POLIMIALGIA REUMÁTICA

- Universidad de Guayaquil -Posgrado de Medicina Interna.Dr. Jonathan Ortega Calderón.

Hospital Oncológico Nacional.

Residente de Primer Año.

POLIMIALGIA REUMÁTICA

INTRO :La polimialgia reumática es una causa común de dolor y rigidez generalizado que afecta a adultos mayores. Generalmente no produce edema en las articulaciones .Puede ocurrir con otro problema de salud, la arteritis de células gigantes. (ARTERITIS DE LA TEMPORAL).

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POLIMIALGIA REUMÁTICA

EPIDEMIOLOGÍA.-

• Habitualmente afecta a mayores de 60 años.• La edad media de las personas que presentan la afección es

70 años.• Las mujeres la padecen con el DOBLE DE FRECUENCIA que

los varones.• Las personas de raza blanca caucásica están más

expuestas, especialmente , norte de Europa y Escandinavia.

• De un 6 a un 64% de los pacientes con PMR asocian AT, calculándose un 20% como cifra promedio.

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POLIMIALGIA REUMÁTICA

PENSAR ASOCIACION CON ARTERITIS DE LA

TEMPORAL .

Positividad de un 10%-15% en la biopsia de arteria temporal en pacientes con polimialgia SIN SÍNTOMAS DE ARTERITIS.

POLIMIALGIA REUMÁTICA

POLIMIALGIA REUMATICA

CUADRO CLINICO

DOLOR Y RIGIDEZ MUSCULAR EN LA REGIÓN DEL CUELLO

DOLOR Y RIGIDEZ MUSCULARHOMBROS Y CADERAS

fiebre, perdida de peso y cansancio

Normalmente, tiene una aparición brusca o rápida

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Seronegativos de factor reumatoide

y ANA.

Anticuerpos anti péptido citrulinado (anti-CCP) Positivo

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CUADRO CLINICO

Síntomas responden rápida y completamente a dosis bajas

de corticosteroides

Ambas partes del cuerpo se ven igualmente afectadas

Horas matinales y mejoran a medida que el

paciente desarrolla su actividad fisica diaria

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POLIMIALGIA REUMÁTICA ETIOLOGÍA .-

LA CAUSA ES DESCONOCIDA , el mecanismo patogénico de la enfermedad es inflamatorio es a nivel de articulaciones del hombro y la cadera y la bolsa sinovial que cubre las articulaciones.

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El aumento de la interleucina (IL) -6 y factor de necrosis tumoral (TNF)-α , IFN-γ en el suero en humanos.

Evidencia

La expresión de una respuesta autoinmunitaria ,en un terreno genético, marcado por el antígeno de histocompatibilidad clase II HLA-DR4

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ETIOLOGIA

Existe sospecha de causa viral (Parainfluenza tipo 1, Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19 y Chlamydia pneumoniae)

Presencia de sinovitis con predominancia de macrófagos y células tcd4+

Los hallazgos inmunohistoquímicos en la PMR y la AT son similares

Polimialgia Reumática.

El dolor músculo-esquelético se ha considerado como el resultado de SINOVITIS, TENOSINOVITIS Y BURSITIS, habiéndose encontrado en el estudio microscópico de los tejidos comprometidos un infiltrado macrofágico y de linfocitos T.

POLIMIALGIA REUMÁTICA

Los estudios anatomopatológicos de biopsias sinoviales de las articulaciones afectadas han demostrado la existencia de una SINOVITIS INESPECÍFICA.

POLIMIALGIA REUMÁTICA Healey (1984)• Edad mayor de 50 años.• Dolor persistente por al menos un mes de dos o más de las siguientes partes: cuello, hombros, cintura pelviana.• Rigidez matinal mayor de una hora.• Rápida respuesta a 20 mg o menos de prednisona diaria.• Ausencia de otras enfermedades capaces de ser causa de dolor músculo-esquelético.• Velocidad de sedimentación mayor de 40 mm/hora.• Factor reumatoídeo y anticuerpos antinucleares negativos.

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Deben cumplirse todos los criterios

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES Y POLIMIALGIA REUMÁTICA:   DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN DE 90 CASOS  .- año 2001.

Hospital Virgen del Camino. Pamplona

LABORATORIO

REACTANTES DE FASE AGUDA PCR , VSG , IL6 .

HEMATOLOGICOHemograma completo.

Función renal , hepática , ionagrama

Factor Rematoideo

.

