89, 0.93)
Pobreza 150 (3,042), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.1) 0.20 (0.19, 0.22)Madre trabaja fuera 92 (1,154), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.07 (0.05, 0.09)
Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352
Retardo mental padres 250 (35), p < 0.001 2.4 (1.7, 3.4) 0.02 (0.01, 0.03)
Recién nacido PEG 120 (242), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.6) 0.02 (0.01, 0.03)
Factores Condicionantes
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta AdaptativaLocal/Específica
General/Inespecífica
Hereditario/Anatómico
Nutricional/vascular
Infeccioso/Contaminante
Social/Afectiva
Disfunción de la célula endotelial
Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51;1:39-48
Genes Ambiente
Genes
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta Adaptativa
Local/Específica General/Inespecífica
Disfunción del Endotelio Vascular
Ambiente
Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual
Maduración cervical
Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica Estrés oxidativo
Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47
Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208
Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial
Genes
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Daño endotelial
Ambiente
Disminución de la perfusión placentaria
Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico
Sensibilidad a sustancias vasopresores
Actividad plaquetaria
Trombogénesis
Alteración metabólica
Estrés oxidativo
Morbililidad y/o Muerte PerinatalHuiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):47Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208
Asfixia Perinatal:Experiencia en el Peru
0
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X1
000
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Duración del Embarazo (semanas)
Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simplessin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999
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362826 40 4230 34 38
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tos
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100
300
600 600
900Multíparas (n=21,942)Nulíparas (n=25,703)
Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
El 30% de los Racién Nacidos Pretermino
y el 30% de los Recién Nacidos de Bajo
Peso se Asocian a Asfixia Perinatal
Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5)28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0)31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9)34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7)Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3)
Sobrevivencia de 766 recién nacidos de muy bajo pesoDe acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra ySelva del Peru en el año 2001
Edad Gestacional,sem
Recién NacidosTotal
Vivos (%) Muertos (%)
Total 766 372 (48,5) 394 (51,4)
Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62
Frecuencia de asfixia perinatal por edad gestacionalen el Hospital San Bartolome, Lima 1992-1999
Edad Gestacional
Apgar <7en minuto 5
Reanimación Total
37 287 (9,0) a 273 (8,6) a 3,173
38-39 1,171 (5,2) 1,143 (5,1) 22,352
40 940 (6,5) a 914 (6,4) a 14,264
41 225 (9,4) a 222 (9,2) a 2,392
>42 47 (17,7) a 46 (17,3) a 266
a: p < 000,1
Medio Ambiente y Enfermedad del Feto y Recién Nacido en Tacna y Lima. 1981-2000
Indicadores Tacna1 Lima2
Preeclampsia 3.0% 13.1%R.P.M. fetales 6.6% 9.3%Morbilidad neonatal 6.7% 14.2%Prematuridad 2.6% 8.5%RN PEG 1.7% 10.1%RN GEG 16.3% 7.9%
1. Ticona M, Huanco D y Tejada E. Salud Perinatal en Tacna. Principales Indicadores. UPCH, Universidad San Agustin , Univ. Jorge Basadre de Tacna, p.34-37, 2001.2. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Bartolomé 1992-2000
Valor de p
< 0,001< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Bajo peso al nacer
y prematuridad
Económico
Social Emocional
Hereditario
FetalMaterno
Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.
Factores Frecuencia Prematuros
Prevalencia Riesgo Atribuible(IC95%
Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98)Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22)Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19)Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16)Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13)Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15)Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11)Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08)Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06)Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05)Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03)Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)
Prematuridad Hipoxia Anomalías Infecciones0
10
20
30
40
50
60
70
Causa de 417 Muertes Fetales en Lima1996-2000
Fre
cue
nci
a (
%)
60.5%
(n=252)15.6%
(n=65)
14.6%
(n=61)12.9%
(n=54)
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
La mayoría de las encefalopatías Neonatales es el resultados de eventosantenatales.Sólo 8% de las paralisis cerebrales ydel 4 – 30% de las encefalopatías neonatales pueden ser atribuidos aeventos intraparto.
Bukowski R. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1011-5
Aunque el momento de la lesión cerebral no de
pudo determinar en todos los casos, la causa del
daño cerebral ocurrió en el periodo antenatal en
por lo menos 51% de los neonatos a término y
17% de los neonatos pretérminos.
Lesión cerebral fetal por asfixia ocurrió en 63% Noenatos a término y 20% neonatos pretérminos
en Suecia
Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001: 90:271-7
El daño cerebral fetal es un evento queocurre con mayor frecuencia antes del parto
• Por lo menos el 34% de los fetos únicos
con parto pretérmino presentan un exceso de
base arterial > 12 mMol/L• Por lo menos 40% de las muertes fetales anteparto
de causa desconocida se asocian a restricción del
crecimiento fetal • Por lo menos 30% de los neonatos con
encefalopatía cerebral se encuentran por debajo
del percentil 10 de su potencial de crecimientoLow JA. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:461-5Bukowski R. et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:461-5
40.0%
25.0%
35.0%
Nacimiento Deseado
NacimientoNo deseado
Aborto
Final de 1’004,000 embarazos ocurridoen el Peru 2000
Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002
El 60% de los embarazos en
el Peru 2000 no son deseados
Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras.
Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002
Edad (x ± DE), años. 25,9 ± 6,1 (r: 10 - 49 )Peso pregestacional (x ± DE), kg. 55,6 ± 7,9 (r: 30 - 99 )Talla (x ± DE),cm 155,3 ± 5,9 (r: 101 - 199 )Indice masa corporal (x ± DE),kg/mt2 23,0 ± 3,1 (r: 12 - 70 )Años de educación 4,3 ±1,1 (r: 0 –10)Privación social 51,2%Multípara* 46,2%Edad mayor de 30 años 27,0%Menos de cinco años de educación 27,8%Un aborto previo 23,5%IMC mayor de 24,9 kg/mt2 30,8%IMC menor de 20,0 kg/mt2 13,1%Ausencia de control prenatal 20,9%
Característica materna en 30,125 gestaciones atendidas enHospital San Bartolomé, 1996-2000,Lima, Peru
* Un hijo previo nacidoHuiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
43,9%Malnutrición
Nacimiento pretérmino 68,1% 346Bajo peso al nacer 65,4% 332Privación social 60,8% 309Un hijo previo 51,4% 261Ausencia de control prenatal 40,7% 207Edad mayor de 30 años 31,9% 162Abortó anteriormente 28,9% 147Patologías maternas varias 27,1% 138Madre hospitalizada previo al parto 25,8% 131Feto PEG 22,3% 113Feto podálico/transverso 16,2% 82Sangrado vaginal en el embarazo 13,2% 67Sangrado vaginal en tercer trimestre 9,7% 49Madre hospitalizada antes del parto 8,4% 43
Frecuencia de los factores de Riesgo en 508 muertes fetales .Hospital San Bartolome, 1996-2000. Lima, Peru
Porcentaje
Privación social: ausencia control prenatal, menor de 5 años de educación o ser soltera
No. Casos
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada
RR IC 95%
Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38
Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7
Prematuridad 252 60,5%Anomalías congénitas 61 14,6%Defecto nutricional y/o vascular 325 78,1% - Peso menor de 2500 gr 260 62,5% - Hipoxia tisular 65 15,6%Respuesta inflamatoria 54 12,9%
Hallazgos histológicos en 416 muertes fetales. Hospital San Bartolomé, Lima 1996-2000
Causa Número Porcentaje
Hipoxia tisular : hemorragia pulmonar,anemia
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
El análisis del estudio encontró que la
alfabetización de la madre disminuían en forma
significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18).
Estos resultados nos señalan que el medio más
eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en
mejorar la situación social de la mujer.