POLIMIALGIA REUMÁTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ARTRITIS REUMATOIDE .

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE .

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

POLIMIOSITIS,

FIBROMIALGIA

POLIMIALGIA REUMÁTICA.

TÉCNICAS DE IMAGEN

Se ha empleado la ecografía o la resonancia magnética de hombros y caderas buscando encontrar las bursitis simétricas subacromial, subdeltoidea y/o trocantéricas (sensibilidad del 92.9% y especificidad del 99.1% para el diagnóstico de PMR).

Polimialgia Reumática.

Barrido longitudinal de SINOVITIS DE LA CADERA en un paciente con polimialgia reumática. fh, cabeza femoral; fn, cuello FEMORAL; s, sinovitis.

Polimialgia Reumática.

Barrido longitudinal de subacromial-subdeltoidea bursitis en un paciente con la polimialgia reumática y la tasa de sedimentación de eritrocitos normales. b, bursitis, gt, tuberosidad mayor, hh, cabeza HUMERAL; hn, el cuello anatómico del húmero

Polimialgia Reumática.

Imagen transversal de la TENOSINOVITIS DEL BÍCEPS en un paciente con polimialgia reumática. bg, bicipital, ts, tenosinovitis.

Polimialgia Reumática.

Análisis longitudinal de LA SINOVITIS GLENOHUMERAL (cavidad axilar) en un paciente con polimialgia reumática. hh, cabeza humeral; hn, cuello humeral; s, sinovitis

Polimialgia Reumática.

UN T2 AXIAL.

Ponderada sección muestra :

Bursitis subacromial y subdeltoidea (puntas de flecha).

Joint derrame (flecha).

La Tenosinovitis de la porción larga del bíceps (flecha curva).

POLIMIALGIA REUMÁTICA.

La dosis de corticosteroides que se ha de emplear varía según las series y oscila entre 10 y 20mg/día de prednisona o equivalente, en una o 2 tomas.

Una vez controlada la clínica se debe descender la dosis de corticosteroides hasta la mínima necesaria para el control de los síntomas. El parámetro analítico de la VSG es un buen marcador de la evolución.

Tratamiento en la PMRTratamiento en la PMR

I niciar 15mg prednisona/ día -1 mes

Bien clínica,VSG y PCR normales

Reducir a 12,5mg -1 mes

Bien , VSG y PCR normal

Reducir a 10mg/ dia- 1 mes

Después reducir 1,25 mg cada 3 meses

Bien clínica, VSG alta

Mirar PCR

Normal Elevada

Prednisona 20mg/ dia 1 mes

17,5m/ dia 1 mes y despues 15mg/ dia 1 mes

Si respuesta No respuesta

Respuesta reactantes f ase aguda, síntomas igual

Reconsiderar diagnóstico

La proporción de pacientes que experimentaron una o más exacerbaciones fue menor en el grupo de metotrexato que en el grupo placebo (47% vs 73%), al igual que el número total de brotes (27 episodios frente a los episodios 50).

Pacientes con polimialgia reumática que estaban libres de esteroides a las 76 semanas fue mayor en el grupo de metotrexato más prednisona (28 de 32 pacientes) que en el grupo de placebo más prednisona ( 16 de 30 pacientes).

Metotrexato oral o intramuscular es eficaz siempre en dosis de 10 mg semana o más.

La terapia inicial con prednisona oral cónico de 15 mg / d de 0 mg / d durante 16 semanas de acuerdo con un protocolo estándar, además de infusiones de placebo o infliximab, 3 mg / kg de peso corporal, en las semanas 0, 2, 6, 14, y 22

CONCLUSIONES:Aunque es demasiado pequeño como para ser definitiva, el ensayo demuestra que la adición de infliximab a la prednisona para el tratamiento de recién diagnosticado polimialgia reumática no es beneficiosa y puede ser perjudicial. Si hay un beneficio, es poco probable que sea grande

TERAPIAS FUTURAS: Anti-IL6 (Tocilizumab) MTX a dosis más altas? Leflunomida Anti-CD20?

Polimialgia Reumática.

Suele ser FAVORABLE con un diagnóstico y tratamientoadecuados.

Resulta obligado un CONTROL CLÍNICO y analítico periódico para evitar posibles recidivas, frecuentes por otra parte.

Así, es importante considerar la necesidad DE TERAPIAS FÍSICA .

Polimialgia Reumática.

PRONÓSTICO