El 61% de fetos muertos en Lima presentabanalgún grado de privación social
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
Fue necesario conocer la historia clínica
materna-perinatal en más de la mitad de los
casos para comprender la etiopatogenia de
la muerte perinatal. Así, se encontró que en
más del 60% de los casos de muerte fetal
existía un factor de privación social materna
y desnutrición fetal.
Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
La muerte fetal tiene origen multifactorial
Tasa de Mortalidad Perinatal con Estudios Anatomo-Patológicos en Tres Paises
USA Etiopia Sud Africa
Corioamnionitis aguda 6.2 21.8 15.9Desprendimiento placenta 3.9 5.5 9.5Sífilis congénita 0.1 4.9 3.2Parto obstruido 0.1 9.5 1.6Ruptura premat membrana 3.7 1.3 2.4Malformaciones congénitas 3.4 2.5 1.6Hipoxia fetal 2.4 4.3 4.5Infartos placentarios 2.3 1.7 1.8Compresión del cordón 1.3 4.4 1.5
Tasa de Mortalidad 36.9 65.3 51.2
Naeye R.L and Tafari N: "Risk Factors in Pregnancy and Disease of the Fetus and Newborn".Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1983
Sindrome de Aspiración Meconial(SAM):Un Evento Prenatal
8RN con SAM
fallecieron en 48 horas1979-1994
LCF anormal antes del parto6
7 Asistido por obstetra y neonatólogo
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
Cx maternaCaso ObservaciónHistología
PreeclampsiaDesaceleraciones variablesCesarea emergencia
1 HipertensiónpulmonarIsquemia vellosamoderadaDaño vaso umbilical
GEG
42 semanas2 HipertensiónpulmonarNeumonía focal
GEG
41 semanas3 CorioamnionitisfunisitisNeumonía aEnterobacter
GEG
SAM:Un Evento Prenatal
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
Cx maternaCaso ObservaciónHistología
Diabetes gestacional
4 HipertensiónpulmonarDPP crónico
GEG
HipertensióncrónicaHipotiroidismo
5 Corioamnionitisfunisitis
TrombosisvasosumbilicalesInfartohepáticoagudo
Ninguno6 HipertensiónpulmonarNeumitis
Isquemiamiocardicaaguda
SAM:Un Evento Prenatal
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
Cx maternaCaso ObservaciónHistología
Hipertensióncrónica
7 HipertensiónpulmonarNeumonitis
CorioamnionitisFunisitisSepsis aestreptococo
Diabetesgestacional
8 NeumoníaextensaHipertensión pulmonar
Isquemiamiocardicaaguda
SAM:Un Evento Prenatal
Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
Desproporción feto-pélvica en Lima:Prevalencia, Consecuencias, Prediccion y
Prevencion•Estudio retrospectivo,Hosp San Bartolome 1992-1999• DFP se definió como la detención del partodurante 2 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas durante el segundo estadío del parto •Nacimiento ocurrió por cesarea.•Analisis de regresión logística y ROC •Variables analizadas: la edad materna, talla, peso pregestacional, IMC, edad gestacional, circunferencia fetal (CC), indice ponderal neonatal ,talla, peso al nacer y sexo fetal
Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
DFP = -1,069 + 0,012 Perimetro cefalico fetal en mm + 0,001 Peso del RN en gramos
- 0,498 Paridad - 0,057 Talla materna en cm - 0,005 Talla del RN en mm
Predicción de la DesproporciónFeto pélvica en Lima, 1991-1999
Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
La circunferencia de la cabeza fetal como predictor de la desproporción feto-pélvica
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
Especificidad
Sen
sib
ilid
ad Circunferenciacefalica
Peso al nacer
Indice ponderalneonatal0,656; p<0,001
Area
0,622 ; p <0,001
0,619; p0,001
PVE = -2,102 + 0,267 Paridad + 0,06 Edad del RN en semanas
+ 0,032 Talla materna en cm + 0,013 Talla del RN en mm - 0,064 Edad de la madre - 0,02 Peso materno previo en Kg
- 0,024 Perimetro cefalico del RN en mm - 0,021 Numero de consultas prenatales
Predicción del Parto VaginalEspontáneo en Lima, 1991-1999
Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 2007
La circunferencia de la cabeza fetal es el factor predictor más importante de la
desproporción feto-pélvica durante el parto
La medición antenatal por ultrasonido de la
Circunferencia cefálica puede ser una
herramienta importante para la determinación
correcta del riesgo de desproporción feto-
pélvica
Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo yla mente de las personas que solicitan nuestros cuidados
Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
La Salud
SALUD
Organismo Humano
Medio Ambiente
Ser Biológico
SerSocial
SerAnímico
Ser Humano
SALUD
Salud
OrganismoFactores
Estresores
Evaluacion del riesgo materno-perinatal
Edad < 20: 1> 30: 2
Paridad 0 : 2Talla < 156 cm : 2
Historia familiar (1) o personal (2) de:
1) Privacion social2) Privacion afectiva3) Enfermedad vascular (hipertension/diabetes/eclampsia/ECV)4) Parto por cesarea5) Parto pretermino6) Muerte fetal (aborto), Natimuerto/ muerte neonatal/ muerte infantil7) Asfixia/paralisis cerebral/anomalias/retardo mental8) Desnutricion fetal/bajopeso/ Macrosomia9) Hemorragia postparto10) Fiebre puerperal
Peso habitual < 50 kg : 2Peso habitual > 69 kg : 2 Indice masa corporal > 25: 2
Indice masa corporal < 20: 2
Evaluacion del riesgo materno-perinatalComplicaciones del embarazo actual:
1) Ausencia de control prenatal: 42) Depresion emocional/violencia domestica: 43) Ansiedad: 34) Sangrado: 35) Pielonefritis : 36) Infeccion primer trimestre: 37) Bacteriuria asintomatica: 28) Vaginosis bacteriana: 29) Parto pretermino: 310) Embarazo multiple: 311) Isoinmunizacion Rh : 312) Desnutricion fetal (RCIU) : 313) Anomalia congenita: 314) Infeccion de transmision sexual (HIV, HBV): 315) Preeclampsia/Eclampsia: 316) Ictericia: 317) Sindrome metabolico o Prediabetes/diabetes: 318) Ruptura prematura de membranas: 3
19) Retardo mental: 420) Anemia : 121) Feto podalico/ transverso : 2
Alto riesgo > 2Manejo en Hospital
de 3er Nivel
La Gran Lección
La Enfermedad/ y la Muerte Perinatal
Inflamatorio Anatómico
Nutricional Social / Afectivo
MuerteFetal /
Neonatal
“El clínico que se toma el tiempo deescuchar al paciente y presta atencióna la relación médico-paciente esta haciendomucho más que aplicar el arte de la medicina.Una comprensión de los factores interpersonales y sociales de la conductahumana en el diagnóstico y el manejo médico es importante para la práctica de una medicina científica”
Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G and Tugwell P. Clinical Epidemiology. P. 46
Little, Brown Company, Usa 1991
En realidad, el mismo Solomon, el rey, aunque sobresalió en la gloria de los
tesoros y la magnificiencia de sus construcciones, de los barcos y la
navegación, del servicio y la participación, de la fama y del renombre, y cosas
parecidas, él no reclamó ninguna de esas glorias para sí, sino sólo la gloria de la inquisición de la verdad; porque él dijo expresamente, "La gloria de Dios es
esconder las cosas, pero la gloria del rey es encontrarla."
Francis Bacon, The Advancement of Learning (1605)
Una madre, una familia o una sociedad,
con depresión emocional no puede
cuidar y estimular positivamente el
desarrollo neurológico, cognitivo e
intelectual del niño
El desarrollo social y la solidaridad
humana disminuye la severidad
de la enfermedad y el riesgo de muerte
en la mujer y el niño
Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (Supl1):S61
Muchas gracias, por la atencion !
“Familias saludables para un pais desarrollado”
www.perusaludable.org